Congenital Diaphragmatic Hernia

พญ.นภสร ภทอง

อาจารยท�ปรกษา รศ.พญ.ปยวรรณ เชยงไกรเวช

หนวยกมารศลยศาสตร ภาควชาศลยศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ระบาดวทยาและพนธกรรม

ภาวะไสเล�อนกระบงลม เปนภาวะความพการแตกาเนดของกระบงลม โดยพบอตราการเกด 1คนจากทารกแรกเกดมชพ

2000-3000 คน [1] สวนใหญพบดานซายมากกวาดานขวา พบดานซายไดประมาณ 80% ดานขวาประมาณ 20%

สาเหตของการเกดภาวะไสเล�อนกระบงลม สาเหตหน�งเช�อวาเปนผลมาจากการขาดเรตนอยดหรอวตามนเอ โดยพบวา

สารไนโตรเฟนซ�งเปนสารเทอราโตเจน(teratogen)สามารถยบย Gงเอนไซมท�สงเคราะหกรดเรตโนอกหรอวตามนเอได โดย

เอนไซมมช�อวาเรตนอลดไฮโดรจเน2 (RALDH-2)[1] และสารเทอราโตเจนยงสามารถเหน�ยวนาใหมความบกพรองในการ

สรางกระบงลมของตวออนในครรภมารดาดวย [2]

ทารกท�มไสเล�อนกระบงลมจะมการลดลงของระดบเรตนอล(retinol)และโปรตนท�จบกบเรตนอล(retinol-binding –

protein plasma levels)ในเลอดท�มาจากสายสะดอของทารกอยางมนยสาคญเทยบกบทารกท�ไมมภาวะไสเล�อนกระบงลม

[3,4,5] และยงพบวาปจจยเส�ยงท�ทาใหตวออนในครรภมารดามโอกาสเกดไสเล�อนกระบงลมมากขGนเน�องมาจากมารดา

ไดรบแอลกอฮอล สบบหร� ไดรบวตามนเอในปรมาณนอยในชวงระหวางตGงครรภ มภาวะอวนและไดรบยาปฏชวนะ [6,7,8]

พบวาพนธกรรม เปนสาเหตของการเกดไสเล�อนกระบงลม [9,10,11] โรคทางพนธกรรม(Genetic syndromes) ไดแก

Beckwith-Weidemann syndrome, Fryns syndrome, Pallister-Killian syndrome ความผดปกตทางโครโมโซม

(chromosomal abnormalities) ไดแก Trisomy 13, 18 , 21 ,Turner syndrome ความผดปกตแตกาเนด(congenital

anomalies)ไดแก ความผดปกตทางดานปอด หวใจ ระบบประสาทสวนกลาง ระบบทางเดนอาหาร ระบบทางเดน

ปสสาวะ และระบบกลามเนGอ ความเส�ยงตอการเกดไสเล�อนกระบงลมของทารกเพ�มมากขGนหากมารดาไดรบยา

carbamazepine ในชวงตGงครรภไตรมาสแรก [12]

ความพการแตกาเนดท�พบรวมในทารกไสเล�อนกระบงลม ไดแก ความพการดานกระดกโครงสรางแตกาเนด ทาใหมแขน

ขาสGนลง (limb reductions) ความผดปกตของกระดกขอตอcostovertebral ความผดปกตของหวใจแตกาเนด ไดแก

hypoplasia of the aortic arch ,tetralogy of Fallot , transposition of the great vessels หรอ aortic coarctation ความพการ

ดานกายวภาคของแขนงหลอดลมแตกาเนด ไดแก Congenital tracheal stenosis และ Neural Tube Defects ซ� งเปนความ

พการแตกาเนดท�พบรวมไดมากท�สดในทารกไสเล�อนกระบงลมท�เสยชวตตGงแตอยในครรภมารดา [13,14,15]

จาการศกษาของ Iritani et al. และ Kluth D et al. พฒนาการของกระบงลมในระยะตวออนและพยาธวทยาของการเกดไส

เล�อนกระบงลม แตเดมกระบงลมของตวออนนGน เร�มสรางตGงแตอายครรภ 4 สปดาห พฒนามาจากการเช�อมกนของ

องคประกอบทGง 4 สวน โดยมสวนท�1 ดานหนาseptum transversum สวนท�2ดานdorsolateralโดยpleuroperitoneal fold

(PPF)สวนท�3ดานdorsalโดยcrura มาจากesophageal mesentery สวนท�4ดานposteriorโดยbody wall mesoderm เร�มตน

เกดเปนตวออนseptum transversum migrateมาดานdorsal เปนตวแยกชองอก(pleuropericardial cavity)ออกจากชองทอง

(peritoneal cavity)ท�จดนG ชองปอด(pleural cavity)และชองทอง(peritoneal cavity)ยงเช�อมกนอยจากนGนseptum

transversumมาเช�อมกนกบPPF และ mesodermal tissueสวนท�พฒนาไปเปนesophagus สงผลใหเกดการสราโครงสราง

กระบงลมตนกาเนด(primitive diaphragmatic structure) PPFถกจบลอมรอบโดยpericardial ,pleural และperitoneal folds

กลายเปนpaired PPF เปนตวแยกpericardial ,pleural ,peritoneal cavities ออกจากกน และในท�สดseptum transversum

พฒนาเปน anterior central tendon ขณะท� PPF มการพฒนาในสปดาหท�6 ของการตGงครรภ ขณะเดยวกนมการปดของ

pleuroperitoneal membrane และในสปดาหท�8ของการตGงครรภมการแยกของ pleuralและabdominal cavitiesออกจากกน

โดยท�วไปจะพบวากระบงลมของทางดานขวาจะปดกอนดานซาย

จากการศกษาของBabiuk et al. [16] มการทดลองในหน พบวาในขGนตอนสดทาย phrenic axons

และ myogenic cells มาเช�อมตอกนกบPPF และเกดเปนกระบงลมท�สมบรณ (mature diaphragm)

การศกษาของ Skandalakis et al. [17] สวนท�เปนกลามเนGอของกระบงลมตนกาเนด(primitive diaphragm)

นGนแยกตางหาก เปนจากinner thoracic musculatureขณะท�กระบงลมปด

From Skandalakis IJ, Colborn GL, Skandalakis JE. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, editors. Master of

Surgery. 3rd ed. Boston:Little, Brown; 1996.) [17]

จากการศกษาของ Greer JJ et al.[18] มความเหนวา พฒนาการเกดไสเล�อนกระบงลมเปนผลจากความลมเหลวของการ

สรางกลามเนGอของกระบงลมตอไป เกดกอนท�จะมการปดอยางสมบรณ

ของชองท�เช�อมตอระหวางชองปอดและชองทอง(pleuroperitoneal canal) การปดชองไมสมบรณสงผลให

อวยวะภายในชองทองเคล�อนไปสชองอก เม�อตอนท�อวยวะชองทองนGนมาจากextraembryonic coelom

(or chorionic cavity)ขณะเดยวกบท�มตบเล�อนเขาไปในชองอก ทาใหจากดพGนท�ในชองอกเน�องมาจากม

visceral herniation สงผลใหมภาวะปอดดอยเจรญpulmonary hypoplasia)

From Clugston RD, Greer JJ. Diaphragm development and congenital diaphragmatic hernia.

Semin Pediatr Surg 2007; 16: 94-100. [18]

ตาแหนงท� 4 ในไสเล�อนกระบงลม บรเวณdorsolateral ของPPF จะหายไป (*)และ MPC concentrated

ในเนGอเย�อท�เหลอ ทาใหมการหนาตวของกระบงลมรอบๆรท�มไสเล�อน

จากการศกษาของWeibel et al. [19] พฒนาการของปอด นGนม 5 ระยะดวยกน ระยะท� 1

embryonic lung เร�มในชวงสปดาหท� 3 ของการตGงครรภ และในชวงสปดาหท� 4 ของการตGงครรภ

เร�มมการสราง primary lung buds และ trachea และในสปดาหท� 6 lung buds พฒนาไปเปน lobar structure ระยะท� 2

pseudograndular มการพฒนา เปนbronchial airway เกดขGน โดยเกดในชวงสปดาหท� 7-16 ของการตGงครรภ ระยะท� 3

canalicular เกดในชวงสปดาหท� 16-24 ของการตGงครรภ มการพฒนาของ cell ท�เรยกวา pneumocyte type 1 และ

pneumocyte type1เองสามารถเปล�ยนแปลงรปรางไปเปน pneumocyte type 2 ได ซ� ง type 2 นGทาหนาท�ในการสรางสาร

surfactant ทาใหมการแลกเปล�ยนกาซเกดขGนในปอด ระยะท� 4 saccular เกดในชวงสปดาหท� 24 ของการตGงครรภ จนถง

ครบกาหนดคลอด มการสรางถงลมเตมท�มากขGน ระยะท� 5 alveolar เกดในชวงตGงครรภท�ใกลครบกาหนดคลอด จนถง

ระยะหลงคลอด หลงคลอดในชวง1-3ปยงคงสรางถงลมตอไปเร�อยๆ มขบวนการseptation เพ�อเพ�มการแลกเปล�ยนกาซ

บนพGนท�ผว มการสรางท�สมบรณของหลอดเลอดเลกๆ(microvascular maturation)

พยาธวทยาของการเกดไสเล,อนกระบงลม

ในชวงท�มการพฒนาการเกดกระบงลม ในชวงสปดาหท� 9-10 ของการตGงครรภ หากพบวา pleuroperitoneal canal มการ

ปดลาชาโดยตรงกบชวงท� midgut มการวกกลบมาในชองทองพอด(midgut malrotation) สงผลใหอวยวะภายในชองทอง

มการเคล�อนผานชองโหวนG เขาไปสชองอกได ทาใหลาไสมการวางตวผดตาแหนงไปอยในชองอก

นอกจากนG พบสวนประกอบอ�น(content) ท�เคล�อนไปอยในชองอกดวย ไดแกตบกลบซาย( left lobe of liver) ,มาม

(spleen) ตาแหนงท�เกดไสเล�อนกระบงลมมกพบในดานซาย สงผลตอพฒนาการของปอดในดานเดยวกบท�เกดไสเล�อน

กระบงลมและดานตรงขามกบท�เกดไสเล�อนกระบงลมทาใหปอดมการพฒนาท�เลกกวาปอดปกตหรอปอดมภาวะดอย

เจรญ ท�เรยกวา pulmonary hypoplasia

Keijzer R et al [20] และ Leeuwen L et al. [3] ไดกลาวถง สมมตฐานท�มช�อวา dual-hit hypothesis ซ� งอธบายการเกด

pulmonary hypoplasia ในเคสไสเล�อนกระบงลม ซ� งเปนผลท�เกดจากพฒนาการ 2สวน สวนท� 1มผลตอ ปอดทGง2ขาง

และเกดกอนท�จะมการปดของรโหวท�กระบงลม สวนท� 2 มผลตอปอดขางเดยวกนกบท�เกดไสเล�อนกระบงลม

มสาเหตมาจากการท�มอวยวะในชองทองเคล�อนไปอยในชองอก ทาใหมการรบกวนการหายใจโดยใชปอดของทารกใน

ครรภ นอกจากนGพบมความผดปกตของpulmonary vascular bed ในปอดของผปวยไสเล�อนกระบงลมอยางชดเจน โดย

