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HOSPITAL ITALIANO
de Buenos Aires
Servicio de Diagnóstico
por Imágenes
Dra. Mariana KucharczykMédica especialista en Diagnóstico por Imágenes
Rol de la Resonancia
Magnética
en la patología
ginecológica
Introducción
• Radiología ginecológica
• Histerosalpingografía
• Ecografía
• Tomografía computada
• Resonancia magnética
• PET-TC
Métodos disponibles
Principales métodos de estudio
• Histerosalpingografía
Infertilidad
• Ecografía
• Tomografía computada
• Resonancia magnética
Resonancia magnética
Indicaciones:
• Estadificación de carcinomas de cérvix, endometrio
• Estadificación y caracterización de tumores de ovario
• Detección y caracterización de masas pélvicas
• Evaluación de infertilidad y dolor pélvico
• Mayor contraste tisular
Protocolos de estudio
• Gel endovaginal
• Secuencias básicas 3 planos T2
• 1 secuencia sup grasa T1
• 1 secuencia T1 sin supresión grasa
• +/- Gadolinio
• Buscapina im
• Endometriosis
• CA cuello
• Malformaciones uterinas
• Sospecha patología vaginal
• NO COLOCAR TAMPON
Gel endovaginal
Tres planos T2
T2 secuencia más
importante en
ginecología
T1 supresión grasa
Endometriosis,
endometriomas:
hiperintensos
Cuello y vagina normales
Ligamentos útero - sacros normales
Ovario normal, hidrosalpinx
• Coronal T2 gran campo
• (hasta cúpulas diafragmáticas)
• Axial T2 retroperitoneo
• DIFUSION
Estadificacion oncologica
• Coronal T2 gran
campo
Estadificacion oncologica
• Axial T2 retroperitoneo
Estadificacion oncologica
Estadificacion oncologica
DIFUSION
• Realizar siempre en oncología
• Suele poner en evidencia ganglios o
implantes no tan ostensibles en las
otras secuencias
Estadificacion oncologica
Patología benigna
• Malformaciones uterinas
• Miomas uterinos
- Sensibilidad ≈ o ↑ a ecografía TV
- Redondeados, ovales, bien definidos.
• Adenomiosis
- Focos de endometrio en el miometrio (↑ a ecografía)
• Patología ovárica
- Pacientes que no se pueden estudiar bien con ECO
Poliquistosis, quistes hemorrágicos, endometriosis, quiste dermoide
- Estudio de anexos en la embarazada
Patología maligna
• Ca de cervix y endometrio
- Estadificación
- Seguimiento
Ca de ovario
- Cacterización de la imagen
- Estadificación
- Seguimiento
• Esencial el CORTE CORONAL con respecto
al cuerpo uterino
• GEL VAGINAL para evaluar malformaciones
vaginales asociadas
• CORONAL T2 gran campo para evaluar
riñones (malformaciones renales asociadas)
Malformaciones uterinas
Malformaciones uterinas
Útero bicorne - septado
• UTERO BICORNE
• UTERO SEPTADO
• Presencia de glándulas y estroma endometrial
funcionante fuera de la cavidad uterina
• Localizaciones mas frecuentes: ovario, trompas,
ligamento ancho, fondo de saco posterior
Endometriosis
Interna Adenomiosis
Externa Endometriosis
Valle RF et al., Int J of Obstet and Gynecol 78:107–119, 2002.
