Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia Ordine dei

Corso cure palliative per MMG Reggio EmiliaOrdine dei Medici di Reggio Emilia

Settembre – novembre 2010 Manni Antonio

O B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V IO B B I E T T I V I

� Riconoscere i tipi di dolore

� Valutazione del dolore

� Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

� Utilizzo farmaci adiuvanti

� Casi clinici






DEFINIZIONE DOLORE

Definizione ACCADEMICA“Una sgradevole esperienza sensoriale ed

emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come

tale.”Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986

Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esisteogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”

Sternbeck 1974

DOLOREIl dolore è sempre una esperienza soggettiva.

Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione già dal terzo trimestre di gravidanza.

DOLORE ACUTO

Il dolore acuto è un dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli, pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.E’ quindi UTILE.

DOLORE ACUTOUTILE

HA DURATA LIMITATA NELTEMPO

SI RISOLVE CON LA RISOLUZIONE DELLA PATOLOGIA DI BASE

SIGNIFICATO POSITIVO

E’ UN SINTOMO

DOLORE CRONICO

Rappresenta una sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione,sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona.

E’ dolore INUTILE.

DOLORE CRONICO

INUTILE

DIVIENE MALATTIA

VA TRATTATO NEL MODO PIÙ TEMPESTIVO E COMPLETO POSSIBILE.

IMPORTANTE E’ LA COMPONENTE PSICHICA

DOLORE

La differenza tra dolore ACUTO e CRONICO non è stabilita da un dato temporale, ma dalla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione traumatica, e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel SNC.

DOLORE GLOBALE

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

Perdita posizione socialePerdita ruolo in famiglia

Perdita capacità lavorativaPerdita capacità guadagnoAlterazioni aspetto fisico

DEPRESSIONE

Difficoltà burocraticheMancate visite parenti ed amici

Ritardi DiagnosiFallimento terapeutico

Rapporti con personale cura

RABBIA

ANSIAPaura del dolore

Paura dell’ospedalePaura morte

Incertezza per il futuroPreoccupazioni per famigliaPreoccupazioni finanziarie

SORGENTE SOMATICACancro

Effetti collaterali terapieAsteniaAnoressia

DOLORE GLOBALE

EPIDEMIOLOGIA TUMORI

Dati Registro tumori MO - PR – RE:

� Incidenza europea: 430 casi ogni 100.000 residenti (495 maschi – 384 donne) Esclusi cute – malattie linfoproliferative e

sindromi mielodisplasiche

� Reggio Emilia : Anno 2007: 12.634 (6794 maschi, 5840 femmine)

EPIDEMIOLOGIA ONCOLOGICA

Dati Registro tumori MO – PR – REMORTALITA’

� Incidenza europea: 170 ogni 100.000 residenti (esclusi tumori cute sistema linfoproliferativoe sindromi mielodisplasiche)

� Reggio Emilia, Anno 2007: 5095 casi

EPIDEMIOLOGIA DOLORE ONCOLOGICO

Dati OMS:

� 17 MILIONI DI PERSONE SONO ATTUALMENTE AFFETTE DA TUMORE

� 7 MILIONI DI DECESSI ANNUI

EPIDEMIOLOGIA DOLORE ONCOLOGICO

IL DOLORE E’ PRESENTE:

30% PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO ATTIVO

70% PAZIENTI IN FASE AVANZA DI MALATTIA

In Italia:In Italia:In Italia:In Italia:1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media di 7 annidi 7 annidi 7 annidi 7 anni

In ospedale vi In ospedale vi In ospedale vi In ospedale vi èèèè sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che sottostima (21%) del dolore che èèèè direttamente direttamente direttamente direttamente proporzionale allproporzionale allproporzionale allproporzionale all’’’’intensitintensitintensitintensitàààà del doloredel doloredel doloredel dolore

La prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncoLa prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncologico logico logico logico èèèèdel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppidel 25% con picchi del 55% in alcuni gruppi

Dati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa coDati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa come me me me prescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e lprescrizione di FANS e l’’’’ultimo come ultimo come ultimo come ultimo come prescrittoriprescrittoriprescrittoriprescrittori di oppiacei di oppiacei di oppiacei di oppiacei

Ministero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generaleMinistero della Salute: Il dolore cronico in medicina generale

CAUSA DOLORE ONCOLOGICO

70% Neoplasia

20% Terapie antitumorali

10% Cause diverse

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

Tipologia del DoloreTipologia del Dolore

SUPERFICIALESUPERFICIALE

SOMATICOSOMATICO

NOCICETTIVONOCICETTIVO

VISCERALEVISCERALE

PERIFERICOPERIFERICONEUROPATICONEUROPATICO

CENTRALECENTRALE

DOLOREDOLORE

PROFONDOPROFONDO

DOLORE NOCICETTIVO

TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo

stimolo algogeno

cutemediatori dell’infiammazione

nocicettore

Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo algogeno

DOLORE NOCICETTIVOCARATTERISTICHE

DOLORE NOCICETTIVOCARATTERISTICHE

� Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana

� Generalmente ben circoscritto

� Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche

� Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale)

� Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei

� Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana

� Generalmente ben circoscritto

� Provocato dall’eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche

� Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale)

� Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei

DOLORE NOCICETTIVODOLORE NOCICETTIVO

Processi infiammatori

Patologie osteoarticolari

Patologie muscolari

Fratture, contusioni, traumi

Patologia vascolare ischemica

Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)

Processi infiammatori

Patologie osteoarticolari

Patologie muscolari

Fratture, contusioni, traumi

Patologia vascolare ischemica

Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)

DOLORE NOCICETTIVOMODALITÀ DI PRESENTAZIONE

DOLORE NOCICETTIVOMODALITÀ DI PRESENTAZIONE

� Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante

� Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Percezione di fitta, costrizione, crampo

� Andamento crescente, continuo o intermittente

� Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante

� Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione)

� Percezione di fitta, costrizione, crampo

� Andamento crescente, continuo o intermittente

NOCICETTIVO SOMATICO

� SUPERFICIALE: Cute e membrane� PROFONDO: Muscoli ossa articolazioni

Generalmente ben localizzato, descritto come continuo, pulsante, pressorio, penetrante. E’ spesso aggravato dalla posizione eretta o dai movimenti.

Il profondo tende ad essere sordo, mentre il superficiale è inizialmente pungente poi diviene sordo e diffuso

NOCICETTIVO VISCERALE

Poco localizzato, definito come sordo o crampiformese provocato da viscere cavo, lancinante e penetrante se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.Spesso si accompagna a segni di attivazione del SNA Si può irradiare al dermatomero cutaneo: DOLORE RIFERITOInizia come profondo e col tempo si superficializzaverso l’esterno

DOLORE NEUROPATICO

• Origina dalla stimolazione di nervi periferici o centrali, lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo anomalo

• E’ normalmente proiettato nell’area innervata dalle terminazioni colpite.

• Descritto prevalentemente come urente, trafittivo, a scossa elettrica.

DOLORE NEUROPATICO

DOLORE NEUROPATICO

Corteccia sensitiva Talamo

NERVO

MIDOLLO SPINALE

BREAKTHROUGH PAIN (BTP)

Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:

Dolore intercorrente – Dolore transitorio –Dolore episodico

La definizione che trova però il maggior consenso è:

DOLORE EPISODICO INTENSO

BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO

“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore bencontrollato dalla terapia analgesica cronicamediante farmaci (oppiacei)”

Portenoy

“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile”

Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)

Dolore Episodico Intenso

Prevalenza

Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici:

64.8% Caraceni 1999

39-89% Zeppetella 2001

64% Portenoy et al 1990

12 % Hospice Casa Madonna Uliveto 2008

CARATTERISTICHE CLINICHE� Rapida insorgenza. (1)

� Intensità dolore severa: 6 – 7

� 1 a 6 episodi al giorno

� Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti

� Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)

� Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineo- plastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee)

� Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante”

1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130 2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-134 3) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92

Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004

1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5

da metastasi vertebrale, di intensità lieve,

costante, persistente.Non modificato dalla

attività fisica o dalle variazioni posturali.

Trattato positivamente con paracetamolo ad

orari fissi.


2. Dolore osseo, localizzato femore sx, causato da

metastasi femorale, che compare e diventa

forte ( NRS:9 ), in tempi brevissimi, per

cambiamenti posturali e dopo l’assunzione

della posizione eretta. Viene aumentata la dose

di morfina che non è efficace nel controllare

queste esacerbazioni dolorose.

NOCICETTIVO SOMATICO + BTcP

3) Dolore addominale diffuso, senza

localizzazione precisa, cronico,

stabilizzato, da metastasi peritoneali,

controllato con infusione continua di

morfina per via sottocutanea.

NOCICETTIVO VISCERALE

4) Dolore epigastrico, da tumore del pancreas,

controllato dalla somministrazione

transdermica di oppiacei, che ricompare in

seguito all’ingestione di alimenti. La

morfina a rilascio immediato controlla

parzialmente quest’ultimo tipo di dolore.

NOCOCETTIVO VISCERALE + BTcP

5) Crollo vertebrale lombare metastatico con

dolore lombare fisso, che si irradia, con fitte

dolorose, alla parte antero-laterale della

gamba e parte superiore del piede. Si associa

a parestesie al collo del piede. E’ controllato

dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici

DOLORE NEUROPATICO

6) Dolore di media intensità (NRS: 5) alla

coscia,dovuto ad infiltrazione neoplastica del

muscolo psoas, che peggiora leggermente

(NRS:6) con l’estensione della coscia. Viene

controllato solo per alcune ore dalla

somministrazione di morfina a lento rilascio.

Il paziente ha bisogno di assumere morfina a

rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per

controllare completamente il sintomo.


7) Dolore lieve (NRS:3) cavo orale, persistente

da mucosite orofaringea che aumenta, in

modo rapido e violento con la deglutizione.

L’analgesia con oppiacei, somministrati in

pompa, non elimina questi picchi dolorosi.

NOCICETTIVO VISCERALE + DEI

8) Dolore e formicolii braccio sx, da

plessopatia brachiale, continui, controllati

da oppiacei a lento rilascio, associata a

episodi fortissimi (NRS:10) di dolore

lancinante, che insorgono più volte al

giorno, in modo improvviso, della durata di

20 minuti circa, parzialmente controllati

dall’uso di anticonvulsivanti.

DOLORE NEUROPATICO + DEI

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

NOCICETTIVO NEUROPATICO

VISCERALE SOMATICOSNC SNP

VASCOLARE ALTRO

MUSCOLOSCHELETRICO

CEFALEA

ISCHEMIA

PERITONITE

PANCREATITE

COLICA RENALE

TENDINIBORSE

LEGAMENTI

DOLORE POSTICTUS

SCLEROSI MULTIPLA

PATOLOGIA MIDOLLO

NEUROPATIADIABETICA

NEVRALGIA TRIGEMINALE

SCIATALGIA

RIASSUNTO

Definizione

Distinzione tra dolore acuto (sintomo) e cronico (malattia)

Classificazione del dolore






VALUTAZIONE DEL DOLORE

METODICHE DI VALUTAZIONEMETODICHE DI VALUTAZIONE

P.P.

