Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia Novembre ...biblioteca.asmn.re.it/allegati/introduzioneclassificazione... · Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia ... Gli scienziati

Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia

Novembre dicembre 2012Ordine Medici Reggio Emilia

Manni Antonio

O B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V I

� Epidemiologia del dolore

�Valutazione dolore

� Classificazione dolore

� Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

DEFINIZIONE DOLORE

Definizione ACCADEMICA“Una sgradevole esperienza sensoriale ed

emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come

tale.”Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986

Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esisteogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”

Sternbeck 1974

DOLOREIl dolore è sempre una esperienza soggettiva.

Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione già dal terzo trimestre di gravidanza.

DOLORE ACUTO

Il dolore acuto è un dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli, pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.E’ quindi UTILE.

DOLORE ACUTOUTILE

HA DURATA LIMITATA NELTEMPO

SI RISOLVE CON LA RISOLUZIONE DELLA PATOLOGIA DI BASE

SIGNIFICATO POSITIVO

E’ UN SINTOMO

DOLORE CRONICO

Rappresenta una sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione,sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona.

E’ dolore INUTILE.

DOLORE CRONICO

INUTILE

DIVIENE MALATTIA

VA TRATTATO NEL MODO PIÙ TEMPESTIVO E COMPLETO POSSIBILE.

IMPORTANTE E’ LA COMPONENTE PSICHICA

DOLORE

La differenza tra dolore ACUTO e CRONICO non è stabilita da un dato temporale, ma dalla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione traumatica, e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel SNC.

DOLORE CRONICO

Uno studio della Northwestern Medicine, pubblicato su Nature Neuroscience, dimostra che il dolore cronico dipende da quanto comunicano fra loro due specifiche aree cerebrali. E' la prima volta che si mostra che il dolore cronico può essere predetto da alcuni cambiamenti cerebrali. In particolare, le due sezioni del cervello interessate sono l'area legata alle emozioni e quella legata al comportamento motivazionale. Maggiore è la loro comunicazione e maggiori saranno le probabilità che il paziente sviluppi dolore cronico. I ricercatori sono stati capaci di predire con un'accuratezza dell'85% se i partecipanti allo studio avrebbero sviluppato dolore cronico proprio studiando i rapporti fra corteccia frontale e nucleo accumbens. Gli scienziati hanno studiato un totale di quaranta volontari che accusavanodolore cronico alla schiena, scoprendo anche una perdita di materia grigia, che è legata a meno connessioni sinaptiche.

DOLORE GLOBALE

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

Perdita posizione socialePerdita ruolo in famiglia

Perdita capacità lavorativaPerdita capacità guadagnoAlterazioni aspetto fisico

DEPRESSIONE

Difficoltà burocraticheMancate visite parenti ed amici

Ritardi DiagnosiFallimento terapeutico

Rapporti con personale cura

RABBIA

ANSIAPaura del dolore

Paura dell’ospedalePaura morte

Incertezza per il futuroPreoccupazioni per famigliaPreoccupazioni finanziarie

SORGENTE SOMATICACancro

Effetti collaterali terapieAsteniaAnoressia

DOLORE GLOBALE



�Valutazione dolore



DOLORE – UNA NECESSITÀ CLINICA INSODDISFATTA

PAIN IN EUROPE SURVEY

Il più grande studio mai intrapreso sul dolore, non oncologico

Dati di prevalenza basati su 46.394 interviste

Dati attitudinali raccolti da 4.839 intervisteBreivik H et al. EJP 2006;10:287-33

PAZIENTI OBBLIGATI A VIVERE CON DOLORE : DURATA

� In media i malati hanno vissuto con dolore cronico per 5,9 anni� Un quinto ha sofferto dolore per > 20 anni

Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

LE CAUSE PIÙ COMUNI DEL DOLORE� Le cause più frequenti del dolore cronico severo sono l’artrite e l’osteoartrite

(40%)� La localizzazione più comune è quella lombare

n=4292


• RISULTATI:� Il dolore cronico (da moderato a severo) affligge il 19% degli

adulti Europei

� Il dolore mina gravemente la qualità della vita dei pazienti, sia nella vita sociale che nella vita lavorativa

