Conduite à tenir - sfrms-sommeil.org

Dr. Julia MARUANI, Psychiatre

Médecin du sommeil

Psychiatrie Sommeil et chronobiologie - Pr. Lejoyeux

Hôpital Bichat, Paris

Conduite à tenir Plainte d’insomnie

Conduite à tenir diagnostique et thérapeutique

PLAINTE D’INSOMNIE

Prévalence plainte d’insomnie

Fréquence les femmes = 1,7 fois les

hommes

30% insomnie en pop générale 10% trouble insomnie chronique

85% insomnie dans le dépression

Riemann et al., Journal of sleep research 2017; Geoffroy et al., Journal of affective dosrder 2018

Plainte d’insomnie: CAT diagnostique

1.

Le Diagnostic

Les Symptômes

2.

+/-Examens

diagnostiques des

comorbidités

3.

Spécificités de la

Prise en charge

1.

Définition

CRITERES DU TROUBLE INSOMNIE CHRONIQUE SELON L’ICSD-3

Les critères A à F doivent être remplis

A. Plaintes somnologiques nocturnes (au moins un des éléments suivant): • Difficulté d’endormissement • Trouble du maintien du sommeil • Réveil précoce B. Plaintes somnologiques diurnes (au moins un des éléments suivant): • Fatigue • Troubles cognitifs • Troubles de l’humeur • Somnolence diurne C. Les troubles du sommeil et les symptômes diurnes associés surviennent au moins 3 fois par semaines D. Les troubles du sommeil et les symptômes diurnes associés sont présents depuis plus de 3 mois E. Dans de bonnes conditions de sommeil: les plaintes concernant le sommeil et l'éveil ne peuvent pas s'expliquer uniquement par un manque de temps ou des conditions environnementales inadéquates. F. Qu’il y ait ou non une condition psychiatrique, non psychiatrique, une autre pathologie du sommeil

Définition

INSOMNIE CHRONIQUE (> 3 mois)

SYMPTOMES NOCTURNES

Troubles de l’endormissement Troubles du maintien du sommeil Réveils précoces Plus de 3 nuits /semaines

ICSD-3

Définition

INSOMNIE CHRONIQUE

SYMPTOMES DIURNES

Troubles de la concentration Troubles de la mémoire Troubles de l humeur Fatigue Mal être

ICSD-3

Définition

INSOMNIE CHRONIQUE

SYMPTOMES DIURNES

SYMPTOMES NOCTURNES

ICSD-3

Définition

INSOMNIE CHRONIQUE

SYMPTOMES DIURNES

SYMPTOMES NOCTURNES

Définition

INSOMNIE CHRONIQUE

SYMPTOMES DIURNES

SYMPTOMES NOCTURNES

ICSD-3

Mécanismes : ce que l’on sait du Trouble insomnie

Vulnérabilité génétique

Perturbations des rythmes circadiens

Facteurs de stress

Impact sur

Impact sur le sommeil

Circuits

neuronaux Système

endocrinien

Circuits

moléculaires

Evénements de vie

Prénatal

Postnatal

T Trouble insomnie chronique

Modifications stratégies

cognitives et comportementales

Le trouble insomnie: Les causes

Facteurs prédisposants • Vulnérabilité Génétique •Age Sexe féminin •Education •Histoire personnelle •Trauma précoce +++ •Histoire familiale

Facteurs précipitants

•Facteurs de stress

(environnementaux,

pathologies médicales)

•Facteurs saisonniers

•Perturbation rythmes

circadiens

• Substances

•Arrêt ou mauvaise

observance du

traitement

Facteurs pérennisant Modification des stratégies • Cognitives • Comportementales

•

CAT DIAGNOSTIQUE devant Plainte insomnie

Le diagnostic de l’insomnie est un diagnostic clinique qui repose • sur l’interrogatoire : précision des symptômes somnologiques (nocturnes,

diurnes, fréquence, durée), histoire de l’insomnie (facteur déclenchant (changement d’habitude, événement de vie, médicaments), facteurs pérennisant, conséquences), antécédents, traitement,

• un examen physique • un agenda du sommeil (outil diagnostic et de suivi en consultation) • Questionnaires sommeil Dont les objectifs vont être de 1. Caractériser la plainte d’insomnie 2. Caractériser les symptômes associés (recherche des modifications des

cognitions, émotions, et comportements en lien avec l’insomnie) 3. Caractériser les comorbidités possibles (apnées du sommeil, syndrome des

jambes sans repos, etc)


