T.C.

ÇUKUROVA Ü ĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ

GÖZ HASTALIKLARI A ABĐLĐM DALI

DĐABETĐK RETĐ OPATĐDE OKÜLER HEMODĐ AMĐK

DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ RE KLĐ DOPPLER

ĐLE DEĞERLE DĐRĐLMESĐ

UZMA LIK TEZĐ

DR.ÇĐĞDEM AÇABEY

TEZ DA IŞMA I

PROF.DR.Ö.FARUK KÖKER

ADA A-2010

T.C.

ÇUKUROVA Ü ĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ

GÖZ HASTALIKLARI A ABĐLĐM DALI

DĐABETĐK RETĐ OPATĐDE OKÜLER HEMODĐ AMĐK

DEĞĐŞĐKLĐKLERĐ RE KLĐ DOPPLER

ĐLE DEĞERLE DĐRĐLMESĐ

UZMA LIK TEZĐ

DR.ÇĐĞDEM AÇABEY

TEZ DA IŞMA I: PROF.DR.Ö.FARUK KÖKER

Bu Tez Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Araştırma Fonu Tarafından Desteklenmiştir.

PROJE O: TF2008LTP17

ADA A-2010

I

TEŞEKKÜR

Tezim konusunda bilimsel katkılarını esirgemeyen sayın tez hocam Prof. Dr.

Ö.Faruk KÖKER’e, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden

yararlandığım Göz Hastalıkları Anabilim Dalı değerli öğretim üyelerine, tez çalışmam

sırasında yardımlarını ve mesailerini esirgemeyen Radyodiagnostik A.D. öğretim üyesi

Doç. Dr. Kairgueldy AĐKĐMBAEV’e, Biyoistatistik A.D. araştırma görevlisi sayın Đlker

ÜNAL’a, eşim ve aileme teşekkürlerimi sunarım.

Çiğdem Açabey

Adana 2010

II

ĐÇĐ DEKĐLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR I

ĐÇĐNDEKĐLER II

TABLO LĐSTESĐ IV

ŞEKĐL LĐSTESĐ V

KISALTMA LĐSTESĐ VI

ÖZET VII

ABSTRACT VIII

1.GĐRĐŞ 1

2.GENEL BĐLGĐLER 2

2.1. Normal Vaskuler Anatomi 2

2.1.1. Arterler 2

2.1.2. Venöz Sistem 4

2.2. Oküler Kan Akımı 4

2.2.1. Oküler Kan Akımı Ölçme Yöntemleri 6

2.3. Ultrasonografi Fiziği 7

2.3.1. Doppler Ultrasonografi Fiziği 8

2.3.2. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri 10

2.3.2.1. Sürekli Dalga (Continous Wave) Doppler 10

2.3.2.2. Spektral (Pulsed Wave) Doppler 10

2.3.2.3. Renkli Doppler Ultrasonografi 10

2.4. Oküler Kan Akımının Doppler ile Değerlendirilmesi 11

2.4.1. Oftalmik Arter 12

2.4.2. Santral Retinal Arter ve Ven 13

2.4.3. Uzun ve Kısa Posterior Silier Arterler 14

2.5. Diabetik Retinopati 14

2.5.1. Epidemiyoloji 14

2.5.2. Patogenez 16

2.5.2.1. Hiperglisemi ile Đlişkili Biyokimyasal Değişiklikler 16

III

2.5.2.2. Hemodinamik Mekanizmalar ve Değişiklikler 17

2.5.2.3. Endokrin Faktörler 18

2.6. Diabetik Retinopatinin Sınıflandırılması 18

2.6.1. Nonproliferatif Diabetik Retinopati 19

2.6.1.1.Hafif-Orta Nonproliferatif Diabetik Retinopati 20

2.6.1.2. Orta-Ağır Nonproliferatif Diabetik Retinopati 21

2.6.2. Diabetik Makülopati 21

2.6.2.1. Diabetik Maküla Ödemi 22

2.6.2.2. Diabetik Maküla Đskemisi 22

2.6.3. Proliferatif Diabetik Retinopati 23

2.6.3.1. Proliferatif Diabetik Retinopati Değişiklikleri 23

2.7. Tedavi 24

2.7.1. Nonproliferatif Diabetik Retinopati 24

2.7.2. Diabetik Maküla Ödemi 25

2.7.3. Proliferatif Diabetik Retinopati 25

3. GEREÇ – YÖNTEM 27

3.1. Renkli Doppler Đnceleme Tekniği 28

3.2. Đstatistiksel Đnceleme 28

4. BULGULAR 29

5. TARTIŞMA 43

6. SONUÇ VE ÖNERĐLER 49

KAYNAKLAR 51

ÖZGEÇMĐŞ 59

IV

TABLO LĐSTESĐ

Tablo o. Sayfa o.

Tablo 1. Olguların demografik özellikleri. 29

Tablo 2. Olguların sistemik özellikleri. 30

Tablo 3. Renkli doppler ile oftalmik arter akım hızları. 34

Tablo 4. Renkli doppler ile santral retinal arter akım hızları. 38

Tablo 5. Renkli doppler ile kısa posterior silier arter akım hızları. 41

V

ŞEKĐL LĐSTESĐ

Şekil o. Sayfa o.

Şekil 1. Oftalmik arter renkli doppler görünümü. 12

Şekil 2. Santral retinal arter renkli doppler görünümü. 13

Şekil 3. Kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü. 14

Şekil 4. Gruplara göre açlık kan şekeri dağılımı. 31

Şekil 5. Gruplara göre glikolize hemoglobin dağılımı. 31

Şekil 6. Gruplara göre kolesterol dağılımı. 32

Şekil 7. Optik sinir, oftalmik arter, santral retinal arter, silier arter renkli doppler görünümü. 32

Şekil 8. ormal bir olguda oftalmik arter renkli doppler görüntüsü. 33

Şekil 9. Background diabetik retinopatili bir olguda oftalmik arter renkli doppler görüntüsü. 33

Şekil 10. Proliferatif diabetik retinopatili bir olguda oftalmik arter renkli doppler görüntüsü. 34

Şekil 11. Oftalmik arter maksimum akım hızı (cm\sn). 35

Şekil 12. Oftalmik arter rezistivite indeksi. 36

Şekil 13. ormal bir olguda santral retinal arter renkli doppler görüntüsü. 36

Şekil 14. Background diabetik retinopatili bir olguda santral retinal arter renkli doppler 37

görüntüsü.

Şekil 15. Proliferatif diabetik retinopatili bir olguda santral retinal arter renkli doppler 37

görüntüsü.

Şekil 16. Santral retinal arter maksimum akım hızı (cm\sn). 38

Şekil 17. Santral retinal arter rezistivite indeksi. 39

Şekil 18. ormal bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görüntüsü. 39

Şekil 19. Background diabetik retinopatili bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler 40

görüntüsü.

Şekil 20. Proliferatif diabetik retinopatili bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler 40

görüntüsü.

Şekil 21. Kısa posterior silier arter maksimum akım hızı (cm\sn). 42

Şekil 22. Kısa posterior silier arter rezistivite indeksi. 42

VI

KISALTMALAR

AKŞ : Açlık kan şekeri

BDR : Background diabetik retinopati

DKB : Diastolik kan basıncı

DM : Diabetes mellitus

DR : Diabetik rentinopati

ED : Diastol sonu hız

EDH : Diastol sonu hız

ERM : Epiretinal membran

FFA : Fundus flöresein anjiografi

GIB : Göz Đçi basıncı

HbA1c : Glikolize hemoglobin

IRMA : Đntraretinal mikrovastuler anomali

KD : Kontrast renkli Doppler

KPSA : Kısa posterior silier arter

LDV : Laser Doppler velosimetri

MSH : Maksimum sistoluk hız

VE : Retinal neovaskülarizasyonu

OA : Oftalmik arter

OD : Optik disk neovaskülarizasyonu

OPB : Oküler perfüzyon basıncı

PDR : Proliferatif diabetik retinopati

PI : Pulsatilite indeksi

PrePDR: Profroliferatif diabetik retinopati

PRP : Panretinal fotokoagülasyon

PS : Maksimum sistolik hız

RD : Renkli Doppler

RI : Rezistivite indeksi

SKB : Sistolik kan basıncı

SRA : Santral retinal arter

SRV : Santral retinal ven

TAMAX: Ortalama hız

Vd : Diastol sonu hız

Vmax : Maksimum sistolik hız

VII

ÖZET

Diabetik Retinopatide Oküler Hemodinamik Değişikliklerin Renkli

Doppler ile Değerlendirilmesi

Amaç: Renkli Doppler tekniği ile diabetik hastalarda ortaya çıkan retrobulber

hemodinamik değişikliklerin incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: 40 diabetik hasta ve 20 sağlıklı birey çalışmaya alındı.

Diabetik hastalar, diabetik retinopati derecesine göre 2 gruba ayrıldı. Background

diabetik retinopati grubu ve proliferatif diabetik retinopati grubunun her birinde 20’şer

olgu mevcuttu. Çalışmaya alınan hastalar 55-65 yaş aralığında idi. Gruplar açlık kan

şekeri, glikolize hemoglobin ve kolestreol düzeyleri bakımından inelendi.

Tüm olgularda oftalmik arter, santral retinal arter, kısa posterior silier arter,

sistolik ve diastolik akım hızları ile rezistivite indeksleri renkli doppler ile

değerlendirildi. Sonuçlar kontrol grubu ve diabetik gruplar arasında karşılıştırıldı.

Bulgular: Oftalmik arter sistolik akım hızlarında anlamlı değişiklik saptanırken,

rezistivite indeksi artmasına paralel diastolik akım hızlarında diabetin ileri evrelerinde

belirgin azalma izlendi. Santral retinal arterde sistolik akım hızlarında, kontrol grubuna

göre diabet grubunda, hem de diabet grupları arasında anlamlı azalma saptanırken,

diastolik akım hızlarında anlamlı değişiklik saptanmadı. Rezistivite indeksi artmış

bulundu. Kısa posterior silier arterde de diabetik retinopati gruplarında kontrol grubuna

göre sistolik ve diastolik akım hızlarındaki azalmalar anlamlı idi. Rezistivite indeksi ise

diabetik retinopatinin evresine uygun olarak artmaktaydı.

Sonuç: Diabetik retinopatide, hem damar direncinin artması hem de kanın reolojik

yapısındaki değişiklikler retrobulber akım hızlarındaki değişiklikleri açıklamaktadır.

Çalışmamızda, artmış damar direnci rezistivite indeksi artışı ile gösterilmiştir. Ayrıca

diabete bağlı otoregülasyonun bozulması da retinal hemodinami üzerine etkili

olmaktadır.

Diabetik retinopatiye bağlı gelişen retrobulber hemodinamik akım değişikleri

ölçümü renkli doppler ultrason tekniği ile yapılabilir.

Anahtar Sözcükler: Renkli doppler ultrason, diabetik retinopati, oküler kan

akımı, rezistivite indeksi, glikolize hemoglobin

VIII

ABSTRACT

Evaluating The Hemodynamic Alteration of Ocular Circulation in Diabetic

Retinopathy with Color Doppler

Purpose: To measure blood flow velocity in the ocular circulation in patients

with diabetic reinopathy.

Material and Methods: In our study, we examined 40 patients and 20 healthy

controls. Diabetic patients were divided into 2 groups according to the degree of

diabetic retinopathy. Background diabetic retinopathy and proliferative diabetic

retinopthy group in each group was present 20 cases.

The range age of patients were in the 55-65 years. The groups, fasting blood

glucose level, HbA1c level and cholesterol levels has maesurd. The peak systolic and

end-diastolic blood flow velocities and resistivity indices of the ophthalmic artery,

central retinal artery and posterior ciliary artery were measured in each eye, using color

Doppler imaging. The parameters measured in the diabetic retinopathy were compared

with those of the control group.

Results: The mean peak systolic and end-diastolic blood flow velocity was lower

and mean resistivity index was higher in the diabetic retinopthy than in the control

group regarding the ophthalmic artery and posterior ciliary artery. In the diabetic

retinopathy group, the mean peak systolic velocities were lower than those of the

control group in the central retinal artery. No significant change in diastolic flow

velocity was detected in the central retinal artery. RI was also increased.

Conclusion: The increased vascular resistance and the changes in rheologic

properties of blood account for the changes in retrobulber flow rates in diabetic

retinopathy. We demonstrated the increased vascular resistance with increase in

resistivity index in our study. In addition, disrupted auto regulation in diabetes also

effects on retinal circulation.

Diabetic retinopathy developed retrobulbar hemodynamics changes flow

measurement with color Doppler ultrasound technique can be done.

Key Words: Color Doppler Ultrasound, diabetic retinopathy, ocular circulation,

resistivity index, HbA1c

1

I.GĐRĐŞ

Diabetik retinopati gelişmiş batılı ülkelerde 40-65 yaş grubunda en sık körlük

nedenidir. Đnsülin ve diğer antidiabetik ilaçların kullanıma girmesi ile diabetin akut

komplikasyonlarına bağlı ölüm oranlarında azalma görülürken, hastaların yaşam

sürelerinde büyük bir uzama oldu. Bunun sonucunda diğer kronik komplikasyonlarla

birlikte diabetik retinopati görülme sıklığında büyük bir artış oldu 1.

Diabette görülen dolaşım bozuklukları retina damar yatağının kan akımına karşı

olan direncinin artması ile ortaya çıkar. Diabetik hastaların çoğunda kan damarlarında

karakteristik bulgular oluşmasının yanısıra kan yapısında da değişiklikler oluşmaktadır.

Diabetik retinopatide, retina damar yatağında akıma karşı oluşan direnç değişiklikleri ve

kanın yapısındaki değişmelere bağlı olarak retinal sirkülasyonda bozukluklar ortaya

çıkmaktadır2. Diabetik mikroanjiopatinin gelişimindeki faktörler ve bunların etkileri

araştırılırken, damarlardaki kan akımı hızlarının ölçümünün önemi söz konusudur.

Kapiller ve arterioller düzeyindeki bu değişiklikler diabete bağlı retinada anatomik

değişikliler meydana gelmeden önce renkli doppler tekniği ile saptanabilir. Renkli

doppler tekniğinin invaziv olmaması, kolay uygulanabilmesi, hastaya zarar vermemesi,

tekrarlanabilirliği gibi avantajları vardır.

Bu çalışmada, renkli doppler tekniği ile diabetik hastalarda ortaya çıkan

retrobulber hemodinamik değişikliklerin incelenmesi amaçlanmıştır.

2

2.GE EL BĐLGĐLER

2.1. ormal Vasküler Anatomi

2.1.1. Arterler

Göz, retinal ve koroidal olmak üzere çift beslenme sistemine sahiptir. Bütün

arterler, internal karotid arterin dalı olan oftalmik arterden kaynaklanırlar3.

Oftalmik Arter: Đnternal karotid arterin ilk dalı olup supraklinod parçasından

ayrılır. Orbitaya optik kanaldan optik sinirin alt ve dışından komşu olarak girer3,4.

Orbital kavitede kısa bir süre optik sinirin lateralinde seyreder. Daha sonra mediale

dönerek, optik siniri çaprazlar3,4,5. Orbitanın iç duvarından öne doğru yönelir ve burada

terminal dallara ayrılır3,5,6,7. Oftalmik arterin dallanması ve orbitadaki seyri sabit

değildir3,6,7. Đnsanların % 15’inde optik siniri üstten değil, alttan çaprazlar3,4. Oftalmik

arterin dallarından çoğu orbitanın arka 1/3’ünden çıkarak öne doğru ilerler.