� Pochi pazienti sono gestiti da specialisti del dolore

� Il 40% ha ricevuto una inadeguata gestione del dolore


DOLORE – UNA NECESSITÀ CLINICA INSODDISFATTA: PAIN IN EUROPE SURVEY

EUROPEAN PAIN IN CANCER SURVEY (EPIC)

� È IL PIÙ GRANDE STUDIO MAI EFFETTUATO SULLA PREVALENZA, IL TRATTAMENTO E L'IMPATTO DEL DOLORE LEGATO AL CANCRO

� L'indagine coinvolge più di 5.000 pazienti affetti da tumore, che copre 12 diversi Paesi e comprende tutti i tipi di tumore ad eccezione del cancro della pelle. I risultati evidenziano che il dolore è un fattore significativo nel ridurre la qualità della vita nelle persone con il cancro, ed è spesso inadeguatamente controllato.

� L' indagine EPIC è stata condotta in maniera indipendente da un società di ricerche di mercato sotto l'egida della European Associationof Palliative Care (EAPC) e con l'aiuto del comitato direttivo della Società europea Oncologia Infermieristica (eoni), la Lance Armstrong Foundation e OPEN Minds - un gruppo di esperti provenienti da tutta Europa, specializzato nella ricerca e nella gestione del dolore persistente - e sponsorizzato Mundipharma International Limited.

http://www.epicsurvey.com/

Spesso il dolore da cancro è scarsamente diagnosticato e trattato

Fase 1: l’indagine EPIC ha valutato il dolore in 4.947 pazienti con cancro– la prevalenza del dolore era di 72.7%– il 23.1% dei pazienti non riceveva terapie per il dolore

Fase 2: l’indagine EPIC analisi dettagliata di 573 persone– incidenza del breakthrough pain 63.7%– il 58.7% dei pazienti ha dolore ricorrente


EPIC SURVEY

Pazienti affetti da cancro che attualmente soffrono il dolore

FREQUENZA E DURATA DEL DOLORE

n=3171 30% ha sofferto di dolore giornalmenteper 6 mesi o più

57% soffre di doloregiornalmente

51% ha sofferto per 6 mesi o più


EPIC SURVEY FASE 1 – CONTROLLO DEL DOLORE INADEGUATO

Global: 64%

n=4292


I PAZIENTI CON DOLORE SEVERO NON RICEVONO ANALGESIA

Global: 46%

n=441


81% riceveprescrizioni di

analgesici

10% ricevetrattamenti di altro

tipo

9% non ricevononessun tipo di

trattamento

19%

QUASI IL 20% DEI PAZIENTI NON RICEVE PRESCRIZIONI DI ANALGESICI

• Chiaramente c’è un “analgesia gap” per i pz con dolore severo

n=322


il breakthrough pain è comune, ma la maggior parte dei malati non riceve ulteriori farmaci

il trattamento degli effetti collaterali, come la stipsi, spesso non è affrontato

quasi un quinto di coloro che soffrono didolore non riceve prescrizione di analgesici

due terzi dei pazienti riferiscono di aver sofferto per il dolore nel mese precedente

Il dolore è diffuso

Il dolore è trattato poco

Il trattamento è spessoinadeguato

Il breakthrough pain ètrattato poco

EPIC – SOMMARIO


DOLORE: L’IMPATTO SULLA SOCIETÀ

• Il dolore cronico ha un impatto importante sulla vita quotidiana deipazienti1,2

– effetti sulle relazioni sociali e familiari– perdita del lavoro

• Il dolore cronicoinoltre è associato ad un considerevole costoeconomico1,3

– più della metà dei pazienti con dolore cronico possono essereparzialmente o totalmente disabili per periodi di giorni o mesi;

– si stima che in Europa si perdono 500 milioni di giornate lavorative l’anno a causa del dolore cronico;

– tutto questo costa all’economia europea più di 34 miliardi di €

1. Breivik et al., EJP 2006;10:287-333.2. Bonomi et al., J Am Pharm Assoc 2000;40:402-163. OPEN Minds 2005 (www.europeanpainnetwork.com)

In Italia:In Italia:In Italia:In Italia:1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media di 7 annidi 7 annidi 7 annidi 7 anni

In ospedale vi In ospedale vi In ospedale vi In ospedale vi èèèè sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che èèèè direttamente direttamente direttamente direttamente proporzionale allproporzionale allproporzionale allproporzionale all’’’’intensitintensitintensitintensitàààà del doloredel doloredel doloredel dolore

La prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncologico logico logico logico èèèèdel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppi

Dati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa come me me me prescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e l’’’’ultimo come ultimo come ultimo come ultimo come prescrittoriprescrittoriprescrittoriprescrittori di oppiacei di oppiacei di oppiacei di oppiacei

Ministero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generale

CAUSA DOLORE ONCOLOGICO

70% Neoplasia

20% Terapie antitumorali

10% Cause diverse



� Valutazione dolore



METODICHE DI VALUTAZIONEMETODICHE DI VALUTAZIONE

P.P.