Q.

R.

S.

T.

Q.

R.

S.

T.

METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P.P. PalliativeProvocativePalliativeProvocative

“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore? ”“Cosa provoca il Dolore?”

Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”

Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”

Severity “Quanto?” (scale)Severity “Quanto?” (scale)

Timing “Quando?”Timing “Quando?”

Q.

R.

S.

T.


P.P. PalliativeProvocativePalliativeProvocative

“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore? ”“Cosa provoca il Dolore?”


PALLIATIVE:PALLIATIVE: “Cosa calma il Dolore ?”“Cosa calma il Dolore ?”

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

PROVOCATIVE PROVOCATIVE “Cosa provoca il Dolore ?”“Cosa provoca il Dolore ?”

Se mi sdraio il Dolore peggiora

Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

Se cammino 50 metri compare il Dolore

Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

Vento e freddo fanno comparire il Dolore

Il Dolore compare quando bevo vino bianco

Se mi sdraio il Dolore peggiora

Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

Se cammino 50 metri compare il Dolore

Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

Vento e freddo fanno comparire il Dolore

Il Dolore compare quando bevo vino bianco



Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”Q.

Q. QUALITY• Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al tocco

• Pruriginoso• Sgradevole

> “come un punta”

> “come lama di coltello”

> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”

> “come crampo,qualcosa che strappa”

> “sordo come il mal di denti”> “come ghiaccio” “come gelo”> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”

> “come prurito, come morso zanzara”> “deprimente, intollerante”


Radiation “Si irradia, dove ?”Radiation “Si irradia, dove ?”R.

R. RADIATION

Dove si irradia il dolore ?

RadiationRadiation “Dove è irradiato ?”“Dove è irradiato ?”


Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro

Va sopra la clavicola

Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro

Va sopra la clavicola


Severity “Quanto?” (scale)Severity “Quanto?” (scale)S.

SCALE INTENSITA’

1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)

2) SCALE NUMERICHE (NRS)

3) SCALE VERBALI (VRS)

Principali scale del doloreScala verbale

❑ assente

❑ molto lieve

❑ lieve

❑ moderato

❑ forte

❑ fortissimo

Scala numerica

Scala analogica visiva (VAS)

Scala cromatica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Nessun

dolore

Massimo

dolore

10 cm

Massimo

dolore

Nessun

dolore

SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni


Timing “Quando?”Timing “Quando?”T.

T.TIMING

1) Quanto dura ?

2) Dopo quanto tempo ricompare ?

3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?

Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario.

Si tratta di una valutazione molto importante

T.T. TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”


TimingTiming “Quando?”“Quando?”

Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali

Circadiane giornaliere

Settimanali

Mensili

Annuali

Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)

Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)

RELATIVE ALLA CONTINUITÀ

RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)


TimingTiming “Quando?”“Quando?”

SCALE INTENSITA’

DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7

Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore < 5

La percezione soggettiva

*non e’ proporzionale al tipo o estensione della lesione

ma dipende

* dalla interazione di fattori fisici, emotivi, culturali e spirituali

Quando un malatodice di aver male……..HA MALE!!

Quando un malatodice di aver male……..HA MALE!!

Principi generali nell’uso deglianalgesici

Principi generali nell’uso deglianalgesici

De Conno 2002De Conno 2002

RIASSUNTO

Valutazione dolore PQRST

Scale intensità






OBBIETTIVI TERAPIA

� Riduzione/abolizione dolore a riposo

� Riduzione/abolizione del dolore in

posizione eretta o movimento

� Aumento ore di sonno libere dal dolore

10 REGOLE PER L’USO ANALGESICI

1) Utilizzare la via orale2) Somministrare a ore fisse3) Seguire una sequenza nella somministrazione dei farmaci4) Individualizzare i trattamenti 5) Dettagliare la posologia 6) Controllare frequentemente i risultati7) Usare adeguate associazioni farmacologiche8) Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti

collaterali9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti10) Non usare mai i farmaci placebo

SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICOSCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO

Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-severo

±±±± Non oppioidi±±±± Adiuvanti

Oppioidi per dolore moderato-severo±±±± Non oppioidi

±±±± Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve-moderato±±±± Non oppioidi

±±±± Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve-moderato±±±± Non oppioidi

±±±± Adiuvanti

Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce


Non oppioidi±±±± Adiuvanti


Le terapie mediche rimangono il fondamentoper la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamentoper la gestione del Dolore

33

22

11

The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer P ain Management

SCALA WHO70% - 805

APPROCCIO A 3 GRADINI

INTOLLERANZA O INEFFICACIA DEGLI OPPIACEI DEL 3° GRA DINO

� PASSAGGIO AD ALTRA MOLECOLA IN DOSI EQUIANALGESICHE� PASSAGGIO AD ALTRA VIA DI SOMMINISTRAZIONE� PASSAGGIO AD ALTEA MOLECOLA ED ALTRA VIA

DOLORE RESISTENTE DOPO ROTAZIONE FARMACO E VIA SOMM INISTR.

� CON IDONEO ADEGUAMENTO POSOLOGICO�CON IDONEA TERAPIA DI SALVATAGGIO�CON IDONEA TERAPIA CON FARMACI ADIUVANTI

ROTAZIONE OPPIOIDI10% - 20%

APPROCCIOINVASIVO

2%- 5%

Strategia terapeutica antalgica recente

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologicoTrattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia:� Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi� Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS

(scala WHO Step 1)� Dolore persistente o aumentato: oppioide debole

(scala WHO Step 2)� Dolore persistente o moderato/severo: aumentare la dose o

la potenza dell’oppioide (scala WHO Step 3)

DURATA USO FARMACI SCALA ANTALGICA OMS

� Primo gradino 20 giorni

� Secondo gradino 20 – 25 giorni

� Terzo gradino 20 – 45 giorni





Le terapie mediche rimangono il fondamentoper la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamentoper la gestione del Dolore

33

22

11

The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer P ain Management

1° GRADINO

FANS – PARACETAMOLO

1° GRADINOFANS – PARACETAMOLO

Da soli nel dolore lieve – moderato

Come FARMACI ADIUVANTI, inassociazione con oppiodi deboli e/o forti, nel dolore moderato o forte

Nonostante l’uso estensivo, non esistono studi controllati sul loro uso cronico nel dolore da cancro

1° GRADINO

FANS

CONSUMO FANS

CONSUMO FANS

L’ Italia utilizza molto i FANS (68% delle persone con dolore cronico ) risultando seconda solo alla Polonia (71%) ; se ai FANS si accorpano i coxib(7%) l’Italia diventa il paese dove questi farmaci vengono utilizzati più frequentemente. Al contrario, non vengono usati quasi per nulla gli oppiacei forti, e sono prescritti scarsamente gli oppiacei deboli ed il paracetamolo

Breivik

1° GRADINO FANS

DOVE AGISCONO:

� LIVELLO PERIFERICO

� LIVELLO SPINALE

� LIVELLO CENTRALE

FANS

� Sono particolarmente importanti nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali, ivi localizzate, producono una grande quantitàdi prostaglandine.

� Gli effetti collaterali sono da collegarsi all'inibizione dellaciclossigenasi: infatti non sono condivisi dal paracetamolo, che è un potente inibitore dell'enzima solo a livello cerebrale e non nel resto dell'organismo

� Il meccanismo d'azione comune a tutti, con parziale eccezione per il paracetamolo, è l'inibizione della ciclossigenasi, con conseguente blocco della produzione di prostacicline, prostaglandine (PGGE2 e PGF2 alfa) e trombossano.

� Riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, con riduzione del flusso ematico renale, e conseguente ritenzione idrica e salina.

FANS

� Gli effetti collaterali renali sono simili sia per i composti selettivi che quelli non selettivi

� Possono precipitare il broncospasmo nel 20 % dei pazienti asmatici.

� L'inibizione della funzione piastrinica (irreversibile con l'ASA e reversibile con i FANS) nella pratica oncologica è rilevante solo in presenza di gravi coagulopatie. I farmaci che non agiscono sulle COX 1 NON modificano il tempo di sanguinamento in modo clinicamente rilevante.

� Frequenti disturbi del ritmo veglia - sonno

FANS

� HANNO EFFETTO TETTO

� AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI

� LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI, NON L’ AZIONE ANALGESICA

� DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO ESENTI DA EFFETTI COLLATERALI

FANS1. Quando i FANS sono utilizzati per indicazioni analoghe ed a dosi

equivalenti, sono sostanzialmente simili in efficacia

2. La Guida all’uso dei farmaci riporta che il 60% dei pazienti è sensibile ad ogni tipo di FANS; dei restanti alcuni che non rispondono ad un farmaco possono trovare giovamento dall’uso di un altro

3. I FANS determinano effetto sia analgesico che antinfiammatorio che li rende particolarmente utili nella terapia del dolore cronico di tipo flogistico. Pertanto, sebbene il paracetamolo possa fornire un controllo analgesico adeguato nell’artrosi , i FANS sembrano più efficaci di tale farmaco e sono preferiti dai pazienti nelle artriti infiammatorie ed in alcuni casi di artrosi avanzata.

4. Possono, inoltre giovare in condizioni molto meno definite, comelombalgia e le malattie dei tessuti moli

Libro Italiano di Cure Palliative II edizione Poletto Editore

SCELTA DEL FANS

1) EMIVITA PLASMATICA, optando per quelli con emivita piùcorta, e comunque inferiore alle sei ore, per poter effettuare i necessari aggiustamenti di dosaggio.

2) EVITARE I COMPOSTI PIÙ RECENTI di cui non si conoscono ancora gli effetti collaterali a lungo termine

3) INIZIARE IL TRATTAMENTO DALLA DOSE RACCOMANDATA PIÙ BASSA, ricordando che la potenzialità analgesica e quella tossica aumentano parallelamente.

