7Mai 2010

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CVM : Maturation des Vertèbres Cervicalesdétermine le succès en thérapie!Un instrument diagnostic radiologique moderne en orthodontie afin de déterminer

la croissance craniofaciale individuelle et le moment d’entamer des traitements

orthodontiques chez les jeunes.

Chaque praticien généraliste a déjà remarqué que l’âge chronologique des jeunes ne correspond pas forcément à l’évolution de leur croissance craniofaciale1, 2. La croissance craniofaciale est influencée par quatre types différents d’ostéoformation : l’ostéoformation endochon-drale, l’ostéoformation intramembraneuse, la croissance désaxée et le remodelage.Cette croissance est particulièrement importante en den-tisterie. Imaginez : vous traitez puis vous transférez, en tant que praticien généraliste, un jeune homme de 12 ans, rétromandibulaire, crowding du maxillaire et un grand nez, vers un orthodontiste. Juste avant le début de la phase de croissance mandibulaire accélérée. Les parents et l’orthodontiste se mettent en tête d’extraire les 4 premières prémolaires (pour ensuite faire rétrécir son grand nez par un chirurgien plastique, sans doute ?). Le dentiste extrait les dents et l’orthodontiste commence à tout contracter, au démarrage de la phase de croissance de ce jeune homme ! Sur la base d’une radiographie permettant d’évaluer les stades de croissance, cette erreur professionnelle aurait pu être évitée ou rectifiée.

C’est pourquoi il est important que nous disposions de toutes les informations diagnostiques. Après nous devons interpréter ces informations afin de traiter correctement nos patients et de communiquer correctement avec les parents.

Dr. med. dent T. Verhofstadt

Il existe diverses méthodes, basées sur la radiographie, destinées à définir le degré de croissance craniofaciale chez les adolescents.

La méthode conventionnelle est celle présentée en 1979 par FISHMAN2. Ce dernier a conçu un système permettant de définir l’évolution de la croissance squelettique, basé sur 6 points anatomiques localisés au niveau du pouce, du majeur, du petit doigt et du radius.Il a ainsi décrit 11 âges squelettiques adolescents, qui lui ont également permis de prédire la totalité de la période de croissance des jeunes5. Une méthode clinique plus simple de définir la croissance craniofaciale a été découverte en 1972 par LAMPARSKI3, et ensuite développée par HASSEL & FARMAN4, affinée et rendue cliniquement praticable en 2000 par FRANCHI et al6.

La méthode CVM de BACCETTI et al. (2002) s’est avérée être une méthode fiable pour déterminer le moment auquel la croissance prépubertaire commence7. Ils ont radiologi-quement examiné les vertèbres cervicales et les différences de croissance mandibulaire (mesurée entre Co et Gn) chez 214 adolescents. Ceci leur a permis de déterminer la crois-sance mandibulaire et le pic de croissance.Par ailleurs, ils ont remarqué des changements anato-miques des 2e, 3e et 4e vertèbres cervicales.

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Fig. 2

Méthode

Céphalo

Une radiographie est prise au moyen, d’une téléradio-graphie de profil, pour laquelle les procédures suivantes sont importantes : la radiographie est prise en plaçant la ligne horizontale de Francfort (la ligne entre le porion et l’orbitale) parallèlement au sol. Les dents sont en intercus-pidation maximale et les lèvres en position relâchée.

Traçage

Sur la radiographie, les trois parties supérieures des vertè-bres cervicales sont tracées.• Le processus dense ou odontoïde C2 ;• Le corpus vertébral C3 ;• Le corpus vertébral C4.

Analyse

Vous pouvez évaluer la morphologie des 3 vertèbres cer-vicales (C2, C3, C4) par le biais d’une inspection visuelle. L’analyse visuelle vous permet de contrôler 2 variables :

• La présence d’une concavité du bord inférieur du corpus (C2, C3, C4) (Fig. 1).

