Adorata Coman

Dr. Adorata Coman

Adorata Coman

Durerea toracică este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicită asistenţa de urgenţă - care are semnificaţie diferită prin multiplele afecţiuni pe care o presupune

În condiţii de urgenţă - prima problemă de reperat este aprecierea gravităţii clinice - în condiţiile în care durerea toracică se asociază cu:• stare de şoc - cu hipotensiune arterială, cianoza sau paloare, extremităţi reci, transpiraţii, tulburări nervoase, respiratorii, digestive.• edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraţie albă rozată, aerată• afectarea stării generale• insuficienţa respiratorie - dispnee pronunţata, cianoză, encefalopatie respiratorie• cord pulmonar acut - dispnee, cianoză, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular, turgescenta jugulară, hepatomegalie, stare de soc• tamponadă cardiacă - hipoTA, congestie venoasă, puls paradoxal• sincope sau lipotimii• iritaţie peritoneala - cu durere abdominală iradiată toracic, -HDS, tulburări de tranzit.

Adorata Coman

Manifestarea bolii coronariene cronice

Dureroasă�Angina pectorala �Infarctul de miocard�Moartea subitaNedureroasă�Descoperire EKG, întâmplătoare sau

Holter�Tulburări de ritm şi conducere�Insuficienta cardiaca�Descoperire necroptică

Adorata Coman

Etiologia anginei pectorale

•Ateroscleroza coronariană•Sifilis•Arterite coronariene (periarterita nodoasă)•Cardiopatii valvulare (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza pulmonară – scade debitul cardiac şi creşte travaliul cardiac•Diabetul zaharat (se asociază cu ATS şi HTA)•Anemii severe•Boala tromboembolică, trombofilii, vasculite•Endocrinopatiile – hiper şi hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul•Tulburări de ritm şi de conducere•Anomalii anatomice coronariene

Durerea în cardiopatia ischemică este foarte importantă fiind deseori singurul simptom - care trebuie analizat atât de bolnav cât şi de medic.

Adorata Coman

Durerea în angina pectorală este caracterizată prin patru trăsături cardinale:

1. Sediul şi iradierea: durerea este localizată în spatele sternului (durere retrosternală) cu iradiere pe toată suprafaţa anterioară a toracelui, uneori iradiază numai parasternal stâng. Bolnavul arată durerea cu palma desfăcută sau ambele palme - sugerând suprafaţa mare a durerii, sau cu pumnul aşezat mezosternal.

Iradierea durerii este la fel de tipică: în ambele braţe pe faţa cubitala până în degetele 4-5, biacromial, interscapular, în ceafă, în bolta palatină, în maxilarul inferior, la baza gâtului. Pot fi iradieri în brăţară, în cot, regiunea temporală, vertex, membre inferioare, în coapsă, în dinte, în epigastru. Uneori durerea reflectată poate fi mai puternică decât durerea

centrala ceea ce impune detectarea celorlalte caractere. Asocierea cu condiţiile declanşării durerii la efort, frig, stres, înlăturarea la Ng şi senzaţia de anxietate - susţin durerea anginoasă.

Adorata Coman

Durerea în angina pectorală este caracterizată prin patru trăsături cardinale:

2. Caracterul visceral al durerii - bolnavii prezintă „angor animi” -o percepţie psihica de „iminenţa de moarte", cu descriere foarte variată şi sugestivă - senzaţie de presiune, de apăsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsură, de junghi lancinant, de sfredelire, de constricţie a toracelui, de smulgere, de tracţiune, de sugrumare. Uneori bolnavii descriu vag durerea - disconfort toracic, senzaţia ca „respiraţia este astupata".Rareori durerea anginoasă poate lua masca unor tulburări digestive:

eructaţii, pirozis, disfagie. Este de subliniat varietatea clinică a durerii legată de profilul psihic al pacientului, care determină o percepţie corticală a crizei dureroase personală.

