Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

  • Published on
    26-Feb-2018

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    1/11

    Curs 8

    CARDITA REUMATISMAL

    Manifestarea cea mai grava a RAAForme:

    - miocardita- pancardita: - pericardita- miocardita- endocardita

    Intensitate crescuta a semnelor articulare creste riscul afectarii cordului.

    Tablou clinic: Aparitia in timpul atacului RAA a unui suflu sistolic sau modificarea unuia preexistent Marirea inimii la examenul radiologic si ecografic Aparitia unor semne I.C. in atacul RAA

    Ascultarea unor frecaturi pericardicexamene clinice:

    - examen radiologic!-ecografie- "ilnic- #$ % ori pe "i

    MI&CAR'ITA- cordul se mareste (cardiomegalie la Rx si co)- dispnee progresiva- ta*icardie progresiva- tulburari de ritm si conducere

    + RICAR'ITA ,TR +T&C&CIC- frecatura pericardita- durere retrosternala! iradia"a in umeri- dispnee- semnul rugaciunii ma*omedane- diagnosticul pericarditei:-semne clinice- examene R ! co! #$

    PERICARDITELEA. PERICARDITA ACUT

    'efinitie: pericardita acut/ este un sindrom produs de inflamatia acut/ a pericardului!produs/ din diverse cau"e sicaracteri"at/ prin durere toracic/! rev/rsat pericardic si modific/ri electrice caracteristice.

    tiologie:- reumatismul articular acut- T0C- natur/ septic/ (prin infectii de vecin/tate! abces pulmonar! abces *epatic !septicemii)- IMA- colageno"e (poliartrit/ reumatoid/! lupus eritematos sistemic)- posttraumatisme (accidente sau interventii pe cord)- postiradiere(dup/ radioterapie pentru cancer de san sau tumori mediastinale)

    - uremic/ din IRC- medicamentoas/ (penicilin/! procainamid/)- paraneopla"ic/ (metasta"e)- virotic/ (,I'A! infectie cu virus Coxsac1ie)- mixedematoas/

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    2/11

    - idiopatic/Tabloul clinic,e caracteri"ea"/ prin triada: durere precordial/ 2 febr/ 2 frec/tur/ pericardic/.

    xplor/ri paraclinice- examen radiologic (umbra cordului m/rit/)- electrocardiogram/ ( #$)- ecocardiografia confirm/ diagnosticul

    - tomografie computeri"at/ si re"onant/ magnetic/ nuclear/- cardioangiografia cu substant/ de contrast- scintigrafia- cateterism cardiac- punctia exploratorie efectuat/ sub control #$ si g*ida3 ecograficTratament4. Tratament general- repaus la pat pina dispare febra si durerea- administrare de antiinflamatorii nesteroidiene(Aspirina!Indometacin!Ibuprofen)- corticoterapie%. Tratament etiologic- antibiotice in ca" de pericardita bacteriana

    - tuberculostatice in ca" de pericardita T0C- simptomatice in ca" de pericardita virala.

    B. PERICARDITA CRONICA'efinitie. Inflamatia cronica a pericardului cu sau fara impregnare calcara a sacului pericardic ceea ce determinalimitarea miscarilor cordului.

    Tabloul clinic:- dispnee de efort- dureri- precordiale- puls mic- TA sca"uta- 3ugulare turgide- ascita

    xplorari paraclinice- radografie toracica- C$- ecografie cardiaca- cateterism drept- tomografie computeri"ata- re"onanta magnetica nucleara

    Tratament4.Tratament medical- repaus- dieta *iposodata- diuretice- anticoagulante%. Tratament c*irurgical (pericardectomie)

    MIOCARDITELE'efinitie:Miocardita este o boala inflamatorie a musc*iului inimii (miocard).

    In studiile asupra pacientilor cu insuficienta cardiaca! prevalenta miocarditei a fost de 5-46 7.Incidenta bolii in populatia generala nu este cunoscuta! intrucat ma3oritatea ca"urilor evoluea"a asimptomatic (faramanifestari specifice).

