Critères d’admission des patients d’onco-hématologie

en réanimation

DESC réanimation médicale

8 juin 2007

SUSSET VincentSaint Etienne

1 . Probabilité de survie en sortie de réanimation?1 . Probabilité de survie en sortie de réanimation?

2 . Probabilité de survie à la sortie de l’hôpital?2 . Probabilité de survie à la sortie de l’hôpital?

3 . Probabilité de survie à long terme?3 . Probabilité de survie à long terme?

4 . Qualité de vie supposée après la réanimation?4 . Qualité de vie supposée après la réanimation?

5 . “Coûts” de prise en charge (financiers, impact5 . “Coûts” de prise en charge (financiers, impactpsycho-affectif sur le malade, la famille, l’équipe, …)?psycho-affectif sur le malade, la famille, l’équipe, …)?

Problèmatique

Grands cadres d’admission des patients d’onco- hématologie en

réanimation

Grands cadres d’admission

G Nitenberg et alIndications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie

• Réanimation post-opératoire (chirurgie programmée et urgente)

• Complications aigües des cancers et des traitements carcinolytiques non chirurgicaux

• Surveillance en soins intensifs des traitements carcinolytiques à haut risque (chimiothérapie +/- chirurgie dont la toxicité est encore mal évaluée = essais de phase 1)

insuffisance respiratoire aigüe états de choc infections graves insuffisance rénale perturbations métaboliques (sd de lyse tumorale et hypercalcémie menaçante)

En pratique infections bactériennes et fongiques: poids important sur motifs d’admission, sévérité , génèse et pérennisation des défaillances viscérales

Mortalité

« Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie »

de 1980 à 1999

Tumeurs solides

→ de 39 à 87% selon les séries

Hémopathies malignes

→ de 60 à 90% selon les séries

Greffés de moelle

→ de 82 à 100% selon les séries

Patients d’onco-hématologie et ventilation mécanique

→ de 82 à 93% selon les séries

Mortalité hospitalière

Évolution du pronostic au cours des années?

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

N Admissions

Saint-Louis 1990-2002

Évolution du pronostic

E Azoulay

Authors Journal Patients MortalityBoussat ICM 2000 77 66%

Azoulay ICM 2000 120 58%

Azoulay ICM 1999 75 57%

Blot EJC 1997 107 55%

Darmon ICM 2002 102 55%

Larché ICM 2003 88 55%

Groegger JCO 1998 1693 42%

Kress AJRCCM 1999 348 41%

Staudinger CCM 2000 414 47%

Hilbert CCM 2000 64 31.25%

Azoulay CCM 2001 237 43.7%

Krochinsky ICM 2002 104 44%

Évolution du pronostic

Avancées thérapeutiques

En Onco-HématologieG-CSF, neutropénie et greffe de moelleInduction prolongée des leucémies aiguësGleevec dans les LMC-Ph+Rituximab dans les lymphomes non hodgkiniensCD2-A dans les tricholeucémies

En RéanimationProgrès de la réanimation en généralVentilation non invasiveDiagnostic non invasif des Insuffisances Respiratoires aiguësProgrès dans la prise en charge des infections (opportunistes)

M Darmon et al; intensive care mdecine 2002

Le G-CSF raccourcit Le G-CSF raccourcit

les durées les durées

de neutropénie, y de neutropénie, y

compris en compris en

réanimationréanimation

Avancées thérapeutiques

MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR VNIMODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR VNI

Hilbert G et al. N Engl J Med 2001

52 immunodéprimés + IRA (30 neutropénies + cancer)26 VNI précoce vs. 26 ttt conventionnel

26 12 20 13 21 10 18 13 21

*p<0,05 * * * *

Intubation Complic. DC-réa DC-hôp.

Avancées thérapeutiques

Authors Year Journal Number ofpatients

HospitalMortality

Kress 1999 AJRCCM 153 MV/

67%//

Hilbert 2000 CCM /64 NIMV

/68%

Hilbert 2001 NEJM 14 MV8 NIMV

93 %53 %

Azoulay 1999 ICM 46 MV9 NIMV

78 %22 %

Azoulay 2001 CCM 189 MV48 NIMV

70.8 %48.7 %

Larché 2003 ICM 68 MV12 NIMV

79.4 %75 %

Khassawneh 2002 Chest 78 MV/

75%/

Darmon 2002 ICM 49 MV42 NIMV

71.4 %45 %

Kroschinsky 2002 ICM 54 MV/

74 %/

Benoit 2003 CCM 87 MV/

67.8 %/

Massion 2002 CCM 48 MV/

75 %/

Azoulay 2004 Medicine 114 MV79 NIMV

75 %48 %

VM 75.1%

VNI 51.4%

Avancées thérapeutiques

Impact de la néoplasie

Caractèristiques de la néoplasie sous-jacente

Cancer en réanimationCancer en réanimation La maladie sous-jacente n’a pas de rôle pronostiqueLa maladie sous-jacente n’a pas de rôle pronostique (tumeur solide, leucémie, lymphome, greffe CSH)(tumeur solide, leucémie, lymphome, greffe CSH)

