Embed Size (px)
Citation preview
T. C.
SÜLEYMAN DEMĠREL ÜNĠVERSĠTESĠ
SOSYAL BĠLĠMLER ENSTĠTÜSÜ
SAĞLIK YÖNETĠMĠ ANABĠLĠM DALI
SAĞLIK KURUMLARI YÖNETĠMĠ DOKTORA PROGRAMI
DEFANSĠF TIBBIN HEKĠM GÖZÜYLE
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ: NĠTEL BĠR ARAġTIRMA
DOKTORA TEZĠ
Aynur TORAMAN
1340232505
DanıĢman
Prof. Dr. Ġlker Hüseyin ÇARIKÇI
Isparta, 2018
iv
(Toraman, Aynur, Defansif Tıbbın Hekim Gözüyle Değerlendirilmesi: Nitel Bir
AraĢtırma, Doktora Tezi, Isparta, 2018)
ÖZET
Son zamanlarda sağlık sektöründe karĢımızı çıkan en önemli problemlerden biri
olan defansif tıp, hekimlerin malpraktis davalarından kendilerini korumak ve riskli
iĢlemlerden kaçınmak olarak sergilemiĢ olduğu davranıĢları ifade etmektedir. Defansif
tıp, pozitif ve negatif defansif olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Defansif tıp
uygulamaları, hekimleri, hasta ve yakınlarını olumsuz etkilemekle kalmamakta aynı
zamanda sistemleri de olumsuz yönde etkilemektedir. Ġçinde bulunduğumuz yüzyılda
tüm dünyada giderek artan bu davranıĢın sebeplerini ve sonuçlarını iyi
değerlendirebilmek için tıbbi ve sosyolojik çerçevede incelenmesi oldukça önem arz
etmektedir.
Bu araĢtırma, hekimlerin gözünden defansif tıbbın nedenlerini ve sonuçlarını
tespit etmek amacına yönelik nitel bir araĢtırma olarak yapılmıĢtır. Defansif tıbbın
nedenleri ve sonuçlarının derinlemesine incelendiği bu araĢtırma fenomoloji deseni ile
dizayn edilmiĢ ve amaçlı örneklem yönteminden ölçüt örnekleme tipi kullanılarak
tasarlanmıĢtır. AraĢtırmaya katılmayı kabul eden ve en az 15 yıl çalıĢma deneyimi olan
cerrahi ve dahili branĢlarda görev yapan 23 öğretim üyesi hekim katılımcı olmuĢtur.
Katılımcılarla yarı yapılandırılmıĢ görüĢme formuyla derinlemesine görüĢmeler
yapılmıĢtır. GörüĢme formunda yer alan araĢtırma soruları; defansif tıbbın nedenleri,
sonuçları ve önlenmesine dair öneriler çerçevesinde değerlendirilmesine yönelik olarak
yapılmıĢtır. GörüĢmeler neticesinde 256 sayfalık veri seti elde edilmiĢ olup, veriler açık
ve seçici kodlama teknikleri kullanılarak kodlanmıĢtır. AraĢtırmada elde edilen veriler
betimsel ve içerik analiz yöntemleriyle analiz edilmiĢtir. Verilerin analizinde, nitel veri
analiz programı NVivo 11 Pro kullanılmıĢtır.
AraĢtırma sonucunda, araĢtırmaya katılan hekimlerin deneyimlerinden
yararlanarak; defansif tıbbın nedenleri, sonuçları ve defansif tıbbı önleyici öneriler
tespit edilmiĢtir. Hekimleri defans yapmaya iten nedenlerin neler olduğu, defansif
davranıĢ sonrasında ortaya çıkan durumlar ve sonuçları hakkında detaylı bilgiler elde
edilmiĢtir. Hekimlerin malpraktis davaları baĢta olmak üzere hasta Ģikayetleri, sağlık
politikaları, performans sistemi ve hekime karĢı Ģiddet gibi birçok sebepten dolayı
defans yaptıkları; bunun sonucunda ise; hekimlerin, hastaların ve hukuk ile sağlık
sistemlerinin zarar gördüğü belirlenmiĢtir. Defansif tıbbın sonuçlarının hekim açısından,
hasta açısından ve sistem açısından değerlendirildiği bu araĢtırmada birçok bulgu elde
edilmiĢtir. Defansif tıbbın sonuçları arasında, hekimlerin emeklerini ve becerilerini
pahalıya satmaya baĢlayacakları ve bu durumdan dolayı da hastaların önemli
ameliyatları yaptırabilmek için maddi kayıp yaĢayabilecekleri sayılabilir. Defansif tıp
uygulamalarında hastanın karĢılaĢtığı durumların baĢında, tedavinin gecikmesi yer
alırken; komplikasyon riski artması ve gereksiz tahlil ve tetkiklere maruz kalınması,
sağlık hizmetine ulaĢamama, maddi kayıp, kaygı ve korku oluĢması, kalitesiz bakım ve
hastanın zarar görmesi gibi sonuçlar elde edilmiĢtir. Defansif tıbbın önlenmesine dair
öneriler, hukuksal, kurumsal ve sistemsel öneriler olmak üzere üç baĢlık altında
v
kategorize edilmiĢtir. Elde edilen bulgular doğrultusunda, defansif tıbbın önlenmesine
yönelik araĢtırmaların Sağlık Bakanlığı baĢta olmak üzere kanun yapıcılar tarafından
değerlendirilmesi ve ilgili çalıĢmaların baĢlatılması önerilmiĢtir.