Q.

R.

S.

T.

Q.

R.

S.

T.

METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P.P. Palliative

Provocative

Palliative

Provocative“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore? ”“Cosa provoca il Dolore?”

Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”

Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”

Severity “Quanto?” (scale)Severity “Quanto?” (scale)

Timing “Quando?”Timing “Quando?”

Q.

R.

S.

T.

P. PALLIATIVE - PROVOCATIVE

1) Cosa allevia il dolore ?

2) Cosa peggiora il dolore ?

Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)

PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

P.P.

1 - Palliative2 - Provocative 1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2Se mi sdraio il Dolore peggiora

Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

Se cammino 50 metri compare il Dolore

Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

Vento e freddo fanno comparire il Dolore

Il Dolore compare quando bevo vino bianco

Se mi sdraio il Dolore peggiora

Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

Se cammino 50 metri compare il Dolore

Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

Vento e freddo fanno comparire il Dolore

Il Dolore compare quando bevo vino bianco


Q. QUALITY• Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al tocco

• Pruriginoso• Sgradevole

> “come un punta”

> “come lama di coltello”

> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”

> “come crampo,qualcosa che strappa”

> “sordo come il mal di denti”> “come ghiaccio” “come gelo”> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”

> “come prurito, come morso zanzara”> “deprimente, intollerante”

Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”

“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

Tipologia di definizioneTipologia di definizione


R. RADIATION

Dove si irradia il dolore ?

Dove è irradiato il suo dolore :Dove è irradiato il suo dolore :

R.RR. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?”“Dove è irradiato ?”

Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore


ESEMPI DI RISPOSTAScende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro

Va sopra la clavicola

ESEMPI DI RISPOSTAScende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro

Va sopra la clavicola

S. SEVERITY

Quanto è intenso il dolore ?

SCALE INTENSITA’

VAS:VISUAL ANALOGIC SCALE

Righello di 10 cm con ad una estremità indicata assenza di dolore, dall’altra il peggior dolore provato. Il paziente sposta il cursore sul livello corrispondente all’intensità dolorosa

Nessun dolore I--------------------------------I Dolore massimo

Vantaggi A) Elevato numero di punti tra gli estremi della scala;

possibile misurare anche piccole variazioni del dolore

B) Altamente correlata con gli score delle scale numeriche e verbali

VAS:VISUAL ANALOGIC SCALESVANTAGGI

A. Richiede capacità di astrazioneB. Deve essere presentata visivamente al paziente, non è

possibile usarla con persone con deficit visivi e cognitiviC. E’ di difficile uso nei pazienti anziani e di livello culturale

bassoD. E’ indicata per studi sul breve periodo (ore) E. E’ importante una adeguata istruzione F. Il 7 –11 % dei pazienti adulti sono incapaci di compilare VASG. Il 25% dei pazienti anziani sono incapaci di compilare VASH. Non è in grado di valutare gli effetti delle terapia che

modificano la componente affettiva del dolore I. Utile per lo studio di farmaci analgesici in acuto in quanto è una scala particolarmente precisa, ma richiede grande attenzione nella somministrazione e un’istruzione adeguata del paziente

NRS: NUMERIC RATING SCALEScala numerica con tre diverse possibilità di scelta:da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10Nessun dolore Dolore massimo

Vantaggia) Strumento chiaro e semplice per il pazienteb) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche

compromessec) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse

Svantaggia) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un

numero o cifra; semplificazione o banalizzazione

VERBAL RATING SCALEUtilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala numericaLa migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:

Nessuno 1Molto lieve 2Lieve 3Moderato 4Forte 5Molto forte 6

VERBAL RATING SCALE

Vantaggia) Sempliceb) Gli aggettivi aiutano a descrivere qualitativamente

l’intensità algicaSvantaggi

a) Interpretazione complessa

Principali scale del doloreScala verbale

❑ assente

❑ molto lieve

❑ lieve

❑ moderato

❑ forte

❑ fortissimo

Scala numerica

Scala analogica visiva (VAS)

Scala cromatica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Nessun

dolore

Massimo

dolore

10 cm

Massimo

dolore

Nessun

dolore

CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative

SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni

T.TIMING

1) Quanto dura ?

