CURS 9ENTEROPATIA CRONICĂ

SL Dr. Corina Cazan

• Diareea severă prelungită

• Diareea cronică, definiţie, clasificare etiologică

• Diareea cronică, sindrom de malabsorbţie, evaluare

• Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă

• Boala celiacă

• Intoleranţa la dizaharide

• Malabsorbţia monozaharidelor

• Fibroza chistică

Diareea severă prelungită - DSP

Definiţie - ansamblul modificărilor fiziopatologice care conduc la maldigestie şi malabsorbţie cu intoleranţă digestivă prelungită.

Etiologie: • vârsta sub 3 luni; • factori predispozanţi: greşeli alimentare cu înţărcare precoce,

diete prelungite în cursul episoadelor de enterocolită acută, nivel socio-economic scăzut conduce la malnutriţie.

Fiziopatologie:• Malnutriţia prin încetinirea turn-over-ului enterocitului induce

atrofie vilozitară cu reducerea activităţii enzimatice a marginii înperie → maldigestie şi malabsorbţie;

• Malabsorbţia hidraţilor de carbon - dizaharidele - deficit înlactază şi implicit intoleranţă la lactoză cu scaune apoase, pH sub 5, creşterea acidului lactic în scaun, zaharaza şi maltazasunt puţin afectate. Absorbţia monozaharide - glucoză, fructoză, polimeri de glucoză - dextrin maltoză, amidon nu esteafectată, excepţie formele severe de malnutriţie.

1

Malabsorbţia proteinelor:• atrofia vilozitară şi lezarea polului apical al enterocitului

determină alterarea activităţii amino-peptidazice, deficit de enterokinază şi compromiterea activării tripsinogenului întripsină;

• contaminarea bacteriană a jejunului şi ileonului determinămalabsorbţia proteică;

• epuizarea proteazelor pancreatice în malnutriţie – tripsina;• exudaţie proteică - enteropatie exudativă.

Malabsobţia grăsimilor:• contaminarea bacteriană induce defect de solubilizare a

sărurilor biliare şi miceliilor;• sensibilizare la proteinele alimentare - proteina Lv cu

sensibilizare primară şi inducerea diareei severe prelungite sausensibilizare secundară lezării enterocitului cu intoleranţă la formule de lapte.Tratament:

• nutriţie parenterală 3-4 săptămâni;• nutriţie enterală cu preparate speciale.

Diareea cronică - definiţie şi clasificare etiologicăDiareea cronică este o entitate caracterizată prin creşterea

frecvenţei, fluidităţii sau volumului scaunelor pe o perioadă de peste2-3 săptămâni, antrenând staţionare sau scădere ponderală, ulterior şiretard statural.

Clasificare etiologică

A. Diaree cronică cu scaune apoase:

1. Diareea persistentă postenteritică +/- intoleranţă la glucide;

2. Infecţii trenante/cronice digestive: virale (rotavirus cu diaree de scurtă

durată), bacteriene (Shigella, Salmonella, E. Coli, Yersinia enterocolitica),

parazitare - giardiaza cea mai frecventă;

2 a. Infecţii extradigestive - ITU, otomastoidită, pneumonie stafilococică;

3. Malabsorbţia dizaharidelor - deficienţa de lactază totdeauna secundară,

excepţional primară, deficit de lactază de tip adult, deficienăa de zaharază-

izomaltază congenital, deficit de maltază, trehalază;

2

4. Malabsorbţia glucozei - galactozei (rară - primară/frecvent secundară);

5. Gastroenteropatia alergică: alergia la proteinele Lv, alergia la proteinele din

soia (prezenţa eozinofilelor în scaun);

6. Sindromul intestinului scurt postoperator;

7. Diareea clorată congenitală;

8. Diareea asociată cu tumori - ganglioneurom, diaree apoasă cu

hipopotasemie, acidoză;

9. Diaree asociată cu tulburări endocrine: hiperparatiroidismul, insuficienţa

adrenală, diabet zaharat.

