Comorbilidad Medica en Anorexia NerviosaPROF. Dra. Patricia TapiaJefe Unidad de Enlace de PsiquiatraHospital Clnico U de Chile

.La anorexia nerviosa es la enfermedad psiquiatrica que ms afecta la salud fsica de quienes la sufrenLa morbilidad afecta todos los rganosLas conductas destinadas a reducir el peso y las consecuencias psicofisiolgicas de estas conductas determinan graves complicaciones mdicas, incluso la muerte y provocan grandes dificultades en el tratamiento de los pacientes

las conductas anorxicasEl ayuno genera una serie de respuestas adaptativas destinadas a conservar la vida, como la reduccin del metabolismo, bradicardia, hipotensin, hipotermia y en estados terminales compromiso orgnico cerebralLa purga desencadena alteraciones metablicas, hipovolemia, hipokalemia

las conductas anorxicasEl exceso de consumo de agua puede generar hiponatremia que en casos severos provoca un sindrome orgnico cerebral que puede generar convulsiones, coma y muerte

La mortalidad se estima en 20% a 20 aos Las causas ms frecuentes de muerte son inanicin, suicidio y muerte sbita de causa cardiolgica.Los trastornos hidroelectrolticos pueden provocar arritmias graves eventualmente mortales

La hiperactividad, uno de los sntomas ms caractersticos de la anorexia nerviosa se ha asociado a una conducta adaptativa destinada a mantener la temperatura corporal y evitar la muerte por hipotermia.( Casper 2006)Es un importante freno para el aumento de peso

Puede haber hipokalemia que genera arritmiasHipercolesterolemia no relacionada a la ingesta de grasasDisminucin de la masa enceflica reversible con la recuperacin del pesoInsuficiencia renal prerrenal por hipovolemia

Amenorrea que generalmente precede el adelgazamiento y se ha asociado mas a las caractersticas de la dieta en especial a la pobre ingesta de grasasHay hipercortisolemia con respuesta no supresora al test de dexametasona, similar a lo observado en depresin ( Laue L et al, 1991)

El diagnstico diferencial debe hacerse con enfermedad de Crohn, enfermedad de Addison, Diabetes y otras enfermedades que provoquen baja de peso como tumoresPor la eventual presencia de tumores hipotalmicos se recomienda siempre hacer estudio de imgenes

Dismorfia muscular vigorexia

Anorexia Nerviosa y Dismorfia MuscularCaso ClnicoC es un paciente hombre que consulta por primera vez a los 19 aos, trado por su madre por un cuadro de adelgazamiento importante, producto de que desde hace varios meses haba iniciado una dieta muy restrictiva, abuso de laxantes y diurticos y autoprovocacin de vmitos, con el fin de reducir de peso. Refiere haberse sentido menoscabado en la poca escolar porque sus compaeros se burlaban de l por encontrarlo afeminado

Anorexia Nerviosa y Dismorfia MuscularCaso ClnicoC se pesaba constantemente y se miraba constantemente al espejo para vigilar su cambio corporal.En ese tiempo empieza a asistir a un gimnasio donde practicaba por varias horas. Logra en unos meses reducir unos diez kilos, que no lo satisfacen, el deca buscar una figura ms definida

Anorexia Nerviosa y Dismorfia MuscularCaso ClnicoEn ese tiempo asista a un preuniversitario para preparar su entrada a la universidad.En la evaluacin psicolgica aparecen elementos de un trastorno lmite de la personalidad, con severa alteracin de la identidad y juicio de la realidad oscilante.Se le diagnostica un trastorno de la alimentacin Anorexia Nerviosa de tipo purgativo y un Trastorno lmite de la personalidad. El paciente asiste a unos pocos controles y luego abandona el tratamiento

Anorexia Nerviosa y Dismorfia MuscularCaso Clnico5 aos ms tarde, a los 24 aos, cursa 5 ao de derecho en la universidad. El paciente es trado a consultar por su padre, que est preocupado por la conducta de C, que de acuerdo al relato del padre se ha obsesionado por tener una figura musculosa.En estos aos ha subido 30 kg. de peso, y ahora luce un cuerpo intensamente musculoso viste chaqueta de cuero y jeans ajustados que permiten visualizar su musculatura

