Conduite à tenir devant une toxidermie aux corticoïdes

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    27-Dec-2016

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<ul><li><p>ver</p><p>M36,tal</p><p>c Service dallergologie et immunologie, clinique de Malaga, Malaga, Espagne</p><p>e aux CS pris par voie systmique.</p><p>Une tude des cas de la littrature ainsi quune tude portant sur La prvalence des allergies systmiques aux CS est valuepour les ractions immdiates entre 0,1 et 0,3 % partir des cas</p><p>Disponible en ligne sur</p><p>www.sciencedirect.com</p><p>Revue franaise dallergologie 53 (20Les ractions dhypersensibilit aux corticodes (CS) sontparadoxales puisque les CS sont un traitement des allergies.Savoir diagnostiquer et explorer ces ractions rares est pourtantessentiel car les CS sont des traitements vitaux pouvantncessiter une administration en urgence. Faute de srieimportante, il est actuellement propos dexplorer les ractionscroises dans les allergies systmiques aux CS par homologieavec les allergies de contact, qui sont elles bien connues [13].</p><p>lagrgation de trois populations de Nancy (France), Malaga(Espagne), Bruxelles (Belgique) (64 patients) permet de dcrireles caractristiques cliniques et de proposer une conduite tenirpour explorer une allergie aux CS systmiques.</p><p>1. pidmiologie des toxidermies dues aux corticodesKeywords: Corticosteroids; Cutaneous adverse drug reactions; Diagnosis; Managementallergic reactions to systemic CS.# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.</p><p>Mots cls : Corticodes ; Allergie ; Systmique ; Toxidermie ; Tests ; Ractions croises ; Classification ; Conduite tenir ; Prsentation clinique ; Analysechimique</p><p>Abstract</p><p>Cutaneous adverse drug reactions to corticosteroids (CS) are rare and unexpected. A clinical study including 64 patients (largest global series)plus a review of the literature has allowed us to determine the specific characteristics of this group of patients: majority feminine, a strongpredisposition to multiple drug reactions, the possibility of late-onset urticaria, reactions due to systemic long-acting CS, and the existence ofDRESS or acute generalized exanthematous pustulosis. These hypersensivities are observed with all CS. Diagnosis cannot be based on commonclassifications of contact allergy. Our study of the 64 cases provided guidelines for skin testing, re-introduction of CS, and future management ofrintroductions et de proposer une conduite tenir devant une allergiRsum</p><p>Les toxidermies aux corticodes (CS) sont des ractions paradoxales et rares. Une tude clinique portant sur 64 patients (plus grosse sriemondiale) ainsi quune revue de la littrature permettent de dterminer des caractristiques qui leur sont propres : une prdominance fminine, uneplus grande propension aux ractions mdicamenteuses multiples, la possibilit de survenue tardive des urticaires et des ractions avec les CSretards injectables, lexistence de DRESS ou PEAG. Ces hypersensibilits sont constates avec lensemble des CS. Utiliser les classifications delallergie de contact nest pas suffisant. Notre analyse ( partir de nos 64 cas) permet de dcrire la ralisation des tests cutans, de guider lesDisponible sur Internet le 16 fevrier 2013Conduite tenir devant une</p><p>Management of severe cutaneous ad</p><p>J. Waton a,*, M. Baeck b,a Service de dermatologie, CHU de Nancy,</p><p>b Service de dermatologie, hpi* Auteur correspondant.Adresse e-mail : j.waton@chu-nancy.fr (J. Waton).</p><p>1877-0320/$ see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservhttp://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.01.005toxidermie aux corticodes</p><p>se drug reactions to corticosteroids</p><p>. Torres c, A. Barbaud a</p><p>quai de la Bataille, 54000 Nancy, FranceSaint-Luc, Bruxelles, Belgique</p><p>13) 298303publis et est inconnue pour les ractions retardes [4,5]. Padialet al. montrent une prdominance fminine [1], retrouve aussidans notre srie (15 hommes pour 49 femmes). Les patients</p><p>s.