Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Cognitieve Communicatiestoornissen
(CCS)
Dr. Marina Ruiter
Assistant Professor, Radboud Universiteit
Spraak- en Taalpatholoog & logopedist, Sint Maartenskliniek
Inhoud
- Cognitie
- Cognitieve communicatiestoornissen
- Verschil en overlap tussen afasie en cognitieve
communicatiestoornis
- Video-casuïstiek: verworven CCS bij volwassenen
- Enkele suggesties voor de klinische praktijk
- Conclusie
N.B. Presentatie vanaf volgende week op marinaruiter.wordpress.com
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter2
Cognitie
k
Cognitie
Een parapluterm voor alle hogere
mentale processen (hersenfuncties)
die nodig zijn voor het waarnemen,
(over)denken, onthouden van
kennis en het op een goede manier
toepassen en begrijpen ervan.
(Davis, 2012)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter4
Hiërarchie van dichotomieën voor het bestuderen/
observeren van cognitieve functies (Davis, 2012)
1) Gedrag versus theorie: verschil
tussen het waarneembare gedrag en
wat er in het hoofd gebeurt (theorie)
symptoom is niet per se stoornis!
2) Brein versus cognitie (bij theorie):
de werking van een cognitieve functie
zegt niet per definitie hoe het brein
werkt (en vice versa).
2) Kennis versus proces (bij cognitie):
Verschil tussen verlies van kennis
(vermogen) en een verminderd
gebruik ervan (vaardigheid, proces)
3) Automatisch versus gecontroleerd (bij
proces)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter5
Communicatie na NAH
Functies die noodzakelijk zijn voor adequate communicaite na niet-aangeboren
hersenletsel (NAH; Paemeleire 2014; 2016)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter6
Communicatie na NAH
Functies die noodzakelijk zijn voor adequate communicaite na niet-aangeboren
hersenletsel (NAH; Paemeleire 2014; 2016)
Niet-talige
cognitieve
functies
Talige
cognitieve
functies
In dit praatje inzoomen op:
- Geheugen
- Aandacht
- Executieve functies
- Sociale cognitie
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter7
1) Geheugen
Doel: het opnemen, bewaren en later ophalen van zowel externe
als interne prikkels (bijvoorbeeld gedachten).
In de meeste modellen minimaal twee deelsystemen:
1. Werkgeheugen (voorheen: kortetermijngeheugen):
Een tijdelijk magazijn waarin een beperkte hoeveelheid informatie
vastgehouden en bewerkt kan worden.
2. Langetermijngeheugen:
• declaratief (of expliciet) geheugen
• niet-declaratief (of impliciet) geheugen
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter8
Declaratief (of expliciet) langetermijngeheugen
Het geheugen voor feitelijke informatie
(jaartallen, afspraken, namen, enz.).
Deze kennis kan bewust opgeroepen
worden (= expliciet).
Het bestaat uit drie subsystemen:
- Episodisch geheugen
(gebeurtenissen in persoonlijk leven)
- Semantisch geheugen
(kennis van de wereld)
- Lexicaal geheugen
(kennis van woorden)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter9
Semantisch netwerk (in semantisch geheugen)Bron: http://www.cs.vu.nl/~frankh/RZ/07
Niet-declaratief (of impliciet) langetermijngeheugen
Opgeslagen kennis kan niet bewust
opgeroepen worden.
Dit geheugen komt vooral tot uiting in een
beter presteren op bepaalde taken na
herhaalde oefening of na eerdere
kennismaking met stimulusmateriaal.
o.a. het procedureel geheugen: geheugen
voor motorische vaardigheden
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter10
Het `pedalen-werk´ tijdens het
autorijden (procedureel geheugen)Bron: http://www.tuning-gids.nl
2) Aandacht: Intensiteit van aandacht
1. Tempo van informatieverwerking
= De snelheid waarmee informatie
verwerkt kan worden
2. Volgehouden aandacht
= je aandacht voor langere tijd op iets
richten
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter11
2) Aandacht: Selectiviteit van aandacht
3. Verdeelde aandacht
= de aandacht kunnen verdelen over
meerdere dingen (dubbeltaken) of
gelijktijdig op verschillende aspecten
van een complexe taak kunnen
richten (automatisme).