• La forme des corpus C3 et C4 (Fig. 2).- Corpus trapézoïdal : la limite supérieure du corpus des-

cend de postérieur vers antérieur.- Un corpus horizontal rectangulaire : la hauteur des

limites postérieure et antérieure sont identiques. Les limites supérieures et inférieures sont plus longues que les limites antérieures et postérieures.

- Un corpus carré : les limites supérieure, antérieure et inférieure sont identiques.

- Un corpus vertical rectangulaire : les limites postéri-eures et antérieures sont plus longues que les limites supérieures et inférieures.

Cervical Vertebrae Stadia (CVS)

FRANCHI & BACCETTI6, 7 ont examiné les différentes formes de corpus vertébraux pendant la phase de crois-sance adolescente. Sur cette base, ils ont développé une méthode permettant de prévoir la croissance mandibulaire. Ensuite, ils ont établi un index composé de 6 stades per-mettant d’évaluer la croissance (Fig. 3).

• CVS 1 : le bord inférieur de tous les corpus de toutes les vertèbres cervicales est plat.

• CVS 2 : une concavité se développe sur le bord inférieur de la 2e vertèbre.

• CVS 3 : une concavité se développe sur le bord inférieur de la 3e vertèbre.

• CVS 4 : une concavité se développe sur le bord inférieur de la 4e vertèbre et les corps des vertèbres C3 et C4 pré-sentent une forme rectangulaire.

• CVS 5 : les concavités sont bien formées sur les bords infé-rieurs des corpus des vertèbres cervicales. Les corpus sont quasiment carrés et l’espace entre les corpus est réduit.

• CVS 6 : les corpus présentent tous de profondes concavi-tés et sont rectangulaires et verticaux.

Fig. 1

C2 plat - concave

trapézoïdale rectangulairehorizontal

carré rectangulairevertical

9Mai 2010

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L’exemple clinique

Clichés radiographiques de jumeaux féminins, tous deux 12 ans (Fig. 4 et 5).

En cas de déviation squelettique éven-tuelle de type Kl II, la phase CVS 3 constitueraient le moment idéal pour entamer un traitement orthodontique fonctionnel (par exemple à l’aide d’un Twin-Block). Chez l’autre jumeau, en fin de phase CVS 4, il serait trop tard pour entamer une thérapie orthopédi-que fonctionnelle étant donné que le pic de croissance est déjà passé11, 16.

Croissance chez les jeunes

On remarque une importante varia-tion dans l’âge chronologique pour les différents stades de maturité de la croissance craniofaciale2, 14. Cette observation laisse à supposer que l’âge chronologique n’est pas un indi-cateur valable pour la croissance sque-lettique (Fig. 6).

Une étude auprès de 400 enfants a indiqué la différence entre le CVS et les différents stades d’éruption dentaire19.

Cette étude révèle qu’il n’y a pas de corrélation absolue entre la croissance

Fig. 3

Fig. 4: CVS 3Les corpus des C3 et C4 ont quasi-ment une forme rectangulaire. Une concavité se forme sur le bord inféri-eur du corps C3.

Fig. 5: Fin CVS 4Les corpus C3 et C4 sont rectangu-laires, presque carrés. On distingue déjà une concavité sur les bords inférieurs des corps C3 et C4.

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DÉMONTRÉE

Référence : 1. Données internes P&G.

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squelettique et la phase de permuta-tion dentaire.

Chez les filles, la transformation des vertèbres cervicales commence plutôt que chez les garçons10.Les filles réalisent leur pousseé de croissance pubertaire entre 10 et 12 ans, tandis que les garçons l’effectuent entre 11 et 14 ans10, 15.

Le développement de la forme des vertèbres cervicales est comparable entre les garçons et les filles10.

Avantages

Les résultats des 6 stades de la méthode CVM ont été comparés de manière approfondie par différents chercheurs aux stades pour lesquels un cliché radiographique du poignet a été pris. Les chercheurs sont parvenus à la conclusion qu’il existe une importante corrélation entre les deux méthodes de mesure de la maturation squelet-tique9, 11, 12, 13.

