Upload
maria4130
View
33
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
STRUCTURA CURSURILOR:
EXAMENUL NEUROLOGIC (pe scurt) SEMIOLOGIA NEUROLOGICA: sindroame
neurologice elementare (ex: piramidal, cerebelos, senzitive, ..)
SEMIOLOGIA TOPOGRAFICA: (ex: sdr medulare, de trunchi cerebral, corticale…)
PATOLOGIA NEUROLOGICA
BIBLIOGRAFIE
Geraint Fuller – Examinarea clinica neurologica, Editia a 3-a
Netter’s concise Neuroanatomy Bogdan Popescu, Ovidiu Bajenaru –
Elemente esentiale de neurologie clinica –Editura Amaltea 2009
Book des ECN – Editura Medicala Universitara ”Iuliu Hatieganu” 2012
Adams and Victor – Principles of Neurology
EXAMENUL NEUROLOGIC
A. ANAMNEZAB. EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC A. DIAGNOSTIC DE SINDROMB. DIAGNOSTIC TOPOGRAFICC. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
A. Scaderea fortei musculare pe partea dreapta brusc instalata
B. Hemipareza dreapta, semn Babinski prezent in dreapta, ROT vii pe drt
A. Sindrom piramidal dreptB. Leziune subcorticala in emisferul stangC. AVC ?
A. ANAMNEZA
Cheia diagnosticului neurologic in 80% din cazuri din analiza simptomelor descrise de pacient
inregistrarea precisa a simptomelor neurologice f importanta
Calitatea datelor depinde in mare parte de gradul de cooperare al pacientului
* demente, tulburari ale starii de constienta, tulburari de limbaj
* heteroanamneza +++
Scop
Identificarea simptomului / problemei principale a pacientului ex. “cefalee”, “durere in membrul
inferior”primul indiciu al localizarii si cauzei
bolii neurologicerestul anamnezei tintite in jurul
acestui simptom
Principii: Relatie de incredere medic / pacient Lasati pacientul sa-si descrie liber
simptomele Interveniti pt a obtine o descriere mai
precisa a acuzelor spontane (ex: vertij) Intrebati despre simptome care nu sunt
descrise uneori (tulb sfincteriene….) Fiti atenti la comportamentul spontan
(economie de gesturi in Parkinson, atitudini antalgice, etc.)
B. EXAMENUL OBIECTIV Are drept scop verificarea ipotezei
formulate in cursul anamnezei (gasirea de semne clinice care confirma simptomele)
examinarea se face tintit (se incepe cu partile din sistemul nervos presupus afectate); ulterior se completeaza cu restul ex neurologic (se verifica daca restul sist nervos functioneaza normal)
C. DIAGNOSTICUL DE SINDROM
Simptomele si semnele evidentiate in etapele anterioare se vor incadra in sindroame neurologice cunoscute (ex sindromul piramidal, parkinsonian, cerebelos, radicular, …)
D. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
Consta in corelarea simptomelor si semnelor / a sindroamelor in termenii de localizare anatomica (gasirea sediului presupus al leziunii)
esential pt alegerea ex complementare !!
