Das kardiorenale Syndromp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2016/30.11.2016... · Das kardiorenale Syndrom DIVI 30.Nov.2016 Klinikum Nürnberg Stefan John Medizinische

Das kardiorenale Syndrom

DIVI 30.Nov.2016

Klinikum Nürnberg

Stefan JohnMedizinische Klinik 4Intensivmedizin / NephrologieKlinikum NürnbergUniversität Erlangen-Nürnberg

AKI Eine inflammatorische Systemerkrankung

AKI – „Distant Organ Injury“

Scheel PJ et al. Kidney Intern 2008; 74:849-851

Immune dysfunction

Oxidative stress

Aktiv. immunkompetenter Zellen

Komplement Aktivierung

Vaskuläre Permeabilität Ödem

Humorale Faktoren

Mediatoren / Cytokine

Metabolische Störungen

KH, Fett, AS, Proteinstoffwechsel

Metabolische Azidose

Niere als

„Opfer“ und „Täter“

Urämie

Endokrine Störungen

Insulinresistenz

Hyperparathyreoidismus

CRS I Akute kardiale Dysfunktion → AKI

CRS II Chronische Herzinsuffizienz → CKD

CRS III AKI → Akuter Herzerkrankung

(z.B. Herzinsuffizienz, ACS, Arrhythmien)

CRS IV CKD → chron. Herzinsuffizienz

CRS V Systemerkrankung → Herzinsuffizienz

Sepsis AKI

ADQI Kardiorenale Syndrome

Renokardiale Syndrome„Versagen eines Organs führt zu Verletzung oder Versagen des Anderen“

Kardiorenales Syndrom

Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008

Cardio-Renales

Syndrom I


CO ↓

Renale Perfusion ↓

Venöser Druck ↑

Renales Ödem ↑

Intraabdomineller Druck↑

Medikamente

Neurohumorale

Aktivierung

Inflammation

45 mmHg mittlerer glomerulärer Kapillardruck

- 10 mmHg intrakapsulärer Druck

= 35 mmHg mittlerer hydrostatischer Druckgraadient

- 25 mmHg kolloidosmotischer Druck

= 10 mmHg mittlerer Druck für Ultrafiltration

Reduzierter

kapillärer Druck

Venöse Stase

Interstitielles Ödem, „capillary leak“

Tubulärer Sludge

Erhöhter intrakapsulärer Druck

Ödeme / Aszites

Erhöhter abdomineller Druck

Erhöhter extrakapsulärer Druck

Bedeutung von interstitiellem Ödem, renal venösem Druck oder intraabdominellem Druck für die GFR

AKI Renale Perfusion

Chvojka J et al Critical Care 2008, Prowl JR et al Nat Rev Nephrol 2011

v.a. funktioneller Schaden – reversibel?

Klinisch Lebensalter

Komorbiditäten (D.m., art. HTN, Anämie, Hypalbuminämie)

Medikamente (NSAR‘s, Diuretika, ACE-I, ARB,

Aldosteronantagonisten)

Kardial Herzinsuffizienzanamnese

vorbekannte eingeschränkte LVEF

Anamnestisch Herzinfarkt

Höhere NYHA Klasse

Erhöhtes Troponin

Renal vorbestehende CNI

Risikofaktoren für die Entstehung

eines kardiorenalen Syndroms I



Cardio-Renales

Syndrom III


AKI Renocardiale Interaktion

Sepsis

Hypovolämie

Schock

Kardiochirurgie

Medikamentös -

toxisch

Azidose

Hyperkaliämie

Neurohumorale

Aktivierung

Inflammation

Volumenüberladung

Kardiales Ödem

→Ventrikelcompliance↓

KDIGO AKI DefinitionKidney Intern Suppl 2012; 2:1-138

GFR-Kriterien Urinfluss-Kriterien

↑S-Crea ≥ 0.3 mg/dl in 48h

↑S-Crea von baseline

x 1.5 in 7 Tagen

↑S-Krea von baseline

x 2 – 2.9

Urinfluss < 0.5 ml/kg/h

für ≥6h

Urinfluss < 0.5 ml/kg/h

≥12h

Urinfluss

< 0.3 ml/kg/h

≥24h

oder Anurie

≥12hRRT begonnen

KDIGO

I

II

III

↑S-Krea von baseline

x 3 oder

↑S-Crea ≥ 4.0mg/dl

oder

= AKI =

AKI KDIGO Guidelines

Mortalität und „Acute Kidney Injury“

Septischer

Schock AKI Tod

Konsequenzen

Komplikationen

> 50% 50-75%

RW-Schrier, NEJM 2004, Ympa, Am J Med 2005, Brivet FG et al, Crit Care Med 1996

• 10-20% aller hospitalisierten Patientenentwickeln akutes Nierenversagen (ARF)