พบวามการหนาตวของกลามเนGอผนงหลอดเลอดชGนแอดเวนทเชยร(adventitia)และชGนมเดย(media) ของ pulmonary

arteryทกขนาดในผปวยไสเล�อนกระบงลม รวมกบมการเกดการสรางกลามเนGอท�ผดปกต ของpreacinar และ intraacinar

arterioles สงผลใหเกดภาวะความดนของหลอดเลอดแดงในปอดสงถาวร(persistent pulmonary hypertension)ซ� งสงผลทา

ใหทารกมการเสยชวตกอนคลอดหรอหลงคลอดตามมาได

การวนจฉย

การตรวจดวยคล�นเสยงความถ�สงหรออลตราซาวนท�มความละเอยดสงในทารกในครรภท�สงสยวาจะมภาวะไสเล�อน

กระบงลม เพ�อชวยยนยนการวนจฉย ซ� งพบวามความแมนยาในการวนจฉย40-60% หลกฐานแรกท�ตรวจพบจากการตรวจ

ดวยอลตราซาวน คอมลาไสท�เตมไปดวยของเหลวอยภายในชองอกของทารกไสเล�อนกระบงลม มโอกาสพบทGงลาไสเลก

และกระเพาะอาหารในชองอกไดถง90% การตรวจโดยอลตราซาวน และใหการวนจฉยเบGองตนตGงแตอายครรภ 24

สปดาห พบวามรร�วชGนกลามเนGอของกระบงลม มการขยายตวของกระเพาะอาหารในชองอกของทารกทาใหไปกดเนGอ

ปอดสงผลใหมภาวะของการกดประจนอก (mediastinal compression)และมการเคล�อนของประจนอกไปยงชองอกดาน

ตรงขาม(mediastinal shift) ตามมาไดทาใหปอดดานตรงขามกบดานท�เกดไสเล�อนกระบงลมมการเสยหนาท�การทางาน

(impairment) และยงสงผลทาใหมการเบ�ยงเบนของตาแหนงหลอดลมคอไปจากตาแหนงดานท�เกดไสเล�อนกระบงลมไป

ดานตรงขามกบท�เกดไสเล�อนกระบงลม ทาใหมการอดกGนทางเดนของเลอดดาจากเสนเลอดดาใหญท�กลบมาหวใจทาให

สงผลตอสถานะสญญาณชพเกดภาวะความดนโลหตลดลงตามมาและเลอดไปเลGยงอวยวะสวนปลายระยางคไมเพยงพอ

สวนของกลบซายของตบย�นไปอยในชองอก และมภาวะนGาคร�ามากผดปกต(polyhydramnios) เปนตวพยากรณวาทารกม

ภาวะความดนของหลอดเลอดในปอดสงผดปกต เม�อทารกไสเล�อนกระบงลมคลอดแลวอลตราซาวนยงใชเพ�อด

สวนประกอบของไสเล�อนกระบงลม ประเมนความพการแตกาเนดท�เก�ยวของ และวดอตราสวนระหวางพGนท�ของปอด

ดานตรงขามกบดานท�เกดไสเล�อนกระบงลมตอขนาดเสนผานศนยกลางของศรษะทารกหรอท�เรยกวา Lung-Head Ratio

(LHR)เพ�อประเมนความรนแรงของระดบการเกดปอดดอยเจรญ(pulmonary hypoplasia) นอกจากนGอลตราซาวนใชด

ตาแหนงของตบดวย ซ� งพยากรณโรคของทารกไสเล�อนกระบงลมจะแยลงหากพบตบเปนสวนประกอบของไสเล�อนมา

อยในชองอกของทารก หลงจากทารกไสเล�อนกระบงลมคลอดออกมา ระดบความรนแรงของการเกด pulmonary

hypoplasia และpulmonary hypertension เปนตวกาหนดความรนแรงของอาการทางระบบหายใจของทารก โดยทารกท�

ระบบหายใจไดรบผลกระทบรนแรงจะมภาวะอาการหายใจเรวในทารกแรกเกด(respiratory distress) โดยอาการแสดง

ของโรคของภาวะไสเล�อนกระบงลมนG ท�ตรวจพบไดในทารกคอมอาการเขยว (cyanosis) หายใจลาบาก(gasping) กระดก

สนอกบม(sternal retraction) และ มการเคล�อนไหวของทรวงอกหรอกระบงลมท�แยลง(poor respiratory effort)เกดขGน

ขณะแรกคลอด อาการทางคลนกของทารกไสเล�อนกระบงลม ไดแกการมหนาทองเวาโคงเหมอนเรอ (scaphoid

abdomen) , มการขยายของชองอกท�ไมสมมาตร(asymmetric distended chest) โดยชองอกจะมการขยายขนาดไดมากขGน

หากมอากาศผานเขาไปยงกระเพาะอาหารและลาไสท�อยในชองอก เน�องจากขนาดของอกทารกท�มขนาดเลกทาใหฟง

breath sound ไดยนหรอไมไดยนในตาแหนงท�มชองโหวของไสเล�อนกระบงลมได สามารถใชภาพถายรงสเอกซเรยปอด

เพ�อยนยนการวนจฉยไสเล�อนกระบงลมได โดยพบลาไสในชองอก และควรมการจดบนทกตาแหนงของฟองอากาศท�มา

จากกระเพาะอาหารในชองอกดวย

การศกษาของ Donnelly LF et al. [21] ไดประเมนลกษณะท�พบจากภาพถายรงสเอกซเรยปอดของทารกไสเล�อนกระบงลม

ในชวงอาย 24ช�วโมงแรก โดยคดเปน%ของaerated lung ขางเดยวกบท�เกดไสเล�อนกระบงลมโดยแบงยอยเปน นอยกวา

หรอเทากบ 10% อยระหวาง 10-50%และ มากกวาหรอเทากบ 50%ของaerated lung ดานตรงขามกบดานท�เกดไสเล�อน

กระบงลมถกแบงยอยเปน นอยกวาหรอเทากบ 50% ระหวาง50-80% และมากกวาหรอเทากบ 80% ระดบการเกดการ

เคล�อนของชองประชนอกยงดานตรงขาม(mediastinal shift) และ สวนประกอบของไสเล�อนท�เคล�อนไปอยในชองอก

Holt PD et al. [22] ไดประเมนภาพถายรงสเอกซเรยปอดในลกษณะเดยวกนกบ Donnellcy LF et al. พบวาภาพถายรงส

เอกซเรยปอดไมมบทบาทในการชวยทานายตววดผลทางคลนค(clinical outcome)ของผปวยไสเล�อนกระบงลม

Shimono R et al. [23] ไดจดแบงลกษณะท�พบจากภาพถายรงสเอกซเรยของ

ทารกไสเล�อนกระบงลมในชวงกอนผาตด(preoperative) เปน 2แบบ แบบท� 1 Apex type พบวา การขยายตวของเนGอปอด

(expansion of lung) ดานท�เกดไสเล�อนกระบงลมเร�มตนจากบรเวณยอดปอด (pulmonary apex) แบบท� 2 Hilar type การ

ขยายตวของเนGอปอด(expansion of lung) เร�มจากขGวปอด (hilum) มการศกษาเปรยบเทยบอตราการรอดชวต(survival

rate) พบวา ในกลมhilar type มอตราการรอดชวต(survival rate)คดเปน 33% ต�ากวากลมapex type ซ� งอตราการรอดชวต

(survival rate)คดเปน 81% อยางมนยสาคญ (p=0.0007034)และ hilar type ตองการใชเคร�องชวยพยงหวใจและปอด

(ECMO) โดยมอตราการใชECMO 72% มากกวาapex typeซ� งมอตราการใชECMO 16%(p= 0.00006280)

( From Shimono R, Ibara S, Maruyama Y, Tokuhisa T, Noguchi H, Takamatsu H. Radiographic findings of

diaphragmatic hernia and hypoplastic lung. J Perinatology; 2010: 30: 140-143.) [23]

Shimono R et al. มการวดขนาด พ�นท�ปอดท�มอากาศ(aerated lung area)จากภาพถายเอกซเรยปอดทGง2ขาง โดยคานวณ

ออกมาเปนคา

Lung/Thorax ratio in the affected side (ปอดขางเดยวกบท�มไสเล�อนกระบงลม) = C/A

Lung/Thorax ratio in the non-affected side(ปอดดานตรงขามกบท�เกดไสเล�อนกระบงลม) = B/A

Shimono et al. ไดคานวณเปรยบเทยบ aerated lungarea จากภาพถายรงสเอกซเรย ระหวางapex type และhilar type ของ

ทารกไสเล�อนกระบงลม ท�อาย 1 ,3,และ 7วน

โดยคานวณLung/Thorax ratio ทGงใน affected sideและ non-affected side โดยพบวาในLung/Thorax ratio

in the affected side ของ apex type เม�อตดตามไป

ท�อาย 1,3,7วน พบวาlung areaม expansionเพ�มขGนเร�อยๆอยางมนยสาคญ(apex type p = 0.00000000512 )และมคา

มากกวากลมlung area hilar type (hilar type p= 0.000113) ขณะท�ในLung/Thorax ratio in non-affected side apex type

เม�อตดตามไปท�อาย1,3,7วน lung area มexpansionเพ�มขGนเร�อยๆอยางมนยสาคญเชนกน (p=0.00262)และมคามากกวา

lung area hilar type (p=0.0018)

Cloutier R et al. [24] ไดประเมนการเกดปอดดอยเจรญ(lung hypoplasia)จากภาพถายรงสเอกซเรยปอดในชวงหลงผาตด(

postoperative )ในผปวยไสเล�อนกระบงลมท�ไมไดใสทอระบายทรวงอกโดยแบงระดบความรนแรงเปน3กลม กลม1 ปอด

ไมมภาวะดอยเจรญจนถงมภาวะดอยเจรญเพยงเลกนอย (non to mild hypoplasia) มคะแนน 0ถง + กลม 2ปอดมภาวะดอย

เจรญปานกลางจนถงดอยเจรญรนแรง (moderate to severe hypoplasia) มคะแนน ++ ถง +++ กลม 3 มภาวะปอดดอย

เจรญรนแรงมาก(very severe hypoplasia) มคะแนน ++++

การศกษาของDimitriou G et al. [25] ไดนาคอมพวเตอรมาชวยคานวณพGนท�ของเนGอปอด(lung area) จากภาพถายรงส

เอกซเรยปอดพบวาในชวงหลงผาตด (postoperative)

ทารกไสเล�อนกระบงลมท�มพยากรณโรคท�ไมด มพGนท�ของเนGอปอด(lung area) นอยกวาทารกไสเล�อนกระบงลมท�ม

พยากรณโรคดกวาอยางมนยสาคญ

การวนจฉยแยกโรค ตองแยกจากภาวะกระบงลมเปนอมพาต(eventration of diaphragm) ,anterior diaphragmatic hernia of Morgagni ,

Congenital esophageal hiatal hernia , Congenital cystic disease of lung ,Primary agenesis of lung

ปจจยท,มผลตอพยากรณโรค

ปจจยทางดานกายวภาค อตราสวนระหวางพGนท�ของปอดดานตรงขามกบท�เกดไสเล�อนกระบงลมตอขนาดเสนผาน

