UTILIZAREA TERAPEUTICĂ A SÂNGELUI ŞI A COMPONENTELOR SANGUINE

CURS DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ PENTRU ASISTENŢI MEDICALI

LECTOR:ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINIC

BOHUŞ GABRIELA MONICA

1

MODUL 1 1.NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA

1.1.DEFINIŢIE:

Hemoterapia reprezintă utilizarea în scop curativ şi profilactic a sângelui şi a derivatelor de sânge.

Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat. Practica transfuzională a cunoscut schimbări importante în ultimii ani, acestea vizând atât tehnica de prelevare a sângelui şi echipamentele de prelucrare şi stocare, cât şi utilizarea cu precădere a produselor selective. Ca orice tehnică terapeutică, transfuzia sanguină trebuie să respecte anumite reguli şi principii precise, dar cu toate acestea pot să apară efecte secundare care nu sunt încă în întregime stăpânite. Conştientizarea de către medici şi pacienţi deopotrivă a riscurilor legate de transfuzie a determinat o scădere globală a utilizării sângelui, opţiunea pentru hemoterapie fiind luată în considerare doar atunci când beneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente.

1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEI

Înainte cu sute de ani de dezvoltarea ştiinţelor medicale oamenii şi-au dat seama că sângele are o importanţă vitală, văzând că pierderea lui in cantitate mare duce la moarte. Astfel ei au realizat că administrarea sângelui poate salva viaţa unui om, dar până la concretizarea acestor observaţii aveau să treacă sute de ani.

Prima referire istorică la utilizarea sângelui ca remediu terapeutic apare în anul 1492, cand sângele a trei tineri a fost administrat fără succes, per oral, Papei Inocent al-VII-lea care era bolnav.În 1667, Jean Denis a transfuzat sânge de miel unui tânăr care apoi a murit, fiind prima victimă a unei reactii transfuzionale.După acest experiment, medicul a fost condamnat pentru omor, iar transfuzia a fost interzisă timp de 150 de ani.

Prima transfuzie reuşită a fost efectuată de medicul James Blundell in 1818, el salvind viata unui barbat prin transfuzie directa de la un alt barbat.Transfuzia ca disciplina moderna s-a dezvoltat incepand cu anul 1900, odata cu descoperirea grupelor sanguine de catre Karl Landsteiner si apoi introducerea glucozei si a citratului ca solutii de conservare in 1914.

La inceput administrarea sângelui era un gest riscant si spectaculos(transfuzie directa), dar dupa dezvoltarea substantelor de conservare a sangelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapida.Sfarsitul celui de al doilea razboi mondial marcheaza aparitia bancilor de sange, apoi a debutat separarea sangelui in componente care s-au utilizat selectiv, asfel incat din anii 1960 putem vorbi de produse sanguine si hemoterapie selectiva.Datorită progresului ştiinţific, calitatea si siguranta terapiei cu componente sanguine umane s-a imbunatatit continuu, dar inca exista persoane care mor in urma unor transfuzii, fie datorita erorii umane , fie datorită testarii necorespunzatoare la nivel de laboratoare.

ASADAR, sangele poate salva vieti, daca sunt cunoscute si respectate cu strictete regulile si principiile ,,sistemului de hemovigilenta si siguranta transfuzionala”.

2

1.3. INDICAŢII ALE HEMOTERAPIEI:

Transfuzia de sânge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de riscuri, acestea putând merge pâna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de specialitatea sa, trebuie să cunoască şi să aplice în mod corespunzător indicaţiile şi contraindicaţiile administrării de sânge şi derivate, astfel încât să realizeze maximum de beneficiu cu un risc minim pentru pacient. Transfuzia de sânge şi derivate sanguine trebuie să fie o necesitate argumentată din punct de vedere vital şi medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaţia cea mai importantă este absenţa unei indicaţii ferme de hemoterapie”. Scopul transfuziei este restabilirea calităţilor sângelui atunci când din cauza unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei producţii deficitare are loc scăderea parametrilor calitativi şi cantitativi ai sângelui până la un nivel care periclitează funcţionarea organismului.Componentele sanguine umane sunt utilizate în reanimarea transfuzională, hemoterapia fiind în esenţă o terapie de substituire care are ca obiective susţinerea marilor funcţii fiziologice ale ţesutului sanguin: oxiforică, hemodinamică, hemostatică şi imunitară.

Indicaţiile generale ale transfuziei de sânge, dar şi indicaţiile specifice pentru un anumit derivat sanguin (hemoterapia selectivă) vor fi discutate într-un capitol următor.1.4.ORGANIZAREA REŢELEI DE TRANSFUZIE ÎN ROMÂNIA

Practica transfuzională în ţara noastră a fost reglementată pentru prima dată în anul 1952, când s-au definit drepturile şi obligaţiile donatorilor de sânge, precum şi cadrul în care se desfăşoară recoltarea, conservarea şi transfuzia de sânge. În prezent, sistemul transfuzional românesc este reglementat de Legea 282/2005, completată cu norme specifice (Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul ştiinţific actual şi având ca principiu de bază asigurarea securităţii transfuzionale, iar ca obiectiv naţional, autosuficienţa. (vezi şi Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).

În România sângele provine exclusiv de la donatori neremuneraţi, donarea de sânge se face respectând principiile anonimatului, voluntariatului, benevolatului şi absenţei oricărui profit.Activitatea de transfuzie este organizată şi controlată de OMS şi Ministerul Sănătăţii, sângele fiind o resursă naţională de importanţă strategică, care se distribuie prin intermediul Centrelor de Transfuzie Sanguină teritoriale către instituţiile medicale utilizatoare.

Reţeaua naţională de transfuzie îşi desfăşoară activitatea pe baza unui ,,Program Naţional de Transfuzie Sanguină” este organizată ierarhic, pornind de la Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională ,,C.T.Nicolau” Bucureşti, Centre Regionale de Transfuzie Sanguină (giruri) şi Centre Judeţene de Transfuzie.

LEGISLAŢIA ÎN TRANSFUZIE:

Legea 282/2005

Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).

Ordin MS 1224/2008 ; Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007

Pot fi accesate cu uşurinţă pe Google, căutând după sintagma,,legislaţia în transfuzie”.

3

MODUL 2 2. COMPONENTE SANGUINE UMANE PENTRU UTILIZARE TERAPEUTICĂ

2.1.CARACTERISTICI GENERALE ALE COMPONENTELOR SANGUINE

Componentele sanguine umane sau produsele sanguine labile (PSL) în nomenclatura veche pot fi considerate adevărate ,,medicamente biologice” care se folosesc în terapia transfuzională sau hemoterapie.

Componentele sanguine umane pentru utilizare terapeutică pot fi obţinute din sângele total recoltat prin metoda standard sau din recoltarea prin afereză (plasmafereză, citafereză) cu ajutorul unui separator automat de celule. Ele pot proveni din donarea alogenică (homologă) sau autologă.

Donarea homologă reprezintă recoltarea de sânge total sau componente sanguine de la o persoană (donator), pentru utilizare terapeutică la o altă persoană (primitor).

Donarea autologă implică recoltarea de sânge sau componente sanguine de la o persoană, în cadrul unui program de transfuzie autologă (autotransfuzie) programată, pentru utilizarea terapeutică exclusiv la acea persoană.

Componentele sanguine terapeutice sunt preparate biologice provenite din sângele uman recoltat aseptic, prin flebotomie (puncţie venoasă) de la donatori a căror aptitudine pentru donare a fost constată printr-un act medical. Procesarea sângelui integral recoltat de la donatori permite obţinerea componentelor sanguine diferite care vor putea fi utilizate mai eficient (un donator→mai mulţi pacienţi) în terapia transfuzională selectivă. Toate produsele derivate din sânge sunt sterile, netoxice şi nu conţin agenţi patogeni transmisibili prin sânge.

Condiţionarea componentelor sanguine:

Recipientul de recoltare este un sistem închis steril , punga de recoltare fiind dotată cu un sistem de obturare care împiedică pătrunderea microorganismelor.În funcţie de tipul recipientului de recoltare utilizat se pot prepara diferite componente sanguine, existând sisteme de recoltare care, pe lângă punga primară de prelevare , includ una sau mai multe pungi satelit ataşate. În funcţie de tipul pungii utilizate se pot obţine diferite componente, astfel:

-pungă simplă(fără satelit) = ST

-punga dublă(1 satelit) = CER+PPC

-punfa triplă(2 sateliţi) =CER+PPC+CTS sau CER+PDC+CRIO

-punga quadruplă(3 sateliţi)=CER+CTS+PDC+CRIO

-pungă pediatrică(3 sateliţi)= ST-unitate pediatrică(4x100 ml)

4

Abrevieri utilizate pentru componentele sanguine :

ST=sânge total(integral)CER=concentrat eritrocitar resuspendatPPC= plasmă proaspătă congelatăPPD(PDC)=plasmă decrioprecipitată congelatăCRIO=crioconcentrat de factor VIIICTS=concentrat trombocitar standardCTU= concentrat trombocitar unitar

Recipientele de recoltare conţin în punga primară de prelevare un volum potrivit de soluţie anticoagulantă şi de conservare CPDA1 (raport1/7), iar în punga satelit, soluţia de resuspendare SAG-M, soluţii care trebuie să fie sterile, apirogene şi biocompatibile pentru sânge.

Tipul şi calităţile biochimice ale soluţiei utilizate determină un anumit timp de stocare ulterioară. Exemple de soluţii anticoagulante şi de conservare : ACD(citrat trisodic, acid citric, glucoză) → conservare termen scurt

CPD (citrat trisodic, acid citric, glucoză, fosfat de Na)→ conservare 21 zile

CPDA1(citrat trisodic, acid citric, glucoză, fosfat de Na+adenină) →35 zile

Soluţii de resuspendare:

SAG (ser fiziologic, adenină, glucoză) → conservare 35 zile

SAG-M ser fiziologic, adenină, glucoză +Manitol) → conservare 42 zile

Etichetarea componentelor sanguine trebuie să se facă conform cu legislaţia naţională în vigoare (Legea nr. 37 din 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005) şi acordurile internaţionale. Astfel fiecare produs sanguin validat va avea menţionate pe eticheta pungii cel puţin următoarele date de identificare:

Centrul de Transfuzie producător numărul de identificare al donării/donatorului(ex: 195772 tipul componentului condiţiile de conservare grupul sanguin în sistem ABO şi Rh (fenotip RH/Kell unde e posibil) data prelevării data expirării Eticheta ,,VALIDAT ’’, care atestă validarea finală a unităţii menţiuni speciale (,,A se administra strict izogrup / izoRh’’)

Clasificarea componentelor sanguine:

Nomenclatorul naţional al componentelor sanguine cuprinde toate componentele disponibile în prezent în reţeaua de transfuzie, dar lista produselor oferite utilizatorilor diferă de la un judeţ la altul datorită diferenţelor de dotare tehnică între centrele de transfuzie din ţară.

5

Componentele sanguine se pot clasifica în :

produse celulare (ST, CER, CTS, CTU ) produse plasmatice (PPC, PPD, CRIO)

produse de bază : ST, CER, PPC, PPD, CTS, CTU, CRIO produse supuse unor transformări: ST deleucocitat

CER deleucocitat

ST /CER- unitate pediatrică

2.2.PROCESAREA SÂNGELUI

Prin procesarea imediat după recoltare, o unitate de sânge integral recoltată de la un donator permite obţinerea mai multor componente sanguine pentru susţinerea terapiei specifice, asigurând astfel tratarea mai multor pacienţi dintr-o singură donare de sânge.

Fiecare component sanguin necesită însă o preparare, etichetare şi condiţii de stocare diferite, acestea fiind supuse unor reguli stricte, incluse în sistemul general de asigurare a calităţii în transfuzie.

Procedee de preparare a componentelor sanguine:

În funcţie de tipul pungii de recoltare şi de procedurile aplicate pentru procesarea ulterioară, se pot obţine diferite componente sau derivate sanguine. Principalele procedee utilizate în acest scop sunt: centrifugarea, congelarea, decongelarea, deleucocitarea.

Centrifugarea se realizează cu ajutorul unor echipamente speciale (centrifugi cu răcire) care utilizează principiul separării bazat pe sedimentarea diferită a particulelor supuse unui câmp de forţă gravitaţională. În urma centrifugării sângelui total, elementele celulare vor sedimenta diferit în funcţie de forţa gravitaţională aplicată, talia, greutatea şi densitatea lor, precum şi vâscozitatea mediului.Decantarea se face cu ajutorul unor prese angulare manuale, în circuit închis şi steril şi va conduce la separarea fizică a diferitelor componente sanguine.Congelarea se realizează cu ajutorul unor echipamente frigorifice omologate, a căror viteză de răcire şi temperatură finală sunt bine definite şi controlate şi care trebuie să realizeze o congelare uniformă şi totală a plasmei. Scopul congelării plasmei este de a conserva factorii labili ai coagulării, de aceea, debutul congelării trebuie să se facă în primele şase ore de la recoltarea sângelui.Decongelarea se realizează în timpul preparării crioprecipitatului de factor VIII, folosind un protocol bine stabilit: decongelare lentă (24 ore) la 2-6 0C, urmată de separarea imediată şi recongelarea fracţiunii insolubile (CRIO) în maxim 1 oră de la separare.Deleucocitarea se face cu ajutorul unor pungi cu filtru integrat, în circuit închis şi permite astfel îndepărtarea leucocitelor care nu numai că nu au valoare transfuzională, dar pot fi la originea unor complicaţii imunologice posttransfuzionale(imunizare în sistem HLA).Prin acest procedeu se obţin MED (concentratul eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru pacienţi politransfuzaţi, transplantaţi, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu talasemie majoră.