• 25% - 50% aller Erwachsenen auf Intensivstation entwickeln akutesNierenversagen (ARF)

• 5-6 % dieser Patienten benötigen eineNierenersatztherapie

• ANV stellt unabhhängigenRisikofaktor für hohe Mortalität (40-70%) dar

• Nierenschädigung (AKI) kann sich zuNierenversagen (ARF), chron. Nierenerkrankung (CKD), Dialysepflicht(ESRD) entwickeln und zum Tod führen

AKI Das Problem

Postoperative Veränderungen der Nierenfunktion und

Prognose

• Prospektive Kohortenstudie

• 4118 Patienten unter kardio- und thoraxchirurgischen Eingriffen

• Analyse des Effektes von postoperativen Kreatininveränderungen auf 30-Tage Mortalität

Lassnigg A et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597-1605

„Acute kidney injury“

AKI Prognose

Klinisch Anamnese

Untersuchung, Vitalparameter

Kardial EKG

Echokardiographie

Troponin, Natriuretische Peptide

Myoglobin, CPK, LDH

Neue kardiale Biomarker

Renal Serum-Kreatinin, (S-HST), Cystatin C

Urin: Volumen, Mikroalbumin, Proteinurie

Ultraschall (Nieren, V. cava Weite, Pleuraergüsse)

Diagnostik


Allgemeine Herzinsuffizienz Therapie

Problem: in großen Studien Patienten mit CKD meist ausgeschlossen!

keine LL zur speziellen Therapie eines KRS

• Diuretika / Trinkmengenbeschränkung

• Vasodilatoren

• Inotropika

• Allgemeine Maßnahmen• Sauerstoff

• Evtl. frühzeitige Intubation

• Morphingabe

• Thromboseprophylaxe

• Absetzen nephrotoxischer Substanzen

• v.a. Kombination ACE-I + NSAR vermeiden!

• KM – Gabe sehr kritisch

Therapie - Kardial

Kardiorenales Syndrom Therapie

Diuretika

Therapie - Kardial

Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika

• Induzieren Diurese um möglicherweise Zellschrott und Zylinder

auszuwaschen.

• Vermindern aktive Na+-Rückresorption in aufsteigendem Schenkel der

Henleschen Schleife → Verminderung des Energiebedarfs? → Zellprotektion

unter Ischämiebedingungen?

• „Man sieht die Niere wieder arbeiten“ ?

Aber:

Urinfluss = Nierenfunktion

Diuretika erhöhen Urinfluss

aber nicht die GFR!Diuretika

GFR

↓

Von Nutzen nur zur

Volumensteuerung

= Kardiale Therapie

↓

Potentiell ungünstig

durch weitere

Verschlechterung der

renalen Perfusion

Diuretika

Indiziert bei Volumenüberladung (+ Diuretikaresistenz)

Sequentielle Nephronblockade

Bei eGFR < 15 ml/min → nur Schleifendiuretika

Bei Diuretikaresistenz → i.v. Gabe (z.B. Furosemid 500 – 1500mg/die)

Cave Nebenwirkungen:

Elektrolytstörungen (Hyponatriämie / Hypokaliämie)

Hypovolämie / Hypotonie

→ Verschlechterung der Nierenfunktion

Therapie - Kardial



ADH-AntagonistenVasopressinrezeptorantagonisten (Vaptane) → V2-Rezeptor Blockade

→ Wasserdiurese ohne Na+ / K+ Ausscheidung

→ Negativbilanz + Anstieg des Serum Na+

ESCAPE – Studie: 4100 Patienten mit Herzinsuffizienz → Verbesserung

von Dyspnoe und Ödemen in der 1. Woche, kein Mortalitätsbenefit!