Asintomáticas
5 – 15 %
Infertilidad
30 – 60 %
Dolor Pelviano
30 - 50 %
Presentación clínica
Adenomiosis
Endometriosis profunda
Endometriosis ovárica
y peritoneal
Otras localizaciones
Endometrioma
Resonancia Magnética
Folículo y quiste funcional
Diagnósticos diferenciales
Causas de dolor pelviano crónico:
Endometriosis
Adenomiosis
Várices pelvianas
Adenomiosis
• Red compleja de estructuras venosas que
rodean útero, vagina, vejiga, ovarios, recto
• Venas laxas, escasas válvulas
• Anastomosis con tributarias de la vena ilíaca
interna
• Anastomosis con vena mesentérica inferior
Sme de congestion pelviana
Várices pelvianas
Miomas
• Neoplasia ginecológica mas frecuente en países
desarrollados
• 85% son adenocarcinomas, 15% son escamosos y
sarcomas uterinos (5%)
• Factores de riesgo: obesidad, diabetes, infertilidad
antecedentes familiares, hiperestrogenismo, tamoxifeno
(hiperplasia quística)
Ca de endometrio
RM para estadificación pre quirúrgica
• E0: Normal o ligero engrosamiento endometrial
• E I: confinado al cuerpo uterino
– IA: Engrosamiento endometrial con alteración de la señal difusa/ focal o normal.
Línea Z intacta *– IB: <50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la
interfase *– IC: >50% del miometrio, disrupción completa de la línea Z que respeta la serosa
• EII: invade el cervix pero no fuera del útero
– IIA: invasión del endocervix
– IIB: Invasión del estroma cervical
• III: Se extiende fuera del útero, no fuera de la pelvis
– IIIA: invade serosa, anexos o citología peritoneal positiva
– IIIB: Invade vagina
– IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)
• IV: Se extiende fuera de la pelvis (invasión de mucosa vesical/rectal)
– IVA: invade mucosa vesical/rectal
– IVB: MTS a distancia (incluye adeno0patías inguinales /abdominales)
Correlación FIGO - RM
* No en adenomiosis
E IB<50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la interfase
Ca endometrio que invade más del 50%
E ICIC: >50% del miometrio, disrupción
completa de la línea Z que respeta
la serosa
Ca endometrio que invade cervix
E IIB
IIB: Invasión del estroma cervical
E IIIC IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)
• Tercera causa de muerte dentro de las neoplasias
malignas
• El ca epidermoide constituye el 85% y es detectado
en screening con PAP
• Los adenocarcinomas constituyen el 15% y pueden
no ser diagnosticados tempranamente
• Hay dos picos de edades en incidencia: entre los 35
y 39 años y entre los 60 y 64
Ca. de cuello
• Estadificación
• Control de respuesta al tratamiento: quimioterapia
neoadjuvante y/o radioterapia
• Sospecha de recurrencia y/o recidiva
• Hay factores pronósticos importantes que no están
incluidos en la clasificación de la FIGO: invasión
ganglionar, tamaño tumoral, grado histológico
Rol de las imágenes
• E0: Carcinoma intraepitelial
• EI: Ca invasor solo identificado microscópicamente
– IA: hasta 5mm de profundidad y 7 de ancho
– IB: hasta 4 cm
• EII: Ca que se extiende mas allá del cuello pero no a pared pelviana ni al tercio
inferior de vagina
– IIA: sin afectación de parametrios
– IIB: con invasión parametrial
• EIII: ca extendido a pared pelviana o tercio inferior de vagina
– IIIA: sin invasión de pared
– III B: invasión de pared o uronefrosis
• EIV: ca extendido mas allá de pelvis verdadera, a recto y o vejiga
– IVA: órganos adyacentes
– IVB: MTS a distancia
Estadificiación de la FIGO
E IIA
IIA: mas allá del cuello (no a pared
pelviana ni al 1/3 inf vagina), sin
afectación de parametrios
E IVAEIVA: extendido mas
allá de pelvis
verdadera, a recto y o
vejiga, sin MTS a
distancia
• Ventajas
• No radiación
• Se puede utilizar en embarazo
• Lesiones pequeñas: precisar
tamaño tumoral
• Permite explorar endocérvix,
parametrios y ganglios
• Urograma Excretor por RM
• Diferencia tumor residual de fibrosis vs
recurrencia local
• Desventajas
• Marcapasos, clips, etc
• Tiempo de estudio
prolongado
RM en ca de cuello
• MR es el método de diagnóstico por imágenes de
elección en la estadificación
• MR es útil para evaluar respuesta al tratamiento y
recurrencias
• TC es útil para evaluar mtts a distancia
• TC y RM son igualmente útiles en detección de
adenomegalias mayores al cm, sino mas S RM
• PET aumenta sensibilidad y especificidad a la RM y
sirve para evaluar recurrencias
Conclusión
• Incidencia: 1 de cada 70 mujeres
• Segundo tumor maligno ginecológico y primero en
causa de muerte
• El 90% de los tumores malignos del ovario son
epiteliales
• Edad media del diagnóstico: 60 años
• Los síntomas son inespecíficos en el estadío inicial
• El 65% se diagnostica en estadios III o IV (la mayoría
tiene recurrencia)
• Examen físico: masa palpable y ascitis
Ca. de ovario
Extensión tumoral
• CONTINUIDAD (RM superior a TC)– utero
– rectosigma
– vejiga
– pared pelviana
– asas intestinales
– ureteres( coronal T2hasta cupulas diafragmaticas)
• PERITONEAL. 90%
RM similar a TC
Cuando no hay ascitis RM es superior
• LINFATICA 24% estadio I
• 73% estadio IV
• MTS A DISTANCIA ( hepaticas- pleurales).