Anahtar Kelimeler: Defansif Tıp, Tıbbi Malpraktis, Sağlık Hukuku, Nitel
AraĢtırma, Fenomenoloji
vi
(TORAMAN, Aynur, Physicians' Evaluation of Defensive Medicine: A
Qualitative Research, Ph.D Thesis, Isparta, 2018)
ABSTRACT
Defensive medicine, which is one of the most important problems in the health
sector in recent times, can be described as behaviors in which physicians exhibit
themselves as protecting themselves from malpractice cases and avoiding risky
transactions. Defensive medicine is divided into positive and negative defensive.
Defensive medicine practices do not adversely affect physicians, patients and their
relatives and at the same time affect systems in a negative way. It is of utmost important
to examine these causes in medical and sociological context in order to be able to
evaluate the causes and consequences of this increasing behavior throughout the world
in the present century.
This research was conducted as a qualitative research aimed at determining the
causes and consequences of defensive medicine in the eyes of physicians. This research,
which examines the causes and consequences of defensive medicine in depth, was
designed using phenomology design and using the criterion sampling type from
purposeful sampling method. Twenty-three teaching physicians who participated in the
research and who have at least 15 years of experience in surgical and internal medicine
have participated. In-depth interviews were held with participants in a semi-structured
interview form. The research questions included in the interview form are; for the
evaluation of the causes, consequences and prevention of defensive medicine within the
framework of the recommendations. A 256-page dataset was obtained from the
interviews. The data are coded using explicit and selective coding techniques. The data
obtained in the study were analyzed with descriptive and content analysis methods. In
the analysis of the data, a qualitative data analysis program NVivo 11 Pro was used.
As a result of the research, by taking advantage of the experiences of the
participating physicians; the causes of defensive medicine, its results and defensive
medical proposals have been identified. Detailed information about what causes the
physicians to defend, what happens after the defensive behavior and the results are
obtained. Physicians defend against malpractice cases, especially patient complaints,
health politics, performance system and violence against medicine. As a result of this;
physicians, patients and law and health systems were found to be damaged. Several
findings have been obtained in this study where the results of defensive medicine are
evaluated from the physician point of view, from the patient point of view and from the
system point of view. Among the consequences of defensive medicine is that the
physicians will begin to sell their labor and skills profligately and that patients may
experience financial losses in order to perform important surgeries. Some of the
problems that the patients face can be desribed as, delay of treatment; increased risk of
complications and exposure to unnecessary assays and examinations, inability to reach
health care services, material loss, anxiety and fear, poor quality care and harm to the
patient. Proposals for the prevention of defensive medicine are categorized under three
headings: legal, institutional and systematic recommendations. In the light of the
vii
findings, it is proposed that investigations for the prevention of defensive medicine
should be evaluated by lawmakers, especially the Ministry of Health, and the related
studies should be initiated.
Keywords: Defensive Medicine, Medical Malpractice, Health Law, Qualitative
Research, Phenomenology.