2) Dopo quanto tempo ricompare ?

3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?

Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

T.T. TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”


T.T. TimingTiming “Quando?”“Quando?”

Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali


Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)


T.T. TimingTiming “Quando?”“Quando?”

DOLORE: valutazione temporale

DOLORE ATTUALE

� E’ la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel momento

� Esprime la situazione in “quel momento” ma non dàinformazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo

� Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può rappresentare il dolore provato in generale nel corso della giornata

� Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni

DOLORE ATTUALE

�NON si può/deve formulare un programma di trattamento del dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore “attuale”

� Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile condizionamento nel fornire l’informazione da parte del

paziente (solitamente sotto-stima)

DOLORE “PIU’ LIEVE”

Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore, ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso della giornata

Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, èstato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggioree più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa

Diventa allora importante valutare altre misura del dolore

DOLORE “PEGGIORE”

Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono di grado elevato

o la presenza di punte dolorose all’interno di un quadro di grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP

DOLORE “PEGGIORE”

I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore piùelevati rispetto ai soggetti non affetti

I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15% rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti

La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP

DOLORE “MEDIO”

Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24 ore o 7 giorni.

Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare del tempo e le terapie non modificano questo rapporto

DOLORE “MEDIO”

Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che il dolore massimo si distacca maggiormente dall’impressione media di dolore proprio perché dovuto a momentanee oscillazioni verso l’alto o a picchi,molto acuti ma di breve durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio sul dolore medio provato.

In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione globale dell’esperienza dolorosa vissuta

E’ il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la scelta del farmaco “ATC Around the clock” cioè che copre il dolore delle 24 ore

DOLORE “MEDIO”

• Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e titolando in pazienti “naive”, con dosaggi più elevati in quelli che hanno già fatto uso di oppiacei del II° gradino

• Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale dell’intensità dolorosa basata sulle tre misure

COME VALUTARE UN’AZIONE ANALGESICA EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA

La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore èdel 30% e questo risultato permane invariato nel tempo (Visione del clinico)

La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del paziente per il trattamento ricevuto

Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28 giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel 31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%

SCALE INTENSITA’

DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7

Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore </=4


� Valutazione dolore




Tipologia del DoloreTipologia del Dolore

SUPERFICIALESUPERFICIALE

SOMATICOSOMATICO

NOCICETTIVONOCICETTIVO

VISCERALEVISCERALE

PERIFERICOPERIFERICONEUROPATICONEUROPATICO

CENTRALECENTRALE

DOLOREDOLORE

PROFONDOPROFONDO

DOLORE NOCICETTIVO

TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo

stimolo algogeno

cutemediatori dell’infiammazione

nocicettore

Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo algogeno

DOLORE NOCICETTIVOCARATTERISTICHE

DOLORE NOCICETTIVOCARATTERISTICHE

� Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana

� Generalmente ben circoscritto

� Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche

� Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale)

� Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei

� Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana

� Generalmente ben circoscritto

� Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche

� Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale)

� Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei

DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVO

Processi infiammatori

Patologie osteoarticolari

Patologie muscolari

Fratture, contusioni, traumi

Patologia vascolare ischemica

Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)

Processi infiammatori

Patologie osteoarticolari

Patologie muscolari

Fratture, contusioni, traumi

Patologia vascolare ischemica

Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)

DOLORE NOCICETTIVOMODALITÀ DI PRESENTAZIONE

DOLORE NOCICETTIVOMODALITÀ DI PRESENTAZIONE

� Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante

� Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Percezione di fitta, costrizione, crampo

� Andamento crescente, continuo o intermittente

� Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante

� Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Percezione di fitta, costrizione, crampo

� Andamento crescente, continuo o intermittente

NOCICETTIVO SOMATICO

� SUPERFICIALE: Cute e membrane� PROFONDO: Muscoli ossa articolazioni

Generalmente ben localizzato, descritto come continuo, pulsante, pressorio, penetrante. E’ spesso aggravato dalla posizione eretta o dai movimenti.

