Cottone (inquadramento del paziente con vertigine che accede al ps)

Inquadramento del paziente con vertigine Inquadramento del paziente con vertigine che accede al Pronto Soccorsoche accede al Pronto Soccorso

Dott. Carlo CottoneDott. Carlo CottoneDirigente Medico Responsabile

U.O.S. Medicina d’Urgenza e Pronto SoccorsoP.O. “Madonna SS. Dell’Alto”, Petralia Sottana ASP 6 Palermo – Distretto 2

DOTT. CARLO COTTONE - DIRIGENTE MEDICO RESPONSABILE U.O.S. MEDICINA D’URGENZA E PRONTO SOCCORSO P.O. “MADONNA SS. DELL’ALTO”, PETRALIA SOTTANA ASP 6 PALERMO

Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso?

La prima osservazione che il medico deve porsi è se il disturbo è centrale

o periferico, ossia se la lesione che ha causato la vertigine debba essere

ricercata “centralmente”, quindi nel cervello o “perifericamente”,

dunque nell’organo che è per eccellenza deputato all’equilibrio, cioè il

sistema vestibolare.


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso?

La vertigine può essere definita come la sensazione di movimento rotatoriosensazione di movimento rotatorio e può

essere distinta in oggettiva e soggettiva:

· Oggettiva, significa che il paziente è al centro e girano gli oggetti, cioè la stanza gira intorno al

paziente, esempio ne sia quando da piccoli ci divertiamo a giocare al girotondo (!) e tutto ci gira

intorno.

· Soggettiva, significa che è il paziente che “sbanda” e si sente instabile.

Nel caso di vertigine centrale il sintomo principale è la sensazione di instabilità soggettiva, cioè l’individuo si sente

instabile, con la testa vuota, non riesce a mantenere la postura, è stordito, può essere confuso e disorientato, può avere

la visione offuscata ( es. ictus).

Se piuttosto un soggetto avverte sintomi quali un deficit dell’udito, dei tinniti, degli acufeni, cioè come dei fischi nelle

orecchio, o come se scrosciasse dell’acqua dal rubinetto, allora ci si orienterà in questo caso per una vertigine

periferica. "allucinosi della sensibilità spaziale" (Arslan)"allucinosi della sensibilità spaziale" (Arslan)



La vertigine oggettiva con netta componente rotatoria e con segni di

sofferenza della funzione cocleare depone per un interessamento del

recettore o del nervo vestibolare.

La vertigine soggettiva può considerarsi l'espressione della vertigine

"centrale", qui la componente rotatoria è rara in quanto non si ha

un'alterazione degli impulsi vestibolari veri e propri ma degli impulsi già

integrati con le altre afferenze sensoriali.



Appare pertanto, ai fini pratici, relativamente più facile la definizione di

vertigine periferica rispetto a quella centrale per la complessità dei meccanismi

che partecipano a quest'ultima e per la difficoltà da parte di chi ne soffre di

definirne spesso i caratteri.



RIEPILOGHIAMO:RIEPILOGHIAMO:

1.VERTIGINE SOGGETTIVA, centrale, con sensazione di rotazione del soggetto

2.VERTIGINE OGGETTIVA, periferica, con sensazione di rotazione dell’ambiente

In genere quasi tutte le forme di vertigine sono accompagnate da sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, sudorazione, pallore e ipotensione).


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? VERTIGINE DI ORIGINE PERIFERICA

La vertigine di origine periferica si manifesta generalmente con crisi vertiginose,

spontanee ma più spesso favorite da movimenti del capo e accompagnate da

disturbi di tipo vegetativo, vertigine labirintica, ed eventualmente da segni di

compromissione della via cocleare quando la lesione è a partenza dal nervo

vestibolare per le sue strette connessioni anatomiche con la via cocleare, vertigine

vestibolare.

Le principali cause di vertigine periferica sono rappresentate dalla malattia di

Ménière, dalla cupololitiasi, dalla neuronite vestibolare, dai processi infettivi, da

incidenti vascolari, da intossicazioni esogene e dall'otosclerosi.



VERTIGINE DI ORIGINE CENTRALE

Molte malattie neurologiche possono accompagnarsi a vertigini. Le cause più

frequenti sono: le sofferenze vascolari, degenerative, neoplastiche con conseguente

disturbo funzionale delle aree corticali deputate al controllo dell'equilibrio.



CLASSIFICAZIONE DI BELALCLASSIFICAZIONE DI BELAL

Attraverso la valutazione della sintomatologia associata alla vertigine acuta e alla

sua modalità di presentazione, è possibile proporre un algoritmo diagnostico che

permetta di restringere il campo delle ipotesi a quattro principali sottotipi:

1.Vertigine acuta con segni neurologici 2.Vertigine acuta senza segni uditivi 3.Vertigine acuta con segni uditivi 4.Vertigine acuta posizionale


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? 1. Vertigine acuta con segni neurologici

Se a una sindrome vertiginosa acuta si associano sintomi e segni quali dismetria,

disfonia, disfagia, miosi e/o ptosi unilaterali, deficit di altri nervi cranici o disturbi

emisomici del movimento, è necessario escludere la presenza di una patologia in

fossa cranica posteriore, di natura vascolare, espansiva, ischemica o emorragica.