6

Iradierea este un procedeu care previne boala grefă contra gazdă şi constă în aplicarea unor radiaţii X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaţii ionizante care vor inactiva celulele imunocompetente (distrug limfocitele T viabile). În centrele de transfuzie din România procedura nu se practică în prezent, iradierea se face doar în unităţi care deţin condiţii adecvate de iradiere a componentelor sanguine şi autorizaţiile specifice.

2.3.CONSERVAREA COMPONENTELOR SANGUINE

Scopul conservării este de a furniza pentru pacienţi componente terapeutice eficace, prin menţinerea la maxim posibil a viabilităţii celulare şi a calităţilor sângelui, într-un mediu controlat şi sigur.

La începutul secolului XX administrarea sângelui era un gest riscant şi spectaculos (transfuzie directă), dar după dezvoltarea substanţelor de conservare a sângelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapidă. Primele substanţe anticoagulante şi de conservare au fost introduse în anul 1914(citratul trisodic, glucoza).

În prezent, cea mai utilizată soluţie anticoagulantă şi de conservare folosită pentru sângele recoltat de la donatori este CPDA 1(citrat trisodic, fosfat, dextroză, adenină), care a îmbunătăţit sinteza ATP în sângele conservat, prelungind durata de viabilitate a hematiilor la 35 de zile. Soluţia de resuspendare a hematiilor utilizată la prepararea concentratelor eritrocitare, SAG-M (ser fiziologic, adenină, glucoză, manitol), a mărit durata de stocare a CER de la 35 la 42 de zile.

Componentele sanguine necesită condiţii specifice de stocare, care sunt menţionate şi pe eticheta produsului, durata de valabilitate variază de asemenea.

Astfel, conservarea eritrocitelor (ST, CER, MED) se face în echipamente omologate în acest scop (la frigider), la temperaturi de 2-6 0 C, timp de 35 de zile(ST), respectiv 42 zile (CER, MED). Pe parcursul conservării, sângele suferă anumite leziuni de stocare datorită unor modificări biochimice de scădere a ph-ului, creştere a acidului lactic, scăderea nivelului ATP şi a consumului de glucoză, ceea ce duce la pierderea viabilităţii eritrocitare. Conservarea la temperaturi scăzute duce la încetinirea metabolismului celular şi facilitează astfel menţinerea viabilităţii eritrocitelor, dar împiedică şi contaminarea bacteriană.

Conservarea trombocitelor se face la 20-220 C, într-un incubator prevăzut cu un dispozitiv de agitaţie lentă şi continuă, care facilitează schimburile gazoase între celule şi mediul exterior, menţinerea ph-ului şi împiedică agregarea plachetară.Timpul de stocare este de 3-5 zile. Leziunile de stocare trombocitare încep din momentul recoltării şi continuă pe parcursul preparării şi conservării lor, astfel că după 5 zile de stocare, aproximativ 50 % din trombocite au funcţia hemostatică parţial alterată.

Conservarea plasmei şi a crioconcentratului de factor VIII se face pe o perioadă de maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de -300 C, în echipamente frigorifice omologate (cameră frigorifică, congelatoare).

7

2.4. TRANSPORTUL COMPONENTELOR SANGUINE UMANE

Variaţiile mari de temperatură din timpul transportului pot duce la alterarea calităţii componentelor sanguine. De aceea, transportul acestora de la CRTS la unităţile spitaliceşti se va face în condiţii care să poată menţine o temperatură constantă similară cu temperatura de stocare.

Pentru componentele eritrocitare lichide (ST, CER), metoda recomandată este de a folosi genţi frigorifice sau containere dotate cu recipiente ce conţin gheaţă, plasate dedesubtul produselor şi care să nu permită contactul direct al unităţii de sânge cu gheaţa deoarece la temperaturi negative hematiile hemolizează. Durata transportului nu trebuie să depăşească 12 ore.

Produsele sanguine congelate se transportă în containere unde poate fi menţinută starea iniţială, iar manipularea se face cu precauţie pentru evitarea deteriorării, pungile de PPC şi CRIO congelate fiind casante.

Transportul concentratelor trombocitare se va face cât mai rapid, la temperaturi similare cu cele de stocare.

MODUL 3 3. COMPONENTE SANGUINE UMANE DISPONIBILE ÎN ROMÂNIA

3.1. SÂNGELE TOTAL (ST)-unitate adult

Descriere:

Este un sânge venos, de origine umană, prelevat aseptic de la un donator benevol a cărui aptitudine pentru donarea de sânge este constatată printr-un act medical. Este recoltat într-un recipient sau sistem închis de pungi, autorizat, steril şi apirogen, conţinând un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de consevare( proporţia optimă =1 volum soluţie / 7 volume sânge venos).

Volumul unei unităţi adult de sânge total este în medie de 400ml ± 10% sânge venos, cu un volum maxim autorizat de 450 ml sânge la care se adaugă volumul de soluţie anticoagulantă şi de conservare. Conţinutul minim de hemoglobină al unităţii adult de sânge total corespunde unei cantităţi de 100g hemoglobină/litru, respectiv minimum 45g unitate adult sânge total.

După 24 de ore de la recoltare, sângele total nu mai conţine trombocite sau factori plasmatici labili (V si VIII) ai coagulării în concentraţii terapeutice eficiente.

Sângele total unitate adult se prezintă macroscopic ca un lichid de culoare roşu închis, care după o perioadă de de repaus sau după centrifugare se separă într-un sediment de globule

8

roşii şi un supernatant de plasmă. Între cele două componente poate apare o peliculă fină de culoare alb gălbuie, formată de stratul leuco-plachetar.

Condiţii şi durata de conservare: 35 zile la 2-60 C

Durata de conservare depinde de tipul de soluţie anticoagulantă şi de conservare utilizată în punga de prelevare. Pentru soluţiile ACD si CPD, durata de conservare este de maxim 21 de zile. Pentru solutiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de zile.

Conservarea unităţii adult de sânge total se face în spaţii frigorifice, la temperaturi cuprinse între +2° C şi +6° C. În caz de transportare, în timpul duratei de conservare, în interiorul containerului nu este admisă depăşirea temperaturii de +10° C mai mult de 24 de ore.

În timpul conservării sângelui se produc următoarele modificări: trombocitele şi factorii labili V si VIII îşi reduc viabilitatea după 24 ore, leucocitele după 48 de ore, pH-ul scade prin acumulare de acid lactic, creşte conţinutul de potasiu. Se formează microtrombi, de aceea trusele pentru transfuzia de sânge trebuie să conţină obligatoriu un filtru.

Înaintea distribuţiei şi înaintea transfuziei se verifică vizual fiecare unitate pentru a elimina pe cele care pot prezenta modificări ale conţinutului, mai ales modificări de culoare, aspect coagulat sau deteriorări ale pungii.

Indicaţii :

Sângele total reprezintă în primul rând o materie primă pentru obţinerea componentelor sanguine, indicaţia de administrare a lui ca atare fiind rezervată acelor pacienţi care au o scădere combinată a volumului sanguin total(VST) şi a capacităţii de transport a O 2 . Această situaţie apare în:

-transfuzia masivă

-transplantul hepatic

-exsanguinotransfuzia la nou-născut (eventual)

Contraindicaţii:

-anemia cronică normo sau hipervolemică

-pacient care necesită suport transfuzional specific

-deficit congenital de IgA

-pacienţi cu insuficienţă cardiacă

Administrare:

Perfuzarea unităţii de sânge total se face prin trusă standard de transfuzie, dotată cu filtru, la maxim 30 minute de la scoaterea din frigider. Durata transfuziei unei unităţi este de maxim 2-3 ore, în medie 1,5-2 ore.

Randamentul transfuzional: După administrarea unei unităţi ST este de aşteptat o creştere a Hb cu 0,8 g/dl şi Ht cu 2 %. Verificarea eficacităţii transfuziei se face însă prin aprecierea stării clinice şi hemograma la 24 ore după transfuzie la un bolnav care nu mai sângerează.

9

3.2. CONCENTRATUL ERITROCITAR RESUSPENDAT

CER- unitate adultDescriere:

CER este un component sanguin obţinut într-un sistem închis dintr-o unitate adult sânge total care este centrifugată şi din care este decantată plasma (fără a elimina stratul leuco-plachetar), la care se adaugă o soluţie nutritivă de conservare-soluţia de resuspendare SAG-M.

Recoltarea de la donator se face într-un sistem multiplu de pungi autorizat (duble, triple), care conţine în punga primară de recoltare un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de conservare, iar în punga de transfer, soluţia nutritivă de resuspendare. CER se prepară aseptic prin centrifugarea unei unităti de ST, urmată de decantarea supernatantului plasmatic şi resuspendarea eritrocitelor în soluţia SAG-M.

Este un sediment eritrocitar de culoare roşu închis, împreună cu stratul său leuco-plachetar. Volumul minim al unui Concentrat Eritrocitar Resuspendat- unitate adult este de 150 ml, inclusiv cantitatea reziduală de solutie anticoagulantă şi de conservare.Conţinutul minim de hemoglobină al Concentratului Eritrocitar unitate adult este de 45g / unitate, iar hematocritul este cuprins între 50 şi 70%.

Condiţiile şi durata de conservare : 42 zile la 2-60 C

Condiţiile de conservare, transportul şi controlul fizic înainte de distribuţie şi transfuzie sunt identice cu cele ale sângelui total. Stocarea CER se face în spaţii frigorifice la temperaturi între 2-60 C, durata maximă de conservare, prin suplimentare cu soluţia SAG-M este de 42 de zile.

Indicaţii transfuzionale:

Opţiunea pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se bazează pe valoarea Hb şi Ht (nu pe numărul hematiilor), corelate cu simptomatologia clinică în orice tip de anemie la un bolnav care nu mai sângereză. Cel mai frecvent dacă anemia este simptomatică cu Hb sub 8 g/dl, rar dacă Hb este peste 10g/dl (angina pectorală, simptome de insuficienţă cardiacă). Între aceste valori, indicaţia depinde de statusul clinic, deoarece compensarea şi toleranţa la anemie diferă mult între indivizi.

Anemia asimptomatică poate beneficia de indicaţia de transfuzie cu CER atunci când preoperator Hb <8 g/dl sau se anticipează o pierdere chirurgicală mai mare de 500 ml sânge.

Şocul hemoragic şi hemoragia acută beneficiază de transfuzia cu CER, în combinaţie cu PPC, CTS şi lichide de înlocuire cristaloide sau coloidale.

Contraindicaţii:

Nu se recomandă transfuzia cu CER în orice tip de anemie care poate fi corectată prin alte resurse terapeutice (preparate de fier, acid folic, vitamina B 12, eritropoetină).

10

Administrare:Administrarea CER se face prin trusă standard de transfuzie, durata perfuzării nu va depăşi 2-3 ore pentru o unitate. Ritmul de administrare depinde de tipul anemiei şi de toleranţa sistemului cardiovascular al pacientului.Transfuzia unei unităţi de CER la adult şi a 3 ml/kcorp la copil permite creşterea Hb cu 0,7-1 g/dl şi a Ht cu 2-3 % .

3.3.CONCENTRATUL ERITOCITAR RESUSPENDAT –DELEUCOCITAT-unitate adult

Descriere: Face parte din categoria componentelor sanguine supuse unor transformări şi reprezintă un concentrat eritrocitar resuspendat în SAG-M din care s-a eliminat cea mai mare parte a leucocitelor (L<1 x 106 ) prin filtrare în sistem închis, înaintea procedurii de preparare obişnuite a CER din sânge total. În mod similar se poate prepara şi ST-deleucocitat, după filtrarea ST recoltat de la donatori.

CER deleucocitat păstrează proprietăţile CER, conţinutul minim de Hb şi hematocritul fiind similare. Aspectul este de sediment eritrocitar de culoare roşu închis, care nu mai prezintă stratul leuco-plachetar. Îndepărtarea leucocitelor prin utilizarea unui filtru integrat previne riscul transmiteri infecţiei cu virus citomegalic(CMV).

Caracteristicile, condiţiile de stocare, conservare şi transport sunt identice cu cele ale CER, valabilitatea maximă este de 42 de zile la 2-60 C.

