1

DUREREA DE SPATE

Ce este coloana vertebrala?

este o tija osoasa verticala,flexibila si rezistenta

ea constituie suportul trunchiului oferind sprijin pentru torace, bazin si membre

coloana face posibila miscarea asigurand totodata stabilitatea

Coloana vertebrala

din profil, are 3 curburi ce contribuie la cresterea rezistentei (din legile fizicii se stie ca rezistenta unei tije e direct proportionala cu patratul numarului curburilor)

privita din fata, coloana este dreapta

STADII DE EVOLUTIE

1.LA NASTERE: coloana vertebrala are o singura curbura in forma de C

2.LA 6 LUNI:

Se dezvolta lordoza cervicala, datorita pozitiei de ridicare a capului

3.LA 9 LUNI

Copilul se poate ridica si poate sta in picioare. Se dezvolta lordoza lombara si cifoza dorsala, odata cu dezvoltarea musculaturii paravertebrale.

Din ce este alcatuita coloana vertebrala ?

corp vertebral - inainte

arc vertebral - inapoi

intre corp si arc se afla canalul vertebral

Canalul vertebral

canalul vertebral adaposteste maduva spinarii si nervii spinali ( ai trunchiului si membrelor )

Structura si rolul discului intervertebral

face legatura intre 2 corpuri vertebrale

la exterior are o camasa (inelul fibros)

in interior are un sambure (nucleul pulpos)

discul este deformabil, elastic

discul mentine curburile coloanei

discul amortizeaza socul /presiunea si directioneaza miscarea

STRUCTURA COLOANEI VERTEBRALE

Alcatuita din:

- 7 vertebre cervicale (C1C7) = coloana vertebrala cervicala

- 12 vertebre dorsale /toracice (T1T12)= coloana vertebrala dorsala/toracala

- 5 vertebre lombare (L1L5) = coloana vertebrala lombara

- 5 vertebre unite= coloana vertebrala sacrata/ sacrum-ul

- 3-5 vertebre fuzate= coccis-ul

Coloana vertebrala are 3 componente majore:

componenta spinala (vertebre si discuri)

componenta neuronala (maduva spinarii si radacinile nervoase)

componenta cu rol de suport (muschii, fasciile si ligamentele)

LIGAMENTELE

Sunt benzi de tesut care conecteaza oasele. Previn miscarea gresita a articulatiilor.

Cele mai importante sunt:

Ligamentul anterior (se intinde in lungime pe fata anterioara a corpurilor vertebrale) si posterior (se ataseaza pe fata posterioara a corpurilor vertebrale)

Ligamentul galben (o banda lunga, elastica, care conecteaza suprafetele anterioare ale laminelor osoase)

Discurile intervertebrale

FASCIILE

Sunt similare cu ligamentele, dar sunt mai la exterior.

Cea mai importanta este fascia toracolombara care are rol in :

sustine strans coloana vertebrala prevenind alunecarea din pozitia neutra

amplifica puterea si efectul muschilor spinali

Sunt similare cu ligamentele, dar sunt mai la exterior.

MUSCHII

rol in stabilitatea coloanei vertebrale

se numesc muschi paraspinali

musculatura portiunii inferioare a spatelui este aranjata in straturi:

- superficial este acoperit de fascie

- mijlociu, numit erector spinal, are muschi sub forma de striuri care traverseaza deasupra coastelor, toracelui si portiunii inferioare a spatelui. Acestea se unesc cu articulatiile coloanei lombare, pentru a forma un tendon gros care uneste oasele spatelui, pelvisului si sacrumului.

- profund se ataseaza de-a lungul suprafetei posterioare a oaselor vertebrale, conectand spatele, pelvisul si sacrumul. Acesti muschi profunzi isi coordoneaza actiunile impreuna cu muschii abdominali pentru a mentine coloana stabila in timpul miscarilor.

NERVII

Maduva spinarii se intinde inferior pana la a doua vertebra lombara L2. Sub acest nivel canalul spinal cuprinde mai multe radacini nervoase care inerveaza membrele inferioare si organele pelvine. Termenul latin pentru aceasta grupare de nervi este cauda equina, care inseamna coada de cal.Intre vertebre, doi nervi mari pornesc din maduva spinarii, unul pe partea dreapta si celalalt pe partea stanga. Nervii trec prin foramenul neural al fiecarei vertebre. Acesti nervi spinali se grupeaza pentru a forma principalii nervi care inerveaza organele si membrele. Nervii maduvei lombare (cauda equina) inerveaza organele pelvine si membrele inferioare.

Cum functioneaza coloana vertebrala?

coloana este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor pozitii extrem de variate si solicitante

ligamentele si muschii ce imbraca coloana asigura stabilitatea in diferite pozitii si in timpul miscarii

Ce este segmentul mobil?

miscarea se realizeaza la nivelul segmentului mobil reprezentat de discul intervertebral si articulatiile ce unesc arcurile vertebrale invecinate

samburele discului intervertebral se deplaseaza in sens invers miscarii corpului fiind cel care directioneaza miscarea

o miscare este de fapt rezultatul insumarii miscarilor de la nivelul fiecarui segment mobil

In diferite pozitii, in interiorul discului se exercita presiuni foarte mari:

in pozitia sezanda pe disc apasa 140 kg

in picioare pe disc apasa 100 kg

ridicarea unei greutati de 20 kg din pozitia aplecat cu genunchii intinsi pe disc apasa 270 kg

Aceste presiuni sunt mai bine tolerate daca avem o buna musculatura abdominala

Cum functioneaza coloana vertebrala?

