UTILIZAREATERAPEUTICASNGELUIIACOMPONENTELORSANGUINECURSDE EDUCAIE MEDICAL CONTINUPENTRU ASISTENI MEDICALILECTOR:ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINICBOHU GABRIELA MONICAMODUL 11.NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA1.1.DEFINIIE:Hemoterapiareprezint utilizarea n scopcurativ i profilactica sngeluii a derivatelorde snge.Transfuzia sanguinconstituie un mijloc terapeutic important care are drept scopnlocuirea sngelui sau a unei componente sanguine care estedeficitar la un moment dat.Practicatransfuzionalacunoscutschimbri importantenultimiiani, acesteavizndatttehnica de prelevare a sngelui i echipamentele de prelucrare i stocare, ct i utilizarea cuprecdere a produselor selective. Ca orice tehnic terapeutic, transfuzia sanguin trebuie srespecteanumitereguliiprincipiiprecise,darcutoateacesteapotsaparefectesecundare care nu sunt nc n ntregime stpnite. Contientizarea de ctre medici ipacienideopotrivariscurilorlegatedetransfuzieadeterminatoscdereglobalautilizrii sngelui, opiunea pentru hemoterapie fiind luat n considerare doar atunci cndbeneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente.1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEInainte cu sute de ani de dezvoltarea tiinelor medicale oamenii i-au dat seama csngele are o importan vital, vznd c pierderea lui in cantitate mare duce la moarte.Astfel ei au realizat c administrarea sngelui poate salva viaa unui om, dar pn laconcretizarea acestor observaii aveau s treac sute deani.Prima referire istoric la utilizarea sngelui ca remediu terapeutic apare n anul 1492,cand sngele a trei tineri a fost administrat fr succes, per oral, Papei Inocent al-VII-leacare era bolnav.n 1667, Jean Denis a transfuzat snge de miel unui tnr care apoi a murit,fiind prima victim a unei reactii transfuzionale.Dup acest experiment, medicul a fostcondamnat pentru omor, iar transfuzia a fost interzis timp de 150de ani.Prima transfuzie reuit a fost efectuat de medicul James Blundell in 1818, elsalvind viata unui barbat prin transfuzie directa de la un alt barbat.Transfuzia ca disciplinamodernas-adezvoltat incepandcuanul 1900, odatacu descoperireagrupelor sanguine decatre Karl Landsteiner si apoi introducerea glucozei si acitratului ca solutii de conservare in1914.Lainceputadministrareasngeluieraungestriscantsispectaculos(transfuziedirecta), dar dupa dezvoltarea substantelor de conservare a sangelui, transfuzia a cunoscut odezvoltare rapida.Sfarsitul celui de al doilea razboi mondial marcheaza aparitia bancilor desange, apoi a debutat separareasangelui in componente care s-au utilizat selectiv, asfel incatdinanii1960putemvorbideprodusesanguinesihemoterapieselectiva.Datoritprogresuluitiinific,calitateasisigurantaterapieicucomponentesanguineumanes-aimbunatatit continuu, dar inca exista persoane care mor in urma unor transfuzii,fie datoritaerorii umane , fie datorit testariinecorespunzatoare la nivel de laboratoareASADAR, sangele poate salva vieti, daca sunt cunoscute si respectate custrictete regulile siprincipiile ,,sistemului de hemovigilenta si siguranta transfuzionala.1.3. INDICAII ALE HEMOTERAPIEI:Transfuzia de snge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de riscuri,acestea putnd merge pna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de specialitateasa, trebuie s cunoasc i s aplice n mod corespunztor indicaiile i contraindicaiileadministrrii de snge i derivate, astfel nct s realizeze maximum de beneficiu cu un riscminim pentru pacient.Transfuzia de snge i derivate sanguine trebuie s fieo necesitate argumentat din punct devedere vital i medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaia cea mai important esteabsena unei indicaii ferme de hemoterapie.Scopul transfuziei este restabilirea calitilorsngelui atunci cnd din cauza unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei produciideficitare are loc scderea parametrilor calitativi i cantitativi ai sngelui pn la un nivelcare pericliteaz funcionarea organismului.Componentele sanguine umane sunt utilizate nreanimarea transfuzional, hemoterapia fiind n esen o terapie de substituire care are caobiectivesusinereamarilorfunciifiziologicealeesutuluisanguin:oxiforic,hemodinamic, hemostatic i imunitar.Indicaiile generale ale transfuziei de snge, dar i indicaiile specifice pentru unanumit derivat sanguin (hemoterapia selectiv) vor fi discutate ntr-un capitol urmtor.1.4.ORGANIZAREA REELEI DE TRANSFUZIE N ROMNIAPractica transfuzional n ara noastr a fost reglementat pentru prima dat n anul1952, cnd s-au definit drepturile i obligaiile donatorilor de snge, precum i cadrul ncaresedesfoarrecoltarea,conservareaitransfuziadesnge.nprezent,sistemultransfuzional romnesc este reglementat de Legea 282/2005, completat cu norme specifice(Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul tiinific actual i avnd ca principiu de bazasigurarea securitii transfuzionale, iar ca obiectiv naional, autosuficiena. (vezi i Legeanr. 37/ 2008 - pentru completarea Legiinr. 282 din 2005).n Romnia sngele provine exclusiv de la donatori neremunerai, donarea de sngesefacerespectndprincipiileanonimatului,voluntariatului,benevolatuluiiabseneioricrui profit.Activitatea de transfuzie este organizat i controlat deOMS i MinisterulSntii,sngelefiindoresursnaionalde importanstrategic,care sedistribuieprinintermediulCentrelordeTransfuzieSanguinteritorialectreinstituiilemedicaleutilizatoare.Reeaua naional de transfuzie i desfoar activitatea pe bazaunui,,ProgramNaional de Transfuzie Sanguin este organizatierarhic, pornind de la InstitutulNaionalde Hematologie Transfuzional ,,C.T.Nicolau Bucureti, Centre Regionale de TransfuzieSanguin (giruri) i Centre Judeene de Transfuzie.LEGISLAIA NTRANSFUZIE:Legea 282/2005Legea nr. 37/ 2008 -pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).Ordin MS 1224/2008;Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007Pot fi accesate cu uurin pe Google, cutnd dup sintagma,,legislaia n transfuzie.MODUL 22.COMPONENTESANGUINEUMANEPENTRU UTILIZARE TERAPEUTIC2.1.CARACTERISTICI GENERALE ALE COMPONENTELOR SANGUINEComponentele sanguine umane sau produsele sanguine labile (PSL) n nomenclaturavechepot fi considerate adevrate ,,medicamente biologice care se folosesc nterapiatransfuzional sau hemoterapie.Componentele sanguine umane pentru utilizare terapeutic pot fi obinute din sngeletotal recoltat prin metoda standard sau din recoltarea prin aferez (plasmaferez, citaferez)cuajutorulunuiseparatorautomatdecelule.Elepotprovenidindonareaalogenic(homolog) sau autolog.Donareahomologreprezint recoltarea de snge total sau componente sanguine de lao persoan (donator), pentru utilizare terapeutic la o altpersoan (primitor).Donareaautologimplic recoltarea de snge sau componente sanguine de la opersoan, ncadrul unuiprogram detransfuzie autolog(autotransfuzie) programat,pentru utilizareaterapeutic exclusiv la acea persoan.Componentele sanguine terapeutice sunt preparate biologice provenite din sngeleuman recoltat aseptic, prin flebotomie (puncie venoas) de la donatori a cror aptitudinepentru donarea fostconstat printr-un actmedical. Procesarea sngeluiintegral recoltat dela donatori permite obinerea componentelor sanguine diferite care vor