Adorata Coman

3. Circumstanţele de apariţie ale durerii - sunt strâns legate de efort fizic sau psihic - prin tahicardie creşterea şi TA - ceea ce determină creşterea travaliului cardiac cu creşterea consumului de 02. Durerea apare în cursul efortului fizic - după un interval mic de la debutul efortului şi dispare complet la întreruperea efortului - pacientul este practic obligat la repaus (“spectator de vitrină”).

Orice efort poate declanşa criza (urcatul scărilor, alergare, mers rapid), în condiţii agravante - frig, vânt rece. Se poate stabili „perimetrul" durerii anginoase - apreciind gradul de efort. Factorul psihic se asociază şi agravează durerea (emoţiile, stresul).

Efortul de dimineaţa - la începutul zilei, contactul cu apă rece, emoţia legată de problemele zilei de lucru - dau angorul matinal. De notat prânzurile copioase, actul sexual, defecaţia dau tahicardia şi criza de angină.

Adorata Coman

4. Durata şi evoluţia crizelor anginoase. Caracterul paroxistic al durerii este tipic pentru angina pectorală. Durata durerii în medie este de 3-5 minute. Se spune că „durata anginei este reglată de pacient". Ea poate fi până la 15 minute. Tot ce depăşeşte 15 minute - trebuie presupus a fi nevroză, angină instabilă.

Între crizele dureroase nu există durere. Criza începe brusc, durează 3-5 minute până la 15 minute şi se termină brusc - caracteristici foarte importante. Frecvenţa crizelor anginoase este variabilă de la una pe lună până la două - trei pe zi - în funcţie de starea bolnavului şi de atitudinea bolnavului faţa de boală. Creşterea frecvenţei este semn de agravare a leziunii coronariene.Se poate vorbi şi de o periodicitate a crizelor:

•„mică" în nictemer - mai frecvent dimineaţa la primele eforturi;•„mare" în cursul anului - mai frecventă iarna - toamna (anotimpuri reci).

Adorata Coman

Proba terapeutică cu Ng.

Răspunsul pozitiv la Ng - în decurs de 3 minute - este patognomonic pentru diagnosticul de angină pectorală.

Criterii (acest test atestă diagnosticul de angină pectorală în 90% din cazuri):• înlăturarea durerii în maxim 3 minute; • dispariţia durerii complet;• Ng - să fie administrată într-o criză tipică de angină şi să fie „activă" (nu mai veche de 6 luni) - să dea cefalee uşoară. • Testul negativ este dat de ineficienţa Ng.

Răspunsul întârziat poate fi expresia mai multor posibilităţi:• angină pectorală severă - cu tulburări hemodinamice importante;• angină pectorală atipică (de repaus, nocturnă) - cu evoluţie prelungită;• angină pectorală instabilă;• infarct de miocard deja instalat; • lipsa cardiopatiei ischemice (obstrucţiei coronariene) şi numai manifestări nevrotice, dureri nevralgice;• Ng veche, inactivă (peste 6 luni).

Adorata Coman

Ce nu este angină pectorală:

•durere acută ca o înţepătură de ac sau cuţit; •durere de foarte scurtă durată (secunde);•junghiuri, împunsături;•durere prelungită mai mare 30 minute (excepţie: tromboza coronariană, criza de HTA prelungită, criză de TPSV);•declanşarea durerii în momentul mesei sau repaus, în poziţie culcata sau şezută (fără efort fizic);•alinarea durerii toracice prin efort;•declanşarea durerii de mişcări uşoare sau moderate ale braţului (dar mersul rapid nu produce durere);•durere toracică declanşată de respiraţie profundă;•sensibilitatea regiunii durerii - la palpare; •simptome de însoţire a durerii: palpitaţii; dispnee, oftat, ameţeli, astenie.•durere care dispare târziu după Ng (peste 10 minute).

