Curs 7 Farmacologie AMG 2013-2014

Lector Dr. Cristina Ghiciuc – Farmacologie - Note de curs – asistenți medicali generaliști - 2013

56

Bibliografie: 1. Farmacologia în “comprimate”, autori: Lupuşoru CE, Ghiciuc CM, Ed. Alfa, Iasi, 2009; 2.Goodman Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th edition, McGrawHill, 2005; 3. Katzung B.G. Basic&Clinical Pharmacology. 12th edition, Lange Medical Book, 2012.

Curs 7. Influențarea farmacologică a musculaturii netede

Efect antispasic este efectul de combatere a spasmelor muschilor netezi din organele interne (musculatura netedă digestivă, genito-urinară, vasculară etc). Trebuie realizată diferența față de efect miorelaxant care înseamnă relaxarea musculaturii striate.

Substanțele care acționează asupra musculaturii netede pot fi împărțite, în funcție de efectul lor, în: 1. Substanţe care relaxează musculatura netedă (= inhibă contracţia musculaturii netede), 2. Substanţe care stimulează contracţia musculaturii netede. 1. Substanţe care relaxează musculatura netedă (= inhibă contracţia) Clasificare A. Substanţe care acţionează neselectiv (asupra musculaturii netede a diferitelor organe):

� Blocante de canale de calciu � Derivaţi izochinoleinici din opiu � Metilxantine

B. Substanţe selective vasculare (vasodilatatoare) � Cu acțiune specifică (un singur mecanism de acțiune): inhibitori ai 5-fosfodiesterazei � Cu acțiune nespecifică (au mai multe mecanisme de acțiune):

• Selective arteriolare • Neselective (arteriolare şi venoase):

� Nitri ţii şi nitraţii � Alte structuri: Nicorandil, Molsidomine � Alte vasodilatatoare: alcool etilic, acid nicotinic.

A. SUBSTANŢE CARE ACŢIONEAZĂ NESELECTIV � BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU Clasificare

• Cu acţiune la nivel vascular şi cord: o Dihidropiridine: Nifedipina3, Amlodipina4, Nitrendipina, Nicardipina o Fenilalchilamine: Verapamil5 o Benzotiazepine: Diltiazem

• Cu acţiune relativ selectivă la nivel vascular: Felodipina6, Isradipina, Lercanidipina, Nisoldipina, Lacidipina

• Cu acţiune relativ selectivă la nivel cerebral: Nimodipina, Cinarizina • Cu acţiune relativ selectivă la nivelul canalelor de Ca2+ ale cordului: Bepridil

Mecanism de acțiune: blocarea canalelor de Ca2+ de tip L Efecte farmacodinamice:

• La nivel vascular � vasodilatatie o determină scăderea TA sistolice și diastolice � de aceea blocantele de canale

de Ca2+ sunt indicate în tratamentul HTA o la nivelul coronarelor � determină un aport mai bun de sânge la nivelul

miocardului � de aceea sunt indicate în tratamentul anginei pectorale

3 cu denumire comercială Adalat, Corinfar... 4 cu denumire comercială Norvasc... 5 cu denumire comercială Isoptin.... 6 cu denumire comercială Plendil...


57


o la nivelul vaselor cerebrale � de aceea Nimodipina și Cinarizina sunt indicate pentru reducerea leziunilor ischemice cerebrale.

• La nivelul cordului: efecte inotrop, cronotrop și dromotrop negative (cu excepţia blocantelor de canale de calciu relativ selective asupra vaselor). Blocantele de canale de calciu (Verapamil, Diltiazem și Bepridil) sunt antiaritmice de clasă IV.

• La nivel bronșic, Verapamil și Diltiazem � efect bronhodilatator. • Pentru Verapamil: - inhibarea eliberării de insulină (explică hiperglicemia);

- inhibarea glicoproteinei P (proteina multitransportoare P170); - reducerea hipertrofiei ventriculare stângi.

Indicaţii: • HTA (tratament de fond); • angină pectorală; • fibrilaţie atrială sau flutter atrial; • Verapamil este indicat de elecţie în TPSV (tahicardie paroxistica supraventriculara); • sindrom Raynaud • migrenă • tulburări de irigaţie cerebrală,traumatisme cranio-cerebrale�Nimodipina,Cinarizina; • Verapamil – în tratamentul astmului bronșic ca alternativă.

