TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATORPielonefritele se definesc ca inflamaii bacteriene n focar, nespecifice, la nivelul interstiiului renal (medular) i secundar; sunt prini i tubii, vasele i glomerulii renali (pielonefrit).

Etiologie - prezena germenilor depinde de circumstanele de apariie: - germeni gram negativi - Escherichia coli, cu o frecven de 80-85%;- germeni gram pozitivi mai frecveni: Stafilococ; post cur - chirurgical, investigaii instrumentale, spitalizare: Enterococ, Piocianic, Enterobacter, Proteus, Klebsiella.

Patogenia - 3 etape:

colonizarea masiv a ariei parietale: infeciile anterioare ale tractului urinar nchid un cerc vicios;

transfer bacterian spre vezica urinar: prin cateterisme i contact sexual;

localizarea i multiplicarea n vezica urinar prin depasirea mecanismelor locale de aprare: mecanice, chimice, factori necunoscui. Nu prin factori imunologici.

Poate fi:

primar: pe cale sanguin: F /B (56%/24%);

secundar: pe cale ascendent: F/B (98%/45%).Frecvena PN - n cadrul bolilor renale este de 8-20%;

Exist trei vrfuri de inciden legate de vrst: n copilrie - datorit malformaiilor renale;

femei, la maturitate - infecii de vecintate, genitale;

brbai - vrstnici (adenomul de prostat i infecia de staz).

Calea de infecie:

ascendent - cea mai frecvent;

hematogen - moderat;

limfatic - moderat, discutabil.

Factorii favorizani - obiectiv important al diagnosticului, trebuind eliminai!

anomalii ale cilor urinare:

anomalii urogenitale - la copii;

hipertrofie de prostat la btrni;

litiaz renal;

tumori renale sau ale cilor urinare, genitale;

sarcin. tulburri de dinamic ale cilor urinare:

refluxul vezico-ureteral;

graviditatea - hipotonia cilor urinare indusa de impregnarea hormonal.

investigaii instrumentaleFactorii favorizani DZ: glicozurie;

vezica neurogen;

tulburri metabolice: guta; nefrocarcinoza.

infecii genitale;

ageni fizici;

factori imunologici.Clinic - se pot distinge dou forme de manifestare: acut;

cronic, cu acutizri repetate.

Se caracterizeaz prin:

sindromul disuric: polakiurie, nicturie, disurie;

dureri hipogastrice - de intensitate variat;

alterarea strii generale: febr, astenie;

Examenul de urin - pune n eviden elemente de diagnostic din sediment albumin, n cantitate redus;

leucociturie >10 leucocite/cmp - cilindri leucocitari;

bacterii >10 bacterii/cmp;

test Addis - L >10.000/min;

urocultura - stabileste diagnosticul etiologic;

Rezultatele fals negative pot fi cauzate de: uropatia obstructiv unilateral; nefropatie cantonat n parenchim (pe cale sanguin).

Forme clinice - se clasific dup gravitate: uoar (se ateapt rezultatul la urocultur);

medie;

grav: oc infecios.Evoluia unei pielonefrite este influenat de urmtoarele condiii:

starea general;

anemia;

suferina hepatic;

sindromul dispeptic;

tratamentul imunosupresiv,

acutizari repetate,

HTA asociata.

Diagnosticul diferenial

cistit hematuric - prezint funcie renal normal; hematuria - necesit diagnostic diferenial cu TBC renal, tumori;

GNC - cu forma hipertensiv a PN;

nefroangioscleroza - HTA important cu IC;

GNC - vindecat cu defect - proteinuria;

sindromul infecios - febr, frisoane, astenie - cu PN acut;

forme cu manifestri digestive ale PN cu:

pancreatit;

apendicit;

colecistit.

Prognosticul depinde n mare msur de promptitudinea tratamentului. Evoluia unei PN poate fi spre: vindecare;

cronicizare - dup 1-3 ani;

IRC.

