Crisis Isquémicas TransitoriasCrisis Isquémicas Transitorias

Dr. Claudio Sacks PinchevskyDr. Claudio Sacks PinchevskyUniversidad de ValparaísoUniversidad de Valparaíso

ChileChile

GeneralidadesGeneralidades

Aproximadamente 15% deAproximadamente 15% delos ACV son precedidoslos ACV son precedidospor por TIAsTIAs..Dado que los síntomasDado que los síntomasrevierten completamente,revierten completamente,es importante sues importante sureconocimiento parareconocimiento parainiciar tratamiento yiniciar tratamiento ycorregir factores de riesgo,corregir factores de riesgo,y así evitar la ocurrenciay así evitar la ocurrenciade un ACV.de un ACV.

Riesgo de recurrenciaRiesgo de recurrencia

OCSP: EstudioOCSP: Estudioprospectivo,prospectivo,comunitario.comunitario.209 pacientes209 pacientesRevisión riesgo deRevisión riesgo derecurrenciarecurrencia

LovettLovett JK, JK, DennisDennis MS, MS,WarlowWarlow CP, CP, RothwellRothwellPM. PM. StrokeStroke2003;34:e138-e142.2003;34:e138-e142.

Riesgo de recurrenciaRiesgo de recurrencia

Riesgo estimado de sufrir un ACV a 7 y 30 días:Riesgo estimado de sufrir un ACV a 7 y 30 días:8.6 y 12% para la primera TIA.8.6 y 12% para la primera TIA.2.4 y 4.9% para los pacientes vistos por GP2.4 y 4.9% para los pacientes vistos por GP1.9 y 4.4% para los pacientes vistos por NL1.9 y 4.4% para los pacientes vistos por NL

OxvascOxvasc::8% a los 7 días8% a los 7 días13% a 30 días13% a 30 días17% a 90 días17% a 90 días

Pacientes vistos en UrgenciaPacientes vistos en Urgencia

10 a 20 % de los pacientes sufrirán un ACV10 a 20 % de los pacientes sufrirán un ACVen 90 días.en 90 días.50% de ellos tendrán un ACV entre 24 y 4850% de ellos tendrán un ACV entre 24 y 48horas.horas.

JohnstoneJohnstone SC. JAMA 2000;284:2901-6 SC. JAMA 2000;284:2901-6

Aumentan riesgoAumentan riesgo

Edad avanzadaEdad avanzadaDiabetes Diabetes mellitusmellitusSíntomas de más de 10 minutos de duraciónSíntomas de más de 10 minutos de duraciónDéficit motor y/o trastornos de lenguaje.Déficit motor y/o trastornos de lenguaje.

JohnstoneJohnstone SC. JAMA 2000;284:2901-6 SC. JAMA 2000;284:2901-6

DefiniciónDefinición

SíndromeSíndrome clínico caracterizado por una clínico caracterizado por unapérdidapérdida aguda y aguda y focalfocal de la función cerebral de la función cerebralo monoocular, cuyos o monoocular, cuyos síntomassíntomas duran menos duran menosde 24 horas y que se debe a una irrigaciónde 24 horas y que se debe a una irrigacióncerebral u ocular inadecuada resultante decerebral u ocular inadecuada resultante detrombosis o embolías secundarias atrombosis o embolías secundarias apatología arterial, cardíaca o hematológica.patología arterial, cardíaca o hematológica.

»» Warlow y Hankey, 1994Warlow y Hankey, 1994

IMPORTANTEIMPORTANTE

SINDROMESINDROMESINTOMASSINTOMASDEFICITARIOSDEFICITARIOSFOCALESFOCALESETIOLOGIAETIOLOGIA

AnamnesisAnamnesis

El diagnóstico de unaEl diagnóstico de unaTIA no se hace en elTIA no se hace en ellaboratorio ni en lalaboratorio ni en lasala de rayos sinosala de rayos sinojunto a la cama deljunto a la cama delenfermo.enfermo.

»» KaplanKaplan et al 1986. et al 1986.

Forma de presentación de TIAForma de presentación de TIA

11SmeSme alterno alterno11Disfagia*Disfagia*44Debilidad bilateral Debilidad bilateral extsexts55DiplopiaDiplopia**55HemianopsiaHemianopsia homónima homónima55Vértigo*Vértigo*1212Ataxia*Ataxia*1818DisfasiaDisfasia1818Ceguera Ceguera monoocularmonoocular transtrans2323Disartria*Disartria*3535ParestesiasParestesias5050Debilidad, pesadez o torpezaDebilidad, pesadez o torpeza

% pacientes (n=184)% pacientes (n=184)SíntomaSíntoma

EdadEdadPorcentaje de pacientes

05

1015202530354045

<45 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

Edad (años)