4. Gerichte aandacht
= je op één bepaalde stimulus richten
The Monkey Business Illusion
(Daniel Simons) https://youtu.be/IGQmdoK_ZfY
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter12
Samenhang taal, aandacht en geheugen
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter13
Werkgeheugenmodel van Baddeley (2000)
Samenhang taal, aandacht en werkgeheugen
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter14
Werkgeheugenmodel van Baddeley (2000)
Eenvoudigste definitie samenhang:
Het werkgeheugen is eigenlijk het geactiveerde deel van het lange-
termijngeheugen (bv. taal) waar op dat moment de aandacht op
gericht is (door de executieve controle) (Cowan, 2008; Salis, Kelly & Code, 2015)
• De hogere controlefuncties v.h. brein(‘luchtverkeersleiders’ van het brein)
• EF brengen verschillende cognitieve functies met elkaar in verband en overstijgen de afzonderlijke functies
• EF zijn nodig voor het plannen, initiëren, volhouden, evalueren en bijsturen van bewust, doelgericht, complex, niet-routinematig gedrag
Communicatie is ook doelgericht, complex
gedrag!
Bron: www.stichtinghoogvliegers.nl/
3) Executieve functies (EF)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter15
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS
Marina Ruiter
16
Stoop Kleur-Woord Test I (verwijderd)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS
Marina Ruiter
17
Stoop Kleur-Woord Test II (verwijderd)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS
Marina Ruiter
18
Stoop Kleur-Woord Test III (verwijderd)
Waarom doet deze taak een beroep op de
executieve functies?
LeBlanc et al. (2006), Mozeiko et al. (2010), Peach & Coelho (2016), Richtlijn Cognitieve Revalidatie (2007)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter19
Diverse aspecten van EF Mogelijk communicatief gedrag
indien dit aspect gestoord is
1. Inzicht (‘awareness’) (Toekomstige) communicatieproblemen
niet kunnen inschatten of het nut van
strategieën niet inzien
2. Planning en organisatie Onlogische verhaalopbouw
3. Initiatiefname en uitvoering Niet zelf communicatiestrategie kunnen
initiëren
4. Regulatie en zelfcontrole Niet zelf miscommunicatie opmerken
5. Flexibiliteit en probleem oplossen Niet zelf miscommunicatie herstellen
6. Zelfinhibitie Misplaatste opmerkingen, perseveratie
7. Strategisch gedrag Geleerde strategieën niet kunnen
generaliseren
4) Sociale cognitie
Alle mentale processen die nodig zijn om tot
sociale interactie te komen.
- Perceptie: aandacht richten op en waarnemen van
relevante informatie, bv. gezichtsuitdrukking, intonatie
- Interpretatie van waargenomen informatie
- Reactie: selecteren juiste responsen cq. onderdrukken
ongewenste responsen
Theory of Mind (ToM; Happé et al., 1999): het vermogen om een idee te vormen van de gedachten
en gevoelens van de ander (= inferentie).
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter20
Theory of Mind (ToM)
ToM veronderstelt dus het kunnen
activeren van (representaties van)
meerdere perspectieven en het
onderdrukken van irrelevante
(ongewenste) perspectieven
(Tompkins, 2012; Weed et al., 2010).
Sterk gerelateerd aan executieve
functies (zie ook Paemeleire, 2014)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter21
Cognitieve communicatiestoornissen
(CCS)
k
Definitie Cognitieve Communicatiestoornis (CCS)
‘Cognitieve communicatiestoornissen omvatten problemen
m.b.t. elk aspect van de communicatie dat wordt getroffen
door verstoring van de cognitie.
Communicatie kan verbaal of non-verbaal zijn, waarbij
luisteren, spreken, gebaren, lezen en schrijven in alle
domeinen van taal (fonologie, morfologie, syntaxis, semantiek
en pragmatiek) worden inbegrepen.
Cognitie omvat cognitieve processen en systemen (bv.
aandacht, waarneming, geheugen, organisatie, executieve
functies). […]’
(AfasieNet Werkgroep Cognitieve Communicatie Stoornissen, 2016, gebaseerd op
ASHA, 2005)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter23
Voorbeelden communicatiesymptomen CCS
- Ongestructureerde verhaalopbouw en niet-doelgerichte communicatie
- Aspecifieke woorden en woordvindmoeilijkheden
- Ontremd en sociaal ongepast taalgebruik
- Moeite om langere verhalen en teksten te begrijpen
- Moeite om te communiceren met tijdsdruk of afleiding
- Moeite met het oppikken van sociale cues
- Moeite met het aanpassen van de conversatiestijl aan communicatieve
eisen/verwachtingen.
- Problemen met het begrijpen van abstracte of impliciete taal
- Moeite met verbaal redeneren
- Inefficiënt re-automatiseren van taal en/of moeite met het aanleren van
verbale strategieën
- ...LeBlanc, de Guise, Feyz & Lamoureaux (2006)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter24
Bij welke syndromen (en hersenbeschadigingen)?
