trab gineco

8/20/2019 trab gineco

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CLINICA UNIVERSITARIA UCEBOL

Santa Cruz de La Sierra, Febrero de 2016

Ginecología y Obstetricia

Historia clínica gineco-obstetra

Alexandreias


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Historia clínicaFic!a deidenti"caci#

nAntecedentes !eredo$

%a&iliaresAntecedent

es'ersonales

no

'atol#gicosAntecedent

es'ersonales'atol#gicos

Antecedentes

ginecol#gicos

(istorialobst)trico

*adeci&iento actual


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Ficha e i enti!caci"n

• +o&bre

• o&icilio

• stado ci-il

• Ocu'aci#n

• scolaridad

• dad• Gru'o sanguíneo y .!

• .eligi#n

•

Lugar de naci&iento y de residencia actual• /i'o de interrogatorio


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Abuelos *adres

(er&anos *are a

n%er&edades cr#nicas y&etab#licas, (/A, tu&ores&alignos, gineco'atías y

&asto'atías benignas,ge&elaridad, &al%or&aciones

y de%ectos cong)nitos y o!ereditarios, in%ertilidad

Antece entes here o-#a$iliares

ETS


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Antece entes %ersonales no%atol"gicos

• (3bitos y &odo de -ida – 4i-ienda e !igiene – /i'o de ali&entaci#n – (3bitos noci-os

• 5n%ecciones y'arositosis, 'or

!acina&iento y o %altade aseo

• stado nutricional enue se encuentra

• Factores de riesgo 'aradesarrollar c3ncer,dis&inuci#n de la

%ertilidad

Es&'e$a eVac'naci"n


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Antece entes %ersonales%atol"gicos

• n%er&edades 'adecidas en la in%ancia – .ube#la, -aricela, etc• 7• (/A• /b*• C3ncer• Alergias• Antecentes uir8rgicos – 9x en 8tero: c)sarea, &io&ecto&ia, 'lastia, cercla es cer-icales, etc –

9x en anexos: oo%orecto&ias, resecciones de o-ario, sal'ingecto&ias, sal'ingoclasias, etc – Col'orra"as – 9x en #rganos abdo&inales• Antecedentes trau&3ticos – /i'o de trau&atis&o, &agnitud, %ec!a, trata&iento recibido• ;so de %3r&acos


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Antece entesginecol"gicos7enarca

• Fec!a de a'arici#n y características de la &is&a

Características de la 7enstruaci#n• Frecuencia, duraci#n, cantidad, rit&o de eli&inaci#n, dolor,

co3gulos, te idos

is&enorrea• *ri&aria secundaria, trans $ 're o 'ost&enstrual, %ec!a y

%or&a de a'arici#n, ti'o, sitio, intensidad, %en#&enos ue la

aco&'a


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7enarca• e = a 16 a


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Trastornos el inter(alo )*oli$enorre

aOligo$enor

rea

O%so$enorrea

A$enorreaSec'n aria

A$enorrea*ri$aria

Ata+ia

21 días E de días de duraci#n

$ de ? días de duraci#n

ntre ?@ días y 2 &esesE ?@ días o retraso de &3s de @ días

6 &eses

Ausencia de &enar uía

Ciclos an3r uicos alternantes


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/rastornos de la intensidad

Hi%er$enorrea

Hi%o$enorrea

#lico&enorrea

(i'er&enorrea 7enorragia


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Alteraci"n en el rit$o e laeli$inaci"n

• 7enstruaci#n de inicio intenso• +icto&enorrea• 7enstruaci#n interru&'ida 'or 'eriodos

de uno o -arios dias


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,etrorragia• (e&orragia uterina 'eri#dica

– 7enstruaci#n ano-ulatoria – 7etro'atía !e&orr3gica Sc!roederH – (e&orragia 'eri#dica intercalar

• (e&orragias uterinas arrít&icas – (e&orragia intercalar no 'eri#dica – (e&orragia 're&enstrual – (e&orragia des'u)s de un 'eriodo de a&enorrea – (e&orragia irregular atí'ica no rít&ica – 7etrorragias ue continuan a la &enstruaci#n


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Sangra o en la ni e.4ul-o-iginitis*resencia de cuer'os extra


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Antece entesginecol"gicos

Relaciones se+'ales• dad de inicio, regularidad, %recuencia, dolor, orgas&o, in-estigar

si !ubo ca&bios en el ti'o &enstrual

Le'correa : Flu o -aginal•

Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos 'resenciade 'rurito, ardor y disuriaH

Cli$aterio / ,eno%a'sia• /era'ia de ree&'lazo !or&onal• *re&eno'ausa, &eno'ausia o 'ost&eno'ausia


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Anticonce'ci#n:• /i'o• esde cuando• urante cuanto tie&'o• Cuando se sus'endieron• eseo de 'rocreaci#n

xa&en Ginecol#gico're-io

/rata&iento !or&onalFec!a de 8lti&a regla

F;.H

Antece entesginecol"gicos


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Historial obst0trico• &barazos

– Fec!a y n8&ero de ellos, de cada uno debe a-eriguarse:

dad

-oluci#n

A t)r&ino cuantas se&anasH

*re&aturo o *ost&aduro

Ces3rea causas, ti'o y e-oluci#n de la &is&aH o *arto

&barazos extrauterinosAborto enu&erar e&barazo en ue se 'resento, causa, edad del &is&o, %or&a de resoluci#n, co&'licacionesH+atural o inducido