Contraindicații: insuficienţă cardiacă (cu excepţia: Felodipină, Isradipină, Nicardipină); bradicardie sinusală, bloc atrio-ventricular; sarcină, alăptare; asociere cu beta-blocante. Efecte adverse:

• hipotensiune arterială ortostatică (cu excepţia: Bepridil, Nimodipină, Cinarizină); • cefalee, ameţeli, vertije; • hiperplazie gingivală; • reacţii alergice de tip I: roşeaţă tranzitorie a extremităţii cefalice (roseața feței); • edeme ale feţei sau la membrele inferioare; • agravarea unei IC (cu excepţia: Felodipină, Isradipină, Nicardipină); • aritmii / bloc atrio-ventricular (cu excepţia: Felodipină, Isradipină, Nicardipină);

torsada vârfurilor � Bepridil; • hiperglicemie �Verapamil; • sedare � pentru Cinarizină; • alte: constipaţie, disconfort abdominal, greţuri.

� DERIVAŢI IZOCHINOLEINICI DIN OPIU: PAPAVERINA, Eupaverina,

Ethaverina, Proxifylline, Enprofylline Efecte farmacodinamice: relaxare fibre musculare netede(digestive,genitourinare, vasculare). Indicații: ● antispastic (colici biliare, intestinale, reno-ureterale, dismenoree);

● preeclampsie, eclampsie; ● tratamentul disfuncţiei sexuale masculine.

Efecte adverse: ● “furt sanguin” din zona bolnavă a vasului în favoarea zonei sănătoase; ● efecte de tip chinidinic (aritmii); ● hepatotoxicitate.

Contraindicații: obstrucţii arteriale; insuficienţă hepatică.

� METILXANTINE Clasificare metilxantine

• Naturale: Teofilina (1,3-dimetilxantină), Teobromina, Cafeina (1,3,7-trimetilxantină), • De sinteză: Pentoxifilina, Propentofilina, Pentifiline, Dyphylline


58


Mecanism de acțiune: • antagonişti competitivi ai receptorilor adenozinici A1 și A2; • inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazelor.

Efecte farmacodinamice: • La nivelul SNC: vasoconstricţia vaselor cerebrale; efect psihoanaleptic; dependenţă

psihică; iritabilitate, convulsii; tremurături fine ale extremităţilor; anorexie. • Efecte periferice:

o la nivel cardiovascular: � efecte inotrop, cronotrop și dromotrop pozitive; � scăderea TA sistolice și diastolice; � Pentoxifilina prezintă: efect antiagregant plachetar, scade vâscozitatea

sângelui, creşte capacitatea de deformare a hematiilor; o la nivel respirator: bronhodilataţie, creşterea contracţiei muşchiului diafragm,

stimularea transportului mucociliar; o la nivel renal: efect slab diuretic; o la nivel digestiv: stimulează secreţia glandelor gastrice; o antiinflamator şi imunosupresor; o antialergic prin scăderea permeabilităţii pre- şi post- capilare.

Indicații: • Teofilina este utilizată mai mult ca teofilin-etilen-diamină (= aminofilină) pentru astm

bronşic (tratament de fond, tratamentul crizei), BPOC; • Pentoxifilina este indicată pentru arteriopatii obstructive arteriolare, sindrom Raynaud

(indicaţii de elecţie); ulcere trofice, flebite, tromboflebite; • Cafeina este utilizată ca psihoanaleptic (=stimulare funcții cerebrale =psihostimulant).

Efecte adverse: • cardiovasculare: palpitaţii, tahiaritmii, tulburări hemoragice; • SNC: iritabilitate, insomnie, anxietate, tremurături, convulsii; • digestive: inapetenţă, agravarea ulcerului peptic, reflux gastro-esofagian; • imunosupresie.

Contraindicații: • infarct miocardic acut, tromboembolii, tahiaritmii; • epilepsie, insomnie, persoane labile psihic; • ulcer peptic; alte: copii; imunosupresie, afecţiuni herpetice; • asociere cu psihostimulante, antiagregante plachetare, chinolone de generaţia a III-a.

