Upload
hendri-pratama
View
1.021
Download
130
Embed Size (px)
Citation preview
1
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Asuhan Keperawatan Di Ruang Perawatan Paviliun Damar
Tanggal Masuk/Jam : 19 Juli 2008
Ruang/Kelas : Paviliun Damar/Kelas 2
Tanggal Pengkajian/Jam : 21 Juli 2008 Jam 08.00 Wib
Nama Mahasiswa : Elfi Diana
NIM : 05010
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : KM. 7 Kota Tanjungpinang
Sumber Biaya : Pribadi
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke UGD RSAL dengan keluhan nafas terasa sesak sekali,
batuk, sudah berobat tapi tidak berkurang. Di UGD klien dilakukan
tindakan nebulizer dengan combifent, pemasangan O2 3 liter/menit, injeksi
aminopilin ½ ampul intravena dan IVFD Dex 5% drip aminopilin ½ ampul
20 tts/mnt.
1
2
Klien mengeluh nafas terasa sesak, batuk, banyak mengeluarkan dahak,
karena faktor pencetus kehujanan dan terpajan debu, timbulnya keluhan
mendadak dengan lamanya terus menerus, semenjak sakit tidak bisa tidur
karena sesak nafas, tidak ada nafsu makan, perut terasa mual, jika makan
muntah, tidak dapat beraktifitas seperti biasanya, jika banyak bergerak nafas
bertambah sesak, untuk mengatasi itu klien datang ke UGD RSAL.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan memiliki penyakit asma sejak masih kecil. Klien tidak
pernah menderita sakit yang parah. Klien pernah dirawat di RSAL dengan
penyakit yang sama, yaitu pada tahun 1999. Klien tidak ada alergi obat,
makanan, tetapi klien tidak tahan terhadap cuaca yang dingin dan debu. Klien
tidak pernah mengalami kecelakaan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan dan juga penyakit menular.
Genogram 3 generasi
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal: Perempuan : Tinggal Serumah: Pasien
3
4. Riwayat Psikologis dan Spiritual
a. Orang yang terdekat dengan klien adalah suaminya.
b. Interaksi dengan keluarga :
Pola komunikasi klien terbuka sedangkan yang membuat keputusan dalam
keluarga adalah suaminya, untuk kegiatan kemasyarakatan jarang
dilakukan, karena klien lebih sering menghabiskan waktunya bersama
keluarga.
c. Dampak penyakit klien terhadap keluarga.
Keluarga klien mengatakan cemas jika penyakit asma klien kambuh dan
takut terjadi sesuatu dengan klien.
d. Mekanisme koping terhadap stres :
Jika ada masalah klien selalu tidur dan mencari pertolongan dengan
bercerita kepada suaminya.
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
1) Hal yang dipikirkan saat ini adalah klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan akan berusaha agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
2) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu klien tidak dapat
melakukan kegiatan seperti biasanya.
f. Tugas perkembangan menurut usia saat ini adalah sebagai ibu rumah
tangga.
g. Sistem nilai kepercayaan nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
tidak ada, klien percaya dengan penanganan dokter sedangkan aktivitas
keagamaan atau kepercayaan yang dilakukan adalah klien shalat lima
waktu dan klien percaya dengan Tuhan YME, tapi semenjak sakit klien
jarang shalat.
4
5. Lingkungan
Klien tinggal bersama suami dan anak juga cucunya, klien mengatakan
lingkungan rumahnya berdebu, jarang membersihkan rumah karena klien
sibuk mengurus cucunya.
6. Kebiasan sehari-hari
No. Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Nutrisi Sebelum sakit frekuensi
makan klien 3x/hari, selera
makan klien baik, jenis
makanan nasi, sayur dan lauk
pauk. Tidak ada makanan
pantangan, tidak ada alergi
makanan dan klien menyukai
semua jenis makanan. Klien
minum 7-8 gelas/hari. Tidak
ada kebiasaan sebelum yang
dilakukan sebelum makan,
BB 47 kg, TB 150 cm.
Semenjak sakit sampai
dirawat nafsu makan klien
menurun, klien mengatakan
perutnya terasa mual jika
makan. Klien tidak pernah
menghabiskan porsi
makanan yang disajikan
(hanya 3 sendok makan).
Diit yang diberikan adalah
bubur 2500 kalori, BB 46
kg, TB 150 cm.
2. Eliminasi BAB normal, 1 x/hari tapi
waktunya tidak tentu,
konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan, tidak ada
keluhan saat BAB dan tidak
menggunakan obat pencahar.
BAK normal 4-5 x/hari,
warna kuning jernih.
Sejak dirawat klien baru
BAB sekali dan tidak
menggunakan obat
pencahar. BAK normal 4-5
x/hari. Warna kuning teh,
hanya jika BAK klien
dibantu oleh keluarga dan
perawat dengan
menggunakan pispot.
3. Kebersihan diri Klien mandi 2x/hari dengan Klien mandi dengan cara
5
menggunakan sabun, sikat
gigi 3x/hari dengan
menggunakan pasta gigi, cuci
rambut setiap mandi dengan
menggunakan shampo dan
mengganti pakaian setiap
selesai mandi.
dilap dibantu oleh anaknya
menggunakan sabun, sikat
gigi 2x/hari menggunakan
pasta gigi, cuci rambut
belum pernah, mengganti
pakaian setiap selesai
mandi. Sejak dirawat klien
mandi dibantu oleh
anaknya dan dirawat
dengan cara dilap.