Indicaţii transfuzionale: Îndepărtarea leucocitelor, care nu numai că nu au valoare transfuzională, dar pot fi la originea unor complicaţii imunologice posttransfuzionale (reacţii febrile nehemolitice, frison, imunizare în sistem HLA,) face ca aceste componente sanguine deleucocitate să fie indicate mai ales pentru:

pacienţi politransfuzaţi, transplantaţi, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu talasemie majoră, în scopul reducerii imunizării cu antigene leucocitare

reducerea riscului de transmitere a CMV la pacienţi care au avut anterior două sau mai multe reacţii febrile la transfuzia

de eritrocite

3.4.CONCENTRATUL TROMBOCITAR STANDARD (CTS)

Descriere:CTS se obţine dintr-o unitate de sânge total conservat la temperatura laboratorului, în maxim 8 ore de la prelevare. Recoltarea se face prin procedura obişnuită, într-un sistem închis de pungi triple sau cvadruple , unitatea de sânge integral recoltată fiind supusă apoi unor proceduri de centrifugare şi decantare seriate, care vor conduce la separarea majorităţii trombocitelor din unitatea de origine într-un mediu de suspensie de aproximativ 40-60 ml plasmă.      Concentratul trombocitar standard prezintă o culoare gălbuie, cu un aspect turbid la o agitaţie uşoară, fără urme de eritrocite sau semne vizibile de hemoliză.     Cantitatea medie de trombocite este de 0,5 X 10 11 / unitate

11

Conţinutul maxim de leucocite reziduale este de 0,2 X 109 /unitate, iar pH-ul trebuie să fie cuprins între 6,5 şi 7,4.Condiţii şi durata maximă de conservare şi transport :    Concentratul trombocitar standard trebuie conservat in conditii care sa asigure, de o maniera optima, supravietuirea si activitatea hemostatica a trombocitelor. Materialul plastic al pungilor in care sunt preparate si conservate trombocitele trebuie sa fie suficient de permeabil schimburilor gazoase pentru a garanta un aport bun de oxigen pentru trombocite.       Conservarea are loc la temperatura controlata de +20 0C până la +24▫C, in conditii de agitatie lenta in plan orizontal si continua care genereaza un aport mai bun de oxigen.  In conditiile descrise, durata maxima de conservare este de 5 zile, daca plasticul pungii de preparare si conservare este calificat pentru aceasta durata.   Transportul se va face la o temperatura cat mai apropiata de cea de stocare. Dupa receptionare, ele trebuie conservate in conditiile recomandate, cu exceptia cazurilor cand se utilizeaza imediat. Este recomandata agitarea concentratelor trombocitare standard inaintea utilizarii.Indicaţii:

Indicaţiile de utilizare a concentratului trombocitar pot fi curative sau profilactice, dar trebuie să fie puse dacă trombocitopenia este de tip central, cu lipsa megacariocitelor. În trombocitopenia periferică, transfuzia trebuie precedată de tratamentul etiologic. Utilizarea cea mai frecventă este în secţiile de oncologie şi hematologie.

Curativ, CTS se utilizează în :-trombocitopenie –scăderea numărului trombocitelor circulante(<20.000),

pentru prevenirea riscului hemoragic-trombocitopatie (trombocite nefuncţionale) de diverse etiologii-hemoragia meningeală-purpura trombocitară trombocitopenică autoimună (PTTA)-coagulare intravasculară diseminată (CID)-în transfuzia masivă, pentru a menţine valoarea trombocitelor peste 50X10 9 şi

peste 100 X 10 9 /l, dacă există sângerare microvasculară.Profilactic, administrarea de concentrate trombocitare se recomandă:

-în hipofuncţia medulară, dacă numărul trombocitelor scade sub 10-20 X 10 9/l-înaintea unor proceduri invazive, în neurochirurgie şi chirurgia oftalmologică, pentru

a menţine normal numărul trombocitelor, dacă aceştia au un deficit plachetar semnificativ preoperator.Contraindicaţii:

-purpura trombotică trombocitopenică-purpura idiopatică trombocitopenică autoimună-CID netratat-trombocitopenia asociată cu septicemia sau hipersplenism-sindrom hemolitic uremic-purpura posttransfuzională

Administrare:Transfuzia se face prin trusă standard de transfuzie, durata de administrare este de

maxim 15-20 minute.

12

Dozele recomandate depind de valoarea trombocitelor şi valoarea pe care vrem să o obţinem, VST al pacientului precum şi de factorii de risc asociaţi.

Eficacitatea transfuziei de concentrat plachetar se evaluează mai ales clinic prin încetarea sângerării şi este maximă la 2 ore după transfuzie.

Administrarea de concentrate trombocitare este însoţită de riscul imunizării în sistem HLA, pot apare frecvent reacţii alergice urticariene şi reacţii febrile nehemolitice, mai ales la pacienţi politransfuzaţi.

3.5.CONCENTRATUL TROMBOCITAR UNITAR (CTU)

 Descriere:     Component sanguin obţinut prin afereza trombocitară, cu un separator automat de celule, din sângele venos al unui singur donator, a cărui aptitudine pentru donarea de sânge este constatată printr-un act medical. Recoltarea se face cu un separator automat de celule (citoseparator), în sistem închis funcţional, utilizându-se un dispozitiv steril şi apirogen (set de recoltare specific separatorului automat de celule). Concentratul trombocitar separat din sangele total recoltat este deleucocitat pe parcursul procedurii de afereza sau la sfarsitul ei.     Concentratul trombocitar de afereza deleucocitat prezinta o culoare galbuie, cu un aspect turbid la o agitatie usoara, fara semne de hemoliza. În functie de separatorul automat de celule si de protocolul utilizat, numarul de trombocite poate varia intre 2 si 8 x 1011 .Volumul final al produsului este de aproximativ 300 ml. Valoarea pH corectata la +22▫C, masurata la sfarsitul perioadei de valabilitate, este cuprinsa intre 6,4 si 7,4.

Prin afereza se poate recolta, o singura data, de la un singur donator, un numar de trombocite care reprezinta echivalentul celor obtinute din 4 pana la 13 unitati de sange total recoltate.    Astfel, este redus riscul aloimunizarii HLA, riscul contaminarii virale si pot fi tratati, in mod eficient, pacientii deja aloimunizati.       Conditii si durata maxima de conservare :    Concentratul trombocitar de afereza deleucocitat trebuie conservat in conditii care sa asigure, de o maniera optima, supravietuirea si activitatea hemostatica a trombocitelor. Aceste condiţii sunt similare cu cele ale CTS: 3-5 zile, la o temperatură cuprinsă între 20-24 0 C, pe un dispozitiv de agitaţie lentă şi continuă. Indicaţiile şi administrarea sunt identice cu cele ale CTS.Administrarea de concentrate trombocitare provenite din citafereză prezintă avantajul eficacităţii crescute în volum scăzut şi un risc viral mai redus pentru primitor.

3.6.PLASMA PROASPĂTĂ CONGELATĂ (PPC)

13

  Descriere: Component sanguin obtinut aseptic dintr-o singura unitate adult de sange total, dupa separarea de elementele celulare. Sangele total este recoltat intr-un dispozitiv medical steril si apirogen, sistem multiplu de pungi format din punga primara de recoltare, cu un volum corespunzator de solutie anticoagulanta, si pungi de transfer.     Separarea plasmei din sangele total si debutul congelarii ei se fac in primele 6 ore de la recoltare. Separarea si congelarea plasmei cat mai apropiate de momentul recoltarii si la o temperatura mai mica de - 30▫C permit conservarea unei cantitati mai mari de factori labili ai coagularii.     Plasma proaspata congelata conserva atat concentratii normale ale factorilor stabili ai coagularii, albuminei si imunoglobulinelor, precum si minimum 70% din concentratia initiala de Factor VIII, a celorlalti factori labili ai coagularii si a inhibitorilor naturali.     Nivelul proteinelor totale este mai mare sau egal cu valoarea de 50 g/l.     Volumul unitatii de plasma proaspata congelata este de cel putin 200 ml. Acest volum tine cont de volumul solutiei anticoagulante si de conservare. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.

Dupa decongelare, plasma proaspata congelata se prezinta ca un lichid limpede sau cu o usoara turbiditate, fara semne vizibile de hemoliza. La sfarsitul decongelarii nu trebuie sa fie vizibil niciun crioprecipitat insolubil. Condiţii şi durata maximă de conservare:     Plasma proaspata congelata conservata la o temperatura mai mica de sau egala cu – 30 0C are o durata maxima de conservare de 12 luni, incepand cu ziua recoltarii. Daca plasma proaspata congelata se conserva la o temperatura cuprinsa intre - 18▫C si - 25▫C, durata maxima de conservare este de 3 luni.     In caz de transport al plasmei congelate, in interiorul containerului este mentinuta o temperatura cat mai apropiata de cea de conservare. Daca nu este prevazuta utilizarea imediata, plasma proaspata congelata este transferata rapid in capacitatea de conservare, la temperatura recomandata.Decongelarea plasmei in vederea utilizarii terapeutice se face la +37▫C, folosindu-se o metoda care sa asigure o temperatura constanta pe toata durata operatiei de decongelare.     Se verifica aspectul macroscopic al fiecarei unitati si se elimina cele care prezinta defecte ale etanseitatii continatorului (scurgeri) sau modificari ale aspectului normal al plasmei (floculare, alterari de culoare).  Dupa decongelare, produsul se utilizeaza imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 40 C. Este interzisa recongelarea.     Indicaţii: 

Terapia de substitutie in deficiente izolate ale factorilor de coagulare  Sangerari acute cu deficit global a factorilor de coagulare Insuficienta hepatica Dupa transfuzia masiva CID Arsuri extinse

Contraindicatii: Nu se utilizeaza ca agent de restabilire a volumului circulant sau ca suport nutritivAdministrare:

14

Nu este necesara efectuarea probei de compatibilitate, se administreaza respectand compatibilitatea in sistem ABO

 Dupa decongelare, produsul se utilizeaza imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 40

C. Este interzisa recongelarea. Prin trusa standard de transfuzie

3.7.PLASMA PROASPĂTĂ DECRIOPRECIPITATĂ (PPD)

Descriere:Plasma proaspata congelata decrioprecipitata se obţine dupa separarea crioprecipitatului din PPC provenita dintr-o singura unitate de sange total. Conditiile de congelare dupa preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspata congelata. Cu exceptia factorilor labili ai coagularii si a unei parti importante din cantitatea de fibrogen care se regasesc in crioprecipitat, plasma proaspata congelata decrioprecipitata contine cantitati de albumina, imunoglobuline si factori stabili ai coagularii, analoge cu cele continute in plasma proaspata congelata. Volumul unitatii de plasma proaspata congelata decrioprecipitata este de minimum 160 ml. Acest volum tine cont de volumul solutiei anticoagulante si de conservare. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.    Conditii si durata maxima de conservare Conditiile si durata maxima de conservare, transportul, decongelarea sunt analoge cu cele ale plasmei proaspete congelate.Indicaţii:

Sursa de factori ai coagularii, altii decat factorii VIII, I si XIII Se poate utiliza ca lichid de umplere in lipsa albuminei umane In schimburi plasmatice terapeutice

3.8.CRIOPRECIPITATUL DE FACTOR VIII (CRIO)

   Descriere    Crioprecipitatul reprezinta fractiunea de proteine plasmatice care ramane insolubila dupa decongelarea lenta, la temperatura de (+) 2▫C - (+) 6▫C, si ulterior centrifugarea la viteza inalta, in aceleasi conditii de temperatura, a unei unitati de plasma proaspata congelata obtinuta dintr-o unitate de sange total.    Conditiile de congelare dupa preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspata congelata.    Crioprecipitatul contine cea mai mare parte a Factorului VIII, Factorului von Willebrand, fibrinogenului, Factorului XIII si fibrolectinei, prezente in plasma proaspat recoltata si separata.    Crioprecipitatul este concentrat intr-un volum plasmatic final de 30-40 ml si trebuie sa contina:    a) Factor VIIIc - mai mare sau egal cu 70 UI/unitate;  b) fibrinogen - mai mare sau egal cu 140 mg/unitate;    c) Factor von Willebrand - mai mare sau egal cu 100 UI/unitate.    Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.