Pielonefrita cronic

Numim:

recdere < 7 zile, acelai germene (de obicei o cauz);

reinfecie > 14 zile dupa tratament (det. de tract urinar susceptibil 80%).

cronica, cu evolutie mai mult de 3 luni.Tratamentul - const n administrarea de: antibioterapie;

combaterea factorilor favorizani.

Medicamentele dezinfectante se mpart n 4 grupe:

1. Medicamente de elecie - sulfamidele:

au efecte secundare minime; prezint concentraie urinar bun; sunt ieftine.

Sunt indicate n infecie minor (pielocistit acut 7-10 zile) sau 2 zile fr febr.Se efectueaz control bacteriologic la 5 zile dup tratament i la 3 luni. Dac nu s-a sterilizat, se face tratament conform antibiogramei cu grupa 2 de antibiotice.

2. Grupa medicamentelor indicate n infecii rezistente la grupa I:

ampicilina - 2-4 g/zi;

amoxicilina + acid clavulanic - 2 g/zi;

cefalosporine:

cefaclor - 1 g/zi;

cefuroxim - 2 g/zi.

Chinolone: ciprofloxacin 500mgx 2/zi, ofloxacina 400mg x 2/zi, levofloxacina 250-500 mg x2/zi.

3. Grupa medicamentelor de rezerv - n cazul bacteriilor rezistente (Piocianic, Proteus, Klebsiella, Enterobacterii, Stafilococ) - mai ales n infeciile de spital:

Amoxicilina-clavulanat 2g/zi;ampicilina sulbactam (Unasyn) 2g/zi.

kanamicina - 2 g/zi;

gentamicin - 2-4 g/zi injectabil (fiole a 80 mg) - este nefrotoxic i hepatotoxic;

oxacilina 2g/zi; metilcilina - 2 g/zi - infecii cu stafilococ, ticarcilin-clavulanat 2g/zi;

carbenicilina (Pyopen), imipenem (Tienam) n infecii cu piocianic, acynetobacter, enterobacter.

4. Medicamente dezinfectante urinare bacteriostatice:

revotropina - metenamina (3 tb/zi);

albastru de metilen - 2-3 g/zi.

6. Antibiotice contraindicate:

clorocid - este toxic, cloramfenicol (medulotoxic);

streptomicina, rifampicina - se contraindic utilizarea deoarece acoper BK.Atenie la:

alcalinizarea sau acidifierea urinei;

gradul de insuficienta renala - care recomanda reducerea dozei de antibiotice funcie de valoarea creatininei: (mg/dl) x g = intervalul de ore ntre doze, ex. 1,5 x 8 = 12 ore.

tratament de ntreinere se face cu 1/2 doze, cu antibiotic netoxic sau 10 zile/luna cu doza de atac, timp de 3-6-12 luni;

Atac izolat

Simptome uoare, nainte de urocultur: dezinfectant urinar.

Simptome severe: 3-5 zile citrat de sodiu 10 ml x 3/zi.

Sulfafurazol 3 g/zi;

Amoxicilin 250 mg x 3/zi;

Nitrofurantoin, 50 mg x 3/zi;

Biseptol 200 x 2/zi.PNA:

i.v. Ampicilin 1 g x 4/zi;

Amoxicilin 1 g x 4/zi;

Gentamicin 2-5 mg/kg.

apoi per os timp de 7 zile.

+ 2 l/zi lichide; Infecii recurente - dup urocultur

Recdere: nlturarea cauzei; aminoglicozide 7 zile pn la 4-6 sptmni.