Tipos hitológicos
EPITELIALES
Seroso 46%
Mucinoso 36%
Endometrioide 8%
De células claras 3%
Transicional 2%
Mixto 3%
Indiferenciad menor a 2%
CELULAS GERMINALES
Teratoma inmaduro
Disgerminoma
CORDONES SEXUALES – ESTROMA
Tumor de células de la granulosa
MTS
Tumores epiteliales
BENIGNOS
BORDERLINE
MALIGNOS
Criterios de benignidad
• Paredes finas
• Unilocular
• Septos finos
• Sin proyecciones papilares
Criterios de benignidad
Teratoma
Criterios de malignidad
• Tamaño mayor a 4 cm
• Componente solido ( necrosis- hemorragia) Signo
predictor mas fuerte de malignidad
• Pared irregular vascularizada mayor a 3 mm
• Septos agrupados engrosados con amplia base de
implantacion
• Proyecciones papilares
• Bilateralidad
• Multilocularidad
• Invasion organos pelvianos, ascitis, implantes
peritoneales, adenomegalias
Criterios de malignidad
CISTADENOCARCINOMA
Borderline
• No hay invasión del estroma
• Criterios citológicos de malignidad
• Pueden metastatizar a través del peritoneo
• Proyecciones papilares- engrosamiento localizado de
septos
• Pacientes jóvenes
• Mejor pronostico
• Supervivencia a 5 años 90- 95%
Borderline
Tumor de células claras
• Puede desarrollarse en endometriosis
• Gran quiste con protrusiones solidas.
• Pueden ser hipo o hiperintensos en TI
Gran endometrioma con componente solido sugiere malignidad Qx
Estadificación FIGO
• I: Crecimiento limitado al ovario
• II: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con
extensión pélvica
• III: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con
implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios
inguinales o retroperitoneales positivos
• IV: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con
mtts a distancia, derrame pleural positivo o mtts
hepáticas
Rol de las imágenes
• Estadificación preoperatoria para determinar si la
paciente es candidata a terapia neoadjuvante
• Evaluación de respuesta al tratamiento
• Sospecha de recurrencia
Rol de las imágenes
• Ecografía: screening
• TCH: útil para evaluar mtts a distancia
• RM: es de elección en estadificación y seguimiento, no
evalúa el parénquima pulmonar
• PET-TC: es de elección en evaluación de recurrencias y
con aumento de marcadores tumorales e imágenes
negativas (TC)
Tumor residual vs. Fibrosis post actínica
• RM tiene un 90% de sensibilidad pero solo 25% de
especificidad para diferenciar fibrosis de tumor residual o
recurrencia
• Imagen hiperintensa 6 meses después de finalizada la
radioterapia o aumento de tamaño
• Si hay signos positivos se confirma mediante punción
guiada por PET-TC