B. SUBSTANŢE SELECTIVE VASCULARE (VASODILATATOARE) � INHIBITORI DE 5-FOSFODIESTERAZĂ7: SILDENAFIL, Tadalafil, Vardenafil Mecanism de acțiune: inhibarea PDE-5. Indicații: ● disfuncţii sexuale erectile;

● hipertensiune arterială pulmonară; ● sindrom Raynaud;

Utilizare nemedicală: afrodisiac. Efecte adverse: ● severe: ○ priapism (= erecție dureroasă),

○ HIPOtensiune arterială severă, ○ infarct miocardic, ○ accidente vasculare cerebrale, ○ aritmii ventriculare,

7 Sildenafil cu denumire comercială Viagra, Tadalafil cu denumire comercială Cialis, Vardenafil cu denumire comercială Levitra


59


○ moarte subită; ● moderate: cefalee, roşeaţă facială, palpitaţii, fotofobie, tulburări în percepţia culorilor, simptome dispeptice (greţuri, vărsături).

Contraindicații: ● afecţiuni cardiovasculare, infarct miocardic recent, hipotensiune arterială; ● insuficienţă hepatică; insuficienţă renală.

� VASODILATATOARE SELECTIVE ARTERIOLARE: Hidralazina, Minoxidil,

Diazoxid Mecanisme de acțiune:

• Hidralazina � relaxarea selectivă a musculaturii netede vasculare arteriolare. • Minoxidil, Diazoxid � deschiderea şi activarea canalelor ionice de K+, ceea ce are ca

efect farmacodinamic dilatarea selectivă a arteriolelor. Indicații: ● HTA (tratament de fond – medicament de rezervă). ● particular pentru Minoxidil � alopecie (administrare topică - soluţie). Efecte adverse:

• Hidralazina, după tratament îndelungat: polinevrite, fenomene autoimune tip lupus eritematos sistemic, edeme, medulotoxicitate (granulocitopenie, anemie aplastică).

• Minoxidil: retenţie hidrosalină, hipertrichoză. • Diazoxid: retenţie hidrosalină, hipertrichoză, hiperglicemie.

Contraindicații: Hidralazina: insuficienţă renală, sarcină, alăptare, epilepsii, polinevrite. � VASODILATATOARE NESELECTIVE (PE ARTERIOLE ŞI VENULE) ► NITRIŢII ŞI NITRAŢII: NITROGLICERINA, ISOSORBID MONONITRAT, ISOSORBID DINITRAT, Pentaeritritil tetranitrat, Nitrit de amil, Nitroprusiat de sodiu,

• Mecanism de acțiune: prin interacţiunea cu grupările tiol din ţesuturi determină eliberarea de NO care are efect de relaxare a musculaturii netede: vasodilataţie (dilatator neselectiv al întregului arbore vascular � dilată arteriolele și venulele).

• Indicaţii în tratamentul anginei pectorale: o în criză: Nitroglicerina, Nitrit de amil; o în tratament de fond: Nitroglicerina, Isosorbid mononitrat8 (ISMN), Isosorbid

dinitrat (ISDN), Pentaeritritil tetranitrat (PETN). • Efecte adverse:

o cefalee bitemporală pulsatilă (la începutul tratamentului); o hipotensiune arterială până la sincopă nitritoidă; o tahifilaxie; o anemie, methemoglobinemie; precipitarea crizei de glaucom.

• Contraindicații: hipotensiune arterială; anemie; glaucom cu unghi închis; sarcină. ► ALTE STRUCTURI: MOLSIDOMINE, Nicorandil

• Indicații: angină pectorală (tratament de fond). 2. Substanţe care stimulează contracţia musculaturii netede Clasificare A. Substanţe care stimulează musculatura netedă viscerală:

� Hormoni nonapeptidici: Oxitocina; � Derivaţi de prostaglandine: Dinoprostone, Dinoprost, Carboprost, Gemeprost,

Mifepristone.