</p></li><li><p>dasensibiliss aux CS semblent plus risque de ractivitmdicamenteuse multiple (20 % des patients dans notre tude)que les patients ayant des toxidermies dautres classesmdicamenteuses (0,6 %) [6]. Aucun de nos 64 patients navaitdasthme avec intolrance laspirine, facteur de risquedhypersensibilit aux CS dcrit dans la littrature, qui nest enfait pas si frquent [7]. Les CS de la catgorie A de Goossenset al. (ou I de Baeck et al.) [8,9] sont souvent incrimins commegrands pourvoyeurs de toxidermie. Dans notre srie, quasimentla moiti des patients avaient pris un CS dune autre classe ;tous les CS sont donc de potentiels allergnes, quelle que soitleur classe chimique.</p><p>2. Mcanisme des toxidermies dues aux corticodes</p><p>Il existe aussi bien des hypersensibilits immdiates (HSI)que retardes. Des ractions dintolrance, hypersensibilitsnon allergiques, sont suspectes quand les patients ont un testde provocation positif mais des tests cutans demeurantngatifs [10]. Nanmoins, les tests cutans aux CS sont parfoisfaussement ngatifs sils sont raliss trop forte concentra-tion, ce qui pourrait expliquer des tests de provocation positifsaprs tests ngatifs. Des tudes in vitro et in vivo (IgEspcifiques ou basophil activation tests, expression dinterfrongamma et rgulation ngative de linterleukine 4 et GATA-3)fournissent de nombreux arguments pour lexistence dans ungrand nombre de cas, de mcanismes IgE-mdis pour lesurticaires ou dhypersensibilit cellulaire retarde dans lesEMP et les PEAG [11].</p><p>3. Hypersensibilit immdiate : urticaire, angidme etanaphylaxie</p><p>Plusieurs cas de choc anaphylactiques aux CS, dont certainsmortels, ont t dcrits, montrant la potentielle gravitlhypersensibilit aux CS [12]. Les HSI peuvent survenir trstardivement, plus de six heures aprs la prise du CS [1,13].Dans notre exprience 25 % des HSI apparaissent six 24 heures aprs la prise du CS. Cette survenue tardive des HSIaux CS est connatre pour ne pas sous diagnostiquer lallergieau CS (un traitement pris 24 heures avant un angidmepouvant paratre non imputable).</p><p>4. Hypersensibilit retarde (HSR) : exanthmemaculopapuleux (EMP), pustulose exanthmatiqueaigu gnralise, DRESS, syndrome de Stevens-Johnson, rythme pigment fixe</p><p>Contrairement aux HSI, le dlai dapparition des toxider-mies retardes aux CS ne semble pas allong puisquil est de24 heures 15 jours.</p><p>La manifestation dHSR aux CS la plus frquente est lEMPqui peut prendre un aspect annulaire (comme dcrit danslallergie de contact aux dermocorticodes) ou rythrodermiquevoire flexural (cas personnels), se rapprochant dun cas deSymmetrical Drug-Reladed Intertriginous and Flexural</p><p>J. Waton et al. / Revue franaiseExanthema (SDRIFE) publi par Armingaud et al. [14]. Cetteprsentation clinique de SDRIFE peut faire voquer une systemic contact dermatitis [15]. La PEAG aux CS ne paratpas exceptionnelle (sept cas publis et deux cas dans notre srie,avec des CS de diffrentes catgories, patch tests [PT] positifsavec le CS suspect dans huit cas sur neuf) [1621]. Dans lalittrature un cas drythme pigment fixe et deux cas deStevens-Johnson ont galement t dcrits [2224]. Au dcoursdune chimiothrapie une allergie aux CS doit tre voquechez les patients dveloppant un EMP (deux patients de notresrie), la chimiothrapie risquant dtre suspendue tord carelle parat toujours trs imputable [25]. Nous avons observ lepremier cas de DRESS aux CS. Le DRESS aux CS nest peuttre pas si rare et probablement sous diagnostiqu. Mconnatrelimputabilit dun CS dans une telle toxidermie expose aurisque daggravation lors du traitement du DRESS par CS.</p><p>La mconnaissance des classes de CS auxquelles le patientest sensibilis gne le traitement de lpisode de toxidermie auxCS. Les tests dusage dun CS topique ou une cure brve deciclosporine A (deux de nos patients) sont alors utiles.