Adorata Coman

Diagnosticul diferenţiat al durerii toracice

1. Durerile cardiopericardice:•angină pectorală instabilă - apare în repaus, are frecventă cu orar fix.•infarctul de miocard - durerea prelungită mai mare de 15-30 minute - însoţită de tulburări hemodinamice: hipoTA - şoc, tulburări de ritm, durerea apare în repaus, nu cedează la Ng;•pericardite - durere cu caracter continuu; frecătură pericardică; insuficienţă cardiacă hipodiastolică (cu stază retrogradă);•anevrism de Ao; stenoză Ao;

2. Dureri pleuropulmonare:•se intensifică la inspiraţie, pot iradia în epigastru;•se ameliorează la imobilizarea hemitoracelui afectat (aşezare pe partea bolnavă);•se agravează la flectarea hemitoracelui afectat spre partea sănătoasă;•se însoţeşte de tuse şi sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleural;•stare generală alterată - febră, frisoane.

Adorata Coman

3. Durerile mediastinale:•se localizează retrosternal - frecvent declanşată de decubit dorsal sau lateral, mişcări, tuse, râs, sau de tuse, •evoluţie a proceselor inflamatorii sau a tumorilor; •prezintă tiraj, cornaj, -hemoptizii;•durerile dau senzaţia de plenitudine, însoţita de dureri iritative ale nervilor toracici intercostali, paralizii ale plexului cervico-branhial; sd. Claude- Bernard Horner;•tuse fără expectoraţie, iritativă, dispnee.•iritaţie vagală: brahicardie, sialoree, paralizia vagului;•iritaţia frenicului - sughiţ, paralizia hemidiafragmului;•„edem în pelerină" - prin comprimarea ambelor vase.

Diagnosticul diferenţiat al durerii toracice:

4. Afecţiuni ale coloanei vertebrale:•spondiloză, discopatii, spondilite, traumatisme; •durerile sunt unilaterale, sau „în centură";•este prezenta limitarea mişcărilor de flexie a coloanei vertebrale;•poziţia fixa, prelungită, agravează durerea în timp ce, mişcarea moderată o ameliorează;- agravarea durerii la tuse, strănut pune problema metastazelor osoase.

Adorata Coman

Diagnosticul diferenţiat al durerii toracice:

5. Durerile peretelui toracicSunt foarte frecvente -75% din cazurile cu dureri toracice.- nevralgiile - asociate frecvent cu afecţiuni vertebrale;- zona zoster – pe traiectul nervilor intercostali - arsură cu parestezie locală; precede leziunea veziculară cu 2-3 săptămâni ;- afecţiunile musculare;-afecţiunile pielii şi ţesutului subcutanat: celulita - congestie, edem, durere vie la palpare; - mastodinia simptomatică - în bolile sânului, hiperplazie chistică, neoplasm mamar;- fracturile costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de -dureri la compresiune şi mişcări toracice, de lungă durată;- sindromul Tietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaţiilor sterno-claviculare I-IV, limitate, durere la mişcările toracice;- artroza umărului şi periartrita scapulo-humerală – durerile sunt accentuate de mişcări de rotaţie.

Adorata Coman

Diagnosticul diferenţiat al durerii toracice:

6. Afecţiunile eso-gastro duodenale:

•esofagita inferioară de reflux, in BRGE - cu dureri episodice în epigastru şi 1/3 inferioara retrosternal - cu disfagie, eructaţii.•spasmul esofagian difuz cu/fara achalazie, „nutcracker” esofag,•ischemie esofagiană – prin spasme vasculare locale care dau dureri de tip ischemic,•angină pectorală intricată cu afecţiuni esofagice;•ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatală – pot asocia angina pectorală -intricată frecvent - durerea este specifică, ritmata de mese;•colica biliară – asociază angina pectorală intricată – durerea este determinata de un colecistochinetic cu sediu şi iradiere tipică;•pancreatita subacută şi cronică în puseu subacut – durerile sunt în bară, legate de mese.

Adorata Coman

Examenul fizic:

Aduce puţine date care pot fi surprinse numai în criza şi care dispar după criză. Discrepanţa mare între intensitatea durerii şi sărăcia semnelor fizice a dus la ideea că „inima asistă insensibilă la criză".