4. Istirahat dan tidur Klien tidur 7 jam/hari, dari
jam 22.00 wib s/d jam 05.00
wib. Klien jarang tidur siang,
hanya sekali-kali saja.
Sebelum tidur klien nonton
TV dan klien tidak pernah
mengalami gangguan saat
tidur.
Semenjak sakit klien susah
tidur. Sudah 2 malam klien
tidak dapat tidur, klien
hanya bisa tidur 3
jam/hari, dan klien selalu
terbangun-bangun jika
tidur. Klien mengatakan
tidak bisa tidur karena
nafas terasa sesak.
5. Aktivitas dan latihan Klien tidak bekerja lagi, klien
hanya menjaga cucunya di
rumah. Olah raga jarang
dilakukan, apabila ada waktu
luang klien lebih senang
bersantai bersama
keluarganya. Selama ini jika
beraktifitas terlalu berat,
nafas terasa sesak.
Semenjak sakit aktivitas
klien terganggu, semua
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
7. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan.
6
Klien tidak merokok, klien tidak pernah meminum minuman keras dan tidak
ada ketergantungan obat.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Penglihatan
Inspeksi : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal. Konjungtiva ananemis, kornea jernih, sclera tidak ikterik tapi tampak
merah, pupil isohor, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan baik, tidak ada
tanda-tanda peradangan, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa
kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif, tampak warna hitam
pada kelopak mata bawah sekitar mata, mata tampak sayu, tidak ada
hematoma.
2. Sistem Pendengaran
Palpasi : Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan, tidak bengkak.
Tidak ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinitus, tidak ada
perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan
garputala hasil positif kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
3. Sistem Wicara
Inspeksi : Tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berbicara, tidak memakai
ETT dan Trakeostomi.
4. Sistem Penciuman
7
Bentuk simetris, septum terletak di tengah, tidak ada secret, tidak terdapat
sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman baik.
5. Sistem Pernafasan
Frekuensi 30x/menit, irama tidak teratur, menggunakan alat bantu pernapasan
yaitu terpasang O2 3 ltr/mnt, jalan napas tidak bersih, tampak retraksi costal,
adanya pernapasan cuping hidung, adanya batuk yang produktif, tidak ronki,
adanya weezing, rales juga tidak ada, hemaptoe tidak ada.
6. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 100x/mnt, irama teratur, denyut kuat, TD 130/80
mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, palpasi kulit teraba dingin, tidak
ada oedema, adanya cianosis, pengisian kapiler 2/dtk. Sirkulasi jantung yaitu
Heart Rate 100x/menit, irama teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan
gallop dan murmur, nyeri dada juga tidak ada pada saat aktivitas maupun
tidak beraktivitas.
7. Sistem Hematologi.
Tidak adanya keluhan kesakitan. Tidak adanya splenomegali, mimisan dan
ekimosis juga tidak ada, tidak ada pendarahan, ptechiae dan purpura juga
tidak ada, tidak ada hepatomegali dan gusi juga tidak mudah berdarah.
8. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran yaitu cosposmentis, Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu 15
(Motorik 6, Verbal 5, Mata 4), tidak ada peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK), tidak ada kejang, tidak ada kelumpuhan, mulut tidak mencong, bicara
juga tidak pelo, orientasi orang, tempat dan waktu (OTW) baik, tidak
ditemukannya reflek patologik babinski.
9. Sistem Pencernaan
8
Keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries gigi, menggunakan gigi
palsu, tidak ada stomatitis, lidah bersih, saliva normal, mucosa bibir kering,
mulut tidak berbau, tidak ada labio dan palato schizis, tonsil normal, tidak ada
peradangan pada gusi. Adanya muntah setiap habis makan, muntah berupa
makanan yang dimakan dan kadang-kadang hanya air, adanya mual, nafsu
makan tidak ada, adanya nyeri tekan pada epigastrum, tidak ada nyeri tekan
pada titik MC. Burney. Konsistensi lembek, konstipasi tidak ada, tidak diare,
warna kuning kecoklatan, peristaltik usus 15 x/menit. Tidak ada pembesaran
pada hepar, tidak ada acites, umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan
bendungan pembuluh darah vena pada kulit abdomen, tidak ada luka bekas
operasi.
10. Sistem Endokrin
Gula darah 107, nafas tidak berbau keton, tidak ada poliuria, tidak ada
polidipsi, tidak ada poliphagia.
11. Sistem Urogenital
Tidak ada retensi urine, inkontenesia juga tidak ada, nocturia tidak ada,
kebiasaan BAK 4-5 x/hari dan terkontrol, jumlah 80 cc/jam, warna kuning teh,
tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada sakit pinggang, tidak ada
penyakit kelamin.
12. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis, kulit kering, warna sianosis, keadaan kulit bersih, tidak
ada lesi, tidak ada ulkus, tidak ada ptechiae, tidak gatal, tidak ada insisi
operasi, tidak ada luka bakar, tidak ada decubitus, tidak ada hyperpigmentasi,
tidak ada spidernevi, tidak icterik dan juga tidak ada tato. Keadaan rambut
yaitu tektur lembab, bersih, tidak berbau dan tidak berketombe, tidak rontok
dan tidak ada pediculosis.