Porc

enta

je

Hombres

Mujeres

DuraciónDuración

0

10

20

30

40

50

60

<1 2-5 05-60 61-120 121-720 >720

Duración TIA más largo (min)

Porc

enta

je d

e TI

As

Amaurosis Fugax (n=34)TIA cerebral (n=167)

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

Signos neurológicosSignos neurológicosfocales pero sinfocales pero sinrepercusionesrepercusionesfuncionales (asimetríafuncionales (asimetríade reflejos ode reflejos orespuestas plantaresrespuestas plantaresextensoras) puedenextensoras) puedenencontrarse hasta en elencontrarse hasta en el5 % de los pacientes5 % de los pacientes

»» Hankey et al 1991Hankey et al 1991

IMAGENOLOGIA: TACIMAGENOLOGIA: TAC

Hasta en el 25 % deHasta en el 25 % delos pacientes puedenlos pacientes puedenencontrarse imágenesencontrarse imágenessugerentes desugerentes deisquemia en zonasisquemia en zonasrelacionadas al déficitrelacionadas al déficit

AwadAwad et al 1986, et al 1986,DennisDennis et al 1990, et al 1990,HankeyHankey y y WarlowWarlow1994.1994.

ImagenologíaImagenología: RNM: RNM

31 a 39% de pacientes con TIA presentan31 a 39% de pacientes con TIA presentananormalidades en RNM contrastadaanormalidades en RNM contrastada

KimuraKimura K. J K. J NeurolNeurol SciSci 2000;173:103-8 2000;173:103-8

IMAGENOLOGIA DWIIMAGENOLOGIA DWI

7 estudios7 estudios288 pacientes288 pacientes49% pacientes(35 a 67) con anormalidades49% pacientes(35 a 67) con anormalidadesen DWI.en DWI.Probabilidad de Probabilidad de positividadpositividad aumenta con aumenta conduración de síntomas.duración de síntomas.

KidwellKidwell CS. CS. StrokeStroke 2003;34:2995-8 2003;34:2995-8

Correlación duración-DWICorrelación duración-DWIInatomiInatomi Y, Y, KimuraKimura K, K, UchinoUchino M. M. NeurologyNeurology 2004;62:376-80 2004;62:376-80

129 129 pacspacs con TIA ( con TIA (clasifclasif tradicional), 67 años tradicional), 67 añospromedio, 68% hombres, hasta 14 días post TIA.promedio, 68% hombres, hasta 14 días post TIA.DWI anormal: 44%DWI anormal: 44%Síntomas de más de 30 minutos de duración y laSíntomas de más de 30 minutos de duración y laexistencia de síntomas corticales seexistencia de síntomas corticales secorrelacionaron independientemente concorrelacionaron independientemente conanormalidades en DWI.anormalidades en DWI.

CONSIDERARCONSIDERAR

Los hallazgos del TAC y/o de la RNMLos hallazgos del TAC y/o de la RNMNONO

deberían cambiar el diagnóstico de TIA por el deberían cambiar el diagnóstico de TIA por elde infarto.de infarto.

Dudosos: Sólo asociados a otrasDudosos: Sólo asociados a otrasmanifestacionesmanifestaciones

VértigoVértigoTinitusTinitusDisfagiaDisfagiaDisartriaDisartriaDiplopiaDiplopiaAtaxiaAtaxia

Que no es una TIA: SíntomasQue no es una TIA: Síntomas

Debilidad GeneralizadaDebilidad GeneralizadaLight Light HeadnessHeadnessBlackBlack outsouts (incluye síncopes y (incluye síncopes y presíncopespresíncopes))IncontinenciaIncontinenciaConfusiónConfusión

Que no es una TIA: EntidadesQue no es una TIA: EntidadesOCSP: 512 pacientes referidosOCSP: 512 pacientes referidos

52 Migraña52 Migraña48 Sincope48 Sincope46 46 TIAsTIAs posibles posibles45 “45 “FunnyFunny TurnTurn””33 Vértigo aislado33 Vértigo aislado29 Epilepsia29 Epilepsia17 AGT17 AGT14 Ceguera bilateral14 Ceguera bilateral4 4 DiplopiaDiplopia3 3 DropDrop attacksattacks2 2 MeningiomasMeningiomas24 24 MiscelaneosMiscelaneos

184 184 TIAsTIAs incidentes incidentes11 11 TIAsTIAs prevalentesprevalentes

–– DennisDennis M et al in M et al in WarlowWarlow CP CP““StrokeStroke”, 2° edición, 2000.”, 2° edición, 2000.