Semne fizice cardiocirculatorii:

În criză - TA, frecvenţa cardiacă crescute deci travaliul cardiac crescut. Aceste modificări pot precede criza; Ng - scade TA şi frecvenţa cardiacă, ceea ce ameliorează consumul de 02.

- tulburări de ritm cu ritm rapid - pot da ele însele angina pectorală (TPSV, fibrilaţia atrială, flutterul atrial);

- pot apărea bradicardii importante - bloc AV total -cu scăderea debitului cardiac şi hipoTA;

- puls alternant - măsurat cu aparat de TA (în timp ce decomprimăm manşeta);- galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III);- insuficienţa mitrala - subvalvulară, pasageră cu suflu sistolic - pansistolic,

mezosistolic sau telesistolic. Dispare odată cu criza anginei pectorale, reapare la efort.

Adorata Coman

2. Examenul general: evidenţiază semne de arteriolo- ateroscleroză, xantelasme, xantoame nodulare, sufluri arteriale la artera aorta, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei abdominale, stenoza arterelor periferice, retracţia aponevrozei palmare.

3. Cauzele cardiopatiei ischemice şi condiţiile favorizante: - ateroscleroza arterelor coronariene; tromboză a arterelor coronare;

spasm; embolus; stenoza ostiumului coronarian (sifilis); arterită coronariana (PCE, colangite, tifos);

La care se adaugă situaţii care scad aportul de O2: anemie, COHb, hipoTA, sau situaţii care cer mai mult O2: efort fizic; tireotoxicoză, HVS.

4. Factorii de risc

Adorata Coman

Factori de risc cardiovasculari – după gravitateFactori majori1.Fumat2.HTA (>140 mmHg )3.LDL colesterol crescut >160mg %4.HDL colesterol scăzut < 35mg %5.Diabet zaharat (glicemie a jeun > 126 mg%)Factori de risc condiţionali1.Trigliceride crescute2.HsCRP3.Acid uric4.HomocisteinemiaFactori minori ( predispozanţi)1.Obezitatea2.Sedentarismul3.Istoric familial de boala coronariana la vârsta <60 ani4.Sex (masculin )5.Factori socio-economici, etnici şi comportamentaliAlţi factori de risc - modificarea încărcăturii plăcii de aterom Plăcile de aterom pot suferi eroziuni sau fisuri, vârsta este un indicator al acestui

factor de risc şi are importanta mai ales la pacienţii asimptomatici deoarece este

Adorata Coman

Examenul de laborator

•Ekg în criză, între crize şi de efort; pacing stress test Ekg;

•arteriografia coronariană;•dozari enzimatice.EKG în criză:

•este normală 30% sau•prezintă leziuni subendocardice 10-20% - ST subdenivelat > 1 mm, unde T negative în 2-4 derivaţii, în V5V6 DI, II, AVL sau AVF; undă U negativă; •prezintă leziuni subepicardice, •tulburări de ritm episodice (paroxistice).EKG între crize: - normala la 50-70% din cazuri;- testul de efort (submaximal) apariţia undei T negative, subdenivelare

ST-T (2mm în DP) înseamnă test pozitiv, cu sau fără apariţia crizei; test maximal până la apariţia crizei sa face numai în clinică! Efortul sau pacing

este valabil când se dublează frecvenţa cardiacă sau 200 - vârsta (200 - 70 ani =

130/minut).

- se practică pentru diagnostic + tratament intervenţional.

Adorata Coman

Arteriografia coronariană:- este recomandată în vederea tratamentului chirurgical sau în:

• angină rezistentă la tratament;• angină post infarct la persoane < 55 ani; • angina instabila;• infarct de miocard „non Q" , subendocardic - modificări severe pe EKG• pentru cura chirurgicală a unei valvulopatii cu posibilă cardiopatie ischemică;

Dozări enzimatice:- TGO = 14 U/l în criză şi între crize sunt normale; - CK-MB - 24-

190U/I, troponina I, etc.