putea fi utilizatemaieficient(un donatormaimulipacieni)nterapiatransfuzionalselectiv.Toateprodusele derivate din snge sunt sterile, netoxicei nu conin ageni patogeni transmisibiliprin snge.Condiionarea componentelor sanguine:Recipientul de recoltare este un sistem nchis steril , punga de recoltare fiind dotatcu un sistem de obturarecare mpiedic ptrunderea microorganismelor.n funcie de tipul recipientului de recoltare utilizat se pot prepara diferite componentesanguine, existnd sisteme de recoltare care, pe lng punga primarde prelevare , includuna sau mai multe pungi satelit ataate. n funcie de tipul pungii utilizate se pot obinediferite componente, astfel:-pung simpl(fr satelit) = ST-pungadubl(1satelit)=CER+PPC-punfatripl(2satelii)=CER+PPC+CTSsauCER+PDC+CRIO-punga quadrupl(3satelii)=CER+CTS+PDC+CRIO-pung pediatric(3 satelii)= ST-unitate pediatric(4x100 ml)Abrevieri utilizate pentru componentele sanguine :ST=snge total(integral)CER=concentrat eritrocitar resuspendatPPC= plasm proaspt congelatPPD(PDC)=plasm decrioprecipitat congelatCRIO=crioconcentrat defactor VIIICTS=concentrat trombocitar standardCTU= concentrat trombocitar unitarRecipientelede recoltare conin npungaprimardeprelevare unvolumpotrivit desoluie anticoagulant i de conservare CPDA1 (raport1/7), iar n punga satelit, soluia deresuspendare SAG-M, soluiicare trebuie s fie sterile, apirogene i biocompatibile pentrusnge.Tipul i calitile biochimice ale soluiei utilizate determin un anumit timp de stocareulterioar.Exemple de soluii anticoagulante i de conservare :ACD(citrattrisodic,acidcitric,glucoz)conservaretermenscurtCPD (citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na) conservare 21 zileCPDA1(citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na+adenin)35 zileSoluii de resuspendare:SAG(serfiziologic,adenin,glucoz)conservare35zileSAG-M ser fiziologic, adenin, glucoz +Manitol) conservare 42 zileEtichetarea componentelor sanguinetrebuie s se fac conform cu legislaia naional nvigoare(Legeanr.37din2008-pentru completareaLegiinr. 282din 2005)iacordurile internaionale. Astfel fiecare produs sanguin validat va avea menionatepe eticheta pungii cel puin urmtoarele date de identificare:Centrul de Transfuzieproductornumrul de identificare aldonrii/donatorului(ex: 195772tipulcomponentuluicondiiile de conservaregrupul sanguin n sistem ABO iRh (fenotip RH/Kell unde e posibil)data prelevriidata expirriiEticheta ,,VALIDAT , care atest validarea finala unitiimeniuni speciale (,,A se administra strict izogrup /izoRh)Clasificarea componentelor sanguine:Nomenclatorul naional al componentelor sanguinecuprinde toate componentele disponibilen prezent n reeaua de transfuzie, dar lista produselor oferite utilizatorilor difer de la unjude la altul datorit diferenelor de dotare tehnic ntrecentrele de transfuzie din ar.Componentele sanguine se pot clasifica n :produse celulare(ST, CER, CTS, CTU )produse plasmatice(PPC, PPD, CRIO)produse de baz : ST, CER,PPC, PPD, CTS, CTU, CRIOproduse supuse unor transformri:ST deleucocitatCER deleucocitatST /CER- unitatepediatric2.2.PROCESAREA SNGELUIPrin procesarea imediat dup recoltare, ounitate de snge integral recoltat dela un donatorpermiteobinereamaimultorcomponentesanguinepentrususinereaterapieispecifice,asigurnd astfel tratarea mai multor pacieni dintr-o singurdonare de snge.Fiecarecomponentsanguinnecesitnsopreparare,etichetareicondiiidestocarediferite, acestea fiind supuse unor reguli stricte, incluse n sistemul general de asigurare acalitii n transfuzie.Procedee de preparare a componentelor sanguine:n funcie de tipul pungii derecoltare i de