Reinfecie: Profilaxia pentru creterea rezistenei: 2 l/zi lichide; miciune n doi timpi (evit refluxul);

miciune la culcare i dup actul sexual; evitarea spumantelor; constipaiei.Profilaxia medicamentoas timp de 6-12 luni:

Biseptol 1 cp/zi

Nitrofurantoin 50 mg/zi seara la culcare,

Alt antibiotic, doza minima.Alte mijloace terapeutice:

antiseptice urinare;

cur hidric 2-4 l/zi;

acidifierea cu Diurocard (metionina) sau vitamina C;

reglarea dinamicii cu cystenal sau urinex;

anabolizant;

tratamentul hipertensiunii.

Cur chirurgical la nevoie, pentru ndeprtarea cauzei sau factorilor de ntreinere:

cura adenomului de prostat;

rezolvarea chirurgicala a rupturii de perineu; ptoz; litiaz; stenoz de col vezical; reflux vezical ureteral.

Pielonefritele acute recidivante: sunt cele mai frecvente (80%).

ampicilin 4 g/zi;

kanamicina 2 g/zi; 15 zile - 30 zile;

gentamicina 80 mg x 3/zi; (conform controlului uroculturii);

cefaloritina i.m. - 0,5-2g x 4/zi;

norfloxacin - 400 mg x 2/zi.

Pielonefrita gravidic acut - se trateaz cu antibiotice dup antibiogram pn la vindecare, se repet urocultura la 3 zile dup tratament.Atentie la antibioticele recomandate in sarcina (peniciline, ampiciline, cefalosporine).

Pielonefrita gravidic cronic se trateaz cu antibiotice doze mari 3 sptmni, apoi se face tratament de ntreinere.

Bacteriuria asimptomatic - n sarcin - se trateaz numai dup luna a V-a, timp de 2 sptmni.

Concluzii Profilaxia PNC se realizeaza prin tratamentul corect al PNA:

eradicarea infectiilor genitale,

combaterea constipatiei si

evitarea explorarilor instrumentale.

Preventia este mai ieftina decat terapia.LITIAZA URINARA - ASPECTE MEDICALE

Etiologie - cauze favorizante:

generale;

metabolice eliminare crescut de: Ca, oxalai, acid uric, cistin;

locale uro-urinare

scderea diurezei

modificri ale pH-ului urinar

infecia

modificri anatomice

Patogenez:

teoria precipitrii cristalizrii

teoria nucleului organic

teoria absenei inhibitorilor

Clinic:

antecedente heredo-colaterale, personale, obieciuri alimentare

poate fi asimptomatica dac calculul este fix

colica nefretic in cazul in care calculul este mobil

jen lombar

Complicaii

PNA i PNC

nefropatia obstructiv ( IRC

COLICA NEFRETIC - TRATAMENT

papaverin (2-6 f/24 h)

scobutil compus (1-3 f/zi), No-spa

noramidopirina

AINS (algocalmin, ketoprofen, ketamina)

NU opiacee!

msuri nespecifice:

- cura de diurez

- nlturarea infeciei

- chirurgia unor anomalii anatomice

msuri specifice:

litiaza calcica

diet sczut n calciu

nlt. HPT

litiaza uric

diet sczut n purine

diurez crescut

alcalinizarea urinii, + Covalitin, Uralyt U

Allopurinol (100-200 mg/zi)

litiaza cistinic diurez crescut + alcalinizarea urinii

CAUZELE IRA

Definiie - suspendarea brusc a funciei renale, pe rinichi anterior sntos, care se manifest printr-un sindrom clinic, umoral, urinar definit ca IRA. (diagnostic diferenial - acutizarea IRC).