Azoulay E et al. Azoulay E et al. Intensive Care MedIntensive Care Med 2000 2000

Staudinger T et al. Staudinger T et al. Crit Care MedCrit Care Med 2000 2000

Tumeurs solidesTumeurs solides Aucun rôle pronostique sur la mortalité à 30 j. joué par:Aucun rôle pronostique sur la mortalité à 30 j. joué par:

- le statut de la néoplasie (métastases, évolutivité)- le statut de la néoplasie (métastases, évolutivité)- l’existence de neutropénie ou greffe de CSH- l’existence de neutropénie ou greffe de CSH

→ Pas d’impact de la néoplasie sur le pronostic de la pathologie aigue

1500 malades cancéreux en réanimation1500 malades cancéreux en réanimationLa neutropénie ne ressort pas en analyse multivariéecomme facteur de mortalité hospitalière

La sortie d’aplasie n’influence pas la mortalité à 30 joursLa sortie d’aplasie n’influence pas la mortalité à 30 jours

348 malades cancéreux en réanimation348 malades cancéreux en réanimationLa neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée

Azoulay E et al. Azoulay E et al. Intensive Care MedIntensive Care Med 2002 2002

Kress JP, et al. Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1999 1999

Groeger JS, et al. Groeger JS, et al. J Clin Oncol J Clin Oncol 1998 1998

Impact de la neutropénie

→ Pas d’impact de la neutropénie sur le pronostic de la pathologie aigue

Cancer en réanimationCancer en réanimation Pronostic péjoratif lié à l'allogreffe de moellePronostic péjoratif lié à l'allogreffe de moelle

Greffés de moelleGreffés de moelle Mortalité avec VM: 87% sans VM: 4%Mortalité avec VM: 87% sans VM: 4%

Paz HL, Garland A, Weinar M et al. Paz HL, Garland A, Weinar M et al. Crit Care medCrit Care med 1998 1998

Groeger JS, Lemeshow S, Price K. Groeger JS, Lemeshow S, Price K. J Clin OncolJ Clin Oncol 1998 1998

Impact des allogreffes de moelle

Aucun survivant si: - défaillance respiratoireAucun survivant si: - défaillance respiratoire ET - vasopresseurs pendant > 4 h.ET - vasopresseurs pendant > 4 h. et/ou - défaillance "hépato-rénale"et/ou - défaillance "hépato-rénale"

Décès = 100% si Pneumopathie interstitielle idiopathique,Décès = 100% si Pneumopathie interstitielle idiopathique,bronchiolite oblitérante, défaillance multiviscérale,bronchiolite oblitérante, défaillance multiviscérale,récidive tumorale, pneumopathie aspergillaire ou viralerécidive tumorale, pneumopathie aspergillaire ou virale(+/- VM après le premier mois post-greffe)(+/- VM après le premier mois post-greffe)

HuaringaHuaringa AJ et al. AJ et al. Crit Care MedCrit Care Med 2000 2000

RubenfeldRubenfeld GD, Crawford SW. GD, Crawford SW. Ann Intern MedAnn Intern Med 1996 1996

→ Impact péjoratif de l’allogreffe de moelle sur le pronostic de la pathologie aigue

Intérêt des scores de gravité

Intérêt des scores calculés à l’entrée en réanimation

Scores de gravité:

Courbes ROC

1

Sensibilité

0 1 - spécificité 1

OSFSAPS II

SAPS

00

0.4 0.6 0.8 1.00.2

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sensitivity

Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998NEUTROPENIQUES EN REANIMATION

Pronostic des sujets neutropéniques correctement évalués par IGS2 ou OSF (organ system failure= nombre de défaillance viscérale)

Nombre de défaillances viscéralesNombre de défaillances viscérales

1 2 3 4 50

20

40

60

80

100Mortalité (%)

Blot F, Guiguet M, Nitenberg G et al. Blot F, Guiguet M, Nitenberg G et al. Eur J CancerEur J Cancer 1997 1997

Neutropéniquesen réanimation

Intérêt des scores calculés à l’entrée en réanimation

OSFOSF

Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998

NEUTROPENIQUESEN REANIMATION

IGS

IGS II

OSF

DécédésVivants

0

5

10

15

20

25

Days

SA

PS

1 2 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Days

SA

PS II

1 2 3

0

1

2

3

Days

OSF

1 2 3

EVOLUTION DES SCORES ENTRE J1 et J3

Valeur prédictive améliorée par OSF à 72h

Modification progressive du pronostic:• Nouvelles modalités de traitements antitumoraux• Nouvelles stratégies en réanimation

