Come si insegna la medicina? - socmedchirvic.it · BMI 19. PBL - Norma Sartori - Vicenza 2012 . Un gioco SCENARIO: (da leggere all’aula) Carla si presenta in studio un lunedì mattina

Il problem based learning

Come si insegna la medicina?

Giornata sulla pedagogia in medicina

Vicenza

29 settembre 12

PBL - Norma Sartori - Vicenza 2012

Percorso

• Premesse, contesto e presupposti teorici

• Definizioni

• Il problema

• Il docente

• I discenti

• Vantaggi e svantaggi

• La letteratura

• Un esempio e … forse un gioco


Howard Barrows

Conosciuto per le sue innovazioni metodologiche nel campo dell’educazione medica soprattutto per il PBL e il paziente simulato


Presupposti

grande difficoltà da parte degli studenti ad integrare

le nozioni acquisite dallo studio delle scienze di base, con le scienze cliniche e la pratica clinica

(dimostrato dagli studi di Schmidt negli anni 80)


Con atteggiamento pionieristico e da ricercatore portò già fin dagli anni 60 una rivoluzione nella formazione medica, sperimentando metodologie didattiche che presupponevano un radicale cambiamento del soggetto al centro dell’attenzione educativa


Arrivando a favorire

• Il cambiamento che avvenne negli anni 80 con le sperimentazioni c/o Mc Master University (Canada) della tecnica del PBL che introduceva un approccio e un processo interdisciplinare centrato sugli studenti

• Fino a 30 anni fa i curriculum medici erano centrati sulle istituzioni e gli insegnanti



“Every step in the PBL process is designed with your future role as a physician in mind. Each step has you carrying out a task that will be required in your career as a physician and will best ensure that what you learn will be retained, recalled and applied to your work with patient. Knowing how each step in the process should be carried out and its relationship to your evolving skills as a physician will allow you to use the process fully and its value to your own learning in PBL will be enhanced”


• Studente responsabile • Gruppo che è costruito dalle individualità • L’importanza del background di ognuno • Regola: chi tace acconsente … ma fa brutta figura partecipare! • Dopo lo studio sui testi viene la consulenza con il collega (team) • Esercitarsi sull’essenziale per fare il medico! • Limitare il campo di studio divedendosi i compiti • Mai approfondire ciò che si sa • Ricordarsi che la scienza è provvisoria e falsificabile • Decision making with inadeguate data, when no more is available

at the time, is an important skills


Una proposta metodologica

• In accordo con Schmidt (1983), il PBL costituisce un ambiente di apprendimento nel quale gli studenti possono:

– partire dalle conoscenze preesistenti,

– confrontarsi con un problema reale

– integrare scienze di base e scienze cliniche

– in modo autonomo e in piccolo gruppo di lavoro


Definizione (una fra tante)

Per Barbara Duch il PBL è un metodo educativo che stimola gli studenti a “imparare ad imparare”, lavorando in modo cooperativo, in piccolo gruppo, per trovare soluzioni a problemi reali. Questi problemi sono usati per suscitare la curiosità degli studenti e iniziare ad imparare l’argomento incontrato. Il PBL prepara gli studenti a pensare criticamente e analiticamente e a trovare e usare in modo appropriato le fonti di apprendimento (Duch, 1995);


Altre definizioni • Per Boud e Feletti il PBL è una strategia curricolare che induce gli studenti

a confrontarsi con problemi clinici che costituiscono uno stimolo per l’apprendimento (Boud e Feletti, 1991);

• Il PBL è un approccio educativo e di sviluppo costruito attorno a un problema non ben strutturato, complesso come si presenta nella realtà clinica; richiede indagine, raccolta di informazioni e riflessione; è mutevole e provvisorio; non ha una soluzione semplice, fissa, basata su formule, “giusta” (Finkle e Torp, 1995);