ISo&etida a tera'ia 'ara concebirJ

/ie&'o entre e&barazosCar3cteres del 'uer'erio y la lactancia Lactancia: duraci#n y co&'licaciones, *uer'erio: co&'licaciones

!e&orragia, "ebreHCondiciones y 'eso del 'roducto al nacer: 4i-o o &uerto, &al%or&aciones, di"cultades durante el 'arto, llor# yres'ir# al nacer


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Ialgo &3sJ

*A* 7a&ogra&aAutoex'lora

ci#n de&a&as

xa&enginecol#gico

're-io


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1estaci"n act'al

dadgestacional'robable:

F;7, alturauterina oecogra%ía

obst)trica.egla de+Kgele

*resencia oausencia de&o-i&ientos

%etales

Sinto&atología in%ecciosa

urinaria ocer-ico-agin

al

Ce%aleas'ersistentes

de&as'rogresi-os

en cara oextre&idade

s

'igastralgiaCuanto 'eso!a ganadocada &esH


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/)r&inos

+ulí'ara: 7u erue no !a dadoa luz nunca

7ultí'ara: 7u erue !a dado a

luz &3s de ?!i os

*ri&í'ara: 7u erue !a 'arido o

'are 'or 'ri&era-ez

*ri&í'ara 'recoz 1@ a


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*adeci&iento actual• Cuadro de inicio• -oluci#n•

stado actual


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Sínto&a &uy %recuente uelle-a a la 'aciente a consulta

CARACTER2STICAS1 ;bicaci#n e irradiaci#n2 /i'o o car3cter? 5ntensidad

Co&ienzo y e-oluci#n@ Factores agra-antes y

atenuantes6 Sínto&as aco&'a


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olor;bicaci#n eirradiaci#n

olor directo

olor indirecto

olor reMe o

/i'o o car3cter

C#lico

Constante

e a'arici#ns8bita


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Sínto&as

aco&'a


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Leucorrea

A u & e n

t o

F i s i o

l # g

i c oClaro, no

%)tido, no'ruriginoso

A u & e n

t o

* a t o l # g

i c oColoread

o, %)tido,'ruriginoso ourente


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/rastornos !e&orr3gicosrelacionados o no con la

&enstruaci#nH• iagn#stico y re'resentaci#n sobre el &enogra&a de altenbac!

– u&enorrea : .egla nor&al – 5nter-alo : 2 PD días – uraci#n : 2$6 días – 5ntensidad : @0$1@0 g día 2$6 co&'resas díaH

• /ranstornos del inter-alo: – *oli&enorrea 'roio&enorreaH: 21 días – Oligo&enorrea :

» O'so&enorrea: ntre ?@ dias y 2 &eses» S'anio&enorrea: ntre 2 y 6 &eses» A&enorrea secundaria 6 &eses» A&enorrea 'ri&aria: Ausencia de &enar uia» Ataxia : Ciclos an3r uicos alternantes

• /ranstornos de la duraci#n: – Qra ui&enorrea: 2 días – olico&enorrea: 6 días – 5: 5ntensidad se&e ante todos los días &io&as H – 55: Sangra&iento escaso los días 'recedentes al sangra&iento &enstrual nor&al endo&etriosis cer-ical, cer-icitis, '#li'os H – 555 : ;na &enstruaci#n nor&al se 'rolonga -arios días con un sangra&iento en escasa cantidad 'atología &io&etrial P

cer-ical H – 54: La &enstruaci#n se inicia y "naliza con un sangra&iento escaso durante -arios días 'atología dis%uncional H

• /ranstornos de la intensidad: – (i'o&enorrea: scasa – (i'er&enorrea: Abundante – 7enorragia: (i'er E dolico&enorrea

• Sangra&iento an3r uico: 7etrorragia desde s'ottings a !e&orragiasH• (e&orragia o-ulatoria


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Sensaci#n de bulto:

En genitalese+ternos)

3%rola%sos4col%oceles56


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5ncontinencia urinaria

str)s

;rgenc

ia


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Lesiones -ul-ares:

5+FLA7A/O.5AS 5S/.OF5CAS

Inflamación de los órganosgenitales femeninos externos

(vulva).

CA;SAS:Alergia

er&atitis*ediculosis

*re &alignas y &alignas

Leio$io$a

Li%o$a*"li%os!broe%iteliales6


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Historial e in#ertili aurante cuanto tie&'o !a deseado

e&barazarse

Cuanto tie&'o lle-a sin usaranticonce'ti-os

Cuanto tie&'o lle-a con su 'are aactual

Cuantos !i os !a tenido con su 'are aactual

/iene !i os de alguna otra 'are a

+8&ero de !i os con la 'are a anterior


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&barazo


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5+/ ..OGA/O.5O en LS*OSO

• atos 'or in-estigar:

– 5&'otencia – scurri&ientos uretrales – Lesiones del 'ene – /u&oraciones del 'ene, 'a'ilo&as – *atología 'rost3tica


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/era')utica e&'leada• s 8til conocer u) &edica&entos se !an utilizado con

anterioridad

• +o tiene caso re'etir trata&ientos ue !an resultado

ine"caces

• La 'aciente se a%ecta 'sicol#gica&ente cuando obser-aue se insiste en una &is&a 'rescri'ci#n sin resultados


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1RACIAS

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