Conférence de consensus Prévention du risque ?· préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation…

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    10-Sep-2018

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  • Confrence de consensus

    Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims(Hmatologie, Transplantation)

    21 mars 2000

    Institut Pasteur - Paris

    TEXTE DES RECOMMANDATIONS

  • Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims / Texte long / page 2

    PARTENAIRES

    Socit Franaise dHmatologieSocit Franaise de Greffe de MoelleSocit Franaise de Transplantation

    Socit Franaise de MycologieSocit Franaise de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise

    Association Scientifique Pour ltude des ContaminantsGroupe de Recherche sur les Infections Fongiques

    Socit Franaise de Cancrologie

  • Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims / Texte long / page 3

    AVANT-PROPOS

    Cette confrence a t organise et s'est droule conformment aux rgles mthodologiquesprconises par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le Jury dela confrence, en toute indpendance. Leur teneur n'engage en aucune manire la responsabilit del'ANAES.

    COMIT DORGANISATION

    J. FABRY, Prsident : Sant Publique, LYON

    MF. BLECH : Pharmacienne, VANDOEUVRE-LES-NANCYF. CARPENTIER : Mthodologiste ANAES, PARIS

    C. CORDONNIER, Hmatologue, CRETEILB. DUPONT, Infectiologue, PARIS

    A. DUROCHER : Mthodologiste ANAES, PARISD. FIERE : Hmatologue, LYON

    JP. GACHIE : Sant Publique, BORDEAUXB. GRANDBASTIEN : Sant Publique, LILLE

    R. HERBRECHT : Hmatologue, STRASBOURGB. LECLERCQ : Ranimateur, VILLEJUIFM. LEPORRIER : Hmatologiste, CAENJC. LUCET : Mdecin Hyginiste, PARISN. MILPIED : Hmobiologiste, NANTES

    F. SQUINAZI : Biologiste, PARISE. THERVET : Nphrologue, PARIS

    JURY

    M. LEPORRIER, Prsident : Hmatologiste, CAEN

    F. BASTIDES : Infectiologue, TOURSP. BOTTI : Pharmacien - Architecte, MARSEILLED. BOURDESSOULE : Hmatologue, LIMOGESI. CAUBARRERE : Pneumologue, SURESNES

    JC. CETRE : Mdecin Hyginiste, LYONL. CHICHE : Chirurgien Digestif, CAEN

    JP. FERMAND : Immuno-Hmatologue, PARISM. LABOPIN : Sant Publique, PARIS

    P. LUTUN : Ranimateur Mdical, STRASBOURGJF. MAINGONNAT : Hyginiste des procds et des transformations,

    VILLENEUVE DASCQJC. MEUNIER : Agronome, THIVERNAL GRIGNON

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    C. PRADIER : Sant Publique, NICEP. REUSSER : Oncologie - Hmatologie, PORRENTRUY (Suisse)

    E. SINGLAS : Pharmacien, PARISD. SOMMELET : Onco-Pdiatre, VANDOEUVRE-LES-NANCY

    EXPERTS

    S. BRETAGNE : Mycologue, CRETEILC. CORDONNIER : Hmatologue, CRETEIL

    M. CORNET : Infectiologue, PARISL. FLEURY : Pharmacien, PARIS

    M. GARDEMBAS : Hmatologue, ANGERSR. GRILLOT : Mycologue, GRENOBLE

    JP. GACHIE : Sant Publique, BORDEAUXR. HERBRECHT : Hmatologue, STRASBOURG

    C. KREMBEL : Mdecin Hyginiste, VILLENEUVE DASCQG. LEVERGER : Onco-Hmatologue, PARIS

    O. LORTHOLARY : Infectiologue, BOBIGNYF. MOUSNY : Ingnieur en Gnie Climatique, VITRY-SUR-SEINE

    N. NOLART : Mycologue, BRUXELLESF. PARQUIN : Pneumologue, LE-PLESSIS-ROBINSON

    JL. POIROT : Mycologue, PARISB. POTTECHER : Mdecin Hyginiste, STRASBOURG

    P. RIBAUD : Hmatologue, PARISF. SALIBA : Hpatologue, VILLEJUIFV. SIBIRIL : Pdopsychiatre, NANCY

    GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE

    F. BARRY : Hmatologue, VANDOEUVRE-LES-NANCYL. HOCQUELOUX : Infectiologue, PARISI. JAISSON-HOT : Sant Publique, LYON

    A. THIEBAUT : Hmatologue, LYON

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    Lorganisation de cette confrence de consensus a t rendue possible grce laide apport par :Air Liquide Sant, Nexstar Paris, Jansen-Cilag, Pfizer Orsay, Wyeth-Lederl