DD de síntomas neurológicosDD de síntomas neurológicosfocales y transitoriosfocales y transitorios

MigrañaMigrañaEpilepsia focalEpilepsia focalParálisis de Parálisis de ToddToddAmnesia Global Amnesia Global TransTransHSDHSDTumoresTumoresMAVMAVHipo e Hipo e hiperglicemiahiperglicemiaHiponatremiaHiponatremiaHipercalcemiaHipercalcemia

NeuronitisNeuronitis vestibular vestibularVertigoVertigo paroxístico paroxísticoHiperventilacHiperventilac neurogneurogCrisis de pánicoCrisis de pánicoSomatizaciónSomatizaciónConversiónConversión

AGTAGT

Adultos de mediana edad o mayores.Adultos de mediana edad o mayores.Inicio súbito, compromiso de memoriaInicio súbito, compromiso de memoriaanterógradaanterógrada y retrógrada, con conservación y retrógrada, con conservaciónde identidad.de identidad.Examen neurológico normalExamen neurológico normalManifestaciones asociadas: CefaleaManifestaciones asociadas: CefaleaRiesgo de recurrencia 3% anual.Riesgo de recurrencia 3% anual.

Epidemiología inteligenteEpidemiología inteligente

Análisis de factores de riesgo.Análisis de factores de riesgo.Fuentes Fuentes embolígenasembolígenas potenciales, HTA, potenciales, HTA,dislipidemiadislipidemia, patol , patol carotídeacarotídea..Evolución y manifestaciones vascularesEvolución y manifestaciones vascularesRiesgo de epilepsiaRiesgo de epilepsiaAntecedentes de migrañaAntecedentes de migraña

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

La distribución de los factores de riesgo enLa distribución de los factores de riesgo enla población de pacientes afectados porla población de pacientes afectados porcrisis isquémicas transitorias es idéntica a lacrisis isquémicas transitorias es idéntica a laobservada en la población que sufreobservada en la población que sufreaccidentes vasculares isquémicos.accidentes vasculares isquémicos.

CONSIDERARCONSIDERAR

Cualquier condiciónCualquier condicióncapaz de producir unacapaz de producir unaTIA puede, si es loTIA puede, si es losuficientemente severasuficientemente severao persistente, produciro persistente, producirun infarto cerebral.un infarto cerebral.No hay diferenciasNo hay diferenciascualitativas entre lascualitativas entre lascausas de infartoscausas de infartoscerebrales y de TIA.cerebrales y de TIA.

IMPORTANTE!!!IMPORTANTE!!!

La definiciónLa definicióntradicional de TIA,tradicional de TIA,como un evento de 24como un evento de 24horas de evolución ohoras de evolución omenos es menos es arbitrariaarbitraria, y, yse basa en lase basa en lapresunción de que unpresunción de que undéficit de mayordéficit de mayorduración generaríaduración generaríacambios cambios isquémicosisquémicosmicroscópicos.microscópicos.

Menos de un 15% de los pacientes cuyosMenos de un 15% de los pacientes cuyossíntomas duran más de 1 hora, resolverán susíntomas duran más de 1 hora, resolverán sucuadro en forma completa antes de 24cuadro en forma completa antes de 24horas.horas.

LevyLevy DE. DE. NeurologyNeurology 1988;38:674-7 1988;38:674-7

En NINDS placebo, 2% de los pacientesEn NINDS placebo, 2% de los pacientescuyos cuyos sintomassintomas duraron más de 1 hora, o no duraron más de 1 hora, o nose mejoraron antes de 3, logró recuperaciónse mejoraron antes de 3, logró recuperacióncompleta a las 24 horas.completa a las 24 horas.

MarlerMarler JR. JR. NeurologyNeurology 2000;55:1649-55 2000;55:1649-55

TIA: Nueva DefiniciónTIA: Nueva Definición

TIA TIA WorkingWorking GroupGroup::Episodio breve de disfunción neurológicaEpisodio breve de disfunción neurológicapresumiblemente causado por una isquemiapresumiblemente causado por una isquemiafocal, cerebral o focal, cerebral o retinalretinal, cuyos síntomas, cuyos síntomassuelen durar menos de 1 hora, sinsuelen durar menos de 1 hora, sinevidencias de infarto en los estudiosevidencias de infarto en los estudiosimagenológicosimagenológicos..

