Curs 8: Boli infectioase asociate sarcinii

  • Published on
    31-Dec-2016

  • View
    222

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>1</p><p>Curs8:Boliinfectioaseasociatesarcinii</p><p>INFECIILENSARCIN</p><p>Infeciilematernofetale(IMF)suntfrecventesipotcreadificultidediagnosticitratament.nfunciedeagentuletiologicpotfi:infeciibacteriene,cuprotozoaresauvirale.</p><p>nfunciedemomenulcontaminrii,IMFpotdeterminaavortspontan,oprireanevoluieasarcinii,natere prematur, infecie fetal, malformaii fetale, restricie de cretere intrauterin, bolineonatalemanifestecliniclanateresauinaparentecliniclanatere,darcusecheleneurosenzorialetardive.</p><p>Femeia gravida este mai receptiv la infecii dect femeia negravid datorit diminuriicapacitiifuncionalealimfocitelorT,determinatdehormoniicorionici.</p><p>Febra n timpul sarcinii trebuie privit cumult atenie datorit riscurilor vitale pe care lepoateaveaasuprafatului,precumsidatoritfetopatiilorpecarelepotinduceuneleboliinfecioasensoitedefebr.Ostarefebril instalatcuctevazile nainteanateriieste ntotdeaunaunfactorderiscsepticpentrunounscut.</p><p>PATOGENIAINFECTRIIFTULUIDELAMAM</p><p>Infeciile ftului i nounscutului pot fi severe. Cile prin care agenii infecioi ajung de lamamlaftpotfi:infecieamnioticascendent,infeciefetoplacentarascendent,infeciefetoplacentarhematogen(ceamaifrecvent),dupmanevreinuteroefectuatenscopdiagnosticsauterapeutic(foarterar).</p><p>SINDROMULTORCH</p><p>1.Toxoplasmozaesteoantropozoonoz,produsdeunprotozoarToxoplasmaGondiiTG(parazitubicuitar), care produce n general o form de boal benign, cu excepia pacienilor imunodeprimaisiafemeilorgravide.</p><p>ToxoplasmaGondii aredezvoltare intracelular iaredreptgazddefinitivpisica, la careare locmultiplicarea sexuat a parazitului. Omul intervine in ciclul Toxoplasmei Gondii, drept gazdintermediar,producnduseastfelmultiplicareaasexuat.</p><p>Incidena primoinfeciei cu Toxoplasma Gondii la gravid sau la femeile tinere aflate la vrstaprocreerii este de 25/1000 gravide. Gravidele seronegative TG, aproximativ 30%, impun osupraveghereserologiclunarpentruasurprindeoeventualprimoinfecieinsarcin.</p><p>IncazulprimoinfecieiTG n sarcin, risculde infectarea ftuluiesteapreciat la30%.Dintre feiiinfectai1/3vorfaceinfeciiclinicmanifeste,iar2/3voraveaformesubclinice.RisculdeinfectareaftuluivariaznfunciedevrstasarciniilacareseproduceprimoinfeciaTG,celmaimarefiindn</p></li><li><p>2</p><p>trimestrul III.Severitatea infecieieste nsmaimareatuncicmdprimoinfeciaare loc inprimultrimestru.</p><p>Tablou clinic toxoplasmoza se manifest doar la 20% din gravide, caprin poliadenopatiepredominent cervicalpersistent, stare febrilmoderat 38*, nsoitde astenie fizic, faringit,enantem bucal, erupie tegumentar maculopapuloas, splenomegalie, sindrom mononucleozichematologic(leucocitozculimfomonocitoz).</p><p>Formeleseveredetoxoplasmozsuntextremderare,dardeseorimortale,mbrcndaspectuluneiafectripluriviscerale.</p><p>Afectareafetalineonatalclasicsemanifestprintriadacalcificriintracerebrale,corioretinitihidrocefalie (1/3 din copiii afectai). 2/3 din infecii sunt nemanifeste clinic la natere i suntdiagnosticatetardiv,nprimiianideviaprincorioretinitiretardpsihomotor.