15

   Conditii si durata maxima de conservare    Conditiile si durata maxima de conservare, transportul, decongelarea sunt analoge

cu cele ale plasmei proaspete congelate. Hemofilia A

Indicaţii:

Boala von Willebrand Deficit congenital de factor XIII Hipofibrinogemie Transplant hepatic

MODUL 4 TERAPEUTICA TRANSFUZIONALĂ

4.1. INDICAŢII GENERALE ALE TRANSFUZIEI

Implementarea în practică a a tehnologiilor noi de fracţionare a sângelui în componente, studierea mecanismului de acţiune a sângelui integral şi a componentelor sanguine asupra diferitor sisteme ale organismului, au condus la revizuirea principiilor de bază ale transfuziologiei clinice. A fost dovedit că transfuzia sângelui integral cu scopul de stimulare a imunităţii, a hematopoezei, a funcţiilor hepatice, a miocardului şi altor organe sau utilizarea sîngelui ca remediu de alimentare parenterală, nu numai ca sunt lipsite de temei, dar prezintă şi un pericol pentru pacient.Siguranţa şi eficienţa transfuziei sunt dependente de doi factori:

1-aprovizionarea cu sânge şi derivate sanguine sigure, accesibile , la un cost rezonabil, care să satisfacă nevoile la nivel naţional

2-utilizarea eficientă a sângelui şi a derivatelor de sânge, conform principiului ,,EFICIENŢĂ MAXIMĂ + SECURITATE OPTIMĂ”

Utilizarea terapeutică a componentelor sanguine trebuie să se realizeze în cadrul unui sistem de control al calităţii, sistem care implică administrarea în cantitate corectă a componentului potrivit, în modul, la timpul şi la pacientul potrivit. Indicaţia de hemoterapie, opţiunea pentru tipul componentelor sanguine, ritmul de administrare şi cantitatea ce va fi transfuzată este făcută şi asumată prin semnătură de către medic.Cele mai importante indicaţii ale terapiei cu sânge sau derivate de sânge pot fi sumarizate în funcţie de obiectivul clinic urmărit, în câteva categorii principale:

refacerea volumului sanguin circulant

ameliorarea capacităţii de transport a oxigenului

aportul de celule cu funcţie specifică corectarea defectelor de hemostază eliminarea unor compuşi patologici

16

modificarea comportamentului imunitar Se pot menţiona câteva afecţiuni majore care reprezintă indicaţii generale pentru transfuzie:

şocul hemoragic şoc traumatic dializa renală deficit specific de factori de coagulare/tulburări de hemostază transplant hepatic exsanguinotransfuzia la nou-născut hemoragii acute sau cronice anemie severă schimburi plasmatice arsuri extinse infecţii severeTransfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop

înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat. În prezent, în medicina practică, tactica tratamentului transfuzional trebuie să se bazeze preponderent pe mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei, aflate în deficit la un moment dat. Aceasta nouă abordare transfuzională are denumirea de hemoterapie selectivă.Responsabilitatea deciziei de a transfuza revine echipei de clinicieni. Utilizarea ghidurilor de hemoterapie, managementul pacienţilor, disponibilitatea sângelui şi a fluidelor de înlocuire sunt esenţiale pentru o terapie eficientă şi evitarea riscurilor post-transfuzionale.

4.2. EVALUAREA NEVOII DE TRANSFUZIE

Transfuzia de sânge sau derivate sanguine este doar unul din elementele managementului pacienţilor, alături de tratamentul condiţiei patologice de fond şi de tratamentul de suport.

Decizia de a transfuza sânge sau produse sanguine trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a indicaţiilor clinice şi de laborator, pe faptul că transfuzia e necesară pentru a salva viaţa pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativă.

FACTORII CARE DETERMINĂ NEVOIA DE TRANSFUZIE:

Factorii principali în opţiunea de transfuzie derivă din funcţiile fiziologice ale ţesutului sanguin. Aceşti factori sunt:

1.Pierderea de sânge -care se poate produce prin:

-sângerare externă

-sângerare internă netraumatică în ulcer peptic, varice, sarcină

ectopică, hemoragie antepartum, ruptură uterină

-sângerare internă traumatică-toracică, splenică, pelviană, femurală

-distrugere de eritrocite-în malarie, sepsis, HIV

2.Hemoliza : CID, malarie, infecţii

17

3.Tulburări cardio-respiratorii şi de oxigenare tisulară, manifestate prin modificări ale pulsului, TA, ritmului respirator şi temperaturii extremităţilor, umplere cardiacă, puls periferic, insuficienţă cardiacă, dispnee, angină, alterarea stării de conştienţă şi a debitului urinar.

4.Anemia-trebuie evaluată clinic(piele, mucoase oculare, extremităti, etc) şi paraclinic (hemogramă:Hb, Ht)

5. Toleranţa pacientului la anemie şi/sau la perderea de sânge diferă în funcţie de mai mulţi factori, evaluarea se face ţinând cont de vârstă şi afecţiunile asociate (toxemie, insuficienţa renală, boli cardio-respiratorii,boli respiratorii cronice, diabet , infecţii, tratament cu beta-blocante).

6. Estimarea nevoii de transfuzie trebuie să ţină seama de câteva întrebări privind posibile situaţii viitoare:

-va urma o procedură chirurgicală ?

-sângerarea continuă, s-a oprit sau există riscul recidivei?

-hemoliza continuă?

Necesităţile transfuzionale pot fi reduse prin mai multe mijloace:

prevenirea, diagnosticul şi tratamentul precoce al anemiei

hemostaza chirurgicală meticuloasă

hipotensiune controlată în timpul anesteziei

utilizarea DDAVP pentru reducerea tendinţei de sângerare

utilizarea procedurilor de autotransfuie

utilizarea unor alternative farmaceutice pentru stimularea hematopoezei (eritropoetina, factori de creştere)

reducerea cantităţilor de sânge recoltat pentru analize de laborator

Indicaţia de transfuzie este uşor de apreciat pentru anumite afecţiuni, în timp ce pentru altele este mult mai greu. Când transfuzia joacă un rol decisiv, ca în cazul şocului hemoragic, utilizarea componentelor sanguine este logică, iar beneficiile sunt imediate şi evidente. În alte cazuri însă, dacă mecanismele fiziopatologice sunt mai puţin evidenţiate, riscurile vor fi mai dificil de evaluat pentru a lua decizia corectă.

4.3.PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE HEMOTERAPIEI

18

1.PRINCIPIILE OMS PRIVIND UTILIZAREA CLINICĂ A COMPONENTELOR SANGUINE(1998)

Principiile de bază ale utilizării clinice a sângelui au fost stabilite de OMS în anul 1998 şi sunt la fel de actuale şi astăzi:

1. Transfuzia nu este decât unul din elementele îngrijirii pacientului.

2. Prescrierea transfuziei trebuie să se bazeze pe recomandările naţionale privitoare la utilizarea clinică a sângelui, luând în considerare nevoile individuale ale pacientului.

3. Pierderile de sânge trebuie reduse la minim, astfel încât nevoia de transfuzie a pacientului să fie cât mai mică.

4. Pacientul cu pierdere acută de sânge trebuie reanimat în mod eficient(lichide de umplere volemică, oxigen), în acest timp fiind evaluată nevoia de transfuzie.

5. Valoarea Hb pacientului, deşi este un indicator important, nu trebuie să fie singurul factor de decizie pentru transfuzie. Indicaţia de hemoterapie se va baza pe nevoia de a ameliora simptomele şi semnele clinice şi de a preveni mortalitatea şi morbiditatea semnificativă.

6. Clinicianul trebuie să fie conştient de riscurile infecţiei cu agenţi care pot fi transmişi prin transfuzia de sânge sau de produse sanguine disponibile pentru pacient.

7. Transfuzia va fi indicată numai dacă beneficiul pacientului va fi mai mare decât riscurile.

8. Clinicianul trebuie să înregistreze clar motivul pentru care se recomandă transfuzia.

9. persoană competentă profesional trebuie să monitorizeze pacientul transfuzat şi să intervină imediat în cazul în care apar reacţii adverse.

2.PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE HEMOTERAPIEI

1. Transfuia de sânge trebuie să fie o necesitate argumentată din punct de vedere vital

2. Beneficiile hemoterapiei trebuie să fie superioare riscurilor inerente.

3. Transfuzia să fie selectivă, cu derivate de sânge ţintite pe factorul deficitar.

4. Să existe o bună compatibilitate între primitor şi unitatea de transfuzat(donator).

5. Sângele să fie de calitate, recoltat de la donatori sănătoşi, benevoli şi fidelizaţi, precum şi securizat biologic, serologic şi imunologic.

6. Se va face controlul şi supravegherea riguroasă clinică şi paraclinică a primitorului de sânge.

7. Se va întocmi dosarul transfuzional al primitorului(spital), în paralel cu fişa donatorului de sânge(CRTS), pentru asigurarea trasabilităţii.

19

8. Cunoaşterea şi utilizarea cu acurateţe a sângelui şi derivatelor sanguine, conform ghidurilor terapeutice şi a specificaţiilor existente pentru fiecare preparat.

9. Aplicarea riguroasă a procedurilor transfuzionale şi raportarea efectelor secundare, conform ghidurilor de hemoterapie şi a legislaţiei în vigoare.

10.Recunoaşterea, prevenirea şi tratamentul efectelor adverse ale hemoterapiei.

3.PRINCIPIILE PRACTICE ALE HEMOTERAPIEI

Nu transfuzaţi dacă hemoterapia nu este absolut necesară, susţinută ferm de argumente clinice şi paraclinice.

Folosiţi ca indicatori ai nevoii de transfuzie Hb, Ht, TR, teste de coagulare. Creşterea preventivă a Hb înainte de procedurile chirurgicale prin hemoterapie sau

din nevoia de a externa bolnavul cât mai repede, NU sunt opţiuni valabile pentru transfuzie.

Oprirea medicaţiei anticoagulante şi antiplachetare înaintea operaţiilor planificate. Reducerea cantităţii de sânge recoltat pentru analize de laborator. Recuperarea şi reinfuzarea sângelui pierdut în cursul intervenţiilor chirurgicale. Folosirea de medicaţie alternativă pentru corectarea anemiei Nu folosiţi sângele şi plasma ca lichide de înlocuire, optaţi când e posibil pentru

soluţii saline, cristaloide sau coloidale, care sunt mai ieftine şi mai sigure. Aplicaţi proceduri chirurgicale şi de anestezie adecvate, pentru reducerea nevoilor de

sânge. Sângele este un produs costisitor, disponibil în cantitate limitată, care trebuie utilizat

cu discernământ, doar pentru indicaţiile ferme bazate pe estimarea reală a nevoii de transfuzie.

4.4.ETAPELE PROCESULUI TRANSFUZIONAL

Din momentul în care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare persoană implicată în realizarea procesului are responsabilitatea de a asigura furnizarea produsului potrivit, pacientului potrivit, la timpul potrivit. În toate spitalele se vor respecta cu stricteţe reglementările naţionale privind utilizarea clinică a sângelui, precum şi normele şi legislaţia în vigoare.

Administrarea sângelui şi a componentelor sanguine se face prin intermediul punctelor de transfuzie din spitale. Acestea se aprovizionează cu componente sanguine de la Centrul de Transfuzie Judeţean pe baza unei relaţii contractuale şi a Bonului de comandă, care se întocmeşte la fiecare solicitare. Centrul de Transfuzii Teritorial eliberează componentele sanguine pe baza Bonului de livrare.

20

Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizată ca structură independentă a spitalului sau în cadrul secţiei ATI, funcţionarea ei fiind reglementată în prezent de Ordinul MS 1224/2006.

Procesul transfuzional trebuie să fie întotdeauna precis, controlat şi riguros, cea mai mică eroare poate antrena complicaţii ireversibile pentru pacient. El se desfăşoară în mai multe etape.În ordine cronologică, aceste etape sunt:

1.Indicaţia de transfuzie

Este un act medical care se face după evaluarea nevoilor reale ale pacientului, ţinând cont de antecedentele şi patologia actuală. Indicaţia pentru hemoterapie este pusă şi asumată prin semnătură de către medic.

2.Informarea pretransfuzională a pacientului

Este o obligaţie deontologică, medicul va explica de o manieră clară pacientului sau rudelor acestuia beneficiile aşteptate în urma transfuziei, dar şi riscurile aferente acesteia. Furnizarea unor materiale informative scrise poate fi utilă, un pacient informat poate recunoaşte mai usor semnele incipiente ale unei eventuale reacţii adverse. Se vor înregistra în foaia de observaţie a pacientului atât indicaţia de transfuzie cât şi faptul că s-a făcut informarea pacientului.

3.Recoltarea probelor de sânge pentru compatibilitate

Indiferent dacă se cunoaşte sau nu grupa sanguină ABO/Rh a pacientului, se vor recolta 2 probe de sânge pentru determinarea grupei ABO/D şi teste de compatibilitate: un tub fără anticoagulant(pentru grupABO/D, compatibilitate) şi un tub recoltat pe EDTA ( pentru Testul Coombs Direct).

Identificarea eşantioanelor se face la patul bolnavului, în momentul recoltării şi după verificarea identităţii pacientului prin întrebări deschise (numele, data naşterii). Dacă pacientul este inconştient, se vor cere informaţii unui aparţinător sau se va cere unui alt membru al echipei medicale să verifice (confirme) identitatea pacientului.

Se trimit eprubetele la laborator sau la punctul de transfuzie din spital pentru efectuarea probelor pretransfuzionale: deteminarea grupei sanguine ABO/D dacă nu se cunoaşte, sau confirmarea ei şi, unde e posibil, pentru efectuarea Testului Coombs direct şi depistare de anticorpi iregulari.

Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesită probă de compatibilitate. Pentru componentele plasmatice şi trombocitare e necesară doar cunoaşterea grupei ABO/D a pacientului.Identificarea corectă a eşantioanelor pentru testele pretransfuzionale este prima verigă a lanţului securităţii transfuzionale. Orice greşeală poate duce la transfuzii incompatibile. Personalul din seviciul de transfuzie procedează corect dacă nu acceptă cererile pentru teste de compatibilitate atunci când cererea de sânge sau etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau nu corespund. Dacă apar discrepanţe, se solicită o nouă probă de sânge şi un nou formular de cerere.