viii
ĠÇĠNDEKĠLER
YEMĠN METNĠ ............................................................................................................. iii ÖZET ............................................................................................................................... iv
ABSTRACT .................................................................................................................... vi ĠÇĠNDEKĠLER ............................................................................................................ viii KISALTMALAR ........................................................................................................... xi TABLOLAR DĠZĠNĠ .................................................................................................... xii ġEKĠLLER DĠZĠNĠ ..................................................................................................... xiii
GRAFĠKLER DĠZĠNĠ ................................................................................................. xiv ÖN SÖZ .......................................................................................................................... xv GĠRĠġ ............................................................................................................................... 1
BĠRĠNCĠ BÖLÜM KAVRAMSAL ÇERÇEVE
1.1. Tıbbi Etik, Defansif Tıp ve Malpraktis .................................................................. 4
1.1.1. Tıbbı Etik ........................................................................................................ 4
1.1.2. Tıbbi Malpraktis .............................................................................................. 5 1.1.3. Defansif Tıp .................................................................................................... 9
1.2. Defansif Tıbbın Tarihi Süreci .............................................................................. 11
1.3. Defansif Tıp ÇeĢitleri ve Özellikleri .................................................................... 12 1.3.1. Pozitif Defansif Tıp (Güvence DavranıĢı) .................................................... 13
1.3.2. Negatif Defansif Tıp (Kaçınma DavranıĢı) ................................................... 15 1.4. Defansif Tıbbın negatif ve Pozitif Boyutları ........................................................ 16 1.4.1. Gereksiz Tahlil ve Tetkik Yapılması ............................................................ 17
1.4.2. AydınlatılmıĢ Onam ...................................................................................... 18
1.4.3. Gereksiz Ġlaç Yazma ..................................................................................... 19
1.4.4. Gereksiz Ġnvaziv Tıbbı ĠĢlem Yapmak ......................................................... 20 1.4.5. Hekimin Hizmetten Çekilmesi veya Hastayı Sevk Etmesi ........................... 21
1.5. Türkiye‟deki Defansif Tıp Uygulamaları ............................................................. 21 1.6. Diğer Ülkelerde Defansif Tıbba BakıĢ ................................................................. 26 1.7. Defansif Tıbbın Nedenleri.................................................................................... 28 1.7.1. Hekim Odaklı Nedenler ................................................................................ 30
1.7.2. Hasta Odaklı Nedenler .................................................................................. 31 1.7.3. Sistem Odaklı Nedenler ................................................................................ 33
1.8. Defansif Tıbbın Sonuçları .................................................................................... 35 1.8.1. Hasta Açısından ............................................................................................ 35 1.8.2. Hekim Açısından ........................................................................................... 36
1.8.3. Sistem Açısından ........................................................................................... 36
ĠKĠNCĠ BÖLÜM ARAġTIRMANIN METODOLOJĠSĠ
2.1. AraĢtırmanın Amacı ve Önemi ............................................................................ 39 2.2. AraĢtırma Sorusu .................................................................................................. 40 2.3. AraĢtırmanın Yöntemi .......................................................................................... 40
ix
2.4. AraĢtırmacının Konumu ....................................................................................... 42
2.5. AraĢtırmanın Sınırlılıkları .................................................................................... 43 2.6. AraĢtırmanın Veri Toplama Yöntemi .................................................................. 44 2.7. AraĢtırmanın Katılımcıları ................................................................................... 45 2.8. AraĢtırma Verilerinin Analizi .............................................................................. 47 2.8.1. Verilerin Kodlanması .................................................................................... 47
2.8.2. Verilerin Analizi ve Veri Analiz Programı ................................................... 48 2.9. Nitel AraĢtırmanın Ġnandırıcılık, Aktarılabilirlik, Tutarlık ve Teyit
Edilebilirlik Analizleri ................................................................................................ 52 2.10. AraĢtırma Etiği ................................................................................................... 54
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM ARAġTIRMANIN BULGULARI
3.1. Defansif Tıbbın Nedenlerine ĠliĢkin Bulgular...................................................... 55 3.1.1. Makro Nedenler ............................................................................................ 56 3.1.2. Mikro Nedenler ............................................................................................. 67
3.2. Defansif Tıbbın Sonuçlarına ĠliĢkin Bulgular ...................................................... 72
3.2.1. Hasta Açısından Sonuçları ............................................................................ 73 3.2.2. Hekim Açısından Sonuçları .......................................................................... 77
3.2.3. Sistem Açısından Sonuçları .......................................................................... 81 3.3. Defansif Tıbbın Önlenmesine Dair Bulgular ....................................................... 85 3.3.1. Hukuksal Öneriler ......................................................................................... 86
