3

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &

Empowerment

Discharge

Continuity of Care

ตามรอย ว ิเคราะห ์ ว ิจ ัยกระบวนการดูแลผู้ป ่วย

MedicationNutritionOperationRehabilitation

ตามรอย ค้นหาสิ่งดีๆ โอกาสพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป ่วย

ส ิ่งท ีท่ ำาได ้ด ีสอดคล้องกบั

มาตรฐานความต้องการผู้

ป่วย มรีะบบ ชัดเจน และม ี

ผลล ัพธ ์

โอกาสพัฒนา

เข้าถึง เข้ารับบริการการประเมนิการวางแผนดูแลการวางแผนจำาหนา่ยการดูแล

การให้ข้อมลูเสริมพลัง

4

ภาพใหญ่ของการจ ัดการองค์กร

VISIONVISION

MISSIONMISSION

GOALGOAL

BRAND / STRATEGY

ศนูยต์ ่างๆ กลุ่มผ ู้ป ่วยต ่างๆ

ระบบงานต่างๆ

TRACER & ORG. SUCCESS

TRACER TRACERTRACERสรพ .

VISIONVISION

MISSIONMISSION

GOALGOAL

BRAND / STRATEGY

ศนูยต์า่งๆ กลุ่มผ ู้ป ่วยต ่างๆ

ระบบงานต่างๆ

Clinical Tracer คอือะไร

• คอืการต ิดตามประเมนิคณุภาพสภาวะ ทางคลินกิในแง ่มมุต ่างๆ ได ้แก ่

– กระบวนการดแูลผู้ป ่วย (Patient Care Process)

– กระบวนการพฒันาคุณภาพ (Quality Improvement Process)

– องค์ประกอบอื่นๆ ทีเ่ก ีย่วขอ้งกบัค ุณภาพ• สภาวะทางคลนิกิท ี่ใชต้ ิดตามอาจจะเปน็– โรค– หตัถการ– ปัญหาสขุภาพ– กลุ่มเป ้าหมาย– Lab, x-ray เป ็น process tracer

7

Clinical Tracer มีประโยชน์อย ่างไร

• เปน็ร ูปธรรมที่เห ็นชัดเจน• เช ิญชวนผู้ประกอบว ิชาชีพที่เก ี่ยวข ้องเข ้ามาร ่วม

•ตามรอยคณุภาพได้ท ุกองค ์ประกอบ

• นำาไปสู่ Clinical CQI•แต่ละสภาวะชว่ยเสร ิมม ุมมองที่

แตกต่างก ัน ท ำาให้มองได้ความสมบูรณ์ข ึ้น 8

Thai HA Clinical Tracer• เปน็การตามรอยสภาวะทางคลนิ ิกหร ือ

กลุ่มผ ูป้ ว่ย ค ูก่ ับระบบ• เนน้การทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล• จ ุดม ุ่งหมายทั้ง

– เพ ื่อแสดงใหเ้หน็ค ุณภาพที่ท ำาได ้ดแีล ้ว– หาโอกาสพฒันาต่อเน ือ่ง

• เนน้การพัฒนาคณุภาพโดยใชว้ ิธกีารท ี่ หลากหลายพร้อมๆ กัน

• นำา Core Value & Concept ที่ส ำาคญัมาใช ้เชน่– Focus on Results– Management by Fact– Evidence-based Practice– Patient Focus

9

Clinical Tracer เป ็นหน้าท ี่ของใคร

• เปน็หน้าท ี่ของผ ู้ท ี่เก ี่ยวข ้องโดยตรงในการดูแลสภาวะทางคลิน ิกน ั้น• อาจเร ียกว ่าเป ็น Clinical QI Team

หรือ Patient Care Team ซึ่งClinical Lead Team จะช่วยดใูน

ภาพรวมของการ trace quality ใน สาขานั้น

• ใน รพ . ขนาดเล ็ก อาจเปน็หน้าท ี่ ของ Clinical Lead Team/Patient

Care Team ( ตามแต่ รพ .จะเร ียก) 10

จะเล ือกประเดน็อยา่งไรจ ำานวนเท ่าไร

• สภาวะทางคลินกิท ีเ่ล ือกขึ้นมา ควรเป ็นเร ื่องท ี่ ทมีมคีวามเข ้าใจดี และมคีวามสำาค ัญพอสมควร