procedurileaplicate pentru procesarea ulterioar,sepotobinediferitecomponentesauderivatesanguine. Principalele procedee utilizatenacest scopsunt: centrifugarea, congelarea, decongelarea, deleucocitarea.Centrifugareaserealizeazcuajutorulunorechipamentespeciale(centrifugicurcire) care utilizeaz principiul separrii bazat pe sedimentarea diferit a particulelorsupuse unui cmp deforgravitaional. nurma centrifugrii sngelui total,elementele celulare vor sedimenta diferit n funcie de fora gravitaional aplicat,talia, greutatea i densitatea lor, precum ivscozitatea mediului.Decantarease face cu ajutorul unor prese angulare manuale, n circuit nchis i sterili va conduce la separareafizic a diferitelor componente sanguine.Congelarease realizeaz cu ajutorul unor echipamente frigorifice omologate, a crorvitez de rcire i temperatur final sunt bine definite i controlate i care trebuie srealizeze o congelare uniform i total a plasmei. Scopul congelrii plasmei este de aconserva factorii labili ai coagulrii, de aceea, debutul congelrii trebuie s se fac nprimele ase ore de la recoltarea sngelui.DecongelareaserealizeazntimpulpreparriicrioprecipitatuluidefactorVIII,folosind un protocol bine stabilit: decongelare lent (24 ore) la 2-60C, urmat desepararea imediat i recongelarea fraciunii insolubile (CRIO) n maxim 1 or de laseparare.Deleucocitarease face cu ajutorul unor pungi cufiltru integrat, n circuit nchis ipermiteastfelndeprtarealeucocitelorcarenunumaicnuauvaloaretransfuzional,darpotfilaorigineaunorcomplicaiiimunologiceposttransfuzionale(imunizarensistemHLA).PrinacestprocedeuseobinMED(concentratul eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru pacienipolitransfuzai, transplantai,ceicuanemiirefractare,aplaziimedulare,cutalasemiemajor.Iradiereaesteunprocedeucareprevineboalagrefcontragazdiconstnaplicarea unor radiaii X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaii ionizantecare vor inactiva celulele imunocompetente (distrug limfocitele Tviabile). n centrelede transfuzie din Romnia procedura nu se practic n prezent, iradierea se face doarn uniticaredein condiiiadecvate deiradiereacomponentelorsanguine iautorizaiile specifice.2.3.CONSERVAREA COMPONENTELOR SANGUINEScopul conservrii este de a furniza pentru pacieni componente terapeutice eficace,prin meninerea la maxim posibil a viabilitii celulare i a calitilor sngelui, ntr-un mediucontrolat i sigur.La nceputul secolului XXadministrarea sngelui era un gest riscant i spectaculos(transfuzie direct), dar dup dezvoltarea substanelor de conservare a sngelui, transfuzia acunoscut o dezvoltare rapid. Primele substane anticoagulante i de conservare au fostintroduse n anul 1914(citratul trisodic, glucoza).nprezent,cea mai utilizat soluie anticoagulanti deconservarefolosit pentrusngelerecoltatdeladonatoriesteCPDA 1(citrat trisodic, fosfat, dextroz, adenin), carea mbuntit sinteza ATP n sngele conservat,prelungind durata de viabilitate a hematiilorla 35 de zile. Soluia de resuspendare a hematiilor utilizat la prepararea concentrateloreritrocitare,SAG-M(ser fiziologic, adenin, glucoz, manitol), a mrit durata de stocare aCER de la 35 la42 de zile.Componentele sanguine necesit condiii specifice de stocare, care sunt menionate ipe eticheta produsului, durata de valabilitate variaz de asemenea.Astfel,conservareaeritrocitelor(ST,CER,MED)sefacenechipamenteomologate n acest scop (la frigider), la temperaturi de 2-60C, timp de 35 de zile(ST),respectiv 42 zile(CER, MED). Peparcursul conservrii,sngelesufer anumite leziunidestocare datorit unormodificri biochimice de scdere a ph-ului, cretere a acidului lactic,scderea