1. Caractériser la plainte d’insomnie a) Caractériser la durée des troubles : chronique ou de courte durée b) Répondre au critère diagnostic d’insomnie : • Plaintes nocturnes (difficultés d’endormissement, de maintien du sommeil ou de réveil

précoce • Plaintes diurnes • Fréquence d’au moins 3 nuits par semaines • Durée inférieure ou supérieure à 3 mois • Dans de bonnes conditions de sommeil c) Histoires de l’insomnie, circonstances, évènements de vie, terrain favorisant (âge, sexe féminin, tendance anxieuse, antécédents personnel et familiaux d’insomnie..), facteur déclenchant (événement de vie, changement d’habitude, état pathologique (exemple : Episode dépressif caractérisé), facteurs pérennisant (modification des stratégies cognitives et comportementales), traitements (corticoïdes, antiparkinsoniens…)

PSQI ISI Epworth

Pour les troubles du rythme: 2 à 3 semaines min Aspect « éducatif » +++

Agenda du sommeil

Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie

Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours

A chacun son sommeil

Courts dormeurs 6H

Moyens dormeurs 7H-8H

Longs dormeurs 9H-10H


2. Caractériser les symptômes associés Modifications des cognitions, émotions, et comportements en lien avec l’insomnie • Cognitions : Préoccupations excessives voire ruminations en lien avec la peur de ne pas

dormir, ou en lien avec les conséquences estimés de l’insomnie, (altérations des performances), attention excessive sur la qualité et quantité du sommeil croyances erronées par rapport au sommeil, nombreux efforts déployés pour s’endormir

• Emotions: anxiété anticipatoire du coucher, anxiété en lien avec les préoccupations

excessives, hyperéveil anxieux dans le lit • Comportements : allongement du temps passé au lit, éveil conditionné par le stimulus lit,

puis évitement de l’endormissement au lit (télévision au lit, consommation de psychotropes)

Paroles d’insomniaques

Quand je me mets au lit , je me dis que je ne vais pas dormir

J’ai peur de ne pas dormir

Je me dis que je ne tiendrai pas demain

La journée sera épouvantable

Anxiété centrée sur le sommeil et le

lendemain


Je me couche à minuit avec l’envie de dormir, le fait de m’allonger c’est fini

Je peux m’endormir à un concert , au théatre mais des que je suis dans mon lit lumière éteinte sans bruit je ai plus envie de dormir

Le stimulus coucher

n’entraine pas la réponse sommeil

Si je ne dors pas , je lis je mange , je regarde des séries , je travaille dans mon lit

Si je ne dors pas, je reste dans mon lit et je cherche à tout prix à me rendormir

Activités incompatibles

avec le sommeil

Plus on cherche dormir

moins on dort



3. Caractériser les comorbidités possibles ( interr, examen clinique, questionnaires , agenda du sommeil)

SAOS

Dépression Anxiété

Syndrome jambes sans

repos

Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte

d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours

Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie

Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours

Plainte d’insomnie: CAT diagnostique

1.

Le diagnostic,

Les symptômes

=/2.

+/-Examens

diagnostiques des

comorbidités

3.


Prise en charge

2.

Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours

Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours

CAT thérapeutique devant une plainte d’insomnie

1.

Le Diagnostic,

les Symptômes :

2.

+/-Examens

diagnostiques des

comorbidités

3.


Prise en charge

3.

Prise en charge

• Une prise en charge personnalisée

– Trouble insomnie chronique

– Comorbidités

(Riemann D et al., J Sleep Res, 2017)

Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte

d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours

Prise en charge trouble insomnie:

TCCi

Thérapie

cognitive

Thérapie

comportementale

Psychoéducation

Baglioni et al; 2020; journal of sleep research

Prise en charge trouble insomnie TCCi

Psychoéducation

Psychoeducation

Le noyau ventrolatéral préoptique (VLPO) inhibe les cellules monoaminergiques : - Le noyau tubéro-mamillaire (TMN) - La substance grise péri-aqueducale ventrale (vPAG) - Le raphé - Le locus coeruleus (LC) - Les neurones neuropeptidergiques de l’hypothalamus latéral (LHA) hypocretine/orexine (ORX)

