Aparatul urinar

Ex clinic general n bolile renaleOxford Nephrology

Palparea rinichilorRinichii n general nu sunt palpabili dect la persoanele f slabeRinichiul drept este mai accesibil dect cel stngPt rinichiul drept:Mna stng sse aaz posterior n lomb i mna dreapt n flanc, lateral de ombilicn inspirul profund polul inferior al rinichiului se poate palpa mpingnd mna dreapt spre lomb i superiorSuprafaa rinichiului este n mod normal ferm i netedBalotarea rinichiului: se mpinge brusc cu mna situat posterior ; rinichiul baloteaz ntre cele 2 mini i poate fi simit de mna anterioarCauze de nefromegalie: tumori renale rinichi polichistic hidronefroza pionefrozaPtoze renale: grad 1/se palpeaza polul inferior al rinichiului grad 2: se palpeaz ntregul rinichi grad 3 : se palpeaz ntregul rinichi, mobil, uneori n pelvis

Punctele dureroase

Punctul costo-vertebral-unghiul dintre coasta a XII-a i coloana vertebral: rin ichiul, bazinetul, 1/3 superioar a ureteruluiPunctul costo-muscular-n unghiul format de marginea inferioar a coastei a XII-a cu musculatura spinal:

Punctele dureroase ureteralesuperior-intersecia orizontalei prin ombilic cu marginea mm drepi abdominali; 1/3 sauperioar a ureterului mijlocii-intersecia dintre orizontala carre trece prin spinele iliace antero-superioare cu marginea depilor abdominaliInferioare-tact rectal /vaginalManevra Giordano: percuia lombei de sus n jos, cu marginea cubital a minii-durere nInfecii nalte (pielonefrite acute)Litiaz renalTumori renale

AuscultaiaStenoza de arter renal: suflu sistolic n Regiunile lombarePeriombilical

Ex de urinMacroscopic: cantitate, culoare, mirosDe laborator:Densitatea urinar normal 1001-1040 (1024) -izostenurie: 1010-aport de lichide, insuficiena renal cronic, pielonefrite cronice -subizostenurie sub 1010; densiti de 1001-1002: diabet insipid - densitate urinar crescut: glucozurie: 2,5 g glucozurie cresc densitatea urinar cu 1unitate proteinurie: 2 g proteine n urin crresc densitatea urinar cu 1 unitatePh: 4.6-8; Ph acid-diabet zaharat (corpi cetonici), insuficien renal; calculi de urat; favorizeaz infecile cu e.coli pH alcalin: infecii cu pseudomonas; calculi fosfato-amoniaco-magnezieni leucociturie acid i steril: TBC urinarEx biochimic-Na K creatinin uree nitrii proteinurie: glomerular ( glucozurie corpi cetonici bilirubin urobilinogen chilurie cristale alte substane-acis vanil mandelic, cathecolamine urinare, Ex microscopic-hematii -leucocite - cilindrii - bacterii- Ex bacteriologic -

Culoarea i mirosul uriniiCuloarea urinii Normal-glbuie (urocrom, pigmeni biliari)Hipercrom-deshidratareHematurie microscopichemoglobinurieMelanurie-urin neagrUrobilinogen crescutHipocrom- hiperhidratareDiabet insipidDiabet zaharat decompensat-poliuria diabeticuluiInsuficien renal cronicFaza de reluare a diurezei n insuficiena renal acutMirosul uriniiNormal-acizi volatiliPatologic-amoniac-infeciemere putrede (aceton) -diabet dezechilibrat, inaniieUrin conservat

Examen chimic al uriniiProteinuria-peste 100 mg/24 oreGlomerular-creterea permeabilitii capilarelor glomerulareSelectiv-albumineNeselectiv-albumine, globulineSindrom nefrotic-eliminri peste 3,5 g/24 oreSindrom nefritic-eliminri sub 3.5 g/24 ore; neselectivTubular-beta 2 microglobulina, lizozim, alfa 2 globulinele, gama globulineNefropatii tubulo-interstiialeMicroalbuminuria : Raport albumin:creatinine >2.5mg/mmol (brbai) sau >3.5mg/mmol (femei) sau concentraie a albuminelor >20mg/l (1)

Proteinuria : Raport albumin:creatinin >30mg/mmol sau concentraie de albumin >200mg/l

SINDROMUL NEFROTICSN se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24 :Selectiv-albumine,neselectiv albumine, globuline, Consecine: hipoproteinemie