Anorexia Nerviosa y Dismorfia MuscularCaso ClinicoEl paciente refiere que como nunca logr sentirse a gusto con su cuerpo decidi comenzar un programa de entrenamiento para fisicoculturistas en el gimnasio donde asista.Adems del estricto programa de ejercicios debe consumir una dieta hipercalrica e hiperproteica. El paciente ocupa muchas horas del da en las practicas descritas.Ha iniciado el uso de preparados anablicos que consigue en el gimnasio donde entrena

Anorexia Nerviosa y Dismorfia MuscularCaso ClnicoC conoce los riesgos de las sustancias que consume, pero no los reconoce como reales.C vigila permanentemente su desarrollo muscular, mirndose constantemente al espejo, ha postergado sus estudios, los estrictos horarios de comida que incluyen comer durante la noche, y la bsqueda de mltiples sustancias para perfeccionar el desarrollo muscular y disminuir la grasa corporal afectan notablemente la calidad de vida del paciente y su familia.

Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular Caso ClinicoEl padre refiere que lo han notado ms irritable, depresivo y con crisis de angustia que el atribuye al consumo de sustanciasHa iniciado una relacin de pareja homosexual y refiere sentirse mucho mas seguro y atractivo en sus contactos homosexuales, luego de haber tenido varios intentos infructuosos de relaciones heterosexuales.

Dismorfia Muscular ( vigorexia)La dismorfia muscular fue descrita por Pope y cols en 1993, para referirse a un desorden emocional en el cual los pacientes tienen tal obsesin por verse musculosos por lo que invierten gran parte del da en gimnasios para aumentar su musculatura. Presentan una distorsin de la imagen corporal y sienten que su cuerpo es demasiado pequeo o est insuficientemente musculado, se miran constantemente al espejo y se ven enclenques.

Dismorfia Muscular ( vigorexia)Recurren a mltiples conductas de riesgo para conseguir una figura perfecta, que nunca alcanzan.Ocupan gran parte de su tiempo y dinero en dietas extremas, programas de entrenamiento fsico y abuso de sustancias que pueden causar morbilidad e incluso la muerteUsan esteroides anablicos que tienen mltiples efectos adversos especialmente cardiovasculares y psiquitricosSe ha asociado a sujetos con dficit de autoestima e inseguridad personal

Dismorfia muscular y anorexia nerviosaAmbos cuadros parecen pertenecer al mismo tipo de trastornos con una bsqueda de la figura perfecta que en el caso de la dismorfia muscular est centrada en conseguir un desarrollo muscular extremo adoptando conductas de riesgo para la salud y la vida igual que en la anorexia nerviosaAmbos cuadros se desarrollan con mayor frecuencia en personas con baja autoestima y sentimientos de inseguridad personal

Dismorfia muscular y anorexia nerviosaEn el caso descrito la dismorfia muscular sustituy al cuadro anorxico, sugiriendo una etiologa comn para ambos trastornos. Al igual que en AN la condicin de hombre homosexual es un factor de riesgo par enfermar de este trastorno.Este caso ilustra la estrecha relacin entre ambos cuadrosTapia P Arancibia P Anorexia nerviosa y dismorfia muscularRev Psiq Clin 2009; 46 (1/2):7-12

osteopenia

Compromiso seo y anorexia nerviosaSe estima que alrededor del 50% de las pacientes con AN tienen prdida sea (Biller et al 1989) y que esta ocurre precozmente ,en general en los primeros 6 meses desde el comienzo de la enfermedad y se asocia a un aumento de fracturas patolgicas no traumticas . El riesgo no revierte totalmente con el uso de estrgenos (Rigotti et al 1991)Se ha postulado que el factor ms determinante es la desnutricin

Compromiso seo y anorexia nerviosaEn un estudio de Cortes et al se encontr que el 69% de las pacientes con AN tenan perdida o sea importante y que 15% tenan una perdida > 2,5 DEEl factor con mayor significacin fue la prdida de masa grasa, ms que IMC, duracin de la enfermedad, tiempo de amenorrea o calcio de la dieta J Corts et al. Endocrinol Nutr.2005;52(7):344-9

Diabetes mellitus

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteCaso clnicoA Es una mujer de 30 aos, soltera vive con su padre sin actividad. Es la menor de tres hermanos y su madre muri cuando ella tena 19 aos de una complicacin post quirrgica de un recambio valvular.A los 11 aos le diagnostican Diabetes Mellitus insulino dependiente y desde esa fecha debe seguir un rgimen de dieta y ejercicios .