4.Comanda de sânge sau componente sanguine

Bonul de comandă (formular tipizat) se completează corect şi lizibil. El trebuie să precizeze numele pacientului, diagnostic, vârsta(CNP), tipul şi numărul de unităţi solicitate, data şi

21

ora prevăzute pentru administrare. Dacă este nevoie urgentă de sânge, se va contacta serviciul de transfuzie şi prin telefon.

1 2 3

1. Solicitaţi urgent sânge compatibil ABO/D. Serviciul de transfuzie poate alege sânge OI neg în urgenţe majore, când nu mai e timp pentru efectuarea probelor pretransfuzionale

2.Se solicită pentru o anumită dată şi oră sânge compatibil ABO/D

3.Se solicită grup sanguin, cercetare de anticorpi imuni, probe de compatibilitate şi se aşteaptă

5. Recepţia şi pregătirea componentelor pentru administrare

Se controlează aspectul, integritatea, data validităţii, eventuale menţiuni speciale (A se transfuza strict izogrup/izoRh), absenţa coagulilor mari, a hemolizei sau a coloraţiei anormale. Aspectul componentului din pungă trebuie să fie identic cu segmentul de tubulatură al pungii. Dacă există anomalii, componentul nu poate fi transfuzat şi se va returna Centrului de transfuzie producător.

Stocarea unităţilor de sânge înainte de transfuzie trebuie să se facă în punctul de transfuzie, în echipamente frigorifice omologate, conform cu recomandările specifice fiecărui tip de produs sanguin.

Componentele eritrocitare se transfuzează după ce ating o temperatură mai mare de 10 0C (dacă sângele nu se încălzeşte de rutină), ceea ce se obţine prin expunerea 30 min la temperatura mediului ambiant.

Procedura de încălzire a sângelui se efectuează doar cu echipamente speciale destinate acestui scop, încălzirea excesivă peste 410 C duce la hemoliza hematiilor. Este interzisă încălzirea cu ajutorul improvizaţiilor ca apă fierbinte de la robinet, calorifer, cuptor cu microunde, etc.

Plasma congelată(PPCsau PPD) şi CRIO se decongelează cu ajutorul unui echipament omologat, prevăzut pentru acest scop, la 30-37o C, în circa 10 minute. Dacă nu se transfuzează imediat, plasma nu mai poate fi recongelată, dar se poate păstra la frigider

22

EVALUAREA

NEVOILOR DE

TRANSFUZIE

Nevoie urgentă de sânge

Sânge livrat in mai puţin de 1 oră

Nevoie certă de sânge

Proceduri chirurgicale elective

Posibilă nevoie de sânge

Obstetrică, proceduri elective

(2-6o C), şi se poate transfuza într-un interval de maxim 6 ore. Produsele congelate sunt casante, de aceea se vor manipula cu mare atenţie pentru a evita lezarea pungii şi compromiterea produsului.

Concentratele trombocitare nu se pun la frigider, se omogenizează prin mişcări uşoare şi se transfuzează imediat după recepţie.

Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesită probă de compatibilitate. Pentru componentele plasmatice şi trombocitare e necesară doar cunoaşterea grupei ABO/D a pacientului, transfuzia se face izogrup/izoRh.

Probele pretransfuzionale de compatibilate trebuie să cuprindă minim:1.Determinarea/verificarea grupului ABO/D la primitor

2.Verificarea grupului ABO/D la pungă

3.Proba de compatibilitate directă (Jeanbreau)

La acestea se adaugă, acolo unde e posibil : Test Coombs direct(TCD) şi depistarea anticorpilor iregulari(DAI)

6.Ultimul control la patul bolnavului

Se efectuează înainte de transfuzie, la patul bolnavului, personal de către asistenta care montează trusa de transfuzie. Controalele obligatorii sunt:

verificarea identităţii pacientului

verificarea validităţii produsului ( aspect, integritatea pungii, termen de valabilitate)

verificarea compatibilităţii dintre unitatea de sânge selectată şi pacient:

1.-determinarea grupului sanguin ABO/D la pacient

2.- determinarea grupului sanguin ABO/D la unitatea de transfuzat

3.-determinarea compatibilităţii grupului sanguin al pacientului cu produsul

verificarea documentaţiei( FO pacient, buletin de compatibilitate)

înregistrarea în foaia de observaţie

7. Administrarea

Toate componentele sanguine se administrează prin trusa standard de transfuzie, în primele 6 ore de la recepţia pe secţie. Sângele şi componentele sanguine se administrează prin acces venos central sau periferic, utilizând catetere sau ace cu dimensiunea de o,63 mm la copii şi peste 1,1 mm la adult. Nici un medicament sau soluţie nu se administrează pe aceeaşi linie venoasă cu sângele, existând pericolul hemolizei(excepţie cateter multilumen).

Pentru evitarea contaminării bacteriene, trusa de transfuzie se va schimba după administrarea a maxim 2 unităţi sau la maxim 12 ore dacă se administrază mai multe .

8.Îngrijirea şi monitorizarea pacientului transfuzat

23

Este esenţial să se înregistreze observaţiile de bază şi să ne asigurăm că pacientul este monitorizat înainte, în timpul şi după efectuarea transfuziei, pentru a dedecta orice efecte adverse cât mai repede cu putinţă, ceea ce va asigura adoptarea de măsuri rapide şi eficiente pentru salvarea vieţii acestuia.

Observarea vizuală este cea mai bună metodă de monitorizare, de aceea transfuzia trebuie efectuată în zone unde pacientul poate fi uşor urmărit.

Primele 15 minute, pacienţii vor fi supravegheaţi foarte atent, deoarece reacţiile severe apar cel mai frecvent la debutul transfuziei.

În timpul transfuziei se vor observa şi nota aspectul general, pulsul, temperatura, ritmul respiraţiilor, tensiunea arterială.

O reacţie transfuzională va fi luată în discuţie dacă se observă o schimbare sau deteriorare a condiţiei pacientului, mai ales în primele minute de la debutul transfuziei. În cazul pacientului anesteziat se va urmări o eventuală hipotensiune, sângerare necontrolată, oligurie sau hemoglobinurie.

Dacă pacientul pare să prezinte o reacţie adversă, opriţi imediat transfuzia şi asiguraţi asistenţa medicală de urgenţă. Înregistraţi semnele vitale cu regularitate până la monitorizarea pacientului de către medic. Nu aruncaţi unitatea de sânge şi setul de transfuzie, păstraţi-le pentru investigaţii ulterioare.

Procedura operaţională standard(SOP ) pentru monitorizarea pacientului transfuzat va cuprinde:

-persoana responsabilă

-informarea pacienţilor despre posibile efecte adverse ale transfuziei

-parametri clinici urmăriţi

-înregistrarea tuturor observaţiilor din timpul transfuziei, incluzând ora debutului şi ora terminării transfuziei

-plan de acţiune pentru rezolvarea reacţiilor acute transfuzionale

-protocol de menţinere a balanţei hidrice

MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT:

1. Pentru fiecare unitate de sânge transfuzat se va monitoriza pacientul: Înainte de începerea transfuziei La începerea transfuziei La 15 minute după ce s-a început transfuzia Cel puţin la fiecare oră în cursul transfuziei La terminarea transfuziei La intervale de câte 4 ore după terminarea transfuziei

2. În fiecare din aceste stadii se vor înregistra următoarele date: Aspectul general al pacientului Temperatura Pulsul Tensiunea arterială

24

Ritmul respirator Echilibrul lichidian-balanţa între aportul oral/ venos de fluide şi debitul urinar

3. Se vor înregistra următoarele date: Ora la care a început transfuzia Ora la care s-a terminat transfuzia Volumul si tipul produselor transfuzate Codul unic de donare al produselor transfuzate(numărul pungii) Orice efecte adverse

Se vor înregistra în documentele pacientului : numele şi semnătura persoanei care a prescris transfuzia informarea pacientului/rudelor acestuia despre transfuzia propusă numele şi semnătura persoanei care a efectuat probele pretransfuzionale şi de

compatibilitate numele şi semnătura persoanei care a administrat componentul sanguine

4.5. COMPATIBILITATEA TRANSFUZIONALĂ

Scopul securităţii transfuzionale este de a evita orice întâlnire a unui antigen cu anticorpul său specific, acest lucru constituind o incompatibilitate. Un organism care este expus unui antigen pe care nu îl posedă va sintetiza, printr-un răspuns imun, anticorpi împotriva acelui antigen străin. Pentru reducerea la minim a riscurilor transfuzionale prin accidente imunologice, administrarea componentelor sanguine trebuie să se bazeze pe reguli simple, care asigură compatibilitatea între primitor şi donator, adică evită întâlnirea între un anticorp şi antigenul său specific.

O asemenea întâlnire a unui antigen cu anticorpul său specific în circulaţia primitorului va avea drept consecinţe hemoliza intravasculară acută. Acest fapt se poate produce în patru situaţii majore:

1. incompatibilitatea în sistem ABO2. donator universal O periculos (sânge de grup O cu titru mare de anticorpi α şi β-

imuni)3. prezenţa la primitor a unui aloanticorp natural iregular4. aloimunizarea primitorului prin sarcină sau transfuzii anterioareAlegerea sângelui compatibil va ţine seama de aceste 4 situaţii în care poate apărea un

conflict imunologic.Se vor lua următoarele măsuri: Determinarea grupei în sistem ABO/Rh la primitor Alegerea unui sânge izogrup-izoRh , iar în urgenţe, compatibil în sistemul ABO Executarea probelor de compatibilitate directă între serul primitorului şi

eritrocitele donatorului, pentru a ne asigura că în serul pacientului nu se găsesc anticorpi incompatibili cu eritrocitele donatorului

Cercetarea pretransfuzională a anticorpilor (naturali sau imuni) în serul primitorului, mai ales la multipare şi politransfuzaţi

25

Depistarea anticorpilor iregulari în plasma donatorului( se face de rutină la CRTS) In cazul prezenţei de anticorpi iregulari în serul primitorului, se va căuta sânge

compatibil prin tatonare, la un număr mare de unităţi izogrup-izoRh.Testarea compatibilităţii eritrocitare are un dublu scop:

Prevenirea reacţiilor posttransfuzionale hemolitice Asigurarea că bolnavul beneficiază de transfuzia pe care o primeşte, în sensul

că eritrocitele transfuzate nu sunt distruse şi eliminate rapid, în absenţa oricărei ameliorări clinice a anemiei

Testele de compatibilitate înainte de transfuzie permit să se verifice dacă există riscul întâlnirii unui antigen cu anticorpul său specific, deci incompatibilitatea eritrocitară (incompatibilitatea→hemoliză) şi nu identificarea anticorpului răspunzător de această incompatibilitate.

Metode de testare a compatibilităţii:Vor fi alese metode de testare simple, accesibile, relativ rapide, care să permită

detectarea principalilor anticorpi responsabili de incompatibilitatea eritrocitară. Nici o tehnică, folosită separat, nu nu poate prezenta siguranţă absolută pentru decelarea incompatibilităţii.

Se practică următoarele metode de testare a compatibilităţii: Reacţia de aglutinare în mediu salin sau în mediu albuminos, la temperatura

camerei, pentru detectarea anticorpilor din sistemul ABO, MN şi P Reacţia de aglutinare în mediu salin sau albuminos la 37◦ C , pentru

evidenţierea anticorpilor de tip imun; testele care folosesc enzime proteolitice(papaină,

bromelină), au avantajul unei mari sensibilităţi, fiind rapide şi uşor de executat

dacă aceste probe nu dau rezultatele scontate, se recurge la testul antiglobulinic(Test Coombs indirect)

Tehnicile de compatibilitate sunt descrise în secţiunea ,,Tehnici de laborator”Alegerea sângelui pentru pacient:

Ca regulă generală, se determină grupul ABO/D , se reverifică grupa unităţii de transfuzat şi se alege pentru testarea compatibilităţii un sânge izogrup ABO şi izo Rh(D).

În lipsă de sânge izogrup, în situaţii de urgenţă, se poate administra sânge O sau compatibil ABO, cu condiţia să nu se facă alternanţă de grupe. Revenirea la grupa pacientului se poate face după 24 ore de la ultima transfuzie de eritrocite (CER) non-izogrup, sau 5-7 zile după administrarea de sânge integral (ST).

În privinţa sistemului Rh, se va transfuza de regulă izoRh. În cazul în care disponibilitatea de sânge Rh negativ e limitată, se poate administra în urgenţe sânge Rh pozitiv la un pacient Rh negativ, dacă pacientul este bărbat şi nu a mai fost transfuzat. Anticorpii anti Rh(D) se vor forma după câteva săptămâni. La fetiţe şi femei Rh negativ în perioadă fertilă nu se permite administrarea de sânge Rh pozitiv, pentru a nu le imuniza; la cele în vârstă, se poate face acest lucru, cu condiţia excluderii unei unei posibile imunizări dintr-o sarcină anterioară. Depistarea anticorpilor iregulari (anti-D imun) în caz de transfuzie non- izo Rh va exclude riscul unei reacţii hemolitice imediate (hemoliză acută) sau tardive(transfuzie ineficientă).