Efortul in pozitie verticalaIn picioare sau asezat pe scaun, discurile intervertebrale sunt supuse unor forte si presiuni mari.Aceste forte se datoreaza presiunii directe exercitate de catre greutatea corpului si de catre fortele musculare care actioneaza asupra coloanei. Cea mai mare parte a fortelor de presiune este repartizata la nivelul corpurilor vertebrale si a discurilor intervertebrale.

Coloana vertebrala in pozitie orizontala

Discul intervertebral prezinta o presiune hidraulica si o calitate de amortizor care variaza in functie de gradul de hidratare al nucleului central intre zi si noapte

Datorita scaderii dramatice a solicitarilor mecanice a coloanei lombare in pozitia orizontala, majoritatea durerilor scad in intensitate la repausul in aceasta pozitie

In timpul zilei, sub influenta greutatii corporale si a eforturilor fizice verticale, presiunea din interiorul discului scade progresiv ceea ce diminua calitatea de amortizor hidraulic

In timpul noptii, nucleul central isi recastiga hidratarea, ca si un balon care se umfla. Astfel se explica diferenta de inaltime (talie) masurata dimineata si seara la acelasi individ

Acest proces de rehidratare al nucleului discal este sensibil la modificarile sangvine locale generate de varsta, nicotina, vibratii, etc. iar discul isi pierde astfel proprietatile hidraulice.

Primele discuri la care incepe acest proces sunt cele lombare distale - acestea fiind si cel mai solicitate din punct de vedere mecanic.

Pe radiografia de profil a coloanei lombare acest fenomen se traduce prin scaderea inaltimii discului vertebral

Eforturile bratelor si coloana vertebralaMuschii bratelor sau ai antebratelor nu pot sa actioneze daca nu au un punct de sprijin fix. Un muschi care se contracta fara un punct de sprijin nu realizeaza nici un lucru mecanic.Astfel insertia pe un punct fix a unui muschi realizeaza in timpul contractiei deplasarea obiectelor situate la celalalt capat al muschiului.

Acest punct fix de care se ancoreaza muschii este reprezentat de catre coloana vertebrala.Aceasta explica de ce atunci cand facem un efort muscular important cu bratele, chiar si fara a sustine o greutate (de exemplu cand trageti un obiect), vertebrele lombare potsa fie solicitate mecanic semnificativ.

CE ESTE DUREREA VERTEBRALA ?

CERVICALGIA (durerea cervicala ) = durere la nivelul coloanei vertebrale cervicale

DORSALGIA (durerea dorsala ) = durere la nivelul coloanei vretbrale dorsale

LOMBALGIA (durerea lombara) = durerea la nivelul coloanei lombare

CE ESTE LOMBALGIA?

Lombalgia este un simptom ce indica de obicei o suferinta a coloanei vertebrale lombare. Lombalgia reprezinta o durere situata la nivelul vertebrelor lombare, adica dedesubtul ultimei vertebre la care se ataseaza coastele (respectiv vertebrele cuprinse intre T12 si pana la S1)

Lombalgia mai poate fi cauzata de:

- afectiuni renale ( calculi, infectii )

- afectiuni digestive ( ulcer perforat, pancreatita )

- afectiuni genitale

- anevrism de aorta abdominala rupt

Cine determina durerea de spate?

Durerea de spate este generata de cele mai multe ori de suferinta discului intervertebral - cea mai fragila si totodata cea mai solicitata structura

Si celelalte structuri - vertebre, articulatiile, continutul canalului vertebral - pot fi afectate de traumatisme, infectii, inflamatii, tumori, reprezentand o sursa de durere

TIPURI DE LOMBALGIE

Dupa evolutia in timp a durerii, lombalgia poate fi clasificata ca fiind:

- acuta (durata 7 zile)

- cronica (durata 3 luni)

- recidivanta (durere alternanta cu perioade de acalmie

1. LUMBAGO (lombalgie):

- acut (LUMBAGO ACUT) (apare in conditii pe care bolnavul le poate preciza: efort, miscare deosebita, traumatism, solicitare prelungita; durerea se insoteste de fenomene de blocada vertebrala, se percepe in regiunea lombofesiera si are un marcat caracter mecanic)

- cronic (LOMBALGIA CRONICA) (durere surda, persistenta a regiunii lombosacrate, cu caracter mecanic, apare la efort si dispare la repaus)

2. LOMBOSCIATICA ( sindromul radicular): rezulta din conflictul elementelor patologice, discovertebrale, cu radacina nervului rahidian)

- inalt ( L3, L4) : pe nervul crural = cruralgie/ nevralgie de crural

- jos (L5, S1): pe nervul sciatic= sciatica/ lombosciatica

- multietajat (afectare multiradiculara : L3, L4, L5, S1): sindrom lomboradicular etajat

Durerile legate de lombalgie pot cobora catre fese, partea posterioara a coapselor si a genunchilor, pana la gambe si picioare constituind durerea de tip sciatic. LOMBOSCIATICA

Sciatica poate sau nu sa insoteasca durerea lombara, dupa cum si durerea lombara poate sau nu sa insoteasca sciatica.

Sciatica poate fi uni sau bilaterala.

Cauza cea mai frecventa durerii de tip sciatalgie este reprezentata de hernia de disc care comprima o radacina nervoasa la iesirea din canalul vertebral.

CAUZELE LOMBALGIEI

Lombalgia este un simptom foarte frecvent. Astfel intre 66 si 75% dintre pacienti sufera cel putin odata in viata o durere de tip lombalgie.

Una din zece lombalgii evolueaza catre o decompensare psihologica si fizica. Insanatosirea este in aceste cazuri dificila si poate necesita aportul mai multor medici: reumatolog, kinetoterapeut, chirurg, si poate dura luni sau chiar ani.