Eveil

Sommeil

Saper, Nature 2005

A chacun son sommeil

Courts dormeurs 6H

Moyens dormeurs 7H-8H

Longs dormeurs 9H-10H

A chacun son rythme circadien veille/ sommeil

Couche Tar

Typologie intermédiaire

Typologie vespérale: couche tard

Typologie matinale: Lève tôt

12H 21H

22H-23H

00H

12H

12H

12H

12H

12H

Comment maintenir un bon sommeil ? : 10 conseils centraux

Psychoéducation

Le jour

1) Régularité des rythmes veille-sommeil (Lever fixe +++, ne pas (trop) se décaler le WE)

2) Eviter les siestes

3) Activité physique quotidienne , plutôt le matin, à éviter les 2h avant le coucher

4) Arrêt des cafés et autres stimulants après 16 heures ( café, thé, cigarettes, boissons énergétiques, vitaminées, sodas. L’alcool peut aider à l'endormissement mais affecte la qualité du sommeil ( réveils multiples et précoces)

5) Diner légé le soir (avoir trois repas par jour, ne pas sauter de repas, repas peu sucré, peu épicé)

6) Exposition à la lumière en journée et dès le matin

7) Eviction des écrans 2 heures avant coucher et limiter lumière bleue ou stimulante

Comment maintenir un bon sommeil ? : 10 conseils centraux

Psychoéducation

La nuit

8) Bonnes conditions de sommeil dont obscurité et silence

9) Lit pour dormir = contrôle du stimulus

10) Limiter le temps passé au lit (adapter au besoin de sommeil, voire restriction)

adapté de Geoffroy et al, Expert Opin Pharmacother, 2020

Thérapie comportementale

Contrôle du stimulus: Consignes Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent N’utilisez pas vitre lit autrement que pour dormir. L’activité sexuelle est

la seule exception Si vous ne dormez pas au bout de 10 min, levez vous et aller dans une

autre pièce Répéter l’étape si nécessaire Levez vous toujours à la même heure Pas de sieste dans la journée

Restriction du sommeil

Maintenir une heure de lever régulière Retarder l’heure du coucher Ne pas faire de sieste la journée Conserver un temps passé au lit >5h Augmentation tps passé au lit pa palliers de 15 min et si efficience

>85% Relaxation


Je me couche à minuit avec l’envie de dormir, le fait de m’allonger c’est fini

Je peux m’endormir à un concert , au théâtre mais des que je suis dans mon lit lumière éteinte sans bruit je ai plus envie de dormir

Le stimulus coucher

n’entraine pas la réponse sommeil

Si je ne dors pas , je lis je mange , je regarde des séries , je travaille dans mon lit

Si je ne dors pas, je reste dans mon lit et je cherche à tout prix à me rendormir

Activités incompatibles

avec le sommeil

Plus on cherche dormir

moins on dort

Thérapie cognitive

Identification des pensées dysfonctionnelles Attentes irréalistes Evaluation et interprétation erronées Ruminations excessives Généralisation , focalisation, souvenirs sélectifs CAS

Restructuration cognitive Corriger les croyances erronées, développer une meilleure

tolérance à l’insomnie (modification les attentes, réattribution des causes et des conséquences, dédramatisation)

Empathie Aider le patient a trouver ses propres solutions


Quand je me mets au lit , je me dis que je ne vais pas dormir

J’ai peur de ne pas dormir

Je me dis que je ne tiendrai pas demain

La journée sera épouvantable

Anxiété centrée sur le sommeil et le

lendemain

Thérapie cognitive

Situation Emotion Pensée Comportement Alternative

Insomnie d’endormissement

Angoisse de ne pas réussir à dormir Peur d’être fatigué

Je ne vais jamais réussir à m’endormir

Je me couche tôt pour être sûr de ne pas m’endormir trop tard Sieste en journée

Limiter leur temps au lit pour qu'il corresponde à la durée totale moyenne de leur sommeil ( si 5h de sommeil en moyenne, avec réveil à 7H, se coucher qu’ à 2H du matin Ne pas faire de sieste

Eveil dans la nuit

Appréhension pour le lendemain

Je dois dormir pour être en forme sinon -je serai fatiguée -je serai moins performant au travail -je serai irritable

Je me retourne dans mon lit

Retrouver des pensées et comportements alternatifs: Se lever et aller lire dans le salon , revenir dans son lit au moment ou l’on est de nouveau somnolent