26

Alegerea sângelui pentru nou-născuţi şi sugari trebuie făcută dintre unităti cât mai proaspete ( nu mai vechi de 7 zile), iar compatibilitatea se face atât cu serul mamei cât şi al copilului. Alegerea depinde de motivul pentru care este necesară transfuzia:

exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi Rh (D): se va alege sânge O Rh neg, sau D negativ, compatibil cu mama şi copilul

exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi anti-A/anti-B se va selecţiona sânge de grup O, izoRh cu copilul, compatibilizat cu serul mamei

pentru orice transfuzie cauzată de alte cauze (icter, anemie) se administrează sânge izogrup-izoRh cu copilul sau de grup O şi izoRh, compatibilizat cu serul mamei

Reguli imunologice de compatibilitate: În selecţia produsului sanguin ce va fi administrat pacientului trebuie să ţinem seama, mai ales atunci când nu este disponibil un produs izogrup ABO şi izo Rh, de tipul componentului sanguin ce trebuie administrat (eritrocite, plasmă, trombocite).

Pentru componente eritrocitare (CER), în caz de transfuzie non-izogrup, se va ţine seama de sensul compatibilităţii între donator şi primitor:

Grupa ABO/D

Pacient

Grupa ABO

Produs sanguin

O+ O+ O-

O- O-

A+ A+ A- O+ O-

A- A- O-

B+ B+B- O+ O-

B- B- O-

AB+ AB+AB- A+A- B+ B- O+ O-

AB- AB- A- B- O-

Pentru componente plasmatice (PPC, PPD) nu este necesară proba de compatibilitate şi nu se ţine cont de Rh, se respectă obligatoriu doar compatibilitatea în sistem de grup ABO

Grupa ABO/D

Pacient

Grupa ABO

Produs sanguin O O A B AB A A AB B B AB AB AB

Pentru concentratele trombocitare (CTS,CTU) este recomandată administrarea izogrup sau ABO compatibil, deoarece antigenele de grup A şi/sau B se găsesc şi pe trombocite. Dacă se

27

administrează la un primitor cu Rh(D) negativ concentrate trombocitare cu RH (D) pozitiv, este recomandată administrarea profilactică a imunoglobulinei anti-D.

La copii mici si in cazul administrarii unor cantitati foarte mari de concentrate trombocitare, se va tine cont de compatibilitatea intre serul donatorului si hematiile pacientului( compatibilitatea minora).

5.REACŢII ADVERSE ALE TRANSFUZIEI

A devenit astăzi o sintagmă clasică faptul că ,,terapia transfuzională nu are risc zero’’. Se menţionează acest fapt şi în literatura de specialitate care defineşte transfuzia drept ,,o armă terapeutică deosebit de eficace, dar periculoasă, care nu trabuie folosită decât atunci când starea în care se găseşte bolnavul impune acceptarea riscurilor implicate oricărei transfuzii”.

Problematica accidentelor transfuzionale şi profilaxia lor a devenit o preocupare continuă, fiind unul din elementele esenţiale ale conceptului de hemovigilenţă şi siguranţă transfuzională. Cu toate acestea, reactiile transfuzionale survin la 7-10 % din pacientii transfuzati, din fericire majoritatea sunt minore.

Transfuzia este insotita de riscuri imunologice si infectioase, care pot pune in pericol viata pacientului, de aceea orice reactie transfuzionala trebuie tratata ca un potential pericol vital.

Este bine de ştiut că: Nu toate reactiile au un tablou clinic tipic

Cele mai multe sunt imprevizivile

Managementul lor eficient necesita de multe ori o abordare interdisciplinara

5.1.Clasificarea reacţiilor adverse ale trasnsfuziei:Efevtele adverse ale transfuziei pot fi clasificate dupămai multe criterii diferite,

fiecare reacţie putându-se regăsi în una sau mai multe categorii:După momentul apariţiei:

Acute ( în primele 24 ore)

Tardive( după 24 ore→6 luni)

După mecanismul de producere:

Imunologice (prin mecanism imun)

Neimunologice (mecanism neimun)

Hemolitice

28

Nehemolitice

Infectioase

Neinfectioase

După gradul de severitate:

►uşoare ►de severitate medie ►severe(pericol vital)

5.2.Management iniţial şi investigare:

Atunci când apare pentru prima dată o reacţie acută, este dificil să se stabiliească tipul şi gradul de severitate al acesteia,deoarece semnele şi simptomele pot să nu fie specifice de la început sau să contureze diagnosticul.Cu toate acestea, exceptând reacţile alergice urticariene şi reacţiile febrile nehemolitice, reacţiile transfuzionale acute pot fi fatale şi necesită tratament de urgenţă.

La pacientul anesteziat sau inconştient, apariţia hipotensiunii şi sângerarea inexplicabilă(necontrolată) pot fi singurele semne ale unei transfuzii incompatibile

La pacientul conştient, semnele unei reacţii hemolitice grave pot apare la câteva minute după de s-a administrat o cantitate de 5-10 ml sânge, de aceea, observarea atentă a pacientului la începutul fiecărei transfuzii este esenţială.

Dacă survine o reacţie transfuzională acută, se va verifica în primul rând idenitatea pacientului şi eticheta de pe unitatea de sânge, dacă există o discrepanţă se va opri imediat transfuzia şi se va anunţa serviciul de transfuzie. Pentru a preveni alte posibile erori de identificare, opriţi toate transfuziile din acelaşi salon sau sala de operaţie care se fac în acelaşi timp, pâna se face o verificare a acestora.

Orice reacţie transfuzională acută, cu excepţia hipersensibilităţii uşoare(categoria 1) va fi raportată medicului curant şi serviciului de transfuzie care a livrat sângele. Dacă suspectaţi că pacientul are o reacţie care îi pune în pericol viaţa, solicitaţi imediat prezenţa anestezistului de serviciu, a echipei de urgenţă sau a oricărei alte persoane disponibile şi competente.

Procedura standard în managementul iniţial şi investigarea accidentelor transfuzionale acute vizează în principal următoarele acţiuni:

Se opreste transfuzia imediat (temporizare sau in urgente O neg)

Se anunta medicul de garda /medicul ATI/echipa de urgenta

Se mentine deschisa o linie venoasa cu ser fiziologic

Se incepe tratamentul de urgenta unde e cazul

Se pastraza componentul incriminat+ trusa de transfuzie→CTS

Se recolteaza 2 probe de sange din bratul opus(cu/fara anticoagulant)

Se recolteaza prima emisie de urina, probe de sange pentru laborator

Se inregistreaza in FO tipul reactiei , timpul scurs de la inceperea transfuziei, tipul, volumul si codul unitatii transfuzate

29

Se completeaza formularul de declarare a reacţiilor transfuzionale

Se trimit la CTS restul de unitate transfuzata, proba pretransfuzionala si cele 2 esantioane posttransfuzionale pentru investigare

Semnele, simptomele, cauzele posibile şi managementul imediat al trei mari categorii de reacţii transfuzionale acute sunt prezentate în tabelele următoare:

5.3.Ghid de recunoastere şi management a reacţiilor

30

transfuzionale acute1.REACŢII UŞOARE

Semne Reactie cutanata localizata -urticarie -eruptii

Simptome Prurit

Etiologie Hipersensibilitate usoara

Management Se incetineste ritmul transfuzieiSe administreaza antihistaminice IMDaca nu apare o ameliorare in 30 min sau simptomele se agraveaza, cazul va fi tratat ca o reactie moderat severa

2.REACŢII DE SEVERITATE MEDIE

Semne Congestia feţei Urticarie Frisoane

Agitatie Tahicardie Febra

Simptome Anxietate Palpitatii Prurit

Dispnee usoara Cefalee

Etiologie Hipersensibilitate moderata

Reactii febrile nehemolitice:Atc.antileucocitari/antiplachetari

Anticorpi anti-proteine Ig A

Posibila contaminare cu pirogeni si/sau bacterii

Management imediat

1.Se opreste transfuzia

2.Se mentine o linie venoasa cu ser fiziologic

3.Se anunta imediat medicul si serviciul de transfuzie

4.Se adm antihistaminice IM si antipiretice oral/rectal

5.Se adm corticosteroizi si bronhodilatatoare daca apare

bronhospasm

6. Se recolteaza urina pe 24 ore( hemoliza?)

7. Ameliorare→ Se porneste lent transfuzia cu alta unitate

8.Fara ameliorare/agravare in 15 min→se trateaza ca reactie severa

31

3.REACŢII TRANSFUZIONALE SEVERE:Semne Frisoane Hipotensiune Hemoglobinurie

Febra Tahicardie Singerare inexplicabilaAgitatie CID

Simptome Anxietate Dureri lombare/ toraciceInsuf. respiratorie Dureri la locul perfuziei Dispnee Cefalee

Etiologieposibila

Hemoliza intravasculara acutaContaminare bacteriană si şoc septicSupraincarcare lichidianaAnafilaxie(soc anafilactic)TRALI(leziuni pulmonare asociate transfuziei)

Managemet imediat:OBSERVATII

Daca apar RTA,verificati identitatea pacientului si eticheta unitatii de sangeDaca exista discrepante, opriti imediat transfuzia!La pacientul inconstient sau sub anestezie,hipotensiunea si sangerarea necontrolata sunt singurele semne ale transfuziei incompatibileObservati atent primele 15 minute la transfuzia fiecarei unitati

Management imediat

1.Se opreste transfuzia

2.Se mentine accesul IV, se perfuzeaza ser fiziologic

3.Se anunta imediat medicul

4.In caz de hipotensiune, se asteapta 5 minute, se ridica picioarele pacientului

5.Se mentine permeabilitatea cailor respiratorii si se administreaza oxigen

6.Se administreza adrenalina

7.Se administreaza corticosteroizi si bronhodilatatoare daca apar semne de anafilaxie (stridor, spasm)

8.Se administreaza diuretice9.Se trimit la punctul de transfuzie sau la CTS unitatea de sange cu trusa,cele 2 probe noi de sange posttransfuzionale(cu/fara anticoagulant), cu formularul de raportare a reactiei transfuzionale, solicitand efectuarea de investigatii

32

11.Se examineaza locul punctiei si plagile pt a vedea eventuala sangerare. Daca sunt semne de CID (clinic,laborator se administreaza CTS si/sau Crio/PPC12. Se reevalueaza pacientul 13.Daca debitul urinar scade,sau sunt semne de IRA, se mentine balanta hidrica, se adm Furosemid, Dopamina, se solicita dializa la nevoie

14.Daca se suspecteaza bacteriemie(frison, febra, colaps, -semne de hemoliza), se recolteaza pt hemocultura si se incepe tratamentul IV cu antibiotice de spectru larg

5.4. Ghid de recunoaştere şi management a reacţiilor transfuzionale tardive

REACTII

HEMOLITICE

TARDIVE

Apar la 5-10 zile dupa transfuzie.Semne: febra

anemie icter

Nu necesita tratament de obiceiDaca aparhipotensiune, oligurie, se trateaza ca hemoliza acuta

PURPURA POST-TRANSFUZIONALA

Apare la 5-10 zile dupa transfuzie.Semne:• Tendinta de sangerare,• Trombocitopenie

• Steroizi in doze mari• Imunoglobuline iv• Schimb plasmatic

BOAL A

GREFA CONTRA

GAZDA

10-12 zile dupa transfuzie• Febra• Eruptie si descuamare• Diaree• Hepatita• Pancitopenie

• Nu are tratament specific• De obicei este fatala• Terapie de sustinere

SUPRA-INCARCAREA

CU FIER (hemocromatoză

secundară)

Insuficienta cardiaca si hepatica la pacienti dependenti de transfuzii

Prevenire cu chelatori de fier(Desferrioxamina)

33

Alte complicatii tardive ale transfuziei: 1.Infectii transmisibile prin transfuzie:

Prin transfuzie pot fi transmise urmatoarele infectii:

HIV 1 si HIV 2

HTLV 1 si HTLV 2

Hepatita virala de tip B si C

Sifilis

Boala Chagas

Malaria

Virusul citomegalic(CMV)

Alte infectii rare: parvovirus uman, bruceloza, virus Epstein-Barr, toxoplasma, mononucleoza infectioasa, boala Lymes

2.ImunomodulareaStudii recente au arătat că transfuzia poate avea efecte pozitive, dar şi efecte negative, asupra comportamentului imunitar. Reacţiile de imunomodulare pot fi responsabile de îmbunătăţirea supravieţuirii alogrefelor de organe, stimularea fertilităţii în avortul recurent sau în tratarea unor afecţiuni inflamatorii, dar pot provoca şi efecte negative, ca infecţia plăgilor postoperator sau diseminarea tumorală recurentă (cancer recurent de colon).