MECANISMELE LOMBALGIEI

1. Imbatranirea naturala a structurilor coloanei vertebraleIn 90% din cazuri, lombalgia comuna se datoreaza efectului de suprasolicitare a unor vertebre care compenseaza rigiditatea altor articulatii vertebrale datorita sedentaritatii.Pierderea hidratarii nucleului central discal se asociaza cu aparitia fisurilor la nivelul anulus fibrosus prin care nucleul se poate infiltra si hernia catre posterior, catre canalul vertebral generand hernia de disc.

Cel mai frecvent, hernia de disc este asimptomatica. Durerea apare atunci cand hernia vine in contact cu o structura nervoasa, ligamentara, sau daca creeaza un obstacol mecanic ce impiedica functionarea normala a discului.

Modificarile structurale determinate de varsta la nivelul coloanei vertebrale nu sunt intotdeauna simptomatice, ceea ce face ca interpretarea rezultatelor examenelor imagistice medicale sa fie dificila.

2. Efectuarea unui efort inadaptatSolicitarea brusca a coloanei vertebrale in flexie sau extensie fara a adopta o postura adecvata si fara a compensa si anticipa la nivelul musculaturii vertebrale efortul necesar poate duce la aparitia brusca a lombalgiei de mare intensitate. Modificarea posturii si a gesturilor efectuate pot duce la disparitia simptomatologiei.

Gradul antrenamentului muscular ca si varsta pacientului pot determina modificari semnificative ale capacitatii de efort la nivelul coloanei lombare

3. Sedentarismul scade tonusul muscular la nivelul musculaturii abdominale si paravertebrale.Toate acestea fac ca fortele suportate de structurile discoligamentare si osoase ale vertebrelor lombare sa nu mai fie compensate si echilibrate optim, cu suprasolicitarea mecanica a coloanei lombare.

4. Obezitatea scade tonusul musculaturii abdominale si creste stressul mecanic la care este solicitata coloana lombara

5. SUPRASOLICITAREA FIZICA LA LOCUL DE MUNCA. La cei care efectueaza activitate fizica intensa la locul de munca, musculatura posterioara devine hipertrofica, cu pierderea elasticitatii ischiogambierilor. Datorita acestei rigiditati musculare, coloana este suprasolicitata in extensie, generand dureri de spate (lombalgii) intense..

Exista conceptia gresita ca efectuarea unui efort fizic la locul de munca nu mai face necesara efectuarea unei activitati fizice usoare, de intretinere a tonusului si a elasticitatii musculare

Intretinerea cercului vicios in generarea lombalgieiOdata cu generarea lombalgiei, obezitatea si inactivitatea secundare pot intretine un adevarat cerc vicios.

6. Lombalgia datorata muncii prelungite in domeniul informaticMunca prelungita la birou cumuleaza doi factori care genereaza lombalgia: sedentaritatea si imobilizarea intr-o pozitie incomoda pentru o perioada indelungata de-a lungul unei zile. Aceasta are ca prima repercursiune generarea de contracturi musculare reflexe la nivelul lombar cu relaxarea insuficienta in repaus.

In plus, tendinta generala este de a adopta o atitudine in flexie a coloanei vertebrale, cu un efect global de rulare, incovoiere, a spatelui. De aceea se recomanda ca pacientul sa faca periodic pauze de munca cu schimbarea pozitiei si exercitii fizice de intensitate moderata.

Ce este hernia de disc?

Ce urmari are hernia?

Odata migrat samburele intalneste si comprima nervii care se distribuie membrelor inferioare (nervii sciatic sau crural)

HERNIA DE DISC

CERVICALA : la nivelul coloanei vertebrale cervicale

DORASALA : la nivelul coloanei vertebrale dorsale

LOMBARA: la nivelul coloanei vertbrale lombare

Hernia de disc lombaraSe caracterizeaza prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral, permitand hernierea materialului nucleului pulpos, care va interesa radacinile nervoase.

Dupa modul de severitate al conflictului disc-radacina nervoasa se descriu trei stadii de hernie de disc lombara: - stadiul 1: cu iritarea radacinii (durere pe traiect radicular)

- stadiul 2: compresia radacinii (durere si parestezii pe traiect radicular cu modificari ale reflexelor osteotendinoase) - stadiul 3: paralizia radacinii ( duereri, parestezii, pareza/paralizie pe membrul inferior)

Cum apare hernia de disc?

Hernia de disc apare de obicei in urma unui efort fizic precum ridicarea unei greutati in pozitii inadecvate

Ce predispune la hernie de disc?

Excesul ponderal

Fumatul - creste ritmul de imbatranire a discului intervertebral

Sedentarismul - lipsa activitatii fizice determina o musculatura abdominala slaba

Profesia - meseriile care cer efort fizic si soferii

Coloana vertebrala vulnerabila - curburi anormale (scolioza), anomalii de sarniera

Virsta inaintata

Cand se rupe discul intervertebral?

Ridicarea unei greutati

Pozitia aplecata si - mai riscant - usor rotata a coloanei in timpul ridicarii

Tinerea greutati la distanta de corp

Tuse, stranutul - pot rupe discul prin cresterea brusca a presiunii in canalul vertebral

Cum se manifesta hernia de disc?

In primul rand, hernia de disc determina :

- durere de spate intensa accentuata de miscare si calmata de repaus

- blocarea spatelui - datorita durerii, miscarile sunt foarte limitate. Uneori apare blocarea spatelui in pozitii anormale

In al doilea rand, atunci cand samburele irita un nerv apar:

durere care coboara in picior

amorteala, furnicaturi ce insotesc durerea

dificultate la mers si stat in picioare

ca semn de gravitate apare pierderea fortei in piciorul respectiv, ce se manifesta prin: scaparea piciorului, impiedicare, glezna instabila, tararea piciorului

Exista cateva caracteristici ale durerii din hernia de disc:1. Este unilaterala;2. Este continua, nu are caracter pulsatil;3. Apare la adoptarea aceleiasi pozitii.