IBUPROFENE 3.1NIMESULIDE 3.2DICLOFENAC 3.7

DEXCHETOPROFENE 4.9MELOXICAM 5.7

ROFECOXIB 7.2 ACIDO ACETILSALICILICO 8.0INDOMETACINA 10 NAPROSSENECHETOPROFENE 10

PIROXICAM 15.5

KETOROLAC 24.7

La Porte et al.; Upper gastrointestinal bleeding

Associated with the use of NSAIDsNewer versus older agents

Drugs safety 2004; 27: 411-420

INDICE DI GASTROLESIVITA’

FANS

FANS- PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIOPER GASTROLESIVITA’

1) Tipo do farmaco 2) Dose di farmaco 3) Eta’ > 65 anni 4) Uso concomitante di steroidi, anticoagulanti, antiaggreganti 5) Pregresse ulcere peptiche (in particolare se recenti)6) Fumo di sigaretta 7) Anamnesi positiva per sanguinamenti o perforazioni gastro - duodenali

� Rischio annuale di danno gastroenterico in assenza fattori di rischio: 0.8%� Rischio annuale di danno gastroenterico in presenza di 1 fattore di rischio: 2%� Rischio annuale di danno gastroenterico in presenza di tutti i fattore rischio: 18%

Mercadante S. ; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Editore Masson

FANS E GASTROLESIVITA’ (15)

Mercadante S. ; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Editore Masson

� L’impiego di dosaggi più elevati rispetto a quelli consigliati si è tradotto inun significativo incremento del rischio di sanguinamento

� Gli inibitori selettivi delle COX 2 possono ridurre ma non annullare il rischio di tossicità gastrointestinale

� L’età rappresenta sicuramente un fattore di grandissima rilevanza

� Per ridurre la gastrolesività gli inibitori di pompa protonica sono i farmaci più efficaci

DOLORE TUMORALE

EFFICACIA FANSI. Sono particolarmente efficaci in alcune sindromi dolorose tumorali, quali

metastasi ossee, infiltrazione dei tessuti molli, coinvolgimento articolare, miofasciale e periosteo, tutte situazioni nelle quali le prostaglandine hanno, a livello periferico, un ruolo particolarmente importante

II. MANCANO STUDI CLINICI CONTROLLATI A DIMOSTRAZIONE DI QUESTO ASSUNTO

III. Non hanno dimostrato efficacia analgesica diversa in pazienti con dolore somatico da metastasi ossee rispetto ad altri con dolore viscerale tumorale (Mercadante 1999)

EFFICACIA FANS

IV. Il dolore neuropatico può rispondere ai FANS (Dellemijn)

V. La clinica evidenza l’esistenza di pazienti con particolare sensibilitàai FANS anzi, in alcuni pazienti, l’effetto del FANS è nettamente superiorea quello degli oppiacei utilizzati a dosaggi elevati (Mercadante 2005)

VI. La combinazione FANS e Paracetamolo è razionale per l’effetto analgesico sinergico (Miranda)

Libro Italiano di Cure Palliative II edizione Poletto Editore

COMBINAZIONE OPPIACEI E NON OPPIACEI

A. I farmaci non oppiacei agiscono facendo “risparmiare” oppiacei

B. Tale effetto additivo è dimostrato solo per il dolore postoperatorio.Una recente metanalisi (Mcnicol) conclude che NON vi sono prove sufficienti a sostegno delle raccomandazioni dell’OMS circa l’utilità di associare le due classi di farmaci per ottenere un migliore effetto analgesico

USO FANS

� Tra le indicazioni riportate nelle schede tecniche di tutti i FANS il DOLORE DA CANCRO NON FIGURA MAI TRA LE INDICAZIONI

� Il paracetamolo si può ritenere sia compreso nella dizioneaffezioni dolorose di ogni genere

VARIABILI IMPORTANTI NEI F.A.N.S.

GASTROLESIVITÀNEFRO, CARDIO, EMO TOSSICITÀINTERFERENZE CON IL SISTEMA COAGULATIVODIATESI ALLERGICA EMIVITA ANTALGICA

GRANDI DIFFERENZE NELLA SENSIBILITÀ INDIVIDUALEDELLA EFFICACIA VS TOLLERABILITÀ

VIE DI SOMMINISTRAZIONEORALE, RETTALE, INTRA MUSCOLARE, ENDO VENOSA

DURATA DELLA TERAPIA

COSTO

VARIABILI IMPORTANTI NEI F.A.N.S.

GASTROLESIVITÀNEFRO, CARDIO, EMO TOSSICITÀINTERFERENZE CON IL SISTEMA COAGULATIVODIATESI ALLERGICA EMIVITA ANTALGICA

GRANDI DIFFERENZE NELLA SENSIBIL ITÀ INDIVIDUALEDELLA EFFICACIA VS TOLLERABILITÀ

VIE DI SOMMINISTRAZIONEORALE, RETTALE, INTRA MUSCOLARE, ENDO VENOSA

DURATA DELLA TERAPIA

COSTO

Pro• Ampio effetto analgesico (dolore somatico e visceral e)• Effetto risparmio oppioidi• Ottimizzazione bilanciamento analgesia/effetti coll aterali • Beneficio anche su dolore moderato/severo, con inte rferenza

su attività, umore e sonno

Contro• Effetto tetto • Complicanze sul lungo periodo di somministrazione• Ulteriori effetti collaterali in paziente politrattato• Fattori di rischio (età, patologie renali o gastrointes tinali,

polifarmacologia, ipovolemia)• Opportunità di utilizzo di agenti profilattici, soprat tutto in

pazienti trattati con cortisonici

Pro• Ampio effetto analgesico (dolore somatico e visceral e)• Effetto risparmio oppioidi• Ottimizzazione bilanciamento analgesia/effetti coll aterali • Beneficio anche su dolore moderato/severo, con inte rferenza

su attività, umore e sonno

Contro• Effetto tetto • Complicanze sul lungo periodo di somministrazione• Ulteriori effetti collaterali in paziente politrattato• Fattori di rischio (età, patologie renali o gastrointes tinali,

polifarmacologia, ipovolemia)• Opportunità di utilizzo di agenti profilattici, soprat tutto in

pazienti trattati con cortisonici

Prosecuzione del trattamento con FANS in corso di terapia con oppioidi per dolore moderato-severoProsecuzione del trattamento con FANS in corso di terapia con oppioidi per dolore moderato-severo

PARACETAMOLO

� Agisce inibendo la COX 3 presente in grande

quantità a livello del SNC

� Forse stimola la via serotoninergica inibitrice

E’ QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE

NON OPPIACEO

PARACETAMOLO

� Quando somministrato in associazione con i

FANS, ne potenzia l’effetto analgesico e ne

consente un utilizzo a dosi più basse

� Tossicità EPATICA

� Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7 giorni

� Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi periodi

� Scheda tecnica italiana: dose massima 3 grammi

In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)

Il Paracetamolo dovrebbe essere considerato l’analgesico non oppioide

di primo impiego adosaggio di 3 grammi/die

In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)

Il Paracetamolo dovrebbe essere considerato l’analgesico non oppioide

di primo impiego adosaggio di 3 grammi/die

Trattamento con paracetamolo Trattamento con paracetamolo

OPPIOIDI

OPPIOIDI

OPPIACEI

Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che esplicano i loro effetti legandosi a recettori specifici, diffusamente presenti nel cervello e nel midollo spinale, che vengono antagonizzatidal naloxone.

Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi:*MU (MOR) prevalentemente sovraspinali* KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali*DELTA(DOR) prevalentemente spinali*NOR recettori per il peptide nocicettina

SIGMA a sede non completamente localizzata

Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO

OPPIOIDI ENDOGENI

Appartengono a 3 classi:

1) ENCEFALINE: elevata affinità per DOR e scarsa per i MOR

2) DINORFINE: elevata affinità per i KOR. Responsabili dell’iperalgesia per attivazione dei recettori NMDA

3) ENDORFINE: alta affinità per DOR e KOR. Intervengono nella risposta allo stress e nell’analgesia

*** NOCICETTINA seppur strettamente analoga agli altri oppioidi presenta delle funzioni biologiche del tutto differenti e non definite chiaramente

OPPIACEI

� * Gli oppiacei agiscono con meccanismo centrale e periferico

� § I recettori per gli oppiacei non sono evidenti nei nervi periferici,� in condizioni normali, ma sono presenti da alcuni minuti ad alcune

ore dopo infiammazione, lesione di un nervo

� @ Tali recettori vengono prodotti, in risposta alla flogosi, dai gangli e trasportati lungo l’assone alla periferia

� Hassan A.H.S.; Neuroscience, vol 55, (1993), pp 185 -195

MECCANISMO D’AZIONE OPPIACEI

Nel SNC agiscono sia a livello pre che postsinaptico,

legandosi a recettori specifici di solito occupati dagli

oppioidi endogeni, determinando inibizione del

rilascio di trasmettitori e l’attivazione dei neuroni

lungo le vie del dolore.

OPPIACEI� AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del

recettore (Morfina)

� ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (Naloxone)

� AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore presentando effetto tetto (Codeina)

� AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti su un tipo, ed antagonista su un altro (Pentazocina)

La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta.il farmaco di scelta.

Gli oppiacei di piGli oppiacei di piùù ampio usoampio uso sono quelli sono quelli debolideboli,,per la facilitper la facilitàà di prescrizione.di prescrizione.

Gli oppioidi Gli oppioidi pipiùù efficaciefficaci sono, però, quelli sono, però, quelli fortiforti..

Nel 1986 lNel 1986 l’’OMS ha deciso di considerare il consumo OMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di morfina in ogni paese come indice di qualitdi qualitàà delle cure ed in particolare delle cure ed in particolare

come indicatore del sollievo del dolore da cancro.come indicatore del sollievo del dolore da cancro.

INTRODUZIONEINTRODUZIONE

Nel mondo, nellNel mondo, nell’’anno in corso, vi saranno anno in corso, vi saranno 16.000.000 di nuovi casi di tumore 16.000.000 di nuovi casi di tumore e 10.000.000 di morti da cancro.e 10.000.000 di morti da cancro.

In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e 150.000 morti150.000 morti..

La prevalenza italiana di pazienti con tumore,La prevalenza italiana di pazienti con tumore,nellnell’’anno in corso, anno in corso, èè di 600.000 casi, in relazionedi 600.000 casi, in relazioneallall’’allungamento della sopravvivenza determinatoallungamento della sopravvivenza determinato

dalle terapie.dalle terapie.


I tumori che permettono le piI tumori che permettono le piùù lunghe sopravvivenzelunghe sopravvivenzesono quelli della mammella,sono quelli della mammella,

vescica, colonvescica, colon--retto e prostata.retto e prostata.

In base a questi criteri pensiamo che In base a questi criteri pensiamo che 300.000300.000--500.000 italiani abbiano500.000 italiani abbiano

necessitnecessitàà di terapia del dolore da cancro.di terapia del dolore da cancro.

Il consumo di oppioidi nel nostro paese Il consumo di oppioidi nel nostro paese èèfra i pifra i piùù bassi dei paesi occidentalibassi dei paesi occidentali..


CONSUMO DI OPPIACEI IN EUROPA% sulla spesa farmaceutica totale

2,17 2,05 1,891,63

0,74 0,730,51

1,52

0,69

0,280,30

0,5

1

1,5

2

2,5

Irlanda

Inghilterra

Germ

ania

Austria

Francia

Finlandia

Spagna

Belgio

Grecia

ITALIA

Portogallo

Irlanda Inghilterra Germania Austria Francia Finlandia

Spagna Belgio Grecia ITALIA Portogallo

Fonte:Elaborazione OsMed su dati IMS

Bandieri e. et al. Morfina orale ed altri oppioidi nel dolore oncologico Terapie consolidate negli adulti e novità.: Pacchetto informativo sui farmaci 2006;2:1 – 16


Oppioidi per dolore lieve-moderato±±±± Non oppioidi±±±± Adiuvanti?