8 Isosorbid mononitrat (ISMN) - denumire comercială Monomack ...; Isosorbid dinitrat (ISDN) - denumire comercială Isodinit ... ; Pentaeritritil tetranitrat (PETN) - denumire Nitropector ..


60


� Derivaţi de Ergot din grupa amino-alcooli: Ergometrina; � Purgative de volum (fibre nedigerabile; coloizi hidrofili) sau de iritaţie (ulei de ricin). � Colecistokinina; colecistokinetice alimentare

B. Substanţe care stimulează musculatura netedă vasculară (vasoconstrictoare) � Substanţe care acţionează prin intermediul SNV � Derivaţi de ergot din grupa polipeptide: Ergotamină, Dihidroergotamină � Agonişti ai receptorilor serotoninici 5-HT1D și 5-HT1B: Sumatriptan, Naratriptan,

Rizatriptan, Zolmitriptan � Hormoni nonapeptidici: Vasopresina.

� OXITOCINA Mecanism de acțiune: agonist al receptorilor pentru oxitocină. Efecte farmacodinamice: inducerea şi menţinerea travaliului; ejecţia laptelui.

Oxitocina are activitate: nulă în afara sarcinii; maximă la sfârşitul sarcinii. Indicații:

• Inducerea şi menţinerea travaliului (când acesta nu se declanşează spontan) i.v. / i.m. • Stimularea ejecţiei laptelui (spray nazal cu 3-5 minute înainte de alăptare). • Profilaxia mastitei, profilaxie / tratament hemoragii postpartum sau după cezariană.

Efecte adverse: • rupturi uterine, contracţii uterine tetanice;

o Contracţiile uterine induse de Oxitocină pot fi antagonizate de beta2-stimulante, sulfat de magneziu, anestezice generale lichide volatile inhalatorii.

• morţi materne (datorită HTA) și fetale; • intoxicaţie cu apă şi hiponatremie; hipo sau afibrinogenemie.

Contraindicaţii (sunt contraindicațiile nașterii pe cale naturală): • bazin chirurgical, • placenta praevia; • disproporţie făt-bazin; • travaliu prematur; • suferinţă fetală; • HTA.

� ERGOMETRINA Indicații (pentru realizarea “globului de siguranţă” postpartum /post cezariană):

• accelerarea delivrării placentei; • hemoragii după expulzarea placentei sau postabortum, • involuţie incompletă a uterului în perioada puerperală;

Efecte adverse: • creşteri tensionale; toxicitate endotelială: stază venoasă, tromboză, gangrenă a

extremităţilor, flebite, tromboflebite; ergotism; • hepatotoxicitate, nefrotoxicitate; la nivelul digestiv: greţuri, vărsături şi diaree.

Contraindicații: absolute: sarcină, inerţie uterină primară sau secundară. � DIHIDROERGOTAMINA9 Indicații:

• profilaxia migrenei și altor cefalei de origine vasculară; tratamentul crizei migrenoase; • hipotensiune arterială (inclusiv hipotensiunea ortostatică).

9 Cu denumire comerciala Cofedol


61


Efecte adverse: creşteri tensionale; tromboză, gangrenă extremităţi, flebite; hepatotoxicitate. Contraindicații: HTA; sarcină, alăptare; insuficienţe hepatice sau renale, boli psihice. � VASOPRESINA Mecanism de acțiune: agonist al receptorilor pentru vasopresină: V1, V2, V2-like. Efecte farmacodinamice:

• vasopresoare foarte puternice; • antidiuretic; • stimularea eliberării de factor VIIIc al coagulării şi de factor von Willebrand.

Indicații: • diabet insipid de cauză hipofizară (medicament de elecţie); enurezis;

o pentru aceste indicații se preferă Desmopresina (derivat de sinteză al vasopresinei) deoarece este prezintă doar efect antidiuretic (este agonist selectiv al receptorilor pentru vasopresină de tip V2).

• hemofilie de tip A; boală von Willebrand; • hemoragii digestive superioare.

Efecte adverse: cefalee, greţuri, vărsături, “crampe abdominale”; creşteri tensionale. Contraindicații: HTA, scleroze coronariene; sarcină; insuficienţă renală avansată.

Documents

Curs 7 Farmacologie AMG 2013-2014