Ex: durere pe traiect sciatic + semne de elongatie radiculara pozitive = leziune a radacinilor lombare L5 / S1
E. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
Precizeaza cauza afectiunii neurologice:
* vasculara: AVC* inflamatorie: scleroza multipla* tumorala* degenerativa: Parkinson,
dementa* traumatica
EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC
ETAPELE EXAMENULUI NEURO Examinarea mersului Examinarea ortostatiunii / echilibrului Testarea fortei musculare Testarea tonusului muscular Examenul reflexelor Testarea coordonarii miscarilor Testarea sensibilitatii Examenul nervilor cranieni Testarea functiilor sfincteriene Examenul functiilor cognitive
1. EXAMINAREA MERSULUI
- Activitate motorie complexa ce necesita participarea mai multor structuri:
- sistemul piramidal- sist extrapiramidal- sist cerebelos- sist vestibular- sensibilitatea profunda- sist muscular- ap vizual
Se examineaza:Se examineaza:
- - amplitudinea, viteza, simetria pasilor
- directia (dreapta sau nu) - oprirea si intoarcerea pe loc - balansul automat al bratelor (absent in fazele precoce ale bolii Parkinson)
- mersul pe o linie dreapta trasata pe sol, cu un picior in fata celuilalt
- saltul uniped - mersul pe varfuri / pe calcaie- mersul pe scari
2. ORTOSTATIUNEA
proces activ care limiteaza oscilatiile corpului la baza de sustinere (perimetrul picioarelor)
Implicate mai multe sisteme:- piramidal- cerebelos- vestibular
- sensibilitatea profunda
Se examineaza prin:Se examineaza prin: Pacientul sta in ortostatism, cu picioarele
alaturate (varfurile si calcaiele lipite) si bratele pe langa corp: initial tine ochii deschisi, dupa cateva sec ii inchide = proba Romberg
Se urmareste axa corpului: oscilatii, devieri in lateral, in sens A-PProba e + daca pacientul se dezechilibreaza inainte sau dupa inchiderea ochilor
Se poate examina si echilibrul intr-un picior (monopodal): testarea riscului de caderi la varstnici
Se examineaza mentinerea echilibrului in cazul dezechilibrarilor efectuate de examinator (“pull-test”): pacientul in picioare, examinatorul sta in spatele sau cu mainile pe umeri, face o miscare brusca de retropulsie ; (testul se explica inainte)
3. TESTAREA FORTEI MUSCULARE
Efectuati comparativ dreapta / stanga Evaluare globala: probele de pareza
- Membrele superioare: proba bratelor intinse
- Membrele inferioare: proba Grassé (decubit dorsal, mentine MI intinse), proba Mingazzini (dec dorsal, mb inferioare flectate la 90 grd), proba Barré (decubit ventral, gambele flectate din genunchi la 50 grd)
Proba Mingazzini
Evaluare segmentara: se examineaza forta musculara a fiecarui muschi, la membrele superioare si inferioare (comparativ si simetric)
- examinatorul opune rezistenta miscarilor efectuate de pacient
La mb superioare:- deltoid: abductia bratului- biceps: flexia antebratului- triceps: extensia antebratului- extensia degetelor- flexia degetelor in palma- abductia si opozitia policelui
SCALA DE COTARE A FORTEI MUSCULARE (“BMC”)
0 – absenta contractiei 1 - contractie perceptibila, fara
deplasarea segmentului de membru 2 – contractie cu deplasarea membrului
(care nu invinge gravitatia – in plan orizontal)
3 – contractie contra gravitatiei (ridica membrul)
4 – contractie contra rezistenta 5 - forta normala.
4. TESTAREA TONUSULUI MUSCULAR
Tonusul = stare permanenta de tensiune / contractie involuntara a muschiului striat
prezent in repaus asigura mentinerea posturii (membrelor
si corpului) suport pentru contractiile musculare
voluntare
Se examineaza prin:Se examineaza prin:
mobilizare pasiva a segmentelor de membre: se apreciaza rezistenta musculara la mobilizarea pasiva a articulatiilor
miscari de balans din articulatiile distale palpare
HIPOTONIA
mobilitate exagerata a articulatiilor cu rezistenta scazuta la mobilizarea pasiva
muschiul e flasc la palpare Apare in:
- leziunile sistemului nervos periferic- leziunile brusc instalate din sistemul
nervos central- sindromul cerebelos
HIPERTONIA
SPASTICA: vezi sindromul piramidal- selectiva pe anumite grupe
musculare (flexorii M.S. si extensorii M.I.), caracter elastic (“in lama de briceag”)
RIGIDA: vezi sindromul parkinsonian- globala, caracter plastic (“in teava
de plumb”)
5. EXAMENUL REFLEXELOR
activitate involuntara a unui efector (muschi) aparuta ca raspuns la stimularea unui receptor (tendon, piele, mucoasa).