    ,e considera ca urmatoarele categorii de persone sunt mai expuse la miocardite: barbatii tineri!femeile gravide! copiii (mai ales nou-nascutii)! malnutritii si persoanele imunocompromise

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    3/11

    tiologie'in punct de vedere etiologic! miocarditele pot fi infectioase si neinfectioase.Miocarditele infectioase 8 sunt ma3oritare

    -virale 8 principalele tipuri de virusuri implicate sunt: virusuri Coxsac1ie 0 (96 7 dintre miocarditele acute dinRomania)! virusul *epatitei 0 si C! virusuri C &! virus gripal! virus citomegalic! virus pstein-0arr! I;! ru3eola!rubeola! varicela.-bacteriene 8 poststreptococice (reumatism articular acut)! din septicemii! din pneumoniile cu germeni gram negativi!din pneumonia pneumococica! tuberculo"a! salmonella! legionella! c*lamidii! m

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    4/11

    AM ? ' >A0&RAT&R ,I +ARAC>I?IC-semne de inflamatie acuta:-;, !-fibrinogen!-+CR crecute-determinarile virale crescute pot arata o infectie virala recenta! dar nu certifica etiologia virala a miocarditei- cresterea en"imelor serice de origine miocardica: C#- M0! A,T

    xamenul radiologic poate fi normal sau poate arata un cord marit cu pulsatii reduse si stagnarea sangelui in

    plamani (cordul nu mai poate sa pompe"e tot sangele! excesul de sange intorcandu-se in plamani) lectrocardiograma-poate fi normala sau poate pre"enta modificari difu"e! nespecifice-modificarile sunt de obicei evolutive in timp-pot apare: diverse aritmii sau diverse tulburari de conducere recent instalate (blocurile atrio-

    ventriculare sunt de obicei tran"itorii si se vindeca fara sec*ele! dar uneori se asocia"a cu moarte subita cocardiografia

    -este nespecifica! dar un examen normal exclude miocardita difu"a-in ca"urile severe poate apare dilatare cardiaca sau c*iar c*eaguri de sange in interiorul cordului

    Re"onanta magnetica nucleara poate decela focarele de inflamatie activa

    Teste imunologice

    -importante mai ales in miocardita virala - se do"ea"a anticorpii de"voltati de organism impotrivaagentului viral-mai pot arata anticorpi antifibre miocardice! celule lupice (in ca"ul lupusului eritematos sistemic)

    ,cintigrafia miocardica

    ,e administrea"a radioi"otop (galiu)! care se fixea"a in "onele din miocard inflamate si apoi prinscanarea organismului! sectiune cu sectiune! se construieste o *arta pe care se urmareste "onele care au fixatradioi"otopul.

    0iopsie-se examinea"a un fragment din musc*iul inimii-este singura procedura pentru confirmarea diagnosticului

    ;&>=TI ,I +R&$?&,TICvolutia este spre autolimitare in 5B7 dintre miocardite (dispare de la sine) cu vindecare in 4-%

    saptamani.,imptomele dispar in 4-% saptamani! dar le"iunile la nivelul miocardului pot persista cateva luni.Modificarile pe electrocardiograma pot persista si ele cateva saptamani.0olnavul este declarat vindecat daca la luni investigatiile paraclinice sunt normale.

    >a B7 dintre bolnavi! evolutia se poate complica prin:-moarte subita 8 prin aritmii maligne (dereglari grave ale ritmului normal al inimii). Aceasta evolutie

    este posibila in special in miocarditele bacteriene si toxice.-de"voltarea unei insuficiente cardiace acute severe 8 inima nu mai poate impinge sange in tot corpul-de"oltarea unei cardiomiopatii dilatative postmiocarditice 8 musc*iul cardiac este slabit! cavitatile

    inimii sa dilata si nu se mai pot contracta pentru a trimite sange in organism. 0oala apare la 4-9 ani de la episodulmiocarditic! dupa o aparenta vindecare.

    +re"enta *ipertensiunii pulmonare secundare) este un element de prognostic negativ! pentru fiecarecrestere cu B mm g a acestei valori mortalitatea se dublea"a.

    ;aloare predictiva pentru evolutia nefavorabila o mai au si: sincopa ! blocurile de ramura si fractia de e3ectie D@67 (parametru care masoara functia de pompa a inimii).

    TRATAM ?TTratamentul are mai multe componente.