SNSN secundardermatomiozitglomerulonefrita acut difuz poststreprococic, nefropatia gravidic-infecii: tbc, lues, stafilococii-neolazii: boala Hodgkin -toxice: Au, Bi, Hg, insecticide, Clinica SN - angin febril, edeme palpebrale matinale (sugereaz glomerulonefrita acut)- episod febril neelucidat- edeme neexplicate- tromboze venoase-reducerea diurezei-vagi lombalgii-simptome generale: oboseal, cefalee, nelinite, inapeten,-cefalee, ameeli, scotoame i acufene dac exist HTASemne:- Edem renal.- Xantelasm

Sindromul nefriticSe caracterizeaz prin prezena unei proteinurii moderate

Glomerulonefrita acut poststreptococicDefiniie: apariia brusc sau rapid progresiv a edemelor i a HTA la 1-4 sptmni dup oinfecie cu streptococ hemolitic grup A (faringian, dentar, sinusal, sau cutanat)Etiologie: streptococul b hemolitic grup ASimptome:-subfebriliti, astenie-dureri lombare difuze, surde-cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA-simptome i semne de edem pulmonar acut dac apare aceast complicaie-simptome i semne de insuficien renal dac survine alterarea funciei renaleSemne:-edem renal (retenie hiperosmomolar de Na/Cl)-HTASindromul urinar:-oligurie -urin cu densitate mare-hematurie macroscopic (urina este rosie, spumoas) sau microscopic, cu hematii crenelate-proteinurie1-3 g/zi, neselectiv-cilindri hialini, granuloi, hematici-sodiul urinar sczutDeterminri biologice:-examen bacteriologic de la nivelul porii de intrare (faringe cel mai frecvent) negative-markeri serologice ai infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B i a antihialuronidazei.-creterea produilor de retenie azotat dac se asociaz o IRA-VSH , anemie, leucocitoz, complement i mai ales fraciunea C3 sczute

Nefropatiile tubulo-interstiialeSindroamele tubulo-interstiiale cuprind totalitatea manifestrilor clinicoparaclinice determinate de afectarea tubilor renali i a interstiiului .Etiologie:-Factori infecioi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida-Factori neinfecioi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); Factori imunologiciClinic:-evoluie tcut, atipic n multe cazuri:-astenie, inapeten, cefalee, transpiraii-edem rar, discret-HTA moderat, tardivParaclinicSindromul urinar:-proteinurie sub 2 g/zi, neselectiv, tubular-leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie-hematurie redusSindrom de IR-debut prin capacitii de concentrare-tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5)-ratei filtrrii glomerulare

Pielonefrita acutDebut rapid- frisoane (de obicei repetate)- febr (39-40C)- dureri lombare intense, uni- sau bilaterale cu iradiere anterioar abdominal, spre hipogastruTulburri urinare: disurie, polakiurie (sindrom cistitic incostant, uneori precede debutul pielonefritei acute) Alterarea strii generale, vertij, cefalee, vrsturi, transpiraii, artralgiiExamenul de urin: volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie doar n cazurile severe piurie proteinurie - redus

Pielonefrita cronicClinice:Simptomele sunt uneori discrete (sau chiar absente) alteori polimorfe, n funcie de modificrile hidroelectrolitice i metabolice asociate :- poliurie i nicturie ca expresie a deficitului de concentrare urinar- rar HTA - simptome i semne de insuficien renal cronic n stadiile avansate Examenul de urin: -scderea capacitii de concentrare a urinii- osmolaritate urinar redus62-proteinurie moderat, sub 1 g/24 ore; electroforeza evideniaz proteinuria de tip tubular (alfa 2-globuline, beta 2-microglobuline, lizozim, lanuri uoare de imunoglobuline)-piurie n nefropatiile infecioase,-glicozurie dac glucoza se elimin urinar-sodiul i potasiul urinar pot fi crescute n nefrita cu pierdere de sare-sedimentul urinar: leucocite n numr mare, deformate, cilindri leucocitari i celule tubulare descuamate.-urocultura poate fi pozitiv n episoadele de acutizare

Modificri serologice:- uree, creatinin normale naintea apariiei deficitului funcional renal- sodiul i potasiul sanguin normale sau sczute- acidoz hipercloremic