Inoltre è opportuno citare la Vertigine Emicranica rappresentata da crisi vertiginose di durata variabile, associate a emicrania,

che può precedere, essere concomitante o seguire l’episodio vertiginoso stesso. L’anamnesi del paziente risulta spesso positiva

per cinetosi, dolori addominali in età infantile e pregresso torcicollo spasmodico.


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? 2. Vertigine acuta senza segni uditivi

Una vertigine a esordio acuto senza segni uditivi dovrebbe essere collocata

perifericamente, nel labirinto o a livello del nervo vestibolare.

•L’esordio dopo i 40 anni, a breve distanza da un episodio influenzale, con una durata della fase di acuzie di

ore o giorni, seguita da una fase prolungata di “disequilibrio” subcontinuo scarsamente sensibile alle

variazioni di posizione, orientano verso la neuronite vestibolare, caratterizzata da una prognosi favorevole e

dal recupero completo, o quasi, dopo alcuni mesi.

•L’età giovanile richiede l’esclusione di un’infrequente sclerosi multipla che esordisce con vertigine.


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? 3. Vertigine acuta con segni uditivi L’associazione di una vertigine acuta con segni uditivi come ipoacusia, iperacusia o acufeni potrebbe conseguire a una patologia infettiva;

•se insorta in età giovanile, l’ipotesi più probabile è quella di una forma virale o batterica, la cui prognosi è solitamente favorevole.

•In età avanzata, o in presenza di fattori di rischio cardiovascolari, prende maggior corpo l’ipotesi di un danno ischemico da occlusione dell’arteria uditiva interna.

•Se il paziente è un subacqueo o se il disturbo è comparso in coincidenza con uno starnuto, un accesso di tosse o soffiandosi energicamente il naso, è sospettabile una fistola perilinfatica: tra i diversi test menzioniamo il più semplice che consiste nel provocare la vertigine con un aumento di pressione, anche solo digitale, nel condotto uditivo.

•Una sintomatologia vertiginosa acuta, della durata di minuti o ore, sovente preceduta da ovattamento auricolare, ipoacusia e acufeni, indirizza l’ipotesi diagnostica verso una condizione di idrope endolinfatica, di cui la Malattia di Ménière risulta essere la principale esponente.


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? 4. Vertigine acuta posizionale

Una vertigine acuta senza altri segni se non la nausea e/o il vomito, tipicamente

scatenata dai cambiamenti di posizione o dalla rotazione del capo, indica con alta

probabilità una vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB).


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? Traumi cranici Il trauma cranico, se non comporta una contusione cerebrale ovvero non favorisce una sofferenza diretta del

parenchima cerebrale, non determina abitualmente una sintomatologia vertiginosa.

Tuttavia, nei casi di commozione cerebrale o di brusco stiramento del tronco (colpo di frusta) essa può manifestarsi

per una probabile sofferenza transitoria e non documentabile delle strutture di controllo dell'equilibrio; un'altra

possibilità è data dalle fratture della rocca petrosa e conseguente sofferenza labirintica.

Il sintomo vertigine, insieme alla cefalea, è comunque riferito, al contrario, molto frequentemente nelle sindromi

post-traumatiche e tende a mantenersi anche per tempi lunghi. Tale condizione tuttavia rientra generalmente in un

disturbo complesso di tipo psichico secondario all'eventuale stato di shock, in cui la vertigine costituisce insieme ad

altre manifestazioni, una somatizzazione dell'ansia, talora anche favorita da sindromi da indennizzo.

In questi casi la vertigine è sempre di tipo soggettivo.


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? Note terapeutiche generaliNote terapeutiche generali

1.TRATTAMENTO SINTOMATICO

•benzodiazepine (ad esempio delorazepam, al dosaggio di 2 mg/die)

•antiistaminici (come il dimenidrinato al dosaggio di 100-300 mg/die)

•metoclopramide (al dosaggio di 10-30 mg/die) possiede un’attività anti-dopaminergica e anti-serotoninergica sia a livello del Centro del Vomito che a livello gastro-duodenale dove modifica l’onda peristaltica.


Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto Soccorso? TERAPIA SPECIFICA

Neuronite vestibolare•farmaci corticosteroidei (come ad esempio prednisone al dosaggio iniziale di 25-50 mg/die per 4-5 giorni).

•betaistina al dosaggio di 48 mg/die per 30 giorni in quanto, tra gli altri effetti, risulta favorente il compenso vestibolare.

•esercizi riabilitativi.

Malattia di Ménière•diuretici osmotici (es. glicerolo, 1 g/kg/die per os o e.v. in soluzione acquosa al 50%; acetazolamide, 5 mg/kg/die), volti a indurre una

deplezione del liquido endolinfatico.

•corticosteroidi se si ipotizza una forma immunitaria o flogistica (es. prednisone 25 mg/die).

•betaistina (48-96 mg/die per oltre 6 mesi), dieta iposodica, astensione da fumo e alcool. Vertigine emicranica•analgesici (es. associazione paracetamolo, ac. acetilsalicilico, caffeina).

•triptani (es. sumatriptan; max 300 mg/die).

•antiemetici (es. metoclopramide; 10 mg/die).

•profilassi delle crisi: calcio-antagonisti (es. flunarizina; 10 mg/die) e antidepressivi triciclici (amitriptilina; 30-50 mg/die).


Grazie per l’attenzione !Grazie per l’attenzione !

MARSALA, Saline Ettore Infersa

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