B. Diaree cronică cu steatoree

1. Fibroza chistică;

2. Enteropatia indusă de gluten (celiachie, boala celiacă);

3. Sindromul Schwachman (insuficienţa pancreatică, hipoplazia măduvei osoase);

4. Sindromul intestinului subţire contaminat;

5. Sindromul intestinului scurt;

6. Colelitiaza: Atrezia biliară intra/extrahepatică, hepatitaneonatală;

7. Limfangiectazia intestinală;

8. Abetalipoproteinemia/hipobetaLP (acantocite periferic, colesterol seric scăzut, electroforeza lipoproteinelor -absenţa fracţiunii betaLP);

9. Acrodermatita enteropatica (malabsorbţie zinc).

3

C. Diaree cronică cu scaune sanguinolente

1. Dizenteria bacilară, Salmonelozele, infecţia HIV;

2. B. inflamatorie intestinală - Colita ulceroasă, B.

Crohn;

3. Dizenteria amoebiană;

4. Enterocolita ulceromembranoasă cu Clostridium

difficile.

Diareea cronică – sindromul de malabsorbţie - evaluare

Clinic: diaree cronică - deficit ponderal, meteorism, vărsături, SDA, sindrompluricarenţial;

Paraclinic:

• examen scaun - pH, digestie, evidenţiere paraziţi, culturi, R. Gregersenpentru sângerare ocultă, coloraţie Sudan pentru grăsimi, ac. lactic scaun (înintoleranţa la dizaharide, pH acid şi scaune apoase), coprocitograma;

• ex. urină, urocultură;

• hematologic - HLG, reticulocite, feritină, trombocite, VSH, TQ;

• biochimic - PT şi ELFO, imunoplăci, ionograma serică şi pH, sideremie, Ca, Fosfor, Mg, FA, glicemie, TGO, TGP, gamaGT, BT - BD şi BI;

• teste de absorbţie a grăsimilor, absorbţia hidraţilor de carbon - hidrogenexpirat în colector la 30 minute, timp de 3 ore, după administrare de lactoză;

• determinarea nivelului seric de ac. folic şi vitamina B12;

• testul sudorii prin iontoforeză - Na şi Cl = 60-80 mEq/l;

• biopsie de mucoasă jejunală - capsula Watson sau biopsie duodenală D2 cu examen histopatologic - atrofie vilozitară.

4

Intoleranţa la proteina laptelui de vacă - IPLv

• Sindrom de malabsorbţie consecinţa sensibilizării la PLv;

• Vârsta de apariţie a manifestărilor este frecvent precoce - în primeleore de viaţă;

Manifestările digestive:

1. Diareea – este prima manifestare în 30-40% din cazuri; diareeaeste explozivă, brutală, sanguinolentă cu meteorism abdominal sauscaune păstoase, grunjoase, abundente.

2. Vărsăturile – preced diareea şi se corelează frecvent cu ingestialaptelui de vacă, dispar la excluderea Lv. Vărsăturile suntpostprandial, cu striuri de sânge, hematemeză.

3. Anorexie, colici abdominale în timpul alimentatiei

– forma acută survine în orele care urmează alimentaţiei – vărsăturişi scaun apos cu hipotonie, paloare, cianoză periorală, tulburăriale conştienţei, şoc. Fenomenele dispar şi reapar la o nouăadministrare de Lv.

– forma cronică - dg. tardiv cu sindrom de malabsorbţie.

Intoleranţa la proteina laptelui de vacă - IPLv

Manifestările extradigestive:

• şoc anafilactic, manifestări alergice cutanate, edem Quincke,

dermatită herpetiformă, moartea subită a sugarului.

Atitudine terapeutică:

• excluderea Lv din alimentaţie cu remiterea manifestărilor

clinice.

Evoluţia este autolimitată în timp cu toleranţa pentru Lv după

vârsta de 2 - 3 ani, când se va tatona toleranţa. Nu este o

formă de intoleranţă definitivă.

5

Boala celiacă (BC) - Enteropatia gluten sensibilă

Definiţie:

• sindrom de malabsorbţie prin diaree cronică şi

steatoree asociat cu atrofie vilozitară totală/subtotală

la nivelul mucoasei jejunale proximale induse de

introducerea glutenului în alimentaţie;

• vindecare clinică şi histologică la excluderea

glutenului;

• deficit nutriţional staturo-ponderal;

• identificarea markerilor genetici şi imunologici de

susceptibilitate pentru formele

latente/fruste/asimptomatice.

Criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul de BC1. Istoric şi criterii clinice compatibile cu BC;2. Screening serologic de BC

– Anti tTG IgA şi IgG – ELISA; – Anti EMA IgA şi IgG imunofluorescenţă → confirmare dg.

serologic;– IgA seric total;– deficit selectiv IgA → anti tTG IgG – anti EMA IgG sau AGA

IgG;3. Criteriul histologic compatibil cu BC, Clasificare Marsh:

– Tip1, infiltrativ - infiltrat limfocitar;– Tip 2 hiperplazic - hiperplazia criptelor;– Tip 3a atrofie vilozitară uşoară şi infiltrat;– Tip 3b atrofie vilozitară moderată;– Tip 3c atrofie vilozitară totală;

4. Remisie clinic, histologic şi răspuns serologic la dieta fărăgluten;

5. Vârsta > 2 ani.

6

Boala celiacă - forma clasică

Clinic: diaree cronică, scaune voluminoase, păstoase, grăsoase, anorexie, vărsături, meteorism, hipotrofie staturo-ponderală, paloare, topire musculară şi a ţesutului adipos, modificarea caracterului -irascibil, trist, inexpresiv; vârsta medie pentru diagnostic este 18 luni.

Biologic:• anemie, steatoree, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;

• testul cu D-xiloză - scăderea xilozemiei sub 25 mg% la o oră de la administrare.

Biopsia de mucoasă jejunală - atrofie vilozitară, deficit în activitatea dizaharidazică - deficit de lactază.

Serologie: Ac anti gliadină AGA, Ac anti reticulină ARA; Ac anti endomysium AEM – dispar în dieta fără gluten; Ac. antitransglutaminază tTGA.

Deficite imune - deficit selectiv de IgA - Sindrom Crabbe-Heremans.

Boala celiacă - forme atipice• Forma celiacă fără diaree cronică sau cu constipaţie;

• Forma celiacă constituţională - cu perioade de sănătate aparentă,apoi diaree cronică, anemie, creştere ponderală nesatisfăcătoare, anorexie;

• Forma celiacă cu anemie hiposideremică şi deficit de folat şi leziuni histologice minime - Boala celiacă asimptomatică;

• Forma celiacă monosimptomatică (manifestări clinice selective): menarha întârziată, amenoree, artrită, durere osoasă, parestezii -deficit de vitamină D, manifestări hemoragice prin deficit de vitamina K.

• Boli asociate cu boala celiacă:

– dermatita herpetiformă;

– deficit selectiv de IgA, purpură trombocitopenică imună, anemia hemolitică autoimună;

– intoleranţa la proteina Lv;

– diabetul zaharat insulinodependent;

– artrite nespecifice, AJC, LES.

7

Teste utile pentru diagnostic

• determinarea grăsimilor în scaun - calitativ coloraţie Sudan sau după 72 ore de dietă cu cantitate cunoscută de grăsimi, se dozeazăgrăsimile în scaun care sunt cantitativ peste 10% din ingestă.

• test de încărcare la lactoză, glucoza - curbă plată - malabsorbţie pentru dizaharide şi/sau monozaharide.

• Testul de încărcare cu lactoză sau glucoză – a 2-a determinare din 5 determinări la 30 minute, realizează o creştere cu 25% -lactoza, respectiv 20% - glucoza, din valoarea iniţială, urmat de revenire la valoarea iniţială la finele testului = curbă de aspect normal. Curbă plată = valorile glicemiei nu realizează pick la a 2-a determinare.

• test încărcare cu D-xiloză - absorbtia xilozei este independentă de sărurile biliare, secreţie pancreatică, enzime din marginea în perie -se administrează 14,5 mg/mp max. 25 mg sol. apoasă 10% şi se determină xilozemia la 1oră (VN=25 mg%).

Program de screening pentru boala celiacă

• BC ramâne în actualitate ca una dintre afecţiunile

subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestări clinice

atipice, forme fruste şi latente de boală.

• Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere

corect condusă sunt măsuri de prevenire a consecinţelor

imediate şi tardive ale bolii.

8

Etapele programului de screening

1. Selectarea cazuisticii după criteriile:

a. clinic - manifestări tipice şi atipice - forme

latente/silenţioase

b. grupa de risc major:

• fraţii, părinţii celor dg. cu BC

• deficitul selectiv de IgA (risc de boală 10x)

• manifestări digestive - extradigestive de boală

autoimună

2. Profilul nutriţional cu aprecierea statusului nutriţional actual şi evolutiv

3. Markerii serologici de BC:

- tTG, IgA şi IgG;

- EMA, IgA şi IgG;

- Ac antireticulină AR;

- AGA IgG

4. Biopsie duodenală - jejunală - încadrare histologică -clasificarea Marsh;

5. Recomandările de dietă fără gluten (DFG);

6. Markeri serologici pentru aprecierea consecinţelor DFG:

- EMA IgG criteriul de apreciere;

- AGA se normalizează şi la regim cu cantităţi mici de gluten, modificările histologice persistă.

9

Boala Celiacă - criterii clinice de selectare şi diagnostic

1. BC acută – clasică;

2. BC subacută – atipică;

3. BC asimptomatică – silentioasă;

4. BC latentă.

Criteriul clinic de selectare – manifestări atipice:

• falimentul creşterii - stagnare/scădere G şi încetinireacreşterii staturale-T;

• anorexie, vărsături recurente;

• durere abdominală recurentă - distensie abdominală;

• diaree cronică alternând cu scaun normal;

• constipaţie;• colon iritabil;• stomatită aftoasă recurentă;• modificarea smalţului dentar;• anemia prin carenţă de fier, ac. folic şi B12 refractară la

terapie;• rahitismul vitamino-D rezistent;• fatigabilitate şi modificări comportamentale;• durere articulară/durere osoasă;• convulsii;• dermatită herpetiformă;• sindrom hemoragipar prin deficit de vitamină K;• întirzierea maturării sexuale, amenoree, menarha

întârzată.

10

Boala celiacă - tratament

Regimul alimentar – excluderea din dietă a glutenului: grâu, orz, ovăz, secară (cereale), sosuri, salam, preparate pané care conţin gluten.

• intoleranţa la dizaharide este tranzitorie, iar regimul de excludere este temporar - lapte lactozat, deserturi lactate, brânzeturi cu mucegai. La 2 - 4 săptămâni de excludere a glutenului marginea în perie se reface;

• normalizarea histologică este după 6 luni de excludere a glutenului;

• la reintroducerea glutenului 70% din cazuri prezintă reşutăla 3 - 6 luni, reşuta după 2 ani este rară – se impune regim de excludere în continuare;

• 10 % din cazuri se pot vindeca la pubertate, când se reevaluează serologic şi histologic;

• regimul incorect - creste riscul pentru dezvoltarea de neoplazii – limfoame;

• se recomandă aport caloric la necesarul pentru vârstă, suplimentare cu fier, ac. folic, vitamina B12, vitamine liposolubile A, D, E si K, oligoelemente;

• reechilibrare hidro-electrolitică în cazul prezenţei semnelor de deshidratare;

• corticoterapie - Prednison 1 - 2 mg/Kc, timp de 1-2 săptămâni în formele grave care nu răspund la dietă sau în criza celiacă cu sindrom acut de deshidratare sever.

Bibliografie:

* Celiac disease diagnosis in misdiagnosed children - Departament of Clinical Sciences, University of Rome, Pediatric Rev. 48/2000;

* Diagnosing Celiac Disease, Pediatrics p.952-954/2002;

* Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, third edition, p.516-527/2006.

11

Intoleranţa la dizaharide

Glucidele, la nivelul intestinului subţire sunt prezente sub forma zaharozei de origine alimentară, lactozei, dizaharide care rezultă după digestie în prezenţa amilazelor salivare şi pancreatice.

Dizaharidaza din marginea în perie a epiteliului intestinal hidrolizează dizaharidele în monozaharide:

– lactaza desface lactoza în glucoză şi galactoză;

– sucraza desface sucroza (zaharoza) în glucoză şi fructoză;

– maltaza cu acţiune asupra maltozei, rezulta 2 molecule de glucoză;

– izomaltaza desface alfadextrina în 2 molecule de glucoză.

