Colloque national des biologistes des hdpitaux - Cannes 1998

CONDUITE TENIR DEVANT D'HI PATITE C POSITIVE

UNE SI ROLOGIE

Jean-Michel Pawlotsky a

R 6 s u m 6

Le diagnostic d'hepatite C est evoque dans trois circonstances :

une symptomatologie evocatrice, la decouverte d'une elevation de

I'activite serique des aminotransferases, ou la decouverte d'une

serologie C positive Iors d'un bilan systematique. Le diagnostic

virologique de I'hepatite chronique C repose sur la mise en

evidence des anticorps anti-virus de I'hepatite C (VHC) par test

immuno-enzymatique. La recherche d'ARN viral dolt 6tre limitee

aux circonstances oQ la demonstration d'une replication du virus

est necessaire, ainsi qu'& I'etude de la reponse aux traitements

anti-viraux. La mesure de la charge virale et la determination du

genotype avant traitement devraient 6tre utilisees dans I'avenir

pour determiner la duree optimale du traitement par I'association

interferon alpha-ribavirine.

Vi rus d e I ' h 6 p a t i t e C - t e s t s i m m u n o - e n z y m a t i q u e s - P C R -

c h a r g e v i ra le - g e n o t y p e - i n t e r f e r o n a l p h a - r ibav i r ine .

S u m m a r y

The diagnosis of hepatitis C can be evoked in three settings : symptoms of liver disease, elevated serum alanine aminotrans-

ferase activity, and positive anti-HCV detection on systematic screening. The diagnosis is based on anti-hepatitis C virus (HCV)

antibody detection by means of enzyme immuno-assays. HCV

RNA detection should be restricted to the settings in which know-

ing the repficative status of the virus is needed, and to the assess- ment of the virological response to antiviral therapy. Pretreatment

determination of viral load and HCV genotype should be used in future to tailor interferon plus ribavirin combination therapy

duration.

H e p a t i t i s C v i rus - e n z y m e i m m u n o - a s s a y s - P C R -

viral load - g e n o t y p e - i n t e r f e r o n a l p h a - r ibavir in .

a Service de bacteriologie-virologie et INSERM U99 H6pital Henri-Mondor - Universite Paris Xll 51, av. du Mal de Lattre-de-Tassigny 94010 Cr~teil cedex Atelier C9 avec la collaboration de Chiron Diagnostics Moderateur : M.-E Gaudeau-Toussaint (Chaumont) article rec;u le 26 janvier, accepte le 18 mars 1999.

© Elsevier, Paris.

1. Introduction

L es circonstances de decouverte de I'hepatite C sont aujourd'hui de trois types : une symptomatologie clinique evocatrice, le plus sou-

vent peu specifique (asthenie) ; la decouverte d'une elevation de I'activite serique des aminotransferases Iors d'un bilan systematique ; la detection d'anticorps diriges contre le virus de I'hepatite C (VHC) Iors d'un bilan systematique. La recherche des anticorps anti-VHC est obligatoire chez tout donneur de sang et recommandee par la Conference de consensus frangaise sur I'hepatite C dans certains groupes & risque comme les malades transfuses avant 1990, les toxi- comanes par vole veineuse, ou la population carcerale [1 ]. Chez les sujets ayant une symptomatologie evocatrice ou une elevation de I'activite serique des aminotransferases, la recherche d'anticorps anti-VHC est [ndiquee. La detection des anticorps anti-VHC dans le sang est fon- dee sur I'utilisation de tests immuno-enzymatiques de type Elisa de troi- sieme generation & la fois sensibles et specifiques.

Le laboratoire de virologie est implique dans plusieurs etapes de la prise en charge du malade : le diagnostic de I'hepatite C, I'etablissement du pronostic de I'infection, la decision therapeutique, qui recouvre & la fois la decision de traiter ou de ne pas traiter et le choix des medicaments et des posologies utilises, et le suivi therapeutique, c'est-&-dire princi- palement I'etude de la reponse aux traitements antiviraux.

