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Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : impact
sur la qualité des soins, l’expérience du Programme
Camerounais – EVAL ANRS 12 116
S. Boyer1,2, F. Eboko1, M. Camara3, C. Abé4, ME. Owona Nguini5, S. Koulla-Shiro6, J-P. Moatti1,2 et le groupe d’étude EVAL *
1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France3 Centre d’Economie de l’Université Paris Nord (CPEN), Université Paris 13 4 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun4 Fondation Paul Ango Ela pour la promotion de la géopolitique en Afrique Centrale5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1
Enjeux et objectifs
Important Programme d’accès aux ARV au
Cameroun basé sur la décentralisation des
services VIH
Question centrale : Maintien de la qualité des services à des niveaux
décentralisés de l’offre de soins ?
Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais dans le domaine de
la qualité des soins
Données collectées – Projet EVAL ANRS 12 116
Questionnaire Patients administrés en face à face Données démographiques et socio-économiques
Recours aux soins et dépenses de santé
Qualité de vie (SF-12)
Observance aux ARV Cps. prescrits et pris au cours des 4 derniers jours
Respect des horaires de prise et interruption de traitement
Fiche d’informations médicales et examen de CD4 Données cliniques : Taille, poids, date du diagnostic VIH et de début
du traitement ARV, taux de CD4 à l’initiation du traitement, traitements
en cours, taux de CD4 au moment de l’enquête
Critères d’évaluation
Évaluation de l’impact de la décentralisation sur la
qualité des soins à partir des 3 critères suivants:
Gain en CD4 par mois :
Tx cd4(t) – Tx cd4(0) / durée du traitement (en mois)
Observance aux ARV (variable dichotomique) :
- Observance parfaite = 0 prise manquée au cours des 4
derniers jours et 0 saut de prise ou écarts dans le nb de cp au
cours des 4 dernières semaines
Qualité de vie (SF12) :
Score de QDV physique
Score de QDV mentale
Analyses statistiques et population d’étude
Analyses univariées : Comparaison des critères entre les 3 niveaux de décentralisation :
niveau central = services VIH des hôpitaux de Yaoundé et Douala
niveau provincial = services VIH des hôpitaux provinciaux ou assimilés
niveau district = services VIH hôpitaux de districts ou assimilés
Analyse multivariée :
Ajustement sur les principaux déterminants de chacun des critères
Modèles multiniveaux logistique ou linéaire selon les variables dépendantes
Population d’étude: 1985 patients traités par ARV depuis au moins 6 mois
Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132)
Niveau de décentralisation
Central
(n=867)
Provincial
(n=849)
District
(n=750)
P-valeur
Femmes 70% 72% 70% 0,71
Age - années 37 [31; 45] 38 [32;45] 36 [31; 44] 0,06
Niveau d’étude > primaire 74% 52% 38% <10-3
Statut matrimonial : - marié/en union libre 53% 43% 44% <10-3
Activité professionnelle
- aucune
- individu actif (secteur informel)
- individu actif (secteur formel)
37,5%
40,5%
22%
24%
54%
21,5%
24%
61%
14,5%
<10-3
Revenus du ménage < seuil de pauvreté 65% 77% 84% <10-3
* médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]
Caractéristiques cliniques des patients traités (N=2132)
Niveau de décentralisation
Central
(n=867)
Provincial
(n=849)
District
(n=750)
P-valeur
Délai depuis le diagnostic VIH* - mois 29 (22) 33 (25,5) 26 (25,5) <10-3
Délai depuis la mise sous ARV*- mois 18,5 (16,5) 23,5 (18) 17,5 (14,5) <10-3
CD4 à la mise sous ARV** - cellules/mm3 121
[53; 181]
127
[48; 198]
138
[59; 206]
0,01
Traitement ARV
- D4T/3TC/NVP (Triomune)
- D4T/3TC/EFV
- AZT/3TC/NVP
- AZT/3TC/EFV
- IP + 2 INRT
52%
26%
6,5%
14%
1,5%
80%
7%
1%
11%
1%
85,5%
7%
2%
5%
0,5%
<10-3
CD4 au moment de l’enquête* - cellules/mm3
- <= 200
- entre 200 et 500
- > 500
33%
53,5%
13,5%
24,5%
50%
25,5%
30,5%
44%
25,5%
0,003
* Moyenne (écart-type)* * Médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]
Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985)
Niv central
(n=760)
Niv prov
(n=761)
Niveau DS (n=611)
p
Observance parfaite au cours des
4 dernières semaines
44.9% 57,6% 61,7% <10-3
Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985)
En analyse multivariée : probabilité d’avoir une
observance parfaite 2 fois plus importante aux niveaux
district et provincial Niv prov : OR [95%CI] = 2,19 [1,03; 4,68] ; p=0,042
Niv district : OR [95%CI] = 1.97 [1,03; 3,77] ; p=0,039
Autres facteurs explicatifs de l’observance parfaite :
le genre masculin, l’absence de consommation d’alcool, la prise régulière d’au
moins 2 repas par jour, un faible nb d’effets secondaires perçus, avoir un IMC
compris entre 18,5 et 25, l’attention accordée aux patients par le personnel et le
non recours à la médecine traditionnelle
Moyenne ( ES) du gain en CD4 par mois chez les patients traités (>=6 mois) :
Unité: nombre de CD4/mois
14 ( 1) 12 ( 1) 15 ( 1)
Les résultats du programme en termes de réponse immunologique