</p><p>Toxoplasmoza congenital sepoate solda cuavort,natereprematur,moarte fetal inutero saudecesneonatal.</p><p>Diagnosticulserologicserecomandafiefectuatpreconcepionalpentruadeterminaprezenasauabsenaanticorpilorspecificilagravid.Totuilamajoritateacazurilorserodiagnosticulesteefectuatncursulsarcinii.IgMaparenadouasptmnpostinfecie,ajungelaunmaximin23sptmni,apoidinlunaadouascadesidisparecompletla612luni.IgGpersisttoatviaaistrbatebarieraplacentar. La femeia gravida care a prezentat n primele luni de sarcin IgG i IgM pozitive, serecomandefectuareatestuluideaviditate,careexcludeinfeciaprodusnultimele24luni.Astfelntructinfeciainfeciaacutsaprodusnaintedeconcepie,ftulnuprezintniciunrisc.</p><p>Tratament. n cazul confirmrii confirmrii toxoplasmozei la gravid se discut posibilitateantreruperii sarcinii, n cazul primoinfeciei. Dac totui gravida dorete sarcina se recomandspiramicina3g/zindouadozesau50mg/kg/zipnlanatere.</p><p>Profilaxie.Primarevitareaconsumuluidecarne insuficientpreparat termic,splarea riguroasalegumelorifructelor,evitareacontactuluicuopisicnountimpulsarcinii.</p><p>Profilaxia secundara n cazul gravidelor seronegative n primul trimestru se recomanddeterminareaanticorpilorantiToxoplasma la22 sptmni i n trimestrul IIIde sarcin,avnd nvederecIgMpersistcelpuin4luninsngelematern.</p><p>2.Infecia rubeolic. Rubeola este o boal eruptiv, contagioas, viral, specific omului, care nmareamajoritate a cazurilor are o evoluie benign, dar poate avea un impact sever la femeiagravida,cuefectteratogenasupraftului.</p><p>Etiologievirusulrubeolic,careesteunvirusARNdinfamiliaTogaviridae.</p><p>Rezervoruldevirusesteexclusivuman,sursade infeciefiindreprezentatdebolnavulderubeol,(contagios prin secretiile nazofaringiene cu o sptmn naintea erupiei i o sptmn duperupie)inounscutulcurubeolcongenital(contagiostimpde612luni).</p><p>Calea de transmitereeste aerogen (rubeola dobndit, transmitere orizontal) si transplacentar(transmiterevertical).</p></li><li><p>3</p><p>Consecineleinfecieirubeolicelagravidpotfi:avortspontan,oprireanevoluieasarcinii,natereprematur, rubeol congenital care determin sindrom malformativ sau rubeol congenitalevolutiv.</p><p>Risculdemalformaiifetalevariaznfunciedevrstagestaionallacareaaprutinfecialamam.n cazul infectrii tardive amamei, risculdemalformaii estemic,darpersist risculde infectarecronicaftuluiiderubeolcongenitalevolutiv.</p><p>SindromulmalformativGreggcuprindeleziuniauditive,ocularesicardiace.</p><p>Rubeola congenital evolutiv determin leziuni pluriviscerale evolutive, care pot regresa sau potevoluacusecheledefinitive.Nounscutulprezintcelmaifrecventrestriciedecretereintrauteriniestecontagiosaproximativ6 lunidupnatere.1/3dintreaceticopiimor naintedevrstade1an.</p><p>Diagnosticdelaboratorhemoleucogramaleuco/neutropenie,limfocitoz.Diagnosticulserologictrebuie efectuat n cazdeerupie rubeoliform, gravid care a intrat n contact cuun contactderubeol,diagnosticulunorformeatipicesauaunorcomplicaiiderubeol.</p><p>Dacsaconfirmatrubeolancursulsarcinii,gravidatrebuieinformatasuprariscurilorasupraftuluiiaposibilitiidentrerupereasarciniinfunciedevrstasarcinii.