Sciatica sau cruralgie?

Aceste manifestari (durere, furnicaturi, etc) apar in zone diferite ale piciorului in functie de nervul afectat:

- nervul crural ( cruralgie ): partea din fata a coapsei si a genunchiului L3, L4

- nervul sciatic ( sciatica ): partea din spate a coapsei , gambei si piciorului- L5,S1

Principalele traiecte radiculare (dermatoame) la nivelul membrului inferior sunt: L 2, L 3 fata laterala si anterioara a coapsei, pana in treimea ei inferioara; L4 fata antero-externa sold, coapsa anterior ( de-a lungul muschiului croitor), fata interna a genunchiului; este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian;

L5 fesa, fata posterioara a coapsei pana la capul peronelui, loja antero-externa a gambei , in jurul maleolei externe , fata dorsala a piciorului pana la haluce si spatiul interdigital I; S1 fesa, fata posterioara a coapsei pana in spatiu popliteu, fata posterioara a gambei pana la nivelul tendonului achilian si calcaiului , externa a plantei , ultimele trei degete.

DERMATOAMELE

DIAGNOSTIC

Intr-o prima etapa, diagnosticul este sugerat de descrierea bolii de catre pacient : modul de aparitie, sediul si caracterul durerii, etc.

Ulterior, consultul medical confirma suferinta vertebrala lombara cu eventuala interesare a nervului crural sau sciatic

Anamneza poate sugera o hernie de disc in cazul in care medicul intreaba pacientul amanunte referitoare la durere:- Durere localizata in regiunea lombara inferioara si zonele gluteale (fesiere) este asociata adesea cu herniile discale;- Durerea asociata radiculopatiilor iradiaza de-a lungul membrului inferior, sub genunchi;- Durerea aparuta la flexie, rotatie sau ortostatism prelungit, avand caracter ascutit (mai mult decat surd) este sugestiva pentru hernie.

Alte informatii sugestive pentru hernia de disc sunt: 1. Debut acut dupa un traumatism;2. Durere localizata unilateral, agravata de miscare (in orice pozitie) si ameliorata de odihna intr-o pozitie antalgica.Din antecedentele medicale ale pacientului este important de aflat daca au existat traumatisme recente, daca acesta are o profesie cu risc si daca in familia sa exista astfel de afectiuni.

In cazul urmatoarelor simptome care insotesc lombalgia trebuie consultat de urgentaun medic:

- Pierderea in greutate recenta inexplicabila

- Dificultati la urinat si defecatie, scaderea fortei musculare a gambelor, tulburari de sensibilitate in regiunea perianala si fesiera

- Traumatism important

- Antecedente de cancer

- Febra

- Utilizarea de medicamenteintravenos

- Utilizarea de medicamente corticoide (cortizon)

- Varsta superioara a 55 de ani sau inferioara a 20 de ani

- Dureri agravate de repausul orizontal

- Dureri nocturne severe

Aceste simptome pot necesitao interventie chirurgicala de urgenta deoarece pot fi datorate unei infectii rahidiene, unei tumori, unei fracturi vertebrale, unei compresii majore nervoase (sindromul de coada de cal).

Sistematic trebuie evaluate reflexele osteotendinoase, sensibilitatea cutanata si forta musculaturii membrelor inferioare, asocierea sau nu a sciatalgiei (sciatica) la lombalgie.Numeroase teste clinice pot fi facute de medic pentru a evalua cauzele lombalgiei.In durerile cauzate de hernia de disc, cauza lombalgiei si a sciaticii este hernia de disc. Totusi, intr-un numar semnificativ de cazuri cauzele lombalgiei si ale sciaticii nu coincid, ceea ce face tratamentul mai dificil.

EXAMENUL FIZIC

Curburi fiziologice diminuate ale coloanei in zona implicata in procesul patologic (redresarea lordozei lombare)

- Posturi anormale (scolioza)

- Contractura musculara paravertebrala

- Limitarea mobilitatii coloanei vertebrale (testul Schober scazut)

Dureri aparute in picior dupa ce pacientul se aseaza pe masa de examinare si ridica membrul inferior cat mai sus posibil (manevra Lasegue +)

- Hipoestezie (scaderea sensibilitatii nervoase)/ hiperestezie (cresterea sensibilitatii nervoase) la nivelul dermatomului afectat

- Diminuarea/exagerarea reflexelor osteotendinoase

EXAMENUL COLOANEI VERTEBRALE

Se face in ortostatism cu capul ridicat si barbia inainte, membrele inferioare lipite in extensie si cele superioare pe langa corp (pozitie de drepti)

- Inspectie: cifoza toracala, scolioza, torticolis,

- Palparea proeminentelor osoase si a partilor moi.

- Mobilitatea pentru fiecare segment in parte:

= coloana cervicala: menton-stern, occiput-perete, ureche-umar

= coloana toracala: perimetru toracic pe linia mamelonara in inspir si expir fortat - 7 cm

= coloana lombara: testul index-sol (normal=0) si testul Schober (distanta de 10 cm de la S1 catre L2- creste in anteflexie cu cel putin 4-5 cm)

Manevre de elongatie:

- manevra Lasegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul in extensie)

- elongatia de crural: hiperextensia coapsei cu bolnavul in decubit ventral

TESTE DE LABORATOR

Determinari serice:

- Reactantii fazei acute ai inflamatiei (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, alfa-2-globulina)

- Probe specifice pt. functiile organismului (renale, hepatice, etc).