Oppioidi per dolore lieve-moderato±±±± Non oppioidi±±±± Adiuvanti?

22? ? ?

1

3

PUNTI CHIAVE

�Il passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una migliore analgesia

�L’uso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in pazienti con cancro in fase avanzata

Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancerpatients with pain.Jour.of Pain and Sympt.ManagVol 31.N° 3 March 2006. pp242 – 247.

�La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggioreincidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi.

Dibattito scientifico sul 2 e 3° gradinoDibattito scientifico sul 2 e 3Dibattito scientifico sul 2 e 3°° gradinogradino

Ragioni contro il 2° gradino

• Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS

• Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety

• Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi

• Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II)

Ragioni contro il 2° gradino

• Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS

• Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety

• Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi

• Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II)

Ragioni a favore del 2°gradino

* Insufficiente evidenza di non utilità* Linee-guida mai modificate* Importante strumento educazionale e “politico”

* Accettabilità del paziente* “Convenienza”* Facilità di prescrizione* Se si salta il II: ritardo e ritrosia a

passare al III?

Ragioni a favore del 2°gradino

* Insufficiente evidenza di non utilit* Insufficiente evidenza di non utilitàà* Linee* Linee--guida mai modificateguida mai modificate* Importante strumento educazionale * Importante strumento educazionale e e ““politicopolitico””

* Accettabilit* Accettabilitàà del pazientedel paziente* * ““ConvenienzaConvenienza””* Facilit* Facilitàà di prescrizionedi prescrizione* Se si salta il II: ritardo e ritrosia a * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a

passare al III?passare al III?

(Maltoni 2006)(Maltoni 2006)

Dibattito sul 2 e 3° gradinoDibattito sul 2 e 3° gradino

Al di là delle ragioni della scienza èindubitabile che negli ultimi anni, in ambito soprattutto specialistico (palliativista, algologico, oncologico), ma anche da parte dei Medici di Medicina Generale che utilizzano e prescrivono oppioidi, vi sia stata una tendenza al passaggio a molecole del 3°gradino, se non direttamente dal 1°, almeno più precocemente

Al di là delle ragioni della scienza èindubitabile che negli ultimi anni, in ambito soprattutto specialistico (palliativista, algologico, oncologico), ma anche da parte dei Medici di Medicina Generale che utilizzano e prescrivono oppioidi, vi sia stata una tendenza al passaggio a molecole del 3°gradino, se non direttamente dal 1°, almeno più precocemente

EFFETTO TETTO OPPIACEI FORTI

EFFETTICOLLATERALI

2° GRADINO OPPIOIDI PER DOLORE LIEVE-MODERATOCODEINATRAMADOLOOSSICODONE 5 mg

PRO1 ) Gli effetti collaterali gravi sono dovuti ai farmaci associati e non ad

essi2) Accettati meglio (non è morfina)3) Minori effetti collaterali

CONTRO1) Effetto tetto2) Nessun vantaggio rispetto ad oppioidi forti a basse dosi3) Codeina deve essere somministrata spesso perché mancano le

formulazione retard

CODEINAAgonista parziale cioè attiva i recettori in modo non completo

La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANSAttiva in quanto nell’organismo viene trasformato in morfinaViene assorbita meglio della morfinaAzione antitussigena10 volte meno potente della morfinaEscreta per via renale ha un’emivita di 2-4 ore.Durata di efficacia 4-6 oreInizio Effetto: 20 ‘

Dosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore.

PREPARAZIONE GALENICA: Codeina 60 mg e paracetamolo 325 mg Codeina 60 mg e acido acetilsalicilico 125 mg

DOSE MASSIMA: 1 cialda ogni 4 ore

PREPARAZIONI IN COMMERCIOCO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina).

SPASMOPLUS (supposte Codeina 40 mg Propifenazone 500 mg)LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg)

CODEINA� Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6

� L’effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poichéla codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i recettori oppioidi

� Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a seconda delle polpolazioni

� Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non metabolizzano la codeina

TRAMADOLOFarmaco sintetico con proprietà oppiodi e non.

Debole affinità per i recettori muInibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo spiega perché può

essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei.Efficace nel dolore neuropatico

� Metabolizzazione epatica da parte del CYP2D6 con formazione di metabolita (85% dose di tramadolo) attivo, con una potenza da 200 – 400 volte superiore precursore � L’inattività genetica del citocromo ne diminuisce l’efficacia (mancata formazione metabolita attivo)

� Escrezione renale 90% � Ridurre le dosi in insufficienza epatica e renale

Dosaggio medio: 200 mg Dosaggio massimo : 400 mg dieOltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg

TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1 Per OS 5:1

Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso

• Il Tramadolo e’ il TERZO principio attivo piu’frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza

• La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno (dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del farmaco

• www.farmacovigilanza.org

• Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003

• Medicines Control Agency. July 2002 Website

• European J of Pain 2000

• Il tramadolo deve essere assunto regolarmente e sospeso gradualmente soprattutto dopo lunghi periodi di trattamento

• I medici devono considerare la possibilita’ di dipendenza fisica quando prescrivono il tramadolo per il dolore

• Nei paziente con cancro “Qualsiasi forma di dipendenza” al tramadolo deve essere meglio indagata

• Alcuni pazienti continuano ad assumere tramadolo per avere una “sensazione di benessere” anche quando il loro dolore e’controllato con altri oppioidi o e’ assente dopo regressione della malattia

• La “sensazione di benessere” puo’ essere prodotta dall’inibizione del re-uptake della serotonina da parte del tramadolo

CONCLUSIONI

TRAMADOLO� La carbamazepina aumenta metabolismo tramadolo con conseguente >>

dosaggio� Da usarsi con cautela negli epilettici in quanto aumenta la soglia epilettica � Non associare a inibitori monoaminoossidasi, triciclici o a SSRI (rischio di sindrome serotoninergica) poiché ha azione serotoninergica

� Ondansentron riduce effetto del tramadolo

EFFETTI INDESIDERATI: Ipotensione ortostatica, Allucinazioni – Vertigini ConvulsioniConfusione.Nausea-VomitoIPONATREMIA

CONTRAMAL: INSTANT Release: Gocce: 1 goccia 2,5 mg; Compresse 50 mg Fiale im – sc – ev 50-100 mg

SLOW Release: Compresse retard 100-150-200 mgda somministrare ogni 12 ore

Supposte: 100 mgONCE A DAY Release: TRALODIE compresse 100 – 150 –

200 mg

OPPIOIDI PER DOLORE MODERATO FORTE

� MORFINA

� EROINA

� BUPRENORFINA

� IDROMORFONE

� FENTANYL

� METADONE

� OSSICODONE

Cio’ che fa paura al paziente:

1 .morfina = allora sto morendo

2 .metadone = allora sono un drogato

cio’ che non fa paura a nessuno:

gli anti-infiammatorila codeina

il tramadolol’ossicodone

il cerotto di fentanyl

Cio’ che fa paura al medico:

prescrivere gli oppioidiusare il ricettario per stupefacenti

(che oggi non esiste più !!!!!!!)

Ciò che fa paura alla famiglia:

Morfina = diventerà un drogato

Metadone= lo trattano come un drogato

cosa dira’ la gente?potremo comunicare con lui?gli accorciano la vita?ma questi farmaci non si danno solo ai morenti?

MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS

• Sykes Nigel; The Lancet

• Vol.369 Issue 9570

• April 21 -2007

• pp 1325-1326


1) Morfina determina dipendenza

Rischio determinato in 0.01%


2) Morfina accorcia la vita

US National Hospice Outcomes ProjectPazienti ricoverati in 750 HospiceNon evidenzia nessuna differenza di mortalitànei pazienti in terapia con oppiacei


3) Morfina determina arresto respiratorio

Solo i pazienti naive hanno un significativo rischio di depressione respiratoria

Walsh TD.; Opiates and respiratory function in advancedcancer. Recent resultCancer Reserc. 1984; 89: 115-117

O.M.S.

Gli oppioidi sono il cardine dellaterapia analgesica

possono essere associati a:FANSe/o

ADIUVANTI

(antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi,

anestetici locali…)

PRESCRIZIONE – OPPIACEI FORTI

LEGGE 38/2010 ??

D.L. 28 del 15 marzo 2010 pubblicato su G.U n°65 del 19/03/2010

Entrata in vigore 03/04/2010

� Tutti gli oppiacei forti, orali, fiale e transdermici, possono essere prescritti su ricetta del SSN come tutti gli altri farmaci.

� Possono essere prescritti 2 farmaci per ricetta o 2 formulazioni diverse dello stesso farmaco

� La durata della terapia non deve superare i 30 giorni

� Occorre riportare la dose prescritta, la posologia ed il modo di somministrazione posologia, indirizzo e numero di telefono professionale del medico

2

D.L. 28 del 15 marzo 2010 pubblicato su G.U n°65 del 19/03/2010

Entrata in vigore 03/04/2010

� Permane prescrizione su ricettario ministeriale triplice copia per qualsiasi confezione di metadone a scopo disintossicante e per flunitrazepan

RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE

Dove si ritira ?

Presso le sedi Distrettuali dell’AUSL

PRESTAZIONE A CARICO DEL SSNIl medico rilascia all’assistito la ricetta originale e la copiaper il SSN da consegnare al farmacistaLa “copia assistito/prescrittore “ viene consegnata all’assistito che la conserva come giustificativo delpossesso di medicinaliPRESTAZIONE NON A CARICO DEL SSNIl Medico rilascia la ricetta originale e la “copia assistito/prescrittore “ (NON LA COPIA PER SSN)

Qual’ è la validità della ricetta?

La ricetta ha la validità di trenta giorni, escluso quello di emissione. Le ricette relative a prescrizioni redatte a carico del SSNsono valide su tutto il territorio nazionale .

I medici inoltre….…..

Devono conservare copia dell’autoprescrizione per due annie tenere un registro delle prestazioni effettuate in cui annotare le movimentazioni dei farmaci di cui si sonoapprovvigionati.

Il registro non è di modello ministeriale, non deve esserevidimato dalle autorità competenti e deve essere conservato per due anni a far data dall’ultimaregistrazione effettuata.

REGISTRO SCARICO

1) Bianchi Giorgio 13/07/2006 1 Fiala morfina SC Colica renale

2) Rossi Giuseppe 20/08/2007 Oramorph VIII gocce os. Dolore retrosternale

MORFINA

MORFINA

La morfina è ritenuta l’oppiaceo orale di prima scelta,

NON per una migliore analgesiarispetto ad altri oppiacei, ma per

familiatrità, disponibilità

e costoExpert Working groupof the European Association for Palliative Care

Morphine and alternative oppioides in cancer painBr. J.Cancer 2001. 84, pp587 -593

MORFINA CONFEZIONI

Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml

Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg

Morfina Retard :

MS Contin 10-30-60-100 mg.