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteCaso clnicoA los 13 aos se encuentra gorda y empieza a tener una preocupacin excesiva por el peso y la comida. Descubre que omitiendo dosis de insulina aumenta la diuresis y baja de peso por lo que comienza a manipular las dosis de insulina disminuyendo la cantidad o saltndose dosis. Esta conducta es ocultada a su padre y mdicos. Baja a 47 kgs. Pero sigue encontrndose gorda especialmente del abdomen Adems refiere sentirse dominada por la comida, si estoy de mal humor o me siento deprimida como

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteCaso clnicoEl padre la describe como poco amistosa, irritable, desanimada, desinteresada por todo con poco apego a la vida Se siente disminuida frente a sus pares por su enfermedad. Cree que ella se siente culpable de la muerte de su madre porque ella sufra mucho porque A no se cuidaba.

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteAl momento del ingreso a psiquiatra pesa 44 kgs, lleva a lo menos un ao en amenorrea, realiza dietas restrictivas y se autoprovoca vmitos con el fin de controlar el peso. Contina con la practica de saltarse dosis de insulinaRefiere que se siente amargada porque desde la jubilacin del padre hace un ao la situacin econmica familiar cambi drsticamente.

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteEn relacin a la diabetes la paciente tiene mltiples complicaciones:Retinopata diabtica con cegueraNefropata diabtica con IRC grado IIIEnteropata diabticaPolineuropata diabtica

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteLas mujeres jvenes con DMID tienen alto riesgo de desarrollar TAC. Se ha encontrado hasta 30% de TCA en mujeres diabticas jvenes.Las exigencias del tratamiento de la diabetes mellitus, incluyen la restriccin de la ingesta de Hidratos de carbono. En pacientes con TAC, ingieren grandes cantidades de hde c y luego los vomitan o bien se restringen de comida . Ambas situaciones las llevan a importantes fluctuaciones de la glicemia y dificultan el control metablico.

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteAlgunas pacientes con ambos trastornos manipulan las dosis de insulina omitiendo o reduciendo las dosis de insulina para provocar glucosuria y reducir el peso (Affenito SG et al, 1998, Polonsky et al 1994)

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteEl ejercicio es parte central del tratamiento de la diabetes, el ejercicio aumenta la entrada de glucosa al msculo, por lo que los diabticos pueden presentar frecuentemente hipoglicemia con el ejercicio. Las pacientes con an realizan frecuentemente ejercicio excesivo para reducir el peso. Esta asociacin puede desencadenar frecuentes episodios de hipoglicemia

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteLa diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de alimentacinLa focalizacin en el cuerpo el peso y la dieta es un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de alimentacin en pacientes vulnerablesEs un factor agregado a los antes conocidos

Anorexia nerviosa y diabetes insulino dependienteLos trastornos de la alimentacin empeoran el pronstico de la diabetes, ya que los trastornos de la ingesta, el ejercicio excesivo, la manipulacin de la insulina provocan un deterioro del control metablico exponiendo al paciente a complicaciones agudas como frecuentes episodios de hipoglicemia y cetoacidosis y a precoz aparicin de complicaciones crnicas de la diabetes, retinopata, nefropata, enteropata y neuropata.

Referencias:

1.- Casper R.C. (2006). The drive for activity and restlessness in anorexia nervosa: Potential path-ways. Jaournal of Affective Disorders, 92, 99- 107.2.- Laue L. Gold PW, Richmond A, Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary adrenal axis in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Pathophysiologic implications. Advances in Pediatrics, 1991; 38: 287-316.3.- Tapia P, Arancibia P. Anorexia Nerviosa y dismorfia muscular. Rev. Psiq. Clin. 2009; 46(): 7-12.4.- Rigotti N, Neer R, Skates S, Herzog DB, Nussbaum SR. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. JAMA 1991; 265: 11 33-8.5.- Corts J, Escalada J, Alonso JF, Vicente S, Alvarez S, et al. Factores predictores de ostepenia en mujeres diagnosticadas de Anorexia Nerviosa: la importancia de la masa grasa corporal. Endocrinal Nutr. 2005; 52(7): 3449.6.- Affenito S, Rodriguez S, Backstrand J, Welch G, Adams C. Insulin misuse by women with type 1 diabetes mellitus complicated by eating disorders does not favorably change body weight, body composition or body fat distribution. J. Am Diet. Assoc 1998 (98) N6 686-688.7.- Polonsky WP, Anderson BJ, Aponte JA, Lahrer PA, Jacobson AM, Cole CF. Insulin omission in females with IDDM. Diabetes Care 1994; 17; 1178-1185.

Fin