EXAMENE IMAGISTICE

Radiografie de coloana lombara ( fata si profil )

Radiografia coloanei vertebrale lombare trebuie efectuata in minim doua incidente, de preferat in ortostatism (in picioare). La nevoie, medicul poate sa ceara incidente speciale, ca si radiografii dinamice (in flexie si extensie).

arata modificari ale coloanei vertebrale lombare sugestive pentru hernia de disc

nu vizualizeaza discul intervertebral, maduva si nervii spinali

Mielografia

Mielografia este o alta metoda de diagnostic

Ea consta in intoducerea unei substante de contrast in canalul vertebral astfel putand vedea hernia discala si anume - localizarea si impactul ei asupra maduvei spinarii sau nervilor rahidieni

Este indicata atunci cand diagnosticul nu este sigur sau cand se pune problema unei interventii chirurgicale

Rezonanata magnetica nucleara (RMN)

RMN-ul de coloana lombara este cea mai performanta metoda de diagnostic

utilizeaza un camp magnetic

are un grad redus de iradiere

RMN vizualizeaza vertebrele, discul intervertebral si continutul canalului vertebral (maduva si nervii)

examenul RMN se indica atunci cand diagnosticul este nesigur, durerea nu cedeaza la tratamentul medicamentos corect administrat timp de 4 saptamani sau in vederea interventiei chirurgicale

Ofera detalii ale ale structurilor nervoase, si discale pe care nici o alta tehnica imagistica nu le egaleaza. Pretul unui examen RMN este destul de mare, iar interpretarea rezultatului nu este intotdeauna usoara. Observarea unor anomalii anatomice la examenul RMN nu este responsabila totdeauna de simptomatologia curenta adica RMN este un examen foarte sensibil dar nu si specific.

Existenta unui implant metalic, ca si a unui pacemaker (stimulator) cardiac contraindica examenul RMN.In principiu majoritatea pacientilor care urmeaza sa beneficieze de o interventie chirurgicala la nivelul coloanei vertebrale au nevoie de un examen RMN.Actual se considera ca cea mai mare acuratete in interpretarea durerii de tip discal o reprezinta corelarea vizualizarii leziunii RMN cu rezultate pozitive ale discografiei.

Computer tomografia (CT)

CT este o metoda mai putin fidela decat RMN-ul

vizualizeaza toate componentele osoase si mai putin continutul coloanei vertebrale

are un grad crescut de iradiere; de aceea daca pacienta care trebuie examinata este insarcinata se contraindica in principiu examenul CT

Se pot obtine diferite sectiuni ale coloanei vertebrale si la nevoie se poate obtine o imagine tridimensionala a coloanei prin reconstructia imaginilor obtinute cu ajutorul unui program informatic special.

Ca si examenul radiografic standard, CT poate fi combinat cu mielografia pentru a creste acuratetea vizualizarii structurilor nervoase.

Actual se considera ca examenul CT obtine date foarte utile in privinta structurilor osoase.

Daca la nivelul coloanei este prezent un implant metalic, examenul CT poate inca vizualiza detalii osoase, spre deosebire de examenul RMN, care nu poate fi folosit in cazul unui implant metalic.

CT poate fi efectuat destul de rapid, fiind folosit pentru diagnosticul in urgentaal patologiei vertebrale, unde obtinerea unui diagnostic si momentul inceperii tratamentului sunt esentiale in privinta prognosticului leziunilor nervoase.

Pretul acestui examen fata de cel RMN este mult mai mic.

Scintigrafia osoasa

Reprezinta vizualizarea scheletului dupa administrarea unei substante radioactive care se fixeaza la nivelul unde exista o leziune osoasa.

Astfel scintigrafia poate fi pozitiva cand radiotrasorul hiperfixeaza la nivelul coloanei vertebrale in spondilodiscita, tumori, artroza etc.

Actual scintigrafia este prescrisa de catre medic mai ales in cazul existentei leziunlor osoase multiple (frecvent metastaze) pentru a evalua invazia la nivelul intregului schelet a maladiei.

Discografia

Reprezinta injectarea unei substante de contrast radiologic in discul intervertebral. Se urmareste modul in care aceasta substanta se distribuie in interiorul discului intervertebral si de asemeni este evaluata si reactia dureroasa in momentul injectarii.

Discografia este un examen considerat destul de specific pentru durerea cauzata de degenerarea discala, iar aceasta investigatie se efectueaza de preferinta inaintea practicarii unei interventii chirurgicale vertebrale.

TRATAMENT

- aproximativ jumatate din persoanele cu hernie de disc se vindeca in prima luna .

- la 6 luni, peste 95% din pacienti sunt vindecati.

Metode de tratament

TRATAMENT CONSERVATOR - eficient la 96% din pacienti prin resorbtia (dizolvarea) fragmentului discal herniat

- repaus la pat

- tratament medicamentos

- metode fizical kinetice

TRATAMENT CHIRURGICAL - necesar doar la 4% din pacienti

Obiectivele tratamentului

Ameliorarea durerii

2. Reducerea compresiunii pe nerv

3. Reintoarcerea la activitatea socioprofesionala normala

4. Insusirea regulilor de protectie a coloanei lombare pentru o profilaxie eficienta

Scopul nu este deci disparitia durerii. Exista intotdeauna o durere in timpul efortului fizic, sau in caz de imobilizare indelungata intr-o pozitie incomoda, chiar si la un individ normal.

In acest sens obiectivul este de a scadea nivelul durerii, in asa fel incat pacientul sa poata avea o viata normala, fara restrictii.

REPAUSUL LA PAT

Repausul prelungit la pat este o conceptie eronata pentru tratamentul lombalgiei.Aceasta conceptie veche a fost multa vreme motivul rezultatelor nefavorabile ale tratamentului.