Thérapie cognitive

1 Emotion

1 Pensée 1

Comportement

1 Situation

TCC-i

TCC-i EN GROUPE OU EN INDIVIDUEL TCC EN LIGNE (SHUT I; sleepio)

Thérapies comportementales et cognitives utilisées dans le trouble insomnie

Combinaison Psychoéducation • Exposition à la lumière en journée et dès le matin • Activité physique régulière matinale • Arrêt des cafés et autres stimulants (nicotine, alcool …)après 16 heures • Eviction des écrans 2 heures avant le coucher et limiter lumière bleue ou stimulante • Dîner léger le soir (avoir trois repas par jour, ne pas sauter de repas)

• Température de la chambre autour de 18-20°C • Bonnes conditions de sommeil dont obscurité et silence Contrôle du stimulus • Se coucher seulement lorsqu’on est somnolent • N’utiliser le lit que pour dormir • Si l’on ne dort pas au bout de 10 min, se lever et aller dans une autre pièce. Répétez

l’étape si nécessaire • Se lever tous les jours à la même heure • Éviter les siestes Restriction de sommeil: • Maintenir une heure de lever régulière • Retarder l’heure du coucher • Ne pas faire de sieste durant la journée • Conserver un temps passé au lit de plus de 5H • Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15 min si et seulement si l’efficience

est >85% Relaxation Thérapie cognitive Corriger les croyances erronées et développer une meilleure tolérance à l’insomnie


-Traitements pharmacologiques du Trouble insomnie: Indications restreintes • BZD, , agonistes des récepteurs BZD et certains antidépresseurs sédatifs sont seulement

efficaces dans le traitement à court terme de l'insomnie (≤4 semaines) et ne sont pas recommandés dans le traitement du Trouble insomnie chronique.

• La mélatonine a une place à part avec un bon profil de tolérance, et qui malgré un niveau de preuve faible dans le trouble insomnie sans comorbidité, présente un effet soporifique pour des doses >1mg, et des effets sur les rythmes qui peuvent être intéressants en cas de trouble du rythme circadien (comme syndrome de retard de phase) ou en cas de troubles psychiatriques.

• Les autres traitements tels que les antipsychotiques , antidépresseurs …sont à considérer surtout pour le trouble insomnie comorbide d’un trouble psychiatrique.

Agent

chronobiotique

Mode d’action

Formes

Indications

Posologie et mode de prescription

Règles de

prescription

Mélatonine Action chronobiotique (faible dose ), synchronise l’horloge biologique au rythme veille sommeil requis par l'environnement

Action soporifique pour faciliter l'endormissement (dose effet )

• Libération immédiate : préparation magistrale, non remboursé

• Libération prolongé

CIRCADIN

• Syndrome de retard de phase

• Syndrome de

décalage horaire vers l’Est

• Trouble insomnie

chronique • Troubles

psychiatriques

Effet chronobiotique dès 0,125 mg

Effet chronobiotique dès 0,125 mg

Mélatonine LI si plainte d’insomnie d’endormissement Mélatonine LP si plainte d’insomnie de maintien du sommeil Effets chronobiotiques et soporifiques recherchés

Effet chronobiotique: Heure de prise le soir: 4H à 6H avant l’heure habituelle d’endormissement Dès 0,125mg Effet soporiphique Heure de prise: 30 min avant le coucher dès 1 mg ( dose effet)


-Traitements non médicamenteux alternatifs aux TCC-i Lunimothérapie : oui

Agent

chronobiotique

Mode d’action

Formes

Indications

Posologie et mode de

prescription

Contre-indication et

Effets indésirables

Luminothérapie • Action chronobiotique

• Action antidépresseur en passant par la voie circadienne et non circadienne

• Lampe • Lunettes

• Troubles du rythme circadien Syndrome de retard de phase et syndrome de décalage horaire vers l’est

Syndrome d’avance de phase et syndrome de décalage horaire vers l’ouest • Troubles psychiatriques ( troubles de l’humeur)

Effet chronobiotique : 10 000 lux 30 min (ou 5000 lux 1h) Exposition le matin Exposition le soir Effet chronobiotique et Effet antidépresseur

CI: Rétinopathies EI :Céphalées Fatigue oculaire Nausées Virage de l humeur

Merci de votre attention

Psychiatrie Sommeil et chronobiologie - Pr. Lejoyeux

Hôpital Bichat, Paris

Conduite à tenir Plainte d’insomnie

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