ศนยกลางรอบศรษะทารก (Lung-Head ratio or LHR) de Buys Roessingh AS et al.ไดกลาวถงวาม2 เกณฑท�นามาใช

พจารณาในการเลอกทารกไสเล�อนกระบงลมท�อยในครรภท�มความเส�ยงสง โดยพจารณาจาก 1. ตาแหนงของตบ โดย

พบวาทารกท�มตาแหนงขอตบเขาไปอยในชองอกบางสวน มโอกาสในการรอดชวต 50% 2.อตราสวนระหวางพGนท�ของ

ปอดดานตรงขามกบท�เกดไสเล�อนกระบงลมตอขนาดเสนผานศนยกลางรอบศรษะทารก (LHR) โดยแบงเปน 3 กลมยอย

กลม A LHR ท�นอยกวา 0.6 บงชGวาทารกมพยากรณโรคท�แยมากๆ พบรวมกบมภาวะปอดดอยเจรญอยางรนแรงมาก

(extreme lung hypoplasia) มอตราการเสยชวตเกอบ100% กลม B LHR อยระหวาง 0.6 ถง 1 ซ� งทารกมภาวะปอดดอย

เจรญรนแรง( severe lung hypoplasia) มอตราการรอดชวต 15-60% กลม C LHR ระหวาง 1ถง 1.6 มอตราการรอดชวตท�

มากกวา 83%

การศกษาของ Waag KL et al. [26] พบวา ปจจยท�เปนพยากรณโรคของทารกไสเล�อนกระบงลมในระยะกอนคลอด

(prenatal prognostic factor) โดยใช อตราสวนระหวางพGนท�ของปอดดานตรงขามกบท�เกดไสเล�อนกระบงลมตอขนาด

เสนผานศนยกลางรอบศรษะทารกในระยะกอนคลอด(prenatal lung-head ratio) เปนปจจยท�สาคญในการบอกพยากรณ

โรค ซ� งเปนท�ยอมรบกนอยางกวางขวาง โดยพบวาเม�อใดท�พบคา LHR นอยกวา 1.2 ท�อายครรภ 28สปดาหจากการทาอล

ตราซาวน เม�อนGนจะพบวาการตรวจดวย MRI มความแมนยามากกวาในการบอกพยากรณโรคไสเล�อนกระบงลม ท�อาย

ครรภ 28สปดาห LHR มคา 1.2 ± 0.38 หมายถง ยงเปนกลมท�มความเส�ยงมไสเล�อนกระบงลมอยแมคาLHRอยในระดบ

ชวงคาปกตแตคอนไปเกอบคาท�ผดปกต(borderline) จนถงมความเส�ยงสงมากท�มไสเล�อนกระบงลม(high risk) ในการ

ตรวจดวย MRI พบวาปรมาตรของเนGอปอด( lung volume) ของดานเดยวกบท�เกดไสเล�อนกระบงลม ไมควรเกนขนาด 10

ml โดยพบวาLHR ท�อายครรภ 34 สปดาห คาLHR อยท� 1.8 ถง 3 ซ� งถอวาเปนคาปกต

ผปวยไสเล�อนกระบงลม ท�ไมมความจาเปนในการใชเคร�องชวยพยงการทางานของหวใจและปอด(ECMO) และตบไมได

เขาไปอยในชองอก พบวามLHR มากกวา 1.5

นอกจากนGคาชGวดทางสรรวทยาท�นามาใชคอดชนออกซเจน[oxygenation index (OI)]เปนคาคานวณในการวดระดบ

สดสวนของออกซเจนท�หายใจเขาและการใชออกซเจนภายในรางกายโดยนามาใชเปนตวบงชG เม�อทารกแรกเกดมความ

จาเปนตองใชเคร�องชวยพยงหวใจและปอด พบวาคาดชนออกซเจนต�าจะมพยากรณท�ดกวา ซ� งเปนคาคานวณท�นามาใช

บอย โดยคานวณไดจากสตร

OI = (MAPxFiO2x100)

PaO2

PaO2 คอคา Preductal PaO2 คา OI ท�นอยกวา 6 มอตราการรอดชวต 98% หากคา OI ท�มากกวา 17.5 ไมมโอกาสรอดชวต

de Buys Roessing AS et al. พบวา OI ท�มากกวาหรอเทากบ 40 เปนขอบงชG ในการใช ECMO ของทารกไสเล�อนกระบง

ลม

การรกษา

การดแลในชวงระยะกอนคลอด(prenatal) การใหการวนจฉยไสเล�อนกระบงลมโดยการตรวจดวยอลตราซาวนในระยะกอนคลอด(prenatal ultrasound) รวมกบ

คนหาภาวะความพการแตกาเนดทางระบบประสาทและระบบหวใจและหลอดเลอดท�พบรวมกน

Losty PD et al. [27] พบวาความแมนยาในการใหการวนจฉย ไสเล�อนกระบงลมกอนคลอดในหลายสถาบน

ท�วโลก มอตราการตรวจพบท�คงท�ถง 80% การทาอลตราซาวน แลการตรวจหวใจดวยคล�นเสยงสะทอนความถ�สง

(echocardiography) โดยอาจจะทารวมกบ MRI หรอไมกตาม

มเปาหมายเพ�อจาแนกความผดปกตท�พบรวมออกไป ซ� งไดแก โรคหวใจพการแตกาเนด(congenital heart disease) , ความ

ผดปกตของโครโมโซม(chromosomal anomalies)

จากการศกษาของRuano R etal. [28] พบวาไดประโยชนเพ�มขGนจากการทาantenatal MRIเพ�อใชในการidentify liver

herniation (LH)

โดยคดออกมาเปนคา%LH หรอเปนliver intrathoracic ratio(LiTR)โดยคาทGงสองนG เปนตวทานานอตราการเสยชวต

(mortality)ไดด การประเมนดวยอลตราซาวนจากคาO/E LHR (Lung-Head Ratio)ดวาจะเพยงพอและมความแมนยา ซ� ง

การทาMRIจะไดประโยชนเพ�มขGนหากอยในท�ท�สามารถทาได โดยเฉพาะในเคสท�ทาอลตราซาวนแลว

O/E LHRแสดงใหเหนวามภาวะไสเล�อนกระบงลมในระดบรนแรงปานกลางจนถงรนแรงมากmoderate or severe CDH

จาก meta-analysis โดย Skari et al. [29]พบวามการเพ�มอตราการเสยชวตอยางมนยสาคญเม�อมความพการหลกรวมดวย

มหลกฐานสนบสนนยนยนจากรายงานของทางWestern Australia [30] Brindle ME st al.CDH study group [31] ไดจาแนก

ความรนแรงของCDH ไสเล�อนกระบงลมในชวงหลงคลอดขGนกบการมความพการแตกาเนดดานหวใจและพนธกรรม

โดยแบงเปน กลมท�มความเส�ยงนอย ปานกลาง และสงควรใหมการตรวจfetus ท�มไสเล�อนกระบงลมในระยะกอนคลอด

ใหมการทาfetal echocardiogram,ประเมนโครโมโซม( ผานการทาkaryotyping , quantitative fluorescent polymerase

chain reaction[QF-PCR]และ/หรอ microarray) นยมใหทารกไสเล�อนกระบงลมท�อยในครรภไดรบการคลอดทาง

ชองคลอดมากกวาถาไมมขอบงชG ในการผาคลอดอยางไรกตาม ยงไมมหลกฐานสนบสนนการผาตดคลอดแบบroutine

cesarean sectionในทารกไสเล�อนกระบงลม

Safavi A et al. [32] CAPSNet studyมการจดแบงกลมอายครรภมารดา(gestational age)ไดดงนG <37 week ,37-38 weeks

,≥ 39 weeks พบวาอายครรภมารดาท�ไมมผลตอการเสยชวตของทารกไสเล�อนกระบงลม Frenckner BP et al. [33]

CAPSNet Studyพบวาประเภทการคลอด(delivery mode : vaginal vs cesarean section )ไมมผลตอoutcome เชนกน

Danzer E et al. [34] ทารกไสเล�อนกระบงลมท�รอดชวตท�คลอดแบบpretermหรอ near-term births พบวามพฒนาการทาง

ระบบประสาทท�แยกวากลมท�คลอดเม�ออายครรภ ≥ 39 สปดาห

การวางแผนใหคลอดเม�ออายครรภ 38สปดาหถาเปนไปไดเน�องจากอายครรภชวงนGปอดมการเจรญเตบโตเตมท�แลว

Dekoninck P et al. [35] พบวาการทาfetal tracheal occlusionในทารกไสเล�อนกระบงลมตGงแตอยในครรภ เพ�อสงเสรมให

ปอดมการเจรญเตบโตตGงแตเปนตวออนในครรภ(promote antenatal lung growth)ขณะท�คอยๆ ปลอยballoon เพ�อให

ปอดคอยๆมการเจรญสมบรณมากขGน

Harrison R et al. [36] , Flake W et al. [37] พบวาการทาtracheal occlusionทาใหปอดมขนาดใหญขGนแตไมไดแกไข

เร�องพยาธวทยาท�เก�ยวของกบการทาใหมภาวะปอดดอยเจรญ(pulmonary hypoplasia) ไมไดมการทาอกตอไป และ

ไมทาใหอตราการรอดชวตของทารกเพ�มขGน เปาหมายของการดแลรกษาในชวงกอนผาตดทGงหมด เพ�อใหอาการและ

สภาวะทางสรระวทยาของผปวยไสเล�อนกระบงลมมความพรอมกอนท�จะไดรบการผาตดแกไขภาวะไสเล�อนกระบงลม

( stabilization) โดยมคาoxygenationท�ยอมรบไดคอ PaO2 มากกวา 40 มลลเมตรปรอท และคา PaCO2 ท�นอยกวา 60

มลลเมตรปรอท รวมกบความดนในหลอดเลอดท�ไปปอด (pulmonary pressure) มคาคงท� คอไมเกน 50%ของระดบความ

ดนของรางกาย(systemic pressure) มการทางานของกลามเนGอหวใจท�ด( good myocardial function)และไตทาหนาท�กาจด

สารพษไดเพยงพอ (adequate renal clearance) รวมกบสามารถลดหรอสามารถลดขนาดยาท�เพ�มการบบตวของกลามเนGอ

หวใจ(inotropic) ท�ใหออกได

ในทารกไสเล�อนกระบงลม พบวามระบบไหลเวยนเลอดท�ผดปกตไดบอย(hemodynamic compromise)(หลกฐานท�บงชG

วามpoor perfusionไดแก capillary refil <3 seconds,lactate>3mmol/L,urine output<1ml/kg/hr)และblood pressure ต�ากวา

คาปกตในชวงอาย การท�มภาวะของหวใจหองลางทางานไมปกต(ventricular dysfunction and reduced ventricular

compliance)และมการเพ�มความตานทานในหลอดเลอด(increased ventricular resistance)อาจมผลทาใหการทางานของ

หวใจลดลง(reduced cardiac output)การท�มระบบไหลเวยนเลอดท�คงท�ทาใหมright to left shunting เกดขGนไดนอยท�สด

และชวยในการรกษาความดนในหลอดเลอดแดงท�ปอดสงได(pulmonary hypertension) การเฝาระวงระบบไหลเวยน

เลอดอยางตอเน�องโดยการใชcentral venous pressure และarterial pressure รวมกบechocardiography และความอ�มตว

ของออกซเจนในหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดดา(arterial and mixed venous saturation)เปนเร�องท�จาเปน เน�องจาก

ทารก

ไสเล�อนกระบงลมจะมขนาดของหวใจหองลางท�มขนาดเลกและ ความสามารถในการทางานจงลดลง การท�จะใหสารนGา

ท�มากเกนไป(ใหสารนGาcrystalloid ท�มากกวา20ml/kg)อาจสงผลใหมภาวะนGาทวมปอดได(pulmonary edema) [38,39] ดงนGน

ขอบงชGของการใหสารนGาอยางพอประมาณเพ�อใหตวชG วดทางสรระวทยามคาท�ปกต(normalize physiologic parameters)

เน�องจากการทาใหความดนในระบบรางกายเพ�มขGนมากเกนไปอาจชวยแกไขภาวะright to left shunt และทาใหการ

ทางานหวใจแยลง ยาท�กระตนการบบตวของของกลามเนGอหวใจ(intropic agents)ไดแก

dopamine,dobutamine,epinephrine and norepinephrine ในcohort studyเลกๆ พบวา dopamine ,epinephrine และ

norepinephrineชวยปรบปรงเร�องระบบไหลเวยนเลอดระดบมหภาค(macrocirculation)โดยไมมผลตอระดบ

microcirculation [40]

การดแลในชวงระหวางการผาตด( perioperative)

ภาวะไสเล�อนกระบงลมถอเปนภาวะฉกเฉนทางสรระวทยา(physiologic emergency) ไมใชภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม

(surgical emergency)หลงทารกไสเล�อนกระบงลมท�ไดรบการวนจฉยกอนคลอด คลอดออกมาแลวมหลกฐานสนบสนน

จากThe Neonatal Resuscitation GuidelinesจากAmerican Heart Association และ American Academy

of Pediatrics [41] สนบสนใหมการใสทอชวยหายใจในทนท (immediate endotracheal intubation) ใสสายสวนทางปากลง

กระเพาะอาหาร (orogastric tube with left on low suction)เพ�อลดการขยายตวของกาซในลาไสท�เล�อนไปอยในชองอก

และมขอหามของการชวยเร�องการหายใจใหกบทารกโดยใสหนากากออกซเจนและใชมอบบ(ventilation with oxygen

mask with ambu bag)เน�องจากการชวยการหายใจโดยวธนGจะเปนการเพ�มโอกาสใหกระเพาะอาหารและลาไสท�อยในชอง

ทองของทารกมการขยายมากขGนและเคล�อนไปสชองอกไดมากขGนตามมา(intestinal insufflation) ภาวะกดการหายใจใน

ทารกแรกเกด (respiratory distress) ท�เกดขGนในทารกไสเล�อนกระบงลมนGนเปนผลตอเน�องมาจากขณะท�อยในครรภ

เปนตวออน ไสเล�อนกระบงลมไปกดปอดทาใหปอดมการเจรญเตบโตท�ผดปกตตGงแตอยในครรรภ เปนผลใหมภาวะปอด

ดอยเจรญ (pulmonary hypoplasia)ทาใหมการสรางเสนเลอดในปอดท�ผดปกต และความดนของหลอดเลอดแดงในปอดท�

สงกวาปกต(pulmonary hypertension)อาจเปนผลมาจากการเปล�ยนแปลงในระบบไหลเวยนเลอดในปอดทGงในระดบ

intravascular ,endothelium(มendothelial dysfunction)และsmooth muscle cell(muscular hypertrophy) โดยพบวามการ

เพ�มขGนของความตานทานของหลอดเลอดแดงในปอด (pulmonary vascular resistance) และมการเพ�มขGนของความดน

ของหลอดเลอดแดงในปอด(pulmonary arterial pressure) สงผลใหเกดการไหลลดของเลอดจากหวใจหองขวาไปหองซาย

( right to left shunt) ท�ระดบ ductus arteriosus และ foramen ovale [โดยภาวะปกตนGนทGงforamen ovale และ ductus

arteriosus ทGง2ทางนG เปนทางตดตอกนระหวางright heart และ left heart อยแลว ถอวาเปนphysiologic right to left shunt

ในfetal circulationท�ทาใหทารกมชวตอยได แตภายหลงคลอดเม�อductus arteriosus หดเลกลงและกาลงจะปด รวมทGง

เลอดไหลผานforamen ovaleไดไมดนก แตในทารกไสเล�อนกระบงลม ท�มความดนของหลอดเลอดแดงในปอดท�สง เลอด

ไปปอดนอยลง เกดภาวะลดลงของออกซเจนในเลอดแดงมากขGนเร�อยๆ( progressive hypoxemia)

ตามมา การรกษาเบGองตนการโดยทาใหductus arteriosus นGนยงคงเปดอย(Patent Ductus Arteriosus :PDA)การมPDA

ยงคงทาใหมเลอดดาจากaorta (systemic venous blood)ผานไปปอดไดมากขGน ภาวะhypoxiaจงลดลง รวมกบการท�ยงม

การเปดอยของforamen ovale (Patent Foramen Ovale :PFO) ยงคงทาใหมเลอดแดงจากleft atriumผานมายงright atrium

ลงright ventricle แลวออกไปยงaortaทาใหเลอดแดงท�ออกจากaortaมปรมาณออกซเจนสงและมcardiac outputได

เพยงพอ]

Tovar JA et al [42] .กลาวถงการรกษาภาวะความดนของหลอดเลอดแดงในปอดท�สง( pulmonary hypertension) โดยใชยา

หลายตว ไดแก tolazoline และ prostacyclinถกนามาใชครG งแรก แตไมไดผลดนก ตอมามการนาprostaglandin E1มาใชใน

บางครG ง

Inamura et al. [43,44] ไดเสนอแนะวา ทารกไสเล�อนกระบงลมท�ไดรบการรกษาดวยPGE1 มคาleft ventricular indicesท�ด

ขGน ท�อาย2วน เม�อเทยบกบทารกท�ไมไดรบหรอไมตองการใชในการรกษา แตอยางไรกตาม

มการเปรยบเทยบ [45] การใหiNO และ PGE1ในทารกไสเล�อนกระบงลม ไดใหขอเสนอแนะวาทารกกลมท�ไดรบiNO

เขาถงcriteria ความพรอมในการไดรบการผาตดเพ�อซอมแซมกระบงลมไดเรวกวากลมท�ไดรบการรกษาดวยPGE1

รายงานการใชPGE1 ในทารกไสเล�อนกระบงลมกอนผาตด ท�ม continuous right to left or bidirectional ductal shunting

ซ� งทานายไดวามโอกาสสยชวตไดสง การdelay surgical interventionเปนเหตผลท�ดโดยใหการรกษาดวยPGE1จนกวา

shunt จะกลายเปนleft to right shunt และหรอ signs ของภาวะ pulmonary hypertension และ right ventricular failure

ไดรบการแกไขใหดขGนแลว

การใหยาแบบสดดมกาซไนตรคออกไซด (inhaled nitric oxide) ทาใหกลามเนGอเรยบของหลอดเลอดปอดขยายตว

(smooth muscle relaxant) เปนท�รจกกนด ถกนามาใชกวางขวาง ซ� งผลลพธท�ไดหลากหลาย ยงไมมหลกฐานสนบสนนท�

ท�ยนยนไดเพยงพอ sildenafil ซ� งทาหนาท�เปนตวยบย Gงการทางานของเอนไซมฟอสโฟไดเอสเทอเรสท�5

[inhibitor of phosphodiesterase(PDE) 5]

ในภาวะปกตเอนไซมฟอสโฟไดเอสเทอเรสท�5จะคอยทาลายsmooth muscle intracellular cyclic guanosine (cGMP)ซ�ง

เปนตวท�ทาใหม pulmonary vasodilation เม�อ cGMPถกPDE-5ทาลายจงทาใหcGMPมฤทธ� สGนลง การใชยาsildenafilเพ�อ

ยบย GงการทางานของPDE-5 โดยยาจะออกฤทธ� ขยายหลอดเลอดในปอด( vasodilator) ไดถกนามาใชในปจจบนในบางเคส

โดยนามาใชคกบยาท�กระตนการบบตวของกลามเนGอหวใจ(inotropic agents) ไดแก dobutamine ,dopamine และบางครG ง

ใชรวมกบ adrenalineท�ขนาดต�าๆ ซ� งเปนยาท�ทาใหหลอดเลอดในอวยวะท�มความสาคญเปนรอง เชนผวหนงและอวยวะ

ในชองทองมการหดตวสงผลใหมการไหลเวยนเลอดไปสอวยวะท�สาคญ สมอง หวใจ ไต มากขGน( peripheral

vasoconstrictor) มเปาหมายเพ�อลดการเกดการไหลลดของเลอดจากหวใจหองขวาไปหองซาย(shunt) โดยการเพ�มความ

ดนในระบบไหลเวยนเลอดของรางกาย(systemic circulation)

การศกษาretrospective case series ในผปวยไสเล�อนกระบงลม2การศกษา การศกษาแรก [46] มการใชsildenafil ในรปoral

formulation อกการศกษา [47] ใช intravenous preparationไดแสดงใหเหนวามoxygenation ท�ดขGน การใชsildenafil อาจ

นามาพจารณาในคนไขท�มrefractory pulmonary hypertension เชนไมตอบสนองตอการใหiNO หรอใชรวมเม�อตองการ

ลดการใช iNO (adjunct when weaning iNO) จากsystematic review รวมถง5randomized controlled trials

ของการใหoral sildenafil ในคนไขท�มpersistent pulmonary hypertension of the newborn(PPHN) หรอpremature infants

with BPD (Bronchpulmonary Dysplasia ) ซ� งไมม iNOใหใช แสดงใหเหนวาการใชsildenafilชวยเร�องoxygenation

index และลดอตราการเสยชวต(mortality)ได

การใหยาเพ�อระงบความรสก (sedation) แกทารกไสเล�อนกระบงลม โดยใชยา fentanyl ขนาด 2-3 ไมโครกรมตอนGาหนก

ตวเปนกโลกรมตอช�วโมง และ midazolam ขนาด 0.05 ไมโครกรมตอนGาหนกตวเปนกโลกรมตอช�วโมง เพ�อลดการใช

ออกซเจน จาการศกษาพบวาทารกไสเล�อนกระบงลมท�ใชเคร�องชวยหายใจสวนใหญไดรบประโยชนจากการใหsedation

และเหนชดเจนมากขGนในทารกท�มภาวะเส�ยงตอการเกดpulmonary hypertension แนะนาใหมการใหsedationตาม

guideline แตละสถาบนใหกบทารกไสเล�อนกระบงลมท�ใชเคร�องชวยหายใจ มการแสดง [48] ใหเหนวาการใหsedationใน

ระดบลก(deep sedation)และ ยาคลายกลามเน�อ (muscle relaxation)มระบบหายใจทางานแยลง สงผลใหoxygenationแย

ลง

Cohort study ของMurthy et al. [49] ไดมการศกษาเพ�อเปรยบเทยบlung functions ในทารกไสเล�อนกระบงลม 15ราย (ใน

จานวนนG ม6รายท�ไดรบการทา fetal tracheal occlusionมากอน) ในชวง กอน ระหวาง และหลง การใหยากลม

neuromuscular blockade และ พบวาlung compliance แยลง หลงการใช neuromuscular blockade