Repaus la pat - pe pat dur, in pozitia in care durerea este minima

- repausul la pat este important pentru ca: descarca presiunea pe disc si permite cicatrizarea camasii discului in 2-3 saptamani

Estedemonstrat statistic ca repausul prelungit la pat prelungeste evolutia durerii de spate (lombalgiei). De aceea este de preferat ca pacientul sa faca o activitate fizica adaptata in timpul zilei. Un repaus de scurta durata (minute) este in general admis in durerile de intensitate mare.

Tratamentul fizical-kinetic

Fizioterapia: nu ajuta direct discul vertebral, dar tonifica musculatura paravertebrala, are rol decontracturant si crete stabilitatea coloanei vertebrale

fizioterapie - utilizeaza diferite forme de curenti pentru scaderea durerii si inflamatiei

tratament balnear (exemplu bai sulfuroase, etc) indicat dupa calmarea inflamatiei

gimnastica medicala (kinetoterapia)adaptata episodului dureros acut - mai ales pentru relaxarea musculaturii spatelui

Exercitiile fizice-KINETOTERAPIA

Acestea trebuiesc facute dupa prescrierea medicului in afara episoadelor dureroase de intensitate mare si sub indrumarea unui kinetoterapeut.

Este demonstrat statistic ca efectuarea exercitilor fizice sub indrumarea kinetoterapeutului scade semnificativ riscul recidivei lombalgiei.O sedinta de kinetoterapie cuprinde doua etape:

- de practicare a exercitiilor si de invatare

- de urmarire a exercitiilor pe care pacientul le va practica singur

Kinetoterapia reprezinta un tratament esential al lombalgiei, fara de care arsenalul terapeutic este considerat incomplet.

Lombalgia si viata profesionala

Este recomandat ca pacientul sa nu intrerupa munca, daca aceasta nu presupune un efort fizic intens.

Munca participa la intretinerea unei functii normale sociale si la o intretinere a activitatii fizice minime utile.

De asemenea continuarea muncii scade rata depresiei care insoteste lombalgia cronica.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Antialgice (neopioide- Analgin, Piafen sau opioide- Tramadol) pentru calmarea durerii

Antiinflamatorii nesteroidiene (Diclofenac, Piroxicam, etc ) si/sau steroidiene (Diprophos) pentru calmarea durerii si inflamatiei care insoteste hernia de disc

Decontracturant muscular (Mydocalm, Neuriplege) pentru relaxarea musculaturii din jurul coloanei

Neurotrofice (vitamine complex B, Milgamma) pentru hranirea nervului .

In cazul lombalgiei acute sau cronice, tratamentul medicamentos trebuie intotdeauna avut in vedere alaturi de kinetoterapia adaptata.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

Reprezinta medicatiade electie (prima care se da, care are cele mai mari sanse de succes) in tratamentul lombalgiei acute.

Acestea sunt prescrise odata cu aparitia durerilor.

Administrarea AINS se poate face oral sau injectabil intramuscular, alaturi de un antialgic in formele dureroase majore.

In cazul lombalgiei cronice, administrarea AINS trebuie sa se faca cu precautie, in absenta semnelor si simptomelor ulcerului gastric, pentru a nu agrava evolutia ulcerului.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt indicate in special pentru ameliorarea durerilor moderate. Dintre AINS cel mai indicat este ibuprofenul, in cazul in care pacientul nu are contraindicatii. Se adminstreaza 200- 400 mg, fara a se depasi insa 2 grame/ zi. Nu este indicat pacientilor cu boala ulceroasa activa, cu insuficienta renala si cu tulburari de coagulare.Pe langa ibuprofen mai pot fi folosite si alte analgezice, cum ar fi ketoprofen, naproxen sau acetaminofen, diclofenac.

Acetaminofenul (paracetamol) nu este un AINS, are un alt mecanism de actiune si nu are efecte secundare atat de importante ca AINS (in special de natura gastrica)

Unii pacienti pot primi chiar si corticosteroizi (antiinflamatoare steroidiene) (oral sau intravenos) in cazul in care inflamatia peridiscala este importanta si nu se reduce in urma tratamentului cu AINS.

Antialgice

Analgezicele opioide (tramadol) pot fi administrate pacientilor cu dureri intense ce nu pot fi controlate prin analgezicele obisnuite. Ele se elibereaza exclusiv pe baza unei retete medicale, iar utilizarea lor se face sub supraveghere medicala deoarece exsita riscul de aparitie a dependentei.

Spre deosebire de tratamentul cu AINS care poate fi facut pe termen lung, opioidele se administreaza exclusiv in cure scurte. Indicatiile lor sunt limitate la herniile de disc secundare unor traumatisme grave .

Miorelaxantele

Sunt prescrise sistematic atunci cand se constata o contractura paravertebrala marcata.

De obicei se asociaza AINS.

Antidepresivele

Sunt prescrise mai ales in lombalgia cronica, insotita sau nu de depresie (xanax)

Prescrierea unui astfel de medicament poate ridica suspiciuni din partea pacientului in privinta starii sale mentale (ma trateaza un psihiatru deci sunt nebun?medicul curant crede ca durerea mea nu e reala ci doar in capul meu?).

Totusi, acest medicament scade la nivelul sistemului nervos central (adica acolo unde se formeaza in final senzatia de durere), nivelul unui mediator chimic numit serotonina.

Acest mediator chimic (serotonina) este prezent in cantitati crescute si la pacientii care prezinta un sindrom depresiv.

Prescrierea acestui medicament pentru lombalgie nu presupune deci neparat ca pacientul sa aiba tulburari psihice.

Tratament de sustinere mecanica (orteze)

Centurile lombare

Sunt reprezentate de centuri suple cu rolul de contentie a zonei lombare.

Nu se prescriu niciodata independent de tratamentul fizic si medicamentos.

Purtareaindelungata a centurii scade tonusul musculaturii paravertebrale si abdominale, cu efecte nefaste asupra lombalgiei.