– เป ็นส ิ่งท ี่ท ีมท ำาได ้ด ี (good clinical outcome)– เป ็นส ิ่งท ี่ม ีความเส ี่ยงส ูง (high risk/high cost)– เป ็นประชากรทางคล ิน ิกส ่วนใหญ่ (high volume)– เป ็นส ิ่งท ี่ม ีโอกาสพัฒนาอ ีกมาก : ผลลัพธ ์ไม ่ด ี, ต้อง

ประสานกัน , ยืดเย ื้อ• เม ือ่ท ำาเสร ็จแล ้ว ใหถ้ามว ่ามเีร ื่องอะไรทีส่ ำาค ัญ

กว่าเร ื่องท ีท่ ำาไปแล้วอ ีกบ ้าง เพ ือ่ค ัดเล ือกเร ื่อง เหล ่าน ัน้มาทำาต ่อ ถ ้าไมม่กี ็เล ือกเร ื่องท ีม่คีวาม

ส ำาค ัญรองลงมา• จำานวนเร ื่องเป ็นเร ื่องท ีต่ ้องพจิารณาความ

สมดุลของประโยชน์ (ครอบคลุมผ ู้ป ่วยและมมุมองคุณภาพ) กับภาระงาน

11

จะมีว ิธ ีเลอืกเร ื่องท ี่จะท ำา Clinical Tracer อย่างไร

• เร ื่องท ีท่ ำาต ้องเป ็นเร ื่องท ีท่มีงานใหค้วามสำาค ัญ

• ถา้เร ิ่มท ำา Clinical Tracer ใหม่ ๆ เล ือกทำา โรคทีพ่ ัฒนาการดแูลได้ดแีล ้วระด ับนงึกอ่น

เชน่ ม ี CQI , มกีารพฒันาร ูปแบบต่าง ๆ ใน การดแูลผู้ป ่วยทีด่พีอสมควรก่อน จะเข ียนได้

เข ้าใจง ่ายกว ่า• เร ื่องต ่อ ๆ ไป ค่อย เอาเร ื่องท ีท่า้ทาย เป ็นโรค

ฉกุเฉนิ , โรคเร ื้อร ังซบัซ ้อน โรคทีย่งัเกดิ ผลลัพธ ์ในการร ักษาทีไ่มด่ ี เพราะพอเร ิ่ม

วางแผนทีจ่ะท ำาก ็จะเหน็โอกาสพฒันาทีจ่ดุ ต่าง ๆ มากมาย เหมอืนเป ็นการ Plot เร ื่อง

แล้วไปกำาก ับการแสดงตามที่ Plot ไว ้ ต ิดตาม ผลลัพธ ์ กจ็ะเกดิการเปล ี่ยนแปลงในการดูแล

ผู้ป ่วยได้ด ีข ึน้ ครอบคลุมความเส ี่ยง ณ จุดให้บร ิการมากขึน้

Step ของการทำา clinical tracerกับ concept 3P

1. พิจารณาบร ิบทของ Tracer

2. ประเด ็นส ำาคญั (problems)

3. เปา้หมายและเคร ื่องช ีว้ ัด (Purpose)

4. ตามรอยคณุภาพ• กระบวนการดูแลผ ูป้ ว่ย (patient care

process)• กระบวนการพัฒนาคณุภาพ (CQI)• ระบบงานที่เก ี่ยวข ้อง5. ผลลัพธ ์ตามตวัช ีว้ ัดท ี่สอดคล้องก ับเปา้

หมาย (performance)

6. แผนการพัฒนาต่อเน ื่อง

13

1. พิจารณาบริบทของ Tracer

•What: บริบทในที่น ี้ค ือล ักษณะ เฉพาะของ tracer ซึ่งส ัมพ ันธ ์ก ับ

รพ . และกลุ่มผ ูร้ ับบร ิการของ รพ . •Why: การพจิารณาบริบททำาให้เห ็น

ประเด ็นส ำาคญัของ tracer ได้ชดัเจนขึ้น•How:

14

1. พิจารณาบริบทของ Tracer

•How: พจิารณาประเด ็นต ่อไปนี้– ลกัษณะสำาคญัของ tracer โดยสร ุป– สาเหต ุท ี่ tracer นี้มคีวามส ำาคญั

ส ำาหร ับโรงพยาบาล / ปริมาณผูป้ว่ย– ระด ับการจ ัดบร ิการที่โรงพยาบาล

สามารถจ ัดได ้– ความเช ีย่วชาญและเทคโนโลยีท ี่ม ี– ความสมัพันธก์ ับสถานบร ิการ

สาธารณสขุอ ื่น– ลกัษณะของกลุ่มผ ูร้ ับบร ิการและความ

ตอ้งการของผูร้ ับบร ิการ15

บริบท ผู้ป ่วย ACS โรงพยาบาล xxx เป ็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30

เตยีง ร ับผ ิดชอบประชากรประมาณ 36,000 คน มี แพทย์ประจ ำา 3 คน ไมม่อีายรุแพทย์ ไมม่ยีา

Streptokinase สามารถตรวจ Trop – T ได้ การ ร ักษาทีเ่ก ินศกัยภาพจะ ส ่งต ่อโรงพยาบาลทัว่ไป ซึ่ง

มรีะยะทาง 60 กม . ใช้เวลาเดนิทาง 50-60 นาที หรือส ่งต ่อโรงพยาบาลสงขลานครินทร ์

จากการรวบรวมขอ้มลู ผ ู้ป ่วยโรคกล้ามเน ือ้หวัใจ ขาดเล ือดทีม่าร ับบร ิการทีโ่รงพยาบาล มผี ู้ป ่วย ACS

เขา้ร ับการร ักษาประมาณปีละ 10-20 ราย เส ียชีว ิต ที่ โรงพยาบาลปีละ 1-2 ราย จากการทบทวน

ปัญหาจากการดแูล พบว่าระยะเวลาตั้งแต ่ผ ู้ป ่วยเร ิ่ม เจบ็ถ ึงโรงพยาบาลช้า ผ ู้ป ่วยไมไ่ด ้มาทนัทเีม ือ่ เก ิด

Chest Pain คนในครอบครัวใหก้ารดแูลเบ ื้องต ้น อยูท่ ีบ่ ้านก ่อนนำาสง่โรงพยาบาล เพราะไมม่คีวามร ู้

เร ื่องความร ุนแรงของโรค

16

บริบท ผู้ป ่วย ACS• มปีญัหาจากการประสานงานการสง่ต ่อใน

สว่นของระยะเวลา door to refer ต้องใชเ้วลานาน ในกรณีท ี่ consult กับ

รพ . ทั่วไป แล ้วอาย ุรแพทยพ์ ิจารณาให้ สง่ต ่อ รพ . มอ . ตอ้งใชเ้วลาในการ

ประสานงาน และการสง่ต ่อผล EKG ให้ แพทย์เฉพาะทาง ของ รพ .มอ

17

ประเด ็นส ำาค ัญ(problems)/ความเส ี่ยง

ส ำาค ัญ1 .การเข ้าถ ึงบร ิการที่รวดเร ็ว2. การคดักรอง และการประเม ินแรก

ร ับท ี่ม ีประสทิธ ิภาพ และรวดเร ็ว3. การว ิน ิจฉ ัย การดูแลร ักษา ที่ถ ูกต ้อง4. การสง่ต ่อท ี่รวดเร ็ว

5. การประสานงาน การดูแลต ่อเน ื่อง ถึงช ุมชน เพื่อป ้องก ันการเก ิดภาวะ

แทรกซ้อนซำ้า18

3. เปา้หมายและเคร ื่องช ี้ว ัด• นำาประเด ็นส ำาคญัมากำาหนดเปา้หมายของการดูแลสภาวะน ี้

• กำาหนดเคร ื่องช ีว้ ัดตามเปา้หมายและประเด ็นส ำาคญั

• เล ือกเคร ื่องช ีว้ ัดส ำาคญัในจำานวนที่เหมาะสม

• ทบทวนว่าเคร ื่องช ีว้ ัดน ี้พอเพ ียงส ำาหร ับ– การติดตามความกา้วหนา้ในการพฒันา– การว ัดความสำาเร ็จในการดูแลผู้ป ่วย