Pronostic en réanimation: nombre de défaillances viscérales (OSF) / IGS2

Pronostic à long terme: néoplasie sous-jacente (pas d’intérêt dans le pronostic en réanimation)

Rôle pronostique de la neutropénie: faible

Greffe CSH: certains critères constamment fatals

Scores en réanimation: valeur faible

Réévaluation +++ à J 3-4 OSF

Notamment si associé à une défaillance respiratoireNotamment si associé à une défaillance respiratoire

Synthèse

Le point de vue des hématologues

Très mauvais pronostic : pas d’indication à une réanimation

3 situations

Bon pronostic :indication indiscutable à une réanimation

Toutes les autres situations :malheureusement les plus fréquentesle maître mot : discussion entre les équipes et place à la

réanimation d’attente

d’après Bologna

Indications indiscutables de réanimation

Patients en première ligne thérapeutique

Patients en rechute chimiosensible

surtout si projet d’auto ou allogreffe

Patients en cours d’auto ou allogreffe

Le point de vue des hématologues

d’après Bologna

Contre-indications indiscutables de réanimation

Patients ayant reçu toutes les thérapeutiques envisageables

Patients en rechute chimiorésistante surtout si pas de projet d’autoou allogreffe

Patients en rechute précoce post autogreffe ou allogreffe (sauf myélome car nombreuses lignes thérapeutiques possibles au décours)

Le point de vue des hématologues

d’après Bologna

Traitement choisi par l’hématologue (autogreffe CSP, allogreffe)

Projets thérapeutiques au retour de réanimation Pronostic à moyen terme de l’hémopathie

Réanimation d’attente: Eléments de discussion

Le point de vue des hématologues

d’après Bologna

Le maître mot: Projet

thérapeutique en cours

ou en sortie de

réanimation

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Su

rvie

Cu

mu

lée

0 5 10 15 20 25 30 Jours

Surmortalité des malades admis tardivement en réanimation

PAS ASSEZ GRAVESmortalité 8,5%

ADMISmortalité 45,7%

ADMIS SECONDAIREMENTmortalité 61,5%

TROP GRAVESMortalité 75%

Thiéry G et al. Soumis 2004

Finalement …

Rubenfeld décision rapide (< 24h) d’arrêt des soins (1996)

→ économie de 7300 j d’hospitalisation et 4800 j de ventilation pour les 812 patients de son étude finalement décédés

Critères d'admission assez largesRéanimation intensive dans les premières heuresRéévaluation clinique et du score OSF à J3-J4Limitation de la réanimation en l'absence d'amélioration après discussion avec l’ensemble des individus concernés

Attitude actuelle

Conclusion

Non transfert en RéanimationMaintien en salle

Traitement de la maladie aiguëSoins de confort

Patient grabataire (C ou D)Absence de "projet" thérapeutique

Patient moribond (trop tard)Patient refusant la réanimation

Réanimationsans limite3 ou 4 jours

Informationet consentementdu patient/famille

Implication des OH* thérapeutiques* Aval

Poursuivre LAT

Ré-évaluationaprès 3 ou 4 jours

Admission en RéanimationSans limitation

Comme si pas de maladie OHChimiothérapie en Réanimation

Patient à la phase inauguraleInduction de LA

Compression tumorale aiguëSyndrome de lyse tumorale

RéanimationD'attente

Situation intermédiaireÉchec d'une première ligne

Maladie aiguë très gravePatient en bon état général

proposition de transferten Réanimation

Conclusion

Merci de votre attention!!!

Pronostic à court terme de l’épisode aigü → réanimateur

Pronostic à moyen et long terme de la néoplasie → oncologue

Difficulté d’établir le pronostic individuel

→ Collaboration étroite entre oncologue et réanimateur

D Perrotin et al; Réanimation et onco-hématologie

Guiguet M, Blot F et al;crit care med 1998

Problèmatique

Difficulté: dans la littérature; « cancer patients » population très hétérogène

G nitenberg et alIndications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie

Motif d’admission • médical: mortalité > 70%• chirurgical: mortalité < 40-50%

Mortalité supérieure à celle des autres patients de réanimation

Manque de données publiées sur des séries homogènes de patients (anciennes séries surtout)

2) Mortalité > 60%

Ex: 1) Greffés de moelle intubés survie hospitalière < 5%

Problèmatique

Des questions en suspend

Quelle autonomie pour le malade sorti de réanimation?