9
13. Sistem Muskuloskletal
Inspeksi : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, fraktur dan dislokasi tidak
ada, tidak terdapat kontraktur, tidak ada scoliosis, kiposis, lordosis, dan gibbus
juga tidak ada, tidak terdapat pigeon chest, funnel chest dan barrel chest.
Keadaan otot normal (tidak ada hipotoni, atoni dan hipertoni). Kekuatan otot
normal (ektremitas atas, bawah, kanan dan kiri 5).
14. Sistem Imunitas /Kekebalan Tubuh
a. Suhu 36,8oC
b. BB sebelum sakit 47 Kg
c. BB sesudah sakit 46 Kg
d. Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening
D. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008 :
1. Haemoglobin 13 gr%
2. Leukosit 5600
3. Trombosit 220.000
4. Hematokrit 40%
5. Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl
6. SGOT 85 mg/dl
7. SGPT 89 mg/dl
8. Ureum 28,0 mg/dl
9. Cretinin 1,17 mg/dl
E. Penatalaksaaan
Penatalaksaan tanggal 21 Juli 2008 :
1. IVFD Dex 5% drip 2 amp
aminopilin 20 tts/mnt.
10
2. Injeksi cefizox 2 x 1 gram IV
3. Injeksi hexilon 3 x 622,5 mg IV
4. Injeksi bisolvon 3 x 1 ampul IV
5. Nebulizer combivent tiap 8 jam.
6. Inolin 3 x 1 tablet.
11
CATATAN PERAWATAN (CP 1A)
DATA FOKUS
No. Data Objektif No. Data Subjektif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Klien tampak mual-mual.
Klien tampak lemah.
Klien tidak menghabiskan porsi
makanan yang disajikan (hanya 3
sendok makan saja).
Adannya muntah jika habis makan
berupa makanan yang dimakan dan
kadang-kadang hanya air.
Adanya perubahan jam tidur dari 7
jam/hari menjadi 3 jam/hari.
Sclera tampak merah.
Tampak warna hitam di sekitar
mata.
Mata tampak sayu.
TD 130/80 mmHg Nadi 100 x/mnt
RR 30x/mnt.
Mucosa bibir kering.
Adanya nyeri tekan pada
epigastrium.
Adanya penurunan BB dari 47 Kg
menjadi 46 Kg
Irama pernapasan tidak teratur.
Menggunakan alat bantu
pernapasan yaitu terpasang 02 3
ltr/mnt.
Jalan napas tidak bersih, terdapat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Klien mengeluh nafas terasa sesak.
Klien mengatakan banyak
mengeluarkan dahak yang
berwarna hijau keputihan.
Klien mengatakan semenjak sakit
klien hanya dapat tidur 3 jam dan
sering terbangun-bangun karena
sesak nafas.
Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan.
Klien mengatakan perut terasa
mual, jika makan muntah.
Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya karena
jika banyak bergerak nafas
bertambah sesak.
Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma sejak kecil.
Klien mangatakan lingkungan
rumahnya berdebu.
Klien mengatakan alergi terhadap
cuaca dingin.
Klien mengatakan badannya terasa
lemah
Klien mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh keluarga
12
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
sputum berwarna hijau keputihan.
Tampak retraksi costal.
Adanya pernapasan cuping hidung.
Adanya batuk yang produktif.
Adanya weezing.
Kulit teraba dingin.
Adanya cianosis.
Klien tampak sesak.
Klien bedrest di tempat tidur.
Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat seperti mandi
dan menggunakan pispot.
Terpasang infus dex 5% drip
aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt.
12.
dan perawat.
Klien mengatakan ulu hatinya
terasa nyeri bila ditekan.
13
CATATAN PERAWATAN
ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun
No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No. Data Etiologi Masalah
1. Data Objektif
Nadi 100x/mnt RR 30x.mnt.
Irama pernapasan tidak teratur.
Menggunakan alat bantu
pernapasan yaitu terpasang o2
3ltr/mnt.
Jalan napas tidak bersih,
terdapat sputum berwarna hijau
keputihan.
Tampak retraksi costal.
Adanya pernapasan cuping
hidung.
Adanya batuk yang produktif.
Adanya weezing.
Adanya cianosis.
Klien tampak sesak.
Terpasang infus dex 5% drip
aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt
Data Subjektif
Klien mengeluh nafas terasa
sesak.
Klien mengatakan batuknya
kuat.
Bronkospasme Tidak efektifnya
jalan nafas.
14
2.
Klien mengatakan banyak
mengeluarkan dahak yang
berwarna hijau keputihan.
Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
karena jika banyak bergerak
nafas bertambah sesak.
Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma sejak
kecil.
Klien mengatakan lingkungan
rumahnya berdebu.
Klien mengatakan alergi
terhadap cuaca dingin.
Klien mengatakan jika banyak
beraktivitas nafas bertambah
sesak.
Data Objektif
Klien tampak mual-mual.
Klien tampak lemah.