• Un metodo educativo caratterizzato dall’uso di problemi di pazienti come contesto per lo studente per apprendere competenze di problem solving e acquisire conoscenze circa le scienze di base e la clinica (Finucane)



1. Caso discusso in gruppo 2. Individuazione di problema/i 3. Lacune formative 4. Obiettivi didattici

Studio individuale

Soluzioni insieme e condivisione delle conoscenze con verifica

Il/i problema/i

Il problema non è ben definito, inizialmente sono disponibili poche informazioni, non è mai ben strutturato è complesso come si presenta nella realtà clinica; richiede indagine, raccolta di informazioni e riflessione; è mutevole e provvisorio; non ha una soluzione semplice, fissa, basata su formule, “giusta” (Finkle e Torp, 1995)

Il docente


la funzione del docente è di facilitazione piuttosto che di istruzione (concentra la sua attenzione sugli studenti e sul processo di apprendimento del gruppo)

L’errore del docente


I discenti in aula

PROCESSO COOPERATIVO PROCESSO COMPETITIVO

PROBLEM SOLVING MEMORIZZAZIONE

PARTECIPAZIONE ATTIVA


L’auto-apprendimento Studierò solo ciò che è essenziale per fare il medico e solo ciò che non so

Il PBL stimola la cura dell’auto-formazione molto “mirata” PBL - Norma Sartori - Vicenza 2012

Vantaggi

• più gradevole

• contesto più stimolante

• l’apprendimento è più profondo

• promuove l’auto apprendimento

• Promuove interazione tra studenti e insegnanti

• favorisce la capacità di ragionamento clinico?

• migliora l’applicazione delle nozioni alla clinica?

• motivazione ad imparare?


Svantaggi

• costoso

• stressante

• lungo

• meno acquisizione sulle nozioni di base?

• e con i grandi numeri?


Dalla letteratura


PBL e formazione medica continua

Non ci sono evidenze sul miglioramento della conoscenza delle performance e delle ricadute sulla salute dei pazienti usando il PBL. Ci sono solo lievi evidenze che questa tecnica sia un po’ più gradita rispetto ad altre. In generale comunque sia gli studenti che i medici preferiscono tecniche didattiche interattive e queste risultano più efficaci sul cambiamento e la conoscenza.

Problem based learning in continuing medical education: a review of controlled

evaluation studies . P B A Smits, J H A M Verbeek, C D de Buisonjé,


Scrivere i casi • Devono essere casi reali modificati • Metodologia molto precisa, una sorta di linea guida è stata stilata

nel 2011 (Samy A. Azer, Ray Peterson, Anthony P.S. Guerrero, Gudrun Edgren ; Twelvw tips for constructing PBL cases)

• 12 punti – Team – Individuare gli obiettivi del caso – Costruire un modello per il caso – Integrazione flusso logico e autenticità – Adeguare il caso agli obiettivi di apprendimento – Cominciare con un punto coinvolgente – Prevedere immagini (rx, foto, video …) documenti – Assicurare un approccio deduttivo – Assicurarsi che gli obiettivi siano ben rappresentati – Pensare al coinvolgimento dei discenti


Ma attenzione … patient centred medical education

• Caso come un gioco di detective

• Interscambiabilità tra storie cliniche e persone

• Pazienti “senza voce”

• Lo scherzo del nome

• Persone disincarnate

• Stereotipi

Six Ways Problem-Based Learning Cases Can Sabotage Patient-Centered Medical Education Anna MacLeod, PhD

They’re not people in the cases. They’re diseases or conditions, or conditions that need drugs. (1°year medical studen)



Un esempio per studenti del primo anno di università

• Giuliano, 19 anni, si è trasferito da 15 giorni a Bologna (da Aosta) per frequentare l’università di scienze politiche.