Reflexe osteo-tendinoase (ROT)- normale / patologice
Reflexe cutaneo-mucoase (RC)- normale / patologice
Reflexe osteo-tendinoase
Reflexe cutaneo-mucoase
IMPORTANTA PRACTICA A REFLEXELOR
semne neurologice pur obiective, nu pot fi influentate voluntar
se pot utiliza si la pacientii necooperanti / comatosi
ofera informatii despre localizarea leziunilor in sistemul nervos (indica daca leziunea este centrala sau periferica)
PRINCIPII DE EXAMINARE A REFLEXELOR
Se aplica un stimul adecvat (ciocanelul de reflexe; uneori prin intermediul degetului examinatorului)
Reflexul este facilitat prin relaxarea muschiului explorat (pe care o obtinem asezand membrul in semiflexie sau prin tehnici de facilitare)
Technicile de facilitare: o contractie musculara intr-un teritoriu la distanta
5.1.Reflexele osteo-tendinoase ROT
5.1.1REFLEXUL MASETERIN(n trigemen, centru pontin)
- gura intredeschisa - percutia policelui examinatorului asezat pe menton inchidera gurii / contractia ms. maseter
5.1.2.REFLEXUL BICIPITAL(centru C5-C6, n. musculocutanat):
-antebratul in semi-flexie- se percuta policele asezat pe tendonul ms biceps brachial raspuns: flexia antebratului prin contractia bicepsului
5.1.3. REFLEXUL TRICIPITAL(C7; n. radial)
- antebratul in semi-flexie sustinut de examinator - se percuta tendonul ms triceps deaupra olecraniului extensia cotului prin contractia ms. triceps
5.1.4. REFLEXUL STILO-RADIAL(C5-C6, n. radial):
- antebratul in semiflexie - se percuta epifiza
distala a radiusului flexia antebratului si
supinatia mainii prin contractia ms brahio-radial
5.1.5. REFLEXUL CUBITO-PRONATOR(C8; n. ulnar)
- antebratul in semiflexie si usoara supinatie
- percutia apofizei stiloide ulnare
pronatia mainii
5.1.6. REFLEXUL ROTULIAN(centru L2-L4; n. femural):
- pacient asezat / decubit dorsal, gambele in semiflexie sustinute de catre examinator - percutia tendonului rotulian extensia gambei prin contractia ms cvadriceps
5.1.7. REFLEXUL ACHILIAN( centru S1; n. tibial)
- Pacient decubit dorsal, piciorul in abductie, planta in semiflexie, sustinuta de examinator
- Se percuta tendonul Achille
flexia plantara a piciorului prin contractia ms. triceps sural
ROT PATOLOGICE
ROT vii global, intalnite izolat (fara alte semne neuro): subiecti anxiosi
ROT vii (amplitudine excesiva a raspunsului, difuziunea zonei reflexogene,mai mult muschi implicati …) in asociere cu alte semne patologice = sindrom piramidal
ROT PATOLOGICE
ROT diminuate sau abolite global, fara alte semne: varstnici
ROT abolite:- intreruperea arcului reflex
(leziune spinala, radiculara, trunchi nervos)
- cauza centrala: leziune acuta a sistemului piramidal
5.2. Reflexele cutaneo-mucoase
5.2.1.REFLEXUL CUTANAT PLANTAR
Stimularea marginii externe a plantei dinspre calcai spre degete
Raspuns normal flexia halucelui si a celorlalte degete cu adancirea boltei plantare.
Raspuns patologic = semnul Babinski extensia lenta a halucelui cu rasfirarea “in evantai” a celorlalte degete (vezi sdr piramidal)
5.2.2. REFLEXUL CORNEAN (n. V; n. VII; punte)
Stimularea corneei cu un tampon de vata efilata
raspuns: reactie de clipit bilateral
5.2.3.REFLEXUL VELO-PALATIN SI FARINGIAN POSTERIOR
(n. IX; n. X; bulb)
stimularea valului palatin / a peretelui posterior al faringelui cand bolnavul spune “aaaaa” cu o spatula
Raspuns: contractia si ridicarea hemi-valului / peretelui post al faringelui de partea stimulata, asociata cu tuse, extensia capului
5.2.4. REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE
stimularea transversala a peretelui abdominal (cu un varf bont) dinafara inauntru
Raspuns: contractia scurta a peretelui abdominal cu devierea ombilicului spre partea stimulata
5.2.5.REFLEXUL CREMASTERIAN(L1-L2)
Stimularea tegumentului fetei interne a coapsei
raspuns: ascensiunea testiculului
5.2.6. REFLEXUL ANAL(S4-S5)