NEJM 2002; 347:1713-16NEJM 2002; 347:1713-16

Diferencias importantesDiferencias importantes

Definición ActualDefinición Actual–– Basada en un criterioBasada en un criterio

temporal arbitrariotemporal arbitrario–– Sugiere benignidad deSugiere benignidad de

síntomas transitoriossíntomas transitorios–– DgDg en base a tiempo en base a tiempo–– Genera retrasos enGenera retrasos en

intervencionesintervenciones–– Diverge de la distinciónDiverge de la distinción

entre angor e IMentre angor e IM

Definición propuestaDefinición propuesta–– Basada ausencia de Basada ausencia de endend

pointpoint biologicobiologico–– SíntSínt. transitorios pueden. transitorios pueden

producir daño permanenteproducir daño permanente–– DgDg fisiopatologicofisiopatologico–– Promueve abordaje agresivoPromueve abordaje agresivo

por equipo de saludpor equipo de salud–– Acorde a la distinción entreAcorde a la distinción entre

angina e IMangina e IM

Reconoce que la mayoría de los episodiosReconoce que la mayoría de los episodiosde más de 30 a 60 minutos causaríande más de 30 a 60 minutos causaríaninfartos cerebrales si son estudiados porinfartos cerebrales si son estudiados porDWI.DWI.Si DWI es positiva, el evento seríaSi DWI es positiva, el evento seríaconsiderados ACV según nueva definición.considerados ACV según nueva definición.

Factores que predisponenFactores que predisponenDWI(+)DWI(+)

Déficit de más de 30 minutosDéficit de más de 30 minutosSignos focales corticalesSignos focales corticalesFactFact de Riesgo: de Riesgo: HxHx de ECV, DM, FA. de ECV, DM, FA.

Sensibilidad y especificidad Sensibilidad y especificidad aproxaprox 90%, 90%,asociada a asociada a manifestacsmanifestacs clínicas. clínicas.No es conocida aisladamente (sólo DWINo es conocida aisladamente (sólo DWI(+)).(+)).

DWI en AICSDWI en AICS

Falsos NegativosFalsos NegativosTIAsTIAs verdaderos verdaderosPenumbra Penumbra isquémicaisquémicaLesiones pequeñasLesiones pequeñasImágenes muyImágenes muytempranastempranasLesiones Lesiones troncalestroncalesCerebro atróficoCerebro atróficoLatencia aumentadaLatencia aumentada

Falsos PositivosFalsos PositivosPeristenciaPeristencia de dehiperintensidadhiperintensidad en enlesiones crónicaslesiones crónicasLesión Lesión isquémicaisquémicaasintomáticaasintomática o no o norelatadarelatadaCausas no Causas no isquémicasisquémicasde de hiperintensidadhiperintensidad

ConclusionesConclusiones

VentajasVentajas–– Mejor correlatoMejor correlato

clínico-patológicoclínico-patológico–– Mas consistenciaMas consistencia

internainterna–– Excluye a pacientesExcluye a pacientes

con lesionescon lesionesisquémicasisquémicas definitivas definitivas

DesventajasDesventajas–– Criterio Criterio dgdg variable variable

según disponibilidadsegún disponibilidadtécnicatécnica

–– Dificultad enDificultad encomparación de cifrascomparación de cifras

–– Confusión por usarConfusión por usarmismo nombre enmismo nombre enentidades distintas:entidades distintas:AICS?AICS?

AcuteAcute IschemicIschemic CerebrovascularCerebrovascular SyndromeSyndromeAICSAICS

AICS DefinitivoAICS Definitivo: Inicio agudo de disfunción neurológica,: Inicio agudo de disfunción neurológica,de cualquier severidad, consistente con isquemia focal de cualquier severidad, consistente con isquemia focal YYCONFIRMACIONCONFIRMACION imagenológicaimagenológica o de laboratorio de o de laboratorio depatología vascular patología vascular isquémicaisquémica aguda. aguda.

AICS ProbableAICS Probable: Inicio agudo de disfunción neurológica: Inicio agudo de disfunción neurológicafocal, de cualquier severidad, SIN confirmaciónfocal, de cualquier severidad, SIN confirmaciónimagenológicaimagenológica (exámenes negativos o poco sensibles). Los (exámenes negativos o poco sensibles). Losexámenes han descartado otras etiologías no vasculares.exámenes han descartado otras etiologías no vasculares.

–– KidwellKidwell, , WarachWarach et al. et al. StrokeStroke 2003;34:2995-8 2003;34:2995-8

AICS PosibleAICS Posible: Disfunción neurológica aguda, de: Disfunción neurológica aguda, decualquier severidad, compatible con isquemiacualquier severidad, compatible con isquemiacereberalcereberal focal, sin confirmación laboratorio o de focal, sin confirmación laboratorio o deimágenes (imágenes (examenesexamenes no realizados o no realizados o examenesexamenessensibles pero negativos). Otras etiologías posiblessensibles pero negativos). Otras etiologías posiblesno han sido descartadas. Síntomas no focales ono han sido descartadas. Síntomas no focales odifíciles de localizardifíciles de localizar

KidwellKidwell, , WarachWarach et al. et al. StrokeStroke 2003;34:2995-8 2003;34:2995-8

GraciasGracias