Cours de sémiologie de l’épaule

Optionnel d’orthopédie

Dr Patrick Boyer Service de chirurgie orthopédique

Hôpital Bichat

Programme •  Connaître l’examen clinique de l’épaule normale

(mobilités articulaires) •  Signes cliniques de conflit sous-acromial et de rupture de

la coiffe des rotateurs. •  Signes cliniques de la luxation de l’épaule, complications

de la luxation de l’épaule. •  Définir une luxation récidivante de l’épaule et signes

cliniques •  Signes cliniques des fractures de l’extrémité supérieure de

l’humérus, et leurs complications. •  Signes cliniques de la disjonction acromio-claviculaire.

Rappel anatomique

Ceinture scapulaire : 4 articulations

Rappel anatomique

Énarthrose : articulation mobile à surfaces sphérique permettant aux os des mouvements en tous sens

rétroversion moyenne 20°

Coiffe des rotateurs : •  4 tendons + longue portion du biceps •  principale source de douleurs de l’épaule avec les

fractures et l’arthrose

Abduction

Adduction

Rétropulsion antépulsion (= élévation antérieure)

Rotations : 1) neutre= 0°

2) externe (0-90°) 3) interne (hauteur  rachidienne)

Mobilités actives et passives

Rupture de la coiffe des rotateurs

Pathologie la plus fréquente de l’épaule

Débute très souvent par 1 tendinite (inflammation puis évolue vers une déchirure)

Face postérieure de l’omoplate :

Rotateurs externes Face antérieure :

sous-scapulaire, biceps,

sus-épineux, infra-épineux, petit rond

Rupture d’origine : •  Traumatique vraie •  Dégénérative +++ •  vasculaire •  microtraumatisme •  gestes répétés

Différents types de rupture

Rupture partielle = non transfixiante

à la face profonde ou superficielle

Pas de communication entre les espaces

sous-acromial et gléno-huméral

Rupture totale = transfixiante

Communication entre l’espace sous acromial

avec l’articulation gléno-huméral

La douleur •  Quasi permanente •  Majorée par l’activité •  Douleur nocturne empêchant de dormir •  Irradiations dorsale, cervicale et dans le bras •  Accrochage douloureux (60-120°)

Perte de mobilité active (mobilité passive conservée au début puis enraidissement progressif)

Perte de force variable

Les symptômes des ruptures de coiffe :

           1)Test  (signe  ou  manœuvre  de  Pa7e  ):  RE  contrariée                  coude  au  corps  (IS)          

     2)Signe    du  clairon  (IS+teres  minor)  

Rupture  de  coiffe  mise  en  évidence  cliniquement  par  l’examen  des  tendons  (tests,  signes  ou  manœuvres)      2  informaGons  retrouvées  :    •   la  douleur    •   la  perte  de  force  du  tendon  concerné  TesGng  du  tendon  Infra-­‐épineux  =IS  

Manoeuvre en RI contrariée Test de Gerber (lift off)

Chercher  l’a7einte  du  sub-­‐scapularis  par    1)  douleur    2)    perte  de  force  en  RI  acGve  

Palm-up test Signe de Yagerson

Douleur dans la coulisse Biccipitale

à la palpation

Chercher  l’a7einte    du  tendon  du  long    biceps  

TesGng  du  Sus-­‐épineux      -­‐ Manoeuvre  de  JOBE  

-­‐ Recherche  en  élévaGon  et  en  abducGon:  -­‐ 1)  de  douleurs    -­‐ 2)  d’une  perte  de  force    

 

Le conflit sous-acromial •  aussi  appelé  conflit  antéro-­‐supérieur  de  Neer  ou«  impingement  

syndrome  »      

•  survient  lors  d’un  mouvement  d’éléva:on  du  bras    

•  l’inser:on  du  muscle  sus-­‐épineux  sur  le  tubercule  majeur  vient  s’appliquer  contre  le  rebord  acromial  et  la  saillie  du  ligament  coraco-­‐acromial.  (inflamma:on)  

Manœuvres, signes ou tests à la recherche d’un conflit sous acromial

Signe de Neer S. de Hawkins S. de Yocum

Fractures  de  l’extrémité  supérieure  de  l’humérus  

Mécanismes des fractures

Direct :Chute sur l’épaule Trauma indirect :

chute sur poignet ou coude)

Diagnostic •  Douleur vive

•  Impotence fonctionnelle

•  Déformation dans les fractures déplacées

•  Ecchymose brachio-thoracique (de Hennequin ) souvent tardive (apparition à 48h) mais évocatrice •  Complications