Klien tidak menghabiskan porsi
makanan yang disajikan (hanya
3 sendok makan saja).
Adanya muntah jika habis
makan berupa makanan yang
dimakan dan kadang-kadang
hanya air.
Mucosa bibir kering.
Adanya nyeri tekan pada
Intake Inadekuat Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh.
15
3.
epigastrium.
Adanya penurunan BB dari 47
kg menjadi 46 kg.
Data Subjektif :
Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan.
Klien mengatakan perut terasa
mual, jika makan muntah.
Klien mengatakan badannya
terasa lemah.
Klien mengatakan ulu hatinya
terasa nyeri bila ditekan.
Data Objektif :
Adanya perubahan jam tidur
dari 7 jam/hari menjadi 3
jam/hari.
Sclera tampak merah.
Tampak warna hitam di sekitar
mata.
Mata tampak sayu.
Klien tampak lemah.
Data Subjektif :
Klien mengatakan semenjak
sakit klien hanya dapat tidur 3
jam dan sering terbangun-
bangun karena sesak nafas.
Klien mengatakan badannya
Proses penyakit Gangguan
pemenuhan
istirahat tidur
16
4.
terasa lemah.
Data Objektif :
Klien tampak lemah.
Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat seperti
mandi dan menggunakan pispot.
Terpasang infus dex 5 % drip
aminopilin 2 ampul 20 tts.mnt.
Data Subjektif :
Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
karena jika banyak bergerak
nafas bertambah sesak.
Klien mengatakan badannya
terasa lemah.
Klien mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Proses patologi
dari penyakit
Intoleran aktivitas
CATATAN PERAWATAN
ANALISA DATA
17
Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun
No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal
Ditemukan
Tanggal
Teratasi
TT/Nama
Jelas
1.
2.
3.
4.
Tidak efektifnya jalan nafas
berhubungan dengan adanya
bronkospasme dan
penumpukan secret pada
jalan nafas.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
adekuat.
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur berhubungan
dengan proses penyakit :
adanya sesak nafas.
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan proses
patologi penyakit.
21 Juli 2008
21 Juli 2008
21 Juli 2008
21 Juli 2008
23 Juli 2008
23 Juli 2008
23 Juli 2008
23 Juli 2008
CATATAN PERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun
No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No. Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Hasil
Intervensi Rasionalisasi
1. 21 Juli
2008
Tidak efektifnya jalan
nafas berhubungan
dengan adanya
bronkospasme dan
penumpukan secret
pada jalan nafas
ditandani dengan
DS :
- Klien
mengeluh nafas
terasa sesak
Jalan nafas kembali
efektif setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2
x 24 jam dengan
kriteria hasil :
Respirasi 16-20x/mnt
Nadi 68-88x/mnt
Mandiri :
1. Auskultasi bunyi nafas,
catat adanya bunyi nafas,
ex: mengi.
2. Kaji / pantau frekuensi
pernafasan, catat rasio
inspirasi / ekspirasi.
Beberapa derajat spasme
bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan nafas dan
dapat/tidak
dimanifestasikan adanya
nafas advertisius.
Tachipnea biasanya ada
pada beberapa derajat dan
dapat ditemukan pada
- Klien
mengatakan
lingkungan
rumahnya berdebu
- Klien
mengatakn alerg
terhadap cuaca
dingin
DO :
- Nadi
100x / menit
- RR
30x / menit
- Irama
pernafasan tidak
teratur
- Mengg
unakan alat bantu
pernafasan yaitu
terpasang O2
3. Catat adanya derajat
dispnea, ansietas, distress
pernafasan, penggunaan
obat bantu.
4. Tempatkan posisi yang
nyaman pada pasien,
contoh : meninggikan
kepala tempat tidur,
duduk pada sandara
tempat tidur.
5. Pertahankan polusi
lingkungan minimum,
penerimaan atau selama
stress/ adanya proses
infeksi akut.
Disfungsi pernafasan
adalah variable yang
tergantung pada tahap
proses akut yang
menimbulkan perawatan
di rumah sakit.
Peninggian kepala tempat
tidur memudahkan fungsi
pernafasan dengan
menggunakan gravitasi.
Pencetus tipe alergi
pernafasan dapat
30/menit contoh: debu, asap dll.
6. Tingkatkan masukan
cairan sampai dengan
3000 ml/ hari sesuai
toleransi jantung
memberikan air hangat.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai dengan
indikasi bronkodilator.
mentriger episode akut.
Hidrasi membantu
menurunkan kekentalan
sekret, penggunaan cairan
hangat dapat menurunkan
kekentalan sekret,
penggunaan cairan hangat
dapat menurunkan spasme
bronkus.
Merelaksasikan otot halus
dan menurunkan spasme
jalan nafas, mengi, dan
produksi mukosa.
2. 21 Juli
2008
Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Kebutuhan nurisi
terpenuhi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 2
x 24 jam dengan
Mandiri ;
1. Kaji kebiasaan diet,
masukan makanan saat
ini. Catat derajat
Pasien distress pernafasan
akut sering anoreksia
karena dipsnea.
intake inadekuat.