- Dementie
- Multiple Sclerose
- Prefrontaal letsel
- Rechtshemisferische taalstoornis
- Traumatisch hersenletsel
- Whiplash associated disorders
- Ziekte van Parkinson
- Ziekte van Huntington - ….
e.g. Paemeleire (2014), Tompkins (2012), Van der Velden (2015)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter25
CCS versus afasie
Duidelijk onderscheid tussen CCS en afasie (e.g.,
Paemelaire, 2016; zie ook AfasieNet):
• Niet-talige cognitieve stoornissen liggen aan de
basis van een cognitieve communicatiestoornis
(CCS)
• Talige cognitieve stoornissen (= taalstoornissen)
liggen aan de basis van afasie.
Talige cognitieve stoornissen vallen volgens de
definitie van ASHA (2005) dus niet onder de definitie
van een CCS, terwijl taal wel als cognitie wordt
gezien (zie ook Davis, 2012; Berns et al., 2015 (Richtlijn Afasie))
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter26
Geïllustreerd aan de hand van twee (gechargeerde*) visies op afasie:
(1) Afasie = (stoornis in)
Afasie is primair een (cognitieve) taalstoornis die samen kan gaan met
niet-talige cognitieve stoornissen (comorbiditeit)
“Aphasia following stroke refers to impairments that affect the comprehension and expression of
spoken and/or written language, and co-occuring cognitive deficits are common” (Salis, Kelly &
Code, 2015)
* zie voor nuancering, Kuzmina & Weekes (2016)
Echter, relatie talige & niet-talige cognitie is complex
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter27
Co
gn
itie
TaalNiet-talige
cognitieve functies+
Co
gn
itie
(2) Afasie = (stoornis in)
Afasie = een stoornis in de niet-talige, overige cognitieve functies die
aan taalvaardigheid ten grondslag liggen.
e.g. Hula & McNeil (2008), Kolk (2006), Mayer, Mitchinson & Murray (2016)
Niet-talige cognitieve functies
(m.n. aandacht)
Tweede visie: relatie taal en overige cognitie bij afasie
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter28
Taal
LP = Taal(kennis), talige cognitie
LP-recorder = Overige, niet-talige
cognitie
Muziek = Geproduceerde taal
(taalvaardigheid, proces)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter29
Metafoor ter verduidelijking
Afasie = een stoornis in de niet-talige, overige cognitieve functies
die aan taalvaardigheid ten grondslag liggen.
htt
p:/
/ww
w.e
ba
y.co
m
LP onbekrast
Taalkennis (relatief) intact, maar...
Taal (LP) kan minder goed afgedraaid worden.
LP-recorder (deels) defect”, door:
- Verminderd toerental (verwerkingssnelheid)
en/of
- Verminderde ‘power’ om tegelijkertijd of flexibel
de LP af te spelen en de CD te branden
(verdeelde aandacht, o.i.v. EF)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter30
ww
w.e
bay.
com
Metafoor ter verduidelijking tweede visie
Dus, verminderde snelheid van
informatieverwerking en/of verminderde
executieve functies hebben een
negatieve invloed op …
de beschikbare verwerkingscapaciteit,
aandachtscapaciteit of benodigde
cognitieve inspanning
(synoniemen volgens McNeil et al., 2008).
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter31
ww
w.e
bay.
com
Metafoor ter verduidelijking tweede visie
Consequentie:
Weergave muziek is niet optimaal
Taalvaardigheid (proces; Davis, 2012)
gestoord, terwijl het taalvermogen (LP)
relatief intact is (bv. Temporal Window
Hypothesis, Kolk, 2006)
Evidentie bv. priming-studies
Conclusie: niet-talige cognitieve
stoornissen kunnen ook taalsymptomen
bij afasie verklaren
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter32
ww
w.e
bay.
com
Metafoor ter verduidelijking tweede visie
http://www.pcmweb.nl/
CCS vs afasie: Onderscheid dus niet eenduidig
Eerder gemaakte onderscheid tussen CCS en afasie• Niet-talige cognitieve stoornissen liggen aan de basis van een CCS
• Talige cognitieve stoornissen liggen aan de basis van afasie.
is niet eenduidig.