Adorata Coman

Clasificarea anginei pectorale I. Angina de efort - 1. AP de efort “de novo” - sub 1 lună - la efort - 2. AP de efort stabilă - peste 1 lună acelaşi efort-cedează la repaus- 3. AP de efort agravată - creşte frecvenţa crizelor la repaus şi la Ng; creşte severitatea crizelor; creşte durata.II. Angina spontană - 1. pacient care prezintă crize de AP recente“instabilă” (1-2 luni) severe, cu frecvenţă mare / 2-3/zi, AP Prinzmetal - 2. pacient cu AP agravată.- 3. pacient cu AP de repaus - la un anginos vechi; cu orar fix. Arteriografia - indică în 85-90 % cazuri - multiple stenoze strânse;

25 % spasm asociat placilor ats şi tromboze coronariene.III. Angină pectorală atipică

- 1. de decubit- 2. nocturnă- 3. funcţională - complică o boală cardiovasculară

- 4. intricată cu - boală psihică, vertebrală, pleuro-pulmonară, digestiv.

Adorata Coman

� Preserve Quantity of Life

� Creste speranta de viata

� Preserve Quality of Life

� Creste calitatea vietii adica nu apare durerea

anginoasa

Adorata Coman

• Antiagregante orale, aspirina- în absenta contraindicaţiilor, clopidogrel, ticlopidina,• IECA, sartani,• Betablocante la pacienţii cu IMA în antecedente, fără antecedente de IMA

• Antagonişti de calciu şi/sau nitraţi retard când betablocantele sunt contraindicate

• Antagonişti de calciu şi/sau nitraţi retard în combinaţie cu betablocante când acestea nu sunt eficiente

• Antagonişti de calciu şi/sau nitraţi retard când betablocantele devin inacceptabile datorita efectelor secundare,

• Statine, hipolipemiant, efect pleiotrop.

Adorata Coman

NitraţiiMod de acţiune :•dilatarea în sistemul venos şi arterial (scaderea presarcinii şi postsarcinii)•scade travaliul cardiac şi deci consumul de O2

•acţionează direct pe coronare •scade tonusul coronarian parietal (efect favorabil în Angina Prinzmetal )Acţiune: scurta - Nitroglicerina (tb, ungv sau spray)

- prelungita – ISDN, ISMN, NGEfecte secundare: •Imediate: cefalee, flushing, hTA•Tardive (în administrări prelungite şi doze mari): •methemoglobinemie,•toleranta la nitraţi (spaţierea dozelor);•dependenta (întreruperea se face cu reducere treptata a dozei).

Adorata Coman

Beta blocanteleMod de acţiune: scade răspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de O2 miocardic, deprima contractilitatea miocardului.

Clasificare:Neselective: Propranolol, Timolol, Pindolol, Oxprenolol - Cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol, Nebivolol- Alfa, beta blocante: carvedilol, labetalol – neindicat ca medicatie cronica- Si efect NO: nebivolol, carvedilol.Efecte secundare: •bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricţie•fatigabilitate, stări depresive, coşmaruri, tulburări de dinamica sexuala•reacţii cutanate, rebound•maschează efectele adrenergice ale hipoglicemiei.Contraindicaţii•Bradicardia sinusală severa, blocuri atrio-ventriculare grd. II – III,•Astmul bronşic, BPOC mediu-sever,•DZ tratat cu hipoglicemiante orale (maschează efectele adrenergice ale hipoglicemiei), •Sdr Raynaud şi arteriopatie obliteranta,•hTA, stări depresive.