Ditandai dengan :
DS :
- Klien
mengatakan tidak
ada nafsu makan
- Klien
mengatakan perut
terasa mual, jika
makan akan muntah
DO
- Klien
tampak mual-mual
- Klien
tampak lemah
- Klien tidak
menghabiskan porsi
makan untuk
dihabiskan ( hanya 3
kriteria hasil :
Klien menghabiskan
porsi makan yang
disajikan.
kerusakan makanan.
2. Sering lakukan perawatan
oral, buang sekret,
berikan wadah khusus
untuk sekali pakai.
3. Berikan masukan sedikit
tapi sering.
4. Berikan klien/orang
terdekat daftar
makanan/cairan yang
diizinkan dan libatkan
dalam pemlihan menu.
Rasa tak enak, bau
menurunkan nafsu makan
dan dapat menyebabkan
mual/muntah dengan
peningkatan kesulitan
nafas.
Agar klien tidak muntah
dan tidak menimbulkan
rasa nek pada klien.
Orang terdekat salah satu
pendukung yang dapat
meningkatkan nafsu
makan klien.
Untuk mengetahui tingkat
kemajuan klien.
sendok makan saja )
5. Timbang BB tiap hari.
Kolaborasi :
Berikan oksigen tambahan.
Menurunkan dipsnea dan
meningkatkan energi
untuk makan,
meningkatkan masukan.
3. 21 Juli
2008
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur
berhubungan dengan
proses penyakit :
adanya sesak nafas.
Ditandai dengan :
DS :
- Klien
mengatakan
badanya terasa
lemah
- Klien
mengatakan
semenjak sakit Klien
Kebutuhan istirahat
tidur terpenuhi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam dengan
kriteria hasil :
Klien dapat tidur 7
jam/hari.
Mandiri :
1. Pertahankan tempat
tidur yang hangat,
bersih dan nyaman
2. Bantu kebersihan diri
( cuci mulut, gosok gigi,
mandi sebagian ).
Tempat tidur yang
nyaman dapat
memberikan kenyamanan
dalam masa istirahat.
Kebersihan diri juga dapat
memberikan rasa nyaman
dan dapat membantu
kenyamanan klien dalam
beristirahat dan tidur.
- hanya
dapat tidur 3 jam
dan sering terbangun
karena sesak nafas.
DO
- Skeler
a tampak merah
- Mata
tampak sayu
- Klien
tampak lemah
3. Kaji rutinitas istirahat
dan tidur
4. Kurangi atau hilangkan
distraksi lingkungan
atau kebisingan.
5. Batasi pengunjung
selama periode istirahat
dan tidur.
6. Tinggikan kepala
tempat tidur setinggi
blok 25 cm atau
gunakan penompang
dengan bantal
dibawalengan.
Dapat memantau
gangguan pola tidur dan
istirahat yang dirasakan.
Lingkungan yang tidak
tenang bagi klien akan
cepat menambah beban
atau penderitaannya.
Pengunjung yang banyak
akan menganggu istirahat
dan tidur klien.
Dapat meningkatkan
rileksasi dan tidur dengan
memberi ruang pada paru
– paru lebih besar
pengembangan melalui
penurunan tekanan keatas
7. Anjurkan klien untuk
makan tinggi protein
sebelum tidur, ( keju,
susu ).
8. Anjurkan klien untuk
menghindari kafein.
9. Upayakan untuk tidur
hanya jika merasa
mengantuk.
organ – organ abdominal.
Pencernaan protein
menghasilkan tritofan,
yang mempunyai efek
sedative
Kafein merangsang
metabolisme dan
menurunkan relaksasi
Rasa frustasi akan
meningkatkan bila
memas-ksakan tidur
dalam keadaan tidak
mengetuk atau tidak
rileks.
4. 21 Juli
2008
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Mandiri :
1. Kaji kemampuan klien Mengkaji kemampuan
proses patologi
penyakit.
Ditandai dengan
DS ;
- Klien
mengatakan
bdannya terasa
lemah
DO
- Klin
tampak lemah
- Terpas
ang infus infus Dex
5% Drip
Aminophilin 2Amp.
20 tetes.menit
2 x 24 jam diharapkan
intoleransi aktivitas
tidak terjadci dengan
criteria hasi :
- Klien dapat
beraktivitas tampa
bantuan.
- Klien tampak
sehat.
untuk beraktivitas
2. Kaji kehilangan /
gaguan keseimbangan
gaya jalan, kelemahan
otot.
3. Berikan bantuan klien
melakukan aktivitas
4. Anjurkan klien untuk
menghentikan aktivitas
bila terjadi pusisng.
klien dalam beraktivitas
salah satu untuk
menentukan rencana
tindakan.
Menunjukkan perubahan
perubahan neurology
karena defisiensi vitamin.
Membantu billa perlu
harga diri klien
meningkatkan bila klien
melakukannya sendiri
Rangsangan yang
berlebihan dapat
menyebabkan
dekompesasi
5. Observasi tanda – tanda
vital ( TD, Nadi, RR ).
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan
pertahankan tirah baring
7. Ubah posisi dengan
perlahan dan pantau
keluhan pusing.
Manifestasi
kardiop[olmonal dari
upaya jantung dan paru
untuk membawa jumlah
O2 ysng adekuat
kejaringan.
Meningkatkan istirahat
untuk memnuhi
kebutuhan O2 tubuh dan
menurunkan rangsangan
kejantung dan paru.