Faut-il comme le proposent certains discuter des risques et des contraintes de la rénimation avec les patients et les familles avant toute transplantation médullaire?

Coût de la prise en charge de ces patients…?

Coût psychologique social et financier pour la famille d’un patient sorti vivant de réanimation?

Impact sur les soignants?

Intérêt de développer des structures spécialisées?

Turnbull Turnbull (Cancer 76)(Cancer 76) K K 10351035 22 / 39%22 / 39%

Snow Snow (JAMA 79)(JAMA 79) K + IRA K + IRA 180 180 74 / 87%74 / 87%

Hauser Hauser (Arch. 82)(Arch. 82) K K vsvs non-K non-K 40 40 55% / -55% / -

Headley Headley (Cancer 92)(Cancer 92) K du sein K du sein 52 52 - / 42%- / 42%

Azoulay Azoulay (ICM 00)(ICM 00) K K (J.30)(J.30) 120 58,7% / - 120 58,7% / -

Kress Kress (AJRCCM 99)(AJRCCM 99) K bronchique 44 48% / - K bronchique 44 48% / -

n mortalité (R/H)n mortalité (R/H)

Mortalité hospitalière Tumeurs solides

→ de 39 à 87% selon les séries

Schuster Schuster (AmJMed 83)(AmJMed 83) Hémopathie Hémopathie 77 77 60 / 80%60 / 80%

Estopa Estopa (CCM 84)(CCM 84) Hémop. + IRA Hémop. + IRA 30 30 80 / 93%80 / 93%

Johnson Johnson (CCM 86)(CCM 86) Hémop. + apl. Hémop. + apl. 26 26 - / 69%- / 69%

Lloyd Lloyd (ICM 86 / BMJ 88)(ICM 86 / BMJ 88) Hémopathie Hémopathie 60 60 63 / 78%63 / 78%

Brunet Brunet (ICM 90)(ICM 90) Hémopathie Hémopathie 260 260 43 / 57%43 / 57%

Kress Kress (AJRCCM 99)(AJRCCM 99) Hémopathie 127 48,5% / - Hémopathie 127 48,5% / -

n mortalité (R/H)n mortalité (R/H)

Mortalité Hémopathies malignes

→ de 60 à 90% selon les séries

Torrecilla Torrecilla (ICM 88)(ICM 88) 2525 76% / - 76% / -

Crawford Crawford (ARRD 88)(ARRD 88) BMT ± VM BMT ± VM 10891089 (232)(232) 26 (73)% / - 26 (73)% / -

Denardo Denardo (CCM 89)(CCM 89) BMT + IRA BMT + IRA 5050 - / 82% - / 82%

Rubenfeld Rubenfeld (Annals 96)(Annals 96) BMT + VM BMT + VM 865865 82 / 100% 82 / 100%

Paz Paz (CCM 98)(CCM 98) 380380 - / 86% - / 86%

Shorr Shorr (Chest 99)(Chest 99) AutoBMT AutoBMT 2020 70 / - 70 / -

Kress Kress (AJRCCM 99)(AJRCCM 99) BMT BMT 4444 39% / - 39% / -

n mortalité (R/H)n mortalité (R/H)

Mortalité

Greffés de moelle

→ de 82 à 100% selon les séries

Snow Snow (JAMA 79)(JAMA 79) K + IRA 180 74 / 87% K + IRA 180 74 / 87%

Estopa Estopa (CCM 84)(CCM 84) Hémop. + IRA Hémop. + IRA 30 80 / 30 80 / 93%93%

Crawford Crawford (ARRD 88)(ARRD 88) BMT + VM BMT + VM 232 73% / - 232 73% / -

Denardo Denardo (CCM 89)(CCM 89) BMT + IRA BMT + IRA 50 - / 82% 50 - / 82%

Ognibene Ognibene (NEJM 86)(NEJM 86) Aplasie + SDRA 11 91% / - Aplasie + SDRA 11 91% / -

Shorr Shorr (Chest 99)(Chest 99) AutoBMT + VM 17 82% / - AutoBMT + VM 17 82% / -

Azoulay Azoulay (CCM 01)(CCM 01) K + VM K + VM (J.30)(J.30) 237 72,5% / - 237 72,5% / -

Kress Kress (AJRCCM 99)(AJRCCM 99) TSO et HM 153 67% / -TSO et HM 153 67% / -

n mortalité (R/H)n mortalité (R/H)

Mortalité Patients d’onco-hématologie et ventilation mécanique

→ de 82 à 93% selon les séries

Caillot D et al. JCO 2001

Signe du halo 92% des patients avec aspergillose invasive (phase précoce)

Recherche d’Ag de galactomannane (ELISA)

Diagnostic des aspergilloses invasivesAvancées thérapeutiques