Il profondo tende ad essere sordo, mentre il superficiale è inizialmente pungente poi diviene sordo e diffuso

NOCICETTIVO VISCERALE

Poco localizzato, definito come sordo o crampiformese provocato da viscere cavo, lancinante e penetrante se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.Spesso si accompagna a segni di attivazione del SNA Si può irradiare al dermatomero cutaneo: DOLORE RIFERITOInizia come profondo e col tempo si superficializzaverso l’esterno

DOLORE NEUROPATICO

Dolore acuto o cronico, causato da una lesione o disfunzione nel sistema nervoso periferico o centrale

IASP (International Association for the Study of Pain)

Prevalenza dei pazienti con dolore neuropatico

� In 19 studi, 11.063 pazienti, sono riportate le cause di dolore:

a) 59.4% dolore nocicettivo

b) 19% dolore neuropaticoc) 20.1% dolore misto

d) 1.5% sconosciuto o altre cause

� La prevalenza di pazienti con dolore neuropatico (IC 95%) oscilla tra 19% ( da 9.4 a28.4%) se si utilizzano criteri restrittivi e 39.1% (da 28.9 a 49.5%) utilizzando criteri “più liberi” di tutti i pazienti con dolore da cancro

� Gli studi che utilizzano per la diagnosi i criteri Neu PSIG sono 8 ma solo 6 riportano la prevalenza che varia del 13.4% restrittiva e 35.78 “liberale”

Dolore Neuropatico

DOLORE

NEUROPATICO

Corteccia

sensitiva Talamo

Nocicettore

DOLORE NEUROPATICORaccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da:

1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche

2) Dolore

3) Segni sensitivi e/o motori negativi

4) Segni sensitivi e/o motori positivi

DOLORE NEUROPATICO


2) Dolore



L.Follini:” Il dolore neuropatico”

DOLORE NEUROPATICO


2) Dolore



DOLORE SPONTANEO

DOLORE SPONTANEO

DOLORE EVOCATODOLORE

EVOCATO

Dolore che compareindipendentemente da un evento causaleevidente

Dolore che compareindipendentemente da un evento causaleevidente

Dolore che comparesolo dopo un eventocausale

Dolore che comparesolo dopo un eventocausale

DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO

TEMPORALITA’

CONTINUI,quotidiani,senza un attimo di sollievo,in grado di esasperare il paziente e provocarestati di ansia e/o depressione

DISCONTINUI,”ad orario”:• lievi e impercettibili al risveglio,aumentano durante la giornata fino a raggiungere il massimo

verso serae scomparire con il sonno• assenti durante il giorno,compaiono nel corso della notte

PAROSSISTICI ad insorgenza SPONTANEA oppure PROVOCAT I (sfioramento,correntid’aria) con rapido raggiungimento del massimo del dolore e successiva, più o meno lenta,scomparsa dello stesso

DIFFICOLTA’ nella DESCRIZIONE DEL DOLORE

PAURA DI NON ESSERE CREDUTOa causa della “stranezza” dei sintomi e della loro “bizzarria”

DOLORE NEUROPATICODOLORE NEUROPATICO

� Dolore bruciante

�Dolore intermittente

�lancinante, a fitta

� parossistico

�Parestesie/Disestesie

� Dolore bruciante

�Dolore intermittente

�lancinante, a fitta

� parossistico

�Parestesie/DisestesieHansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain

reviews 1996; 3: 272-292Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain

reviews 1996; 3: 272-292

DOLORE SPONTANEO

DOLORE SPONTANEO

RELAZIONE CON IL VISSUTO DEL PAZIENTE

-il riposo adeguato -l'affaticamento, l'insonnia

-il tono dell'umore,le distrazioni -l'ansia, la paura, la collera, la depressione

-la partecipazione affettiva,la -l'isolamento, l'abbandonocomprensione,la rassicurazione

Fattori che AUMENTANO la tolleranza al “vissuto” doloroso

Fattori che DIMINUISCONOla tolleranza al “vissuto“ doloroso

CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO

� Nello stesso paziente possono essere presenti, sia il dolore spontaneo che quello evocato

� Il dolore evocato può persistere per ore rendendo difficoltosa la distinzione tra spontaneo ed evocato

DOLORE NEUROPATICO


2) Dolore



SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICOSEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