Les résultats du programme en termes de réponse immunologique
Facteurs indépendamment associés au gain en CD4/mois*
Coeff. [95%CI] p
Observance (faible=réf) - moyenne
- parfaite
0.14 [-0.07; 0.35]
0.21 [0.01; 0.41]
0.18
0.04
Genre masculin -0.22 [-0,32; -0.12] <10-3
Prise quotidienne d’au moins 2 repas / jour 0,14 [0,01; 0,27] 0,034
Milieu de résidence rural 0,13 [0,01; 0,25] 0,033
Patient non naïf - 0.24 [-0.36; -0.11] <10-3
Nb d’effets secondaires perçus -0,03 [-0,05; -0,00] 0,038
Niv de décentralisation (central=réf) :
- provincial
- district
- 0.27 [-0.49; -0.04]
- 0.14 [-0.35; 0.07]
0.020
0.191
* Variables de contrôle : taux de CD4 à l’initiation, délai depuis le diagnostic VIH et âge
Les résultats du programme en termes de qualité de vie
QDV physique et mentale chez les patients traités (>=6 mois) :
Les résultats du programme en termes de qualité de vie
En analyse multivariée :
- pas d’association entre le niveau de décentralisation et la
QDVP
- mais association positive entre le niveau DS et la QDVM
Autres facteurs explicatifs de la QDV : - Facteurs socio-démog. et liés à la précarité financière et sociale : âge, vivre en
dessous du seuil de pauvreté et difficultés financières pour payer les soins au cours
des 3 derniers mois (QDVP et QDVM), genre et niveau d’étude (QDVP), absence de
soutien par l’entourage et ne pas être propriétaire (QDVM)
- Facteurs liés à un mauvais état de santé : IMC<18.5, évènements classant stade C,
taux de CD4<100 à l’initiation des ARV (QDVP), hospitalisation, nb élevé d’effets
secondaires perçus (QDVP et QDVM)
Conclusions et perspectives
Des résultats aussi bons voire meilleurs pour certains critères au niveau le plus décentralisé
Limites : Enquête transversale Non prise en compte des perdus de vue et des décès Réalisation de l’enquête dans les provinces où la diffusion des
ARV était la plus avancée
Des challenges à relever … Renforcer l’adhérence afin de maintenir les résultats dans le
temps Accessibilité financière des soins malgré la gratuité des ARV
mise en place depuis mai 2007 Soutenabilité financière du programme
RemerciementsAux Patients
Groupe d’études EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon)
Sponsoring
Collecte des données
Analyse Statistique et interprétation
Cameroon Ministry of Public Health
Les enjeux de la décentralisation de l’accès aux ARV
La décentralisation
Une des options politiques pour le passage à l’échelle
Dynamique de la décentralisation greffée sur le système
de santé existant
Les enjeux
Accessibilité géographique et financière des soins
Maintien de la qualité de la prise en charge
Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais à partir de 3 critères de
qualité des soins
L’enquête EVAL – ANRS 12 116(Sept 2006 – Avril 2007)
Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique- Échantillon aléatoire de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 serv. VIH
- Questionnaire anonyme administré en face à face
- Fiche d’informations médicales et prélèvement sanguin
(mesure du taux de CD4)
- Taux de réponse : 91%
- Echantillon exhaustif des personnels (médecins et autres personnels) en
charge des PVVS dans les 27 services VIH (n=307)
- Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH
Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de
patients et soignants
Enjeux et objectifs
Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun Une politique de décentralisation progressive
Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques
De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 47 000 fin 2008
Questions centrales: Maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre
de soins ?
Accessibilité financière des services ?
Objectif : Éaluation des résultats du programme camerounais dans les deux dimensions de la qualité
et de l’accessibilité des soins
Un défi de santé publique, une réponse scientifique
Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun
Une politique de décentralisation progressive
Un fort subventionnement des ARV et des examens
biologiques
De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 53 000 mi-2008
Programme de recherche opérationnelle ANRS
Évaluer un processus en cours et proposer des
connaissances objectives
Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132)
Niveau de décentralisation
Central
(n=867)
Provincial
(n=849)
District
(n=750)
P-valeur
Femmes 70% 72% 70% 0,71
Age - années 37 [31; 45] 38 [32;45] 36 [31; 44] 0,06
Niveau d’étude > primaire 74% 52% 38% <10-3
Statut matrimonial : - marié/en union libre 53% 43% 44% <10-3
Activité professionnelle
- aucune
- cadres et officiers
- agriculteurs, éleveurs
- employés, ouvriers, manœuvres
- commerçants et artisans
37,5%
13%
6,5%
20%
23%
24%
12,5%
17,5%
19,5%
26,5%
24%
7,5%
32%
16,5%
20%
<10-3
Revenus du ménage < seuil de pauvreté 65% 77% 84% <10-3
* médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]