    4. Tratamentul etiologic

    -vi"ea"a boala care a declansat miocardita! cand aceasta este cunoscuta.-terapia antivirala (Ribavirina! Interferon gamma) are eficienta daca se aplica inainte sau imediat dupa patrunderea virusului! lucru greu de presupus ca se poate reusi in practica. Totusi se poate incerca in formelefulminante! in ca"ul unor epidemii la nou-nascuti in maternitati.%. Tratamentul patogenic

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    5/11

    antiinflamatorele nesteroidiene (aspirina! ibuprofen)! desi se folosesc inca pe scara larga! studiile din ultimiiani au aratat ca nu au nici o eficieanta! ci c*iar pot agrava boala (pot accentua procesul miocarditic si crescmortalittea). Alti autori sustin ca totusi in fa"e tardive antiinflamatoarele nu au efecte adverse.

    imunosupresoarele (corticosteroi"i! ciclosporina! a"at*ioprina) 8 benefice in ca"ul unor forme particulare lacopii pe perioada scurta9. Tratamentul suportiv (moderea"a simptomatologia)

    masuri generale 8 evitarea efortului fi"ic (inclusiv repaus la pat in formele severe)! regim alimentar *iposodatmonitori"are electrocardiografica

    terapie antiaritmica 8 se tratea"a in functie de tipul aritmiei@. Terapia insuficientei cardiace congestive 8 cuprinde:I Cdiuretice 8 cu prudenta beta- blocante 8 Carvediloldigitala ('igoxin) 8 cu mare prudentatransplantul cardiac 8 se poate incerca la cei la care functia de pompa nu se ameliorea"a! desi! mai ales in

    primele @ luni! exista o frecventa crescuta a episoadelor de re3et acut (organismul respinge cordul strain)B. Terapie anticoagulanta orala 8se indica urmatoarele categorii de pacienti:

    trombi intracardiacifibrilatie atrialaritm normal! dar Fe3 D %67 Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele tinere (varsta medie a

    pacientilor este de @% de ani)! la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.BOLILE ENDOCARDULUIENDOCARDITE'efinitie: +rocese patologice produse de agentul infectios grefat la nivelul endocardului sau endoteliului vascular! cedetermina vegetatii care duc la deterioarari structurale! fenomene locale si emboli sistemice.

    Clasificare: I - endocardite infectioaseII - endocardite neinfectioase - imunologice (endocardita reumatismala)- colageno"eE- tromboticeE

    ndocarditele infectioase: - pe valve native- pe prote"e in functie de momentul aparitiei4. precoce (primele % luni de la inlocuire)E%. tardive dupa mai mult de % luniE

    ;alvele native: pot fi afectate - in cadrul malformatiilor congenitale- in cadrul infectiilor castigate

    Factori infectiosi: - bacterii: - streptococ viridans si fecalis(dupa interventiic*irurgicale! bucale si amigdaliene)- ,tafilococ (din infectii cutanate! postpartum!osteimelita!catetere)- germeni gram negativi(interventii urogenitale! biliare!digestive)- virusuri! ri1etsii- fungi: cea mai grava forma de endocardita

    0olnavii predispusi la I, (factori predispo"anti)4. pacientii cu risc inalt%. pacientii cu risc mediu-mic

    4. pacientii cu risc inalt:

    - prote"ele valvulare- bolile congenitale (defect septal ventricular!persistenta canalului arterial! coarctatia de aorta)- valvulopatiile cordului sting (,M! IM! IA! ,A)- prolapsul de valva mitrala- bolnavi ce au suferit interventii c*irurgicale cu sec*ele *emodinamice semnificative

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    6/11

    %. pacientii cu risc mediu:- trombo"a postinfarct- interventii c*irurgicale pe cord- pacema1eri- fistule arterio-venoase

    +oarta de intrare:- interventii stomatologice

    - &R>(amigdalectomie!adenoidectomie- genitala pentru femeie (c*iureta3e! sterilet! biopsie! *isterectomie pe cale vaginala!nasterea pe cai naturale infectate)- urologica (cistoscopie!dilatatie uretrala! c*irurgia prostatei)- cutanata- iatrogena: explorari: endoscopii digestive

    rectoscopii bron*oscopii cateterism cardiac

    - c*irurgia ve"iculei biliare- dilatarea steno"elor esofagiene

    Tabloul clinic

    - febra si subfebrilitate- alterarea starii generale: cefalee! mialgii! astenie! inapetenta! scadere ponderala.- *ipocratism digital- paloare- splenomegalie- modificari cardiace- modificari vasculare: petesii subung*iale! emboli sistemice septice! anevrisme necrotice: embolie septica in vasavasorum ce imita aspectul de ciuperca- modificari imunologice inclusiv glomerulonefrita membrano-proliferativa(*ematurie! etc)! noduli &sler! pete Rot*