ดงนGนควรมการmonitorอยางระมดระวงถงระดบความลกในการใหsedation และหลกเล�ยงการใหยาเพ�อทาใหมmuscle

relaxationถาหากการชวยเร�องการหายใจ(ventilation) ยงไมถงเปาหมายท�ตองการ

ในบางสถาบนเร�มมการใหการรกษาทารกไสเล�อนกระบงลมดวยการให surfactant ในชวง2-3ช�วโมง แรกหลงคลอด

ขณะท�บางสถาบนใหsurfactant เพ�อเปนการชวยชวตทารกโดยใหในทารกท�มหลกฐานวาขาด surfactant อยางไรกตาม ยง

ไมมขอมลสนบสนนการให surfactantท�ชดเจนในผปวยไสเล�อนกระบงลม โดยมรายงานท�ไมแนะนาในการใหroutine

exogenous surfactant ในทารกไสเล�อนกระบงลม จาก observational data จากCDH study group พบวาไมไดรบ

ประโยชนจากการใช surfactant ในทารกไสเล�อนกระบงลมทGงในกลมtermและ pretem การให inhaled Nitric oxide ยง

ไมมขอมลวาชวยเร�องการรอดชวตในทารกไสเล�อนกระบงลม [50,51] และบทบาทของnitric oxide ในการรกษาความดนใน

หลอดเลอดแดงท�ปอดสง( pulmonary hypertension) และระบบหายใจลมเหลว( respiratory failure) ยงไมมบทบาทท�

ชดเจน

de Buys Roessingh AS et al. ไดกลาวถงหนาท�ของnitric oxide ในปอดของทารกในครรภ มความเก�ยวของกบการสราง

หลอดเลอด การพฒนาของปอด และทาให หลอดเลอดท�ปอดขยายตว inhaled nitric oxide มประสทธภาพมากเม�อนามา

รกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงท�ปอดสงคงท�(persistent pulmonary hypertension) และภาวะหายใจลมเหลว(

respiratory failure) inhaled nitric oxide ชวยเร�องปรบคาoxygenation index ไดอยางมนยสาคญชวยเพ�มPaO2 และลด

ความจาเปนในการใชECMOในผปวยท�ไมมไสเล�อนกระบงลมท�มภาวะpulmonary hypertensionรวมดวย

Cochrane review ของrandomized controlled studiesท�ใหญท�สด2ฉบบในทารกท�มไสเล�อนกระบงท�ไดรบการรกษาดวย

iNO มคาPaO2และoxygenation indexท�ดขGนอยางไมมนยสาคญ ขณะเดยวกนเพ�มความจาเปนในการใชECMOดวย ใน

ทารกท�ไดรบผลกระทบจากโรคตางๆ แตไมใชจากไสเล�อนกระบงลม ไมมความจาเปนและไมมขอบงชG ในการใสสายทอ

ระบายจากชองอก ถาผปวยไสเล�อนกระบงลมไมไดมปญหาเร�องมลมร�วในชองอก หรอมเลอดออกในชองอก การให

ventilation ในผปวยไสเล�อนกระบงลม ควรมการหลกเล�ยงการทาhyperventilation และไมชกนาใหเกดภาวะเลอดเปน

ดาง( metabolic alkalosis) แกผปวย ทารกไสเล�อนกระบงลมท�ตองการใชเคร�องชวยหายใจควรไดgentle intermittent

mandatory ventilation (Gentle IMV )ควรเปนmodeแรกของการใชเคร�องชวยหายใจ

Wung et al. [52] ไดรายงานจากcohort study วามการใหpermissive hypercapnea เพ�อลดการเกดventilator-induced lung

injury ในทารกไสเล�อนกระบงลม มretrospective studies ไดแสดงใหเหนวาการใหgentle ventilation ชวยใหการรอดชวต

ของทารกดขGน จาก50%เปน 75-95% เปาหมายของการใหเคร�องชวยหายใจ(ventilator support) เพ�อ maintain minute

ventilation โดยไดคา preductal PaO2 มากกวา 60 มลลเมตรปรอท คาความอ�มตวออกซเจน ในเนGอเย�อ(oxygen

saturation) 90-100% และไดคา PaCO2นอยกวา 60 มลลเมตรปรอท mechanical ventilation สาหรบผปวยกลมนG มความ

แตกตางกนในแตละสถาบน สวนใหญมการใช pressure cycle ventilator โดยใหม high respiratory rate (100ครG งตอนาท)

และคาความดนในหลอดลมท�วดไดสงสดขณะใชเคร�องชวยหายใจ peak airway pressure รวมกน [18-22 เซนตเมตรนGา

โดยไมมภาวะท�อากาศคางอยในปอดในชวงสGนสดหายใจออกกอนหายใจเขา ทาใหความดนในทางเดนหายใจเปนบวก

(PEEP)] รวมกน หรอ มrespiratory rate ท�นอยกวา (20-22ครG งตอนาท) และมpeak airway pressure ท�สงกวา (35

เซนตเมตรนGา PEEP 3-5 เซนตเมตร )รวมกน

Logan JW et al. พบวามรายงานการใช ventilator ในหลายสถาบนโดยใชเปนชนด pressure limit ventilator

ถง12จาก 13 report ท�ใหความสาคญเร�องการหลกเล�ยงการเกดภาวะอนตรายตอเนGอปอด(lung injury )โดยจากด คาความ

ดนในหลอดลมท�วดไดสงสดในชวงจงหวะหายใจเขา [peak inspiratory pressure (PIP)] สถาบนท�ประสบความสาเรจใน

การรกษา มชวงการยอมรบคาความดนในหลอดลมท�วดไดสงสดในชวงจงหวะหายใจเขา (peak inspiratory pressure)

20-25เซนตเมตรนGา และในบางสถาบน 30-35 เซนตเมตรนGา รวมกบใช conventional mechanical ventilation

การใหConventional ventilation มพGนฐานมาจากgentle ventilation เพ�อหลกเล�ยงการเกดbarotrauma ซ� งเปนการเพ�ม

ปญหาดานปอดตอภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง(pulmonary hypertension)ในผปวยท�มอยแลวมากย�งขGน ตาม

ทฤษฎแลว gentle ventilation อยบนพGนฐานของการควบคม peak inspiratory pressure (18-22เซนตเมตรนGา) โดยจากด

pressure ของventilation ขณะท�มความอ�มตวของออกซเจนในเนGอเย�อ( oxygen saturation) ท�สามารถทนไดท� 85% และ

สามารถชวยใหทารกไสเล�อนกระบงลมมการเพ�มขGนของPaCO2 (permissive hypercapnea) keep Arterial PCO2 ใหอย

ระหวาง45-60mmHg และpHอยระหวาง 7.25- 7.40เปนเปาหมายของทารกไสเล�อนกระบงลมทกราย

Concept of permissive hypercapnea โดยBoloker et al. [53] ในรายงานของเขามทารกไสเล�อนกระบงลม120รายท�ใช

strategyนG โดยมการรอดชวต76% มเพยงผรอดชวต2ราย ท�discharges ตองการoxygen และกระตนใหทารกสามารถมการ

หายใจไดเอง( spontaneous ventilation) การใช high frequency oscillating ventilator มประสทธภาพในการดงกาซ

คารบอนไดออกไซดออก remove CO2 และชวย stabilize ทารกไสเล�อนกระบงลม ทมsevere respiratory distress ได

ช�วคราว

de Buys Roessingh AS et al. มความเหนวา การให High Frequency Oscillation (HFO) นGนนามาใชเพ�อชวยเร�องการ

แลกเปล�ยนกาซในปอด เพ�อหลกเล�ยงการเกดinspiratory pressure ท�สงท�เปนผลจากการใช conventional ventilation และ

keep โดยใหม airway pressure เฉล�ยอยท� 15เซนตเมตรนG า HFOสามารถใชเปนventilation ตวเลอกแรกสาหรบทารกไส

เล�อนกระบงลม หรอเม�อใชconventional ventilation แลวไมประสบผลสาเรจในการรกษา

ยงไมมการพสจนวาการใหHFO นGนดไปกวา conventional ventilation แตการให HFOเพ�อใหมlow tidal volume ยอม

อาจชวยใหปอดมการเปล�ยนแปลงนอยกวาการใหปอดม high tidal volume

Kuluz MA et al. [54] ,Migliazza L et al. [55] ทGงHFOVและ HFJV เคยถกนามาใชในทารกไสเล�อนกระบงลมประสบ

ความสาเรจมาแลว สามารถนาCO2ออกไดอยางมประสทธภาพ แมวาจะมtidal volumes ท�นอยมากๆ และมการใชmean

airway pressure เพ�อทาใหถงลมเปดออก เพ�อหลกเล�ยงอนตรายท�จะเกดกบ peak inspiratory pressure

ความท�แตกตางกนระหวาง2modesนGแตยงไมมการเปรยบเทยบกนโดยตรงระหวาง HFOVและ HFJV ตวเลอกจะใชmode

ใดขGนกบประสบการณในการใชของสถาบนนGนๆ HFOV (โดยท�มหรอไมม inhaled nitric oxideรวมกตาม) ไดนยม

นามาใชเปนrescue mode ของเคร�องชวยหายใจในทารกไสเล�อนกระบงลม โดยในบางการศกษาชวยลดความจาเปนใน

การใช ECLS (Extracorporeal life support) [56,57]

Logan JW et al. [58] พบวามรายงานในหลายสถาบนท�ใช high frequency ventilation ในทารกท�มไสเล�อนกระบงลมขาง

เดยว ท�ไดรบconventional medical

management โดยมการให high frequency ventilation รวมดวย พบวามรอดชวต 331คนจากทารกไสเล�อนกระบงลมท�

เปนขางเดยวทGงหมด 367คน คดเปนอตราการรอดชวต 90%

เคร,องชวยพยงการทางานของปอดและหวใจ[Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)]

หลงจากท�มการใหการรกษาดวยยา( medical management) แกผปวยไสเล�อนกระบงลมมาแลวเตมท� พบวาทารกไสเล�อน

กระบงลมยงไมไดรบการแกไขภาวะความดนโลหตในหลอดเลอดแดงปอดท�สงมากอยางรนแรง( severe pulmonary

hypertension) และยงคงมภาวะขาดออกซเจนในเลอดแดงอยางตอเน�องเพ�มขGน( progressive hypoxemia) และมภาวการณ

ทางานของระบบหายใจลมเหลว( respiratory failure) เกดขGน โดยคาดชนออกซเจน( oxygenation index) มากกวาหรอ

เทากบ 40 มคาความแตกตางระหวางออกซเจนในเลอดแดงและถงลมปอด (alveolar arterial oxygen value) มากกวาหรอ

เทากบ 610 สามารถเร�มนาเคร�องชวยพยงการทางานของปอดและหวใจECMO มาชวยพยงในทารกได

Waag KL et al. ไดกลาวถงขอบงชGของการใหECMO ดงนG เม�อมการใหHFOVแลวพบวา คา PaO2 ของpostductal นอย

กวา 40มลลเมตรปรอท เปนเวลา 2ช�วโมง PaO2 ของpreductal นอยกวา 50มลลเมตรปรอท

เปนเวลา 2-4 ช�วโมง PaO2 ของ postductal นอยกวา 50 มลลเมตรปรอท เปนเวลา 12ชม PaCO2มากกวา 70mmHg