Bu major dallardan önemlileri şunlardır:

Santral Retinal Arter: Oftalmik arterin ilk ve en küçük dalıdır. Çapı 0,3-0,4

mm’dir. Oftalmik arterden ayrıldıktan sonra dura kılıfını globun 10-15 mm gerisinden

deler ve optik sinir içine girer. Optik sinirin ortasında santral retinal ven ile beraber

seyrederek retinaya gelir. Optik diskte her biri retinanın bir kadranını besleyen dört ana

dala ayrılır3,5,7,8. Retinanın 2/3 iç kısmını ve optik sinir başının yüzeysel sinir tabakasını

besler. Retinanın periferi avaskülerdir. Tüm sağlıklı erişkinlerde optik sinirin distal 0.5-

1 cm’lik kısmında görülür3,7.

Koroidal dolaşım, silier arterler aracılığı ile olmaktadır. Silier arterlerden dallanan

koroidal arterlerin oluşturduğu kapiller sistem olan koryokapillaris; retinanın SRA ve

dalları tarafından beslenmeyen dış kısımlarının metabolik ihtiyaçlarını giderir. Oftalmik

arterin dalları olan silier arterler, üç gruba ayrılır:

3

Uzun Posterior Silier Arterler: Uzun arka silier arterler genellikle iki tanedir ve

oftalmik arterden optik siniri çaprazladığı yerde ayrılır. Optik sinirin hemen

yanlarındaki deliklerden geçer. Sklera ile koroid arasında uzanarak koroidin nazal ve

temporal periferini besler. Ayrıca silier cisme ilerler. Üst ve alt dallarına ayrılır; ön silier

arterlerle anastomoz yaparak irisin major arteriyel halkasını oluştururlar.

Kısa Posterior Silier Arterler: Oftalmik arterden optik siniri çaprazladığı yerde

ayrılır. Genellikle 6-8 adettir. 10-20 dala ayrıldıktan sonra optik sinirle beraber seyreder.

Sklerayı optik sinirin giriş yerinin etrafında deler ve ekvatora kadar koroidi besler.

Burada uzun arka silier arterlerin rekürren dalları, irisin major arteriyel halkasının

dalları ve ön silier arterler ile anastomoz yapar5,6. Uzun ve kısa arka silier arterler

floresein fundus anjiografideki koroidal dolumdan sorumludurlar3,7.

Lakrimal Arter: Oftalmik arterden, optik sinir lateralinde ayrılır. Lakrimal gland,

göz kapakları, göz küresi ve kasları besleyen dallara ayrılır4,5,7.

Supraorbital Arter: Oftalmik arterden değişik lokalizasyonlarda çıkabilir.Öne

doğru seyrederek supraorbital çentikten gözü terk eder ve üst göz kapağı,alın ile kafa

derisini besler4,5,7.

Supratroklear Arter: Oftalmik arterin terminal dalıdır. Üst oblik kasın trokleası

üzerinden geçer, orbital septumu delerek orbitayı terk eder ve alın üzerinde yukarı

doğru seyreder4,5,7.

4

2.1.2 Venöz Sistem

Orbitanın venleri kıvrımlıdır ve serbestçe birbirleriyle anastomoz yaparlar, valvleri

yoktur. Orbita, superior ve inferior oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüse drene

olur.

Superior oftalmik ven: Supraorbital venin bir dalı ve fasiyal venin bir dalının

birleşmesiyle oluşur. Orbital yağ dokusu içinde ilerlerken birçok dal alır. Santral retinal

ven ile birleşir ve orbita apeksi yakınında sıklıkla inferior oftalmik veni, ayrıca iki vena

vortikozayı alır. Orbitayı superior orbital fissürün üst kısmından terk ederek kavernöz

sinüse drene olur.

Đnferior oftalmik ven: Orbitanın medial ve inferior kısmındaki venöz pleksustan

köken alır. Arkaya doğru uzanırken iki dala ayrılır. Dallardan biri, pleksus pterigoideusa

diğeri ise kafa boşluğuna girerek kavernöz sinüse boşalır.

Santral retinal ven: Göz küresinin 10 mm. gerisinde sinirden ayrılır. Arter

gerisinde dura ve araknoid kılıfı delerek çıkar. Direkt olarak kavernöz sinüse veya

superior oftalmik vene dökülür. Santral retinal ven daima superior oftalmik ven ile

ilişkidedir5.

2.2. Oküler Kan Akımı

Oküler kan akımı yaklaşık 1 ml/dk’dır. Bu kan akımının % 2-5’i retinaya kalan

kısmı koroide dağılır. Oftalmik arterdeki kan basıncı, brakial arterdeki kan basıncının

2/3’üdür. Gözün perfüzyon basıncı ise bu değerden azdır, bunun nedeni de 10-21

mmHg arasında değişebilen göz içi basıncıdır9. Oküler perfüzyon basıncı şu şekilde

formüle edilmiştir.

Ortalama OPB= 2/3 [DKB+1/3 (SKB-DKB) ]-GIB

OPB: Oküler perfüzyon basıncı

DKB: Diastolik kan basıncı (brakiyal)

SKB: Sistolik kan basıncı(brakiyal)

GIB: Göz içi basıncı

Gözün kan akımı pulsatildir ve göz içi basınç değişikliklerinden etkilenir.

Ortalama oküler pulsatil kan akımı 0.724 ml/dk’dır9.

5

Đnsanda retinal kan akımı ortalama 0.033 ml/dk’dır. Retinanın temporal

kısmındaki kan akımı nazal kısmından daha fazladır. Bunu temporal kısmın daha geniş

olmasına ve makulanın yüksek metabolik aktivitesine bağlamak mümkündür.2,9,10

Retinal arteriyollerde kan akımı santralde sabit hızlı olup perifere gidildikçe giderek

genişleyen bir pattern izlenmektedir. Bu da end arteriyel sistemlerin ortak özelliği olan

retinal arteriyol ve venüllerde akım hızlarının birbirine eşit olması ilişkisini gösterir.

Kan akım hem santral arter hem de vende pulsatildir3,9.

Đntraoküler retinal arteriyol çaplarının venüllerden daha küçük olmasına bağlı

olarak arteriyollerdeki akım hızı venüllerden fazladır9.

Doku ihtiyacına göre kan akımı dinamik olarak regüle edilmektedir. Retina

hücrelerinin yüksek metabolik aktivitesine bağlı olarak retinal kan akımını düzenleyen

bir mekanizma vardır. Kan akımına karşı olan direnç sabit değildir. Regülasyon

mekanizmaları; değişken koşullara rağmen oküler kan akımını sabit tutmaya çalışır,

buna otoregülasyon mekanizması denir9,11-13.

Retinal kan akımı otoregülasyonunda miyojenik faktörler, lokal oksijen ve

karbondioksit, pH ile metabolitler rol oynar gibi görünmektedir. Yine otoregülasyonda

lokal olarak salınan transmitterlerin de rol alması olasıdır1,2,9,11,12.

Oküler kan akımının % 85’ini koroidal dolaşım oluşturur. Koroiddeki arter ve

arteriyoller koryokapillaris tarafından retinadan ayrılır. Bu düzenleme sayesinde

retinanın metabolitleri koroidal vasküler direnci çok az etkiler9,11. Koroidal dolaşım

otonomik innervasyon yönünden zengin olmasına rağmen otoregülasyonu yoktur. Bu

nedenle retinadan farklı olarak, göz içi basıncındaki dalgalanmalara duyarlıdır. Ancak

koroiddeki yüksek akım hızından dolayı göz içi basıncındaki orta derecedeki

değişikliklerden retina beslenmesi etkilenmez3,9.

Oküler kan akımı postür değişikliklerinden de etkilenir. Oftalmik arterdeki

perfüzyon basıncı ayakta yapılan ölçümlerde, yatar pozisyondakinden 10 mmHg daha

azdır2,9,11.

Göz içi basıncının artması; ön üvea, koroid ve retinada kan akımı azalmasına yol

açar. Retinal kan akımı, 30-34 mmHg göz içi basıncına dek otoregüle edilebilir. Ancak

bu noktadan sonra kan akımı azalmaya başlar9,12.

6

2.2.1 Oküler Kan Akımı Ölçme Yöntemleri

Đnsan ve hayvan gözünün hemodinamiğini ölçmek amacıyla birçok teknik

geliştirilmiştir. Bu tekniklerden bir kısmı, destrüktif veya invaziv özelliklerinden dolayı

sadece hayvanlarda deneysel çalışmalarda kullanılabilir9,15. Gözün kan akımı şu

açılardan ilginçtir:

1- Birçok lokalize ve sistemik hastalıklar gözün damar sistemini etkiler.

2- Göz, yüksek göz içi basıncı nedeniyle sıra dışı hemodinamik özelliklere

sahiptir.

3- Otoregülasyona sahiptir.

4- Sistemik ve oküler hastalıklarda kullanılan farmokolojik ajanlar kan

akımını etkiler.

Đnsanlarda oküler kan akımını ölçmek için; fundus floressein anjiyografi, çift

yönlü lazer Doppler hızmetre (bidirectional laser doppler velocimetry), laser benek

fenomeni (laser speckle phenamenon) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak bu

yöntemlerin güvenilirliği tartışmalıdır. Bu tekniklerde retinanın rahat görülebilmesi için

kullanılan sempatomimetik veya antikolinerjik etkili ilaçlar kan akımını

etkilemektedir1,9,10.

Retinal damarların çapını kullanarak kan akımını ölçen teknikler de yeterince

güvenilir değildir. Bu tekniklerde refraksiyon kusurları, aksiyel uzunluk, keratometre

sonuçlarının düzeltilmesi gereklidir9.

Mavi alan entoptik fenomeni ile maküler foksiyon değerlendirilir. Parlak bir mavi

ışığa bakıldıktan sonra kapillerde lökositlerin görülmesi esasına dayanır. Ancak yeteri

kadar objektif değildir9.

Pulsatil oküler kan akımı ölçen teknikler tahmini değerler kullandıkları için

güvenilirlikleri düşüktür. Yine bu teknikler kan akımının nonpulsatil bölümünü

ölçemezler9.

Oküloossilodinamografi tekniğinde bir tonometre ve skleraya uygulanan emici

kaplardan yararlanılır. Göz içi basıncı arttırılarak, retinal ve koroidal dolaşımdaki

akımın durduğu an tonometreyle kaydedilir. Bu teknik invazivdir ve gözde iskemi

benzeri fizyolojik olmayan bir durum yaratmaktadır.

7

Göz içi basıncının arttırılması sırasında emici kabın etkisi ile gözün büyüklüğü de

değişmektedir. Bu nedenle güvenilirliği sınırlıdır9,17.

2.3. Ultrasonografi Fiziği

Ultrasonun oftalmolojide ilk kullanımı, 1956 yılında Mundt ve Hughes tarafından

bir göz içi tümörünün değerlendirilmesi ile başlamıştır. Daha sonra Oksala ve

arkadaşları göz içi hastalıklarının tanısında amplitüd modun (A Mod) kullanımını

genişletmişlerdir. 1958 yılında ise Baum ve Greenwood ilk kez iki boyutlu brightness

mod (B Mod) tekniğini geliştirmişlerdir18,19.

Ultrason dalgalarıyla kan akım hızının ölçülebileceği 1954 yılında Kalmus

tarafından öne sürülmüş. Orbita hastalıklarında renkli doppler ultrasonografi kullanımı

ilk kez 1989 yılında Erickson tarafından tariflenmiştir4,7. Renkli doppler ultrasonografi,

halen orbital ve oküler birçok hastalığın tanısında kullanılan bir tekniktir.

Đnsan kulağı 20-20.000 Hz arasındaki frekansları işitebilmektedir. Đnsan kulağı

tarafından duyulmayan 20.000 Hz’den daha yüksek frekanslı sesler ultrason olarak

tanımlanır. Tanı ve tadavi amacıyla kullanılan ultrason 1-20 MHz arasındadir21.

Ultrason, transduser adı verilen elektrik enerjisini mekanik enerjiye, mekanik enerjiyi de

elektrik enerjisine çevirebilen seramik diskler tarafından oluşturulur. Transduserlerde

değişik şekil ve boyutlarda piezoelektrik kristaller kullanılır. Piezoelektirik kristal

üzerine uygulanan basınç elektrik enerjisine, elektrik enerjisi ise kristalde genişleme ve

daralma şeklinde oraya çıkan mekanik enerjiye ve dolayısıyla sese çevrilir. Bu şekilde

enerji çevirici maddelere transduser adı verilir. Transduserler ultrason dalgalarının hem

alıcısı hem de vericisi olarak görev yaparlar. Kristalin kalınlığı ürettiği sesin frekansıyla

ters orantılıdır22. Sesin frekansı ile görüntü çözünürlüğü arasında doğru orantılı,

penetrasyonu (ses dalgasının nüfuz ettiği derinlik) arasında ise ters orantılı bir ilişki söz

konusudur. Frekans arttıkça ses demeti daralır, çözünürlük artar ve penetrasyon azalır.

Sesin dokudan geçişini etkileyen faktörler yansıma (refleksiyon), kırılma

(refraksiyon) ve soğurulmadır (absorbsiyon)22,23. Ses demetinin yansıma özelliği birkaç

faktöre bağlı olarak gerçekleşmektedir. Bunlardan biri akustik impedanstır. Akustik

impedans, sesin doku içindeki hızı ile doku dansitesi arasındaki ilişkidir.

8

Farklı akustik yapıya sahip dokuların yüzeylerinden yansıyan sesin miktarı, iki

doku arasındaki akustik impedans farklılığının derecesine bağlıdır. Akustik impedansı,

sesin dokudaki hızı ve dokunun dansitesi belirler. Sesin dokudaki hızını belirleyen en

önemli etken ise dokunun elastisitesidir21,22.

Z= Pxv

Z:akustik impedans, P:dansite, v:hız

Ultrasonografinin A-mod, B-Mod ve M-Mod olarak isimlendirilen üç yöntemi

vardır. “A” amplitüde, “B” brightness, “M” de motion sözcüklerinin baş harfleridir.

A.Mod (amplitüde modu) :

Farklı doku yüzeylerinden yansıyan ses bir grafik şeklinde kaydedilir. Yankıların

amplitüdü yankının şiddetini, yankılar arasındaki mesafe ise yapıların vücut içerisindeki

derinliklerini verir. Bu yöntemi oftalmologlar gözün ultrasonografik değerlendirmesinde

kullanmaktadırlar.

M.Mod (hareket modu) :

Bu yöntemde hareketli yapılardan ekolar zaman/pozisyon grafiği şeklinde

kaydedilir. Kalbin incelenmesinde kullanılır.

B.Mod (parlaklık modu) :

Yankılar şiddetleri ile orantılı parlak noktalar şeklinde kaydedilir. Böylece

incelenen kesitin değişik parlaklıkta noktalardan oluşan bir görüntüsü elde edilir. Bu

yöntem diagnostik radyolojide kullanılan ultrasonografinin temelinin oluşturur.

2.3.1 Doppler Ultrasonografi Fiziği

Doppler etkisi ilk kez 1842 yılında Avusturyalı fizikçi Christian Johann Doppler

tarafından tanımlamıştır24. Doppler etkisi ses, ışık ya da dalgaların frekansındaki

değişikliktir. Doppler etkisinde, ses kaynağı bir yöne doğru hareket ettiğinde ses

dalgaları, ses kaynağının gidiş yönü istikametinde komprese olur ve dalga boyu kısalır.

Kaynağın tersi yönde ise, ses dalgası genişler ve dalga boyu uzar.

9

Bu nedenle sabit kaynaktan yayılan ses dalgalarını, gidiş yönündeki alıcı daha

yüksek frekansta, tersi yöndeki ses alıcısı ise daha düşük frekansta saptar. Doppler

etkisi; ses alıcısı hareketli, ses kaynağı sabit iken de oluşturulabilmektedir. Ses kaynağı

yönünde hareket eden bir alıcı, daha fazla sayıda ses dalgası ile karşılaşır ve daha

yüksek frekansta algılar. Bu fenomenin aynısı, akış halindeki kana ultrason huzmesi

gönderildiğinde gözlenir.