</p><p>5. Analyse en fonction de la voie dadministration ducorticode</p><p>La toxidermie peut survenir suite linjection unique intra-articulaire dun CS demi-vie longue. Dans notre srie, lecortivazol et la bthamethasone dipropionate semble donnerdes toxidermies trs tardives (neuf 15 jours aprs linjectionunique pour les EMP et plus de 24 heures aprs linjection pourles urticaires). Ces dlais peuvent tre expliqus par lalibration progressive et prolonge du CS. Ils exposent aurisque de sous diagnostic car le CS pourrait sembler peuimputable car arrt depuis parfois 15 jours.</p><p>En cas dabsolue ncessit de reprendre le CS responsabledhypersensibilit et en labsence de toxidermie grave, unchangement de voie pourrait tre essay puisque dans lalittrature, quatre patients ne tolrent pas la mthylprednisoloneIV mais supportent la mthylprednisolone per os [2628]. Pourtrois de nos patients lessai de changement de voie a t unchec (deux tests de provocation orale la mthylprednisoloneet un test de provocation intramusculaire la dexamthasoneont redclench une toxidermie).</p><p>Ladministration dun CS par voie muqueuse peut donnerdes allergies de contact [29] mais aussi de relles toxidermiespuisque nos patients prsentaient des EMP ou des urticairesgnralises, voir des angidmes. Concernant la voie intra-articulaire, un passage systmique est possible puisque lesflushs sont frquent aprs linjection [30].</p><p>6. Intrt des tests dans les suspicions dhypersensibilitaux corticodes systmiques</p><p>La valeur prdictive ngative des tests cutans toutes classesmdicamenteuses confondues a t estime 90 % [31] ;calcule chez nos 64 patients elle est de 71 % dans lallergie auxCS. Padial et al. proposent des tests de provocationsystmatiques, mme en cas de trs forte imputabilit du</p><p>llergologie 53 (2013) 298303 299CS, obtenant une VPN plus faible (PT et IDR) 34,3 % [1]. Un</p></li><li><p>atient qui a des tests ngatifs un CS a donc 30 65 % desque selon les tudes dtre tout de mme allergique ce CS.est donc essentiel de sassurer de la bonne tolrance du CS en</p><p>oursuivant les tests cutans ngatifs par des tests deintroduction sous surveillance hospitalire.Ces tests sont nanmoins absolument ncessaires puisque</p><p>7 % de nos patients et 57 % des cas de la littrature avaient dessts positifs avec le CS initialement imputable (revue de 1974 012 : 78 toxidermies aux CS avec tests cutans suivis deintroductions de CS) [1,2,5,13,2628,3250].</p><p>. Ractions croises dans les allergies aux corticodesris par voie systmique</p><p>Les ractions croises entre CS ne sont pas connues dansallergie aux CS pris par voie systmique. Faute dtude et deopulation suffisamment grande, les classifications de lallergiee contact sont utilises [8,9]. Nanmoins, des cas de lattrature montrent la tolrance dun CS de la mme classe que</p><p>CS responsable de la toxidermie [1,5,26,28,3335,37,402,4456]. Dans notre srie, quelle que soit la classificationtilise, environ 40 % des patients avaient un test derovocation ngatif avec un CS appartenant un groupe pourquel des tests taient pourtant positifs. Des ractions croisesu des multisensibilisations diffrents groupes taientgalement observes pour prs de 30 % des patients (tests</p><p>positifs diffrentes catgories de CS). Cela montrelinsuffisance de ces classifications dans les toxidermies auxCS, do la ncessit dune analyse chimique et dune nouvelleclassification pour guider les tests, les rintroductions et trouverle CS tolr par le patient.</p><p>8. Comment raliser les tests dans les toxidermies auxcorticodes</p><p>Comme cela est dcrit pour lallergie de contact, les PTdoivent tre lus 48 heures, 96 heures et sept jours. Lesdilutions lthanol 0,1 % seraient plus sensibles que lesdilutions commerciales [15]. Pour plus de facilit, les tests auxCS commercialiss seront utiliss auquel seront ajouts certainsmdicaments commercialiss (tests 0,1 % dans lalcool, saufpour les sprays tests purs) (Fig. 1). Pour les patients explorspour une toxidermie des CS inhals, des tests complmen-taires diffrents mdicament devront tre faits (Fig. 1).