</p><p>DiagnosticulprecocealinfecieifetalesestabileteprinidentificareaIgMRubelladinsngelearterialfetal,obinutprincordocentezsubghidajecografic.</p><p>Profilaxie singura metoda de lupt mpotriva rubeolei congenitale. Dintre infeciile cu riscteratogen,rubeolaestesinguracarebeneficiazdeoprofilaxieeficace,graievaccinuluiantirubeolic.Protecia individualpresupunevaccinareatuturorfemeilor la nceputulperioadeideprocreere,cucondiiaadministrriivaccinuluinabsenasarcinii,iaobineriiuneisarcinidup3luni.</p><p>Imunoglobulinelespecifice,administratedupcontactul infectant,auunrezultat incertnpreveniarubeoleicongenitale.</p><p>Protocol.Gravidele trebuieobligatoriu testate serologicpentru rubeol cuocaziaprimului controlprenatal.ncazuluneigravideseronegative,serecomandsupraveghereaatentagravideinprimultrimestrudesarcinirepetareaperiodicaserologieipentruasurprindeoeventualseroconversie.</p><p>ncazul ncareogravidseronegativa intrat ncontactcuunsubiectcu infecieacutsauatuncicndapareoinfecierubeoliform,seefectueazdozareaanticorpilorhemaglutinoinhibani(HAI)siIgM n dinamic, la 2 sptmni. Creterea de 4 ori a titrului de anticorpiHAI sau prezenta IgMantirubeolice,semnificinfecieacutrubeolicamameiiriscmajordeinfectareaftului.</p><p>3.Infeciacucitomegalovirus(CMV).Esteubicuitar,afectnd5085%dinpopulaiaadultindiferentde statusul socioeconomic i locaia geografic.Este cea mai frecventinfeciematernofetal,afectnd0,22%dinnounscui.</p><p>Etiologie CMVesteun virusdin familiaHerperviridae.Asemntor altor virusuriherpetice,CMVproduceoinfecielatent,careareurmtorulciclubiologic:</p><p>a. PrimoinfeciaCMVarelocncopilrie,fiindnmajoritateacazurilorinaparentclinic.</p></li><li><p>4</p><p>b. CMVpersisttoatviaanstarelatent.</p><p>c. nanumitecondiii pot apreaepisoade de reactivare, ncursulcroravirusulesteexcretatprinsaliva, urin, secreiicervicale. Reactivrile CMV suntasimptomatice, dar se pot nsoi deviremiisecundare,diseminarehematogenitransplacentar.</p><p>Rezervorul de virusesteexclusivuman, iartransmiterea CMV impune un contact interumanstrns.Celmaifrecventinfecia se produce n prima copilrie, intrauterin, intrapartumsau postpartumprinlactaie.</p><p>FrecvenaprimoinfecieiCMVafecteaz4%dingravide.Infeciapoateficompletasimptomaticsausemanifestcomunprinunuldin simptomele:febr, fatigabilitate,pneumonieuoar, faringit sau sausindromdehepatocitolizuoar.Simptomelepotaprea intrun intervalde960zilede laprimoinfecie.</p><p>GravidelecuprimoinfecieCMVauunriscde40%detransmiterelaft.Risculmajorpareafipentrugravidelecareaufcut infecia nultimele6 luni naintedeconcepie,morbiditateafetalfiinddeosebitdesever.Deitransmitereatransplacentarnuesteuniversal, nprima jumtateasarciniiftulestecelmaiadeseainfectat.</p><p>Infecia fetal CMV mbracmai multe forme. Doar 56% dintre nounscuii infectai prezintmanifestridetipulsindromuluiinfecieigeneralizate,hipotrofiefetal,microcefalie,retardmintalimotor,hepatomegaliesauchiardecesneonatal.</p><p>Nounscuii oligosimptomatici vor dezvolta n primii ani de via hipoacuzie/surditate,defectedevedere,retardmintal.