2. Le diagnostic de I'infection virale

Le diagnostic de I'infection par le VHC est fonde sur deux types de tech- niques : la serologie virale, qui detecte des anticorps specifiques diri- ges contre le VHC, et la recherche de I'ARN viral par polymerase chain reaction (PCR). Les tests serologiques disponibles sur le marche sont de deux types : des tests Elisa de depistage et des tests analytiques de type immunoblot, permettant la detection differentielle de plusieurs anticorps diriges contre les proteines du VHC. Pendant de nombreuses annees, les tests immunoblots ont ete utilises pour la validation du diag- nostic chez les sujets ayant un depistage d'anticorps anti-VHC positif en Elisa. Une etude recente realisee dans le service de bacteriologie- virologie de I'hepital Hend-Mondor de Creteil [6] a montre un benefice limite de I'utilisation des tests de validation de type immunoblot dans le diagnostic de routine des infections par le VHC. Les tests Elisa per- mettent en fait de resoudre la plupart des problemes diagnostiques et, en cas de doute, la recherche d'ARN viral par PCR est indiquee. La Conference de consensus sur I'hepatite C a ainsi recommande la rea- lisation d'un test de depistage Elisa unique suivi, en cas de positivite, d'un deuxieme test sur un prelevement different du premier afin de confir- mer la realite de I'infection virale C [1]. Cette procedure a ete retenue pour la nomenclature des actes de biologie medicale.

La detection de I'ARN du VHC repose aujourd'hui sur I'utilisation de techniques dites ,, d'amplification de la cible ,,, dont la plus connue est la PCR. La variabilite intra- et inter-laboratoire des techniques de PCR artisanales justifie I'utilisation de tests standardises industriels [2]. Un seul test est aujourd'hui disponible, le test Amplicor ~ HCV (Roche Diagnostics) dont le seuil inferieur de detection est d'environ

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1 000 copies de genome/ml. La deuxieme generation de ce test est en developpement et devrait permettre la detection d'au moins 100 copies de genome/ml. D'autres techniques standardisees sont en developpement, comme la technique TMA de la firme Gen-Probe, qui devrait etre commercialisee par Bayer Diagnostics.

Les indications de la recherche d'ARN viral par PCR dans le diagnostic des infections par le VHC ont ete definies & ta nomenclature des actes de biologie medicale. Ces indications sont les suivantes.

1. IJhepatite aigue avant la seroconversion : devant une hepatite aigu~ seronegative, la detection de I'ARN du VHC permet le diagnostic d'he- patite aigue C, qui sera confirme par l'observation, quelques jours & quelques semaines plus tard, de la seroconversion anti-VHC.

2. Uhepatite chronique seronegative : en presence d'une hepatite chro- nique sans cause apparente et pour laquelle la recherche d'anticorps anti-VHC est negative, la recherche d'ARN viral est exceptionnellement positive chez les sujet immuno-competents, mais elle est frequente chez les sujets immuno-deprimes et chez les hemodialyses. EIle permet alors de rapporter la maladie hepatique & I'infection par le VHC.

3. Les resultats des tests Elisa de detection des anticorps anti-VHC 6quivoques ou douteux : la recherche d'ARN viral par PCR permet dans ce cas d'affirmer ou d'infirmer I'existence d'une replication du virus.

4. La recherche d'une replication virale chez les malades ayant des anti- corps anti-VHC mais une activite serique des aminotransferases nor- male de faoon repetee : chez ces sujets, seule la PCR permet de dif- ferencier ceux ayant une reelle hepatite chronique C (PCR positive), chez qui une biopsie hepatique et un traitement doivent 6tre discutes, de ceux ayant contracte I'infection plusieurs annees auparavant et ayant gueri tout en gardant une sequelle serologique.

5. Les hepatopathies chroniques de causes multiples : chez ces matades, la presence de i'ARN du VHC permet d'affirmer le rSle, au moins partiel, du VHC dans la pathologie, permettant la discussion du traitement anti-viral.