Un autre groupe de chercheurs8 a exa-miné la fiabilité de la méthode CVM sur la base de ses correspondances avec la méthode du poignet chez les dentistes. En premier lieu, tous les dentistes ont appris à utiliser les deux systèmes. Ensuite, leurs résultats communs ont été comparés avec ceux d’une équipe d’experts. La conclusion fut que la méthode CVM était appliquée avec plus de précision par les dentistes que celle basée sur les clichés des articulations des mains. Les divergences d’opinion entre les dentistes et les experts dans l’interprétation du matériel visuel ont été moins importantes avec la méthode CVM qu’avec celle des cli-chés des articulations des mains.Cela signifie que la méthode CVM

Fig. 7: Cervical Vertebrae stadia (CVS)

Fig. 6

Stade/phase d’éruption

Eruption précoce

Dentition mixte

Eruptiontardive

Dentition perma-nente précoce

CS1 100 64 30 9

CS2 0 31 22 21

CS3 0 5 47 40

CS4 0 0 1 14

CS5 0 0 0 9

CS6 0 0 0 7

constitue un outil plus simple pour la prévision de la croissance squelet-tique chez les adolescents.

Un cliché céphalométrique donne toutes les informations nécessaires, autant craniofaciales que concernant les vertèbres cervicales. Un second cliché radiographique n’est donc plus nécessaire. La charge de radiation pour le patient se voit donc réduite14.

L’utilisation d’un tablier en plomb afin d’éviter l’irradiation de la thyroïde n’a aucune influence sur la reconnais-sance visuelle des vertèbres cervicales C2 à C410.

Applications

La chirurgie orthognatique ou la pose d’implants doivent être prévues à la fin de la phase de croissance sque-lettique. En pratique cela veut dire quand le patient est au phase CVS 6 15. Comme déjà dit avant, l’âge ne cor-respond pas, dans la plupart des cas, avec la croissance squelettique9, 10.

Certains traitements orthodontiques fonctionnels devraient de préfé-rence être planifiés sur la base de la méthode CVM :• Les traitements interceptifs sont

nécessaires en Classe II. Certains types d’appareils fonctionnels per-

11Mai 2010

Dr. med. dent. Tom Verhofstadt

Snoy et d´Oppuerslaan 2, B-3020 Winksele

Referenties 1. Houston WJ, Miller JC, Tanner JM: Prediction of the timing of the adolescent growth spurt from os-

sification events in hand-wrist films Br J Orthod. 1979;6;145-1522. Fishman LS, Chronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle Ortho-

dontics 1979;49;181-1893. Lamparski D. Skeletal Age assessment Utilizing Cervical Vertebrae. Pittsburgh; University of Pitts-

burgh: 19724. Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J. Orthod. dento-

fac. Orthop. 1995;107;58-665. Fishman LS; Radiographic Evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented method based on

hand wrist films. Angle Orthodontist; 1982;52;88-112 6. Franchi L, Baccetti T, McNamara Jr JA. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation

and body height. Am J Orthod. Dentofacial Orthop. 2000;118;335-340.7. Baccetti T, Franchi L., en McNamara Jr. JA. An Improved Version of the cervical vertebral Maturation

method for the assessment of mandibular Growth. Angle Orthodontist 2002;72,4;316-3238. Ballrick J, Fields H, VIg KWL, Beck Fm, Germak J, Baccetti T, Franchi L Reliability and validity of cervical

Vertebral maturation and hand-wrist radiographs. The Angle Orthodontist 2001;71,5;343-50 9. Gandini. P., Mancini M, Andreani F. AComparison of Hand-wrist Bone and Cervical Vertebral Analyses

in Measuring Skeletal Maturation. Angle Orthod. 2006;76;1,6;984-989 10. Kamal M., Ragini, S Goyal. Comparative evaluation of hand wrist radiographs with cervical vertebrae

for skeletal maturation in 10-12 years old children. J. Ind. Soc. of Pedo and Prev. Dent. 2006;24,3;127-135.