</p><p>Diagnostic.ManifestrileclinicealeprimoinfecieiCMV lagravidsuntrarsurprinse ipot mbrcamai multe tablouri: sindrom febril prelungit (3840*, n platou, care persist 15 zile), sindrommononucleozicnonEpsteinBarr,hepatitsubclinic.</p><p>Diagnosticulparaclinic lagravideste serologic i sebazeazpeevideniereaanticorpilorantiCMVdetipIgMiIgG.DiagnosticuldelaboratoralalinfecieiCMVlaft,sestabileteserologic(bazatpeevideniereaIgMantiCMVnsangelefetal,dupsptmna22desarcin)sauvirusologicprinevideniereavirusuluinlichidulamniotic,peculturicelularemetodadeelecie.</p><p>Tratament nprezentnuexistun tratament specific sau vaccinpentru infeciaCMV la femeilesntoasesaugravide.</p><p>4.Herpesul genital. Existdou tipuri antigenicede virusherpes simplex (VHS), tip1 i2, foarteasemntoaremorfologic i antigenic.VHS1determin nmajoritatea cazurilor infeciiorale i n15%dincazuri leziunicutaneomucoasegenitale.VHS2afecteazpredominantzonagenital,darpoatedeterminaileziuniextragenitale.</p><p>Ciledetransmitereainfecieidelamamlaft/nounscutsunt:</p><p>1. Cale de transmitere intrapartum, n 90% din cazuri datorit pasajului ftului prin filieragenitalamamei,determinndherpesulneonatal.</p><p>2. Prepartum(transplacentar),n5%dincazuriinfecieinutero</p></li><li><p>5</p><p>3. Postnatal,n5%dincazuri,princontactulapropiatcumamapurttoaredeleziuniherpeticeactivesauexcretoareasimptomaticedeHSV.</p><p>Virusulestecantonatdeobiceisubformlatentnneuroniiganglionarisacraiitrigeminali.</p><p>Tabloulcliniclagravidinfeciagenitalherpeticpoatembrcapatruformecliniceherpesgenitalprimar, nonprimar, recurenti asimptomatic. Celemai frecventemanifestri sunt de tipul vulvovaginiteiherpetice, iniialcumicivezicule,careconflueaz n leziunibuloase sauulcerative ntinsepnlanivelulperineuluiianuluiinterfesier,foartedureroase.</p><p>Herpesulneonatal.Ceamaifrecventformclinicconstnafectareapielii,ochilorigurii.SemaipotconstataformeclinicecuafectareaSNCsauherpesdiseminatneonatal,cembractablouluneisepticemiineonatalecuafectrimultiviscerale.</p><p>Diagnosticulparaclinicpoatefivirusologic,serologicicitologic.</p><p>Tratamenticonduit.ncazulprimoinfecieisimptomaticenprepartumsaunultimultrimestrudesarcin, se recomand tratamentul mamei cu acyclovir i.v. i extragerea ftului prin operaiecezarian, naintea ruperiimembranelor sau nmaxim46orede la rupereamembranelor.Risculmaxim de transmitere la ft este n cursul primoinfecieimaterne n prepartum. Primoinfeciaherpeticmaternestecliniczgomotoas,uordediagnosticat,faptcarepermiteaplicareamsurilorprofilacticeeficienteextragereaftuluiprincezarianpentruaevitacontactulcufilieragenitalamamei.Risculminimde transmitere la ftesteatuncicndgravidanuareantecedentedeherpesgenital i nici leziuni genitale n prepartum. Aceasta este eventualitatea clinic ceamai frecventntlnit i de aici se recruteaz 2/3 din cazurile de herpes neonatal. Se apreciaz ca 0,11% dingravide sunt excretoare asimptomatice de HSV. Stresul reprezentat de sarcin favorizeazreactivareaHSViapariiaderecurenesimptomaticesauasimptomaticenprepartum.</p><p>Cndgravidaareorecurensimptomaticnprepartum,risculdecontaminareaftuluintimpulnateriiestede25%iserecomandnatereaprinoperaiecezarian.