    LES QUESTIONS POSES

    QUESTION 1EN HEMATOLOGIE ET TRANSPLANTATION, DANS QUELLES SITUATIONS LESPATIENTS SONT-ILS A RISQUE DASPERGILLOSE INVASIVE ?

    QUESTION 2QUELLES MESURES DE PREVENTION (PRIMAIRE ET SECONDAIRE) ONT FAITPREUVE DE LEUR EFFICACITE, POUR QUELS PATIENTS ET DANS QUELLESCONDITIONS ?

    QUESTION 3QUELLES SURVEILLANCES DOIVENT ETRE MISES EN PLACE POUR ORIENTER LAPREVENTION ?

    QUESTION 4QUELLES SONT LES STRATEGIES DE PREVENTION ?

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    INTRODUCTION

    La confrence de consensus tenue l'Institut Pasteur le 21 mars 2000 s'est donne pour but dedfinir les mthodes optimales et/ou reconnues pour prvenir le risque aspergillaire chez lespatients les plus exposs ce risque en pratique mdicale (principalement hmopathies, greffes decellules souches hmatopotiques et transplantations d'organes). Les questions visaient : Dfinir les principaux facteurs de risque, qu'ils soient lis l'tat des patients, la nature desaffections ou des traitements, aux facteurs d'environnement. Reprer les mthodes de prvention primaire et secondaire qui sont valides ou reconnuescomme adaptes chacun de ces groupes risque. Suggrer les mthodes de surveillance pidmiologique qui permettent d'orienter la politique deprvention la plus adquate dans chaque situation. Proposer des mesures de prvention gnrale constituant des recommandations pour lesprofessionnels impliqus dans l'organisation et les modalits de fonctionnement des structures deprise en charge de ces patients ainsi que pour le choix des mesures mettre en uvre dans de telscas. Pour alimenter sa rflexion et les recommandations qui suivent, le jury s'est fond sur lesprsentations de rapports d'experts et les dbats qu'elles ont suscites lors de la confrence du 21Mars 2000, sur l'analyse de la littrature en tenant compte de la validit scientifique des documentsdisponibles, et sur l'exprience propre des membres du jury dans les domaines de leur comptence. En prambule aux rponses chacune des questions poses, le jury estime crucial de souligner lesdifficults d'interprtation des donnes de littrature en raison de critres pidmiologiques,cliniques, microbiologiques non homognes. Le diagnostic d'aspergillose chez ces patients peutrester hsitant ou incertain. L'une des explications tient la fragilit des patients, chez lesquels lesprocdures diagnostiques les mieux prouves ne peuvent tre mises en uvre sans difficult. Cesinvestigations ne sont souvent dmonstratives qu' un stade tardif de l'infection, quand letraitement n'a gure de chance d'viter une volution fatale. Ce dernier est en pratique souvententrepris empiriquement sur des critres de prsomption clinique, radiologique et biologique. Pourcette raison, la fiabilit du recueil des cas d'aspergillose colligs dans les publications peut trequivoque. De mme, des incertitudes obscurcissent les tudes pidmiologiques : l'origine communautaire ounosocomiale de la contamination est trs difficile prciser malgr les mthodes de typagemolculaire des souches. En raison de la gravit extrme de l'aspergillose invasive (mortalit des cas dclars comprise entre60 et 90 % selon les sries) et de la faible efficacit des traitements actuels, il est vident que lerisque aspergillaire doit tre valu et gr en amont de cette complication. Les questions poses, les rponses et recommandations s'adressent exclusivement la prventiondu risque aspergillaire et ne prennent pas en compte d'autres risques infectieux mme si leurcoexistence frquente peut induire des attitudes de prvention communes.