Sistematizarea cauzelor ine cont n primul rnd de mecanismul patogenic care const n clarificarea factorilor n funcie de locul iniial de aciune rezultnd alterarea grav izolat sau concomitent a:

fluxului sanguin renal

filtrrii glomerulare

funciilor tubulare

Astfel se clasific n:

E.1. Cauze postrenale

obstrucie

pe ci urinarea nalte (litiz renal, compresii, traciuni)

pe rinichi unic (chimic, fizic)

bilateral pe ci joase

boli prostat, vezic, patologie pelvina

boli metabolice

fibroze retroperitoneal

precipitri intra renale

sulfamide

acid uric

extravazarea urinii - ruptur vezicular

E.2. Cauze prerenale

Scaderea debitului

absolut

hemoragic

pierderi hidro-electrolitice

relativ

digestive

renale

spatiul trei

cutanate

oc vasoplegic anafilactic sau toxico-septic

insuficien adrenal acut

Insuficien cardiac ( scderea dbitului cardiac)

oc cardiogen - tamponad pericardic

insuficienra ventriculara stanga acut

E.3. Cauze renale intrinseci

Cauze specifice

Leziuni vasculare

tromboza, embolia arterelor renale

tromboza venelor renale

CIVD

vasculite, arterioscleroz

Leziuni glomerulare

GNRP, sdr.Goodpasture, GNAPS

GN lupic, purpura reumatismal

toxemia gravidic, poliartrita nodoas

Leziuni tubulo-interstiiale

necroza tubular acut

PNA, nefropatia interstiial cronic, necroza papilar

s. mielomatos

nefropatia uric

Cauze nespecifice (IAUIR)

Ischemie

Toxice (antibiotice, citostatice, substane iodate, sruri de Cu, Mg, Fe)

Mixte

pigmeni cu Hem hemoliz intra vascular, rabdomidaz

oc septic

oc traumatic

postoperator

puerperale

REUMATISM CRONIC I DEGENERATIV N CLINICA MEDICAL

Bolile reumatice degenerative

Artroze ale articulaiilor extremitilor

forme primare (mono- /poliartroze)

forme secundare (monoarticulaii)

Procese degenerative ale coloanei vertebrale:

discopatie (condroz i oseocondroz)

hernie de disc

spondiloz

spondilartroz

Procese degenerative cu alte localizri.

SCIATICA VERTEBRAL

Cauze

Alterarea degenerativ a discului intervertebral

degradarea secundara a nucleului pulpos

inelul fibros se hialinizeaz, scade rezistena, se fisureaz sau rupe

protruzia discal

hernia discal - conflict disco-radicular - sciatica

L4 - L5 - nevralgie sciatic (L5)

L5 S1- nevralgie sciatic (S1)

L4 - nevralgie crural

Alte suferine

vertebrale

tulburri de static ale coloanei lombo-sacrate

sacralizare L5 hiperlordoz

scolioz

asimetrii memebrele inferioare

afeciuni inflamatorii ale colanei vertebrale

reumatismale (gr. SH)

infecioase

afeciuni maligne cu determinri vertebrale

primare

MTS, (sni, prostat, rinichi, plmni)

afeciuni metabolice

osteoporoz, osteomalacie

boala Paget

diabet

afeciuni traumatice fracturi

extravertebrale

Clinic:

Sediu

L5 haluce (+ faa lateral gamb, +s. talonului, interior picior)

S1 plant + ultimele degete

L4 antero - median gamb

durerea axonal este exacerbat de tuse, strnut, defecaie

L2 L3 L4 nevralgie crural

L2 nevralgie femuro-cutanat

sindromul de coad de cal L2 Cc1Subiectiv

durerea

parestezii

tulburri sfincteriene minore

Obiectiv

ortostatism

atitudine antalgic

scoliotic

tergerea lordozei

contractia musculaturii paravertebrale

micri dureroase - flexia anterioara

miscri ale plantei cu sprijin pe vrfuri / pe clci

mobilitatea - distanta degete sol

decubit dorsal

manevre de elongaie sciatice

- Lasgue Besnt

- Bragard

test flepping

decubit ventral semnul soneriei

examen neurologic

sensibilitate pe metamere

forta muscular

ROT

Paraclinic

laborator nespecific, LCR

Rx standard fa, profil

mielografia localizeaz sediul i felul herniei discale

alte metode imagistice: TC, RMN cu/fr substan de contrast

altele: scintigrafia osoas, biopsie vert., EMG, VCN.