</p><p>Cnd gravida saupartenerul ei au antecedentedeherpes genital, fr leziuni genitale ntimpulsarcinii,seimpuneefectuareanprepartumaunuiexamenatentalvulvei,vaginuluiicolului,nscopuldepistriiunor leziunisugestivepentruherpes. nprezenaacestoraserecomandculturisauPCRpentruHSV.Dacacesteasuntpozitive,serecomandnatereaprincezarian.</p><p>INFECIACULISTERIAMONOCYTOGENES(LM)</p><p>EtiologieLMesteunbacilgrampozitiv,mobil,nesporulat,microaerofil,ubicuitar,careptrunde norganism pe cale digestiv, traverseaz intestinul la nivelul plcilor Payer i ajunge n ganglioniilimfatici i n circulaia sangvin. Principalul organ int este ficatul, unde LM se multiplic ninteriorul hepatocitelor. Liza hepatocitelor duce la eliberarea bacteriilor intrecelulare i la obacteriemieprelungit,ncursulcreiapotfiinfectateplacentaisistemulnervoscentral.</p><p>LM este puin patogen pentru adultul sntos, dar ea produce infecii severe n caz deimunodepresie fiziologic (nounscut, gravid) sau patologic (hemopatiimaligne, transplantedeorgane).</p></li><li><p>6</p><p>Rezervorulnaturalal LMeste reprezentatdemediulexterior (sol ,ap,plante, silozuri),deundeomul sepoate infectape caledigestiv.Boalaesteubicuitar,aparemai ales sub formdecazuri sporadice n urma ingestiei unui aliment contaminat (lactate, preparate de carne, fructe,pete).</p><p>Listeriozamaternofetalpoateafecta cuplulmamftpe toatperioada sarcinii,putndprovocaavort,natereprematur,moarteinuterosauinfecieneonatalseveridecesneonatal.</p><p>Contaminareaftuluidelamamsepoateface:</p><p>1. Antenatal pe cale sangvin transplacentar sau pe cale ascendent transmembranar. nplacentaparabcesecuLM,delacaresepoateinfectalichidulamniotic.Esteceamaifrecventcaledeinfectareaftului,ncursuluneibacteriemiimaternecarepoatefiexprimatclinicprinfebr,frisoane,curbatur.</p><p>2. Intranatalprincontactuldirectalnounscutuluicufilieragenitalinfectatamamei.</p><p>3. Postnatal, infecie iatrogen, cnd nounscutul este infectat dup a 4a zi de via, princontactulcumaterialecontaminate.</p><p>Forme clinice la gravid. Listerioza la femeia gravid este greu de diagnosticat deoarece eambrac nmajoritateacazurilor formeclinice neltoare:tulburridigestivenespecifice,starefebril izolat i pasager cu aspect pseudogripal. Oriceepisodfebrilfrcauzevident,survenitnsarcin, trebuiesuspectat de listerioziinvestigatprinefectuarea dehemoculturirepetate.</p><p>Listerioza matern netratat are consecine grave asupra ftului, n funcie de vrstagestaional la care survine infecia: avort precoce atunci cnd infecia este dobndit ntrimestrele I i II, hipotrofie fetal i natere prematur atunci cnd infecia survine tardiv,infecieneonatalseveratuncicndsurvinenprepartum.</p><p>Formeclinicelanounscut:2formeclinicedistincteformaprecoce,numitigranulomatozsepticinfantiliformatardivsaumeningee.</p><p>Diagnosticulde laboratorestebacteriologiciserologic.Dgde laboratorasigurcertitudinea ndiagnosticullisteriozeiisebazeazpeizolareaiidntificareaLMdindiferiteprodusepatologice(hemocultur,lichidcefalorahidian,placentncazulsindromuluifebrilaprutintrapartum).</p><p>Tratamentul seefectueazcuaminopenicilineasociatcuaminoglicozide (ampicilina612g/zi+gentamicina2mg/Kgc/zi),15zile,pentruaobineunefectbactericidnecesar nformeleseveredelisterioz.LMprezintorezistennaturalla...</p></li></ul>