MOTORIFascicolazioniDistonia

SENSITIVIParestesiaDisestesia

Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia

MOTORIFascicolazioniDistonia

SENSITIVIParestesiaDisestesia

Iperestesia - Allodinia- Iperalgesia

MOTORIParesiParalisi

SENSITIVI

Ipoestesia- Ipoalgesia

MOTORIParesiParalisi

SENSITIVI

Ipoestesia- Ipoalgesia

SINTOMI E SEGNI POSITIVI

SENSITIVIPARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose

DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli

ALLODINIA : sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non doloroso

IPERALGESIA : risposta abnorme a uno stimolo doloroso

IPERPATIA : esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute edopo un certo ritardo

Dolore neuropatico: DOLORE EVOCATODolore neuropatico: DOLORE EVOCATO

IPERALGESIAIPERALGESIA

ALLODINIA ALLODINIA

Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi

Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi

Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi

Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi

DOLORE NEUROPATICO

DN DEFINITO DN POSSIBILE DN IMPROBALILE

• Dolore in un’area neurologica definita

• Disturbo sensitivo nell’area dolorosa

• Eziologia ignota

• Malattia causata da dolore nocicettivo

• Dolore in area nonneurologica

• Malattia causa di dolorenocicettivo

• Nessun disturbo sensitivo

• Dolore in un’areaneurologica definita

•Disturbo sensitivonell’area dolorosa

• Malattia che causa lesione del nervo

• Lesione neurogenica molto definita

Il dolore neuropatico è trattato in modo sub-ottimale

Il dolore neuropatico è trattato in modo sub-ottimale

“ Un numero relativamente ampio di pazienti con dolore neuropaticonon riesce ad ottenere un adeguato sollievo con le attuali terapie a causa dell’effetto soglia dei farmaci disponibili;

questi pazienti spesso sviluppano significative patologie concomitanti che impattano in modo considerevole sulla loro qualità di vita”

Smith and Sang. Eur J Pain. 2002; 6(suppl B): 13-18Smith and Sang. Eur J Pain. 2002; 6(suppl B): 13-18

A treatment algorithm for neuropathic pain.Namaka M, et al. Clin Ther. 2004; 26(7): 951-979. Revi ew.

“ Qualsiasi molecola appartenente alle classi farmacolog iche di prima scelta (antidepressivi triciclici, antiepilettici, an tinevralgici topici,

analgesici) può essere utilizzata come punto di part enza per il trattamento del dolore neuropatico.

Se un paziente non risponde al trattamento con almeno 3 molecoledifferenti di una stessa classe, si può provare con u n farmaco della

seconda classe.

Dopo aver provato tutte le opzioni di prima scelta, po ssono fornire un certo beneficio gli analgesici narcotici o le possib ilità per il trattamento

dei casi refrattari.

I pazienti che non rispondono alla monoterapia con u no dei farmaci di prima o di seconda scelta possono rispon dere

alla terapia di associazioneo possono essere indirizzati ai centri di terapia de l dolore.”

… più realisticamente...1. Rassicurare il paziente,spesso spaventato,che la “stranezza” dei sintomi e dei segni

è la normalità

2. Informarlo che non esiste un unico farmacoma che,con la sua collaborazione,verrà cercato il/i farmaco/i efficace/i al dosaggio adeguato

3. Iniziare con bassi dosaggida aumentare,se necessario,ogni 3-4 giorni

4. Valutare un solo farmacoalla volta

5. In caso di multi terapia associare farmaci con meccanismo d’azione diverso

6. Chiarire al paziente che i termini “antidepressivo,”antiepilettico”…riferiti ai farmaciin uso non indicano che egli sia depresso o epilettico

7. Considerare come,contemporaneamentealle scelte diagnostiche e farmacologiche,vada iniziato un percorso di supporto psicologico e riabilitativo

BREAKTHROUGH PAIN (BTP)

Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:

Dolore intercorrente – Dolore transitorio –Dolore episodico

La definizione che trova però il maggior consenso è:

DOLORE EPISODICO INTENSO

BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO

“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore bencontrollato dalla terapia analgesica cronicamediante farmaci (oppiacei)”

Portenoy

“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile”

Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)

BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO

“Transitoria esacerbazione del dolore d’intensità elevata (almeno 3 punti superiori al dolore di base, alla scala NRS, e con valore assoluto tra 7 – 10 ) con frequenza da 1 a 4 volte al giorno , durata 10 – 40 minuti che compaiono in pazienti con dolore altrimenti stabile in terapia con oppiacei forti

CLASSIFICAZIONE

1. DOLORE INCIDENTE 40% - 60%

2. DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 40 - 60%

Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23

CLASSIFICAZIONEDOLORE SPONTANEO

1. VOLONTARIO

2. NON VOLONTARIO

1. DA PROCEDURA

Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23

NATURA DEL DOLORE

1) NOCICETTIVO SOMATICO 46%

2) NOCICETTIVO VISCERALE 30%

3) NEUROPATICO 10%

4) MISTO 14%Cherney N, 1994

CARATTERISTICHE CLINICHE

Rapida insorgenza. (1)L’intensità dolore severa: 6 – 7 Da 1 a 6 episodi al giornoQuasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi

si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minutiSpesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato

col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineoplastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti(ulcere cutanee)

Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante”

1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-1302) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-1343) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92

Dolore Episodico Intenso

Prevalenza

Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici:

64.8% Caraceni 1999

39-89% Zeppetella 2001

64% Portenoy et al 1990

12 % Hospice Casa Madonna Uliveto 2008

Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004

La percezione soggettiva

*non e’ proporzionale al tipo o estensione della lesione

ma dipende

* dalla interazione di fattori fisici, emotivi, culturali e spirituali

Quando un malatodice di aver male……..HA MALE!!

Quando un malatodice di aver male……..HA MALE!!

Principi generali nell’uso deglianalgesici

Principi generali nell’uso deglianalgesici

De Conno 2002De Conno 2002

1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5

da metastasi vertebrale, di intensità lieve,

costante, persistente.Non modificato dalla

attività fisica o dalle variazioni posturali.

Trattato positivamente con paracetamolo ad

orari fissi.


2. Dolore osseo, localizzato femore sx, causato da

metastasi femorale, che compare e diventa

forte ( NRS:9 ), in tempi brevissimi, per

cambiamenti posturali e dopo l’assunzione

della posizione eretta. Viene aumentata la dose

di morfina che non è efficace nel controllare

queste esacerbazioni dolorose.

NOCICETTIVO SOMATICO + BTcP

3) Dolore addominale diffuso, senza

localizzazione precisa, cronico,

stabilizzato, da metastasi peritoneali,

controllato con infusione continua di

morfina per via sottocutanea.

NOCICETTIVO VISCERALE

4) Dolore epigastrico, da tumore del pancreas,

controllato dalla somministrazione

transdermica di oppiacei, che ricompare in

seguito all’ingestione di alimenti. La

morfina a rilascio immediato controlla

parzialmente quest’ultimo tipo di dolore.

NOCOCETTIVO VISCERALE + BTcP

5) Crollo vertebrale lombare metastatico con

dolore lombare fisso, che si irradia, con fitte

dolorose, alla parte antero-laterale della

gamba e parte superiore del piede. Si associa

a parestesie al collo del piede. E’ controllato

dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici

DOLORE NEUROPATICO

6) Dolore di media intensità (NRS: 5) alla

coscia,dovuto ad infiltrazione neoplastica del

muscolo psoas, che peggiora leggermente

(NRS:6) con l’estensione della coscia. Viene

controllato solo per alcune ore dalla

somministrazione di morfina a lento rilascio.

Il paziente ha bisogno di assumere morfina a

rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per

controllare completamente il sintomo.


7) Dolore lieve (NRS:3) cavo orale, persistente

da mucosite orofaringea che aumenta, in

modo rapido e violento con la deglutizione.

L’analgesia con oppiacei, somministrati in

pompa, non elimina questi picchi dolorosi.

NOCICETTIVO SOMATICO + DEI

8) Dolore e formicolii braccio sx, da

plessopatia brachiale, continui, controllati

da oppiacei a lento rilascio, associata a

episodi fortissimi (NRS:10) di dolore

lancinante, che insorgono più volte al

giorno, in modo improvviso, della durata di

20 minuti circa, parzialmente controllati

dall’uso di anticonvulsivanti.

DOLORE NEUROPATICO + DEI

Documents

Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia Novembre ...biblioteca.asmn.re.it/allegati/introduzioneclassificazione... · Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia ... Gli scienziati