3.3.2. Kurumsal Öneriler ......................................................................................... 89 3.3.3. Sistemsel Öneriler ......................................................................................... 92
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
GENEL DEĞERLENDĠRME, SONUÇ VE ÖNERĠLER
4.1. Genel Değerlendirme ve Sonuç ........................................................................... 98
4.1.1. Defansif Tıbbın Nedenlerine Dair Bulguların Değerlendirilmesi ................. 99
4.1.1.1. Defansif Tıbbın Makro Nedenlerine Dair Bulguların
Değerlendirilmesi ................................................................................................ 99 4.1.1.2. Defansif Tıbbın Mikro Nedenlerine Dair Bulguların
Değerlendirilmesi .............................................................................................. 103 4.1.2. Defansif Tıbbın Sonuçlarına Dair Bulguların Değerlendirilmesi ............... 104
4.1.2.1. Defansif Tıbbın Hastalar Açısından Sonuçlarına ĠliĢkin Bulguların
Değerlendirilmesi .............................................................................................. 104 4.1.2.2. Defansif Tıbbın Hekimler Açısından Sonuçlarına ĠliĢkin Bulguların
Değerlendirilmesi .............................................................................................. 105 4.1.2.3. Defansif Tıbbın Sistem Açısından Sonuçlarına ĠliĢkin Bulguların
Değerlendirilmesi .............................................................................................. 108 4.1.3. Defansif Tıbbın Önlenmesi Ġçin Önerilere Dair Bulguların
Değerlendirilmesi .................................................................................................. 109 4.1.3.1. Hukuksal Önerilerin Değerlendirilmesi ............................................... 109 4.1.3.2. Kurumsal Önerilerin Değerlendirilmesi ............................................... 110 4.1.3.3. Sistemsel Önerilerin Değerlendirilmesi ............................................... 112
4.2. Öneriler .............................................................................................................. 114
x
KAYNAKÇA ............................................................................................................... 118
EKLER ......................................................................................................................... 124 EK 1. Katılımcı Bilgilendirme ve Yazılı Ġzin Formu ................................................ 125 EK 2. GörüĢme Formu .............................................................................................. 126 EK 3. Katılımcı KiĢisel Bilgi Formu......................................................................... 127 EK 4. Etik Kurul Ġzni ................................................................................................ 128
EK 5. Onam Formu ................................................................................................... 129
ÖZGEÇMĠġ ................................................................................................................. 136
xi
KISALTMALAR
ABD : Amerika BirleĢik Devletleri
AMA : Amerikan Tıp Birliği
BKGER : BaĢbakanlık Kamu Görevlileri Etik Rehberi
BT : Bilgisayarlı Tomografi
BTK : Bilgi Teknolojileri ĠletiĢim Kurumu
DMK : Devlet Memurları Kanunu
DTB : Dünya Tabipler Birliği
HHY : Hasta Hakları Yönetmeliği
JAMA : The Journal of the American Medical Association
KGEK : Kamu Görevlileri Etik Kurulu
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
RG : Resmi Gazete
SKS : Sağlıkta Kalite Standartları
SUT : Sağlık Uygulama Tebliği
TTB : Türkiye Tabipler Birliği
TCK : Türk Ceza Kanunu
USG : Ultrason
vb. : ve benzeri
vd. : ve diğerleri
WMA : The World Medical Association
xii
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 1. Nitel AraĢtırmanın Özellikleri .......................................................................... 41 Tablo 2. AraĢtırmacının Süreç Ġçerisinde Katıldığı Eğitim ve Kurslar ........................... 43 Tablo 3. Katılımcıların Unvan, Birim ve Uzmanlık Alanı Bilgileri ............................... 46
Tablo 4. Katılımcıların Mezuniyet Yeri ile Yılı ve GörüĢme Bilgileri ........................... 47 Tablo 5. Kategori, Temalar ve Kodlar Tablosu .............................................................. 50 Tablo 6. Lejant Tablosu .................................................................................................. 51 Tablo 7. AraĢtırmanın Ġnanılırlık, Aktarılabilirlik, Tutarlık ve Teyit Edilebilirlik
ÇalıĢması ............................................................................................................. 53
xiii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
ġekil 1. Hasta Ġle ĠletiĢim Süreci ..................................................................................... 28 ġekil 2. Defansif Tıp Maliyetlerinin Hastane Harcamalarındaki Yeri ............................ 37 ġekil 3. Defansif Tıbbın Nedenlerine ĠliĢkin Kavram Haritası ....................................... 56
ġekil 4. Defansif Tıbbın ĠliĢki Boyutuyla Döngüsel AkıĢı ............................................. 72 ġekil 5. Defansif Tıbbın Sonuçlarına ĠliĢkin Kavram Haritası ....................................... 73 ġekil 6. Defansif Tıbbın Önlenmesine Dair Öneriler ..................................................... 86 ġekil 7. Defansif Tıbbın Nedenleri, Sonuçları ve Önerilerine Dair Kavram Haritası .. 117
xiv
GRAFĠKLER DĠZĠNĠ
Grafik 1. Malpraktisin BaĢlıca Nedenleri ......................................................................... 7 Grafik 2. 2013- 2017 (Ġlk Altı Ayı) Yıllarına Ait ġiddet Sayıları ................................... 32
xv
ÖN SÖZ
Benim için çok meĢakkatli ve bir o kadar keyifli olan bu araĢtırmada; olmasaydı
bu aĢamaya gelemezdim diyebileceğim, sayın hocam, danıĢmanım Prof. Dr. Ġlker
Hüseyin ÇARIKÇI „ya çok teĢekkür ediyorum. Her konuda desteklerini esirgemeyen,
aramalarıma ve mesajlarıma en kısa sürede dönüĢ yapan ve iyi ki tanımıĢım dediğim
çok kıymetli Prof. Dr. Ramazan ERDEM hocama minnettarım.
Nitel araĢtırma konusunda araĢtırmaya çok önemli katkılar sağlayan ve oldukça
mütevazı kiĢiliyle saygı duyduğum Dr. Öğr. Üyesi Selçuk BeĢir DEMĠR‟e, zorlandığım
anlarda yardıma koĢan Dr. Öğr. Üyesi Necla YILMAZ‟a ve Ögr. Gör. Mustafa
GEYSOĞLU‟na teĢekkür ediyorum.