Sindromul transfuziei masiveTransfuzia masivă este definită ca înlocuirea unei pierderi de sânge echivalentă sau mai mare cu volumul sanguin total al pacientului în mai puţin de 24 de ore.La astfel de pacienţi morbiditatea şi mortalitatea sunt ridicate, nu din cauza sângelui transfuzat, ci mai degrabă datorită traumatismelor iniţiale, leziunilor tisulare şi organice secundare hemoragiei şi hipovolemiei. Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de sânge şi lichide de înlocuire poate, prin ea însăşi, să dea naştere unor complicaţii.

Sindromul transfuziei masive este prin definiţie o entitate patologică iatrogenă, efectele metabolice şi hemostatice cele mai frecvente fiind:

Scăderea ratei de eliberare a O2 către ţesuturi Hipocalcemie Hiperpotasemie Acidoză Hipotermie Coagulopatie de diluţie

Dacă pacientul supus transfuziei masive este hidratat şi oxigenat corespunzător, efectele negative ale transfuziei masive pot fi mult diminuate.

34

6. GRUPELE SANGUINE ŞI IMPORTANŢA LOR TRANSFUZIONALĂ

În practica curentă, termenul de,,grup sanguin”se referă doar la eritrocite, cu toate că există şi grupe trombocitare(HPA) şi grupe leucocitare(HLA). Conceptul de ,,siguranţă transfuzională “ se bazează în mare parte pe înţelegerea principiilor de bază ale acestor sisteme de grup sanguin.

Grupele sanguine sunt determinate de antigene, structuri tridimensionale care fac parte din membrana celulară şi au o stuctură chimică precisă. Genele care coordonează sinteza antigenelor de grup sanguin ABO se găsesc pe cromozomul 9, iar cele pentru Rh sunt situate pe cromozomul 1.

Sistemele de grup sanguin au fost descoperite pe rând începând cu anul 1900, până în prezent se cunosc 29 de sisteme, însumând peste 250 de antigene. Dintre acestea, exista cateva cu adevarat importante, incluzand antigenele cu puterea imunogena cea mai mare si de care trebuie sa tinem seama la administrarea componentelor sanguine. Cateva astfel de sisteme de grup sanguin mai importante si cunoscute sunt: sistemul ABO, sistemul Rh, sistemul Kell, Duffy, MNS, Lewis, Kidd, P, sistemul HLA si HPA

6.1. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN ABO

Este primul sistem de grup descoperit, dar a ramas pana in prezent cel mai important in practica transfuzionala.

La inceputul secolului XX (1900), Karl Landsteiner a demonstrat prin testarea incrucisata a unor probe de sange recoltate de la colaboratorii sai, ca unele se pot amesteca usor, fara semne vizibile de reactie, in timp ce altele reactioneaza puternic, aparand aglutinarea.Acest fapt l-a atribuit prezentei unui antigen pe eritrocit si a unui anticorp in ser. Prin observatii succesive s-a constatat ca exista mai multe tipuri de antigene(A si B) si ca este posibil ca eritrocitele sa aiba pe suprafata lor unul, ambele sau niciunul din antigene. Astfel, in anul 1901-Landsteiner descrie 3 grupe sanguine, pe care le-a denumit O, A, B.

1902-Sturli si Decastello descriu a patra grupa sanguina:AB

In anul 1907, cinci ani mai tarziu si independent de ceilalti cercetatori, Iansky descrie existenta a patru grupe sanguine, pe care le denumeste cu cifre romane:I, II, III, IV.

Regulamentul in vigoare la noi in tara mentine notarea grupelor folosind ambele nomenclaturi : OI, AII, BIII, ABIV.

6.1.1.ANTIGENE SI ANTICORPI IN SISTEMUL ABOANTIGEN= structura tridimensionala a membranei celulare, o substanta care introdusa in corp si recunoscuta ca straina va genera un raspuns imun

ANTICORP=produsul unui raspuns imun care va reactiona cu antigenul specific intr-o maniera observabila(aglutinare, hemoliza)

35

Clasificarea grupelor sanguine se bazeaza pe prezenta sau absenta antigenelor specifice, care dau numele grupei. Astfel, la grupul O(I) , ambele antigene lipsesc. La grupul A(II) pe eritrocit s-a evidentiat antigenul A, iar la grupul B este prezent antigenul B. Grupa AB(IV) reuneste ambele antigene, A si B.

In mod similar, in ser se gasesc doua tipuri de anticorpi: unul reactioneaza specific cu eritrocitul de grup A, fiind numit anti-A(alfa). Cel de-al doilea reactioneaza cu eritrocite de grup B si a primit numele de anti-B(beta). Prezenta anticorpilor anti-A si anti-B in ser difera in functie de prezenta antigenelor pe eritrocit, asfel incat sa fie respectate simultan cele doua legi de baza ale sistemului ABO, enuntate de Landsteiner:

1.In sangele aceluiasi individ nu pot coexista antigenul si aglutinina omologa

2.Absenta unuia din cele doua antigene implica prezenta aglutininei (anticorp)corespunzatoare .

Pentru ilustrarea afirmatiilor anterioare si pentru a intelege mai usor principiile sistemului ABO, vom sintetiza in tabelul de mai jos:

GRUPUL SANGUIN ABO

ANTIGEN PE ERITROCIT

ANTICORP IN SER(PLASMA)

A B ANTI-A (α) ANTI-B(β)

O(I) - - + +

A(II) + - - +

B(III) - + + -

AB(IV) + + - -

6.1.2.ANTIGENELE SISTEMULUI ABO

CARACTERISTICI:

Antigenele A si B sunt caractere permanente, prezente inca din timpul vietii intrauterine . Kemp a identificat la un fat de 37 zile antigene de tip AB.Acestea se gasesc nu numai pe eritrocite, ci si pe celelalte celule sanguine, leucocite si trombocite. De asemenea, prezenta lor a fost identificata in tesuturi, organe si umori, ceea ce le releva importanta chiar si in grefe sau transplanturi de organe.

36

Substanta H reprezinta substratul asupra caruia actioneaza genele A sau B pentru a genera antigenele din sistemul ABO: A, B, H. Antigenul H, recunoscut de anticorpii anti-H, nu este specific doar eritrocitelor de grup O.

Antigenul H se gaseste pe eritrocite inca de la nastere, indiferent de grupa sanguina, dar scade cantitativ in favoarea antigenelor A si B. Astfel, grupul O au numai antigenul H, grupul A au antigenul A si H, grupul B au antigenul B si H, iar grupul AB au antigenul A, antigenul B si antigenul H in cantitatea cea mai mica.

Exceptie:Fenotipul Bombay (Bhende,1952), la care atg. A, B si H lipsesc complet, dar in ser

prezinta anticorpi anti-A, anti-B si anti-H Desi da reactii de grupa similare cu grupul O, nu poate fi transfuzat cu nici o grupa (atentie la persoane de origine indiana)

6.1.3. ANTICORPII SISTEMULUI ABO

Anticorpii sistemului ABO sunt anti-A, anti-B si combinatia lor, anti-AB.

Fiecare dintre ei poate fi :

de tip natural(regular)-aparut fara o stimulare antigenica

de tip imun, care apar in urma unei stimulari

Anticorpii naturali apar la toate persoanele la care antigenul omolog este absent, dar ei nu sunt bine dezvoltati la nastere.In serul nou-nascutului se gasesc anticorpii mamei(transplacentar), de adeea pot apare discordante la determinarea grupului sanguin prin cele doua metode, serica si globulara. Anticorpii se dezvolta natural dupa luna 5-6 de viata, atingand maximul in jurul varstei de 5-10 ani. Exista situatii cand pot prezenta un titru mai mic, la varstnici sau in conditii patologice: leucemii, a/ hipogamaglobulinemii, terapie imunosupresiva, mielom, transplant medular.

Anticorpii imuni anti-A sau anti-B apar in special la persoanele de grup O, care pe langa anticorpii naturali anti-A si anti-B, de tip IgM, produc, in urma unei stimulari antigenice, prin alimente, din mediu sau prin sarcina, si anticorpi de tip IgG, anti-A sau/si anti-B imuni

Acesti anticorpi imuni anti-A si anti-B cu titru inalt produc frecvent hemoliza eritrocitelor A si /sau B si trebuie sa tinem seama de ei in doua situatii:

1. transfuzie de sange sau plasma O(I) la persoane de alt grup sanguin decat O, cand se poate produce liza eritrocitelor , manifestata prin reactie transfuzionala severa, ajungand chiar la deces.

2. In sarcina, cand mama de grup O are copil de grup A sau B, acesta va suferi la nastere efectele anemiei si icterului aferent hemolizei eritrocitelor. Insa, avand in vedere ca incompatibilitatea de grup este doar una din posibilele cauze ale BHNN cu icter neonatal, iar selectia sangelui pentru exsanguinotransfuzie se face respectand regulile de compatibilitate simultana cu serul mamei si al nou-nascutului, investigarea de rutina a anticorpilor imuni anti-A si anti-B nu este necesara pe parcursul sarcinii.

37

6.2. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Rh

6.2.1.ISTORIC SI IMPORTANTA CLINICA

O data cu descoperirea grupelor sanguine ABO s-a crezut ca dificultatile transfuzionale vor fi surmontate si ca transfuziile vor deveni sigure si fara evenimente nedorite, dar din pacate nu a fost asa.In timp ce majoritatea transfuziilor izi-grup se desfasurau cu succes, ocazional apareau reactii transfuzionale severe. De asemenea s-a constatat ca nou0nascutul compatibil ABO cu mama poate prezenta uneori semne de anemie, fara o explicatie evidenta. Importanta sistemului Rh a fost clar demonstrata de Levine si Stetson in 1939, cand, la o transfuzie post partum, desi s-a dat sange compatibil ABO, pacienta a facut un acident transfuzional fatal.Studii ulterioare au demonstrat ca serul mamei continea un anticorp care reactiona puternic cu eritrocitele copilului.Studii similare s-aun facut intre anii 1937-1941:

1939-Levine-evidentiaza anticorpi in serul mamei care reactioneaza puternic cu eritrocitele copilului

-1937-1940-Landsteiner si Wiener-antigen comun la om si la maimuta Macacus Rhesus: FACTORUL RH

-1940-Wieners si Peters- accidente post-transfuzie izo-grup

-1941-Moureau-decese in urma transfuziilor compatibile ABO

Toate aceste observatii au dus la concluzia ca exista un antigen eritrocitar asemanator cu factorul Rh de la maimuta Macacus Rhesus, numit factorul RH

Subiectii care nu au factorul Rhpot dezvolta anticorpi anti-Rh Foarte curand a devenit evident ca factorul RH nu este unic, ci el face parte dintr-un sistem complex ce reuneste mai multe antigene. Acest sistem a fost denumit sistemul Rh.

6.2.2.SISTEMUL Rh

Antigenele sistemului Rh:

Sistemul Rh este un sistem complex, polimorf, alcatuit din 45 antigene care se gasesc doar pe eritrocite (nu în umori, ? TR si L)

- 5 antigene ale sistemului Rh sunt mai importante:

D, C, E, c, e

38

-Existenta antigenului d nu a putut fi dovedita , dar se presupune ca absenta antigenului D implica prezenta antigenului d ,,silenţios “ în doză dublă dd.

Termenul Rh pozitiv /Rh negativ se refera doar la antigenul D.

Antigenele sistemului Rh sunt situate exclusiv pe eritrocite şi sunt complet dezvoltate la naştere. Cel mai imunogen este antigenul D , care din pdv. structural este un mozaic antigenic alcătuit din mai mule fragmente care în mod normal se transmit în bloc. Indivizii care posedă pe eritrocit antigenul D sunt numiţi Rh pozitivi, cei care nu au antigenul D sunt consideraţi Rh negativi.

ANTIGENUL D este cel mai imunogen antigen al sistemului Rh şi în consecinţă este cel mai important în transfuzie, când trebuie să ne asigurăm că pacienţii cu Rh Negativ nu vor fi transfuzaţi cu sânge RH Pozitiv. Transfuzia cu D-pozitiv la un pacient cu D-negativ poate duce la formarea de anticorpi anti-D, iar la o noua transfuzie D-pozitiv, la reacţie transfuzională severă.

Anticorpii anti-D :

Sunt întotdeauna imuni (Ig G) şi apar doar în urma unei stimulări antigenice prin sarcină sau transfuzie, în general la un interval de 6 săptămâni-6 luni de la stimulare.

Pot trece bariera feto-placentară şi pot produce boala hemolitică a nou-născutului(BHNN).

