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Como diagnosticar e conduzir um paciente com
insuficiência Respiratória
Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília
Esse indivíduo consegue manter as vias aéreas pérvias?
Quais mecanismos envolvidos na insuficiência respiratória?
• Insuficiência respiratória aguda: PaO2< 60mmHg (SatO2
<90%) e/ou PaCO2> 50mmHg
• Insuficiência respiratória tipo I (hipoxêmica)
• Insuficiência respiratória tipo II (hipoventilação)
Por que não intubar?Riscos relacionados ao procedimentoComplicações relacionadas às vias aéreasDesconfortoComplicações relacionadas à VM
◦ PAV◦ Fraqueza muscular
Quais são as opções?
Ventilação não invasiva
Contra-indicações Absolutas
◦ Necessidade de IOT imediata◦ PCR
Relativas◦ Secreção abundante/cooperação/proteção de VA◦ Rebaixamento do NC, exceto DPOC com retenção de CO2
◦ Falências orgânicas◦ Cirurgia facial ou neurológica◦ Trauma ou deformidade facial◦ Alto risco de aspiração◦ Obstrução das vias aéreas superiores◦ Anastomose esofágica recente
(pressurização<20cmH2O)
Diretrizes Brasileiras de VM 2013 (SBPT/AMIB)
VNI em EAPMecanismos envolvidos
◦Redução da pré-carga do VD◦Redução da pós-carga do VE◦Recrutamento de unidades
respiratórias com melhora da troca gasosa
◦Redução do fluxo transcapilar pulmonar
EAP
Critical Care 2006
CPAP
EAP
Critical Care 2006
NPPV
EAP
Critical Care 2006
CPAP
NPPV
DPOC
Expiração relaxada
Expiração forçada
Ventilação não invasiva em DPOCMetanálise 15 trabalhos
Ann Intern Med 2004, 138: 861
Mortalidade hospitalar
Exacerbações graves
Exacerbações leves
Ventilação não invasiva em DPOC
Ann Intern Med 2004, 138: 861
Intubação endotraqueal
Exacerbações graves
Exacerbações leves
NEJM 2001, 344: 481
Variável VNI (n=26) Tratamento padrão (n=26)
p
Pacientes com complicações graves n (%)
13 (50) 21 (81) 0,02
Pacientes com coplicações que levaram ao óbito n (%)
10 (38) 18 (69) 0,03
VNI em asmaPoucas evidênciasCritérios de indicação (após medicação)
◦ fR > 25irpm◦ FC > 110bpm◦ Uso de musculatura respiratória acessória
◦ PaO2/FiO2 > 200mmHg
◦ PaCO2 < 60mmHg
◦ VEF1 < 50%Eur Respir Rev 2010, 19: 39
Taxa de intubação em pacientes com SARA usando
VNI
Taxa de mortalidade em pacientes com SARA que usaram
VNI
Respir Care 2011; 56: 1583
Cuidados paliativosDor e dispneia são os sintomas mais
comuns em pacientes terminaisCausas reversíveis x causas
irreversíveisUso de opióidesDireito à comunicaçãoEvitar internação em UTI
• Dose de morfina foi menor no grupo VNI
Lancet Oncol 2013; 14: 219
Esca
la d
e Bo
rg
Fibrose pulmonar idiopática Estudo retrospectivo 18 pacientes Critérios para VNI: fR, esforço e PaO2/FiO2<250mmHg NT-PróBNP: 634,6 (sucesso VNI) x 4528,8pg/mL (falha VNI)
Journal Critical Care 2014; 29: 562
Prob
abilid
ade
de so
brev
ida
Prob
abilid
ade
de so
brev
ida
VNI sucesso
VNI falha
Nt-proBNP ≤ 900
Nt-proBNP > 900
VNI - pré-hospitalar
Mortalidade
Necessidade de IOT
Academic Emergency Medicine 2014; 21:960
Mensagens finaisA intubação traqueal deve ser evitada sempre
que possível, mas não deve ser retardada Iniciar o suporte ventilatório com VNI:
◦ EAP◦ DPOC com descompensação grave◦ Pacientes com doenças neuro-musculares◦ Imunossuprimidos com comprometimento
moderado da troca gasosa
Mensagens finaisSuporte ventilatório com VNI pode ser
considerado em:◦ Asma◦ SARA leve◦ Pneumonia◦ Fibrose pulmonar
A VNI pode ser uma alternativa de suporte ventilatório em pacientes em cuidados paliativos
Mensagens finaisA oxigenoterapia pode ser utilizada em
casos leves (PaO2/FiO2 > 250mmHg) e sem acidose respiratória:◦ DPOC◦ Imunossuprimidos◦ Asma◦ Pneumonia◦ Fibrose pulmonar idiopática
Mensagens finais
Os pacientes em VNI devem ser avaliados entre 30 e 120min. Considera-se sucesso:◦ Redução da frequência e do esforço
respiratório◦ Melhora da troca gasosa◦ Melhora do nível de consciência
Obrig
ada!