Yüksek lisans ve doktora dönemim boyunca yardımlarını esirgemeyen varlığı ile
güç bulduğum baĢta eĢim Engin TORAMAN olmak üzere çok kıymetli kızlarım Melis
ve Ece TORAMAN, evdeki manevi destekçim canım annem Fatma TORAMAN ve çok
değerli ablam Havva YALÇIN‟a canı gönülden teĢekkürler.
Bana inanan, güvenen, teĢvik ve desteklerini esirgemeyen Doç. Dr. Aygen
OKSAY, Doç. Dr. Burcu ASLANTAġ ATEġ, Didem EKER, Fidan KARAHAN,
Dr. ġ. Alev UYSAL, Dr. Sümeyye ÖZMEN, Abdullah ÇULHA, Pınar TONGUÇ ve
ismini sayamadığım tüm herkese teĢekkürü bir borç bilirim.
Ayrıca bu araĢtırma 4660-D1-16 nolu Bilimsel AraĢtırma Projesi (BAP)
tarafından desteklenmiĢ olup, araĢtırmanın maddi açıdan rahat bir Ģekilde ilerlemesine
sebebiyle, Zeynel TUFAN ve BAP yetkililerine teĢekkürler.
Aynur TORAMAN
Isparta, 2018
1
GĠRĠġ
Sağlık sektöründe önemli bir konu olan defansif tıp hem sağlık çalıĢanlarını
hem de hasta ve yakınlarını yakından ilgilendirmektedir. Literatürde çekinik tıp
olarak da karĢımıza çıkan defansif tıbbın, sağlık sektöründe oldukça önemli bir yere
sahip olduğu görülmektedir. Defansif (savunmacı) tıp, hekimlerin kendilerini
savunabilmeleri ve malpraktis davası ile sonuçlanma riski yüksek olan
uygulamalardan kaçınmak için göstermiĢ oldukları davranıĢları ifade etmektedir.
Hekimler, defansif tıp uygulamaları sayesinde kendileri için risk oluĢturabilecek
durumları ortadan kaldırarak kendilerini koruma altına almaktadırlar. Sağlık sektörü
açısından hekimlerde malpraktis kaynaklı defansif tıp davranıĢları, sağlık
hizmetlerine yapmıĢ olduğu olumsuz etki, hastanın ve hekimin yapılan sağlık sunum
hizmetinden memnun olmamalarını ve hizmetlerde oluĢan hataların veya
aksaklıkların düzeltilememesinde önemli bir rol oynamaktadır (AydaĢ, 2014: 2).
Sağlık hizmetlerinin hekim ile hasta arasındaki kiĢisel bir iliĢkiye dayanmak yerine,
tıp endüstrisinin bir çıktısı haline dönüĢmesi, postmodern toplumun getirilerinden
biridir. Sağlık sektöründe üretilen hizmet iletiĢim yoğun grupta yer almaktadır. Bu
nedenle defansif tıp uygulamaları önemli derecede, yüz yüze iletiĢimi
engellemektedir. YaĢanılan iletiĢim problemleri güvensizliği ve memnuniyetsizliği
doğurmaktadır. Sağlık çalıĢanlarına yönelik Ģiddet davranıĢlarının giderek arttığını ve
malesef sağlık çalıĢanını öldürmeye kadar gittiğini görmekteyiz. Bunun yanında
ayrıca hekimler aleyhinde tazminat davalarının da açılmaya ve beklenebilen yan
etkilerin yani komplikasyonların, hekim hatası olarak değerlendirildiği bir zamanda
olduğumuz bilinmektedir. Sağlık hukukunu bilen bilirkiĢilerin yetersiz olması
nedeniyle davaların çoğu hekimlerin aleyhine sonuçlanmaktadır. Bu gerekçelerden
dolayı hekimler, hastalarına karĢı defansif davranmaktadırlar.
Defansif tıp uygulamaları incelendiğinde uygulamada bu davranıĢların iki
Ģekilde ortaya çıktığı görülmektedir. Bunlardan ilki pozitif defansif tıp olarak
tanımlanan yani sorumluluktan kaçmak maksatlı olarak; hasta için izlenecek
prosedürlerin, tıbben herhangi bir faydası olmamasına rağmen, hasta ile ilgilenme
izlenimi yaratan hekimin baĢvurduğu güvence davranıĢlarıdır. Diğeri ise; hastalığın
yada uygulamanın içinde bulundurduğu riskli iĢlemlerden çekinme davranıĢı olarak
2
tabir edilen negatif defansif tıptır. Diğer bir ifadeyle, pozitif defansif tıp, hekimlerin
sorumluluktan kurtulmak ve olumsuz sonuçları azaltmak için tanı ve/veya tedavi
önlemlerini yüksek oranda kullanması anlamına gelirken; negatif defansif tıp ise,
yüksek risk içeren uygulamalardan kaçınma ve risk kaynaklarından uzaklaĢma
Ģeklinde ifade edilmektedir.
Defansif tıp kavramı, ülkemizde son yıllarda gündemde olan bir konudur.