Totusi, unii medici prescriu centurile lombare pentru perioade scurte sau la pacientii care necesita eforturi fizice intense la locul de munca.

Lombostatul

Reprezinta o structura rigida realizata de catre ortoprotezist dupa masura pacientului, dintr-un material termoformabil si care permite imobilizarea relativa a primelor vertebre lombare.

Acest tip de orteza este recomandat pentru perioadele extrem de dureroase ale lombalgiei.

Unii chirurgi prescriu lombostatul ca test preterapeutic inainte de a efectua o interventie chirurgicala de tip artrodeza lombara.

Este un mijloc de suport al coloanei lombare indicat in perioadele dureroase

Un brau adecvat are urmatorele caracteristici: latime 20-30cm; pentru a evita plierea in timpul purtarii este prevazut cu lamele rigide laterale (balene); trebuie sa poate fi strans in jurul taliei.

Braul nu se poarta in timpul repausului la pat si se aplica in pozitie culcat

Infiltratiile cu steroizi si analgezic peridurale, articulare posterioare, foraminale

Reprezinta tratamentul de prima intentie dupa esuarea tratamentului conservator.

Infiltratiile reprezinta injectarea unei substante anestezice locale (xilina, lidocaina) si a unui antiinflamator steroidian (diprophos, dexametazona, celestone)la nivelul unde medicul presupune ca este cauza durerii.

Infiltratia trebuie sa fie precisa, cu regului de asepsie (sterilitate)stricte, si de aceea se efectueaza la blocul operator, cu control radiologic.

In functie de patologie, infiltratia se poate sa se faca la nivelul articulatiilor posterioare, a punctului de iesire a radacinii nervoase din coloana vertebrala (foramen), sau in jurul radacinilor nervoase (peridurala).

Rizoliza

Reprezinta perenizarea efectului infiltratiilor posterioare prin termocoagularea percutanata a ramurii posterioare a radacinii nervoase si se realizeaza doar dupa ce testul infiltratiilor posterioare a fost pozitiv.

Majoritatea chirurgilor sunt de acord ca aceasta interventie nu trebuie practicata la pacientii mai tineri de 50 de ani datorita repercursiunilor nefaste asupra musculaturii paravertebrale posterioare (denervare). Ca si infiltratiile vertebrale, aceasta procedura se realizeaza in ambulator, cu anestezie locala sisub control radiologic in blocul operator.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Se intervine chirurgical atunci cand:

1 . Durerea de spate nu se amelioreaza in ciuda tratamentului corect efectuat timp de 6 saptamani

2 . Durerea de spate este intensa, insuportabila si nu cedeaza rapid sub tratament corect efectuat

3 . Cand scade forta in piciorul afectat

4. Aparitia tulburarilor urinare sau de defecatie

Discectomie: indepartarea fragmentului de disc rupt ce determina compresiune pe nerv

Laminectomie: indepartarea unei portiuni din arcul vertebral invecinat discului herniat ( cel mai frecvent tip de interventie ).

Chemonucleoliza este o procedura ce presupune injectarea unei enzime (chimopapaina) in interiorul discului herniat cu scopul de a dizolva substanta gelatinoasa care este raspunzatoare de aparitia simptomelor. In anumite situatii chemonucleoliza poate reprezenta o alternativa la discectomie

Nucleoplastia este o metoda chirurgicala minimal invaziva, se efectueaza ambulator, permitand pacientului sa paraseasca clinica in ziua operatiei. Procedeul se efectueaza cu ajutorul unei sonde speciale, de unica folosinta, plasata precisa in discul intervertebral. Aceasta manopera se face sub control strict radiologic.

Prin aceasta canula se introduce o sonda speciala care dezintegreaza tesutul nucleului pulpos la nivel molecular prin radiofrecventa, in prima faza (coblatie), redandu-i consistenta prin coagulare, (prin plastifierea nucleului pulpos), in a doua faza.

Aceasta permite, in acelasi timp, pastrarea consistentei nucleului pulpos (coblatie si coagulare) si reduce presiunea din discul intervertebral, eliberand nervii de sub apasare si reducand sau inlaturand durerile.

Procedura, numita nucleoplastie percutanata, se face sub anestezie locala.

Artrodeza vertebrala

Uneori, atunci cand durerea este in principal generata de degenerarea severa a discului sau de alunecarea vertebrelor una fata de alta (spondilolistezis) , medicul poate decide sa efectueze o artrodeza vertebrala. Artrodeza reprezinta blocarea miscarii dintre doua sau mai multe vertebre adiacente prin formarea unui blocososintre vertebre (artrodeza vertebrala).

Aceasta interventie chirurgicala are mai multe variante si poate fi realizata prin mai multe incizii si aborduri ale coloanei.

Aceasta inseamna ca incizia poate fi situata pe partea anterioara a abdomenului, pe partea laterala a acestuia, posterior lombar sau o combinatie a acestora.

Medicul decide daca trebuie sa fixeze vertebrele prin intermediul unor suruburi care sunt conectate intre ele prin tije.

Acest tip de instrumentatie spinala determina o stabilitate foarte buna a vertebrelor in timpul procesului de fuziune osoasa. Desi aceasta operatie blocheaza miscarea dintre doua vertebre, pacientii prezinta o mobilitate postoperatorie de care sunt multumiti deoarece miscarile sunt compensate de celelalte articulatii vertebrale si de articulatiile soldului.

Actual tehnicile chirurgicale permit ca aceasta operatie sa fie efectuata in siguranta si cu rezultate postoperatorii predictibile

Proteza de disc intervertebral

Inlocuirea discului intervertebral uzat cu un alt disc artificial care permite o mobilitate a coloanei vertebrale apropiata de cea naturala reprezinta o alternativa chirurgicala moderna pentru artrodeza intervertebrala.