Stimularea marginii externe a anusului cu un tampon de vata
Raspuns: contractia sfincterului anal extern
6. TESTAREA COORDONARII MISCARILOR
Coordonarea inseamna armonia gesturilor prin care se realizeaza un act motor precis si adecvat unui scop
Structura responsabila: cerebelul si conexiunile sale
Coordonarea la membrele superioare:
Proba indice-nas Proba indice-nas-indice Proba indice-indice Proba liniilor ll
Coordonarea la membrele inferioare:
Proba calcai-genunchi
7. TESTAREA SENSIBILITATII
Sensibilitatea are rol de protectie sau alarma si intervine in cunoasterea mediului exterior si interior
Testarea sensibilitatii este minutioasa, necesita timp si rabdare +++; uneori trebuie repetata
Pacientul sa fie fara tulburari cognitive
Testarea sensibilitatii include:- anamneza pentru simptomele
specifice:* parestezii (perceperea
unor senzatii anormale: intepaturi, furnicaturi, amorteli, arsuri, etc …)
* durere- examenul obiectiv
Examinarea sensibiltatii se face comparativ intre:
- partea dreapta si partea stanga- segmentele proximale si distale
ale membrelorO rezultatele se traseaza pe o harta a
schemei corporaleO se examineaza mai multe tipuri de
sensibilitate
Tipurile de sensibilitate 1. Superficiala / cutanata :
* tactila* dureroasa* termica
2. Profunda (proprioceptiva):* pozitia si miscarea unui
segment de membru in spatiu = artro-kinetica
* vibratorie 3. Elaborata
7.1.1. Sensibilitatea tactila
● se examineaza cu ajutorul degetului examinatorului aplicat pe tegumente
7.1.2. Sensibilitatea dureroasa
Se examineaza prin inteparea tegumentelor cu un ac
7.1.3. Sensibilitatea termica
Se examineaza folosind 2 eprubete, una cu apa calda (40°C) si alta cu apa rece (4°C), aplicate la intamplare pe tegumente
7.2.1. Sensibilitatea profunda (artro-kinetica)
Detectarea pozitiei unui segment de membru in spatiu si a directiei de miscare a acestuia: (la pacientul cu ochii inchisi):
- se cere pacientului sa precizeze care deget este miscat si in ce directie, la membrele superioare si inferioare
7.2.2. Sensibilitatea profunda vibratoire
Se testeaza cu un diapazon in vibratie asezat pe proeminentele osoase ale membrelor
7.3. Sensibilitatea elaborata
Produsa la nivelul ariilor senzitive corticale (parietale) prin prelucrarea formelor elementare de sensibilitate
- 1. extinctia senzitiva: examinatorul atinge simultan 2 puncte simetrice de pe tegumentele pacientului, care are ochii inchisi; daca fenomenul e prezent, pacientul nu percepe decat o singura stimulare
- astereognozia (identificarea obiectelor tinute in mana doar prin simtul tactil)
- dermolexia: recunoasterea cifrelor desenate de examinator pe tegumentul pacientilor
8. EXAMENUL NERVILOR CRANIENI
1. NERVUL OPTIC (EXAM. VEDERII) 2. NERVII OCULOMOTORI (III, IV, VI) 3. NERVUL TRIGEMEN 4. NERUL FACIAL 5. NERVUL VESTIBULO-COHLEAR 6. NERVII IX, X 7. NERVUL SPINAL XI 8. NERVUL XII
8. 1. NERVUL OPTIC
ACUITATEA VIZUALA- Se exploreaza separat la
ambii ochi cu scale standardizate - vederea de aproape (citeste
un ziar de la 30 cm) / de departe (de la 5 m)
- planse standardizate pt vederea culorilor
CAMPUL VIZUAL- Proba
confruntarii (uni – si bilateral):
- campimetrie (campimetrul Goldmann)
8. 2. EXAMENUL NERVILOR OCULOMOTORI
MOTILITATEA OCULARA EXTRINSECA- voluntaira: pacientul este rugat sa
priveasca la dreapta / stanga / sus / jos- automata = miscarile de urmarire:
pacientul este rugat sa urmareasca degetul examinatorului care se deplaseaza in cele 4 directii
- reflexa: pacientul se uita intr-un punct fix, examinatorul ii deplaseaza capul
MOTILITATEA OCULARA INTRINSECA:-examenul taliei si diametrului pupilar
- reflexul fotomotor: proiectia unui fascicul luminos asupra pupilei determina mioza ei (r. direct) si mioza controlaterala (r. consensual)
- reflexul de acomodare-convergenta (mioza la vederea de aproape)