AQUAMARINE – Studie: 217 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und

eingeschränkter Nierenfunktion → Verbesserung der Dyspnoe ohne

Verschlechterung der Nierenfunktion

Therapie - Kardial


Stellenwert als Alternative zu Schleifendiuretika noch unklar

Therapie - Kardial


Evidenzbasierte Herzinsuffizienztherpie

• ß-Blocker

→ Bei Hypotonie, low-output, kardiogener Schock absetzen

• RAAS-Blockade (ACE-I, ARB)

→ Bei AKI pausieren

• Aldosteronantagonisten

→ cave bei eGFR < 30 ml/min, K+ -Kontrollen!!

Serelaxin (steigert HZV und GFR)

→ Multicenter Studien unterwegs, Stellenwert noch unklar

Therapie - Kardial


Therapie bei Hypotonie-Hypoperfusion-SchockPersistierend RR sys < 85 mmHg

• Dobutamin

→ Bei low-output / Hypoperfusion

• Noradrenalin

→ Bei Hypotonie / kardiogenem Schock

Levosimendan

→ unklare Datenlage

Mechanische Kreislaufunterstützung

→ keine evidente Prognoseverbesserung

Renale Therapie

Volumen Expansion

Intravaskuläres Volumen ist entscheidend für:

• Herzeitvolumen

• Organperfusion - Blutfluss und Sauerstofftransport in die Niere

• Hydrostatischen Filtrationsdruck

• Tubulären Filtratfluss

• Reduktion des onkotischen Druckes während hyperonkotischer Therapie

• Reduktion des Risikos aller Nephrotoxine

Effektivität der Volumenexpansion (z.B. NaCl 0.9%) gezeigt für (z.B):

• Kontrastmittel Applikation (Solomon R et al. NEJM 1994;331:1414)

cave: Mannitol and Diuretika erhöhen renales Risiko

• Amphotericin B, Platinum, Methotrexat, Sulfonamides, Acyclovir

(Lameire N etal. NDT 1995; 10:1992)

• Crush Syndrome: Massive Hydratation + forcierte alkalische Diurese

(Vanholder et al.JASN 2000;11:1553)

• Sepsis / Septischer Schock

AKI – Prävention Volumen

Therapie - Renal


• Ausschluss und Behandlung einer Hypovolämie→ Volumensubstitution mit Kristalloiden, bei größeren

Mengen balancierte Lösungen zu bevorzugen.

• Vermeidung nephrotoxischer Substanzen→ NSAR, ACE-I, Kontrastmittel u.a.

• Prognoseabschätzung→ Furosemidstresstest

72 Patienten mit frühem

AKI I oder II

↓

Furosemid Bolus

1.0-1.5 mg/kg

↓

Primärer Endpunkt:

Progression zu AKI III

Volumentherapie in ICU wieviel?

Chawla LS et al . Crit Care 2013; 17:R14

AKI II-III

no

AKI II-III

Beste Sensitivität und Spezifität bei

Urinvolumen < 200 ml nach 2h Furosemid

ROC 0.87 (p=0.001)

Volumentherapie in ICU wieviel?

Chawla LS et al . Crit Care 2013; 17:R14

Diuretika

Indiziert bei Volumenüberladung + Oligurie und

positivem Furoemidstresstet

Kurze Dosierungsintervalle (cave Rebound!)

Kontinuierliche Gabe führt zu stärkerem Crea-Anstieg / AKI

Bei eGFR < 15 ml/min → nur Schleifendiuretika

Bei Diuretikaresistenz → i.v. Gabe (z.B. Furosemid 500 – 1500mg/die)

→ Ziel: Senkung der renal venösen Kongestion

Reduktion des interstiellen Ödems (Nephrosarka)

Verbesserung der Nierenfunktion

Therapie - Renal


Diuretikaresistenz = keine adäquate Negativbilanz trotz:

- Höchstdosis i.v. Schleifendiuretika (z.B. Furosemid > 500mg)

- Sequentieller Nephronblockade (HCT >25 mg)

- Aldosteronantagonisten (Sprionolacton > 25mg)

- Trinkmengenbeschränkung (< 1,5l/d) + Kochsalzrestriktion (<6g/d)

Evaluation Study of Congestive Heart

Failure and Pulmonary Artery

Catheterization Effectiveness

Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz

Klinisch geführte Therapie vs PAC geführte Therapie

Korrelation von renalen Parametern mit hämodynamischen Parametern

Korrelation mit der Nierenfunktion:

Rechtsatriale Druck (RAP) r=0.165, p=0.03

Mittlerer Arterieller Druck (MAP) ns

Herzeitvolumen (HZV) ns

PCWP ns

SVR ns

Maschinelle Ultrafiltration - Indikation

Therapierefraktäre Herzinsuffizienz

Nierenersatz bei Herzinsuffizienz / AKI – wann?