    Complicatii: Insuficienta cardiaca mboli septice sau aseptice la nivelul coronarelor! creierului! pulmonului! splinei Abcese si rupturi miocardice! miocardite! pericardite Insuficienta renala Complicatii nervoase: ACI! tulburari psi*ice

    xplorari paraclinice:- ;, crescut- anemie- leucocito"a- *ipergamaglobulinemie- *emoculturi po"itive(nu este obligatoru)- ecografie cardiaca G singura metoda nesingernda capabila de a detecta si urmariin timp vegetatiile

    Tratamentul:A. Tratament profilactic:4. Identificarea pacientilr cu risc:- prote"atii valvulari- malformatii congenitale cardiace- valvulopatii dobindite- endocardita infectioasa- prolaps de valva mitrala- purtatorii de pacema1er

    %. +roceduri care impun profilaxia infectiei:- tratamentele stomatologice- amigdalectomie! adenoidectomia- bron*oscopia- cistoscopia si cateterismul ve"ical

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    7/11

    - c*irurgia prostatei- endoscopia digestiva- c*irurgia ve"iculei biliare si a colonului- orice inci"ie de tesut infectat

    Alegerea protocolului profilactic:a. la pacientii fara risc special:

    AM& ICI>I?A 9g p.o.sau 4g i.m. cu 4* inaintea interventiei cu risc precum si la *dupa aceasta.In ca" de alergie la Amoxicilina se administrea"a RITR&MICI?A 4!Bg p.o.cu 4*inaintea interventiei si la * dupa.

    b. la pacientii cu risc special:AM& ICI>I?A 4g i.m.sau i.v.2 $ ?TAMICI?A 4%6 mg i.m. repetind Amoxicilinala * dupa interventie.In ca" de alergie la Amoxicilina se poate recurge la ;A?C&MICI?A 4g i.v. 2$entamicina 4%6 mg.

    0.Tratamentul curative

    4. Regim igieno-dietetic:-spitali"are obligatorie pina la vindecare-dieta semilic*ida in perioada febrila-dieta *iposodata in ca" de insuficienta cardiaca

    %. Tratamentul etiologic:ndocardita cu streptococ viridans: tratamentul durea"a @ saptamini si se face cu:

    - + ?ICI>I?A $ %6 mil =I "i i.v. sau- AM& ICI>I?A 466mg 1gc "i

    in ca" de esec sau alergie:- ;A?C&MICI?A 96mg 1gc "i sau- C FTRIA &?A %g "i i.v.

    ndocardita cu stafilococ: tratamentul durea"a saptamini si se face cu:

    - & ACI>I?A sau ?AFCI>I?A 466-4B6mg 1gc "i i.v. in ca" de esec sau alergie:

    - ;A?C&MICI?A 96mg 1gc "i- $ ?TAMICI?A 4!Bmg 1gc "i

    ndocardita cu enterococ:- + ?ICI>I?A 96-@6 mil =I "i sau- AM+ICI>I?A 4%g "i

    ndocardita cu bacilli gram negativi:- C F&TA IM 4g @- *! saptamini- $ ?TAMICI?A 9mg 1gc "i! 4@ "ile

    ndocardita la prote"ati: tratamentul durea"a saptamini si necesita dubla sau tripla asociere

    9. Tratamentul c*irurgical are drept scop:- repararea disfunctiei valvulare- exci"ia tesutului infectat- exci"ia vegetatiilor mobile.Tratamentul c*irurgical de urgenta se face in ca" de:

    insuficienta cardiaca severa lipsa de raspuns dupa 4 saptamina de tratament embolii repetate abcese repetate endocordita fungica

  • 7/25/2019 Curs 8-9 Bolile AP Cardiovascular Final

    8/11

    VALVULOPATIILESTENOZA MITRALA

    ' FI?ITI : steno"a mitrala repre"inta le"iunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin dinatriul stang (A,) in ventriculul stang! avand drept consecinta dilatarea atriului stang! *ipertensiune pulmonara si

    insuficienta cardiaca dreapta.TI&>&$I : 557 RAA- malformatie congenitala- mixomul atrial- vegetatii- trombus atrialM&RF&+AT&>&$IAparatul valvular este format din @ componente principale: inelul valvular! valvele! corda3ele valvulare si pilierii.,teno"a mitrala din punct de vedere *emodinamic produce un obstacol la trecerea sangelui din A, in;, in diastola.>ama3oritatea ca"urilor obstacolul este produs de remanierele valvelor si a aparatului subvalvular c...