Rx. fotomotor
8.3. EXAMENUL N. TRIGEMEN
Examenul sensibilitatii tactile / termice/ dureroase la nivelul celor 3 ramuri: V1, V3, V3
- Testarea reflexului cornean- Testarea reflexului maseterin- Testarea fortei musculare a ms
maseter (deschiderea gurii contra rezistenta)
8.4. EXAMENUL N. FACIAL
STATIC: inspectia fetei in repaus, cautand asimetrii stanga / dreapta
DINAMIC: pacientul e rugat sa faca anumite mimici faciale: ridica sprancenele, strangae ochii, arata dintii
8.5. EXAMENUL N. VESTIBULO-COHLEAR
Examenul echilibrului (neuro + ORL) Examenul auzului (ORL)
8.5.1. Examinarea echilibrului
Proba Romberg Proba mersului “in
stea”: 3 pasi inainte, apoi 3 pasi inapoi cu ochii inchisi
Proba deviatiei indicelor
8.6. EXAMENUL N. IX, X – FONATIA SI DEGLUTITIA
Din anamneza: tulb de deglutitie (refluxul lichidelor pe nas in timpul alimentatiei, tuse in timpul alimentatiei), voce nazonata
Examenul motilitatii valului palatin: pacientul spune “AAAA” cu gura deschisa, se observa lueta si contractia valului
Testarea reflexelor de fund de gat
Paralizie de X dreapta: semnul cortinei
8.7. EXAMENUL N. SPINAL XI
Pacientul ridica umerii contra rezistenta
Pacientul intoarce capul intr-o parte, contra rezistenta, cu evidentierea corzii ms sterno-cleido-mastoidian
8.8. EXAMENUL N. HIPOGLOS XII
Pacientul face protruzia limbii si miscari a
Fonatia, masticatia
9. EXAMENUL FUNCTIEI SFINCTERIENE
Anamneza: de intrebat despre mictiuni prea dificile sau incomplete, incontinenta, poliurie…, controlul sfincter anal
Examenul sensibilitatii perineale Examenul reflexelor cremasterian si
anal Consult urologic ++
10. EXAMENUL FUNCTIILOR COGNITIVE
10.1. EXAMENUL STARII DE CONSTIENTA
* starea de vigilenta (de activitate corticala) poate fi apreciata in timpul anamnezei (somnolent? incoerent?..)
* examinata cu ajutorul scalelor: Glasgow…(vezi “comele”)
10.2. EXAMENUL FUNCTIILOR COGNITIVE PROPRIU-ZISEExamenul limbajuluiExamenul gesturilor Examenul schemei corporaleExamenul capacitatilor vizuo-spatialeExamenul calcululuiExamenul memorieiExamenul functiilor executive
Examenul limbajului
Exprimarea orala Intelegerea limbajului vorbit Exprimarea in scris Intelegerea limbajului scris
Limbajul: exprimarea orala
Vorbirea spontana: evaluata in cursul anamnezei
Vorbirea automata: lunile anului, zilele saptamanii
Repetitia: cuvinte simple, fraze Denumirea unor obiecte uzuale (ceas,
pix, ochelari….) sau a unor imagini de obiecte prezentate
Limbaj: intelegerea vorbirii
Desemnarea unor obiecte uzuale: “aratati-mi ceasul, ua, fereastra….”
Executarea unor ordine: intai simple (“inchideti ochii”, “deschideti gura”), apoi complexe (“puneti degetul aratator de la mana stanga pe urechea dreapta”) sau foarte complexe (3 obiecte cu care sa faca 3 actiuni diferite)
Limbajul scris
Exprimarea in scris: copiat, dupa dictare, spontan
Intelegerea scrisului: executarea unor ordine date in scris
Examinarea activitatii gestuale Gesturi cu semnificatie:
- gesturi simbolice: salut militar, la revedere…
- mimarea unor gesturi: sa arate cum bate un cui, cum se piaptana, …
- efectuarea de gesturi cu obiecte: o coala A4 de pus intr-un plic, de facut un sandvich
Gesturi fara semnificatie:- imitarea gesturilor examinatorului
Examinarea schemei corporale
Se cere pacientului sa-si arate si sa denumeasca partile corpului
Examenul capacitatilor vizuo-spatiale
Desenul unui obiect: margareta, cub Positionarea oraselor mari pe o
harta Testul de baraj al unor litere (toate
literele A de pe o foaie) sau linii (marcarea mijlocului unei linii orizontale)
Examenul memoriei
Discutie cu pacientul si anturajul sau Situatii in viata cotidiana in care apar
tulb de memore : uita de intalniri, uita sa ia tratamentul, probleme la cheltuieli, pierderi de obiecte…); afectarea autonomiei?