Zie ook bijvoorbeeld:
- “CCS ontstaan door zowel talige als niet-talige
cognitieve stoornissen” (LeBlanc et al., 2006; Blyth et al., 2012)
- Film werkgroep CCS op AfasieNet: “…[bij CCS gaat
het om] stoornissen die niet door afasie worden
veroorzaakt, maar wel vaak in combinatie met
afasie problemen geven”
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter33
Definitie CCS zou m.i. daarom moeten zijn
‘Cognitieve communicatie-
stoornissen (CSS) zijn
communicatiestoornissen waarbij
de niet-talige cognitieve
stoornissen o.h.a. sterker op de
voorgrond staan dan dat bij
afasie het geval is’
Zowel bij CCS als afasie dus
sprake van een verstoorde LP-
recorder (aandachtsfuncties).
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter34
ww
w.e
bay.
com
Voorbeelden verstoorde aandachtsfuncties bij CCS (toerental en/of flexibel / tegelijkertijd afspelen/branden)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter35
www.ebay.com
• Onvoldoende capaciteit om
context (gesprekspartner,
situatie) en taal tegelijkertijd
te verwerken (Mozeiko et al.,
2010). bv. ‘Het is warm hier’
• The Suppression Deficit
Hypothesis (Tompkins, 2008).
Problemen in (impliciet)
taalbegrip ontstaan door
moeite met het
onderdrukken van
irrelevante – maar meest
gebruikelijke– interpretatie.
bv. AAT-TB: bril (wc-bril ipv
leesbril)
• The Social Cognition
Deficits Hypothesis (Brownell & Martino, 1998)
Stoornis in sociale cognitie
ontstaat door het niet
kunnen selecteren van de
juiste responsen cq. het
niet onderdrukken van
ongewenste responsen)
• Door een verminderde
verwerkingssnelheid
moeite om adequate
responsen te geven in een
conversatie• (Mozeiko et al., 2010)
Deelconclusie
In ieder geval gedeeltelijk overlap
tussen CCS en afasie ten aanzien
van onderliggende cognitieve
problematiek.
Met name verminderde
verwerkingscapaciteit en
mogelijkheid om aandacht “om te
schakelen”.
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter36
ww
w.e
bay.
com
Suggesties voor de klinische praktijk
Focus op diagnostische fase
k
Screening bestaande uit 7 taken:
(1) Beroepen opnoemen (STCC-2; Paemeleire, 2016)
(2) Woorden zoeken
(STCC- 3; Paemeleire, 2016)
(3) Inferentie-kort (Loon-Vervoorn & Van der Velden, 2004)
(4) Foto’s opnoemen (STCC-5; Paemeleire, 2016)
(5) Verhaal navertellen
(aangepaste STCC-6; Paemeleire, 2016)
(6) Logische reeks
(Van Ingen, Woldring, & Jonkers, 2016)
(7) Tekst schrijven
(aangepaste STCC-4; Paemeleire, 2016)
1) AfasieNet Cognitieve Communicatie Screening
www.afasienet.com
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter38
Dynamisch testen met een test die niet
voor de doelgroep genormeerd is en de
responsen kwalitatief analyseren.
Bv. Test voor Verzwegen Betekenis
van de Taaltoets voor Kinderen (TvK:
Van Bon & Hoekstra, 1982)
- Met ‘thinking-out-loud’-instructie
(Blake, 2006)
- Afwisselen impliciete taal (origineel)
en expliciete taal (zelf verzonnen, bv.
‘Op de tafel liggen drie voorwerpen’)
2) Dynamisch testen (DT): TvK
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter39
‘Onder de tafel ligt óók een boek’
- Responsen scoren met pragmatieklijst van
Prutting & Kirchner (1987)
- Hypothesen opstellen over onderliggende
cognitieve mechanismen op basis van
concrete observaties (te bespreken met PS,
vervolgens te toetsen door PS)
3) DT met Scenario Test (Van der Meulen et al. (2009)
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter40
Bronpagina afbeelding:
http://testweb.bsl.nl/tests/scenario-test/
3) Dynamisch testen: Scenario Test
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter41
Oefenitem: U loopt op straat [wijs op persoon in ruitjesjas]. Dit bent u. Een
dame komt naar u toe en vraagt u de weg naar het station. Het station is
vlakbij, om de hoek (gebaar). Kunt u de weg aan haar uitleggen?
Bron: Scenario Test (Van der Meulen et al., 2009)
Casus 1 [casus verwijderd]
Casuïstiek
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter42
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter43
Voorbeeld concrete observaties Hypothese over onderliggende
cognitieve stoornis(sen)
Tijdens zijn verbaal-mondelinge reactie kijkt dhr.
weg als hij geluid op de gang hoort [02:12]
Gerichte aandacht
Tussen einde instructie en verbale reactie van dhr.