Adorata Coman

Blocantele canalelor de calciu

Mod de actiune - inhiba intrarea calciului în celula: •scad automatismul sinusal (diltiazem, verapamil),•scad conducerea atrio-ventriculara (verapamil, diltiazem),•diminuează contractilitatea miocardica (nifedipin, verapamil, diltiazem),•vasodilataţie sistemică.Clasificarea blocantele canalelor de calciu•Clasa A1 (dihidropiridine): Nifedipina, Nitrendipina•Clasa A2: fenilalkilamine - Verapamil

benzotiazepine - Diltiazemul •Clasa B3: (difemetilamine): Prenilamina, Fendilina, Cinnarizina,Efecte secundare:•cefalee, ameţeli, flush, hTA, greţuri vărsături, tahicardie reflexa vasodilataţiei (Nifedipina )Contraindicaţii :•verapamil şi diltiazem: boala nodului sinusal, tulburări de conducere a-v, hipotensiune arteriala, suspiciune de intoxicaţie digitalică;•alăptare;•asocierea cu betablocantele (IV), insuficienta cardiaca stânga;

Adorata Coman

Medicatia antiagreganta plachetara

•Cyclooxygenase inhibitorsAspirin

•Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitorsClopidogrel (Plavix)Prasugrel (Effient)Ticagrelor (Brilinta)Ticlopidine (Ticlid)

•Phosphodiesterase inhibitorsCilostazol (Pletal)Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors (intravenous use only)Abciximab (ReoPro)Eptifibatide (Integrilin)Tirofiban (Aggrastat)

•Adenosine reuptake inhibitorsDipyridamole (Persantine)

•Thromboxane inhibitors

Adorata Coman

Medicaţia hipolipemiantă – Clasificare:

•medicamente care scad sinteza LDL: acid nicotinic şi statinele•medicamente care cresc clearance-ul LDL via HDL – fibratii, acipimox•medicamente care cresc catabolismul LDL – colestiramina.

Ghid de tratament al hiperlipoproteinemiilor

LDL INIŢIAL

LDL ŢINTĂ

DIETĂ si sau MEDICAMENTOSFără CIC sau Cu < 2 FR

≥ 100 mg/dl

< 100 mg/dl

Cu CIC sau Cu > 2 FR

≥ 80 mg/dl < 80 mg/dl

DZ echivalent CICLower is better ≥ 80 mg/dl < 80 mg/dlMicroalbuminuria este element de

disfunctie endoteliala≥ 80 mg/dl < 80 mg/dl

Adorata Coman

Tratamentul medicamentos urmăreşte:

• scăderea travaliului cardiac (TAS x Fc) si inotropismul:- scad frecventa cardiaca:

- β blocante - Metoprolol 50 mg x 2-4 tb/zi, Betaxolol, Bisoprolol- Ivabradina (Corlentor)- Antiaritmice care cresc blocul A-V: amiodarone, disopiramida, digitala- Sedative bradicardizante (benzodiazepine).

- scad TA, actiune mecanica si hemodinamica, scad contractilitatea miocardului prin blocarea canalelor de Calciu şi reduc tonusul vascular (scad consumul de O2 prin scaderea pre şi post sarcina) = inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipina R: 20 mg/tb 1-2 tb/zi, Amlodipina 10 mg/zi, Verapamil: 80-120 mg/zi, Diltiazem: 30-90 mg/zi.• scăderea PTD si cresc perfuzarea subendocardica - Ng retard: ISDN - cordil - 10 mg/tb; 40 mg/tb; ISONIT - 20 mg/tb; Isomack 20 mg/tb, PETN - Nitropector 20 mg/tb; - diuretice cu actiune moderata, tiazidice, tiazid-like.

Adorata Coman

Tratamentul medicamentos urmăreşte:

•„economizatori”de oxigen acţiune metabolică - acumulează CAMP; au efect antioxidant: •Preductal - 35 mg/tb - 2 tb/zi (Trimetazidină), •Dilatrend - 25 mg/tb x 3-4 tb/zi (alfa, beta blocant şi cu efect NO). •Nicorandil (Algedil), efect NO, preconditionarea ischemica,•Ranolazina (Ranexa) 325 mg/zi.