nivelului ATP i a consumului de glucoz, ceea ce duce la pierderea viabilitiieritrocitare. Conservarea la temperaturi sczute duce la ncetinirea metabolismului celular ifaciliteazastfelmeninereaviabilitiieritrocitelor,darmpiedicicontaminareabacterian.Conservarea trombocitelorse face la 20-220C, ntr-un incubator prevzut cu undispozitiv de agitaie lent i continu, care faciliteaz schimburile gazoase ntre celule imediul exterior, meninerea ph-ului i mpiedic agregarea plachetar.Timpul de stocareeste de 3-5 zile. Leziunile de stocare trombocitare ncep din momentul recoltrii i continupe parcursulpreparrii iconservrii lor,astfel cdup 5zile destocare, aproximativ 50%din trombocite au funcia hemostaticparial alterat.Conservarea plasmei i a crioconcentratului de factor VIIIse face pe o perioadde maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de -300C, n echipamente frigorifice omologate(camer frigorific, congelatoare).2.4. TRANSPORTUL COMPONENTELOR SANGUINE UMANEVariaiile mari de temperatur din timpul transportului pot duce la alterarea calitiicomponentelor sanguine. De aceea, transportul acestora de la CRTS la unitile spitalicetise va face n condiii care s poat menine o temperatur constant similar cu temperaturade stocare.Pentru componentele eritrocitare lichide (ST, CER), metoda recomandat este de afolosigenifrigorificesaucontaineredotatecurecipientececoninghea,plasatededesubtul produselor i care s nu permit contactul direct al unitii de snge cu gheaadeoarece la temperaturi negative hematiile hemolizeaz. Durata transportului nu trebuie sdepeasc 12 ore.Produsele sanguine congelate se transport n containere unde poate fi meninutstarea iniial, iar manipularea se face cu precauie pentru evitarea deteriorrii, pungile dePPC i CRIO congelate fiind casante.Transportul concentratelor trombocitare se va face ct mai rapid, la temperaturisimilare cu cele de stocare.MODUL 33. COMPONENTE SANGUINE UMANEDISPONIBILE N ROMNIA3.1. SNGELE TOTAL (ST)-unitate adultDescriere:Este un snge venos, de origine uman, prelevat aseptic de la un donator benevol a cruiaptitudine pentru donarea de snge este constatat printr-un act medical. Este recoltat ntr-un recipient sau sistem nchisde pungi, autorizat, steril i apirogen, coninnd un volumcorespunztor de soluie anticoagulant ide consevare( proporia optim =1 volum soluie /7 volume snge venos).Volumul unei uniti adult de snge total este n medie de 400ml 10% snge venos, cu unvolum maxim autorizat de 450 ml snge la carese adaug volumul de soluie anticoagulantideconservare.Coninutulminimdehemoglobinalunitiiadultdesngetotalcorespunde unei cantiti de 100g hemoglobin/litru, respectiv minimum 45g unitate adultsnge total.Dup 24 de ore de la recoltare, sngele total nu mai conine trombocite sau factoriplasmatici labili (V si VIII) ai coagulrii n concentraii terapeutice eficiente.Sngele total unitate adult se prezint macroscopic ca un lichid de culoare rou nchis, caredup o perioad de de repaus sau dup centrifugare se separ ntr-un sediment de globuleroii i un supernatant de plasm. ntre cele dou componente poate apare o pelicul fin deculoare alb glbuie, formatde stratul leuco-plachetar.Condiii i durata de conservare:35 zile la 2-60CDurata de conservare depinde de tipul de soluie anticoagulant i de conservareutilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD si CPD, durata de conservare este demaxim 21 de zile. Pentru solutiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 dezile.Conservarea unitii adult de snge total se face n spaii frigorifice, la temperaturi cuprinsentre +2 C i +6 C. n caz de transportare, n