Timing

Studien und Metaanalysen unterstützen nicht den routinemäßigen

Einsatz einer maschinellen UF bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz

Evtl. schnellere Rekompensation, weniger Rehospitalisierung

Kein Mortalitätsvorteil!

z.B. Constanzo MR et al. JACC 2007; 49:675-683. Kwok CS et al. Int J Cardiol 2016; 228:122-128.

Maschinelle UF / Nierenersatz

Indiziert bei

• Therapierefraktäre Hypervolämie (Ascites, Pleuraergüsse,

Lungenödem)

• Rezidiv. Hospitalisierung mit kardialer Dekompensation (≥ 2-mal in 6

Monaten) und CKD Stadium IV (eGFR<30ml/min)

• Isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit rezidiv. Kardialer Dekompensation

(≥ 2-mal in 6 Monaten)

Zusammenfassung



• Herz und Niere sind funktionell eng miteinander verbunden

• Das Versagen eines Organs kann zur Dysfunktion des

jeweils anderen Organs führen

• Volumenmanagement hat dabei einen zentralen Stellenwert

• Für die Niere kann zu wenig oder zu viel Volumen

schlecht sein

• Therapie häufig v.a. durch kontrollierte Volumenreduktion

Vielen Dank !

Ultrafiltration versus i.v. Diuretikatherapie bei

akut dekompensierter Herzinsuffizienz

UNLOAD Trial

Nierenersatz bei AKI – wann? Timing

200 Patienten mit NYHA III,IV + Hypervolämie + S-Crea < 3mg/dl

Constanzo MR et al. JACC 2007; 49:675-683

Keine Unterschiede in Verbesserung von NYHA Stadium, Gehstrecke,

BNP und v.a. Mortalität!

Ultrafiltration versus i.v. Diuretikatherapie bei

akut dekompensierter Herzinsuffizienz

Cuore Trial

Nierenersatz bei AKI – wann? Timing

Prävention des ANV

Volumenexpansion im septischen Schock

Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368

Frühe (<6h) Verbesserung der Organperfusion mit mehr

• Volumen (ZVD > 8-12 mmHg)

• Dobutamin, Vasopressoren (MAP ≥ 65 mmHg, HZV ↑)

• Bluttransfusion (Hkt ≥ 30%)

● Mortalität ↓

● Organdysfunktion ↓

263 Patienten

Mittleres S - Crea 2.6 mg/dl !

Ziel:

ScvO2 > 70%

AKI – Prävention bei Sepsis Volumen

Prävention des ANV

Volumenexpansion im Schock

AKI – Prävention bei Sepsis Volumen

1000 patients with ALI

503 conservative fluid management(e.g. CVP < 4 mmHg, Furosemide)

497 liberal fluid management(e.g. CVP 10-14 mmHg, fluid bolus)

Fluid balance

after 7 days

-136± 491 ml

+6992±502 ml

Bagshaw Crit Care Med2008

Shock No Shock

Conservative strategy

better

Rate of death

25.5 % vs 28.4 % (p=0.30)

Oxygenation index (p<0.001)

Lung injury score (p<0.001)

Ventilator free days (p<0.001)

ICU free days (p<0.001)

Trend for less need for RRT

(10% vs 14%)

No difference

Incidence of shock

SOAP-Study 3.147 Patienten Crit Care 2008, 12:R74

Behandlung der Grunderkrankung / Sepsis

NephroprotektionOptimierung

Systemische Hämodynamik

Volumenexpansion

(Kristalloide)

Katecholamine

Balance

Vasokonstriktoren Vasodilatatoren

Therapie

Diuretika bei AKI

nicht hilfreich

keine weiteren erwiesenen

medikamentöse Konzepte

Inotropika:

Scv02 > 70%

Noradrenalin

MAP > 65 mmHg

Kontrastmittel meiden

NSAIDs / ACEI meiden

Kristalloide

gesteuerte

Volumengabe: ZVD 8-12 mmHg

Cava-Sono

Nierenersatztherapie

Früh

AKI

Regulation

intrarenaler Vasotonus

Vermeidung von

Mikrothromben / DIC

Aktiviertes Protein C ?

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