Doppler ultrasonografi ile kan akımı değerlendirilirken temel prensip, damara

belirli bir açıyla gönderilen ultrason demetinin frekansının akımın yönüne ve hızına

göre değişimini saptamaktır. Bu değişime Doppler eşitliği veya Doppler frekans şifti

denir.26

UF = 2 x Fo x v x cosθ/c

UF : Doppler kayması

Fo : Gönderilen ses demetinin frekansı

V : Akım hızı

Θ : Ses demetinin açısı

C : Sesin dokudaki hızı (1540 m/sn.)

Doppler ultrasonografi ile akım incelenirken eko kaynağı eritrositlerin yüzeyidir.

Eritrositler 7 mikron ortalama çaplarıyla doppler sonografide kullanılan 300 mikron ve

5 MHz’lik dalga uzunluğundan çok daha küçüktürler. Bu nedenle tek sonografik dalga

ile yaklaşık olarak 105 eritrosit aynı anda sayılabilmektedir. Doppler ultrasonografide,

gönderilen sesin dalga boyu eritrosit yüzeyinden büyük olduğu için temel olay

eritrositlerden sesin saçılmasıdır. Saçılan ses üst üste binerek transdusere ulaşır. Bu tip

saçılma olayına “Rayleigh-Tyndall saçılması” denir25. Doppler eşitliğinde bilmediğimiz

tek değişken kan akım hızıdır (v). Diğer faktörler önceden belli olduğundan Doppler

frekans kayması kan akım hızıyla doğru orantılıdır. Hızı belirlemede en önemli etken

kan damarı ile ses demeti arasındaki açıdır (θ açısı). Açının 30º den dar olması sesin

büyük bölümünün damar duvarından yansımasına yol açar. Doppler ölçümlerinin

60º’nin altında yapılması gerekmektedir. Doppler açısı ölçümündeki küçük bir hata hız

ölçümünde büyük hatalara neden olabilir26. Bu nedenle Doppler açısı 30º - 60º arasında

olmalıdır27,29.

10

2.3.2. Doppler Ultrasonografi Yöntemleri

1.Sürekli (Contnous Wave-CW) Dalga Doppler

2.Spektral (Pulsed Wave-PW) Doppler

3.Renkli Doppler

2.3.2.1. Sürekli Dalga (Continouns Wave-CW) Doppler

Doppler verilerini değerlendirmenin en basit yöntemidir. Bu sistemde aletin

probunda biri devamlı ses dalgası üreten, diğeri dönen dalgaları saptayan sırt sırta

yerleştirilmiş iki transduser vardır. Yöntemde saptanan frekans değişikliği ses şeklinde

verilir. Dinleyerek akımın hızı pulsatilitesi ve türbülansı değerlendirilir27,30,31.

2.3.2.2. Spektral (Pulsed Wave-PW) Doppler

Bu yöntemde Doppler bilgileri puls şeklinde gönderilen ses demetiyle elde edilir.

Puls olduğu için eko süresi hesaplanarak lokalizasyon yapılabilir. Pratikte B-mode

görüntüleme ile pulsatil dalgalı doppler kombine edilerek kullanılır. Doppler analizi

yapılacak bölgenin lokalizasyonu, boyutu ve gönderilen ses demetinin açısı, B-mode

görüntü üzerinde işaretlenir. Seçilen bölgeden dönen ekodan çıkarılan frekans farkı,

monitörde B mod görüntünün yanında hız/zaman (cm/sn) veya frekans/zaman (kHz/sn)

grafiği şeklinde eş zamanlı olarak izlenebilir. Pratikte hız/zaman grafiği tercih

edilmektedir25.

2.3.2.3.Renkli Doppler Ultrasonografi

Renkli Doppler incelemesinde akıma ait Doppler bilgisi, dokuya gönderilen bir

puls boyunca birçok örnekleme alanı alınarak gerçekleştirilmektedir. Bu şekilde bir çok

örnekleme ile elde edilen akım bilgisi, transduser yönü ve hızına göre renklendirilip B-

mode’daki damar görüntüsünün içerisine yerleştirilince renkli doppler görüntüleme elde

11

edilir.31 Transdusere doğru gelen akımlar kırmızı, transduserden uzaklaşan akımlar

mavi renktedir. Hızlı akımlar açık, yavaş akımlar ise koyu tonlarda kodlanmaktadır25,32.

Renkli Doppler görüntüleri, akım hakkında kalitatif bilgiler vermektedir.

Renkli Doppler görüntüleme de aslında bir spektral görüntülemedir. Ancak

spektral değerler grafikle değil renkle gösterilir. Açı bağımlılığı, tüm Doppler

spektrumunun gösterilmemesi ve görüntü artefaktları renkli doppler ulktrasonografinin

dezavantajlarıdır21,26.

2.4.Oküler Kan Akımının Doppler ile Değerlendirilmesi

Doppler görüntüleme ile ölçülen kan akımı değil, hızdır. Bunun için bazı

parametreler ve indeksler kullanılmaktadır. Đndekslerin avantajı damar boyutunun

bilinmesine ve açı düzeltilmesine ihtiyaç göstermemesidir. Đndeksler, özellikle küçük ve

serbestçe hareket eden damarları değerlendirmek için çok önemlidir.

Bu parametre ve indeksler şunlardır:

1- Maksimum sistolik hız

2- Maksimum diastol sonu hız

3- Ortalama kan akımı

4- Maksimum sistolik hız/maksimum diastol sonu hız

Maksimum sistolik hız-Diastol sonu hız

5- Rezistivite indeks Maksimum sistolik hız

Maksimum sistolik hız-Diastol sonu hız 6-Pulsatilite indeksi: Ortalama hız

Rezistivite ve pulsatilite indeksleri, akıma karşı olan periferik direnci gösterir. Rezitivite

indeksi, anormal dalga formlarını ayırtetmekte yararlıdır. Ancak pulsatilite indeksi bu

konuda daha sensitiftir Rezistif indeks % 0-100 arasında değişir. % 100 yüksek direnci,

%0 direnç olmadığını gösterir. Retrobulber dolaşım gibi düşük dirençli damarların

incelenmesinde rezistivite indeksi, daha yüksek dirence sahip damarların

incelenmesinde ise pulsatilite indeksi uygundur3,33,27,31,34.

12

Rezistivite indeksi ve pulsatilite indeksinin oküler hemodinami ile ilgili

patolojileri saptamada ve kan akımını değerlendirmede daha güvenilir olduğu ortaya

konmuştur3,34. Günümüzde 7.5 MHz’lik problar ile kan akım hızları ayrı ayrı

incelenebilecektir.3

2.4.1 Oftalmik Arter

Oftalmik arter, orbitanın derininde ve birçok hastada optik sinirin orbitaya girdiği

yerin lateralinde görüntülenir35 (şekil 1). Ancak oftalmik arter ve dallarının seyrinde

varyasyonlar olabileceği unutulmamalıdır33,36. Oftalmik arterdeki akım hızları yaş,

sistemik kan basıncı, sigara içimi ve postür ile değişebilmektedir3,20,33,35,38. Đlerleyen

yaşla beraber maksimum sistolik hız/maksimum diastol sonu hız oranı artar. Ayrıca

sistolik/diastolik sistemik kan basıncı oranının artması oftalmik arterin maksimum

sistolik hız/maksimum diastol sonu hız oranının artmasına yol açar. Bu durum,

arterdeki elastisitenin ve genişlemenin azalması sonuçta vasküler direncin artması ile

açıklanabilir8.

Şekil 1. Oftalmik arterin renkli doppler görünümü.

PS: Maksimum sistolik hız ED: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

RI: Rezistivite indeksi PI: Pulsatilite indeksi

13

2.4.2. Santral Retinal Arter ve Ven

Optik sinir başı lokalizasyonunda elde edilen transvers kesitlerde santral retinal

arter nazalde, ven temporalde olmak üzere birbirlerine bitişik görüntülenir. Optik sinir

içinde mavi-kırmızı pikseller şeklinde izlenirler33. Santral retinal arterde sistolik hızda

yavaş yükselme izlenirken dikrotik çentik saptanmaz2,3,4 (şekil 2).

Santral retinal ven, küçük pulsatilite ile devamlı dalga formu şeklinde

görüntülenir. Venöz hız, arteriyel hızdan daha azdır. Çünkü venlerin kası yoktur.

Dolayısıyla aktif olarak kontrakte ve dilate olamazlar. Ancak arter aktif olarak çapını ve

dolayısıyla kan akım hızını değiştirebilir. Vücuttaki diğer venlerden farklı olarak

solumunla değil kardiak siklusla senkronize akım gösterir.

Retinal dolaşım otoregülasyon mekanizması sayesinde sistemik ve postural

değişikliklerden az etkilenir. Ancak göz içi basıncındaki artışlardan etkilenir. Göz içi

basıncı, 80 mmHg üzerine çıktığında Doppler etkisi ortadan kalkar ve akım izlenmez.

Bu nedenle transdüser yerleştirilirken göz içi basıncını artırmamaya özen

gösterilmelidir2,3,8,7,33.

Şekil 2. Santral retinal arter renkli doppler görünümü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

14

2.4.3. Uzun Ve Kısa Posterior Silier Arterler

Genellikle en az bir nazal ve temporal kısa arka silier arter optik sininrin hemen

arkasında; lateral kısmın 3 mm. içinde, globun 2-4 mm arkasında gösterilebilir. Silier

arterler, globa yakın değerlendiriliyorlarsa yanlışlıkla koroidal akımı ölçmekten

kaçınılmalıdır. Arka silier arterlerin Doppler spektrumu santral retinal arterinkie benzer,

ancak daha az pulsatilite gösterir3,33,41(şekil 3).

Uzun arka silier arterler, optik sinirden daha uzakta gösterilebilirler. Sadece hız

ölçülmesiyle kısa ve uzun arka silier arterleri ayırt etmek mümkün olmamaktadır2,3,4,33.

Şekil 3. Kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü. Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

15

2.5. Diabetik Retinopati

2.5.1. Epidemiyoloji

Bütün dünyada 40-65 yaş grubunda körlüğe sebep olan en önemli hastalık

diabetik retinopatidir. Diabetik retinopati diabetin en önemli komplikasyonlarından

biridir.

Frederick Grant Banting ile Charles Herbert Best tarafından 1922 yılında insülin

bulundu. Đlk kez 1925 yılında Best tarafından kullanıldı. Diğer antidiabetik ilaçların da

keşfi ile diabet hastalarının ömürlerinde büyük bir uzama oldu. Bu uzama sonucu

diabetin diğer major komplikasyonlarıyla birlikte, diabetik retinopatinin de görülme

sıklığında büyük bir artış ortaya çıktı. Diabet teşhisi konan hastaların yaklaşık % 3-

5’inde teşhis anında retinopati bulguları mevcuttur. DR görülme sıklığı diabetin insüline

bağımlı olup olmadığına göre farklılık göstermektedir. Đnsülin bağımlı diabette (IDD),

DR gelişme sıklığı diabetin başlama yaşının puberte öncesi, 30 yaş altı ve üstü oluşuna

göre farklılık gösterir. Wincünsin grubuna göre 30 yaş altı başlangıçlı IDD’ lerde;

retinopatisi olmayanlarda DR gelişimi 4 yılda % 59, 10 yılda % 73.7, 20 yılda % 97

şeklinde belirlendi. 30 yaş üstü IDD’lerde başlangıçta DR olmayanlarda 4 yılda DR

gelişim oranı % 47 bulundu. Đnsüline bağımlı olmayan diabette (NIDD) 4 yılda DR

gelişimi % 34 bulundu46,57,58.

DR’nin en önemli belirleyicisi hastalığın süresidir. NIDDM hastaların

dermografik özellikleri farklıdır. Yanko ve ark. NIDDM’in başlangıcından 11-13 yıl

sonra BDR’nin insidansı % 23, 16 yıl ve sonrasında % 60 bulmuşlardır. Başlangıçtan 11

yıl sonra, hastaların % 30’unda PDR tespit etmişlerdir59.

Puberteden önce başlayan diabette, puberte çağında retinopati gelişim oranı artar.

En hızlı retinopati gelişim hızı bu grupta görülür57.

Diabet kontrol ve komplikasyon çalışma grubunun sonuçlarına göre, kan şekeri iyi

kontrol edilen hastalarda, konvansiyonel tedavi edilenlere göre daha iyi sonuçlar

alınmıştır60. Diabetik böbrek hastalığı (proteinüri, BUN ve kreatinin yüksekliği) DR’nin

bir göstergesidir. Benzer şekilde semptomatik DR’si olan hastaların % 35’inde

proteinüri, BUN ve kreatinin yüksekliği mevcuttur57.

16

Hamileliğe DR’siz başlayan kadınlarda, non-PDR gelişme riski % 10’dur.

Hamileliğin başlangıcında non-PDR’si olanlar ve HT olanlar veya gelişenlerde DR

ilerleme gösterir. Non-PDR’si olan gebelerin % 4’ünde PDR gelişmektedir. Gebeliğin

başlangıcında PDR’si olanlarda, panretinal fotokoagulasyon (PRP) yapılarak tedavi

uygulanmazsa hastalığın sonuçları kötüdür61.

2.5.2. Patogenez

DR, hiperglisemi veya insülin yetersizliği sonucu ortaya çıkan retinada kapilllerin,

venüllerin ve arteriollerin tutulduğu spesifik bir anjiopati ve buna eşlik eden bir nörapati

olarak tanımlanabilir62,63. Diabetik hastaların retinalarında ilk ortaya çıkan anatomik

değişikliğin, retinal kapiller perisitlerde ortaya çıkan selektif kayıp olduğuna dair yaygın

bir kabul vardır62,63. Perisitler, retinal vasküler ağdaki kan akımını kontrol ederler ve

damar duvarının stabilitesine katkıda bulunurlar. Kan-retina bariyer bütünlüğündeki

anormallikler ve retina kan akımındaki değişiklikler, retinadaki anatomik değişiklikler

(mikrohemoraji, eksuda, neovaskülarizasyon vb.) görünmeden ortaya çıkabilir.

Dolayısıyla DR oluşumu ve ilerleyişi incelenirken, biyokimyasal, hemodinamik,

endokrin faktörler birarada düşünülmelidir.

2.5.2.1. Hiperglisemi ile Đlişkili Biyokimyasal Değişiklikler:

1- Sorbitol yolu

2- Non-enzimatik glikolizasyon

3- Oksidatif stres

Hiperglisemi, insüline bağımlı olmayan lens, sinir, böbrek gibi dokularda glikozun

hücrelere girişini arttırır. Bu hücrelerde, glikoz ve glikozdan elde edilen ürünlerin

metabolik döngülere katılımı artar. Sorbitol bu metabolik yolların en fazla bilinenidir.

Sorbitol metabolik yolu lens, retinal kapiller perisitler ve schwann hücrelerinde aktiftir.

Bu yoldaki hız sınırlayan enzim aldoz redüktazdır ve glikoza afinitesi düşüktür.

17

Dolayısıyla belirgin sorbitol oluşumu ancak hiperglisemi varlığında mümkün olacaktır.

Lenste artmış sorbitol birikimi, osmotik etkisiyle katarakt oluşumuna neden olacaktır.

Non-enzimatik glikolizasyon sonucu glikolize proteinler ortaya çıkar. Glikoz

spesifik bir enzimin katalitik etkisi olmaksızın, proteinlerin aminoasitlerine bağlanır. Bu

proteinler hücre içi, hücre zarı, hücre dışı veya dolaşımdaki proteinler olabilir ki,

HbA1c, anti trombin 3, fibrinojen, fibrin, katepsin B gibi enzimler, kollojen gibi yapısal

proteinlerdir. Glikozun proteindeki lizin aminoasidinin epsilon amino grubuna

bağlanması ile enzimatik olmayan glikozilasyon oluşur.