Insuficiena renal acutAlterarea sau pierderea brusc a funciilor renale, reversibil n general. Reducerea rapid a debitului filtrrii glomerulare se produce n cteva ore-zile, avnd ca i consecin imediat retenia de potasiu, deeuri azotate i ioni de hidrogenCauze:-IRA prerenal (funcional): hipovolemie, hipotensiune arterial, oc, ICC-IRA parenchimatoas (intrisec) -cauze specifice: GNAD, PNA, nefrite interstiiale acute, necroza papilar,cortical, ocluzii artere, vene renale-cauze nespecifice: necroza tubular acut prin toxice (antibiotice, citostatice, mercur), ischemie, precipitare Hb, miglobin (postrasfuzional, hemolize, traumatisme), oc septic-IRA postrenal-obstrucie ci urinare (uropatia obstructiv)-extravazare

Etapele IRA1.Faza preanuric, de instalare-clinic: simpt det de cauz-zile-oligurie progresiv-simptome incipiente de uremie-urina: cilindri, hematii, proteine, Hb, miglobina, densitatea-1010-uree, creatinin n cretere2. Faza oligoanuric (leziuni constituite)- sindromul uremic-2-3 sptmni-oliguria-anurie-creatinina cu 2-3 mg/zi-ureea cu 20-30 mg%/zi-ac uric -electrolii: Na, Cl, Ca , K -acidoza metabolicClinic-starea de hidratare-respirator: foetor uremic, respiraie Cheyne-Stockes, Kussmaul, complicaii infecioase-cardiovascular: modificri ale tensiunii arteriale, tulburri de ritm, EPA, pericardita-digestiv: anorexie, gruri, vrsturi, diaree, HDS-neuropsihic: astenie, somnolen, agitaie psihomotorie, convulsii, comIII. Faza de reluare a diurezei-2-3 sptmni-poliurie 2-4000 ml, urini subizostenurice-tulburri hidroelectrolitice!!!-scdere progresiv subst azotateIV.Faza de restituie, convalescen- luni, ani-filtrarea glomerular se reia naintea capacitii de concentrare

Recuperarea funciei renale dup obstrucia acutDepinde de durata i severitatea obstrucieiSe poate recupera complet funcia renal dac obstrucia este sub 7 zileDisfuncia tubular poate persista i dup nddeprtarea obstacolului, ducnd la poliurie, pierdeea de sare, acidozRecuperarea apare de obicei n primele 4 sptmniDup primele 4 sptmni, recuperarea este lent,; rmne, de obicei, un grad de insuficien renal

Insuficiena renal cronicReducerea progresiv i definitiv a filtrrii glomerulare determinat de distrugerea treptat a nefronilorManifestri cardiovasculare:-Cefalee, ameeli, scotoame, acufene legate de creterea valorilor tensionale prezent la majoritatea bolnavilor - Angin pectoral, semne i simptome de insuficien cardiac legate de accelerarea aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice.-Dureri precordiale i frectur pericardic stetacustic n pericardita uremic.Manifestri hematologice-Anemie; manifestri hemoragipare prin alterarea funcional plachetarManifestri osteoarticulare.-Dureri osoase, fracturi patologice-Depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele cu apariia pruritului, articulaii).Manifestri neurologice-Manifestri neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi, tulburri de contien, crize convulsive n hiponatremie.-Parestezii i dureri la nivelul extremitilor apoi deficit motor datorit polineuropatiei uremiceManifestri digestive-Greuri, vrsturi matinale, anorexie-Halen amoniacal-Anorexie-Hemoragii digestiveManifestri endocrine-Tulburri de cretere la copii nanismul renal.-Galactoree i tulburri sexuale la brbai

Laborator n IRC1. Creatinina- reprezint parametrul biologic esenial pentru aprecierea deficitului funcional renal.- iniial scderea clearence-ului la creatinin- ulterior creterea progresiv a creatininei plasmatice2 Ureea crete, dar valoarea sa n reflectarea funciei renale este redus.3 Acidul uric crete4. Electroliii:a) Sodiu- crete numai n stadiul tardiv al IRC- scade n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiub) Potasiu- crete n stadiul tardiv, asociat acidozei metabolicec) Calciu- hipocalcemia este constant asociat deficitului de calcitriold) Fosfor- hiperfosforemie secundar hiperparatiroidismului secundar5. Echilibrul acidobazica) acidoz metabolic prin deficitul eliminrii renale a acizilor