11. Grave, KC, Townsend, GC. Hand-wrist and cervical vertebral maturation indicators: how can these events be used to time class II treatments. Australian Orth J, 2003; 19 ,2;:33-45.

12. Lai, EH-H; Liu J-P; Chang J Z-C; Tsai S-J; Yao C-C J; Chen M-H; Chen Y-J; Lin C-P; Radiographic As-sessment of Skeletal Maturation Stages for Orthodontic Patients : Hand-wrist Bones or Cervical Vertebrae? J. Formosan Med. Ass. 2008;107,4;316-325.

13. Grippaudo C., Garcovich D., Volpe G., Lajolo C. Comparative evaluation between cervical vertebral morphology and hand-wrist morphology for skeletal maturation assessment. Minerva Stomatologica 2006; 55,5;271-280.

14. Bambha JK, Natta PV. Longitudinal study of facial growth in relation to skeletal maturation during adolescence. Am J Orthod. 1963;49:481-493.

15. Mitani H, Sato K. Comparison of mandibular growth with other variables during puberty. Angle Orthod. 1992;62;217-223.

16. Baccetti T, Franchi L, Ratner LT, McNamara JA Jr. Treatment timing for twin block therapy. Am J Orthod. dentofac. Orthop. 2000;118;159-178.

17. Suda N, Suzuki MI, Hirosa K, Hiyama S. Effective treatment plan for maxillary protraction. Is bone age useful to determinate the treatment plan ? Am J Orthod. dentofac. Orthop. 2000;118;55-62.

18. Bacetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA. Treatment timing for twin block therapy. Angle Orthod. 2001;71,5;343-350.

19. Baccetti T, Franchi L, J. McNamara Jr. the cervical Vertrebral maturation (CVM) method for the assess-ment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in Orthod. 2005, 11,3;119-129.

n

mettent d’améliorer ou de résoudre ce problème. Par ex. un Twin-Block. Ces appareils sont les plus effectifs pendant la poussée de croissance squelettique (man-dibulaire), pendant les phases CVS 3 et 411, 16 (Fig. 7).

La décision d’appliquer une apparature orthodontique fonctionnnelle pendant la phase de dention mixte n’est scientifiquement pas prouvée.

• Ni l’âge chronologique, ni les différentes phases de changement du développement des dents ne constitu-ent une donnée fiable pour déterminer l’évolution de la croissance craniofaciale chez les adolescents9, 10.

• L’objectif de chaque praticien généraliste ou ortho-dontiste est de préserver le plus de substance dentaire que possible, si d’autres facteurs comme la fermeture des lèvres et le profil latérale du patient le permet-tent. Si, après la croissance squelettique, le «crow-ding » existe toujours, la dernière solution consiste en l’extraction des dent définitives. Celle-ci peut toutefois être évitée en augmentant la distance transpalatinale, par le biais d’appareils expanseurs. Le moment idéal pour entamer l’expansion orthopédique (par ex. par RPE) est pendant le début de la phase de maturation du CVS 217, 18.

Vu toutes les observations scientifiques mentionnées ci-dessus, on peut dire que la méthode CVM peut être appliquée avec la même fiabilité que la méthode basée sur un cliché du poignet.

Vous obtiendrez un diagnostic plus fiable et plus objectif si vous êtes en mesure d’utiliser la croissance craniofaci-ale comme base pour la planification du traitement :

• En tant que dentiste généraliste, pour transférer de jeunes patients ou pour décider d’effectuer une théra-pie orthodontique ou implantologique.

• En tant qu’orthodontiste pour effectuer une thérapie fonctionnelle adéquate.

• En tant que chirurgien, pour déterminer le moment de la planification de la thérapie orthognate. Le stade CVS 6 indique la fin de la croissance.pubertaire. Vous réduisez ainsi au minimum les effets du remodelage du condyle.

• Pour limiter les frais de traitement. • Pour éviter toute erreur professionnelle.