Adorata Coman

� scăderea riscului aterogen prin controlul FR

si a stabilitatii placii de aterom

� - antiagregante plachetare: aspirina - 75-200

mg/zi, ticlopidina, clopidogrel 75-300mg/zi.

� - hipolipemiante statine: simvastatin - 20 mg/zi;

atorvastatin - 20 mg/zi

� fibrati – fenofibrat 160mg/zi

� acizii omega 3-6

polinesaturati

� - reducerea remodelarii endoteliale, IEC,

sartani

Adorata Coman

În criză - principiul rămâne reducerea presarcinii şi postsarcinii:

- Ng sublingual - 1-2-4 tb la 3 minute - tableta sfărâmată în dinţi se absoarbe mai repede, soluţie alcoolica 1%-3 picături sublingual. Efectul este de scurtă durată (30-60 minute), Ng percutanat - unguent cu Ng 2%, pe zona precordială. Nu apar efecte secundare - în afara migrenei şi a scăderii TA la doze mari. - Verapamil sau Diazepam - vasodilatator arterial şi venos, predominant arterial.•betablocante - Propanolol 3x40mg - 8x40mg. Atenţie la efectul inotrop negativ şi la scăderea TA. Se recomandă mai ales în angina pectorală cu HTA, cu aritmii, cu tahicardie. În crizele anginoase prelungite.Se pot administra şi în asociere:- Derivaţi nitraţi retard (Isomak, Maycor) + beta- blocante {40--60mg).- ISDN- (RISORDAN) - 2,5mg sublingual - la 2 ore repetat în funcţie de TA sistolica (trebuie sa rămână 100-110mmHg)- Diltiazem - 60mgx4/zi - până la 60mgx6/zi + beta- blocante + Ng

Adorata Coman

Angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA):

este larg utilizată azi - la pacienţi cu angină pectorală, având una sau mai multe stenoze principale arteriale coronariene. Se cateterizează artera respectivă la nivelul stenozei de dilată cu un balonaş - ţintind placa de aterom.

Indicaţii: - angina stabila sau instabila cu Ekg de efort modificată; - angina pectorala moderata sau asimptomatica, cu probă de efort

pozitiv;- angina pectorala severă;- stenozarea - by-pass-ului aorto-coronarian.

Adorata Coman

By-pass-ul aorto - coronarian:

- se realizează un by-pass - cu venă safenă, arteră mamară internă - coronară;- operaţia este cu risc mic – 1% mortalitate; riscul creşte odată cu asocierea IVS, HVS;- ocluzia by-pass-ului apare în 10-20% cazuri în primul an;- angina pectorală dispare în 85% din cazuri;- pot apare infarct miocardic peripontaj- 5-10%;•vârsta înaintată, DZ, IR - cresc riscul operator şi al evoluţiei.

Adorata Coman

Angorul instabil/ SCA non Q - poate fi discutat când:

1) pacientul suferă de angină pectorală cu debut recent (1-2 luni) - sever, cu crize frecvente (2-3 crize/zi);

2) pacientul prezintă angor pectoral agravat - angină pectorală stabilă, dar durerile cresc în intensitate şi frecvenţă şi în durată; apar la eforturi din ce în ce mai mici;

3) pacientul prezintă angină pectorală de repaus - fiind un anginos vechi.Angorul instabil poate fi considerat:- primar - fără patologie extracardiacă agravantă;- secundar - unor boli care agravează anoxia miocardică: anemie, febră, infecţie,

tahicardie, stress- emotiv, hipoxemie;- după infarct miocardic.În 85-90% cazuri - arteriografia coronariană indică multiple stenoze strânse; 25%

cazuri - tromboze coronariene şi spasme asociate plăcilor ATS.În aceste cazuri bolnavul trebuie internat de urgenţa în spital şi monitorizat

cardiovascular. Este necesar heparină IV, la 4 ore. Se poate asocia Clopidogrel 300mg sau 600mg.

Se recomandă revascularizarea chirurgicală.