• พิจารณาคำาจ ำาก ัดความของเคร ื่องช ีว้ ัดและว ิธกีารเก ็บข ้อมลู

• พิจารณาแหล่งขอ้ม ูลและการเก ็บข ้อมลูยอ้นหลงั

• นำาเสนอข้อมลูด ้วย run chart หรือcontrol chart ถ้าท ำาได ้

19

เป ้าหมายและเคร ื่องช ี้ว ัด(Purpose)

เป ้าหมาย ตัวช ี้ว ัด ลดระยะตั้งแต ่เร ิ่มเจ ็บอก จน

มาถงึ รพ .อัตราการเส ียช ีว ิตก ่อน

ถึง รพร ้อยละผู้ป ่วยเจ ็บหน้าอกมาถึงโรง

พยาบาลภายใน 1 ชั่วโมง

ผู้ป ่วยได ้ร ับการค ัดกรอง และทำาEKG ที่รวดเร ็ว

door to EKG

ผู้ป ่วยได ้ร ับการด ูแลร ักษาเบ ื้องต ้นท ี่รวดเร ็ว

door to doctor อัตราการเส ียช ีว ิต ด ้วย

ACS ที่ ER

ผู้ป ่วยได ้ร ับการส ่งต ่อถ ึงโรงพยาบาลที่รวดเร ็ว

door to refer

ผู้ป ่วยได ้ร ับการฟื้นฟ ูสภาพต่อเน ื่อง ในชุมชน

ร ้อยละผู้ป ่วยทีไ่ด ้ร ับการดแูลต่อเน ือ่งในชุมชน

20

4. ตามรอยคณุภาพ

• คณุภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่วย(patient care process)• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ

(quality tools)• ระบบงานที่เก ี่ยวข ้อง (key work

systems) ตอน II

21

22

4.1 ใชต้ ัวตามรอย (tracer) เพ ื่อทบทวนคณุภาพการดูแลผ ูป้ ว่ย

เข ้าส ู่ระบบประเมนิ วางแผน ดแูล จ ำาหน่าย ติดตาม

สื่อสาร แลกเปล ี่ยนข้อม ูลเสร ิมพล ัง

บันทึกข้อมลู

พจิารณาว่าข ั้นตอนใดทีม่คีวามส ำาค ัญสูงเป ็นพเิศษในการดแูลสภาวะ/โรคนั้น ทบทวนว่าเราทำาอยา่งไรเพ ือ่ใหก้ารดแูลในขั้นตอนนัน้ เกดิประโยชนส์ ูงสดุแก ่ผ ู้ป ่วย

ทบทวนว่าความสัมพนัธ ์ท ีโ่ยงใยกันน ัน้มปีระส ิทธ ิภาพเพยีงใดทบทวนว่าผลลัพธท์างคลินกิเป ็นไปตามทีค่าดหวังเพ ียงใด

ผลลัพธ ์ทางคลินกิ

23

เป ้าหมายในการดูแลผู้ป ่วยกลุ่มน ี้

ติดตามเคร ื่องช ี้ว ัดส ำาค ัญ

มาช่วยกันด ูหลายๆ มุม

ร ุมด ูแลแบบองค์รวม

สวมความร ู้ว ิชาการใช้อ ุบ ัต ิการณ์มาว ิเคราะห์

เจาะหาจ ุดอ ่อนจากบันทึก

ศ ึกษาจากผู้เย ี่ยมย ุทธ ์

Evidence-based Practice

Holistic Care

Multidisciplinary TeamBenchmarking

Root cause Analysis from Incidence

Medical Record/Bedside Review

KPI Monitoring

4.2 ใชต้ ัวตามรอย (tracer) เพ ื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคณุภาพ

พิจารณาการพฒันาทีผ่ ่านมาว ่าเนน้ท ีจ่ ุดใด ได้ผลส ำาเร ็จอยา่งไร

พิจารณาว่าจะน ำาแนวทางการพฒันาอื่นๆ เข ้ามาเสร ิมใหส้มบูรณ์ข ึ้นอยา่งไร

• ให้ PCT อธ ิบายว ่าในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป ่วย กลุ่มท ี่ PCT ได ้ตามรอย PCT ใช้อะไรในใน

กระบวนการพัฒนา เช่น– clinical practice guideline, care map,

discharge planning – ได ้เช ิญผู้เก ี่ยวข ้องในทีมสหสาขามาร ่วมหร ือไม ่

เช ิญใคร– ได ้ด ูแลผู้ป ่วยแบบองค์รวม หร ือไม ่– ได ้ใช ้หล ักฐานเชิงประจ ักษ ์อะไรในการด ูแลผู้ป ่วย– ได ้ท ำา RCA หรือไม ่ ถ ้าท ำาสาเหตุท ี่แท ้จร ิงค ืออะไรแก้ป ัญหาอย่างไรหร ือม ีการปร ับระบบการด ูแลผู้ป ่วย

อย่างไรหลังจากทำา RCA – ได ้ม ีการทบทวนเวชระเบ ียนในกลุ่มผ ู้ป ่วยที่ตามรอย

หรือไม ่เพ ื่อหาจ ุดอ ่อน หร ือโอกาสพัฒนา– ได ้ท ำา Benchmarking กับหน่วยงานอื่นๆหร ือโรง

พยาบาลอ ื่นหร ือไม ่– รวมทั้งได ้ทบทวน KPI ที่เก ี่ยวข ้องอะไรบ ้าง ผลการทบทวนได้ปร ับอะไรไปบ้าง

24

4.2 ใชต้ ัวตามรอย (tracer) เพ ื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคณุภาพ

25

4.3 ใช้ต ัวตามรอย (tracer) เพ ือ่ทบทวนระบบงานขององค ์กรที่เก ี่ยวข ้อง

- พจิารณาว่าสภาวะทางคลิน ิกท ี่ใช ้เปน็ต ัวตามรอยนั้น เก ี่ยวขอ้งก ับระบบหรือองคป์ระกอบสำาคญัใด- ทบทวนว่าจะทำาให้ระบบหรือองคป์ระกอบนั้นมาเก ื้อหนุน การดูแลสภาวะ/ โรค นั้นให้มากขึ้นได ้อยา่งไร

ผลลพัธ ์ตามตัวช ี้ว ัดท ี่สอดคลอ้ง กับเป ้าหมาย (performance)

26

6. แผนการพฒันาต่อเน ือ่ง•ระบวุ ่าม ีแผนที่จะพฒันาในเร ื่องน ี้ต ่อ

เน ื่องอยา่งไร ม ีว ัตถ ุประสงค ์และก ำาหนดเวลาอยา่งไร

27

Clinical tracer highlight

1. บริบท2. ประเดน็คณุภาพ/ความเส ี่ยงส ำาค ัญ3. เปา้หมายการพฒันา (purpose)

4. กระบวนการเพ ื่อให ้ได ้ค ุณภาพ(process highlight)

5. ผลการพัฒนา (performance)

6. แผนการพฒันาต่อเน ื่อง28

ว ิเคราะห์ clinical tracer highlight

2 ประเด ็นค ุณภาพ/ความเส ี่ยง

3 เป ้าหมาย 4 กระบวนการ(Process highlight)

5 ตัวช ี้ว ัดกระบวนการ

ผู้ป ่วยเข ้าถ ึงบร ิการช้า

เพ ิ่มความรวดเร ็วในการเข ้าถ ึงบร ิการ

ระบบ EMSEMS member clubACS mappingการคัดกรองที่ด ่านหน้า

ระยะเวลาตั้งแต ่เร ิ่มเจ ็บ

อก จนถึงรพ .

29

Quality dimensioninput Patient care

processAssess-plan-care-discharge

Outcome

Competency Responsiveness Acceptability

Accessibility Appropriateness Coverage

Timeliness Equity

Holistic Efficiency

Continuity Effectiveness

Safety

Clinical tracer highlight

31

Clinical tracer highlight

32

33

34

Clinical tracer highlight

35