Ortaya çıkan ürüne ‘Schiff Baz’ denir. Schiff bazın moleküler yapısının yeniden

düzenlenmesiyle, glikoz-protein ürünü oluşur ki, bu geri dönüşümü olmayan ilk

basamaktır. Glikoz-protein bileşiğinin kendi içindeki modifikasyonlarla, geç

glikolizasyon ürünleri oluşur. Bu ürünler proteinlerin birbiri ile bağlanmasında rol

oynar. Proteinlerin birbirleri ile bağlanması sonucu bazal membranda kalınlaşma ortaya

çıkar. Glikoz normal sınırlara indirilse bile glikozile maddeler, proteinlere bağlanmaya

devam edebilir. Bu yüzden glikozun normal seviyelere düşürülmesi kadar sürekli bu

seviyelerde tutulmasıda önemlidir. Kronik hiperglisemi düzeyleri benzer olan diyabetik

hastalarda, geç glikolizasyon ürünlerinin oluşma hızı farklılık gösterebilir.

Glikolizasyon kapasitesindeki bireysel varyasyonlar, kişilerin diabetik retinopati

gelişimine duyarlılığını ya da direncini açıklayabilir. Glikolize proteinler (bazal

membrandaki proteinlerde dahil) proteolize dayanıklıdır. Bu özellik bazal membranın

kalınlaşmasında rol oynar. Hiperglisemi, bazal membranları kalınlaştırarak, perisit ve

endotel hücrelerinin foksiyonlarında değişiklik yaparak ve retinal damarların açıklığını

etkileyerek anahtar rol oynar. Kapiller bazal membranlardaki değişiklik, perisit ve

endotel kaybına neden olur. Sonuçta retinal kan akımı kontrolünün azalmasına ve damar

geçirgenliğinin artışına yol açar.

Glikolizasyon bir yandan parçalanmaya dayanıklı proteinlerin oluşmasına yol

açarken, diğer yandan da glikoz otooksidasyonu ile birlikte serbest radikallerin ortaya

çıkmasına yol açar. Serbest radikaller ise hem parçalanmaya dayanıklı proteinlerin

oluşumunu artırır, aynı zamanda da vasküler duvarları oluşturan proteoglikanların

yapısında değişime neden olurlar63.

18

2.5.2.2. Hemodinamik Mekanizmalar ve Değişiklikler

Damar duvarında herhangi bir patoloji olmadığında, sürtünmeye, gerilime bağlı

stres (shear stres), endotele zarar vermek için yeterlidir. Bu stres, hareket esnasında,

sıvının bileşenleri arasındaki koordinasyon bozukluğuna bağlıdır ve sıvının

vizkositesiyle orantılıdır. Diabetik hastalarda, kan vizkositesindeki artışa bağlı olarak,

‘shear stress’de artmıştır. Diabetik hastalarda, serum albümin konsantrasyonlarının

azalması, alfa globulin seviyelerinin artması ve glikolizasyona bağlı eritrositlerde ortaya

çıkan değişiklik vizkoziteyi arttırır.

Diabette, eritrositlerin şekillerini değiştirebilme yetenekleri, hücre membranlarının

glikolizasyonuna bağlı azalmıştır. Bu, kapiller kan akımın azaltır ve tromboza neden

olur.

Normal elastisite, luminal çapta sürekli değişiklikler yaratarak, intraluminal

basıncın kontrol edilmesinde rol oynar. Diabetik hastalarda, perisitlerin kaybına bağlı

damarların kontraksiyonunu ve dilatasyonunu başlatan mekanizma değişmiştir. Kan

akımının kontrol mekanizmasının kaybı, kan akımının fazla olduğu makulada ödeme

neden olur.

Sistemik kan basıncındaki artış, retinal vasküler ağda perfüzyon basıncının

artmasına neden olur. Eksudason ve endotel tabaka üzerindeki ‘shear stres’in artışı

ortaya çıkar. Hipertansiyon, DR insidansını ve gelişimini arttırır.

2.5.2.3. Endokrin Faktörler

Đnsülinden başka hormonlarda diabetik retinopatiyi etkileyebilir. Puberteden önce

PDRP bulgularının gelişmemesi ve DRP’nin gebelikte ilerlemesi, humoral faktörlerin

DRP’yi etkileyebileceği düşüncesini doğurmuştur. Postpartum pitüiter nekroz

sonrasında bir hastada PDRP’nin dramatik bir şekilde gerilediği görülmüş. Bu, büyüme

hormonunun azalmasına bağlanmıştır. Büyüme hormonu arteriol ve arter duvar yapısını

da etkileyerek vasküler oklüzyona yatkınlığı arttırır.

Hiperglisemi biyokimyasal, hemodinamik ve endokrin faktörleri başlatan en

önemli faktördür.

19

2.6. Diabetik Retinopatinin Sınıflandırması

DR alanında çok merkezli üç araştırma yürütülmektedir. Diabetik Retinopati

Çalışma Grubu (DRS), Erken Tedavi Diabetik retinopati Çalışma Grubu (ETDRS) ve

Diabetik Retinopati Vitrektomi Çalışma Araştırma Grubu.

ETDRS’ye göre DR şöyle sınıflandırılır68,69.

1-Non-proliferatif

a-Hafif-Orta (Background)

b-Orta – Şiddetli (Preproliferatif)

2-Proliferatif

a-Erken

b-Yüksek risk

2.6.1. on-Proliferatif Diabetik Retinopati

on-proliferatif evrede histolojik değişiklikler

a-Perisit hücresi değişimleri

b-Bazal membran kalınlaşması

c-Arterioler hyalonizasyon

d-Venüller dilatasyon ve tortiosite değişimleri

e-Makula değişimleri

Retinada mikrovasküler bozukluklara yol açan en önemli histolojik değişikliğin,

kapiller perisitlerde kayıp ve endotel hücrelerinde proliferasyon olduğu bilinmektedir.

Đlk değişimlerden biri retina kapiller perisit dejenerasyonudur. Retina vasküler

sisteminde perisit endotel oranı 1/1’dir. Perisit kaybı sonucu mikroanevrizmalar gelişir.

Mikroanevrizmalar, perisit kaybını takiben kapiller duvardaki tonusu sağlayan

kontraktil yapıların azalması sonucu zayıf noktalardan kaynaklanmaktadır.

Endotel hücre harabiyetinde ise muhtemel mekanizma, glutation üretiminin

azalarak serbest radikallerin yok edilememesidir. Ayrıca glikolize proteinlerin bazal

membranda birikmesi sonucu bazal membran kalınlaşır.

20

Bazal membran kalınlaştıkça, proteoglikan içeriği azalır. Bu da elektriksel

bariyerin düşmesine ve sonuçta permeabilite artışına neden olur. Arteriol duvarında

hyalen kalınlaşması yaşlanma ve hipertansiyon bulgusudur, diabette de görülür. Venöz

dilatasyon, normagliseminin bozulmasına verilen fonksiyonel bir değişim cevabıdır.

Sert eksudalar dilate kapillerlerin veya mikroanevrizmaların duvarlarından

lipoprotein kaçağının belirtisidir. Başlangıçta dış pleksiform tabakaya sıvı sızar.

Đnterfotoreseptör ve müller hücre bağlantıları tabakasında eksudaların birikimi, protein

ve lipid moleküllerinin koroide doğru hareketinin engeller62,69.

Makuler ödem en sık tip 2 diabette görülür. Makula ödeminin histolojik

incelemesinde kistoid aralıkların özellikle dış pleksiform tabakada yer aldığını

göstermiştir64,58.

2.6.1.1. Hafif-Orta on-Proliferatif Diabetik Retinopati

Erken dönem değişikliğidir. Klinik olarak göz dibi değişikliklerine yol açan

başlıca fizyopatolojik nedenler, iskemi yapan retina damar tıkanmaları ve artmış retina

damar geçirgenliğidir68,69.

Göz dibi bulguları

-Mikroanevrizmalar

-Retina içi kanamalar: Dörtten daha az kadranda

-Sert eksudalar

-Makula ödemi

Diabetik retinopatinin gözle görülür en erken lezyonu mikroanevrizmalardır.

Mikroanevrizmalar, genellikle kapillerlerin venöz ucunda gelişmekle birlikte arteriol

tarafında görülmesi hastalığın ilerlediğini gösterir. Mikroanevrizmalar 12-125 mikron

çapındadır. 30 mikronun üzerindekiler klinik muayenede tespit edilebilir. Küçük

mikroanevrizmalar ancak FFA da görülebilir70.

Retinada görülen kanamalar, yapısal bozukluk gösteren kapiller damarlardan ve

mikroanevrizmalardan gelişir. Genellikle 6 hafta ile 4 ay arasında rezorbe olur72.

Sert eksudalar serum lipoproteinlerinden oluşur. Bunlar halka, plak, yıldız

şeklinde olup, parlak mum veya sarı-beyaz renktedir. Kendiliğinden veya laser

21

fotokoagülasyon sonrası rezorbe olur. Bazen lipid makulada yayılır, mikroanevrizma

çevresinde bir halka şeklinde birikir. Bu paterne “circinate retinopati” denir72.

Makula ödemi nonproliferatif retinopatide görme azalmasının en sık nedenidir. Đç

kan retina bariyerinin fonksiyon bozukluğu sonucu meydana gelir64.

2.6.1.2. Orta-Ağır on-Proliferatif Diabetik Retinopati

Geç dönem değişiklikleridir. Retina damar tıkanması ve geçirgenliği arttıkça

nonproliferatif retinopati ağırlaşır68,69.

Göz dibi bulguları:

- Yumuşak eksudasyon

- Retina içi kanama

- Venöz boncuklanma

- IRMA

Yumuşak eksudasyon, lokal kan akımının azalmasına bağlı olarak retina sinir

fibrillerinde ortaya çıkan küçük enfarktlardır. Arteriollerdeki tıkanma veya kan

akımında geçici azalma sonucu aksoplazmik staz ve retina dokusunda ödem

oluşur68,69,75. FFA’da bu alanda hiç kapiller perfüzyon görülmez.

Venöz boncuklanma, retina damarlarının doğal yapısını kaybetmesiyle birlikte

venlerde oluşan dilatasyon alanlarıdır. Yavaşlamış retinal kan akımının önemli bir

bulgusudur68,69,73.

Diabetik olgularda bozulan retinal dolaşımı düzeltmek amacıyla arteriovenöz şant

damarları gelişir. IRMA denilen bu şantlar sepisifik olarak hastalıklı arteriol ve venüller

arasındaki genişlemiş kıvrımlı ve telenjektazik kanallardır. Bunlar ince, kanla dolu

damarlar olarak görülür. FFA da NVE gibi aşırı boya sızması göstermez. Kapiller

hipoperfüzyonun çoğu IRMA’ları çevreler.

2.6.2. Diabetik Makulopati

Diabetli hastalarda görme kaybının en önde gelen nedeni “Diabetik

Makulopati”dir. Diabetik retinopatinin hemen her aşamasında ortaya çıkabilen bu

22

makulopati, makula ödemi ve makula iskemisi olarak iki farklı antiteyi içerir. Non-

PDR aşamasında görme kaybının %80’inden sorumludur64,4,75.

2.6.2.1. Diabetik Makula Ödemi

Genel anlamda makula ödemi, makula bölgesindeki retina içinde ekstrasellüler

alandaki kıvı birimini tanımlar. Üç farklı tipi vardır74.

• Fokal ödem

• Diffüz ödem

• Mikst tip ödem

Fokal ödem

Makula merkezinden itibaren bir disk çapı uzaklıktaki bir alanda yer alan herhangi

bir retina kalınlaşması ya da sert eksuda oluşumları fokal diabetik makula ödemi olarak

adlandırılır.

Diffüz ödem

Makula merkezini, yani foveal avaskuler zonu da içine alan iki veya daha fazla

disk çapı büyüklükteki retina kalınlaşmaları diffüz diabetik makula ödemi olarak

adlandırılır65.

Diffüz makula ödemi, geniş bir alana yayılan kapiller dilatasyon sonucu gelişen

ödemdir. Hastanın metabolik durumu ile yakından ilgilidir. Diffüz makula ödemini

fokal ödemden ayıran en önemli özellik, sert eksuda birikintilerinin bu tip ödemde

nadiren ortaya çıkmasıdır78.

Diffüz ödemde, makulada çoğu kez kistoid değişiklikler vardır. Diffüz ödemde

kendiliğinden gerileme ihtimali hemen hemen hiç yoktur64.

2.6.2.2. Diabetik Makula Đskemisi

Makulopatiler içinde en kötü prognozlu olandır. Para ve perifoveolar kapiller

yatakta düzensilik ve tıkanma görülür. Kapiller oklüzyon alanlarının yoğunluğuna

paralel olarak fonksiyonel kayıpta artış izlenir65.

23

2.6.3. Proliferatif Diabetik Retinopati

2.6.3.1. Proliferatif evredede histolojik değişiklikler

a-Vaskuler değişimler

b-Hemorajiler

c-Retina dekolmanı

Bu evrede preproliferatif retinopatide görülen patolojiye retinal ve papiller orijinli

yeni damarlar (Neovaskularisazyonlar (NV)) ilave olur. Kapiller yatağın venöz

yakasından kaynaklanır. Genellikle, alttaki retinada yaygın şekilde perfüzyonun

bozulması, geniş hipoksik alanların teşekkülü ve anjiogenik stimulus ile ilişkili olarak

gelişir. Bu vaskuler yapılarda daha sonra fibrozis ortaya çıkar, baten de spontan

regresyon gösterir ve yerlerinde inaktif kanalcıklar bırakırlar. Papillada internal limitan

membran bulunmadığından papiller orijinli yeni damar oluşumu vitreusa doğru

kolaylıkla ilerleme gösterirken retinal orijinli olanlar retina içi ve retina önünde

seyrettikten sonra vitreusa uzanırlar. Başlangıçta endotel proliferasyonu şeklinde

görülen NV’nun yaşlanmasıyla üzerine fibroglial doku proliferasyonu ilave olur. Retinal

iskeminin arttığı evrede, retinal ve papiller NV’a iriste yeni damarlanmalar ilave olur.

Papilla kenarinda başlayan ve iridokorneal açıya ilerleme kaydeden yeni damarlara

fibroglial bantların ilavesi açıda kapanmaya, sekonder glokom gelişmesine neden

olur66,67.

Hemorajiler, vitreus içine yayılan NV dan kaynaklanır.67 Tekrarlayan vitreus

kanamalarında prognoz çok kötüdür. Çünkü bunlar vitreusta yaşlanmayı hızlandırırken

vitreoretinal çekintiyi de arttırırlar.

Göz dibi bulguları:

- NVD

- NVE

- Preretinal kanama

- Traksiyonel RD

- Đris-ön kamera açısında NV

24

NV, en çok optik diskin 45 derece çevresinde ve optik diskin üzerinde görülür.

NVD, disk üzerinde veya optik diskin bir disk çapı içerisinde yerleşen yeni damarlardır.

NVE IRMA ile karşılaştırıldığında, NVE retinanın daha önündedir.

Yeni damarlar sıklıkla arka hyaloide yapışıktır. Arka vitreusa yapışık olan yeni

damarlar, arka vitre dekolmanında kanarlar. Retina önü veya subhyoloid kanama

şeklinde olur79.

Yeni damarlara fibröz proliferasyon eşlik eder. Fibrovaskuler kitlenin

proliferasyonu ve büzülmesi ile birlikte vitreus jelinin de büzülmesi arka vitreus

dekolmanının ilerlemesiyle birlikte traksiyonel retina dekolmanına yol açar66.

2.7. Tedavi

2.7.1. onproliferatif Diabetik Retinopati

Bugün için DR tedavisinde veya önlenmesinde kullanılabilecek kanıtlanmış bir

farmakolojik ajan veya medikal tedavi şekli yoktur.Tedavide en önemli ilke, diabet

regülasyonu, metabolik kontrolü, diğer hastalıkların tedavisi (HT, kalp, böbrek,

hiperlipidemi ve enfeksiyon), fiziksel aktivite, düzenli yaşam ve hastanın diabet

hakkında bilginlendirilmesi ile başlar80.