timpul duratei de conservare, n interiorulcontainerului nu este admis depirea temperaturii de +10 Cmai mult de 24 deore.n timpul conservrii sngelui se produc urmtoarele modificri: trombocitele i factoriilabili V si VIII i reduc viabilitatea dup 24 ore, leucocitele dup 48 de ore, pH-ul scadeprinacumularedeacidlactic,creteconinutuldepotasiu.Seformeazmicrotrombi,deaceea trusele pentru transfuzia de snge trebuie sconin obligatoriu un filtru.naintea distribuiei i naintea transfuziei se verific vizual fiecare unitate pentru a eliminape celecare potprezenta modificriale coninutului, maiales modificride culoare,aspectcoagulat sau deteriorri alepungii.Indicaii :Sngele total reprezint n primul rnd o materie prim pentru obinerea componentelorsanguine, indicaia de administrare a lui ca atare fiind rezervat acelor pacieni care au oscdere combinat a volumului sanguin total(VST) i a capacitii de transport a O2.Aceast situaie apare n:-transfuzia masiv-transplantul hepatic-exsanguinotransfuzia la nou-nscut (eventual)Contraindicaii:-anemia cronic normo sau hipervolemic-pacient care necesit suporttransfuzional specific-deficit congenital de IgA-pacieni cu insuficien cardiacAdministrare:Perfuzarea unitiide sngetotalseface printrus standardde transfuzie,dotat cufiltru, la maxim 30 minute de la scoatereadin frigider. Durata transfuziei unei uniti este demaxim 2-3 ore, n medie1,5-2 ore.Randamentul transfuzional: Dup administrarea unei uniti ST este de ateptat ocretere aHb cu 0,8 g/dl i Ht cu 2 %. Verificarea eficacitii transfuziei se face ns prinaprecierea strii clinice i hemograma la 24 oredup transfuziela un bolnav care nu maisngereaz.3.2.CONCENTRATUL ERITROCITAR RESUSPENDATCER- unitate adultDescriere:CEReste un component sanguinobinut ntr-un sistem nchisdintr-o unitate adultsnge total care este centrifugat i din care este decantat plasma (fr a elimina stratulleuco-plachetar), la care se adaug o soluie nutritiv de conservare-soluia de resuspendareSAG-M.Recoltarea de ladonator sefacentr-un sistemmultiplude pungi autorizat (duble,triple),care conine n punga primar derecoltare un volum corespunztor de soluie anticoagulanti de conservare, iar n punga de transfer, soluia nutritiv de resuspendare. CER se preparasepticprincentrifugareauneiunittideST,urmatdedecantareasupernatantuluiplasmatic i resuspendarea eritrocitelor n soluia SAG-M.Este un sediment eritrocitar de culoare rou nchis, mpreun cu stratul su leuco-plachetar.Volumul minim al unui Concentrat Eritrocitar Resuspendat- unitate adult este de 150 ml,inclusiv cantitatea rezidual de solutie anticoagulant i de conservare.Coninutul minim dehemoglobinalConcentratuluiEritrocitarunitateadultestede45g/unitate,iarhematocritul este cuprins ntre 50 i 70%.Condiiile i durata de conservare:42 zile la 2-60CCondiiiledeconservare,transportulicontrolulfizicnaintededistribuieitransfuzie sunt identice cu cele ale sngelui total. Stocarea CER se face n spaii frigorificela temperaturi ntre 2-60C,durata maxim de conservare, prin suplimentare cu soluiaSAG-M este de42 dezile.Indicaiitransfuzionale:Opiunea pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se bazeaz pe valoarea Hb iHt (nupenumrulhematiilor),corelatecusimptomatologiaclinicnoricetipdeanemie la unbolnav care nu mai sngerez. Cel mai frecvent dac anemia este simptomatic cu Hb sub 8g/dl, rar dac Hb este peste 10g/dl (angina pectoral, simptome de insuficien cardiac).ntre aceste valori, indicaia depinde de statusul clinic, deoarece compensarea i tolerana laanemie difermult ntre indivizi.AnemiaasimptomaticpoatebeneficiadeindicaiadetransfuziecuCERatuncicndpreoperatorHb