6. Le diagnostic de I'infection par le VHC chez les nouveau-nes de meres infectees par le virus : le risque de transmission du VHC de la mere & I'enfant est aujourd'hui estime & 5 & 10 %. Chez I'enfant ne de mere VHC- positive, des anticorps sont transmis de fa?on passive & la naissance et persistent en moyenne huit & douze mois. Dans ce contexte, seule la recherche d'ARN viral par PCR & plusieurs reprises au cours des premiers mois de vie permet le diagnostic de I'infection virale C chez I'enfant.

7. La surveillance de I'efficacit6 des traitement anti-viraux, qui sera dis- cutee plus loin.

3. L'evaluation de la gravite de I'infection

Les tests biologiques permettent d'eva[uer la gravite d'une cirrhose si elle est presente. L'etude du taux de bilirubinemie, d'albuminemie, du taux de prothrombine et de celui du facteur V permettent de recher- cher les complications de la cirrhose (insuffisance hepato-cellulaire). La recherche reguliere d'une elevation du taux d'alpha foeto-proteine serique est egatement utilise, en association & l'echographie hepatique, pour le diagnostic precoce du carcinome hepato-cellulaire chez les malades ayant une cirrhose virale C. En revanche, aucun test biolo- gique ne permet aujourd'hui d'etablir le pronostic de I'infection. Seule la biopsie du foie, qui peut montrer des signes plus ou moins intenses d'inflammation, et une fibrose plus ou moins extensive, permet d'es- timer la gravite de la maladie hepatique. Elle ne permet cependant pas de predire avec certitude I'evolution ulterieure de l'infection, qui depend aussi du terrain et d'un certain nombre de cofacteurs associes.

4. L'indication therapeutique

Le traitement de I'hepatite chronique C est indique (autorisation de mise sur le marche ou AMM) chez les sujets ayant une serologie C positive, une activite serique des aminotransferases elevee et des signes histologiques d'activite & la biopsie hepatique (inflammation, necrose). Chez les malades ayant des transaminases normales de fa?on repetee, la recherche d'ARN viral par PCR est indiquee et pourra conduire, si elle est positive, & la realisation d'une biopsie hepatique qui permettra & son tour la discussion d'un traitement si elle montre des tesions inflammatoires.

Si, en I'absence de contre-indications au traitement, la decision de traiter est prise, le clinicien se trouve aujourd'hui confronte & un choix therapeutique :

1. t'administration d'interferon alpha & la dose de I'AMM, (3 millions d'unites administres par voie sous-cutanee 3 fois/semaine pendant 3 mois, prolonges 12 mois chez les malades repondeurs & trois mois) ;

2. t'association de I'interferon alpha, 3 millions d'unites 3 fois/semaine, & la ribarivine, 1 000 & 1 200 mg/jour, pendant 6 & 12 mois, association qui a recemment montre une efficacite significativement superieure & celle de l'interferon alpha en monotherapie [3, 8] ;

3. I'inclusion dans des pretocoles de recherche therapeutique, utili- sant de nouvetles formes d'interferon (interferon consensus, interfe- ron naturel, interferon pegyle & action prolongee), de nouveaux modes d'administration de celui-ci (utilisation de fortes doses, administration quotidienne), voire de nouvelles molecules comme des inhibiteurs de proteases, d'helicase, ou de polymerase du VHC, en cours de deve- Ioppement.