Amerikan Akademi bu konuda şöyle bir izlem önerir81.

DR yok veya minimal retinopati.......................................yılda bir kez kontrol

Başlangıç veya orta derecede NPDR,Makula ödemi yok.................. 6-12 ay

Başlangıç orta NPDR, erken makula ödemi………………..... 4-6 ay kontrol

Orta-ciddi NPDR...................................................................... 3-4 ay kontrol

Hamilelik...................................................................................... Her trimestr

Şiddetli NPDR................................................................ Tedavi düşünülmeli

PDR-anlamlı makula ödemi......................................................... Tedavi şart

ETDRS’ye göre şiddetli NPDR gözlerde erken PRP tedavisi önerilmektedir.

25

2.7.2. Diabetik Makula Ödemi Tedavisi

Günümüzde diabetik makulopatinin tedavisinde laser fotokoagülasyon

uygulanmakta82 ve erken tedavi ile olguların % 50’sinde görme kayıpları

engellenebilmektedir.

Laser tedavisinin etkili olabilmesi için, tedaviye başlamadan önce hastaların

metabolik yönden iyi kontrol edilmeleri gereklidir83. Laser tedavisi öncesi, hemen her

olguda FFA çekilmesi ve bunun ışığında her biz gözün durumunun ayrı ayrı

değerlendirilmesi gerekir74,76,77. Laser fotokoagülasyon tedavisine rağmen olguların

%15’inde makula ödemi devam etmektedir.

Laser tedavisinin etkisinin ortaya çıkması, yani retinadaki ödem ve sert

eksudaların rezorbsiyonu için 1 ile 6 ay arası bir süre beklenmesi ve gerekirse laser

tedavisinin tekrarlanabileceği de hastalara ayrıntılı biçimde açıklanmalıdır84. Fokal

tedavi, fokal sızıntıların doğrudan tedavi edilmesidir. Tedavinin amacı fokal sızıntı

adaklarının direkt olarak kapatılmasıdır85. Tedavide en çok tercih edilen dalga boyu

yeşil argon laserdir86,87.

Laser tedavisinin amacı, görme keskinliğinin artırmak değil, hastalığın

progresyonunu durdurmak suretiyle mevcut görsel potansiyelin korunmasıdır88.

Lazer fotokoagulasyon yapılmasına rağmen makula ödemi gerilemeyen hastalarda

alternatif tedavi olarak intravitreal triamsinolon asetonid ya da intravitreal anti-VEGF

ilaç enjeksiyonu uygulanabilir. Đntravitreal triamsinolon ve anti-VEGF ilaçlar, vazoaktif

endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) inhibisyonu, antiinflamatuar etki, endotel

hücrelerinin sıkı bağlantılarını iyileştirme yoluyla makula ödemi üzerine olumlu etkiler

gösterebilmektedir.

2.7.3. Proliferatif Diabetik Retinopati

Yüksek riskli hastalar, vitreus veya preretinal hemoraji, optik diskte

neovaskülarizasyon (ODN), retinada ½ disk çapında NV veya iriste NV bulunan

hastalardır. Tedavideki amaç görmeyi korumak ve oluşabilecek komplikasyonları

engellemektir. Lazer fotokoagulasyon tedavisi yüksek riskli hastaların %62’sinde yeni

damar oluşumunu engeller ve geriletir.

26

Şu an için PDR’nin esas en önemli tedavi şekli panretinal lazer

fotokoagulasyondur. PRP tedavisi daha fazla retinal NV oluşmasını önler. PDR’li

hastaların aköz hümör ve vitreuslarında yükselmiş VEGF düzeyleri saptanmıştır.

VEGF’nin inhibe edilmesiyle kan retina bariyeri yeniden yapılanabilmekte ve NV

oluşumu azalmaktadır. Bu nedenle PDR tedavisinde lazer fotokoagulasyonla birlikte

anti-VEGF ilaç uygulamaları etkili bir tedavi olarak kabul edilmektedir89. Tedavinin

sonucunu bazı faktörler etkiler. Birincisi; NV lokalizasyonu, çapı, yoğunluğu, retina

yüzeyinden kabarık olup olmadığı gibi neovaskularizasyon özellikleridir. Đkincisi

mevcut fibrozisin yoğunluğudur90. Tedavisi zamanında yapılmayan veya tedaviye yanıt

vermeyen hastalar vitreoretinal cerrahiye gidebilir.

27

3. GEREÇ VE YÖ TEM

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı retina

biriminde, Ağustos 2008 ve Eylül 2009 tarihleri arasında diabetik retinopati tanısı alan

ve çalışma kriterlerine uygun olan 40 hasta ile çalışma grubu oluşturuldu. Aynı yaş

grubundan 20 kişilik kontrol grubu oluşturuldu. Daha önce herhangi bir göz operasyonu

geçiren, glokom, oküler inflamatuar hastalık yada non-diabetik vasküler hastalık öyküsü

bulunanlar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya, 55-65 yaş arasında, diabet dışında

başka sistemik hastalığı olmayan, devamlı ilaç kullanma zorunluluğu bulunmayan,

herhangi bir başka göz hastalığı olmayan (glokom,üveit,vs.) ve göz ameliyatı

geçirmeyen tip 2 diabet olguları alındı.

Refraksiyon kusuru nedeniyle kliniğimize başvuran, yaşları 55 ile 65 arasında

değişen, herhangi bir sistemik hastalığı olmayan ve refraksiyon kusuru dışında göz

hastalığı bulunmayan gönüllü olgulardan kontrol grubu oluşturuldu.

Hastaların doppler incelemesi yapılmadan önce açlık kan şekeri ve glikolize

hemoglobin (HbA1c) düzeylerine bakıldı. Ayrıca ateroskleroz üzerine etkisinden dolayı

lipid profilleri de incelendi. Tüm olguların düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü,

biomikroskopi ile ön segment değerlendirilmesi, Goldman aplanasyon tonometresi ile

intraokuler basınç ölçümü ve fundus muayenesi yapıldı. Hastaların fundus flöresein

anjiografisi (FFA) çekildi.

Olgular FFA bulgularına göre diabetik retinopati açısından proliferasyon

durumuna göre temel 3 gruba ayrıldı.

1-Diabetik retinopati olmayan grup: Refraksiyon kusuru nedeniyle kliniğimize

başvuran, yaşları 55 ile 65 arasında değişen, herhangi bir sistemik hastalığı olmayan ve

refraksiyon kusuru dışında göz hastalığı bulunmayan gönüllü olgulardan kontrol grubu

oluşturuldu.

2- Background DR Grubu: Bu grup non proliferatif DR grubu olup

mikroanevrizması, retina içi kanaması, retina ödemi, sert ve yumuşak eksudasyonu,

retina içi mikrovasküler anomalileri (IRMA) bulunan olgulardan oluşturuldu.

28

3- Poliferatif DR Grubu : Bu grupta optik disk ve retinal neovaskülarizasyonu ve

retinada traksiyonu olan, lazer fotokoagulasyon yapılmış hastalardan oluşturuldu.

Tüm olgulara diabetik retinopatiye bağlı olarak gelişen, retrobulber hemodinamik

değişiklikleri saptamak amacıyla renkli doppler inceleme (RD) yapıldı.

3.1.Renkli Doppler Đnceleme Tekniği

Tüm gözlerde Renkli Doppler incelemeleri LOGIQ 5 General Electric Medical

Systems (Milwaukee, Wiscousin, USA) cihazı ile yapıldı. Ölçüm için 6-10 MHz lineer

problar (sıklıkla 10 MHz) kullanıldı. Virtual Convex mode ve colour mode 5-6,7 MHz

kullanılarak yapılan ölçümlerde, hareket parazitlerini asgari düzeye indirmek için Wall

Fitler (24-25 MHz) kullanıldı. Hastalar düz pozisyonda yatarken ve başları 30° açıyla

kaldırıldı. Gözleri kapalı iken prob üstüne metil sellüoz jel konulduktan sonra, prob göz

kapakları üstüne yerleştirilerek ölçüm yapıldı. Bu arada gözlerini karşıya yöneltmeleri

ve hareket ettirmemeleri istendi. Artefakta neden olmamak için transduserin göz

küresine fazla bası yapmamasına özen gösterildi. Öncelikle bullbus okuli ve retroorbital

yapılar B-Mod US ile değerlendirildi. Damarların uzanımı çok çeşitlilik gösterdiği için

öncelikle optik sinir bulundu ve retrobulber damarların ayrımı için yol gösterici olarak

kullanıldı. Daha sonra renkli doppler haritalaması yapılarak oftalmik arter, kısa

posterior silier arter ve santral retinal arterlerin seyri belirlendi. Tüm bu vasküler

yapıların maksimum sistolik hız (MSH), diastol sonu hızları (EDH) ve ortalama hızları

ayrı ayrı kaydedildi. Ayrıca daha sonra Pourcelet’in (RI) rezistivite indeks değeri

(MSH-EDH)/MSH formülü ile, gene her bir damar akımı için ayrı ayrı hesaplandı.

3.2. Đstatistiksel Đnceleme

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin

gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test tekniği kullanıldı.

29

Akım hızları ve indekslerin gruplar arasında karşılaştırılmasında; varsayımların

sağlanması durumunda Tek Yönlü Varyans Analizi, varsayımların sağlanmaması

durumunda ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Üçlü karşılaştırmalar sonucunda anlamlı

bulunan ölçümler için ikili karşılaştırmalar Bonferroni düzeltmesi yapıldıktan sonra

gerçekleştirildi. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.

4. BULGULAR

Çalışmaya toplam olarak 40’ı diabetik, 20’si sağlıklı bireylerden oluşan 60 olgu

dahil edildi. 37’si erkek, 23’ü kadın olup, yaş ortalaması 59,17±3,48 idi. Yaş ortalaması

kontrol grubunda 58,90±3,40, BDR grubunda 58,85±3,42, PDR grubunda 59,75±3,72

bulundu. Her grupta 20 hasta vardı.

Olguların demografik özelliklere göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Olguların demografik özellikleri.

BDR: Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati

Retinopatisiz grupta bulunan 20 hastanın 5’i bayan 15’i erkek idi. Düzeltilmiş

görme düzeyleri 4/10 ile 10/10 arasında değişmekteydi. Fundus incelemeleri doğaldı.

BDR grubunda bulunan 20 hastanın 11’i erkek ve 9’u kadın idi. Düzeltilmiş

görme düzeyleri 1/10 ile 10/10 arasında idi. Fundus muayenesinde sert eksudasyonlar,

mikroanevrizmalar ve noktasal hemorajiler saptandı. Tüm hastalara FFA incelemesi

yapıldı. NVE hiçbir hastada saptanmadı.

PDR grubunda bulunan 20 hastanın 10’u erkek ve 10’u kadındı. Düzeltilmiş

görme keskinliği 1 mps ile 1/10 arasında idi. yapılan FFA incelemesinde tüm olgularda

NVE saptandı. Kliniğimizde argon lazer fotokoagulasyon tedavisine başlandı.

Cinsiyet

Erkek Kadın

Yaş

Kontrol 20 15 5 58.9±3.4

BDR 20 11 9 58.9±3.4

PDR 20 10 10 59.8±3.7

30

Diabet süresi, açlık kan şekeri, HbA1c, kolesterol düzeyleri açısından gruplar

incelendi.(Tablo 2, Şekil 1,2,3) Kontrol grubunun açlık kan şekeri ortalaması

93.70±10.56 mg/dl, HbA1c ortalaması 5.31±0.36 ve kolesterol

ortalaması168.25±42.207 idi.

BDR grubunda ortalama diabet süresi 8.45±4.2 yıl, açlık kan şekeri ortalaması

161.20±34.74 mg/dl, HbA1c ortalaması 6.95±0.65 ve kolesterol ortalaması

170.80±23.48 idi.

PDR grubunda ortalama diabet süresi 13.80±5.01 yıl, açlık kan şekeri ortalaması

231.85±76.20 mg/dl, HbA1c ortalaması 9.34±1.58 ve kolesterol ortalaması

221.50±52.81 idi.

Olguların sistemik özellikleri Tablo 2.’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Olguların sistemik özellikleri.

BDR: Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati AKŞ: Açlık kan şekeri HbA1c: Glikolize hemoglobin

Hastalarda diabet süresi 2 yıl ile 24 yıl arasında değişmekteydi. Gruplar arasında

AKŞ, HbA1c bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark p<0.05 bulundu. Kolesterol

bakımından kontrol grubu ile BDR grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmazken p>0,05, kontrol grubu ile PDR grubu arasındaki farkın anlamlı olduğu

p<0,05 saptandı.

Süre AKŞ mg/dl HbA1c Kolesterol

Kontrol 93.70±10.56 5.31±0.36 168.25±42.207

BDR 8.45±4.2 161.20±34.74 6.95±0.65 170.80±23.48

PDR 13.80±5.01 231.85±76.20 9.34±1.58 221.50±52.81

31

Şekil 4. Gruplara göre açlık kan şekeri dağılımı.

Şekil 5. Gruplara göre glikolize hemoglobin dağılımı.

32

Şekil 6. Gruplara göre kolesterol dağılımı.

Tüm olgularda, RD ile SRA, OA ve KPSA maksimum sistolik (MSH), diastol sonu

(EDH) akım hızları ve rezistivite indeksleri (RI) hesaplanmıştır. (şekil 7)

Şekil 7. Optik sinir, oftalmik arter, santral retinal arter, silier arterin renkli doppler görüntüsü.

OA: Oftalmik arter SRA: Santral retinal arter SA: Silier arter OS: Optik sinir

33

Renkli Doppler ile üç grupta ölçülen OA akım hızları ve RI şekil (8,9,10), Tablo. 3

de görülmektedir.

Şekil 8. ormal bir olguda oftalmik arterin renkli doppler görüntüsü.

PS: Maksimum sistolik hız ED: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

RI: Rezistivite indeksi PI: Pulsatilite indeksi

Şekil 9. BDR’li bir olguda oftalmik arterin renkli doppler görüntüsü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

34

Şekil 10. PDR’li bir olguda oftalmik arterin renli doppler görüntüsü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

Tablo 3. Renkli Doppler ile Oftalmik Arter Akım Hızları.

BDR: Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati MSH: Maksimum sistolik hız EDH: Diastol sonu hız RI: Rezistivite indeksi a : Grup 1 vs 2 için p<0.05, b : Grup 1 vs 3 için p<0.05, c : Grup 2 vs 3 için p<0.05 OA sistolik akım hızlarında (MSH) diabet grupları ile kontrol grubu

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır.(p<0.05) Diabet grupları

(BDR ile PDR) kendi arasında karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmıştır.(p<0.05) Diastol sonu akım hızında (EDH), diabet grupları ile kontrol

grubu karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır.(p<0.05) Diabet

grupları (BDR ile PDR) kendi arasında karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı

fark saptanmıştır.(p<0.05) MSH ve EDH’ın kontrol grubuna göre diabet gruplarında,

ayrıca BDR grubuna göre PDR grubunda giderek azaldığı görülmüştür. (Şekil 11)

MSHa,b,c EDHa,b,c RIa,b,c

Kontrol 36.78±1.30 10.72±0.89 0.68±0.03

BDR 33,52±1,06 7,54±0,71 0,74±0,01

PDR 30.80±1.27 6.16±0.85 0.77±0.02

p <0,05 <0,05 <0,05

35

Rezistivite indeksine (RI) bakıldığında; kontrol grubuna göre diabetik gruplarda RI’nin

arttığı görülmüştür.(şekil 12) Kontrol grubu ile diabetik gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık saptanmıştır.(p<0.05) Đki diabet grubu (BDR ile PDR) RI

açısından kendi arasında karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark olduğu

görülmüş. (p<0.05) BDR grubuna göre PDR grubunda RI’nin anlamlı olarak arttığı

saptanmıştır.