Fractures extra-articulaires = pas d’atteinte de la calotte

céphalique

Fr trochiter

Fr sous-tubérositaires

Fracture des tubérosités

Fractures articulaires = le trait de fracture atteint la

calotte cépahalique

Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

Complications des fractures de l’ESH

•  Immédiates : –  Cutanée : Ouverture rare –  Lésions des Vx axillaires et huméraux –  Lésions nerveuses (circonflexe, radial+++) –  Lésion traumatique de la coiffe

•  À moyen et long terme –  Nécrose de la tête humérale –  Pseudarthroses rares –  Arthrose omo-humérale –  Raideur (importance de la rééducation) –  Cals vicieux :

Luxations de l’épaule

Sens défini Par la Radiographie De profil

Luxations antéro-internes

Mécanismes •  Chute sur la main •  Rotation externe + Abduction

(geste de l’armé) Rare chez l’enfant Luxation = perte de contact complète entre 2

surfaces articulaires Subluxation = perte incomplète

Signes fonctionnels:

Douleurs vives

Impotence fonctionnelle

•  Bras en Abduction et en RE = attitude irréductible (signe du coup de hache externe)

Saillie de l’acromion et perte du galbe de l’épaule (signe de l’épaulette) disparition du sillon decto-pectorale Palpation

vacuité de la gène tête humérale en avant sous la peau

Déformations caractéristiques

Complications de la luxation Antéro-interne

Lésions neurologiques •  Examen comparatif et systématique

–  Nerf circonflexe –  Plexus

Lésions vasculaires Prise de pouls comparatif et systématique (artère axillaire+++) Autres •  Fract. du rebord de la glène •  Fract. de la tête humérale

(Encoche céphalique) •  Fracture du trochiter •  Rupture de la coiffe

Fractures de tête humérale et de glène

Évolution des luxations antérieures: la récidive

Complication majeure et fréquente

•  Sujet jeune +++ •  Intervalle libre variable •  Traumatismes parfois minimes ou simple

mais toujours en RE et abduction •  Luxations parfois multiples réduites

spontanément par le patient lui-même

Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure)

Favorisées par certains types de sports Avec contact ou geste d’armé:

Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact)

La répétition des luxations crée des lésions des parties molles favorisant la récidive

•  Lésions du bourrelet •  Lésions capsulo-labrales antérieures

aboutissant à 1 poche de décollement antérieure (lésion de BROCA)

•  Lésions constantes

La répétition des luxations crée des lésions osseuses

favorisant aussi la récidive

•  Fracture postérieure de tête Humérale : Encoche céphalique

•  Lésions du rebord antérieur de la glène •  Non constantes : 60%

Les récidives sont parfois favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle

•  Mise en évidence : – Par le test du sillon (sulcus test) pour

l’hyperlaxité inférieure – Par un tiroir antéro-postérieure anormal en cas

d’hyperlaxité antéro-postérieure – Par l’augmentation de l’abduction passive

La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée un début de luxation et le patient refuse d’aller plus loin

Mais tous les cas d’instabilité récidivante avec ou sans hyperlaxité : Le test de l’appréhension est positif

Traitement des luxations récidivantes antérieures

Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure

ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)

Transposition de la coracoïde

Procédé de Latarjet modifié par Bristow

Entorse acromio-claviculaires aigues

Mécanismes et fréquence

•  Choc direct sur l’épaule (acromion, clavicule)

•  12 % des luxations de l’épaule •  3-4 / 100000 •  5 hommes / 1 femme •  3ième décennies

•  Sports : rugby, judo…

Stades I et II (de Rockwood)

Entorse (contusion-distension) des ligaments acromio-claviculaires (AC)

Rupture (=déchirure) des ligaments AC Déplacement modéré

Stade III

•  Ligaments rompus –  Acromio-claviculaire –  Coraco-claviculaires

•  Espace coraco-claviculaire ↑

Subluxation ou luxation à ce stade

Stades IV-V

Déplacement majeur et atteinte de la chappe delto-trapézienne

•  Dans tous les cas: – Douleur localisée sur l’articulation –  Impotence fonctionnelle variable

Examen clinique

Stade I : Douleur sans instabilité articulaire Stade II : Douleur importante Léger baillement supérieur de la clavicule et réductible à la pression (signe de la Touche de piano)

Stade III : Douleur importante Baillement supérieur de la clavicule sous la peau franc et réductible à la pression (signe de la Touche de piano) Tiroir antéro-postérieur Stade IV : Douleur sévère Clavicule sous la peau Touche de piano et tiroir antéro-postérieur instabilité globale non réductible

Traitement •  Chirurgical ou orthopédique

•  selon le stade

•  >50 de techniques différentes –  But :

« réduction-fixation temporaire »

–  Réparation de la chappe (stades IV et V)

•  Pas de reprise du sport

avant 3 mois