TICINAN 10-30 –60-100-200 mg

Morfina cloridrato fl: 10-20 mgUSO: TOPICO

SC EV SPINALE INTRATECALE

Monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml)

Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 ml

MORFINA

Produzione endogena di morfina, nell’uomo.

Agisce come agonista recettori MU Agisce come agonista recettori MU Agisce come agonista recettori MU Agisce come agonista recettori MU

STIMOLAZIONE RECETTORE INIBITORIO

ROMU

GPROT

Blocco Adenilciclasi

Ridotto cAMP

Ridotto ATP

Ridotto substrato energetico

CALCIO Intracellulare

K intracellulare

IPERPOLARIZZAZIONE CELLULARE

NEURONE INIBITO ANALGESIA

ATTIVAZIONEPKC

OPPIA

CEO

ASSORBIMENTO

35 – 75%

Morfina pronta: Il cibo ne ritarda l’assorbimentoMorfina R: Il cibo NON ritarda l’assorbimento

Le compresse devono essere deglutite intere

METABOLISMO

Le epatopatie croniche, possono modificare i rapporti tra morfina e suoi metaboliti e risultarne degli effettiterapeutici imprevedibili

Con metaboliti attiviM3G: effetti collaterali – azione algica

M6G: azione antalgica 4 volte superiore alla morfina

METABOLITI DELLA MORFINAM6G� Ha azione analgesica 10 – 60 volte superiore a quella della morfina. (Donnelly); da 2 a 678 volte ( Lotsch); simile alla morfina (Villesen H.; Acute Pain 2006 – 8, pp 63-71)

� Rappresenta il 10 –15% della morfina somministrata� Dopo Somministrazione EV di di morfina, compare in circolo dopo 6 minuti, e le sue concentrazioni molari sono simili a quelli della morfina � Dopo Somministrazione OS di morfina, compare in circolo dopo 30 minuti ed i suoi livelli plasmatici massimi sono 4 volte superiori a quelli della morfina

� Si accumula nell’insufficienza renale e può dare tossicità� Ha affinità recettoriale simile alla morfina� M6G ha affinità maggiore per i recettori MU 2 meno per i MU 1 (la morfina si comporta in modo opposto)

� Passa la BEE lentamente e con difficoltà dopo somministrazione per os� Ha azione antalgica periferica, nelle forme infiammatorie, per azione sui recettori periferici� Il rapporto plasmatico M6G : M è correlato all’effetto antalgico, questo viene interpretato

come il fatto che M6G contribuisce all’azione antalgica indotta da morfina.� La singola somministrazione di morfina per os, determina rapporto OS:EV= 4.5:1, mentre persomministrazione continua diventa 2 – 3: 1. questo poichè col tempo aumenta la concentrazione di M6G nel SNC

� Responsabile della depressione respiratoria ?

Lotsch J.; Opioid metabolites: Journ. of Pain and Sympt. Manag. Vol 29 N°5S, May 2005; pp 10-24

METABOLITI DELLA MORFINAM3G� Inattiva ed antagonizza gli effetti della morfina e M6G� E’ responsabile della neurotossicità� Tali effetti non sono legati ad un’azione sui recettori per gli oppiacei poiché M3G ha unaaffinità marginale con i recettori mu.*

� Tali effetti sono legati all’aumento di AA eccitatori (Glutamato) ed alla inibizionedi AA inibitori( GABA e Glicina)*

� Passa la BEE�Si forma in maggior quantità in seguito a somministrazione orale di morfina� Rappresenta il 55- 65% della morfina somministrata� Dopo Somministrazione EV: Compare in circolo dopo 6 minuti ed e le sue concentrazionimolari sono 6 volte superiori a quelli della morfina ( Lotsch)

* Starke C.; Is M3G of terapeutic rilevance ? Pain,116 (2005) pp:177-180

NORMORFINA� Non metabolizzata rappresenta il 8 –10 %

ELIMINAZIONE

RIDURRE DOSI INSUFFICIENZA

RENALE

La dialisi rimuove la morfina ed i suoi metaboliti

MORFINAL’effetto della morfina pronta compare dopo 30’ , se assunta a stomaco vuoto, mentre è più tardivo se assunto a stomaco pieno.

L’azione delle forme retard non è influenzata dal cibo.

DOSI INIZIALI

Il paziente sta utilizzando farmaci del I gradino 10-30 mg al giorno

Il paziente sta utilizzando oppioidi del II gradino 30-60 mg al giorno

Insufficienza renale con creatininemia > 200 nml/l Metà dose

Insufficienza epatica Non modificare il dosaggio

Steady State 16 – 20 ORE

Paziente con dolore da cancro non responsivoai farmaci previsti al I°gradino OMS

Morfina rapida per os5 mg x 6 (ogni 4 ore)

consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

+

5 mg a.b.(N volte)

Rivalutazione dopo 24 h

Dolore controllato

Mantenimento

Dolore noncontrollato

Adeguamento dosaggio:Dose totale assunta / 6 somministrazioni

(6 x 5 mg + N x 5 mg) / 6consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

Morfina rapida per os 30 mg/die

ORAMORPH gocce (8 gtt = 10 mg)4 gocce ore 8 – 12 – 16 - 20

8 gocce ore 24 (30 mg MORFINA)

+

4 gocce al bisogno(quante volte è necessario, a distanza minima di 1 o ra)


Dolore controllatocon 30 mg

Mantenimentocon MS Contin10 mg ore 8 e 20 mg ore 20

Oramorph:4 gocce a.b

Adeguamento dosaggio:30 mg + 4 somministraz. a.b. (20 mg) = 50 mg

7 gocce x 6 volte giorno

Dolore non controllatocon 30 mg

Mantenimento con MS Contin20 mg ore 8 e 30 mg ore 20

Oramorph : 7 gocce a.b

Paziente con dolore da cancro non più responsivoagli ippiacei deboli a dosaggio pieno (2°gradino OMS )

Tramadolo 400 mg o Codeina 240/die

per os

Morfina rapida per os10 mg x 6 (ogni 4 ore)

consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna

+

10 mg a.b.(N volte)


Dolore controllato

Mantenimento

Dolore noncontrollato



Morfina rapida per os 60 mg/die

Paziente con dolore da cancro non più responsivoagli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2°gradino OM S)

Paziente con dolore da cancro non più responsivoagli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2°gradino OM S)

Tramadolo 300/400 mg o Codeina 240/die

per os

Morfina rapida per os5 - 10 mg x 6 (ogni 4 ore)

10 - 20 mg dose serale doppia con salto dose notturna

Morfina rapida per os5 - 10 mg x 6 (ogni 4 ore)

10 - 20 mg dose serale doppia con salto dose notturna

+

10 mg a.b.(N volte)

10 mg a.b.(N volte)

Rivalutazione dopo 24 hRivalutazione dopo 24 h

Dolore controllato

Dolore controllato

MantenimentoMantenimento

Dolore noncontrollatoDolore noncontrollato





Morfina rapida per os 30 - 60 mg/die

Come si usano le due morfineCome si usano le due morfine

Ore 12 e 24Ore 12 e 24Morfina IRMorfina IR

Ore 4 e 16Ore 4 e 16Morfina IR Morfina IR

Ore 8 e 20Ore 8 e 20Morfina IRMorfina IR

Ore 9 e 21Ore 9 e 21Morfina SRMorfina SR

La MORFINA IR va data

ogni 4 ore = 6 volte al dì

(è possibile dare doppia dose alle 24

saltando la dose delle ore 4

come da frecce rosse

La MORFINA IR va data


(è possibile dare doppia dose alle 24

saltando la dose delle ore 4

come da frecce rosse

La MORFINA SRva data


come da frecce gialle

La MORFINA SRva data


come da frecce gialle

MORFINA

� Non ci sono indicazioni per somministrare morfina IM nel dolore da cancro, poiché la via sc è più semplice, meno dolorosa, e con assorbimento più regolare

MORFINA SOTTOCUTANEA� Evita l’ampia variabilità interindividuale

� Evita il metabolismo epatico di primo passaggio

� Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state

� Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90%

� Minore tossicità acuta

� Alternativa per i pazienti intolleranti

� Rapporto conversione OS/SC= 3/1*

� Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia diiniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera programmata

*Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM 1997;14:157

MORFINA

OS EV sc SPINALE

Inizio 30-60’ < 3’ 5-20’ 15-60’

Picco . 30-60’ 10-20’ 90’

Durata 4 ore 3-6 ore 3-4 ore 8-24 ore

DOSE EMERGENZA IN CASO DOLORE ACUTOIn un paziente in terapia con morfina : 1/6 della dose giornaliera cioè la dose di 4 ore, ripetibile ogni ora.Es: Paziente 240 mg morfina al dì

Dose di emergenza: 40 mg

DOPO QUANTO TEMPO RISOMMINISTRO MORFINA ?

30 – 40 minuti

40 - 60 minuti

SOMMINISTRAZIONE SC

SOMMINISTRAZIONE OS

Sistema vascolareSistema vascolare

Barriera-ematoencefalicaBarriera-ematoencefalica

Sistema nervoso centrale


M M 16:116:1

SOMMINISTRAZIONE EV 15 - 30 minuti

Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358 Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67

La morfina non ha effetto tetto, per cui la limitazione della dose è

data dalla comparsa di effetti collaterali o dalla assoluta inefficaci

MORFINA RAPPORTI DI CONVERSIONE

OS/IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 120 mg die EV)

OS/SC: 2 -2.5 /1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 240 - 180 mg die sc)

OS/RETTALE:1/1

OS/SPINALE:10/1

OS/INTRATECALE:100/1

MORFINA TOPICA� PER LESIONI CUTANEE E MUCOSE� 1 fiala morfina 20 mg sciolta in 10 mg di gel anestetico, miscelati ed

applicati sulla lesione. La dose può essere aumentata, sempre mantenendo queste proporzioni a seconda dell’estensione della lesione. Fallon comunicazione giornata dolore Ist.Tumori 11/04

• 1 fiala morfina 10 mg in 8 g Intrasite gel applicata 1 volta al giorno Zeppelletta GB.; J of Pain and Sympt.Manag. 2003, Vol 25; Issue: 6, pp 555-558

� Morfina dispersa in crema sulfadiazina argentoLong T. et al. Morphine infused silver sulfadiazine cream for burn analgesia:a pilot study

J.Burn Care Rehabil 2001;22(2):118-123

� Nella maggior parte dei pazienti la morfina topica non viene assorbita,l’assorbimento è minimo, ma clinicamente irrilevante, per lesioni estese.