Aceasta interventie chirurgicala se practica cu predilectie la pacientii tineri, activi fizic. Scopul acestui implant este sa pastreze distanta dintre vertebre, mobilitatea, flexibilitatea coloanei, (pentru a preveni degenerarea secundara a segmentelor vertebrale), iar durata teoretica de functionare a acesteia este de aproxomativ 40 de ani.

Actual proteza de disc nu este recunoscuta de toate sistemele de asigurari ca un tratament al durerii provocate de degenerarea discala si deci costurile acestei interventii nu sunt rambursate.

Motivul principal este acela ca nu exista studii care sa urmareasca pacientii operati pe o perioada suficient de indelungata desi rezultatele actuale ale artroplastiei discale sunt incurajatoare.

Excizia herniei de disc (discectomia lombara)

Hernia de disc poate produce o durere lombara severa, scaderea fortei musculare a membrelor inferioare si tulburari de sensibilitate.

Clasic, se practica o incizie posterioara la nivelul discului care trebuie excizat, apoi se diseca musculatura paravertebrala care se dezinsera de pe apofiza spinoasa.

Apoi se practica o fereastra osoasa la nivelul peretelui posterior al canalului vertebral prin care se poate repera si exciza portiunea discului care produce compresia nervoasa.

In general chirurgii care practica aceasta interventie admit ca rezultatele cele mai bune se observa la nivelul simptomatologiei membrelor inferioare (sciatica) si mai putin la nivelul lombalgiei.

Recent au aparut mai multe variante ale tehnicii clasice care efectueaza aceeasi procedura (discectomia), prin incizii mai mici, disectie a tesuturilor mai mica, cu scaderea durerii postoperatorii si scaderea duratei spitalizarii .

Trebuie mentionat ca nu toate variantele anatomopatologice ale herniei de disc permit efectuarea unei tehnici noi miniinvazive si ca unii chirurgi mentioneaza o rata a complicatiilor mai mare cu variantele moderne ale discectomiei.

Alte tratamente

Osteopatia, chiropraxia, masajul, acupunctura, etc, dau rezultate care depind de pregatirea profesionala a terapeutului si care sunt inconstante.

Actual aceste tratamente nu sunt unanim acceptate in tratamentul lombalgiei.

Acupunctura poate determina scaderea intensitatii durerii fara rezolvarea patologiei de fond.

RECUPERAREA POSTOPERATORIE

Dupa interventia chirurgicala , tratamentul recuperator este obligatoriu pentru o buna functionare a coloanei vertebrale

SCOALA SPATELUI

Reprezinta cumularea diverselor mijloace educative avand ca scop :

1. Prevenirea aparitiei herniei de disc la persoanele cu risc

2. Prevenirea unei noi hernii de disc la un pacient cunoscut cu suferinta discala

Corectarea factorilor de risc

1.Mentinerea greutatii ideale sau corectarea excesului ponderal

2. Oprirea fumatului

3. Combaterea sedentarismului

4. Masuri de prevenire speciale la persoanele cu meserii cu risc

SOMNUL

Este important pentru odihna coloanei vertebrale

- patul ideal: pat dur, drept

- perna mica sub cap

- ridicarea din pat se face fara solicitarea coloanei: va rulati pe o parte, coborati picioarele la marginea patului si va ridicati impingand cu bratele astfel incat coloana sa ramana dreapta

LA BIROU

Statul pe scaun este cea mai solicitanta pozitie pentru coloana

- sezutul trebuie sa atinga spatarul scaunului si spatele trebuie sa fie lipit de spatar

- umerii drepti, abdomenul supt, coatele si antebratele se sprijina pe birou astfel incat umerii sa fie relaxati

- genunchii trebuie sa fie mai sus decat nivelul soldurilor (unghiul de indoire a genunchilor trebuie sa fie mai mic de 90 grade) - lucru realizat prin: stinghie de sprijin, scaunel sub birou pentru sustinerea picioarelor sau scaun jos.

- nu se sta intr-o pozitie fixa mai mult de 30 minute: se fac pauze in care se executa miscari usoare de intindere si se schimba pozitia

- nu va rotiti in timp de stati pe scaun

- ridicarea de pe scaun se face deplasand sezutul spre marginea scaunului si impingand cu ajutorul picioarelor , fara sa indoim coloana

IN PICIOARE

Cand stam in picioare trebuie sa avem o pozitie dreapta fara incurbarea coloanei

Pentru descarcarea discului: picioarele trebuie sa fie usor indepartate astfel incat umerii, soldurile si gleznele sa fie aliniate, greutatea corpului va fi lasata alternativ pe piciorul drept respectiv stang

La intervale mici de timp se pot adopta si alte pozitii precum: un picior sprijinit (stinghie, scaunel, etc.)

LA VOLAN

Spatarul scaunului trebuie sa fie la 90 grade

Scaunul se apropie de volan astfel incat genunchii sa fie indoiti la mai putin de 90 grade (genunchii mai sus ca soldurile)

Opriri dese la maxim o ora interval

Ideal este ca masina sa aiba o buna amortizare, scaun ce respecta curburile coloanei vertebrale

RIDICAREA DE GREUTATI

Nu se ridica obiecte grele si voluminoase; greutatea maxima admisa se adapteaza fiecarei persoane in functie de antrenament

Pentru a ridica ne lasam pe vine, se duce obiectul cat mai aproape de piept (pentru ca bratul parghiei sa fie minim) si ne ridicam mentinand coloana dreapta (asemanator genuflexiunii)

Ridicarea se face lent, fara miscari bruste si fara torsiune (intoarcere din coloana )

Niciodata nu se ridica un obiect deasupra umerilor

Greutatile purtate in maini se echilibreaza (maxim 3-5 kg intr-o mana)