Şekil 11. Oftalmik arter maksimum akım hızı (cm/sn).

36

Şekil 12. Oftalmik arter rezistivite indeksi.

Santral Retinal Arterin Renkli Doppler ile MSH, EDH ve RI değerleri Şekil

(13,14,15), Tablo 4’de verilmiştir.

Şekil 13. ormal bir olguda santral retinal arter renkli doppler görünümü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

37

Şekil 14.BDR’li bir olguda santral retinal arter renkli doppler görünümü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

Şekil 15. PDR’li bir olguda santral retinal arter renkli doppler görünümü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

38

SRA, MSH’ı tüm gruplarda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı

derecede daha düşük bulundu.(p<0.05) (Şekil 16) Gruplar kendi aralarında

karşılaştırıldığında da BDR ve PDR grupları arasında anlamlı fark saptanmıştır. EDH’

da kontrol grubuna göre tüm gruplarda azalmış oup istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunamamıştır.(p>0,05) BDR ve PDR gruplarının kendi aralarında karşılaştırmalarında

da anlamlı fark bulunamadı.(p>0,05) RI açısında diabet gruplarında kontrol grubuna

göre anlamlı artış saptandı. (p<0.05) (Şekil 17) BDR ve PDR gruplarının kendi

aralarında karşılaştırmalarında da anlamlı fark bulundu.(p<0,05)

Tablo 4. Renkli Doppler ile Santral Retinal Akım hızları.

MSHa,b,c EDHa,b,c RIa,b,c

Kontrol 15.67±3.40 4.15±1.57 0.64±0.02

BDR 11.60±1.30 3.48±0.77 0.71±0.03

PDR 10.03±1.48 3.09±0.86 0.77±0.03

p <0,05 >0,05 <0,05

BDR:Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati MSH: Maksimum sistolik hız EDH: Diastol sonu hız RI: Rezistivite indeksi a : Grup 1 vs 2 için p<0.05, b : Grup 1 vs 3 için p<0.05, c : Grup 2 vs 3 için

Şekil 16. Santral retinal arter maksimum akım hızı (cm/sn).

39

Şekil 17. Santral retinal arter rezistivite indeksi.

KPSA, RD ile MSH, EDH, RI sonuçları şekil (18,19,20), Tablo 5’de verilmiştir.

Şekil 18. ormal bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

40

Şekil 19. BDR’li bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü.

Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

Şekil 20. PDR’li bir olguda kısa posterior silier arter renkli doppler görünümü. Vmax: Maksimum sistolik hız Vd: Diastol sonu hız TAMAX: Ortalama hız

41

Tüm gruplarda MSH değerlerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük

olduğu izlendi. (p<0,05) BDR ve PDR grupları kendi arasında karşılaştırıldığında MSH

değerleri bakımından iki grup arasında anlamlı fark saptandı. (p<0.05) Kontrol ve BDR

grubuna göre PDR grubunda MSH’da istatistiksel olarak anlamlı azalma saptandı.

(p<0.05)(Şekil 21) EDH değerlerinde ise MSH değerlerinden farklı sonuçlar alındı.

Yine kontrol grubuna göre akım hızında tüm gruplarda anlamlı azalma saptanırken,

gruplar kendi içlerinde karşılaştırıldıklarında, sadece PDR grubu ile kontrol grubu

arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptandı.(p<0,05) EDH değerlerinde diabet

gruplarında azalma görülürken bu azalma kontrol grubu ile BDR grubu arasında, BDR

ile PDR grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı değildi.(p>0,05) Kontrol grubu ile

PDR grubu arasında ise anlamlı fark saptandı.(p<0,05) RI ise tüm gruplarda kontrol

grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek idi.(p<0.05)(Şekil 22) Diabet

grupları (BDR ile PDR) arasınada da RI anlamlı derecede yüksek bulundu.(p<0.05)

Tablo 5. Renkli doppler ile posterior silier arter akım hızları.

MSHa,b,c EDHa,b,c RIa,b,c

Kontrol 16.22±2.66 4.16±1.85 0.64±0.04

BDR 11.09±1.32 3.26±0.76 0.72±0.03

PDR 5.28±1.55 2.51±0.77 0.77±0.02

p <0,05 >0,05 <0,05

BDR:Background diabetik retinopati PDR: Proliferatif diabetik retinopati MSH: Maksimum sistolik hız EDH: Diastol sonu hız RI: Rezistivite indeksi a : Grup 1 vs 2 için p<0.05, b : Grup 1 vs 3 için p<0.05, c : Grup 2 vs 3 için p<0.05

42

Şekil 21. Posterior silier arter maksimum akım hızı (cm/sn).

Şekil 22. Posterior silier arter rezistivite indeksi.

43

5.TARTIŞMA

RDUS, son zamanlarda kan akımının doppler değerlendirmesinde iki boyutlu

yapısal görüntülemeye ilave olarak geliştirilmiş ultrasonografik bir yöntemdir. Bu

teknik ile oftalmik arter ve dalları, santral reinal arter, posterior silier arter ve lakrimal

arter gibi ince orbital damarları görüntülemek mümkün olmuştır. RDUS şu anda

oftalmolojide orbital tümörler, karotikokavernöz fistüller, santral retinal arter ve ven

oklüzyonu ile diabetik retinopati gibi retinal vasküler hastalıkları bulunan bireylerde

hemodinamik değişiklikleri değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bu metod sayesinde

damarların kalitatif görüntülenmelerine ilaveten, hemodinamik değişiklikler ile ilgili

olarak kanın akış hızı ve doppler spektrumu incelenebilecektir105,106, 107.

RDUS’nun kan akım miktarını değil, kan akım hızlarını ölçtüğünü belirtmek

önemlidir. Çünkü herhangi bir teknikle in vivo orbital damarların çapını doğru olarak

saptamak imkansızdır. RDUS ile oküler kan akım ölçümlerinin güvenilirliğini araştıran

çalışmalarda diastol sonu hız değişkenliği diğer ölçüm parametresi değişkenliklerine

göre daha yüksek oranda saptanmaktadır108. Çalışmalarda sistemik ve teknik

etmenlerden en az etkilenen hemodinamik parametrenin ise rezistivite indeksi (RĐ)

olduğu, farklı çalışmaların yorumlanmasında hatalardan minimum etkilenen RI

değerlerinin, gözün düşük rezistanlı damarları için en uygun ölçüm olduğu

bildirilmiştir109. RI, sistolik ve diastolik kan akım hızlarına oranla hastanın baş

pozisyonuna bağlı açıdan bağımsız ve daha doğru bir ölçüm elde edilmesini sağlar.

Biz çalışmamızda OA, SRA, KPSA için sistolik hız (MSH), diastol sonu hız

(EDH) ile birlikte RI değerlerini aldık.

RDUS yöntemi ile elde edilen oküler hemodinamik ölçüm bilgilerinin doğru bir

şekilde değerlendirilebilmesi için, güvenilirliğin ve sistemik faktörlerin ölçümlere

etkisinin bilinmesi gereklidir. Orbital kan akım parametrelerini etkileyebilecek faktörler

arasında yaş önemli bir faktördür109.

Yapılan çalışmalarda, artan yaş ile birlikte retroorbital kan akım hızında azalma

kaydedilmiştir. 110,111 Başmak ve arkadaşları, yaşla birlikte oküler kan akışının

azaldığını oysa direnç indekslerinde bir değişiklik olmadığını saptamışlar112.

Tamaki ve ark. yaş ile oftalmik artere ait MSH ve EDH değerleri arasında negatif

bir ilişki olduğunu tespit etmişlerdir113. Retinal damarlarda ilerleyen yaş ile birlikte

44

damar intimasında myosit hücre kaybı ve damar fibrozisi meydana gelmektedir47. Bu

durumu göze alarak çalışmamızda, grupların yaşlarını homojen olarak seçmeye çalıştık.

Böylece yaşa bağlı oluşacak akım değişiklikleri de gruplar arasında en aza indirilmiş

oldu.

Gözdeki anatomik ve patolojik lezyonlar dikkate alınarak yapılan diabetik

hastaların retinopati sınıflaması ile ortalama diabet süresi arasında pozitif yönlü bir

orantı olduğu anlaşılmıştır. Konno ve ark., tip 1 diabetli 24 olguda lazer doppler

velosimetri ve monokromatik fotografi teknikleri ile retinal kan akımını incelediklerinde

ortalama diabet süresi ile, ölçülen retinal kan akımı arasında belirgin şekilde ilişki

olduğunu ortaya koyarak ortalama diabet süresi ile retinopatinin derecesi arasında

pozitif bir korelasyonun varlığına işaret etmişlerdir114.

Diabetik retinopatinin patogenez ve progresyonunda glisemik kontrolün önemi

bilinmektedir. Kötü glisemik kontrolün retinal mikrosirkülasyonu olumsuz yönde

etkilediğine dair çalışmalar mevcuttur115,116. Güven ve ark., yaptığı bir çalışmada

HbA1c ile retinopati evresi arasında anlamlı ilişki saptamamışlardır117. Biz de

çalışmamızda glisemik kontrolün işareti olarak hastaların AKŞ, HbA1c değerini aldık.

Değerlendirmede AKŞ ve HbA1c düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı fark

bulunmuş, özellikle retinopatisi olmayan grupta AKŞ ve HbA1c’nin diğer gruplara

oranla belirgin olarak düşük olduğu görülmüştür.

Hiperlipideminin damarlarda ateroskleroz yaptığı bilinmektedir118. Bizim

olgularımızda kolesterol düzeyleri değerlendirilmiş ve kontrol grubu ile BDR grubu

arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Ancak kontrol grubu ile PDR grubu

arasında anlamlı fark ortaya çıkmıştır.

RDUS ile diabetik hastalarda, diabetik retinopatinin evresine göre, OA, SRA ve

KPSA’de oluşabilecek akım hızı değişiklikleri çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir.

Mevcut çalışmalarda, diabetik olgularda akım hızlarındaki değişikliklerin özellikle SRA

düzeyinde olduğu ortaya konulmuştur119.

SRA akım hızlarının, diabetik hastalarda azaldığı ve bu azalmanın diabetik

retinopatinin ilerlemesi ile orantılı olduğu gösterilmiştir.

Göbel ve arkadaşları diabetik hasta gruplarında oküler kan akımı yönünden

gruplar arası farklılığın en belirgin şekilde SRA’de olduğunu, MSH değerinin kontrol

45

grubu ile nonproliferatif gruplara göre PDR’li grupta belirgin şekilde daha düşük

olduğunu ortaya koymuşlardır120. Güven ve arkadaşları ise Non-PDR grubunda MSH

değerinin kontrol grubuna oranla anlamlı derecede düşük olduğunu göstermişlerdir119.

Bizim çalışmamızda da, SRA akım hızlarında tespit ettiğimiz değişiklikler, bu

çalışmalar ile paralellik göstermektedir. Diabetik retinopatinin ilerlemesi ile sistolik

akım hızının anlamlı azaldığı görülmüştür. Diastolik akım hızı ise diabetik gruplarda

kontrol grubuna göre daha düşük, ayrıca ileri evre diabetik retinopati gruplarında erken

evrelere göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Kısaca SRA akım hızı ile retinopati

şiddeti arasında ters orantılı bir ilişki olduğu görülmüştür.

Diabette, retinada meydana gelen mikrovasküler oklüzyonlar ve humoral

patolojiler sonucunda vasküler direncin artıp, retinal dolaşımın yavaşlaması direkt

olarak SRA akım hızlarını azaltmaktadır121. Periferik damar direncindeki artış özellikle

diastolik akım hızında azalmaya neden olurken, artmış damar direncini azaltmak

amacıyla oluşan vazodilatasyon ise sistolik akım hızında azalmaya neden olmaktadır.

Bizim çalışmamızda da damar direncinin göstergesi olan RI’nin kontrol grubuna

oranla tüm gruplarda ve diabetik retinopati şiddetinin artmasıyla paralel olarak artmış

olduğu görülmüştür.

Diabetik hastalarda yapılan çeşitli çalışmalarda OA akım hızlarındaki değişiklikler

ortaya konulmuştur. Mendivil ve ark., PDR’li diabetik hastalar ile sağlıklı bireyler

üzerinde yaptıkları prospektif RDUS çalışmalarında, kontrol grubu ile hasta grubu

arasında OA ve SRA akımlarını incelediklerinde belirgin bir farklılık olduğunu ve

proliferatif safhada oküler kan akım hızının normalden daha düşük olduğunu,

gerilemenin ise özellikle MSH, EDH’da görüldüğünü saptamışlardır122.

Bizim çalışmamızda da kontrol grubuna göre diabetik gruplarda OA sistolik

(MSH) ve diastolik (EDH) akım hızlarında anlamlı azalma saptanırken, diabetik

gruplar (BDR ile PDR) arasında da anlamlı azalma tespit edilmiştir. Dolayısıyla

diabetin ilerleyen evrelerinde oküler kan akım hızlarının azaldığı görülmüştür.

Diabetik hastalarda koroidde görülen, koroid damarlarındaki tıkanıklık, bazal

membran kalınlaşması ve kapiller daralma gibi histopatolojik değişiklikler periferik

damar direncindeki artışı açiklar123,124.

Mac Kinon ve ark., çalışmalarında tüm evrelerdeki retinopati gruplarında kontrol

gruplarına göre anlamlı derecede yüksek RI saptamışlardır125. Tamaki ve ark.’da

46

diabetli ve normal olgularda OA akım hızını inceledikleri çalışmada, RI normal olgulara

kıyasla diabetik hastalarda anlamlı olarak daha yüksek bulmuşlardır. Diabet grupları

arasında ise retinopatinin şiddetin artması ile birlikte RI oranını artmış, ancak anlamlı

farklılık bulunmamıştır126.

Bizim çalışmamızda da OA RI değerleri diabetik gruplarda kontrol grubuna göre

daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca retinopati evresi ilerledikçe BDR grubuna göre PDR

grubunda da RI istatistiksel olarak anlamlı yüksek çıkmıştır. Sonuçlarımız diğer

çalışmalarla parallelik göstermektedir.

Goebel ve ark., diabetik hasta gruplarında oküler kan akımı yönünden gruplar

arası farklılığın en belirgin şekilde sanral retinal arterde olduğunu, perfüzyon hızının

kontrol grubu ve nonproliferatif gruplara göre PDR’li grupta belirgin şekilde daha

düşük olduğunu ortaya koymuşlardır127. OA’de gruplar arasında farklılık bulunmazken,

SRA’de akım hızında azalma yönünden diabetik retinopati evreleri arasında belirli bir

korelasyon tespit etmişlerdir.

Arai ve ark., SRA’de RĐ’ni, retinopatili ve retinopatisiz hasta grupları üzerinde

incelemişler128. Retinopatili grupta RĐ, kontrol grubu ve retinopatisiz gruba göre daha

yüksek bulunmuştur. Periferal oküler damar yatağında, direnç artışının diabetik

retinopatiye katkıda bulunduğunu ve bu değişikliğin retinopatinin ortaya çıkmasından

önce gerçekleştiğini ifade etmişlerdir.

Bizim sonuçlarımız da, bu çalışmalarla paralellik göstermekte olup SRA akım

hızlarında retinopatinin şiddetine bağlı olarak azalma saptanırken, RI’de yükselme

bulunmuştur. SRA, MSH değerinde tüm gruplarda ve BDR ile PDR grupları arasında

anlamlı azalma görülmüştür. Ancak EDH değerinde kontrol grubuna göre diabetik

gruplarda anlamlı azalma görülürken, BDR ve PDR grupları arasında görülen azalma

istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. RĐ açısından gruplar arasında anlamlı bir

yükselme bulunmuştur.

SRA’de MSH’daki azalma, bozulan diabetik otoregülasyonun etkilerini azaltmaya

ve artmış olan periferik damar direncini düşürmeye yönelik oluşan retinal

vazodilatasyonun neticesidir129.