Hipotensi dapat
menyebabkan pusing dan
peningkatan resiko cedera.
29
CATATAN PERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun
No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
Hari/Tanggal Jam Nomor
Diagnosa
Tindakan Keperawatan Paraf
Senin, 21 Juli
2008
08.00
09.00
9.15
10.00
11.00
1,2,3,4
1
2
Melakukan pengkajian pada klien.
Respon klien : klien tampak tenang
saat dilakukan pengkajian.
Melakukan observasu TTV,
hasil :
TD : 130/80 mmHg
S : 36,8oC.
RR : 30 x/mnt
Nadi : 100 x/mnt.
Melakukan pemeriksaan fisik pada
klien.
Melakukan tindakan nebulizer
dengan menggunakan combivent 1
amp.
Hasil : Klien tampak tidak sesak
lagi
Memberikan posisi semi fowler
kepada klien.
Mengkaji masukan nutrisi klien.
Menganjurkan kepada klien untuk
30
Selasa, 22 Juli
2008
11.30
12.00
08.00
09.00
09.15
10.00
11.00
3
3
4
1
2
3
4
5
makan sedikit tapi sering.
Menganjurkan kepala keluarga
untuk membatasi pengunjung pada
sore hari.
Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang pada klien
Membantu klien dalam melakukan
aktivitas
Melakukan observasi TTV
Hasil :
TD : 120/90mmHg
S : 36° C
RR : 26x/mnt
Nadi : 96x/mnt
Mengkaji masukan nutrisi klien
Mengkaji pola tidur klien
Membantu klien melakukan
aktivitas
Menjelaskan kepada klien untuk
tidak melakukan aktivitas berat
ketika sesak muncul.
Mengkaji pola nafas klien
31
Rabu, 23 Juli
2008
08.00 1
2
3
4
Melakukan observasi TTV
Hasil :
TD : 120/90mmHg
Suhu : 36°C
RR : 20x/mnt
Nadi : 88x/mnt
Mengkaji masukan nutrisi klien
Mengkaji pola tidur klien
Magkaji tingkat kemampuan
aktivitas klien
32
CATATAN PERAWATAN
EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun
No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No.
Diagnosa
Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
1
2
21 Juli 2008 14.00 S : Klien mengatakan jika
banyak beraktivitas
nafasnya terasa sesak.
O : Klien tampak sesak,
TD:120/90mmHg, Nadi
96x/mnt, respiratori :
28x/mnt.
- Irama pernafasan tidak
teratur
- Klien tampak menggunakan
O2 3L/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dilanjutkan : mengkaji
pola nafas, memberikan
posisi semifowler.
S : Klien mengatakan belum
mau makan.
- Klien mengatakan perut
terasa mual, jika makan
33
3
1 22 Juli 2008 14.00
akan muntah
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah
O : Klien tampak lemah,
klien hanya
menghabiskan ¼ dari
porsi yang disajikan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa kedua
dilanjutkan : mengkaji
masukan nurtrisi klien,
anjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering,
menimbang BB tiap hari.
S : Klien mengatakan belum
bisa tidur.
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah
O : Klien tampak lemah dan
belum bisa tidur.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa ketiga
dilanjutkan : mengkaji
pola tidur klien.
S : Klien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
O : Klien tampak
sesak,TD:120/90mmHg,
34
2
3
Nadi 96x/mnt,
respiratori : 28x/mnt.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dilanjutkan : mengkaji
pola nafas, memberikan
posisi semifowler.
S : Klien mengatakan sudah
mau makan.
O : Klien menghabiskan ½
dari porsi makan yang
disajikan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diagnosa
keperawatan kedua
dilanjutkan : kaji masukan
nutrisi klien.
S : Klien mengatakan sudah
bisa tidur 6 jam/hr
O : Klien tampak bisa tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa ketiga
dilanjutkan : kaji pola
tidur klien.
S : Klien mengatakan sudah
dapat beraktivitas.
O : Klien tampak tidak takut
35
4
1
2
23 Juli 2008 14.00
lagi untuk bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diagnosa
keempat dilanjutkan : kaji
tingkat kemampuan
aktivitas klien.
S : Klien mengatakan tidak
sesak lagi.
O : Klien tampak tenang, TD
120/90mmHg, RR
20x/mnt, Nadi 88x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dihentikan
S : Klien mengatakan sudah
mau makan
O : Klien menghabiskan porsi
makanan yang disajikan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan kedua
dihentikan
S : Klien mengatakan sudah
bisa tidur
O : Klien tidur 8jam/hari
36
3
4
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan ketiga
dihentikan
S : Klien mengatakan sudah
dapat beraktivitas seperti
biasanya
O : Klien tampak melakukan
aktivitas sendiri
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan keempat
dihentikan
37
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Asma
Bronkial di ruang rawat inap Pavilun Damar pada tanggal 21 Juli 2008 sampai
dengan 23 Juli 2008, metode proses keperawatan melalui tahap-tahap pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, penulis telah berusaha dengan
keras dan mencoba dengan segala upaya agar hasil penulisan ini berhasil dengan baik.