การรกษาดวยการผาตด(Surgical management) เพ,อซอมแซมกระบงลม

ระยะเวลาในชวงกอนการผาตดโดยการรกษาดวยยาเพ�อพยงใหสรรวทยาในระบบรางกายของทารกไสเล�อนกระบงลมม

ความคงตวนGน(preoperative medical stabilization) มระยะเวลาใหการรกษา แตกตางกนไปตGงแตหลายวนจนถงเปน

สปดาห

การศกษาของ Puligandla PS et al. [59] ท�ทบทวนวรรณกรรม systemic review จาก American Pediatric

Surgical Association (APSA)ท�ตพมพในป 2015 พบวาเวลาท�เหมาะสมในการผาตดเม�อเลอกใชวธการยดระยะเวลาใน

การผาตดเพ�อปดรร�วไสเล�อนกระบงลม(strategy delayed repair) ยงไมมเวลาท�กาหนดใหชดเจน ศลยแพทยจะนาผปวย

ไสเล�อนกระบงลมมาผาตดเม�อมระบบสรระวทยาในรางกายท�คงตว(physiologic stabilization)จากการศกษาพบวาความ

พรอมในการผาตด [60,61,62] ควรเปนไปตาม criteriaดงนG urine output >1 ml/kg/hr ,FiO2<0.5 , preductal oxygen

saturation between 85-95%,normal mean arterial pressure for Gestational age , Lactate<3mmol/L,estimated pulmonary

artery pressure less than systemic และ

มหลกฐานยนยนจากการศกษาของ Antonoff MB et al. [63] , Tracy ET et al. [61] , และ Al-Hathlol K et al. [64] การควบคม

ความดนโลหตสงในหลอดเลอดแดงท�ปอดกอนการผาตดท�สงคงท�(persistent pulmonary hypertension) ใหมการปรบตว

ท�ลดลง(improvement)ดแลว จงคอยใหการผาตดซ� งชวยทาใหมการรอดชวตมากขGน

โดยใหโอกาสถง 2สปดาหเพ�อใชในการรกษาเพ�อใหเขาส criteriaเพ�อเตรยมความพรอมในการผาตด ดงท�กลาวมา

(medical stabilization) หากเกน2สปดาหแลว อาจตองพจารณาทางเลอกอ�นในการรกษาซ�งรวมถงการผาตด การรกษา

ประคบประคอง(palliation)มาพจารณาในการรกษา [65,66]

การลงมดผาตดทาท�บรเวณใตชายโครง (subcostal incision) โดยสวนใหญเปนการทาprimary closureของกระบงลมขางท�

เกดไสเล�อนกระบงลมโดยใช nonabsorable suture 3-0 ถง 4-0 มการใชprosthetic materialชนด cone-forming patches

เพ�อปดรร�วท�กระบงลม ชวยลดความเส�ยงท�อาจจะเกดหลด(dislodgement)และมภาวะไสเล�อนกระบงลม (reherniation)

เกดตามมาไดอก

การศกษาของJancelewicz et al. [67] มผปวยไสเล�อนกระบงลมจานวน 54ราย ซ� งไดรบทGง Gore-tex

(polytetrafluoroethylene or PTFE) ,SIS (Porcine small intestinal submucosal)patch หรอ composite SIS/Gore-tex

patches พบวา SIS patches มrecurrence rate สงกวากลมอ�นๆอยางมนยสาคญ ขณะท� composite patch แสดงใหเหนวาม

แนวโนมท�จะมrecurrence rate ต�ากวา

Barnhart et al. [68] รายงานวามrecurrence rate ท�ต �ากวาอยางมนยสาคญ ในกลมคนไขท�ไดรบการรกษาดวย muscle flap

เทยบกบ Gore-tex or biopatch repairท�ไมจาเพาะ มการศกษาเปรยบเทยบcohort series (ระหวาง Gore-tex กบ

SIS patches ) แสดงใหเหนวา Gore-tex มอตราการเกดซG าของไสเล�อนกระบงลม (recurrence rate) 5% ในคนไขจานวน

35 คน ดวยคาเฉล�ยในการตดตาม 9 ป

มการศกษาของLoff et al. [69] ท�ไดกลาวถงrecurrence rate ของการใช Gore-tex repair ซ� งแบงไดเปน3กลมดวยกนตาม

รปราง ไดแก taut , loose or cone พบวา recurrence rate ต�าสดในคนไขท�ไดทGงloose or cone repair

สวนใหญจากการศกษา แนะนาใหมการใช oversized and tension-free Gore-tex patches ในการrepair diaphragmatic

defect มากกวา ในกรณท�ไมสามารถทาprimary repair ได ไมแนะนาใหใชSIS patchesอยางเดยวในการใชเปน

diaphragmatic patch

Arca MJ et al. [70] กลาวถงการผาตดซอมแซมกระบงลมในเคสไสเล�อนกระบงลม โดยการผาตดซอมแซมโดยใชวธสอง

กลองทางชองอก [minimally invasive surgery (MIS)] เทคนคนG มขอดคอ ลดอาการปวดในชวงผาตด ลดการใช

ทรพยากรจานวนมากในการผาตด และลดภาวะแทรกซอนในระยะยาว ขอเสยคอ โอกาสท�จะมการเกดrecurrence rate

เพ�มขGนและมการเปล�ยนแปลงทางดานสรรวทยาของคนไขในระหวางผาตด(intraoperative physiologic derangement)

เน�องมาจากมCO2เพ�มขGน(CO2 insufflation)

มการศกษาในป2012 Jancelewicz et al. [71] ไดทาการเปรยบเทยบการผาตดดวยMIS repairs จานวน 23เคส กบการผาตด

แบบopen repair 136 เคส พบวาrecurrence rate ของMIS repair 39% เทยบกบ conventional open repair recurrence rate

10%

มการทบทวนทวนการผาตดทารกไสเล�อนกระบงลมโดยโดยเทยบoutcome [72] จากการผาตดโดยวธ MIS repair เทยบกบ

open repair ภายในโรงพยาบาล โดยพบวา การผาตดโดยวธ MIS 159 เคส open repair 4239เคส พบวามการรอดชวต

(improved survival )จากการผาตดโดยวธMIS repair 98.7% เทยบกบ open repair มการรอดชวต 82.9% ขอดจากการรอด

ชวตเปนการสะทอนใหเหนวามselection bias เน�องจาก เปนคนไขท�มภาวะstableมากท�สดจงไดเปนsubject MIS repair

คนไขท�ไดรบการผาตดโดยวธMIS repair มrecurrence rate 7.9% เทยบกบopen repair มrecurrence rate 2.6%

นอกจากนG พบวามหลายการศกษา [73,74,75 ,76] ท�พบวามการเปล�ยนแปลงทางดานสรรวทยาในชวงระหวางการผาตด

(intraoperative physiologic changes)ท�เปนผลมาจาก มการเพ�มขGนของCO2ในชองอก (thoracic CO2 insufflation)ใน

ระหวางการผาตดโดยวธ MIS repair มภาวะintraoperative acidosis สรปไดวาการผาตดซอมแซมกระบงลมในภาวะไส

เล�อนกระบงลม โดยวธMIS repair เพ�มความเส�ยงท�จะมโอกาสrecurrence ไดอก การผาตดโดยThoracoscopy อาจ

เก�ยวของกบventilation with acid-base disturbanceได

Outcome

อตราการรอดชวตของผปวยไสเล�อนกระบงลมอยท� 79.5% อตราการเสยชวต ในผปวยไสเล�อนกระบงลม มการนา

hidden mortality หรอ อตราการเสยชวตท�ซอนอย ซ� งหมายถง การเสยชวตตGงแตอยในครรภจากไสเล�อนกระบงลม และ

ผปวยไสเล�อนกระบงลมนGนท�เสยชวตกอนมาถงโรงพยาบาลท�รายงาน และไมถกนามารวมในรายงานการเสยชวตของ

โรงพยาบาลนGน ความแตกตางของการคานวณอตราการเสยชวตนGทาใหการประเมนความกาวหนาท�ทผลตอการรกษา

ผปวยไสเล�อนกระบงลมไดแมนยาไดยากขGน ดงนGนการแปลผลการรอดชวตจงควรแปลผลดวย

ความระมดระวง [77] การตดตามผปวยไสเล�อนกระบงลมท�รอดชวตในระยะยาว ปญหาทางดานระบบหวใจและปอด

(Cardiopulmonary) [78] พบปญหาระบบหายใจบกพรอง

ซ� งเปนผลจากพฒนาการของระบบหายใจลมเหลวกอนคลอดจากการท�มภาวะปอดดอยเจรญ (pulmonary hypoplasia)

และการท�ปอดไดรบการบาดเจบภายหลงคลอด(จากการไดรบaggressive mechanical ventilation)ทาใหมโรคปอดเรGอรง

( chronic lung disease) ในผปวยไสเล�อนกระบงลมตามมา ปญหาทางดานระบบทางเดนอาหารและ

สารอาหาร(gastrointestinal/nutrition) [79.80] ภาวะกรดไหลยอน (gastroesophageal reflux) ทาใหมความยากลาบากในการ

ใหอาหาร(feeding )มากขGน มการสาลกบอยครG ง (recurrent aspiration)ซ� งทาใหมผลตอระบบหายใจทางานไดไมม

ประสทธผล (respiratory compromise)

ปญหาดานระบบพฒนาการทางระบบประสาท(neurodevelopment) [81,82] มพฒนาการดานระบบประสาทท�ลาชา

(neurodevelopment delay) โดยพบบอยคอhypotonia และ motor asymmetry รองลงมาคอ ปญหาดานภาษา และ

ปญหาการไดยนตามลาดบพบวามการสญเสยการไดยน(hearing loss) [83,84]

นอกจากนGพบวา คาlung capacity ลดลงจากการทาspirometry มrestrictive lung function

ปญหาดานกระดกกลามเนGอ(musculoskeletal) [85] ดานกระดกและโครงสรางมแนวโนมท�จะเกดภาวะกระดกสนหลงคด

(scoliosis) และหนาอกผดรป(chest wall deformity)ไดมาก เน�องจากมโอกาสเกดโรคในระยะยาว( long term

morbidities) ไดมากในผปวยไสเล�อนกระบงลม ภาวะแทรกซอนท�ตองไดรบการผาตดแกไข(complications requiring

surgical intervention) [86]

คลนกสขภาพเดกด(child and family unit wellbeing) [87] ในจงไดมการแนะนาใหความสาคญกบการตดตามใกลชดใน

ระยะยาว(multi-disciplinary follow-up for CDH survivors) [88]

American Academy of Pediatrics ไดตพมพguidelines สาหรบตดตาม(follow-up)ผรอกชวตจากภาวะไสเล�อนกระบงลม

(CDH survivors)รวมกบแนะนาใหมการตดตามการเจรญเตบโต(growth)และการใหอาหารทางปาก(oral feeding

surveillance) การทดสอบหนาท�ของระบบหวใจและปอด(cardiopulmonary functional testing),ภาพถายรงสระบบ

ประสาท(neuroimaging) การประเมนการไดยน(hearing evaluation) screening

ระบบพฒนาการ(developmental screening ) [89]