MANAGEMENTUL DURERII CRONICE N AMBULATORIU

Definiie (IASP, Asociaia Internaional de studiu a Durerii): Durerea este o experien neplcut senzitiv i emoional asociat cu o leziune tisular prezent sau potenial, sau descris n termenii unei astfel de leziuni.

Abordarea diagnostic a durerii

Strategia 3L: Listen (ascult) - Locate (localizeaz) - Look (inspecteaz).

Anomaliile senzitive (fie deficit, fie exces funcional) de la nivelul regiunii dureroase faciliteaz diagnosticul.

Durerea poate fi:

Nociceptiv (cauzat de un rspuns inflamator sau non-inflamator la un stimul nociceptiv)

visceral

somatic

Non-nociceptiv (iniiat sau cauzat de de o disfuncie sau leziune primar la nivelul SN central sau periferic)

neuropatic (nevralgia herpetic, polineuropatia diabetic, radiculopatia lombar)

neuroplastic.

Mixta.

TIPURI DE SIMPTOME POZITIVE I NEGATIVE

Simptome pozitiveSimptome negative

Durerea spontanHipoestezia

AlodiniaAnestezia

HiperalgeziaHipoalgezia

DizesteziaAnalgezia

Parestezia

Durerea neuropat este frecvent si subraportat. Poate fi ns recunoscut, diagnosticat si tratat cu usurint de ctre medicii de familie. Tratamentul durerii neuropate include reducerea durerii i ameliorarea calitii vieii (QoL).

Mecanisme de autontreinere a durerii

Caracteristicile care difereniaz cele dou tipuri de dureri

Durerea acutDurerea cronic

NociceptivNeuropat

Stimulare a R algici Senzitizare

Centri polimodaliNeuronal central i periferic

AutolimitatAutontreinut

Valoare de semnalNu are valoare de semnal

AnxietateDepresie

Condiii speciale:

neoplazic

postoperatorie

posttraumatic

psihogen

Medicaia antalgic

antialgice pure:

non-opioide:

amilide

pirazolone

AINS

opioide centrale, de tip:

agoniti

agoniti-antagoniti

antagoniti.

asocieri:

opioide, ntre ele i cu rotaie.

opioide + paracetamol sau AINS sau antidepresive.

AINS + paracetamol (cu efect pe COX3).

Asocieri interzise:

AINS + AINS

opioide agoniste cu mixte

opioide cu IMAO

compozite cu belladona.

Grupe de medicamente antalgice

Medicamente cu aciune pe receptorii de ciclooxigenaz (COX):

COX1 (localizai gastro-intestinal, renal)

COX2 (indus de inflamaie), coxibi

COX3 (n SNC), medicaia antalgic, antipiretic (Paracetamol).

Antialgice adjuvante:

Antidepresive,

Benzodiazepine,

Fenotiazine,

Calcitonina, bifosfonai,

Decontracturante.

De evitat:

mai mult de 2 componente

compozite subdozate

antialgice + cofein (numai n migren)

opioide agoniste.

De supravegheat: opioide + neurotrope.

Tratamentul durerii nociceptive

Treapta I - paracetamol,

Treapta II - AINS,

Treapta III - opioide slabe (ex. codein, tramadol), opioide puternice (morfin, fentolamin)

Tratamentul durerii neuropate

antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)

topice (lidocaina, capsaicina)

antiepileptice (carbamazepina, pregabalina, GABApentina).

Recomandarea EFNS (Societatea European de Neurologie)Treapta I - Gabapentin, Pregabalin, Lidocain,

Trapta II - Lamotrigin, opioide, pentermide, tramadol.

Stres

Durerea

Durerea ca atare

Consecinele acesteia

Reacie exagerat la ali stimuli

Tulburri cognitive i de comportament

AINS

PAGE 6