Hekimler, tam olarak tanımı bilmemekle birlikte bazen bilerek bazen de farkında
olmadan defansif davrandıkları görülmektedir. Hekimler, malpraktis davasından
kaçınmak için sergiledikleri davranıĢla kendilerini korumayı çalıĢırken aslında
kendilerini zor duruma düĢürmektedirler. Tıbbi malpraktisten korunmaya çalıĢırken
malpraktis yapar konuma gelmektedirler. Defansif tıp uygulamalarının artması, yani
hekimlerin dava edilme korkusu karĢısında birincil amaçları olan iyileĢtirme
fikrinden uzaklaĢmasına neden olmaktadır. Tıbbi etik kuralları çerçevesinde hekimin
en temel görevi, uyguladığı bilimsel yöntemlerle hastasına, üst düzeyde yarar
sağlamak ve hastasının menfaatlerini gözetmek olup; hekimin bunlar dıĢında bir
amaçla hareket etmesi, meslek etik ve kurallarının ihlaline sebep olmaktadır (Önal ve
Civaner, 2005: 82). Hekimlere defansif tıbba iten nedenlerin baĢında tıbbi
malpraktisten kaçınmak yer almakta ve artan hasta Ģikayetleri, medyada yer alan
sağlık haberleri, performansa dayalı ödeme sistemi, zorunlu mesleki sigorta ve sağlık
çalıĢanına Ģiddet diğer nedenler arasında sıralamak mümkündür. Sağlık hizmetlerine
eriĢimin kolaylaĢması, hastanelerin fiziki yapılarının daha modern hale gelmesi,
hasta haklarındaki olumlu geliĢmeler hasta memnuniyetini artırmaktadır. Diğer
taraftan yaĢanan bu olayların neticesinde; sağlık çalıĢanlarının iĢ yükünde artıĢ,
sağlıktaki Ģiddet olayları, ekonomik kazanımlarda eksilme ve artan tıbbi malpraktis
davaları sağlık çalıĢanlarını özellikle de hekimleri memnuniyetsizliğine sebep
olmaktadır.
Defansif tıp uygulamaları, Avrupa ve özellikle ABD‟de uzun yıllardır
çalıĢılan ve tartıĢılan bir konu olmakta birlikte, geliĢmekte olan ülkelerde üzerinde
çok çalıĢılmamıĢ bir konudur. Türkiye‟de 2010 yıllarında gündeme gelen defansif
tıp, ABD‟de 1980‟lerden bu yana tartıĢılmakta ve çözüm yolları aranmaktadır.
3
Türkiye‟de defansif tıp uygulamalarını tüm yönleriyle inceleyen ve tartıĢan
araĢtırmaların sayısı oldukça azdır.
Defansif tıbbın hukuksal, toplumsal, ekonomik ve tıbbi boyutları
bulunmaktadır. Diğer bir deyiĢle, defansif tıp her Ģeyden önce hastaya, hekime
sonrasında da sağlık sistemine zararı dokunan bir uygulamadır. Sağlık hizmetlerinin
yaygınlaĢması, kurumsallaĢması ve ekonomide kapladığı alanın geniĢlemesi
sonucunda, tıp sektörünün ekonomik boyutları da geniĢlemiĢtir. Defansif tıbbın
yarattığı ekonomik olumsuzluklar ve sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde meydana
gelebilecek aksaklıklar bir yana, esasında bu tür davranıĢların çoğunluğu hasta
haklarına aykırı; tıbbi etik dıĢı ve yasal sorumluluk doğurucu unsurlarla ortaya
çıkmaktadır (Yılmaz ve ark., 2014: 21). Bu sonuçlar göz önüne alındığında konunun
önemi daha iyi anlaĢılmaktadır. Etik olarak uygun olmayan, hasta için riskleri arttıran
ve sağlık harcamalarını büyük ölçüde etkileyen defansif tıp uygulamalarının
oluĢmaması için çaba gösterilmesi gereklidir.
Bu araĢtırma, defansif tıp hakkında literatür taraması yaparak bu kavramın;
sınırlarını belirlemek ve defansif uygulamalarının sonuçlarını değerlendirmek
amacıyla oluĢturulmuĢtur. Hekimlerin defansif tıbba bakıĢ açılarını, defansif
davranma nedenlerini ve davranıĢın sonuçlarını nitel araĢtırma yöntemlerinden olgu
bilim deseni ile değerlendirmeyi amaçlayan bu araĢtırma, dört bölümden
oluĢmaktadır. Birinci bölümde; araĢtırmanın kavramsal çerçevesi, defansif tıp
uygulamaları, hukuksal boyutu ve yaygınlığına yer verilmiĢtir. Ġkinci bölümde ise;
nitel araĢtırma yöntemine dair genel bir çerçeve sunulmuĢ; araĢtırmanın amacı,
deseni, veri toplama yöntemi, araĢtırmanın katılımcıları, verilerin kodlanması ve
analiz aĢamaları ile araĢtırmacının rolü ve araĢtırmanın inandırıcılığı ve tutarlılığı
hakkında bilgi verilmiĢtir. Üçüncü bölümünde; araĢtırma soruları kapsamında
araĢtırma bulguları yer almaktadır. Son bölüm olan dördüncü bölümde ise, genel
değerlendirme, sonuç ve önerilere yer verilmiĢtir.