จากการทบทวนวรรณกรรม(systematic review)พบวากลมยอยของคนไขเหลานG มโอกาสเพ�มความเส�ยง

ในการมผลแทรกซอนตามมาได(adverse outcome)ซ� งเปนผลท�ตามมาจากความรนแรงของตวโรคเอง(disease severity)

หรอความรนแรงของการใหการรกษา(treatment intensity)

ตวทานายความรนแรงของการเกดโรคตามมาภายหลงการรอดชวต ท�พบบอยมากท�สด ไดแก มความจาเปนตองใช

เคร�องชวยพยงระบบหายใจท�อาย30วน [90,91] และมความจาเปนผาตดซอมกระบงลมโดยใช patch repair [92,93] และความ

จาเปนท�ตองไดเคร�องชวยพยงการทางาน หวใจและปอด ECLS(Extracorporeal life support) [94]

แนะนาวาควรมการตรวจscreening ในทารกไสเล�อนกระบงลมท�รอดชวต(CDH survivors) รวมทGงมการตรวจพฒนาการ

สมอง(standardized neurodevelopmental testing) ท�อายท�เหมาะสมกบการตรวจพฒนาการนGนๆ ทารกไสเล�อนกระบงลม

ท�มความเส�ยงนอยกวามโอกาสท�จะเขาสภาวะstabilizationไดงายกวา โดยไมตองอาศยการใชเคร�องชวยพยงการทางาน

ของหวใจและปอด ไดรบการผาตดซอมแซมกระบงลม (primary diaphragmatic repair) ไมมภาวะแทรกซอนหลงการ

ผาตดโดยไมมความจาเปนตองอาศยการรกษาท�ชวยประคบประคองแบบ invasiveมความตองการใชการตรวจประเภท

intensive screening เพ�อใชในการตดตามนอยกวา

Reference

1: Pober BR. Overview of epidemiology, genetics, birth defects, and chromosome abnormalities associated with CDH. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2007 May15;145C(2):158-71. 2: Montedonico S, Nakazawa N, Puri P. Congenital diaphragmatic hernia and retinoids: searching for an etiology. Pediatr Surg Int. 2008 Jul;24(7):755-61. 3: Leeuwen L, Fitzgerald DA. Congenital diaphragmatic hernia. J Paediatr Child Health. 2014 Sep;50(9):667-73. 4: Major D, Cadenas M, Fournier L, Leclerc S, Lefebvre M, Cloutier R. Retinol status of newborn infants with congenital diphragmatic hernia. Pediatr. Surg. Int. 1998; 13: 547-9 5: Beurskens LW, Tibboel D, Lindermans J et al. Retinol status of newborn infants is associated with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 2010; 126: 712-20 6: Caspers KM, Oltean C, Romitti PA et al. Maternal periconceptional exposure to cigarette smoking and alcohol consumption and congenital diaphragmatic hernia. Birth Defect Res. A. Clin Mol. Teratol. 2010; 88: 1040-9 7: Beurskens LW, Tibboel D, Steegers-Theunissen RP. Role of nutrition, lifestyle factors, and genes in the pathogenesis of congenital diaphragmatic hernia: human and animal studies. Nutr. Rev. 2009; 67: 719-30. 8: Crider KS,Cleves MA, Reefhuis J, Berry RJ, Hobbs CA, Hu DJ. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects: National Birth Defects Prevention Study . Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009; 163: 978-85 9: Pober BR. Genetic aspects of human congenital diaphragmatic hernia. Clin. Genet. 2008; 74: 1-15. 10: Enns GM, Cox VA, Goldstein RB, Gibbs DL, Harrison MR, Golabi M. Congenital diaphragmatic defects and associated syndromes, malformations, and chromosome anomalies: a retrospective study of 60 patients and literature review. Am. J. Med. Genet. 1998; 79: 215-25. 11: Holder AM, Klaassens M, Tibboel D, de Klein A, Lee B, Scott DA. Genetic factors in congenital diaphragmatic hernia. Am J. Hum. Genet. 2007; 80: 825-45.

12: Jentink J, Dolk H, Moris J, Wellesley D, Garne E, de Jong-van den Berg L, EUROCAT Antiepileptic Study Working Group. Intrauterine exposure to carbamazepine and specific congenital malformations: systematic review and case-control study. BMJ. 2010; 341: c6581. 13: de Buys Roessingh AS, Dinh-Xuan AT. Congenital diaphragmatic hernia: current status and review of the literature. Eur J Pediatr. 2009; 168(4):393-406. 14: Sweed Y, Puri P. Congenital diaphragmatic hernia: influence of associated malformations on survival. Arch Dis Child. 1993; 69: 68-70. 15: Swietlinski J, Swist-Szulik K, Maruniak-Cheduck I, Pyrkosz A. Spondylothoracicdysostosis associated with diaphragmatic hernia and camptodactyly. Genet Couns. 2002; 13: 309-317. 16: Babiuk RP, Zhang W, Clugston R, et al. Embryological origins and development of rat diaphragm. J Comp Neurol. 2003; 455: 477-487. 17: Skandalakis JE, Gray SE, Embryology for Surgeons: Williams and Wilkens Baltimore, MD. 1994; 491-539 18: Greer JJ, Allan DW, Babiuk PP, et al. Recent advances in understanding the pathogenesis of nitrofen-induced congenital diaphragmatic hernia. 2000; 29: 394-399

19: Weibel ER, Gomez DM. A principle for counting tissue structures on random sections. J Appl Physiol. 1962; 17:

343-348.

20: Keijzer R, Puri P. Congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg. 2010; 8: 19(3): 180-5 21: Donnelly LF, Sakurai M, Klosterman LA, Delong DM, Strife JL. Correlations between findings on chest radiography and survival in neonates with congenital diaphragmatic hernia. Am J Roentgenol 1999; 173: 1589-1593. 22: Holt P, Arkovitz M, Berdon W, Stolar C. Newborns with diaphragmatic hernia:initial chest radiography does not have a role in predicting clinical outcome. Pediatr Radiol 2004; 34: 462-464. 23: Shimono R, Ibara S, Maruyama Y, Tokuhisa T, Noguchi H, Takamatsu H. Radiographic findings of diaphragmatic hernia and hypoplastic lung. J Perinatology 2010; 30: 140-143. 24: Cloutier R, Allard V, Fournier L, Major D, Pichette J, St-Onge O. Estimation of lungs’ hypoplasia on postoperative chest x-rays in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1993; 28: 1086-1089 25: Dimitriou G, Greenough A, Davenport M, Nicolaides K. Prediction of outcome by computer-assisted analysis of lung area on the chest radiograph of infants with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2000; 35: 489-493. 26: Waag KL, Loff S, Zahn K, Ali M, Hien S, Kratz M, Neff W, Schaffelder R, Schaible T. Congenital diaphragmatic hernia:a modern day approach. Semin Pediatr Surg. 2008 Nov; 17(4): 244-54. 27: Losty PD. Congenital diaphragmatic hernia: where and what is the evidence Semin Pediatr Surg. 2014 Oct; 23(5): 278-82.

28: Rauno R, Lazar DA, Cass DL, Zamora IJ, Lec TC, Cassady TL, et al. Fetal lung volume and quantification of liver herniation by magnetic resonance imaging in isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 43(6):662-9. 29: Skari H, Bjornland K, Haugen G, Egeland T, Emblem R. Congenital diaphragmatic hernia: A meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg. 2000; 35(8): 1187-1197. 30: Covin J, Bower C, Dickinson JE, Sokol J. Outcomes of congenital diaphragmatic hernia: a population-based study in Western Australia. Pediatrics. 2005; 116(3): e356-63. 31: Brindle ME, Cook EF, Tibboel D, Lally PA, Laly KP. Congenital Diaphragmatic Hernia Study G. A clinical prediction rule for the severity of congenital diaphragmatic hernias in newborns. Pediatrics. 2014; 134(2): e413-9. 32: Safavi A, Lin Y, Skarsgard ED, Canadian Pediatric Surgery N. Perinatal management of congenital diaphragmatic hernia: when and how should babies be delivered ?Results from the Canadian Pediatric Surgery Network. J Pediatr Surg. 2010; 45(12): 2334-9. 33: Frenckner BP, Lally PA, Hintz SR, Lally KP, Congenital Diaphragmatic Hernia Study G. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: how should the babies be delivered ? J Pediatr Surg. 2007; 42(9): 1533-8. 34: Danzer E, Hoffman C, D’Agostino JA, Gerdes M, Bernbaum J, Antiel RM, et al. Neurodevelopmental outcomes at 5 years of age in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2016 35: Dekoninck P, Gratacos E, Van Mieghem T, Richter J, Lewi P, Ancel AM, et al. Results of fetal endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia and the set up of the randomized controlled TOTAL trial. Early Hum Dev. 2011; 87(9): 619-24. 36: Harrison M. R, Keller R L, Hawgood S B, et al.: A randomized trial of fetal andoscopic tracheal occlusion for severe congenital diaphragmatic hernia. N Eng J Med. 2003; 349: 1916-1924. 37: Flake A. W, Crombleholme T. M, Johnson M. P, et al.: Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal tracheal occlusion: Clinical experience with fifteen cases. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1059-1066. 38: Byrne FA, Keller RL, Meadows J, Miniati D, Brook MM, Silverman NH, et al. Severe left diaphragmatic hernia limits size of fetal left heart more than does right diaphragmatic hernia. Ultrasound ObstetGynecol. 2015; 46(6): 688-94. 39: Snoek KG, Reiss IK, Greenough A, Capolupo I, Urlesberger B, Wessel L, et al. Standardized Postnatal Management of Infants with Congenital Diaphragmatic Hernia in Europe: The CDH EURO Consortium Consessus-2015 Update. Neonatology. 2016; 110(1): 66-74. 40: Buijs EA, Reiss IK, Kraemer U, Andrinopoulou ER, Zwiers AJ, Ince C, et al. Increasing mean arterial blood pressure and heart rate with catecholaminergic drugs does not improve the microcirculation in children with congenital diaphragmatic hernia: a prospective cohort study. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15(4): 343-54.