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    QUESTION 1 - DANS QUELLES SITUATIONS LES PATIENTSSONT-ILS A RISQUE DASPERGILLOSE INVASIVE ?

    1.1. - DIFFICULTES TERMINOLOGIQUESLa pratique clinique montre quil est difficile dasseoir avec certitude le diagnostic daspergilloseinvasive. Le niveau de preuve diagnostique exig linclusion des malades dans les tudes estvariable, aboutissant dune part des terminologies multiples (aspergillose invasive documente,prsume, prsomptive, suspecte..) et surtout une difficult dinterprtation des rsultats. Desdfinitions labores par deux groupes internationaux (Invasive Fungal Infections CooperativeGroup de lEORTC et le National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Mycosis StudyGroup) stratifies en fonction du degr de certitude diagnostique seront prochainement publies. Ilsagit de propositions concernant lensemble des infections fongiques, quil conviendra dadapter Aspergillus.Trois catgories ont t proposes : aspergillose invasive prouve sur l'existence d'un critre histologique (prsence de

    champignons filamenteux au sein d'une lsion tissulaire) et l'identification du champignon enculture ;

    aspergillose invasive probable : terrain risque et un critre clinique/radiologique majeur delocalisation viscrale (par exemple infiltrat pulmonaire avec prsence dun halo, dun croissantgazeux ou dune cavit au sein dune condensation), ou deux mineurs (par exemple symptmesdinfection respiratoire basse : toux, douleur thoracique, dyspne, hmoptysie, frottementpleural, infiltrat radiologique non inclus dans les critres majeurs), et un critremicrobiologique ;

    aspergillose invasive possible : terrain risque et un critre clinique/radiologique majeur delocalisation viscrale (ou deux mineurs) ou un critre microbiologique.

    1.2. - FACTEURS DE RISQUELes facteurs de risque de survenue dune aspergillose invasive sont lis ltatdimmunodficience de lhte et des facteurs exognes lis l'environnement.Les moyens de dfense anti-aspergillaire sont imparfaitement connus. Quatre ont t clairementidentifis : la barrire muco-ciliaire, les macrophages alvolaires, les polynuclaires neutrophiles,des cytokines TH1 dpendantes. L'altration d'un ou plusieurs de ces moyens de dfense estpratiquement toujours une condition pralable au dveloppement d'une aspergillose invasive.Les modifications d'environnement majorant le risque aspergillaire sont surtout les travaux portantsur le gros uvre des btiments. Ils sont exposs dans la question n 4 . Des facteurs climatiquessaisonniers (priode hivernale, estivale) pourraient influer sur larocontamination par Aspergillus.

    1.3. - EN PRATIQUE HEMATOLOGIQUEEn pratique hmatologique, l'aspergillose constitue 30 50% des mycoses invasives, et uneimportante cause de mortalit dorigine infectieuse.

    1.3.1. - MorbiditLa frquence de cette complication dpend de la maladie hmatologique, de son stade volutif etde la nature des traitements : elle va de 0.5 2530% des cas dans les sries publies. Cecisexplique par le dcalage de ces tudes dans le temps, l'inhomognit des explorations et descritres exigs pour le diagnostic (prise en compte seulement de cas d'aspergillose invasive