Namun, penulis sadar setiap insan pasti akan punya segala kekurangan dan masih
jauh dari kesempurnaan. Dengan berbagai ilmu yang didapat, keterampilan yang telah
dipelajari
Dalam melaksanakan proses keperawatan ini, penulis telah berupaya
semaksimal mungkin dengan menggunakan pengetahuan, keterampilan, kiat
keperawatan serta dengan fasilitas yang ada agar dapat tercapai tujuan sesuai dengan
teoritis, namun masih ditemukan kesenjangan antara bahasan teori dengan kenyataan
yang penulis temukan.
Berdasarkan hal tersebut penulis akan membahas pelaksanaan kenyataan,
selama melaksanakan studi kasus ini dengan melihat kesenjangan antara teoritis
dengan kenyataan, selama melakukan studi kasus yang di mulai dari pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
A. Pengkajian
Selama melakukan pengkajian pada klien dan keluarga, penulis tidak
banyak menemukan kesulitan dan hambatan, dalam memperoleh identitas klien,
riwayat kesehatan sekarang, keadaan lingkungan dan data laboratorium.
Demikian pula dalam pengumpulan data fisik yang penulis peroleh dari teknik
observasi dan pemeriksaan fisik.
Kemudahan ini penulis peroleh karena sikap klien, keluarga yang
kooperatif, terbuka dan percaya kepada penulis. Pendukung lain dari
38
pengumpulan data ini adalah dengan adanya format pengkajian data dasar yang
penulis peroleh dari institusi pendidikan, sehingga dapat menjadi pedoman untuk
memperoleh informasi yang lengkap tentang status kesehatan klien. Namun
demikian kesenjangan masih tetap ada, berikut ini akan dijelaskan masing –
masing dari pengumpulan data sebagai berikut.
1. Identitas Klien
Identitas yang diperoleh dari klien, penulis tidak menemukan
hambatan karena klien tidak menutup – nutupi keadaan dirinya. Hal ini
disebabkan oleh karena adanya pendekatan dengan cara memperkenalkan diri
dan menjelaskan maksud dari pada pengkajian dan komunikasi yang baik
terhadap klien, sehingga klien mau bekerja sama dan terbuka dalam
menghadapi masalahnya.
2. Diagnosa dan informasi medik yang penting
Diagnosa dan informasi medik yang penting, penulis dapatkan melalui
wawancara dan melihat status klien. Penulis mengetahui keadaan klien waktu
pertama sekali saat dilakukan pengkajian.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang sebagian besar gejala yang ada pada
tinjauan teoritis di temukan pada tinjauan kasus seperti adanya sesak nafas,
batuk produktif, adanya dahak, sianosis, bunyi nafas wheezing, namun
ditemukan juga data yang tidak ada pada teori seperi gangguan istirahat tidur,
pola aktivitas.
4. Keadaan lingkungan
Secara teoritis bahwa kekambuhan penyakit asma ada kaitannya dengan
lingkungan seperti cuaca yang dingin, berdebu. Lingkungan rumah klien yang
berdebu mencetuskan kekambuhan penyakit klien.
5. Data Fisik
Dari data fisik yang ditemukan, sebagian besar gejala yang ada
diteoritis ditemukan pada kasus.
6. Data laboratorium
39
Menurut teoritis pada klien dengan asma bronkial terjadi peningkatan
SGOT dan LDH, pada analisa gas darah dapat terlihat adanya hipoksemia,
hiperkapnia, asidosis. Dan pada kasus ini terjadi peningkatan SGOT dan
SGPT, namun tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah karena
keterbatasan waktu.
B. Tahap Diagnosa Keperawatan
Setelah mendapatkan data dari pengkajian , selanjutnya data tersebut di
interpresentasikan dan di analisa untuk mengetahui masalah klien yang muncul,
kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama
terhadap klien Ny.” S” dengan asma bronkial.
Berdasarkan data yang diperoleh selama melakukan studi kasus, maka di
dapatkan lima diagnosa yang ditemukan pada teoritis. Berikut ini akan dibahas
diagnosa yang muncul pada klien Ny.” S” adalah :
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan adanya bronkospasme dan
penumpukan secret pada jalan nafas.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake inadekuat.
3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit :
adanya sesak nafas.
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan proses patologi penyakit.
Diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan teoritis yaitu diagnosa
nomor 3 dan 4 yaitu Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan
proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas berhubungan dengan
proses patologi penyakit. Sedangkan diagnosa keperawatan lain yang tidak
muncul karena data-data baik subyektif maupun objektif belum penulis temukan
pada klien saat ini.
40
C. Tahap Perencanaan
Dalam perencanaan kasus semuanya sesuai dengan perencanaan pada
tinjauan teoritis, hanya pada diagnosa Gangguan pemenuhan istirahat tidur
berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas
berhubungan dengan proses patologi penyakit. Penulis harus mencari literatur
yang cukup sehingga penulis dapat menyusun rencana tindakan dalam mengatasi
masalah klien yang sesuai dengan teoritis.
Pada diagnosa tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan
brokospasme dan adanya penumpukan secret telah disusun rencana tindakan
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan, yang mana disusun
menurut teoritis.
Pada diagnosa gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake inadekuat perencanaan sesuai dengan teoritis dimana
penulis tidak menghadapi hambatan yang berarti, karena semua terdapat pada
teoritis yang telah didapatkan dari literatur.
