cirurgias do toraxII - Cirurgia Veterinária - UFBA · CIRURGIA TORÁCICA. Toracotomia ABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICAABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICA

CIRURGIA TORÁCICA

ToracotomiaToracotomiaToracotomiaToracotomiaABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICAABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICA

INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES

Comprometimento esofágico (torácico)• Obstrução por corpo estranho;• Perfuração do esôfago por corpo estranho;• Divertículo esofágico;• Divertículo esofágico;• Neoplasias;• Megaesôfago;• Compressões do esôfago por lesões peri‐esofágicas


Lesões do coração e grandes vasos• Ducto arterioso persistente;Ducto arterioso persistente;• Estenose de válvula pulmonar;• Arteriotomia da pulmonar (remoção de filaria);(remoção de filaria);• Colapso cardíaco (massagem direta)


õ d éi l õ dLesões da traquéia, pulmões e grandes vasos.

• Traumatismos na traquéia;q• Colapso do anel traqueal;Ab l• Abscessos pulmonares;

• Pneumotórax pré‐existentes;p ;• Toracotomia exploratória;

INDICAÇÕESINDICAÇÕES

Lesões da parede torácica e do diafragma• Hérnia diafragmática;Hérnia diafragmática;• Fraturas graves de costela;• Fenestração do disco intervertebral;

CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIASCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIAS

• Avaliação da patologia (traumática???)

• Estabilização do paciente (drenagem oxigenação 3 5 l/min)(drenagem, oxigenação 3‐5 l/min)

• Regularizar a volemia (ringuer + expansores de plasma ou sangue)

CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIASCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIAS

• Pré‐oxigenar e ventilar 5min antes da indução anestésicaé o ge a e e t a 5 a tes da dução a estés ca

• Abertura torácica = abolição da pressão negativa;

• Ventilação pulmonar mecânica indispensável

• Cuidados com a EPR (edema pulmonar por expansão)

TÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIA

1 ‐ Toracotomia Intercostal Lateral2 Toracotomia intercostal com ressecção de costela2 ‐Toracotomia intercostal com ressecção de costela3 ‐Toracotomia por Esternotomia Mediana4 ‐Toracotomia Trans‐esternal

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Aspecto lateral dos músculos pdo tórax e abdome de cão

Músculo grande dorsal

Músculo reto do abdome

Músculo peitoral profundo

Músculo oblíquo do abdome

Músculo tríceps do braço

Músculo deltóide

Músculo serrátil dorsall

Músculo deltóide

Músculo serrátil ventral Músculos intercostais

Músculo escaleno

TORACOTOMIA INTERCOSTALTORACOTOMIA INTERCOSTAL

• Acessa área específica da cavidade torácica;• Permite acessar 1/3 da cavidade torácica lateral e do mediastino;

• Acesso limitado a estruturas da cavidade contra lateral;;

• O acesso é aumentado em 33% realizando osteotomia de costela;osteotomia de costela;

• Pode ser realizada do 3º ao 10º EIC;

EIC recomendados para Toracotomia

Hemitórax EstruturaEsquerdo Direito

4 5 4 5Coração e pericárdio

D t t i 4, 5 4, 54 (cão), 4, 5 (gato)4

5 5

Ducto arteriosoEstenose de artéria pulmonarPericadiectomiaBypass cardiopulmonar 5 5

4, 5 4, 54 – 6 4 – 6

4 5 4 5

Bypass cardiopulmonar

PulmõesLobo cranialL b i t iá i 4, 5 4, 5

55, 6

Lobo intermeiárioLobo acessórioLobo caudal

5, 6 5, 6

3, 4 3, 5

EsôfagoCranialCaudal

V i d l 7, 9 7, 97, 98, 10

Veia cava caudal

Ducto torácicoCão

8, 108, 9 8,9

GatoDiafragma

Técnica cirúrgica• Decúbito lateral;• Incisão no EIC desde abaixo da vértebra até esterno;• Incisão de pele , SC e M. grande dorsal;• Transecção dos músculos escaleno e peitoral;• Divulsão do M.serrato ventral;• Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura;Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura;• Posicionamento de tampões de laparotomia umedecidos nas bordas da

incisão;• Posicionamento do afastador de Finochietto;os c o a e to do a astado de oc etto;• Colocação da sonda torácica (nunca deve sair através da incisão);• Fechamento da toracotomia (4‐8 suturas pré‐colocadas ao redor das

costelas););• Material de sutura 3‐0 a 2 monofilamentares fortes absorvíveis ou não;• Sutura contínua com material absorvível dos M. serrato,escaleno, grande

dorsal;;• Remover o ar residual da cavidade torácica (pressão negativa= PN ‐4 a ‐

6cm H20)• PN use sonda torácica, Cateter + torneira 3 vias ou selo d’agua;, g ;• Suturas de subcutâneo e pele de maneira rotineira;

e) incisar músculos intercostais externo e interno com a fáscia endotorácica e a pleura parietalcostal cranial a 10ª costela para evitar a artéria,costal cranial a 10 costela para evitar a artéria,veia e nervo intercostais

TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO



ângulo da costela

4ª costela

5ª costela

junção costocondral

músculo grande dorsal

músculo serratoventral

nervo torácicolateral músculo escaleno


artéria, veia e nervointercostais

músculointercostal

interno

músculo intercostalexternoexterno


aorta

esôfago nervo vago

veia costocervical esquerda

nervo frênico

artéria subcláviaesquerda

coração


AFASTADOR DE FARABEULF

músculo músculo grande dorsal

serrato ventral

músculoblí 5ª costelaoblíquo

externodo abdome

TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO

6ª costela músculos intercostaisexterno e interno

5ª costela


veia ázigos esôfagog gnervo vago

esôfagoesôfago

traquéia veia costocervical

veia cava caudal artéria e veia torácicasveia cava caudal artéria e veia torácicasinternas

base do coração


músculo serratodorsal cranial

9ª costela

aorta

nervo vagoesôfago

nervo vago

músculo oblíquoexterno do abdome diafragma

veia cava caudalveia cava caudal

TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 9º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO

TORACOTOMIA INTERCOSTAL COM RESSECÇÃO DE COSTELA

• Maior exposição que a simples Toracotomia intercostal;

• Fechamento de parede menos seguro (retração de costela emFechamento de parede menos seguro (retração de costela em

animais grandes);

• Uso não muito freqüente;

ESTERNOTOMIA MEDIANA

• Acesso a cavidade torácica inteira (exploração);• Acesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hiloAcesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hilo

bronquial);• Pode‐se associá‐la a celiotomia mediana e incisão cervical

(abdômen, pescoço)• Dor (intercostal x esternal);• Dano cardiopulmonar (intercostal x esternal);• Usada com indicação específica;• Dificuldade de definir o hemitorax comprometido• Dificuldade de definir o hemitorax comprometido;• Comprometimento torácico bilateral;

Técnica • Decúbito dorsal;Decúbito dorsal;• Incisão longitudinal (pele, SC, musculatura);• Transecção longitudinal das esternébras;

ã d úb fó d• Preservação do manúbrio e xifóide;• Colocação de compressas umedecidas nas bordas

incisadas;• Colocação de afastador de Finochieto;• Colocação de dreno torácico (costela ou diafragma);• Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de• Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de

15kg);• Fechamento com fios de sutura fortes ( gatos e cães abaixo

de 15kg);de 15kg);• Sutura subcutânea simples contínua com material

absorvível.R ã d ã i• Restauração da pressão negativa;

TORACOTOMIA TRANS ESTERNALTORACOTOMIA TRANS‐ESTERNAL

• Toracotomia intercostal aumentada (bilateral);

• Decúbito dorsal;

• Ligadura dos vasos intercostais internos;

• Fechamento realizado com pinos cruzados;• Fechamento realizado com pinos cruzados;

• Não permite fechamento estável;

• Alta morbidade pós operatória;

• Raramente usada;

CONSIDERAÇÕES TRANS‐OPERATÓRIAS

• Comprometimento cardiopulmonar;• Decúbito lateral (congestão pulmonar, danos na

troca gasosa);• Necessária ventilação e fluidoterapia no trans‐

( / / )cirúrgico (fluido 10‐20ml/Kg/h);• Colocação de tubo para toracostomia fora do sítio

d i i ãde incisão;• Localize o tubo para entrada no tórax 2 EIC caudais

a incisão;a incisão;• Restabelecimento de pressão negativa intratorácica;

PÓS OPERATÓRIOPÓS‐OPERATÓRIO

Analgesia:• Bloqueio seletivo dos nervos intercostais (EIC acessado + 2 EIC

i l d l)cranial e caudal);• Bloqueio epidural (morfina)

A l i i l l (B i í 0 5% 1 2 l/K 3h• Analgesia intrapleural (Bupivacaína 0,5% 1‐2ml/Kg 3h analgesia)

• Opióides parenterais• Opióides parenterais

PÓS OPERATÓRIOPÓS‐OPERATÓRIOB d i l• Bandagens compressivas leves;

• Aspiração manual pelo tubo a cada 4h;b é 6h ó ó i i i• Manter o tubo até 6h pós operatórias em cirurgias

simples;• Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia• Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia;• Monitorar o animal 6‐12h de pós‐operatório

(condição cardiovascular)(condição cardiovascular)• Curativo tópico;• Antibióticos e antiinflamatórios no pós operatório• Antibióticos e antiinflamatórios no pós‐operatório

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Hi ã• Hipotensão;• Hipotermia;• Hipoventilação;• Hipoxia;• Desequilíbrio ácido‐base;• Choque oque• Enfisema subcutâneo;• Pneumotórax hemotórax piotóraxPneumotórax, hemotórax, piotórax.

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