(‘oh eh’), zit meer dan 1 sec
Tempo van informatieverwerking
(aandacht)
Dhr. start verbale reactie met irrelevante details in
plaats van met het communicatieve doel
(wegwijzen) [1:49]
Planning en organisatie (EF)
Dhr. selecteert niet de woorden die de meeste
informatieve waarde hebben cq. hij gebruikt
aspecifieke referenten, bv. ‘zij’, ‘dat’, ‘daar’.
Woordselectie anomia (taal)
Dhr. produceert een echo-antwoord (‘Ik leg de weg
aan jou uit’) [01:48]
Flexibiliteit en probleem oplossen
Dhr. initieert geen herstel als hij niet to-the-point is
(verhaalniveau), wel soms (en wisselend
succesvol) bij problemen op uitingniveau [2:40]
Regulatie en zelfcontrole (dissociatie
uiting- en tekstniveau!); flexibiliteit en
probleem oplossen
Dhr. produceert lange, complexe zinnen, maar met
veel zinsafbrekingen en -vernauwingen [2:20]
Morfosyntaxis (paragrammatisme),
aandachtscapaciteit
- Revalidant tegenover GP, scherm tussen
beiden in. Allebei 8 tangramfiguren (in andere
volgorde). Taak: figuren in dezelfde volgorde
krijgen o.b.v onderlinge communicatie
- Responsen scoren met pragmatieklijst van
Prutting & Kirchner (1987)
- Hypothesen opstellen over onderliggende
cognitieve mechanismen op basis van
concrete observaties
4) Een tangramtaak maken t.b.v. observatie dialoog
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter44
https://www.pinterest.com/tuius/tangram/
Revalidant in communicatieve situaties observeren die complex
zijn, in de zin van:
- Tijdsdruk
- Hoeveelheid vragen en uitgebreidheid benodigde antwoord
- Achtergrondlawaai
- Spanning (bv. bekende versus onbekende gesprekspartner,
formeel versus informeel)
- Dubbeltaak
- Moeten schakelen (bv. tussen spreken-luisteren, hoofdlijn en
‘zijspoor’ om rekening te houden met voorkennis luisteraar)
N.B. Deze aspecten ook uitvragen tijdens de hetero-anamnese
5) Suggesties voor de klinische praktijk
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter45
Mogelijke observaties t.a.v aandachtsfuncties:
- Niet to-the-point vertellen
- Vraag of opmerking gesprekspartner (GP) nog weten na
‘vastlopen’ in verhaal
- Eigen versprekingen niet verbeteren
- Spreekbeurt niet afronden
- Niet schakelen naar een andere communicatiekanaal of
aangepaste manier van spreken bij verbaal-mondelinge
problemen
- Onlogische verhaalopbouw
- Geen rekening houden met voorkennisniveau GP
- Pas na enige tijd op vraag of opmerking (adequaat) reageren
- ….
Suggesties voor de klinische praktijk
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter46
Casus 2 [opname verwijderd]
Casuïstiek
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter47
Casus 2
Casus 2
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter48
Voorbeeld concrete observaties Hypothese over onderliggende
cognitieve stoornis(sen)
Mw. kijkt regelmatig weg als ze haar antwoord
formuleert.
Verdeelde aandacht
Mw. formuleert bedachtzaam. Uitingen zijn vaak
niet-vloeiend, met gevulde pauzes (‘eh’),
herhalingen van woorden en verlengingen van
klanken.
Tempo van informatieverwerking
(aandacht) of morfosyntaxis
(correctieve adaptatie)
Mw. start tijdens haar verhaal adequaat met het
geven van relevante achtergrondinformatie; valt
even stil als ze hiertoe vanuit verhaallijn een
‘zijspoor’ moet opstarten.
Intacte ToM (adequaat rekening
houden met voorkennis GP);
Verdeelde aandacht / flexibiliteit en
probleem oplossen
Mw. geeft verbaal aan dat ze moeite heeft met
formuleren (‘Ja, hoe ga ik het zeggen? [08:40]’).
Intacte regulatie en zelfcontrole
- Bij zowel afasie als CCS:
beschrijf het communicatie-
gedrag zo objectief mogelijk.
- Stel hypothesen op over de
talige en niet-talige cognitieve
stoornissen.
- Deel je observaties en
hypothesen met de PS (tbv
NPO) [eventueel obv video].
Take home message
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter49
Neem de tijd om te observeren
en om hypothesen te formuleren
htt
ps:/
/ww
w.a
ustin
isd.o
rg/w
elln
ess/a
sk-ia
n
Almunidag Logopedie 28-1-2017 CCS Marina Ruiter50
Alle picto’s van Sclera.be
Presentatie binnenkort op website: marinaruiter.wordpress.com
E-mail: [email protected]