41: American Heart A. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support. Pediatrics. 2006; 117(5): e1005-28. 42: Tovar JA. Congenital diaphragmatic hernia. Orphanet J Rare Dis. 2012; Jan(3):7:1. 43: Inamura N, Kubota A, Nakajima T, Kayatani F, Okuyama H, Oue T, et al. A proposal of new therapeutic strategy for antenataly diagnosed congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2005; 40(8): 1315-9. 44: Inamura N, Kubota A, Ishii R, Ishii Y, Kawuza Y, Hamamichi Y, et al. Efficacy of the circulatory management of an antenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia: outcomes of the proposed strategy. Pediatr Surg Int. 2014; 30(9): 889-94. 45: Shiyanagi S, Okazaki T, Shoji H, Shimizu T, Tanaka T, Takeda S, et al. Management of pulmonary hypertension in congenital diaphragmatic hernia: nitric oxide with prostaglandin-E1 versus nitrix oxide alone. Pediatr Surg Int. 2008; 24(10): 1101-4. 46: Noori S, Friedlich P, Wong P, Garingo A, Seri I. Cardiovascular effects of sildenafil in neonates and infants with congenital diaphragmatic hernia and pulmonary hypertension. Neonatology. 2007; 91(2): 92-100. 47: Bialkowski A, Moenkemeyer F, Patel N. Intravenous sildenafil the management of pulmonary hypertension assocoiated with congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg. 2015; 25(2): 171-6. 48: Terui K, Omoto A, Osada H, Hishiki T, Saito T, Sato Y, et al. Influence of fetal stabilization on postnatal status of patients with congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int. 2011; 27(1): 29-33. 49: Murthy V, D’Costa W, Nicolaides K, Davenport M, Fox G, Milner AD, et al. Neuromuscular blockade and lung function during resuscitation of infants with congenital diaphragmatic hernia. Neonatology. 2013; 103(2): 112-7. 50: Van Meurs K, Congenital Diaphragmatic Hernia Study G. Is surfactant therapy beneficial in the treatment of the term newborn infant with congenital diaphragmatic hernia? J Pediatr. 2004; 145(3): 312-6. 51: Lally KP, Lally PA, Langham MR, Hirschl R, Moya FR, Tibboel D, et al. Surfactant does not improve survival rate in preterm infants with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2004; 39(6): 829-33. 52: Wung JT, Sahni R, Moffitt ST, Lipsitz E, Stolar CJ. Congenital diaphragmatic hernia: survival treated with very delayed surgery, spontaneous respiration , and no chest tube. J Pediatr Surg. 1995; 30(3): 406-9. 53: Boloker J, Bateman DA, Wung JT, Stolar CJ. Congenital diaphragmatic hernia in 120 infants treated consecutively with permissive hypercapnea /spontaneous respiration/ elective repair. J Pediatr Surg. 2002; 37(3): 357-66. 54: Kuluz MA, Smith PB, Mears SP, Benjamin JR, Tracy ET, Williford WL, et al. Preliminary observations of the use of high-frequency jet ventilation as rescue therapy in infants with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2010; 45(4):698-702.

55: Migliazza L, Bellan C, Alberti D, Auriemma A, Burgio G, Locatelli G, et al. Retrospective study of 111 cases of congenital diaphragmatic hernia treated with early high- frequency oscillatory ventilation and presurgical stabilization. J Pediatr Surg. 2007; 42(9): 1526-32. 56: Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr. 1994; 124(3): 447-54. 57: Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, et al. Randomized , multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe,persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr. 1997; 131(1 Pt 1): 55-62. 58: Logan JW, Rice HE, Goldberg RN, Cotton CM. Congenital diaphragmatic hernia: systematic review and summary of best-evidence practice strategies. J Perinatol. 2007 Sep; 27(9): 535-49. 59: Puligandla PS, Grabowski J, Austin M, Hedrick H, Renaud E, Arnold M, et al. Management of congenital diaphragmatic hernia: A systematic review from the APSA outcomes and evidence based practice committee. J Pediatr Surg. 2015; 50(11): 1958-70. 60: Bagolan P, Casaccia G, Crescenzi F, Nahom A, Trucchi A, Giorlandino C. Impact of a current treatment protocol on outcome of high-risk congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2004; 39(3): 313-8 61: Tracy ET, Mears SE, Smith PB, Danko ME, Diesen DL, Fisher KA, et al. Protocolized approach to the management of congenital diaphragmatic hernia: benefits of reducing variability in care. J Pediatr Surg. 2010; 45(6): 1343-8. 62: Beres AL, Puligandla PS, Brindle ME, Capsnet. Stability prior to surgery in Congenital Diaphragmatic Hernia: Is it necessary? J Pediatr Surg. 2013; 48(5): 919-23. 63: Antonoff MB, Hustead VA, Groth SS, Schmeling DJ. Protocolized management of infants with congenital diaphragmatic hernia: effect on survival. J Pediatr Surg. 2011; 46(1): 39-46. 64: Al-Hathlol K, Elmahdy H, Nawaz S, Ali I, Al-Saif S, Tawakol H, et al. Perioperative course of pulmonary hypertension in infants with congenital diaphragmatic hernia: impact on outcome following successful repair. J Pediatr Surg. 2011; 46(4): 625-9. 65: Wilson MG, Beres A, Baird R, Laberge JM, Skarsgard ED, Puligandla PS, et al. Congenital diaphragmatic hernia (CDH) mortality without surgical repair? A plea to clarify surgical ineligibility. J Pediatr Surg. 2013; 48(5): 924-9. 66: Kays DW, Islam S, Perkins JM, Larson SD, Taylor JA, Talbert JL. Outcomes in the physiologically most severe congenital diaphragmatic hernia (CDH) patients: Whom should we treat? J Pediatr Surg. 2015; 50(6): 893-7. 67: Jancelewicz T, Vu LT, Keller RL, Bratton B, Lee H, Farmer DL, et al. Prosthetic patches for congenital diaphragmatic hernia: observations from a single institution. J Pediatr Surg. 2010; 45(1): 155-60.68: Barnhart DC,

Jacques E, Scaife ER, Yoder BA, Meyers RL, Harman A, et al. Split abdominal wall muscle flap repair vs patch repair of large congenital diaphragmatic hernias. J Pediatr Surg. 2012; 47(1): 81-6. 69: Loff S, Wirth H, Jester I, Hosie S, Wollmann C, Schaible T, et al. Implantation of a cone-shaped double-fixed patch increases abdominal space and prevents recurrence of large defects in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2005; 40(11): 1701-5. 70: Arca MJ, Barnhart DC, Lelli JL, Jr., Greenfield J, Harmon CM, Hirschl RB, et al. Early experience with minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernias: results and lessons learned. J Pediatr Surg. 2003; 38(1): 1563-8. 71: Jancelewicz T, Langer JC, Chiang M, Bonnard A, Zamakhshary M, Chiu PP. Thoracoscopic repair of neonatal congenital diaphragmatic hernia (CDH): outcomes after a systematic quality improvement process. J Pediatr Surg. 2013; 48(2): 321-5. 72: Tsao K, Lally PA, Lally KP, Congenital Diaphragmatic Hernia Study G. Minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2011; 46(6): 1158-64. 73: Bishay M, Giacomello L, Retrosi G, Thyoka M, Nah SA, McHoney M, et al. Decreased cerebral oxygen saturation during thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia and esophageal atresia in infants. J Pediatr Surg. 2011; 46(1): 47-51. 74: McHoney M, Giacomelo L, Nah SA, De Coppi P, Kiely EM, Curry JI, et al. Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia : intraoperative ventilation and recurrence. J Pediatr Surg. 2010; 45(2): 355-9. 75: Okazaki T, Okawada M, Koga H, Miyano G, Doi T, Ogasawara Y, et al. Safety of surgery for neonatal congenital diaphragmatic hernia as reflected by arterial blood gas monitoring : thoracoscopic verus open repair. Pediatr Surg Int. 2015; 31(10): 899-904. 76: Bliss D, Matar M, Krishnaswami S. Should intraoperative hypercapnea or hypercarbia raise concern in neonated undergoing thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia of Bochdalek? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19 Suppl 1: S55-8 77: Mah VK, Chiu P, Kim PC. Are we making a real difference? Update on 'hidden mortality' in the management of congenital diaphragmatic hernia. Fetal Diagn Ther. 2011;29(1):40-5. 78: Wynn J, Krishnan U, Aspelund G, Zhang Y, Duong J, Stolar CJ, et al. Outcomes of congenital diaphragmatic hernia in the modern era of management. J Pediatr. 2013; 163(1): 114-9e1. 79: Bairdain S, Khan FA, Fisher J, Zurakowski D, Ariagno K, Cauley RP, et al. Nutritional outcomes in survivors of congenital diaphragmatic hernia (CDH)- factors associated with growth at one year. J Pediatr Surg. 2015; 50(1): 74-7. 80: Pierog A, Aspelund G, Farkouh-Karoleski C, Wu M, Kriger J, Wynn J, et al. Predictors of low weight and tube feedings in children with congenital diaphragmatic hernia at 1 year of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59(4): 527-30.

81: Leeuwen L, Walker K, Haliday R, Fitzgerald DA. Neurodevelopmental outcome in Congenital Diaphragmatic Hernia survivors during the first three years. Early Hum Dev. 2014; 90(8): 413-5. 82: Danzer E, Gerdes M, Bernbaum J, D’Agostino J, Bebbington MW, Siegle J, et al. Neurodevelopmental outcome of infants with congenital diaphragmatic hernia prospectively enrolled in an interdisciplinary follow-up program. J Pediatr Surg. 2010; 45(9): 1759-66. 83: Partridge EA, Bridge C, Donaher JG, Herkert LM, Grill E, Danzer E, et al. Incidence and factors associated with sensorineural and conductive hearing loss among survivors of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2014; 49(6): 890-4. 84: Dennett KV, Fligor BJ, Tracy S, Wilson JM, Zurakowski D, Chen C. Sensorineural hearing loss in congenital diaphragmatic hernia survivors is associated with postnatal management and not defect size. J Pediatr Surg. 2014; 49(6): 895-9. 85: Russel KW, Barnhart DC, Rolins MD, Hedlund G, Scaife ER. Musculoskeletal deformities following repair of large congenital diaphragmatic hernias. J Pediatr Surg. 2014; 49(6): 886-9. 86: Jancelewicz T, Vu LT, Keller RL, Bratton B, Lee H, Farmer DL, et al. Prosthetic patches for congenital diaphragmatic hernia: observations from a single institution. J Pediatr Surg. 2010; 45(1): 155-60. 87: Peetsold MG, Huisman J, Hofman VE, Heij HA, Raat H, Gemke RJ. Psychological outcome and quality of life in children born with congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Child. 2009; 94(11): 834-40. 88: Tracy S, Chen C. Multidisciplinary long-term follow-up of congenital diaphragmatic hernia: a growing trend. Semin Fetal Neonatal Med. 2014; 19(6): 385-91. 89: American Academy of Pediatrics Section on S, American Academy of Pediatrics Committee on F, Newborn, Lally KP, Engle W. Postdischarge follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics. 2008; 121(3): 627-32. 90: Cauley RP, Stoffan A, Potanos K, Fullington N, Graham DA, Finkelstein JA, et al. Pulmonary support on day 30 as a predictor of morbidity and mortality in congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2013; 48(6): 1183-9. 91: Cauley RP, Potanos K, Fullington N, Bairdain S, Sheils CA, Finkelstein JA, et al. Pulmonary support on day of life 30 is a strong predictor of increased 1 and 5-year morbidity in survivors of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2015; 50(5): 849-55. 92: Danzer E, Gerdes M, Bernbaum J, D’Agostino J, Bebbington MW, Siegle J, et al. Neurodevelopmental outcome of infants with congenital diaphragmatic hernia prospectively enrolled in an interdisciplinary follow-up program. J Pediatr Surg. 2010; 45(9): 1759-66.

93: Valfre L, Braguglia A, Conforti A, Morini F, Trucchi A, Lacobelli BD, et al. Long term follow-up in high-risk congenital diaphragmatic hernia survivors: patching the diaphragm affects the outcome. J Pediatr Surg. 2011; 46(1): 52-6. 94: Ijsselstijn H, Van Heijst AF. Long-term outcome ofchildren treated with neonatal extracorporeal membrane oxygenation: increasing problems with increasing age. Semin Perinatol. 2014; 38(2): 114-21.