Teste de memorie
Memoria imediata: invatarea a 5 cuvinte
Memoria faptelor recente: “ce ati mancat la micul dejun, ce ati facut week-endul trecut?”
Memoria evenimentelor indepartate: “ultimele vacante”
Memoria sociala: fapte de actualitate Memoria semantica: capitala tarii….
Examenul functiilor executive
Rezolvarea de probleme: 9 carti de aranjat pe 2 rafturi, pe un raft de 2 x mai multe carti decat pe celalalt, 300 : la 4
Fluenta verbala: toate cuvintele care incep cu litera“p” sau “s” (10 in 2’)
Comenzi contradictorii: “cand bat cu degetul in masa o data, dv bateti de 2 x, cand bat de 2 x, nu bateti deloc”
Teste globale:
MMSE pentru ansamblul functiilor cognitive
“BREF” pentru functiile executive
PARKINSON DISEASE
Pre-diagnostic phase in PD
patients have classic PD symptoms and clinical features but do not fulfill PD diagnostic criteria
Have mild parkinsonian signs As tests such as dopamine transporter (DAT) imaging become
more widely used, patients with mild parkinsonian signs and biomarker evidence of dopamine deficiency may come to be diagnosed with PD, and this category would be reclassified as
early, minimally symptomatic disease.
Pre-motor phase in PD
non-motor symptoms such as decreased sense of smell, depression, and various gastrointestinal and other systemic features which have been shown to predate the classical motor features of Parkinson’s disease
Recognizable clinical features, including neuro-psychiatric and sleep symptoms, autonomic dysfunction, and olfactory loss often precede motor symptoms of PD
Pre-motor features that have been strongly linked to PD include olfactory disturbance,6–8,9 excessive daytime sleepiness,10 RBD, 11,12,13 constipation,14,15 and depression.16–18 The pre-motor phase may also have other features that have been linked less strongly to PD including subtle changes in cognition and personality or increases in fatigue or anxiety
Strongest evidence Suggested links
Olfactory deficit Other autonomic dysfct (cardiac)
constipation Visual disturbancies
Sleep disorders (EDS, RBD) Cognitive dysfunction
Depression and anxiety apathy
fatigue
Personality changes
Pre-clinical phase
refers to physiological changes that can be detected using biomarker techniques in the absence of any clinical features:
Changes on neuroimaging test such as DAT SPECT and [18F]-fluorodopa PET
Evidence of cardiac sympathetic denervation demonstrated by metaiodobenzylguanidine (MIBG)SPECT imaging of post-ganglionic sympathetic neurons
Transcranial ultrasound of the midbrain Biopsy of peripheral tissue such as autonomic plexi in the colon
(Lewy bodies and Lewy neurites occurs in intrinsic, post-ganglionic neurons in the myenteric and submucosal plexuses from the esophagus to the colon.)
Pre-physiological phase
patients have no evidence suggestive of PD but possess traits, such as a genetic mutation, which confer high risk of developing PD in the future
no signs of disease can be detected either clinically or by physiological probes such as dopamine imaging.
Ex: testing for mutations in the parkin and LRRK2 genes / pesticide and other environmental exposures
RISK FACTORS FOR PD
The two strongest risk factors for PD are having a family member that has a known genetic mutation (he risk of PD in a LRRK2 carrier is still approximately 20 times higher than in a non-carrier) and having a diagnosis of idiopathic rapid eye movement behavior disorder (RBD)
Life-style risk factors for PD including not smoking and drinking less caffeinated beverages have been extensively documented
less mid-life adiposity,65 greater calcium consumption,65 fewer bowel movements in mid-life66 and environmental exposure to pesticides
Pre-motor PD
dopaminergic deficits are present prior to the onset of clinical motor features of PD. One simple proof of this idea is that bilateral striatal dopaminergic deficits can be demonstrated in patients with unilateral clinical signs of PD
onset of a dopamine deficit in the striatum is 2-8 y before clinical onset
Pre-Motor Parkinson’s Disease: Concepts and Definitions
Andrew Siderowf, MD, MSCE and Anthony E. Lang, MD
Movt dis, 2012