Ribeiro M.D.C.; J. of Pain and Sympt.Manage.; 2004 Vol 27, issue: 5; pp 434-

MORFINA TOPICA

� PER MUCOSITI30 mg morfina per sciacqui orali ogni 3 oreRelazione giornata dolore Ist. Tumori 11/04

� Morfina cloridrato 30 mg in 15 ml acqua sciacquiTempo scomparsa o riduzione di oltre il 50% del dolore: 28 +/- 12 minutiDurata del beneficio: 215 +/- 25 minutiSuccessive somministrazioni: 90% dopo 3 ore, 10% casi dopo 2 oreEffetti collaterali: 22% bruciore e prurito cavo orale Non è cosi efficace in presenza di HSV e/o candidosi in cui occorre

terapia specifica

Cerchietti L. Navigante A. et al; Potential utility of the peripheral analgesic properties of morphine in stomatitis related pain:A pilot studi; PAIN 105(2003) 265-273

MORFINA TOPICA

Beata Le Bon et al.; Effectiveness of topical administration of opioid in palliative care: A systematic reviewJ.P.S.M Vol 37 N°5 May 2009; 913917

� Benchè siano evidenti benefici clinici in piccoli RCTs, la loro qualità èscarsa; sono necessari ulteriori studi di migliore qualità

020406080

100120140160180200

Inizio Effetto DurataEffetto

Tem

po m

inut

i

Morfina orale

Morfinarettale

Dopo somministrazione rettale la disponibilita ematica è del 53 +\- 18%

�10 mg di morfina per via rettale sotto forma di microenema ( 1 fiala morfina) rispetto alla stessa dose per via orale determinano:

De Conno F.; J of Clinical Oncology 1995; Vol 13, pp 1004 – 1008

MORFINA RETTALE

MORFINA RETTALE

PER TENESMO RETTALE

Morfina 10 mgLidocaina 10 mg soluzione Idrossiacetilcellulosa 1%: 25 mgAcqua 5 – 8 ml

MORFINA RETTALE� L’uso MS Contin per via rettale permette una equianalgesia

rispetto alla via orale che si mantiene per 8-12 ore

� Il picco di concentrazione è del 10 – 25% inferiore rispetto quello raggiunto per os e si raggiunge 2 – 3 ore dopo rispetto al picco per os

� Somministrare 10 ml di acqua tiepida, prima della compressa per favorirne lo scioglimento

� Inserire la compressa ad una profondità di circa 8 –10 cm “ finger’s length” in tal modo il farmaco viene assorbito dalle vene inferiori che drenano nella circolazione della cava inferiore, evitando il passaggio epatico

Maloney CM Am J Hosp Care 1989; 6:34-35

MORFINA EV� La morfina è molto idrofila e poco lipofila

� Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti

� Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti

� Il passagio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, l’effetto terapeutico lo si ha dopo oltre 10 - 15 minuti

� Per questo motivo, tra una somministrazione e l’altra di morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30 minuti

Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358 Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67

MORFINA R

• Assorbimento completo con emivita di assorbimento di 50 minuti

• Picco plasmatico del 50 % rispetto alla morfina normale dopo 150 ‘

• Un secondo picco si manifesta a 4 – 6 ore

• Passaggio da morfina parenterale a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR

• Passaggio morfina pronta per os a R: l’ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R.

MORFINASOSPENSIONE DELLA MORFINA

In caso di sospensione questa deve essere progressiva e graduale in circa 5-7 giorni

CONFEZIONIORAMORPH: Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 mlConfezioni x os monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml) Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 mlMorfina cloridrato fl im-ev-sc: 10-20 mgMorfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mgMorfina Retard : MS Contin 10-30-60-100 mg. Le compresse per avere assorbimento costante NON devono

essere spezzate Skenan 10-30-60-100 mg: Le capsule si aprono, i granuli possono essere mescolati con

alimenti, yogurt, liquidi a temperatura ambiente o freddi, oppure somministrate tramite sondino nasogastrico in questo caso funzionano come Retard. Se sciolti in liquidi caldi funzionano come morfina pronta.

TICINAN 10 –30 – 60 - 100 - 200 mg il cui costo è inferiore del 25% a MS Contin e del 34% rispetto allo Skenan

MORFINA

ANZIANI: Manifestano una sensibilità accentuata agli oppioidi rispetto ai giovani in quanto:

- Dosi equivalenti producono più elevate concentrazioni plasmatiche

- La clearance si riduce- L’emivita è prolungata- L’insufficienza renale determina accumulo della M-6-G

MORFINA INTERAZIONI- ALCOOL

- BENZODIAZEPINE: riducono effetto analgesico morfina ed aumentano i disturbi cognitivi

- RANITIDINA

- SCOPOLAMINA

- ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI: Amitriptilina e clomipramina, possono aumentare i livelli plasmatici di morfina, potenziandone l'effetto analgesico, ma provocando depressione respiratoria o ipersedazione.

- FANS: Aumentano le mioclonie

- CIPROFLOXACINA

- ANTIPSICOTICI

PROGRAMMA

1) OPPIACEI PER IL DOLORE FORTE

2) BTP

3) DOLORE NEUROPATICO

4) EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

5) ROTAZIONE OPPIACEI

6) FARMACI ADIUVANTI

La morfina e gli oppiacei alternativi

nel dolore oncologico:le raccomandazioni

della EAPC(European Association for Palliative Care, 2001)

G.W. Hanks, F. De G.W. Hanks, F. De G.W. Hanks, F. De G.W. Hanks, F. De ConnoConnoConnoConno, N. , N. , N. , N. ChernyChernyChernyCherny, , , , M.HannaM.HannaM.HannaM.Hanna, E. , E. , E. , E. KalsoKalsoKalsoKalso, H.J. , H.J. , H.J. , H.J. McQuayMcQuayMcQuayMcQuay, , , ,

S. S. S. S. MercadanteMercadanteMercadanteMercadante, J. , J. , J. , J. MeynadierMeynadierMeynadierMeynadier, P. , P. , P. , P. PoulainPoulainPoulainPoulain, C. , C. , C. , C. RipamontiRipamontiRipamontiRipamonti, L. , L. , L. , L. RadbruchRadbruchRadbruchRadbruch, , , ,

J. Roca i J. Roca i J. Roca i J. Roca i CasasCasasCasasCasas, J. , J. , J. , J. SaweSaweSaweSawe. R.G. . R.G. . R.G. . R.G. TwycrossTwycrossTwycrossTwycross, V. , V. , V. , V. VentafriddaVentafriddaVentafriddaVentafridda

► Il fentanyl transdermico è un’efficace alternativa alla morfina orale, ma va riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili.

E’ particolarmente utile per soggetti che non riescono ad assumere la morfina per bocca, in alternativa alla morfina sottocutanea.

FENTANIL CONFEZIONI

12 - 12.5 - 25 – 50 –75 –100 mcg/h200 – 400 - 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg

Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg100 – 200 – 300 – 400 – 600 - 800

ASSORBIMENTO

Può variare tra un individuo e l’altro dal 46 al 66%.

Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %.

IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali

METABOLISMO

Sotto forma di metaboliti inattivi

75% Renale sotto forma di metaboliti non attivi

10% Renale immodificato

10% con le feci

NON ELIMINATO DALL’EMODIALISI

FENTANYL

LEGAME PROTEICO: Legato per 80 –85% in particolare alfa 1 glicoproteine

UNA ALTERAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE O EPATICA PUO’DETERMINARE AUMENTO DELLE CONCENTRAZIONI SIERICHE

APPLICAZIONE

FENTANYL

� L’efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo 12-18 ore dalla applicazione ,pertanto, se il paziente sta assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre 12-18 ore.

� Steady state si raggiunge con il II° cerotto

� Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al 50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore)

FENTANYL- AVVERTENZE

AUMENTATO ASSORBIMENTO

� Lesioni cutanee

� Iperpiressia

� Temperatura esterna elevata

FENTANYL - AVVERTENZE� -

� IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto

� - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione

� INDUCE MENO STIPSI RISPETTO ALLA MORFINA

MORFINA-FENTANYL

MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=70 - 100:1

12.5 mcg/h x 24 ore= 0.3 mg die= 30 mg morfina25 mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina50 mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 90 mg morfina75 mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 120 mg morfina100 mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 180 mg morfinaRipamonti C.

Passaggio della BEE e lipofiliaPassaggio della BEE e lipofilia

Sistema vascolareSistema vascolare

Barriera-ematoencefalicaBarriera-ematoencefalica



F F F F

F F F F

F1:81:8

FENTANYLAlbert Dahan; Opiod-induced respiratory effects:new data on buprenorfinePalliative Medicine 2006; 20: s3 – s8

� Produce depressione respiratoria, dose dipendente, a dosi > 3mcg/Kg, in giovani volontari, sani, non utilizzatori di oppiacei

FENTANYL� Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica

� INDICAZIONIFentanyl should ONLY be used:-in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come

pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di ossimorfone)

� CONTROINDICAZIONI- Uso di inibitori delle MAO- Pazienti non tolleranti agli oppioidi- Nella terapia del dolore acuto- Nel dolore post operatorio - Nel dolore medio - Nel dolore intermittente - Pazienti con BPCO- Pazienti con ipertensione endocranica- Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale

SCHEDA TECNICA JANSSEN

L’uso di Durogesic in pazienti naive agli oppiacei è stato associato conrari casi di depressione respiratoria significativa e/o morte quando viene utilizzato nella terapia INIZIALE con oppiacei. Esiste il rischio potenziale di ipoventilazione grave o che potrebbe mettere in pericolo la vita del paziente ANCHE SE VIENE UTILIZZATO IL DOSAGGIO PIU’ BASSO di Durogesiccome terapia iniziale in pazienti naive agli oppiacei

SI RACCOMANDA l’uso di Durogesic in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppicei

Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)

� Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)� Azolici (nizoral,diflucan,sporanox)

Grave intossicazione,come da sovradosaggio


� Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin,levoxacin)

� Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin,levoxacin)

� Popmpelmo� Macrolidi� Diltiazem� Verapamil� Fluoxetina� Amiodarone

� Popmpelmo� Macrolidi� Diltiazem� Verapamil� Fluoxetina� Amiodarone

METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344







► Il citrato di fentanyl transmucosoorale

(OTFC) è un trattamento efficace per le

riacutizzazioni dolorose in pazienti

stabilizzaticon morfina orale o con un

oppiaceo alternativo del 3° step.

FENTANYL TRANSMUCOSORapido assorbimento, con livelli terapeutici in pochissimo tempo, durata d’azione molto breve, per cui è il farmaco d’elezione nel dolore INCIDENTE.