• Non si è ancora adattato alla nuova vita, gli manca il buon cibo di casa e i suoi amici di sempre; non ha ancora stabilito relazioni con i suoi compagni di corso

• Ha deciso di iscriversi ad una mezza maratona organizzata dall’università per cogliere l’occasione di socializzare con nuove persone


Un esempio

• Giuliano non è molto allenato (non corre da 3 mesi), nei giorni scorsi non ha dormito ne mangiato con regolarità, è un po’ a disagio e preoccupato per la gara

• Dopo 40 minuti di corsa sente di non farcela più, si ferma, si siede e sviene

• L’ambulanza lo porta in ospedale

• L’idratazione risolve i sintomi

• Esami di laboratorio normali

• Inviato dallo psicologo dell’università conunselling


Il primo incontro d’aula

• Ci sono delle parole difficili che non avete compreso? • Elencate le informazioni chiave • Identificate i problemi presentati dal paziente • Per ogni problema fate una lista delle cause (generare ipotesi) • Quali altre informazioni vorreste avere dalla storia per differenziare

le vostre ipotesi? Chi potrebbe fornirvele? • (stadio successivo) che cosa dovreste fare a questo punto? Quali

altre informazioni si possono ottenere attraverso l’esame clinico? • (stadio successivo) qual è il possibile meccanismo dell’evento (dei

sintomi, de problemi)? • In conclusione: esprimete i problemi formativi come domande

pertinenti e rispondibili


Il secondo incontro d’aula

• Come spiegate quello che è successo al paziente? • In che modo hanno avuto effetto i farmaci perché

hanno funzionato se hanno funzionato? • Quali sono i meccanismi fisio-patologici del problema

del paziente? • Lo stress del paziente ha avuto un ruolo? • Quali strategie suggerireste al paziente per affrontare il

suo stress (problemi psicologici)? • Riuscite a spiegare il meccanismo di quanto accaduto al

paziente usando le conoscenze apprese dall’approfondimento, dallo studio che avete fatto?


Un gioco per discenti post graduate

STORIA PERSONALE E CLINICA DELLA PAZIENTE (da leggere all’aula)

La signora Carla Lama, 45 anni, è un’insegnante di liceo appassionata al suo lavoro. Pratica una moderata attività sportiva: corsa (40 minuti, 3-4 volte alla settimana), escursioni in montagna e sci. Frequenta lo studio del mmg due o tre volte all’anno per il controllo del diabete. Ha un figlio di 15 anni che ultimamente la preoccupa per il suo andamento scolastico non così regolare e per le contestazioni continue che il ragazzo intraprende soprattutto con lei. Con il marito ha una buona relazione e l’aiuta molto nella gestione del figlio

Carla ha una lieve forma di diabete, in buon compenso con Hb tra 6 e 6,5, da 5 anni; è in trattamento con Metformina 500 x2, la PA è normale (media di 120/70) così come l’assetto lipidico e il peso con BMI 19.


Un gioco

SCENARIO: (da leggere all’aula)

Carla si presenta in studio un lunedì mattina di giugno, senza prenotazione e chiede di essere visitata per un’urgenza. Si dichiara disposta ad aspettare, anche tutta la mattina, finché si libera un piccolo spazio.


Traccia di lavoro per l’aula

• Quali sono i problemi della paziente? Quali ipotesi diagnostiche?

• Cosa non sapete? • Quali domande faresti per approfondire l’anamnesi? • Come faresti l’esame obiettivo? • Sono necessari esami di laboratorio per giungere alla

diagnosi? • Sono necessari esami strumentali? • È necessaria una visita specialistica? • Che terapia farmacologica faresti? • Che terapia non farmacologica prescriveresti? • Pensi possa essere utile dare al paziente delle informazioni

educative per prevenire le recidive future?


Obiettivi didattici

1. Individuare i problemi della paziente

2. Inquadramento diagnostico e terapeutico in caso di litiasi renale

3. Considerare altre ipotesi diagnostiche: patologie pelviche

4. Diagnosi differenziale delle lombalgie

5. Medicina opportunistica: consigli igienico comportamentali e prevenzione



Grazie per l’attenzione

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