Diabetik hastalarda KPSA’lerde ortaya çıkabilecek değişiklikler de RDUS ile

saptanabilir. Bu amaçla yapılan çalışmalarda genelde KPSA akım hızlarında anlamlı

değişiklikler saptanamamıştır119,120. Bizim çalışmamızda KPSA sistolik ve diastolik

47

akım hızlarında kontrol grubuna göre diabetik gruplarda anlamlı derecede azalma

olduğu görülmüştür.

Diabetik gruplarda KPSA akım hızlarındaki bu azalma, diabete bağlı koroidal

damarlarda gelişen damar direncinin artması ile açıklanabilir. Bu damar direnç artışı ise,

çalışmamızda RI değerlerinin artışı ile gösterilmiştir. Diabetik hastaların koroid

tabakasının histopatolojik olarak incelenmesiyle, bazal membranda kalınlaşma, koroidal

damarlarda kapanma, lümende daralma saptanmış130,131. Langham ve ark. koroidal kan

akımını diabetik olgularda, damar direncinin artmasına bağlı azaldığını bulmuşlardır132.

Bu bulgular ışığında diabetik retinopati evrelerinde KPSA akım hızında azalma olması

beklenen bir sonuçtur

Bir çalışmada KPSA’de RI’nin tüm diabetik gruplarda, kontrol grubuna göre

anlamlı derecede arttığı gösterilmiş, bu artışın PDR grubu haricindeki gruplarda

diabetik retinopatinin şiddeti ile orantılı olduğu bildirilmiştir133.

Bizim çalışmamızda, gruplar arası hemodinamik değerler yönüyle her üç arterde

de farklılık ortaya çıkmıştır. Gruplar arası farklılığın en önemli nedenlerinden birisi, her

üç arter sistolik ve diastolik akım hızlarının retinopatinin şiddeti ile orantılı olarak

azalmış olmasıdır. RĐ değerindeki artış, MSH’ın artması veya EDH’ın azalması ile

meydana gelmiştir.

Oftalmik arter, koroidi de içine alan bütün oküler dokuyu besler. Ayrıca SRA,

retina kan akımı için gerekli oksijeni sağlamakta tek başına yetersiz olup ihtiyacın çoğu

koroidal kan akımı tarafında karşılanmaktadır. Dolayısıyla OA kan akımında gözlenen

hemodinamik değişiklikler, koroidal akım değişikliğinin bir göstergesidir. Total oküler

kan akımının %85’ini koroid aldığı için periferik damar direncinin bir indeksi olan

OA’in RĐ, özellikle koroiddeki damar direncini göstermektedir129.

Diabetik retinopatinin ilerlemesine paralel olarak oküler kan akım hızında azalma

olur. Bunun en açık göstergesi RĐ değerindeki artışla ortaya çıkmaktadır. RĐ ğerindeki

artış, koroiddeki damar direnç artışını ve bazal membran kalınlaşması ile ortaya çıkan

damar lümeni daralmasını göstermekte olup, retinopati gelişimini düşündürmektedir.

Renkil Doppler ultrasonogrofi tekniği, oftalmolojide, karotid arter hastalığı,

oftalmik arter tıkanıklığı, SRA tıkanıklığı, SRV tıkanıklığı, iskemik optik nöropati, dev

48

hücreli arterit, oküler iskemik sendrom, karotikokavernöz fistül, diabetik retinopati,

orbital ve okuler tümörlerde ve glokomda giderek yaygınlaşan bir tekniktir134,135.

Renkli Doppler, saydam ortam gerektirmemesi, işlemin kısa sürmesi ve hastayı

rahatsız etmemesi, sağlıklı gözlerde uygulanmasının etiğe aykırı olmaması ve kolay

tekrarlanabilirliği gibi olumlu özellikleri nedeniyle normal ve patolojik gözlerde

hemodinamik özelliklerin incelenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Diabetik retonopatinin ilerlemesinin takibi, tedavinin zamanlaması ve tedavinin

etkinliğinin değerlendirilmesinde Renkli Doppler oldukça yaralı bilgiler

verebilmektedir.

49

6. SO UÇ VE Ö ERĐLER

1. Çalışmamıza ÇÜTF Göz Hastalıkları Kliniğine başvuran 40 diabetik retinopatili

hasta, 20 sağlıklı bireylerden oluşan toplam 60 kişi aldık. 40 hasta diabetik

retinopatinin şiddetine göre 2 gruba ayrıldı. 55- 65 yaş aralığında seçilen

olgular, AKŞ, HbA1C, kolesterol gibi sistemik faktörler açısından da incelendi.

ÇÜTF Radyodiagnostik AD’da Renkli Doppler Ultrason ile inceleme yapıldı.

2. Yaşla birlikte damarlarda değişiklikler meydana geldiğini gösteren pek çok

literatür mevcuttur. Çalışmamızda, yaşa bağlı oluşacak akım değişikliklerini en

aza indirilebilmek için grupların yaşlarını homojen olarak seçmeye çalıştık.

3. Oftalmik arter, santral retinal arter, kısa posterior silier arterlerin MSH, EDH, RI

değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında literatürde olduğu gibi kontrol

grubuna göre diabetik gruplarda, ayrıca diabetin şiddeti ile orantılı olarak diabet

grupları arasında anlamlı farklılık saptanmıştır.

4. OA, SRA, KPSA MSH ve EDH akım hızlarının literatürde olduğu gibi kontrol

grubuna göre diabetik gruplarda azalmış olduğu bulundu. Ayrıca diabet grupları

arasında BDR grubuna göre PDR grubunda da akım hızlarının azalmış olduğu

görüldü. Literatürde olduğu gibi diabetin şiddeti ile orantılı olarak damar

direncinin artması sonucu akım hızlarının azaldığı tespit edildi.

5. Literatürde diabetik retinopati takibinde en önemli vasküler parametlerden biri

olarak bildirilen RI değerleri incelendiğinde; literatürle uyumlu olarak kontrol

grubuna göre diabet gruplarında ve diabet grupları arasında diabetin şiddeti ile

orantılı olarak artmış olduğu tesbit edildi. Damar direncinin göstergesi olan RI

değerlerine bakıldığında diabetin retinal damarlar üzerindeki etkisi açıkça

anlaşılmakta olup, damar direncinin diabetin şiddei ile orantılı olarak arttığı

söylenebilmektedir.

6. Çalışmalarda sistemik ve teknik etmenlerden en az etkilenen hemodinamik

parametrenin ise rezistivite indeksi (RĐ) olduğu, farklı çalışmaların

yorumlanmasında hatalardan minimum etkilenen RI değerlerinin, gözün düşük

rezistanlı damarları için en uygun ölçüm olduğu bildirilmiştir. RI, sistolik ve

diastolik kan akım hızlarına oranla açıdan bağımsız ve daha doğru bir ölçüm

50

elde edilmesini sağlar. Bu nedenle literatürde bildirildiği gibi tüm parametreler

içinde öncelikle RI değerlerinin diabetik retinopati takibinde kullanılabilecek

vasküler parametre olabileceği düşünüldü.

7. Renkli Doppler tekniğinin invaziv olmaması, kolay uygulanabilmesi, hastaya

zarar vermemesi, tekrarlanabilirliği gibi avantajları nedeniyle diabetik retinopati

takibinde kullanılabileceği düşünüldü. Literatürde bildirildiği gibi diabete bağlı

kapiller ve arterioller düzeydeki değişikliklerin Renkli Doppler tekniği ile

saptanabileceği bizim çalışmamızda da gösterildi.

51

KAY AKLAR

1. Klein R, Klein, B.E.K, Moss, S.E and Cruickhanks, K.J. The Winconsin Epidemiologic Study

of Diabetic retinopathy, XIV. Ten-year Incidence and Progrssion of Diabetic Retinopathy Arc Ophthalmol 1994: 1217-1228.

2. Barnet, A.H:Orgine of the microangiopathic Changes in Diabetes. Eye 1993: 7 223-227. 3. Turaçlı ME, Bardak Y. Glokom ve renkli Doppler görüntüleme. T. Klin. Oftalmoloji 1995:

4(2):167-175. 4. Williamson TH, Baxter GM. Central retinal vein occlusion, an investigation by color doppler

imaging. Ophthalmology 1994;101:1362-1372. 5. Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of THe Eye: Boston.Blackwell Scientific Publications,

1989: 251-265. 6. ewell FW. Ophthalmology (Principles and Concepts). St.Louis: C.W. Mosby Company, 1986: 3-

65. 7. Erickson SJ, Hendrix LE, Massaro BM, Harris GJ, Lewandowski MF, Foley WD, Lawson

TL. Color Doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit. Radiology 1989: 173:511- 516.

8. Guthoff RF, Berger RW, Winkler P, Helmke K, Chumbley LC. Doppler

ultrasonography of the ophthalmic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol 1991: 109:532-536.

9. Williams TH, Harris A. Ocular blood flow measurement. Br.J Ophthalmol 1994: 78:939-

945. 10. Riva CE, Grunwald JE, Sinclair SH, Ptrig BL. Blood velocity and volumetric flow rate

in human retinal vessels. Đnvest Oqhthalmol Vis Sci 1985: 26 1124-1132. 11. Bill A, Sperber GO. Control of retinal and choroidal blood flow. Eye 1995: 4; 319-325. 12. Riva CE, Grunwald JE, Petring BL. Autoregulation of Human Retinal blood

flow. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1986: 27;1706-1712. 13. Kiel JW, Shepherd Ap. Autoregulation of choroidal blood flow in the rabbit. Đnvest Ophthalmol

Vis Sci 1992: 33:2399-2410. 14. Riva CE, Sinclair SH, Grunwald JE. Autoregulation of retinal circulation in response

to decrease of perfision pressure. Đnvest Ophthalmol Vis Sci:21 1981: 34-38. 15. Riva CE, Cranstoun SD, Mann RM, Barnes GE. Local choroidal blood flow in the cat

by laser Doppler flowmetry. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1994: 35:608-618. 16. Hitchings RA. The ocular pulse. Br.J Ophthalmol 1991: 75:65.

52

17. Blumenthal M, Best M, Galin MA, Gitter K. Ocular Circulatıon: analysis of the effect of induced ocular hypertension on retinal and choroidal blood flow inman. Am J Ophthalmol 1971: 71:819- 825.

18. ByrneSF, Green RL. Ultrasoud of The Eye and Orbit. St Louis: Mosby Year Book. 1992: 1-16. 19. Guthoff R. Ultrasound in Ophthalmologic Diagnosis. Stutgart-1ew York: Thieme Medical

Publishers 1991: 1-24. 20. Canning CR, Restori M. Doppler ultrasound studies of the ophthalmic artery. Eye 1998:

2:92-95. 21. Bushong SC. Radiologic Science for Technologist: Physics, Biology and Protectıon. Üçüncü

baskı. 1984: S:586-588. 22. Pinkey . A Review of the concepts of Ultrasound Physics and Instrumantation. Sonicor,

Inc. 1997: 20. 23. Özer H. Ultrasonografide Fizik Prensipler. Ultrasongrafi Seminerleri Tıbbi Ultrasonografi

Derneği, Syllabus. 1986: 23- 25. 24. Mitchell DG. Color Doppler Đmaging Principles, Limitations, Artifacts. Radiology 1990: 177:1-10. 25. Tuncel E, Adapınar B. Doppler Ultrasonografi Fiziği. 5. Ultrasonografi kongresi Kurs

Kitabı. 1995: 1-14. 26. Merrit CRB. Bioeffects and Safety Of Ultrasound. Ultrasound Congress in Ephesus,

Syllabus. 1997: 20-28 Oct. 27. elson TR, Pretorius DH. The Doppler Signal: Where does it come from and what does it

mean? AJR 1988: 151:439-447. 28. Rubin JM, Bude RO, Carson PL, Bree RL, Adler R. Power Doppler USG: A Potentially

useful alternative to mean frequency based color Doppler US. Radiology 1994: 190:853-856. 29. Gill RW. Doppler Ultrasound: Physics Aspects. Semin Perinatol. 1987: 11(4):292-299. 30. Folley WD, Ericson SJ. Color Doppler Flow Mapping. AJR 1991:156:3-13. 31. Taylor KJW, Holland S. Doppler US Part 1.Basic Principles, Instrumentation and Pitfalls.

Radiology 1990: 174:297-307. 32. Coley BD, Frush DB,. Babcock DSL Acut Testicular Torsion: Complication of Unenhaced and

contrast enhenced Power Doppler US and Radionücleide Imaging. Radiology 1996: 199:441- 446. 33. Williamson TH, Harris A. Color doppler ultrasound imaging of the eye and orbit. Surv

Ophthalmol 1996: 40 (4) 255-267. 34. Zaggezbski JA. Physics and Instrumentation in Doppler and B mode Ultrasonography. I:Zwiebel

WJ, ed. Đntroduction to Vascular Ultranography. 3’er ed. Philadelphia:W.B Saunders Company 1992: 19-43.

35. Lieb WB, Cohen SM, Merton DA, Shields JA, Mitchell DG, Goldberg BB. Color Doppler

Đmaging of the eye anda orbit. Arch Ophthalmol. 1991: 109:527531.

53

36. Williamson TH, Baxter GM, Dutton G . Color Doppler velocimetry of the arterial vascularate of the optic nevre head and orbit. Eye 1993: 7:74-79.

37. Baxter GM, Williamson TH, Mckillop G, Duttan G . Color Doppler ultrasound of orbital and

optic nevre blood flow. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1992: 33:604-610. 38. Michelson G, Gierth K, Priem R, Laumer R. Blood velocity ophthalmic artery in normal

subjects and patients with endophthalmitis. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1990: 31:1919-1923. 39. Özkaya Ü, Çelikler H, Özden S, Lüleci C. Oftalmik arter ve santral retinal damarların renkli

Doppler ile incelenmesi. TOD XXVI.ulusal Kongresi. Bursa:Uludağ Üniversitesi Basımevi. 1992: 679-683.

40. Williamson TH, Lowe GD, Baxter GM. Đnfluence of age, systemic blood pressure, smoking and

blood viscosity on orbital blood velocities. Br.J Ophthalmol 1995: 79:17-22. 41. Kükner Ş, Akyol , Özkaya Ü, Özdemir TM, Esmergil S, Özden S. Renkli Doppler

görüntüleme ile posterior silier arterler ve vorteks venlerin incelenmesi.Ret-Vit 1993: 1:185-190. 42. Fritzsch T, Schlief R. Levovist® SHU-508-A:Drugs of the future. 1995: 20(12):1224-1227. 43. Bauer A, Frizsch T, Holtz K, Mayerhofer S, Schlief R, Schultz W.Levovist® monografphy.

1996: 5-33. 44. Cours LJ, Cheirif J, Hanly DE. Opacification and border delination improvement in patients

with suboptimal endocardial border definition in routine echocardiography: result of the phase III Albunex multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1993: 22:1494-1498.

45. Taraka S et al. Value of contrast enhansed color Doppler sonography in diangosing of

hepatosellüler carcinoma with special attention to the color filled patern. J Clin Ultrasound 1998: 26 (4):207-212.

46. Kano Y et al. Gray scale second harmonic imanging of the liver with galaktose based

mikrobubles. Đnvest Radiol 1997: 32(2):120-125. 47. Tano S et al. Possibility of differantiayin small hiperechoic liver tumors using contrast enhanced

color Doppler ultrasonography: A preliminary study. Clin Radiol 1997: 52 (1) 41-45. 48. Cosgrove D. Echo enchancers-contrast agents for ultrasound. BMUS Bulletin. Vol:3 No:1 49. Schlief R.Developments in echo-enhanching agents. Clinical Radiology 51(supply 1). 1996: 5-7. 50. Cosgrove D. Ultrasound contrast enhancement of tumors. Clinical Radiology 51 (Supply 1). 1996:

44-49. 51. Cosgrove D. Ultrasound contrast enhancement of tumors. Advances in Echo-contrast. 1994: 3:38-

45. 52. Frinking PJ, Bauakaz A, Kirkhorn J, Cate FJ, De Jong . Ultrasound contrast imaging; current

and new potential methods. Ultrasound In Med & Biol. 2000: 26:965-975. 53. Ricci P. Use of contrast media in the assesment of Portal ven thrombosis and Porto-sysemic shunt.