Sunt activi la 37o C şi se evidenţiază cu precădere în mediu care potenţează reacţia (test antiglobulinic, test enzimatic).

produc hemoliză extravasculară

nu activează complementul

ANTIGENUL D-SLAB

Denumiri similare: Dw sau Du

Definitie= expresia slabita a unui antigen D normal, datorat prezentei unui numar mai mic de antigene pe eritrocit

Caracteristici:

o -Da reactii diferite+/- sau c.m.a. cu reactivii anti-D uzuali

o -Da reactii de intensitati diferite cu reactivi diferiti pentru testarea anti-D

o -Exista diferente fata de testarile anterioare

Determinarea antigenului D- slab

o Se face cu seruri speciale polimorfe

o Cu reactiv anti-D prin test antiglobulinic indirect(TCI)

o Se confirma prin TCD=neg

Testare pentru D- slab:

-obligatoriu pt. confirmarea donatorilor Rh(D) negativi

-gravide suspecte D-slab: nu se administreaza imunoglobulina anti-D

39

pacienţi- nu e necesara testarea de rutina

Conduita transfuzionala:

DONATOR D-SLAB = RH(D) POZITIV

PRIMITOR D-SLAB = RH(D) NEGATIV

ANTIGENUL D PARTIAL

D- PARTIAL= reprezinta un antigen D de tip incomplet, care va fi gasit la determinari ca Rh POZITIV, dar care produce anticorpi anti-D care va reacţiona cu toate hematiile D-pozitive, exceptând cele proprii sau ale unor indivizi cu acelaşi tip de antigen D-parţial.La aceste persoane o parte a antigenului D lipseşte si ei vor produce anticorpi anti-D faţă de fragmentele lipsă.

Sunt numiţi uneori categorii de D sau variante de D. Aceste tipuri nu pot fi recunoscute la testarea de rutină sau la testele pentru Dslab, dar vor fi recunoscute atunci când produc anticorpi anti-D.

Persoanele cu D-parţial vor fi transfuzate cu Rh (D)negativ.

EXERCITII DE AUTOEVALUARE

1.Completati tabelul cu semnul,,+” sau ,,-”

GRUPUL SANGUIN ABO

ANTIGEN PE ERITROCIT

ANTICORP IN SER(PLASMA)

A B ANTI-A ANTI-B

O(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

2.Un pacient cu D-slab va fi transfuzat cu sânge Rh(D) :

POZITIV

NEGATIV

D-SLAB

40

6.3. ALTE SISTEME DE GRUP SANGUIN

6.3.1.SISTEMUL KELLEste format din 4 antigene: K, k, Kpa şi Kb, cel mai imunogenic fiind antigenul K. 90% din populaţie este K negativ. Anticorpii anti-K pot apare după o transfuzie sau sarcină incompatibilă şi produc reacţii hemolitice minore.6.3.2. SISTEMUL DUFFYAre 2 antigene, Fya şi Fyb . Anticorpul anti Fya este cel mai frecvent, el este foarte activ la 37 o C şi poate produce accidente transfuzionale şi BHNN.Antigenele sistemului Duffy sunt importante în zonele endemice pentru malarie deoarece antigenul se comportă ca un receptor pentru intrarea parazitului Plasmodium vivax în eritrocite.Absenţa antigenului Duffy blochează intrarea parazitului şi deci conferă protecţie contra malariei.6.3.3. SISTEMUL LEWISEste format din 2 antigene: Lea şi Leb . Acestea sunt antigene solubile plasmatice care se pot absorbi pe eritrocite. Anticorpii apar mai mai frecvent la populaţia de culoare, anti Le a poate produce hemoliză, având un efect limfocitotoxic.6.3.4.SISTEMUL HLA Este un sistem poligenic care a fost descoperit în 1958, format din două tipuri de molecule: HLA I-care se găseşte pe toate celulele nucleate din organism(limfocite B, hepatocite, celule miocardice) şi HLA II-pe celulele specializate în prezentarea antigenului(macrofage, limfocite B). Eritrocitele sunt lipsite de molecule HLA, în schimb ele se găsesc pe reticulocite.Anticorpii HLA pot fi naturali (1%) sau imuni.Sistemul HLA este important in transplantul de celule sau organe, în imunologie şi criminalistică.6.3.5.SISTEME DE GRUP TROMBOCITARExistă 5 sisteme antigenice, notate HPA 1, 2, 3, 4, 5, fiecare cu câte două antigene. Sunt foarte imunogene , ele pot fi responsabile de ineficacitatea transfuziei de concentrate trombocitare. 6.3.6.SISTEME GRANULOCITAREExistă 9 sisteme de grup granulocitar, pentru evidenţierea lor sunt necesare tehnici sofisticate. Antigenele pot fi cauza unor aloimunizări,iar anticorpii au importanţă clinică, ei putând traversa bariera fetoplacentară şi la o sarcină ulterioară produc neutropenie mediată imun la făt. La pacienţii politransfuzaţi produc sindromul frison-hipertermie sau edem pulmonar lezional.

41

7. TEHNICI DE LABORATOR

7.1.REGULI GENERALE ÎN VEDEREA ASIGURĂRII SECURITĂŢII TRANSFUZIONALE

În pofida îmbunătăţirii continue a calităţii actului transfuzional, greşelile de identificare ale pacientului şi eşantionului de testat sunt şi în prezent la originea celor mai grave accidente transfuzionale, cele prin incompatibilitate ABO.

Pentru prevenirea acestor erori, spitalele trebuie să aibă proceduri operaţionale standard pentru toate activităţile desfăşurate în vederea transfuziei , iar personalul implicat în terapia cu componente sanguine trebuie să beneficieze de o instruire sistematică.

Cunoaşterea şi executarea corectă a tehnicilor de imuno-serologie, interpretarea lor corectă, cunoaşterea şi evitarea surselor posibile de eroare, reprezintă de asemenea o necesitate în practica transfuzională.

7.2. DETERMINAREA GRUPEI ABO

Determinarea grupei sanguine ABO constă în realizarea a două probe obligatorii (Beth-Vincent şi Simonin), care se completează reciproc, iar rezultatul trebuie să fie identic. O grupă este considerată validă dacă dă acelaşi rezultat la două determinări diferite, utilizând doi reactivi diferiţi, din două prelevări diferite.

7.2.1Materiale necesare:

-centrifugă de laborator

-placă de sticlă cu godeuri/lame de sticlă-pipete Pasteur-baghete de sticlă cu vârf rotund-seruri hemotest: anti AB, anti-B şi anti-A-hematii test O, A şi B-suspensie eritrocite de cercetat în SF sau ser propriu (10-20 %)-ser sau plasmă de cercetat

7.2.2. Pregătirea eşantioanelor:NU se lucrează din probe neetichetate !!!

Sângele recoltat fără anticoagulant se centrifughează şi se separă serul de cheag prin decantare într-o eprubetă inscripţionată cu datele de identificare ale bolnavului.

42

Se prepară suspensia eritocitară în ser fiziologic sau în ser propriu, în proporţie de 10-20 %.

7.2.3.Tehnica propriu-zisă

1.PROBA BETH-VINCENT

Este metoda cea mai cunoscută pentru determinarea grupei sanguine ABO, care identifică antigenul de pe eritrocite; se mai numeşte probă globulară sau eritrocitară.

Folosim seruri hemotest şi eritrocitele de cercetat.Pe o placă cu/fără godeuri, se depune, de la stânga la dreapta:

o picătură ser hemotest anti A+B o picătură ser hemotest anti-B o picătură ser hemotest anti-A

Alături de fiecare picătură se depune o picătură de suspensie de eritrocite de cercetat.Se amestecă fiecare picătură cu bagheta de sticlă, făcând un rond de 2 cm diametru, ştergând bine bagheta între picături.Se agită lent placa de opalin, cu mişcări circulare, observând apariţia aglutinării.

2.PROBA SIMONIN

Se mai numeşte proba serică şi identifică anticorpii din ser sau plasmă. Folosim hematii test O, A, B şi serul de cercetat.Pe o placă de opalin (lamă de sticlă)se depun 3 picături din serul de cercetat şi se amestecă succesiv, întotdeauna în aceeaşi ordine:

o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test O o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test A o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test B

Se amestecă serul cu eritrocitele test cu bagheta de sticlă, ştergând bine între amestecuri. Se aşteaptă câteva minute, mişcând uşor placa. Se observă prezenţa aglutinării sau hemolizei.

7.2.4.Interpretarea rezultatelor:

Prezenţa aglutinării/hemolizei = reacţie pozitivă

Absenţa aglutinării/hemolizei = reacţie negativă

Apariţia aglutinării la proba Beth-Vincent este mai rapidă, anticorpii din serurile hemotest fiind selecţionaţi pentru aviditatea şi titrul lor, în timp ce la proba Simonin, aglutinarea apare după câteva minute, fiind o reacţie naturală între un antigen şi un anticorp în titru mai mic.

43

Schema rezultatelor normale:

GRUPA SANGUINĂ

PROBA GLOBULARĂ

BETH-VINCENT

PROBA SERICĂ

SIMONIN ser

anti-AB

ser anti-B

ser

anti-A

eritrocite

O

eritrocite A

eritrocite B

O

_ _ _ _ +++ +++

A

+++ _ +++ _ _ +++

B

+++ +++ _ _ +++ _

AB

+++ +++ +++ _ _ _

Cea mai bună garanţie a unei determinări sigure a grupei sanguine ABO este dată de concordanţa rezultatului între cele 2 metode, între proba eritrocitară şi cea serică.

7.3. DETERMINAREA Rh-ULUI (FACTORUL D)

Se efectuează odată cu grupa ABO, datorită imunogenicităţii mari a antigenului D. Pentru testare se foloseşte ca reactiv ser anti-D şi se urmează cu stricteţe instrucţiunile producătorului de reactivi.

Reactivii anti-D pot fi de origine umană(policlonali IgG+IgM), sau produşi in vitro, monoclonali specifici(IgM). Testarea se face la temparatura camerei, nu necesită incubare.

Echipamente şi materiale:

-centrifugă de laborator

-placă de sticlă cu godeuri/lame de sticlă-pipete Pasteur-baghete de sticlă

44

-reactivi anti-D-suspensie eritrocite de cercetat în SF sau ser propriu (10-20 %)

Tehnică:

Pe o lamă curată sau placă de opalin se pune o picătură de ser anti-D şi se amestecă cu ajutorul unei baghete de sticlă cu eritrocitele de cercetat. Se aşteaptă 3-5 minute şi se citeşte reacţia , urmărind apariţia aglutinării.Este indicat ca în paralel să se lucreze cu o probă martor (+) şi (-) sau cu ser control din trusa de reactivi.Interpretare:Prezenţa aglutinării = reacţie pozitivă →Rh(D)= POZITIVAbsenţa aglutinării = reacţie negativă →Rh(D)= NEGATIV

7.3. PROBA DE COMPATIBILITATE

Se efectuează obligatoriu înaintea fiecărei transfuzii de produs care conţine eritrocite, nu este necesară pentru produse plasmatice sau trombocitare, care se administrează urmând regulile teoretice de compatibilitate ABO/D.

Scopul testelor de compatibilitate este de a ne asigura că în serul pacientului nu există anticorpi specifici care să reacţioneze cu hematiile transfuzate.

Există mai multe tehnici care pot fi utilizate, unele sunt foarte sensibile pentru anumiţi anticorpi. O tehnică salină la temperatura camerei va detecta o incompatibilitate în sistem ABO, dar nu va detecta anticorpii imuni rezultaţi în urma unei sarcini sau transfuzii precedente incompatibile. Pentru o mai mare acurateţe în detecţia anticorpilor imuni se recomandă folosirea în paralel a unui test enzimatic de compatibilitate (cu papaină sau bromelină) şi a unui test antiglobulinic(Test Coombs indirect).

Echipamente şi materiale:

ser de pacient obţinut prin centrifugarea eşantionului recoltat fără anticoagulant şi decantarea serului de pe cheag

hematii de la donator din segmentele de tubulatură a pungii

lame de sticlă /placă de opalină

baghete de sticlă

centrifugă laborator

ser fiziologic

papaină

termostat

eprubete

reactiv poliglobulinic polivalent (pentru TCI)

45

Tehnica:

a.Test salin (compatibilitate directă)

Se amestecă :

o picătură de ser de la pacient

o picătură de hematii de la donator. Un fragment din tubulatura pungii se goleşte într-o eprubetă, se inscripţionează numărul pungii.

Se incubează la temperatura camerei 15 minute.Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.

b.Test enzimatic (papainat )Se amestecă pe lama de sticlă: o picătură ser pacient o picătură hematii de la donator o picătură papaină

Se incubează 15 minute la termostat, la 37o C.

Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.

c.Test antiglobulinicSe spală hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.

Se amestecă într-o eprubetă 2 picături suspensie 5 % hematii spălate de la donator cu 2 picături ser de la pacient.

Se incubează 1 oră la termostat.

Se spală din nou hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.

Se amestecă pe o lamă 1 picătur hematii cu 1 picătură ser antiglobulinic(ser Coombs).

Se citeşte după 3 minute, observând prezenţa sau absenţa aglutinării.

Interpretare:

Aglutinarea sau hemoliza semnifică incompatibilitate.

Cauze de incompatibilitate:

-prezenţa de anticorpi imuni(aloanticorpi) sau autoanticorpi la pacient

-greşeală de determinare a grupei ABO/D la primitor sau donator

-sticlărie murdară, reactivi contaminaţi

-autoaglutinare, rulouri, poliaglutinabilitate

În caz de incompatibilitate se va repetea testul cu o altă unitate, sau se va cere sprijinul CRTS pentru probe suplimentare ( fenotip Rh/K, TCD, DAI) şi selecţia de sânge compatibil.

46

47