</p><p>Les prick-tests et IDR peuvent tre raliss aux concentra-tions pures, sans irritation, avec la technique dcrite par lESCD[57] sauf pour lhydrocortisone (concentration maximale enIDR 101). Un changement de technique de ralisation ou decritre de lecture pourrait rendre ces concentrations irritantes.En plus dune lecture 20 minutes, la lecture 24 heures desprick-tests et IDR est incontournable puisque dans notre srietrois prick-tests et 25 IDR taient uniquement positives </p><p>1)TD$FIG]</p><p>Suspicion clinique de toxidermie un CS (y compris urticaires retardes, DRESS, PEAG, dlais tardifs </p><p>avec les corticodes retards intra articulaires)</p><p>acho</p><p>: Bu</p><p>17,2</p><p> vas</p><p>,12%</p><p>,25%</p><p>dnis</p><p>: M</p><p>% </p><p>e, Pr</p><p>etas</p><p> tec</p><p>l, H</p><p> 4m</p><p>s tes</p><p> de</p><p>J. Waton et al. / Revue franaise dallergologie 53 (2013) 29830300Tests, 6 semaines aprs la toxidermie</p><p>Eliminer un flush ou un syndrome de T</p><p>PATCH TESTS: </p><p>Chemotechnique diagnostics</p><p>0,1% vas ; Alclometasone-</p><p>phosphate disodium salt - 1%</p><p>Trolab : Betamethasone - 0</p><p>Clobetasol-17-propionate - 0</p><p>Hydrocortisone - 1% vas ; Pre</p><p>Mdicaments commercialiss</p><p>0.1% alc ; Prednisone- 0.1</p><p>Bclomethasone pur*</p><p>PRICK TESTS PURS* : Mthylprednisolone, Hydrocortison</p><p>Budesonide, Cortivazol, Betamethasone, Dexamethasone, Mom</p><p>positif en patch test)</p><p>IDR (concentration maximale testable, a tester avec une</p><p>injectables du mdicament): Mthylprednisolone 40mg/m</p><p>Triamcinolone 40mg/ml, Cortivazol 25mg/ml, Betamethasone</p><p>patch test ou prick test)</p><p>Si ncessaire, liminer une </p><p>allergie immdiate ou retarde </p><p>la CMC :</p><p>- patch test 10mg/ml</p><p>- prick test 10mg/ml</p><p>- IDR 10mg/ml</p><p>- si tests ngatifs : test de </p><p>rintroduction oral ou </p><p>injectable</p><p>Rintroduction sous surveillance hospitalire dun CS qui a de</p><p>*Patients explors pour une toxidermie priIlpr</p><p>4te2r</p><p>7p</p><p>lpdlile4upleo[(Fig._</p><p>3Fig. 1. Conduite tenir devant un e suspicion daln (non allergiques)</p><p>desonide - 0,01% vas ; Tixocortol-21-pivalate -</p><p>1-dipropionate - 1% vas; Dexamethasone-21 </p><p> vas ; Triamcinolone acetonide - 0,1% vas ; </p><p> vas ; Hydrocortisone-17-butyrate - 0,1% vas ; </p><p>olone - 1% vas ; Amcinonide - 0,1% vas</p><p>omtasone furoate - pur ; Mthylprednisolone </p><p>alc ; Cortivazol- 0.1% alc, Fluticasone pur</p><p>ednisolone, Prednisone, tixocortol, Triamcinolone, </p><p>one, Deflazacort (not disponible in France) (sauf si </p><p>hnique standardise, nutiliser que les formes </p><p>ydrocortisone 10mg/ml, Prednisolone 25mg/ml, </p><p>g/ml, Dexamethasone 4mg/ml (sauf si positif en </p><p>Lecture </p><p>48h, day </p><p>96h, 7 day</p><p>Lecture </p><p>20min, </p><p>24h</p><p>Lecture </p><p>20min, </p><p>24h </p><p>ts ngatifs</p><p>s CS inhals : rajouter des tests avec des CS inhals lergie un corticode pris par voie systmique.</p></li><li><p>da24 heures. Des lectures encore plus tardives pourraient mmetre intressantes (deux prick-tests positifs 48 heures, deuxIDR positives 96 heures et une sept jours). La positivittardive des IDR ne se voit pas exclusivement dans les HSR etnest pas non plus lapanage des CS forte activit anti-inflammatoire. Les sites dIDR de nos 30 patients franaistaient systmatiquement vrifis lorsquils venaient j15 pour leur test de rintroduction et aucune sensibilisationactive ntait suspecte. Soria et al. ont valu lintrt desIDR dans lallergie de contact aux CS, et ont alors tconfronts des atrophies cutanes chez 14/22 patients [15].Cet effet secondaire peut tre expliqu par la techniqueutilise puisque Soria et al. injectaient 0,04 mL (alors quenous ninjections que 0,03 mL et que des atrophies cutanestaient notes chez seulement deux de nos patients et taientrgressives) et utilisaient des produits non injectables pourles IDR. La standardisati...</p></li></ul>

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