Les resultats des etudes therapeutiques ont montre qu'un certain nombre de parametres, en particulier virologiques, pouvaient etre uti- lises pour guider la decision therapeutique. En effet, le genotype et la charge viraie sont deux facteurs predictifs independants de la reponse virologique soutenue (c'est-#,-dire de I'elimination prolongee de la replication virale, objectif final du traitement) & I'interferon alpha et & l'association interferon alpha-ribavirine [4, 8]. Les malades ayant une faible charge virale ont une plus forte probabilite d'obtenir une reponse virotogique soutenue que les matades ayant une charge virale elevee. De meme, les malades infectes par un VHC de genotype 1 ont une probabilite plus faible que les malades infectes par un VHC de genotype 2 ou 3 d'etre des repondeurs virologiques & long terme. Dans ce contexte, la determination avant traitement de la charge virale et du genotype permettra, des que I'association interferon atpha-ribavirine aura re?u une AMM, de determiner la duree du traitement : 6 mois chez les malades infectes par un VHC de genotype 2 ou 3 quelle que soit la charge virale ou de genotype 1 & faible charge virale, 12 mois chez les malades infectes par un VHC de genotype 1 et ayant une forte charge virale [3, 8].

L'utilisation en pratique courante de la quantification de I'ARN et de la determination du genotype du VHC souleve le probleme des tech- niques utilisees au laboratoire pour la realisation de ces examens. Aujourd'hui, la quantification de I'ARN du VHC repose sur deux types de techniques : les techniques d'amplification de la cible, essentiel- lement representees par la PCR, et les techniques d'ampNfication du signal, essentiellement representees par la methode des ADN bran- ches (Quantiplex ® HCV RNA, Bayer-Chiron) [5]. Uutitisation des tests de quantification de I'ARN du VHC en routine pose le probleme de leurs performances respectives en terme de sensibilite, specificite, reproductibilite, exactitude, standardisation, valeur predictive clinique, et facilite d'utilisation [5]. Toutefois, les valeurs decisionnelles en matiere therapeutique semblent se trouver sur I'intervalle de quantification lineaire des tests commercialises.

La determination du g6notype du VHC repose sur deux types de tech- niques, les techniques moleculaires (genotypage) et les techniques

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serologiques (serotypage). Meme si les techniques moleculaires de

genotypage restent aujourd'hui la reference, les techniques de sero- typage peuvent etre utilisees en toute confiance chez les sujets immu- nocompetents. Chez ces sujets, les techniques de serotypage ont en

effet une sensibilite superieure & 90 % et un taux de concordance avec les techniques de genotypage de I'ordre de 95 0/0 [7]. Ces techniques manquent cependant de sensibilite chez les malades immunodepri-

mes ou hemodialyses. Chez ces malades, on aura de preference recours & une technique moleculaire de determination du genotype.

5. La surveillance de I'efficacite therapeutique

I 'objectif principal du traitement est I'arret definitif de la replication virale, seule condit ion associee dans 100 % des cas & la prevention de la

survenue de la cirrhose et du carcinome hepato-cellulaire. La reponse

est jugee sur la normalisation de I'activite serique des aminotransfe- rases. En I 'absence d'une telle normalisation, le patient est considere

comme non repondeur. Ce n'est qu'en presence d'une normalisation de I'activite serique des aminotransferases que la recherche d'ARN viral par PCR est indiquee, afin d'etudier la reponse virologique. La Conference de consensus frangaise sur I'hepatite C a recommande la realisation d'une recherche d'ARN viral par PCR avant le debut du trai- tement (prelevement de reference), 3 mois apres le debut du traitement pour evaluer la reponse virologique precoce, b. I'arret du traitement afin d'evaluer le risque de rechute, eleve en cas de positivite & ce stade, et 6 mois apres I'arret du traitement [1 ]. Cette derniere determination chez des malades qui conservent une activite serique des amino- transferases normale & cette date permet de juger de I'efficacite du trai- tement c'est-&-dire de la reponse virologique soutenue. La recherche d'ARN viral & 3 mois de traitement pourrait ne pas avoir de valeur pre- dictive chez les sujets recevant I'association interferon-ribavirine [3, 8].

Pour I'instant, les tests de quantification de I'ARN viral ne sont pas uti- lises pour I'etude de I'efficacite du traitement. Ces tests pourraient trou- ver une indication dans I'etude des cinetiques precoces de la repli- cation virale, permettant une prise de decision therapeutique rapide en cas de non reponse, de resistance ou de rechute au cours du trai- tement.

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