Effetto compare dopo 5 minuti e mezzo e dura per 2 ore.E’ un lecca lecca che si applica alla guancia interna e si friziona per aumentarne l’assorbimento. Si scioglie in 15 minuti. Se il cavo orale è secco meglio idratarlo prima. EFFETTI COLLATERALI: Nausea

StomatiteVomito < 15%

Il 25 % della dose viene assorbito subito dalla mucosa linguale,il 75% viene assorbito più lentamente ed è quella che ne prolunga l’effetto.Di questo 75% il 30% è attivo per cui abbiamo assorbimento globale del 50% delladose somministrata. Biodisponibilità dopo il primo passaggio epatico è del 33% (della dose assorbita lentamente)

FENTANIL TRANSMUCOSALE E DEI

� Non esiste relazione lineare tra dose ottimale di fentanyl e la dose basale di oppiacei o con la dose di oppiacei usati in precedenza

� Un elemento clinicamente significativo è l’età: infatti la dose di Fentanylnecessaria per trattare il DEI decresce con l’aumentare dell’età

� La dose di fentanyl per trattare il DEI deve essere individualizzata su ogni singolo paziente attraverso una titolazione della dose efficace

Linea guida AIOM 2009

La tecnologia OraVescent®® di erogazione del farmaco aumenta l’assorbimento del fentanil attraverso la mucosa orale1-3

– Primo Step: un pH più basso, può ottimizzare la dissoluzione

– Secondo Step:un pH più alto può ottimizzare la permeabilità di membrana

Con EFFENTORA, il fentanil ha una biodisponibilità assoluta del 65%3

1. Pather et al (2001). Drug Deliv Tech, 1: 54-57.2. Durfee et al (2006). Am J Drug Deliv, 4: 1-5.

SmPC

TECNOLOGIA ORAVESCENT® ED EFFENTORA

Maggiore e più rapida esposizione al fentanil

DATI IMPORTANTI DELLO STUDIO 1028

EFFENTORA ACTIQ

Maggiore biodisponibilità 65% > 47%

Maggiore assorbimentomucosale

48%> 22%

Tmax più rapido 47min > 91min

Differenza

�� 1/3

×××× 2

÷÷÷÷2

M Darwish J Clin Pharmacol 2007; 47: 343-50

M Darwish J Clin Pharmacol 2007; 47: 343-50

FARMACOCINETICA - RIASSUNTO

� La biodisponibilità assoluta è del 65%

� Il 48% del farmaco è assorbito rapidamente attraverso la mucosa orale

�La biodisponibilità relativa rispetto ad ACTIQ è di circa 3:2. SmPC “tutti I soggettivanno titolati”

�EFFENTORA mostra unafarmacocinetica lineare

� Per la titolazione si possono usare più unità di dosaggio

� Con EFFENTORA, la mucosite orale di basso grado non sembra influenzarel’assorbimento del fentanil

Maggiore rapidit à di efficacia analgesica

� Formulazione sublinguale che si scioglie in 15 – 20 secondi

� La compressa, nel momento in cui si scioglie, libera numerose subunitàdalle quali successivamente viene rilasciato il fentanyl

� Non vi è assorbimento digestivo in quanto il fentanyl liberatoaderisce alla mucosa orale

� Biodisponibilità 70%

� Miglioramento clinico entro 10 minuti dalla somministrazione, che simantiene fino a 60 minuti

FENTANYL SUBLINGUALE ABSTRAL

FENTANYL SUBLINGUALE TITOLAZIONE




ABSTRAL: 100 – 200 – 300 - 400 – 600 – 800 mcg

� Ogni dose può essere costituita da 1 o 2 compresse sublinguali

� Non superare per la singola dose il dosaggio di 800

� Dosi massime al giorno: 4

FENTANYL SUBLINGUALECONFEZIONI

Presenti nel 31.3 % � Nausea 12.2%� Vomito 5.3%� Scialorrea 4.5%

FENTANYL SUBLINGUALE EFFETTI COLLATERALI

Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314

EFFETTI COLLATERALI OTFC

� Nausea� Sonnolenza� Vertigine

Superiore al 10 % pazienti

� Astenia � Stipsi� Confusione

3 - 10 % pazienti

La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico:

le raccomandazioni della EAPC

(European Association for Palliative Care, 2001)

G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay,

S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch,

J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

► Il metadoneè un’alternativa efficace, ma può essere più complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non esperti.

METADONE

PRO• Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina• Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità• Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nellainsufficienza renale

CONTROo Emivita plasmatica lunga ed imprevedibileo Effetto analgesico di durata molto minore dell’emivitao Farmacocinetica con variazioni interindividualio Equinanalgesia morfinica non ben definita

METADONE FORMULAZIONI

Fialoidi: 5-10-20-40-80 mg

Eptadone fiale im-ev 10 mg

Sc : ???

Sciroppo 0.1%

100 – 500 – 1000 ml

METADONE

� E’ una mistura racemica e l’effetto è legato all’isomero levogiro

�Agonista puro recettori K e MU

� Antagonista del sistema NMDA

� Inibisce re up-take catecolamine

METADONE

� Per os subisce un variabile effetto di primo passaggioepatico, per cui la biodisponibilità è del 80% con rangetra 41- 99 % (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)

� METABOLISMO : Epatico con metaboliti inattivi. L’insufficienza epatica può portare ad accumulo per mancata metabolizzazione

� LEGAME PROTEICO: 60 – 90 % in particolare con le Alfa 1 acido glicoproteine: Tali proteine sono spesso elevate nei neoplastici, e questo, riduce la quota libera e l’effetto analgesico.

METADONE

PER OS

� Inizia a comparire nel sangue dopo 30 minuti

� Picco ematico dopo 4 ore

� Steady state : 4 – 5 giorni dalla dose stabilizzata

Neil A. 1999

METADONE

� Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato, milza, reni, e viene successivamente rilasciato lentamente nel plasma

� Metabolizzato più rapidamente nelle donne

�Metabolizzato dal CYP3P4; induce l’attività di questo enzimacon progressiva riduzione delle concentrazioni plasmatiche di metadone per trattamento prolungato

METADONE

� STEADY STATE: 7 – 14 giorni

� EMIVITA: 24 – 36 ore (4 – 130 ore Terpening 2007)

� ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20%

METADONE

� DURATA D’AZIONE:L’azione analgesica varia tra 8-12 ore mentre l’emivita ematica è di 4 - 130 ore. Questo comporta una notevole attenzione per evitare fenomeni di accumulo con effetti collaterali(torpore, sonnolenza, sudorazione) elevati.

� DOSE INIZIALE: 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta 1 somministrazione ogni 24 ore)

� Si somministra ogni 8 ore (Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996)

C O N S I G L I

I. Iniziare con basse dosi e salire lentamente

II. Non avere fretta nel salire con i dosaggi

III. Massimizzare l’utilizzo dei farmaci adiuvanti

IV. Gli effetti collaterali compaiono solitamente al IV° - VI° giorno

V. Utilizzare, al bisogno, metadone a dosaggio di 1/6 o 10% la quantità giornaliera totale

VI. Nella rotazione il modello da seguire è legato all’intensità deldolore presente

METADONE SC

� Vari autori lo sconsigliano

� Molti medici che lavorano in Hospice la utilizzano da anni senza problemi

� * Consiglia di utilizzarlo in boli diluiti seguiti da infusione SC di fisiologica a 60 ml/h

� Mathew P.; Subcutaneous methadone in terminally ill patients: manageable local toxicityJournal of Pain and Symptom Management Vol 18 N° 1, July 1999; 49 – 52

� Makin MK,; Subcutaneous methadone in terminally ill patients. Journal of Pain and Symptom Management Vol 19 N° 4, Aprile 2000; 237 – 238

� Bruera E.; Local toxicity with subcutanous metadone. Experience of 2 center Pain 1991; 45:141-143�* Hum A.; Faisinger R.; JPSM, Vol.34 n° 6, December 07; pp 573-575

METADONE SC � Mathew P.; Subcutaneous methadone in terminally ill patients: manageable local toxicity

Journal of Pain and Symptom Management Vol 18 N° 1, July 1999; 49 – 52

Per minimizzare effetti collaterali del metadone sc: 1) Diluirlo con soluzione fisiologica a 10 mg/ml

2) Aggiungere prima o dopo l’infusione di metadone 1- 2mg desametazone /24 ore

3) Variare la sede d’iniezione ogni 4 giorni se si utilizza desametazone, ogni 2 giorni se si utilizza solo metadone

Matthew K. Makin JPSM Vol 19 n° 4 April 2000; 237-238

� Diluizione con soluzione fisiologica� Rotazione della sede ogni 24 ore � Aggiunta di ialuronidasi 1500IU

MORFINA – METADONEC. Ripamonti

14:1 + 20%14:1 + 33%14:1> 600 mg

12:1 + 20%12:1 + 33%12:1300 – 600 mg

8:1 + 20%8:1 + 33%8:190 – 300 mg

4:1 + 20%4:1 + 33%4:130 - 90 mg

DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI

DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA

DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI

MORFINA ORALE SR

EFFETTI COLLATERALI METADONE� Allungamento QT per somministrazione parenterale con possibile

comparsa di aritmie ventricolari o torsione di punta in conseguenza del blocco dei canali del potassio

Ricardo A.Cruciani: Methadone : To ECG or not to ECG ..That is still the question. JPSM Vol 36 n°5 November 2008:545-552

Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)

� Azolici (nizoral diflucan,sporanox)� Azolici (nizoral diflucan,sporanox)



� Fluorchinolonici (ciproxin,noroxin,levoxacin)

� Fluorchinolonici (ciproxin,noroxin,levoxacin)

� Pompelmo � Pompelmo

� Macrolidi

METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344

� Fluoxetina

� Verapamil

Terpening CM,; Methadone as an analgesic: A review of the risks and Benefits – W.V. Medical Journal . January/February2007 Vol 103; 14 -19







► Ossicodone e idromorfonecostituiscono un’alternativa efficace alla morfina per os.

CONFEZIONI

Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo

*Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325

(considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan)

*Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325

* Prescrivibili su ricettario SSN

Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325

OSSICODONE RAPIDO DEPALGOS

CONFEZIONI

CPR 10 mg* - 20 - 40 mg - 80 mg

*Prescrivibile ricettario SSN:

OSSICODONE RITARDOOXYCONTIN

OSSICODONE� Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla morfina,

agonista puro sui recettori MU e soprattutto K.Questo permette l’associazione sinergica con morfina o fentanyl

� Metabolizzato a livello epatico in:1) Norossicodone. Demetilazione epatica. E’ il maggior metabolita dell’ossicodone e possiede

< dell1% della potenza analgesica del composto di base

2) Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Ha azione antalgia 10 volte superiore a quella della morfina data per OS Mercadante S.; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

3) Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale

� Eliminato a livello renale.

� Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epaticamoderata – grave

OSSICODONE RAPIDO DEPALGOS

Viene somministrato ogni 6 ore Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone

OSSICODONE RETARDOXYCONTIN

� Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene assorbito dopo 6 ore e mantiene ed un’efficacia terapeutica per 12 ore

� Dose: 1 compressa ogni 12 ore� Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate,

indipendentemente dall’ assunzione di cibo

OSSICODONE� Durata effetto analgesico: 3 – 6 ore

� Biodisponibilità dopo somministrazione per os: 60 – 87 %

� Inizio d’azione : 15 – 30 minuti

� Picco effetto : 30 – 60 minuti

� Emivita ossicodone dopo dose singola: 3.5 ore

� Rispetto alla morfina determina MENO DELIRI ( Maddocks 1996)Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs2001, 7; 522 - 527

MENO PRURITOMucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer painEur.J. Pain 1998; 2: 239- 249

MENO NAUSEA (Heiskanen)

OSSICODONE - INTERAZIONI

� Paroxetina –Fluoxetina� Ketoconazolo� Eritromicina

In quanto potenti inibitori del citocromo P450 –2D6

OSSICODONE

RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA

OS: Morfina /Ossicodone= 1.5 - 2/1 (20 mg morfina = 15- 10 mg ossicodone)

BUPRENORFINA

BUPRENORFINA- CONFEZIONI

35 – 52.5 - 70 mcg/hCPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg

Fiale IM – EV: 0.3 mg

BUPRENORFINA� Agonista parziale sui recettori Mu, � Antagonista del recettore K * Likar R.; Trandermal buprenorphine in the management of persistentpain – safety aspects. Therapeutics and Clinical Risk Management 2006:2(I) 115- 125

� A dosi più alte, agonista del recettore ORL – 1

� Nell’uomo, agonista sui recettori MU per via transdermica

BUPRENORFINA�Il cerotto si può tagliare in 2 e 4 parti, erogando rispettivamente il 50 e25% di principio attivo

Controindicato in gravi epatopatie

� Metabolizzato dal fegato in norbuprenorfina ed in metaboliti glicuro-coniugati

� 2/3 del farmaco eliminati invariati nelle feci, 1/3 eliminato invariato o dealchilato attraverso il rene

� Legata alle proteine plasmatiche per il 96%

� NON è rimossa dalla dialisi

BUPRENORFINA

� Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio massimo 70 microgrammi ora

� Rimosso il cerotto l’emivita di eliminazione di 30 ore (range 25 –36)

� I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella stessa sede attendere 6 giorni

� L’esperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata

BUPRENORFINA- AVVERTENZE

AUMENTATO ASSORBIMENTO

� Lesioni cutanee

� Iperpiressia

� Temperatura esterna elevata

BUPRENORFINA - AVVERTENZE� -

� IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto

� - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione

�

BUPRENORFINAAlbert Dahan; Opioid – induced respiratori effects: new data on buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20: s3 –s8

� Determina depressione respiratoria pari al al 50% della funzione basale con dosi > 2 ug/Kg in giovanivolontari sani, non utilizzatoridi oppiacei

BUPRENORFINA� Durata del cerotto fino a 96 ore

� In pratica: Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA

lo tolgo il: GIOVEDI SERA

� EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE� L’effetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h)

� Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L

Morfina –FANS/Paracetamolo

BUPRENORFINA RAPPORTI CONVERSIONEBuprenorfina cerotto 35 = Morfina OS 60 mgBuprenorfina cerotto 52.5 = Morfina OS 90 mgBuprenorfina cerotto 70 = Morfina OS 120 mgBuprenorfina cerotto 87.5 = Morfina OS 150 mgBuprenorfina cerotto 105 = Morfina OS 180 mgBuprenorfina cerotto 122.5 = Morfina OS 210 mgBuprenorfina cerotto 2 x 70= Morfina OS 240 mg

Buprenorfina S.L 0.8 mg die = Buprenorfina cerotto 35Buprenorfina S.L 1.2 mg die = Buprenorfina cerotto 52.5 Buprenorfina S.L 1.6 mg die = Buprenorfina cerotto 70Buprenorfina S.L 2.0 mg = Buprenorfina cerotto 87.5Buprenorfina S.L 2.4 mg = Buprenorfina cerotto 105Buprenorfina S.L 2.8 mg = Buprenorfina cerotto 122.5Buprenorfina S.L 3.2 mg = Buprenorfina cerotto 2 x� TRANSTEC CEROTTI 35 mcg/h

TRIQUISIC CEROTTI 52.5 mcg/h70 mcg/h

Fonte: Scheda tecnica formenti

IDROMORFONE (JURNISTA)

� AGONISTA RECETTORI MU AGONISTA RECETTORI MU AGONISTA RECETTORI MU AGONISTA RECETTORI MU

� DEBOLE AFFINITADEBOLE AFFINITADEBOLE AFFINITADEBOLE AFFINITA’’’’ PER RECETTORI KAPPPER RECETTORI KAPPPER RECETTORI KAPPPER RECETTORI KAPP

IDROMORFONE- CONFEZIONI

Capsule a rilascio ritardato 8 –16 –32 mg

IDROMORFONE

FORMULAZIONE PUSH-PULL

IDROMORFONE

� Assorbimento 80% a livello del colon

IDROMORFONE

� Biodisponibilità media assoluta 22 – 26 %

� Le concentrazioni plasmatiche raggiungono unampio plateau che si mantiene relativamente costante entro 6 – 8 ore dalla somministrazione della dose, e restano costanti, per le 24 ore successive

IDROMORFONE

� Questo dimostra un assorbimento continuo costante del farmaco nelle 24 ore successive alla somministrazione

IDROMORFONE

� Concentrazione di picco alla 16 ora

� Steady state: dopo 2 giorni

� Legame con proteine plasmatiche basso < 30%

� Metabolizzazione epatica (idromorfone 3 glicuronide)

assenza metaboliti attivi

� Farmacocinetica lineare dose dipendente

� Eliminazione a livello renale

� Il 40% è rimosso dalla dialisi

IDROMORFONE

� 10 volte più liposolubile della morfina quindisi usano meno volumi per iniezione

�La compressa va deglutita intera con acqua

� Rapporto morfina os :idromorfone = 5:1 (60 mg morfina os = 12 mg idromorfone)

IDROMORFONEAVVERTENZE PRATICHE

� La capsula viene eliminata intera dalle feci

� Le concentrazioni plasmatiche calano dalla 20alla 24 ora (per cui può esserci problemadi fine dose)

� Ridurre dosi in caso di insufficienza epatica

� Assorbimento non influenzato dal cibo

� Determina meno prurito rispetto a morfinaChaplin et al.Anesthesiology 1992, 77; 1090-4

IDROMORFONE -CONTROINDICAZIONI

� Insufficienza epatica grave

� Insufficienza respiratoria

� Stato asmatico

� Trattamento con inibitori MAO

� Insufficienza renale grave

IDROMORFONE – (JURNISTA)

CAPSULE : 4 CAPSULE : 4 CAPSULE : 4 CAPSULE : 4 ––––8 8 8 8 ––––16 16 16 16 ––––32 MG32 MG32 MG32 MG

IDROMORFONE OS : IV = 2 : 1

NUOVA PIRAMIDE TERAPIA DOLORE


Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP:

Dolore intercorrente – Dolore transitorio –Dolore episodico intenso


Distinto in :

1) Breakthroug pain BTP

2) Breakthroug cancer pain BTcP

BREAKTHROUGH CANCER PAIN (BTcP)

9

BREAKTHROUGH – PAINDOLORE EPISODICO INTENSO

“Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica (con oppiacei)

Portenoy

“Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile” Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)

Che cosa è il BTcP ?Che cosa è il BTcP ?

DOLORECONTROLLATODALLA TERAPIA

DI BASE

DOLORECONTROLLATODALLA TERAPIA

DI BASE

EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONOALLA TERAPIA AD ORARI FISSI

EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONOALLA TERAPIA AD ORARI FISSI

BTcP

Prevalenza

Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici:

64.8% Caraceni 1999

39-89% Zeppetella 2001

64% Portenoy et al 1990

CLASSIFICAZIONE

1) DOLORE INCIDENTE o PROVOCATO 40-60%

2) DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 40-60%

Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23

DOLORE PROVOCATO

1) VOLONTARIO

2) NON VOLONTARIO

3) DA PROCEDURA

Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 –23

CARATTERISTICHE CLINICHE� Rapida insorgenza. (1)

� L’intensità dolore severa: 6 – 7

� Da 1 a 6 episodi al giorno

� Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti

� Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3)

� Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlatocol tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineo-plastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee)

� Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede deldolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante”

1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-1302) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-1343) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92



ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004

È necessario impostare trattamenti chefavoriscano le

“discese ardite invece delle risalite” ……

…… DEL dolore episodico intenso

È necessario impostare trattamenti chefavoriscano le

“ discese ardite invece delle risalite ” ……

…… DEL dolore episodico intenso

Dolore Episodico Intenso (D.E.I.)Qualità di vitaDolore Episodico Intenso (D.E.I.)Qualità di vita



EACP: European Association Palliative Care

14. Il citrato di fentanyl transmucosoorale è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose

in pazienti stabilizzati con morfinaorale regolare o con un oppiaceo

alternativo del III step (EVIDENZA A )

EFFENTORA:EFFENTORA:

Compressa + Saliva = Acido + Saliva

�� pH �� Forma ionica

OTTIMIZZARE LA DISSOLUZIONE

AltoAlto

BassoBasso

pHpH

1. Pather et al (2001). Drug Deliv Tech, 1: 54-57.2. Durfee et al (2006). Am J Drug Deliv. 4: 1-5.

C6H8O7 + 3HCO3- 3H2CO3 + C6H5O7

3-

acido citrico bicarbonato acido car bonico citrato

C6H8O7 + 3HCO3- 3H2CO3 + C6H5O7

3-

acido citrico bicarbonato acido car bonico citrato

Dissoluzione del fentanil ionizzatoDissoluzione del fentanil ionizzato

L’ OVT utilizza una reazione effervescente

AltoAlto

BassoBasso

pHpH

TITOLAZIONE

1°

TITOLAZIONE

3°

2°

TITOLAZIONE

4°

5°

� Durante la titolazione della dose si devono usare unicamente le compresse di EFFENTORA da 100 µg and 200 µg

� Scopo del periodo di titolazione è quello di trovare la “dose efficace”

� Per stimare l’efficacia del farmaco, attendere 30 minuti

� Dosaggio massimo = 800µg

� Tra un episodio e l’altro attendere 4 ore

� Cambiare la sededi applicazione nella bocca

TITOLAZIONE

� Mantenere la stessa dosecome dose efficace (cioèsufficiente sollievo dal dolore entro 30 minuti)

� Riaggiustamento della posologia

– Quando il paziente assume >1 dose per parecchi episodi consecutivi

– In caso di più di 4 episodi/24 ore => nuova valutazione di ATC

� Interruzione della terapiaSe non più necessario, Effentora deve essere interrotto immediatamente

MANTENIMENTO

Documents

Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia Ordine dei