Elde edilen bulgular doğrultusunda hekimlerin gözünden defansif tıbbın
nedenleri ve sonuçları anlaĢılmaya çalıĢılmıĢ ve sağlık sektörünün baĢ rol
oyuncularından defansif tıbbın önlenmesine dair çözüm önerileri elde edilmiĢtir.
4
1. BĠRĠNCĠ BÖLÜM
KAVRAMSAL ÇERÇEVE
1.1. Tıbbi Etik, Defansif Tıp ve Malpraktis
1.1.1. Tıbbı Etik
Etik, en genel tanımıyla iyi ve kötü arasındaki ayrım olarak düĢünülebilir.
Dürüstlük, yardımseverlik ve sadakat gibi değerler iyiyi; tam zıttı olan kalp kırma,
yalancılık ve ikiyüzlülük gibi kavramlar ise kötüyü ifade etmektedir. Ġnsanları iyiye
yöneltmeyi amaçlayan bu gibi değer unsurları vazgeçilmez etik değerler olarak kabul
edilmektedir (Bedük, vd., 2005: 59). Ġnsanların etik kurallar çerçevesinde hareket
etmesi her iki tarafından yarar sağlayacağı anlamına gelmektedir.
Etik ile ahlâk farklı iki kavram olarak kabul etmek yaygın bir yaklaĢımdır. Bu
ayrım çerçevesinde etik, insan davranıĢlarını irdeleyen düĢünsel soyut bir etkinlik,
ahlâk ise insan davranıĢlarını belirleyen toplumsal somut bir düzenektir (Kadıoğlu,
2007: 87). Bu bağlamda ahlâk bölgeden bölgeye farklılık gösterebilir ve görecelidir.
Ahlâk geniĢ tabanlı ve nasıl davranılması gerektiğine iliĢkin yazılı olmayan
standartları içerir, etik ise “ahlâk üzerine söz söyleme etkinliğidir” (Aydın, 2006:
18). Ahlâk olgusunun, toplumlarda farklılık göstermesi sebebiyle bir toplumda
ahlâklı davranıĢın diğer toplumda ahlâk dıĢı davranıĢ olarak kabul edilebilmektedir.
Tıp alanında etik denilince genellikle kurallar, kurallara uyma ya da tersi
onları ihlal etme ile ilgili olayları kast edilmektedir. Tıbbi eylemler çerçevesinde
neyin “iyi” ve neyin “kötü” olduğu, mutlak “iyi”nin ve “kötü”nün olup olmayacağı
onun temel sorunlarıdır (Arda, 2004: 21). Diğer bir deyiĢle tıp etiği tıbbi eylemi
düzenleyen kurallar ve tıbba özgü değerlerdir. Tıbbi etik kuralları çerçevesinde
hekimin birincil görevi, uyguladığı bilimsel yöntemlerle hastasına, en üst düzeyde
faydayı sağlamak ve hastasının menfaatlerini gözetmek olup; hekimin bunlar dıĢında
bir amaçla hareket etmesi, meslek etik ve kurallarının ihlaline neden olmaktadır
(Önal ve Civaner, 2005: 82). Hekimlerin mesleki etik ilkelerine ve kurallarına uygun
davranmaları, onları yasalar önünde koruyacaktır. Hekim, tıp etiğine riayet ederek
5
hem kendisini hem de tedavi ettiği hastasını oluĢabilecek olumsuz durumlar
karĢısında koruyama almıĢ olacaktır.
Halen yürürlükte olan 1960 tarihli Tıbbi Deontoloji Tüzüğünde hasta yararını
üstün tutma, mesleki gizliliği koruma gibi meslek ahlâkı kuralları yasal nitelik
kazanmıĢ, yaĢam ve sağlığa saygı ve özen göstermek, ayrım yapmamak, onam
almak, hastaya gerçeği söylemek, haksız rekabete yol açacak uygulamalardan
kaçınmak gibi kurallara yer verilmiĢtir. "Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek
Etiği Kuralları” da meslek ahlâkına iliĢkin kapsamlı ve güncel bir düzenleme
oluĢturmaktadır (Fidan, 2010: 351). Bu düzenlemeden anlaĢılacağı üzere, tıbbi etik
insan haklarının korunmasında ön planda yer almaktadır.