Criteriile de diagnostic în intoleranţa la dizaharide

Clinic: diaree apoasă, scaune acide, pH < 5;Biologic: substanţe reducătoare în scaun - glucoză, galactoză,

lactoză, teste de încărcare cu lactoză şi glucoză, marcând “curba plată”, “breath test” pentru hidrogenul expirat (dupăingestia de lactoză sau sucroză, 2 g/Kc) este mult crescut.

Biopsia jejunală - atrofie vilozitară.

Forme clinicea. Deficienţa congenitală în dizaharide -

sucraza/izomaltaza, cu transmitere autosomal recesivă, clinic sunt prezente scaune apoase, colici abdominale şi meteorism la introducerea sucrozei sau amidonului în alimentaţie.

• deficienţa congenitală în lactază este rară, tabloul clinic este dominat de diaree profuză, cu SDA, acidoză, vărsături, malnutriţie cu debut în primele săptămâni de viaţă.

12

b. Deficitul secundar în dizaharidaze - deficitul în lactază -

în afecţiuni care afectează marginea în perie a epiteliului

intestinal - enterocolite virale, bacteriene, lambliaza, boala

celiacă, fibroza chistică, deficite imune, antibioterapia

prelungită.

Tratament

• excluderea din alimentaţie a dizaharidului afectat;

• în intoleranţa la lactoză sunt excluse sursele de lactoză

(laptele se înlocuieşte cu preparate delactozate, dietetice);

• în intoleranţa la sucrază, maltază, izomaltază sunt

permise lactoza şi fructoza şi sunt excluse zahărul şi

maltoza.

Malabsorbţia monozaharidelor

• glucoza şi galactoza sunt interesate;

• forma congenitală (primară) este rară şi se manifestă

clinic în primele zile de viaţă, cu ameliorare după 6 luni;

• absorbţia fructozei este normală;

• forma secundară - în gastroenterocolite infecţioase

(virale cu rotavirus) se manifestă clinic prin scaune

apoase, acide, iar testul de absorbţie este modificat -

curbă plată la încărcarea cu glucoză.

• necesită excluderea din alimentaţie a monozaharidului,

inclusiv a fructozei, cu reintroducerea progresivă pentru

tatonarea toleranţei.

13

Fibroza chistică

Boală autosomal recesivă, cu disfuncţie generalizată a

glandelor exocrine, manifestă clinic prin simptome

respiratorii şi suferinţă pulmonară cronică, insuficienţă

pancreatica şi creşterea electroliţilor în sudoare.

• Patogenie - deficit de transport pentru clor, sodiu şi apă,

secreţii vâscoase şi valori crescute la dozarea clorului în

sudoare.

• Manifestările respiratorii sunt precoce, încă din perioada

de sugar, cu evoluţie spre suferinţă pulmonară cronică şi

frecvente suprainfecţii bacteriene.

• Manifestările digestive

– insuficienţa pancreatică cu retardul creşterii din

perioada de sugar, abdomen mărit, carenţe multiple,

scaune abundente lucioase, grăsoase (steatoree);

– ileusul meconial manifest în primele 24 - 48 ore, ileus

cu meconiul extrem de aderent, asociat volvulus,

atrezie intestinală, peritonită meconială;

– prolaps rectal, icter colestatic cu evoluţie spre ciroză

biliară cu HTP.

• Diagnostic: testul sudorii la stimulare cu pilocarpină, Cl >

70 - 80mEq/l.

14

• Tratament

- dietă hipercalorică = 110 – 130% din aportul pentru vârstă;

- aport proteic suplimentar: formulă cu hidrolizate proteice;

- aport lipidic suplimentar: trigliceride şi acizi graşi cu lanţ

mediu (MCT);

- aport normoglucidic;

- aport hidric suplimentar;

- aport suplimentar de sare în perioadele febrile şi sezonul

cald;

- aport suplimentar în vitamine liposolubile: A, D, E, K;

- terapie de substituţie cu enzime pancreatice: Kreon,

microsfere 10.000 UI.

15