Ultrasound ın Med&Biol 4 (Suppl. B) A. 2000: 120.

54

54. Badea R. Contrast in the ultrasonographic evaluation of the bowel disseases. Ultrasound In Med&Biol 4 (Supply B)A. 2000: 118.

55. Rapaccini GL, Cedrone A, Care M, Pompili M, D’Alanzo L, Riccardi L, Gasbarrini G.

Evaluation of Crohn’s disease by enhanced echo-color-Doppler intestinal wall. Ultrasound In Med&Biol 4 (Suppl B) A. 2000: 128.

56. Cahill, M., Halley, A., Codd, M., O’Meara, ., Firth, R., Mooney, D.and Acheson, R.W.

Prevalance of diabetic retinopathy in patient wint diabetes mellitus diagnosed after the age of 70 years. Br.J. of Ophth 1997: 81,218-222.

57. Klein R, Klein, B.E.K, Moss, S.E and Cruickhanks, K.J. The Winconsin Epidemiologic Study

of Diabetic retinopathy, XIV. Ten-year Incidence and Progrssion of Diabetic Retinopathy Arc Ophthalmol 1994: 1217-1228.

58. Klein, R.Klein, E,K., Moss, S.E and Cruickhanks, K.J. The Winconsin Epidemiologic Study of

Diabetic retinopathy, XV. The Long-term incidence of macular edema. Ophthalmol 1994: 7-16. 59. Diabetes control and compications trial resarch study. The effectof intensive diabetes treatment

on the progression of diabetic retinopathy in insulin dependent diabetes mellitus. Arch Ophthalmol 1995: 113:36-51.

60. Connerup T. Blood pressure and diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 1957: 35:163-74. 61. Lossen B, Miodounik M, Kranias G et al. Progression of diabetik retinopathy in pregnancy,

association with high hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992: 166:1214-18. 62. Barnet, A.H:Orgine of the microangiopathic Changes in Diabetes. Eye 1993: 7 223-227. 63. Frank, R. . Etiologic mechanisms in Diabetic Retonpathy. Retina 1994: 1243-1276. 64. Conway, M.D. and Olk, D.Diabetic maculopathies. Ophth. Clinics of 1orth Am 1993: 213-230. 65. Bresnick,G.H:Nonproliferative diabetic retonpathy.Retina 1994: 1277-1318. 66. Davis, .D. Proliferative diabetic retinopathy.Retina 1994: 1319-1358. 67. Barlton.M., Zdenek, G., Mc Leod, D. Đntravitreal grawth factors in proliferative diabetic

retinopathy. Correlation wint neovascular activity and glycaemic management, Br.J.Ophthalmol 1997: 81,228-233.

68. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report No: 10: Grading diabetic

retinopathy from stereoscopic color fundus photographs an extension of the modified Airlie House classification.Ophthalmology 98:786-806,1991.

69. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS REPORT No No:12: Fundus

photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1991: 98;823-833.

70. Kohner EM, Sleightholm M. Kroc Collaborative Study ,Group. Does mikroanerurysm count

reflect severity of early diabetic retinopathy? Opthalmology 1986: 93;586-589. 71. Bresnick GH, Condit R, Syrjala S.Palta M. Abnormalities of the foveal avascular zone in

diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1984: 102:1286-1293.

55

72. Shimizu K, Kobayaski Y, Muraoka K. Midpheripheral fundus involement in diabetic

retinopathy. Ophthalmology 1981: 88;601-612. 73. Benson WE, Brown GC. Diabetes and its ocular complications. Philadelphia:WB Saunders Co.

1988. 74. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report no. ETDRS Report No:1

Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 1985: 103:1796-1806. 75. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. ETDRS Report Techniques for scatter and

local Photocoagulation: Early Treatment Diabetic retonpathy Study Group. ETDRS Report No:3. Int Ophthalmol Clinic 1987: 27:254-264.

76. Early Treatment Diabetic Retonpathy Study Research Group. Treatmeant techniques and

clinical guidelines for phothocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No:2 Ophthalmology 1987: 94:761-74.

77. Early Treatment Diabetic Retonpathy Study Research Group. Phothocoagulation for diabetic

macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No:4 Int Ophthalmol Clin 1987: 27:265-72.

78. AvcıR., Hendrikse F. Grid dye-yellow (577 nm) laser photocoagulation for diffüz diabetic

macular edema. Lasers and Light in Ophthalmology 1992: 57-65. 79. Adamis AD., Shima M., Tolentino E., et al. Đnhibition of VEGF prevent ocular

neovascularisation in non human primat. Arch Ophthalmol 1996: 114:66-71. 80. Atmaca S.Leyla, Gündüz Kaan. Diabetic retinopati ve tedavisi:Oftalmoloji “Retina özel sayısı.

1993.sayı 1 cilt 2 editör Dr.Đlhan Günalp 81. Diabetic Retinopathy Study Report Number 1: Preliminary report on effect of photocoagulation

therapy. Am J.Ophthalmol 1976: 81:1-14. 82. Coonan P., Ai E. The early treatment of diabetic retinopathy. Ophthal Clin 1orth Am 1990:

3:359-372. 83. Klein R., et al. Glycoslated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic

retinopathy. JAMA. 1988: 260;2864-871. 84. Menteş J. Diabetik makulopatide laser tedavisi. Oftalmolojide laser, TOD XVIII. Kış sempozyumu.

18-22 Aralık 1996 Uludağ –Bursa. 85. Browing DJ., Zhang Z., Benfield M., et al. The effect of patient charecteristics on response to

focal laser treatment for diabetic macular edema. Ophthalmolgy 1997: 104;466-72. 86. Lee CM., Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffüse macular edema. Ophthalmolgy

1991: 98:1595-602. 87. Striph GG., Hart WM., Olk RJ. Modified grid laser photocoagülation for diabetic macular

edema. Ophalmology. 1988: 95:1673-679. 88. Dibetic Retonpathy Study Research Group. Report no:14 Đndications for photocoagulation

treatment of diabetic retinopath. Đnt ophthalmol Clin 1987: 27;239-252.

56

89. Plumb AP., Swan AV. Chingnell AH: A coımparati ve tirial of xenon arc and argon laser photocoagulation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Br.J. Ophthalmol 1982: 66:213-218.

90. Klein R., Klein BEK., Moss SE. De Mets DL: The Winconsin Eepidemiologic Study of Diabetic

Retinopathy, VI Retinal photocoagülation. Oplthalmology 1987: 94:747-753. 91. Blankesnship GW. A clinical comparasion of central and peripheral argon laser panretinal

photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1988: 95:170-177. 92. Steven M.Bloom, MD, Alexander J.Brucker MD. Laser surgery of the posterior segment Sec

Edition s 23-26. 93. Benedett R., Olk RJ., et al. Transconjunktival anterior retinal cryotherapy for diabetic

retinopathy. Ophthalmology 1987: 94:612-619. 94. Hattat . Diabetik retinopatinin etyopatogenezi. Oftalmoloji 1993: 2;13-15 95. Oliver Findl, SSusanne Dallinger et al: Ocular haemodynamics and colour contrast sensitivity in

patitents with type 1 diabetes. Br.J.Ophthalmo .2000: 84:493-498. 96. Grunwald JE., Dupont J., Riva JE. Retinal haemodynamics in patients with early diabetes

mellitus. Br.J.Ophthalmol 1996: 80:327-31. 97. Feke GT., Green GJ., Goger GD et al. Laser measurements of the effect of panretinal

photocoagulation on retinal blood flow. Ophthalmology 1982: 89;757-762. 98. Fallon TJ., Maxwell DL., Kohner EM. Autoregulation of the retinal blood flow in diabetic

retinopathy measured by the blue light entopic technique. Ophthalmology 1987: 94:1410-1415. 99. Fallon TJ., Chowiencyzk P.Measurements of retinal blood flow in diabetes by the blue-light

entopic phenomenon. Br.J.Ophthalmol 1986: 70:43-46,1986 100. Frost-Larsen K., Sandahi Christiansen J., Parving HH. The effect of strict short-term metobilc

control on retinal nervous system abnormalities in newly diagnosed tip 1 diabetic patients. Diabetelogica 1983: 24:207-209.

101. Tilton RG., Chang K., Pugliese G., et al. Prevention of hemodynamic and vascular albumin

filtration changes in diabetics rats by aldose reductase inhibitors. Diabetes 1989: 38:1258-1270. 102. Bursell SE., Clerment AC., Shiba T., King GL. Evaluative retinal circulation using video

fluorescein angiography in control and diabetic rats. Curr Eye Res 1992: 11;287-95. 103. Patil V., rassam S., ewson R., Wiek J., Kohner E. Retinal blood flow in diabetic retinopathy.

Br.J.Ophthalmol 1992: 305:678-84. 104. Feke GT., Buzney SM., Ogasawara H., et al. Retinal circulatory abnormalities in type 1 diabetes.

Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1994:35:2968-75. 105. Tuncel E, Adapınar B. Doppler Ultrasonografi Fiziği. 5. Ulusal Ultrasonografi Kongresi Bursa.

Doppler Ultrasonografi. 1995. 106. Erşanlı D, Ünal M, Çiftçi F, et al. Diabetik Retinopatide Oküler Hemodinami. Türk Oftalmoloji

Gazetesi 1993;27:342-346.

57

107. Lieb WE. Color Doppler Ultrasonography of The Eye and Orbit. Curr Opin Ophthalmol 1993: 4:68-75

108. Mulhern M, Hulsmans F, Geussen HC. Resistivity Đndices in CDI of Ocular Vessels.

Ophthalmology 1996: 103:1333-1334 109. Ranhin SJA, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color Doppler Đmaging an Spectral

Analysis of The Optic Nevre Vasculature in Glaucama. Am J Ophthalmol 1995: 119:685-693 110. Rojanpongpun P, Drance SM, Morrison BJ. Ophthalmic Artery Flow Velocity in Glaucomatous

and Normal Subjects. Br J Opthalmol 1993: 77:25-29 111. Vouri ML, Ali Melekkia T, Kaila T et al. Beta 1 and 2 Antagonist Activity of Topically Applied

Betaxolol and Timolol in Systemic Circulation. Acta Ophthalmol 1993: 71:682-685 112. Başmak H, Topbaş S, Cantürk E, et al. Oftalmik ve Santral Retinal Damarların Doppler

Ultrasonografisi: Normal, Ven Kök Obstrüksiyonlu ve Opere Retina Dekolmanlı Olgular. Turk J Ophthalmol 1994: 3:178-181

113. Tamaki Y, agahara M, Yamashita H, et al. Blood Velocity in The Ophthalmic Artery

Determined by Color Doppler Đmaging in Normal Subjects and Diabetics. Jpn J Ophthalmol 1993:37:388-392

114. Konno S, Feke GT, Yoshida A, et al. Retinal Blood Flow Changes in Type 1 Diabetes. A Long-

term Follow-up Study. Đnvest Ophthlamol Vis Sci 1996:37:1140-1148 115. Yoshida A, Feke GT et al. Retinal Blood Flow Alterations During Proression of Diabetic

Reinopathy. Arch Ophthalmol 1983: 101:225-227 116. Davies EG, Hyer SL, Kohner EM. Macular Blood Flow Respose to Acute Reduction of Plasma

Glucose in Diabetic Patients Measured by The Blue Light Entoptic Technique. Ophthalmology 1990: 97:160-164

117. Güven D, Özdemir H, Hasanreisoğlu B. Hemodynamic Alterations in Diabetic Rerinopathy.

Ophthalmology 1996: 103:1245-1249 118. Devlin JG., Garry P., Fitzgerald D.Effect of Doppler flow and lipid studies in a geriatric

population-increased flow left internal carotid artery only. Ir.J.Med.Sc.Vol.168 No.3 1999 119. Dilek Güven, Hakan Özdemir, Berati Hasnreisoğlu. Hemodynamic alterations in diabetic

retinopathy, Ophthalmology 1996: 103:1245-1249. 120. Göbel W.Lieb WE., Ho A., et al: Color duplex ultrasound. Anew procedure in the study of orbital

blood vessel in diabetic retinopathy. Ophthalmologic 1994: 91:26-30 121. Frank R . On pathogenesis of diabetic retinopathy, Ophthalmolgy 1984: 91:626-634 122. Mendivil A, Cuartero V, Mendivil MP. Ocular Blood Flow Velocities in Patients with

Proliferative Diabetic Retinopathy and Healthy Volunteers: A Prospective Study. Br J Ophthalmol 1995: 79:413-416

123. Hidayat AA., �Fine BS. Diabetic Choroidapathy. Light and Electron Microscopic Observation of

Seven Cases, Ophthalmology 1985: 92:512-522 124. Yanoff M: Ocular Pathology of Diabetes Mellitus. Am J Ophthalmol 1969: 67:21-38

58

125. Mac Kinon J, McKillop G, O’Brien C, Swa K, Butt Z, elson P. Colour Doppler Đmaging of The Ocular Circulation in Diabetic Retinopathy. Acta Ophthalmol Scan 2000: 78;386-389

126. Tamaki Y., agahar M., Yamashita H., Kikuchi M. Blood velocity in the ophthalmic artery

determined by color Doppler imaging in normal subjects and diabetics. Jpn J. Ophthalmol 1993: 37:385-92.

127. Goebel W, Lieb WE, Ho A, Sergott RC, Farhoumand R, Grehn F. Color dppler imaging: a new technique to assess orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995: pr;36(5):864-70.

128. Arai T, umata K, Tanaka K, Kiba T, Kawasaki S, Saito T, Satoh S, Sekihara H. Ocular arterial flow hemodynamics in patients with diabetes mellitus. J Ultrasound Med 1998: Nov;17(11):675-81

129. Alp M, Atmaca LS, Şalvarlı Ş. Diabetik Retinopatide Oküler Hemodinamik Değişikliklerin Renkli Doppler Ultrasonografi ile Değerlendirilmesi. M1 Oftalmoloji 1997: 4):249-256

130. Hidayat AA., Fine BS. Diabetic choroidopathy. Light and electron microscopic observation of

seven cases. Ophthalmology 1985: 92:512-522 131. Takebayashi S., Ogata J., Jimi S. Clinical choroidal thrombosis, hypertension, and diabetes

mellitus. An electron microscopic sduty. Hum Pathol 1988: 19:99-106 132. Langham ME., Grebe R, Hopkins S,et al. Choroidal blood flow in diabetic retinopathy.Exe Eyer

es. 1991: 52:167-173. 133. Sayın Đ., Bavbek T., Kozakoglo H. Basit ve proliferatif diabetik retionpatide orbital kan akım

hızları ve fotokoagülasyonun etkileri. Ret-Vit 1997: 5:107-12. 134. Aburns S., Sergott RC., Orbital color Doppler imaging. Eye 1993:7:639-647. 135. Lieb WE., Cohen SM., Merton DA., et al. Color Doppler imaging of the eye and orbit. Arch

Ophthalmol 1991: 109:527-531.

59

ÖZGEÇMĐŞ

Adı Soyadı : Çiğdem AÇABEY

Doğum tarihi ve yeri : 10.04.1980 Elazığ

Medeni Durumu : Evli

Adres : Mahfesımaz mah. 97 sok. Umut

Apt. 2/4 Seyhan/Adana

Telefon : 03222311588

Faks : -

E.posta : dr-cidem@hotmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : -

Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları AD, Adana

Dernek Üyelikleri : Türk Oftalmoloji Derneği

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil : Đngilizce

Diğer Hususlar : -