Pada diagnosa keperawatan gangguan pemenuhan istirahat tidur, penulis
sedikit kesulitan, karena tidak adanya dalam teoritis, namun berkat bantuan dari
berbagai pihak dan literatur lain yang mendukung, maka penulis berhasil
menemukan dan menyusunnya.
Pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
perencanaan sesuai dengan teoritis, aktivitas dilakukan secara bertahap, pada
diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit penulis memberikan perencanaan sesuai dengan teoritis dengan
mengunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
D. Tahap Implementasi
Tahap ini adalah tahap kerja bagi penulis, rencana yang telah di susun
diterapkan langsung pada klien dalam bentuk studi kasus untuk memecahkan
masalah yang dialami klien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
Ny.S dengan malaria tertiana ruang rawat inap Paviliun Damar RSA Dr
41
Midiyato.S Tanjungpinang, penulis masih menemukan beberapa hambatan
anatara lain .
1. Dalam pelaksanaan diagnosa keperawatan tidak efektifnya jalan
nafas, tindakan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang sesuai. Dalam
pelaksanaanya tidak terdapat hambatan yang berarti. Implementasi
dilaksanakan dengan lancar.
2. Sedangkan dalam pemberian diit makanan, sudah sesuai dengan
yang diharapkan, namun dalam penyajiannya masih ada kekurangan
diantaranya yaitu kurangnya hangat diit yang disajikan.
3. Dalam pelaksanaan untuk mengatasi gangguan pemenuhan
istirahat tidur, juga ditemukan hambatan. Yang mana klien dirawat dikelas 2
yang mempunyai kapasitas 4 orang. Kebisingan tidak dapat dihindari karena
tidak ada pembatasan dalam jumlah kunjungan.
Sedangkan dalam pelaksanaan dalam mengatasi diagnosa keperawatan intoleran
aktivitas tidahk ditemukan hambatan yang berat. Hanya klien tidak mampu secara
cepat untuk melaksanakan tindakan tersebut, karena keadaan klien yang mnegalami
gangguan sistem pernafasan. Namun berkat tindakan yang telah direncanakan dengan
baik, maka rencana telah terlaksana dengan baik.
42
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah penulis menguraikan beberapa Bab mengenai asuhan keperawatan
pada klien dengan kasus malaria tropika yang dimulai dari pengkajian sampai
dengan tahap evaluasi di ruang rawat Inap Paviliun Damar RSAL Dr. Midyato.S
Tanjungpinang pada tanggal 21 Juli 2008 sampai dengan 23 Juli 2008, maka
dengan ini penulis dapat menarik kesimpulan sesuai dengan tahap –tahap sebagai
berikut :
1. Dalam Melakuan pengkajian, penulis tidak menemukan kesulitan karena
sebelumnya sudah terjalin hubungan dengan baik antara penulis dengan klien,
keluarga serta tim kesehatan yang lainnya, sehingga memudahkan penulis
dalam mendapatkan data baik data subjektif, objektif atau data – data
penunjang lainnya.
2. Untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien, perlu disusun beberapa
tindakan dengan menerapkan rencana tindakan yang sesuai dengan prioritas
masalah yang ditemukan dan bertujuan untuk mengatasi masalah kesehatan
klien.
3. Dalam melakukan implementasi keperawatan terhadap klien di usahakan
tindakan di sesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun dan kerja sama
antara perawat, klien, keluarga dan tim kesehatan lainya. Namun demikian
tidak semua perencanaan dapat dilakukan terhadap klien karena disesuaikan
dengan keadaan klien dan fasilitas yang ada.
4. Evaluasi keperawatan terhadap klien, dilakukan dengan membandingkan
antara hasil dan tujuan yang diterapkan dalam rencana keperawatan. Dari
kelima diagnosa yang penulis angkat. Semua mencapai tujuan yang
diharapkan.
43
B. Saran-saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis berikan dalam usaha keperawatan pada
klien malaria tertiana ini adalah :
1. Diharapkan kepada perawat dalam melaksanakan pengkajian dan asuhan
keperawatan pada klien, hendaknya dilakukan dengan cara pendekatan serta
hubungan saling percaya sehingga tujuan yang dicapai sesuai dengan yang
diharapkan
2. Dalam melaksanakan rencana tindakan keperawatan diharapkan terjalinnya
kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya
serta tersedianya fasilitas untuk melaksanakan tindakan.
3. Perawat hendaknya dapat membuat rencana keperawatan yang matang sesuai
dengan prioritas agar masalah klien teratasi dan memberikan asuhan
keperawatan secara komprenhensif yang meliputi kebutuhan bio, psiko,social
dan spiritual.
4. Masalah keperawatan yang belum tercapai hasil yang diharapkan diperlukan
kelanjutan oleh perawat-perawat yang lain agar hasil yang telah ditetapkan
dapat tercapai.
5. Pentingnya memberikan penjelasan pada klien tentang proses penyakit,
penyebab, pencegahan penyakit serta komplikasi akibat malaria agar klien
melakukan kontrol ulan.
6. Perawat hendaknya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan agar dapat
memberikan pelayanan yang professional pada klien.