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    prouvs, ou inclusion de cas probables), des traitements reus et du type denvironnement. Toutesles tranches d'ge y sont exposes avec des particularits propres l'enfant, tenant la nature dufacteur de risque (dficits immunitaires congnitaux), ou l'expression de la maladie (frquenceplus leve des localisations sinusiennes et cutanes ct des atteintes pulmonaires classiques).En dehors des procdures de greffe, la morbidit est plus leve dans les hmopathies malignesaigus (2 5 %). Le risque parat augmenter avec la rptition des aplasies thrapeutiques,notamment en cas de rechute. La morbidit est plus faible dans les hmopathies maligneschroniques et les lymphomes. Il sagit de cas isols, chez des patients en phase terminale de leurmaladie, et/ou ayant reu des traitements connus comme particulirement immunosuppresseurs(par exemple les analogues puriniques). Les cas groups, tmoignant dune augmentation du"risque de fond" aspergillaire, les vritables pidmies, touchant plus de 3 4 patients sontexceptionnelles, mais demeurent possibles. Parmi les maladies hmatologiques non malignes, lerisque daspergillose est important en cas daplasie mdullaire svre (5-10 %). Il en est de mmedans certains dficits immunitaires congnitaux (dficits combins svres) et surtout chez lesenfants atteints de granulomatose septique.Aprs greffe de cellules souches hmatopotiques, le risque publi dpend du type de greffe : ilest thoriquement de 5 10% en cas d'allogreffe et de 0.5 2 % d'autogreffe.La mortalit des cas dclars est considrable, de 50 90 % selon la nature de la maladie associeou des facteurs iatrogniques, parfois cumuls.

    1.3.2. - Facteurs de risque identifisNe sont envisags ici que les facteurs de risque lis "l'hte". Le rle de lenvironnement estdvelopp dans la question n 4.Cinq facteurs de risque ressortent de l'analyse de la littrature comme clairement identifis. Chacund'entre eux induit une augmentation du risque potentiel, qu'il est difficile d'valuer avec prcision.Le risque aspergillaire augmente encore plus clairement lorsque plusieurs de ces facteurs secumulent.

    1.3.2.1. - NeutropnieC'est un facteur de risque majeur. Entrent en ligne de compte son degr et sa dure : le risqueaspergillaire augmente si le taux des polynuclaires neutrophiles est infrieur 500/mm3 pendantune priode suprieure ou gale 2 semaines ou en cas de neutropnie infrieure 100/mm3quelle qu'en soit la dure.Ces conditions sont constamment observes dans les cas d'aplasie mdullaire svre, lors dutraitement dinduction dune leucmie aigu myloblastique, du conditionnement pour allogreffede cellules souches hmatopotiques, un moindre degr lors du traitement d'induction d'uneleucmie aigu lymphoblastique ou d'autogreffe de cellules souches hmatopoitiques. Dans cettedernire situation, le risque aspergillaire estim 1-5% lorsque le greffon tait constitu decellules mdullaires, est actuellement trs faible depuis que l'on utilise comme greffon des cellulessouches mobilises dans le sang : la dure de la neutropnie avec ce procd est en rgle infrieure 15 jours. D'autres hmopathies peuvent comporter des phases volutives exposant au risqueaspergillaire (principalement leucmie mylode en acutisation, mylodysplasies, toute hmopathiemaligne un stade volu).On peut en rapprocher les situations de dficits fonctionnels des neutrophiles et/ou desmacrophages (dont la granulomatose septique infantile).

  • Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims / Texte long / page 9

    1.3.2.2. - CorticothrapieA posologie leve et prolonge, c'est un facteur favorisant reconnu, malgr des controverses surla valeur seuil de la dose quotidienne et de la dure : le seuil d'augmentation du risquegnralement admis est de 1mg/kg/jour de mthyl prednisolone ou de prednisone pendant une trois semaines.

    1.3.2.3. - Colonisation des voies ariennes suprieures et/ou infrieures par AspergillusElle est hautement prdictive (60 90%) dune aspergillose invasive lors dun pisode ultrieur deneutropnie svre et/ou prolonge.

    1.3.2.4. - Allogreffe de cellules souches hmatopotiquesC'est une situation particulire par le cumul des facteurs de risque, dont rend compte la morbiditaspergillaire majeure chez ces patients. La morbidit de l'aspergillose invasive est particulirementleve lors de deux priodes. Le risque initial (dans les 40 premiers jours) est li surtout la neutropnie svre, peut-tre auxeffets du conditionnement radiothrapique sur les macrophages alvolaires, et au dficitimmunitaire cellulaire T dont la reconstitution ne se manifeste que postrieurement ce dlai,surtout si une raction aigu du greffon contre l'hte exige de renforcer le traitementimmunodpresseur. Liso...