1.1.2. Tıbbi Malpraktis
Malpraktis terimi Sir William Blackstone tarafından yazılan “Ġngiltere
Kanunları Üzerine Yorumlar” isimli eserde 1768 yılında ilk defa kullanılmıĢtır. Daha
sonra 1847 yılında The American Medical Association tıp eğitimi ile tıbbi standartlar
oluĢturmaya baĢlamıĢ ve bu standartların dıĢında yapılan müdahaleler sonucunda
oluĢan zarar “malpraktis” olarak kabul edilmiĢtir (Özgönül, 2010: 16). Malpraktis,
Dünya Tabipler Birliği‟nin (DTB) [The World Medical Association (WMA)] 1992
yılındaki 44. genel kurulunda; “hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı
yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluĢan zarardır”
Ģeklinde tanımlanmıĢtır (Sayek, 2009: 48). Malpraktis, latince kökenli bir kelime
olup; hatalı tıbbi uygulama Ģeklinde ifade edilmektedir. Tıp mesleğini icra edenler
tarafından hatalı tıbbi uygulama yapılması ise tıbbi malpraktis olarak
tanımlanmaktadır (Çetin, 2005: 42).
Bir baĢka tanıma göre ise malpraktis, sağlık hizmeti sunucusu kuruluĢ ya da
hekimin bilgi, beceri, donanım eksikliği ve sistem eksikliği olmasına rağmen, yapılan
giriĢimden hastanın zarar görmesidir (Selçuk, 2005: 4). Tıbbi hataların oluĢmaması
için tedbirlerin alınması ne denli doğru ise hata yapmamak için iĢlem yapmaktan
kaçınmak da o denli suçtur (AydaĢ, 2014: 54). Sağlık profesyonelinin yaptığı hatanın
hesabını vermek durumunda olması sorumluluk olarak adlandırılır. Sorumluluğun
saptanmasına ve gerekirse yaptırım uygulanmasına yönelik olarak ceza ve tazminat
6
yargılamaları, idari soruĢturma, meslek örgütü disiplin kurulunda değerlendirme gibi
mekanizmalar devreye girmektedir (Kadıoğlu, 2007: 87). Tıbbi standarda uygun bir
müdahale yapılmasına rağmen ortaya çıkabileceği tıp literatüründe kabul edilen ve
her türlü tedbir alınmasına rağmen kaçınılmaz olarak meydana gelen zararlar
“komplikasyon” olarak tanımlanmakta; gerekli özen ve dikkat gösterilse bile
meydana gelen olumsuz neticeler tıbbi müdahalelerin sapmaları, riskleri olarak
değerlendirilmekte olup; “izin verilen risk” olarak ifade edilen, tıbbın kabul ettiği
normal risk ve sapmalar çerçevesinde uygulanan iĢlemler nedeniyle ortaya çıkan
zararlarda hekimin sorumluluğu doğmamaktadır (Özkıdık, 2016: 247).
Komplikasyon ve malpraktis ayrımının iyi yapılması oldukça önemli bir husustur.
Örneğin pnömoni tedavisi almasına rağmen hastanın sepsis geçirmesi ve sepsisden
tedavi almasına rağmen ölmesi komplikasyondur. Komplikasyon, engellenmesi
mümkün olmayan, öngörülemeyen, meydana gelmesi sağlık çalıĢanlarından ve
hastane fiziki koĢullarından kaynaklanmayan ve hata bulunmayan durumlar iken;
malpraktis engellenebilir, öngörülebilir ve meydana gelmesi sağlık personelinden
kaynaklı hatalardır.
Tıbbi uygulama hataları yani malpraktis, “hizmetleri sunan hekim, hemĢire ve
ilgili yasaya göre hastaya müdahale yetkisi bulunan fizyoterapist, psikolog veya
diyetisyen gibi sağlık personelinin, öneri ve/veya uygulamaları sonucu, hastalığın
normal seyrinin dıĢına çıkarak, iyileĢmesinin gecikmesinden hastanın ölümüne kadar
geniĢ bir yelpazedeki Ģartların” tamamını içermektedir (Polat, 2005: 22). Bu nedenle
tıbbi malpraktise sebep olabilecek birçok unsur bulunmaktadır.
Hekimlerin malpraktis el kitapçığında yer alan kusurlu tıbbi uygulama
nedenleri dava edilme sıkılığına göre ġekil 1‟de sıralanmıĢtır.
7
Grafik 1. Malpraktisin BaĢlıca Nedenleri (Tezcan vd., 2013: 6)
Malpraktis oluĢumu çoğunlukla birden fazla nedenle iliĢkilendirilmekte olup
insan faktörü (bilgisizlik, zihinsel muhakeme hataları, dikkatsizlik, dalgınlık, aĢırı
yorgunluk, acelecilik vb.), çevresel faktörler ve tıbbi cihaz hataları (bakımsız, kalibre
olmayan, arızalı) birlikte hata oranlarını artırmaktadır (AltındiĢ, 2014: 86). Hızla
artan tıp fakültelerindeki eğitimin niteliğinin oldukça tartıĢılır boyutta olması, planlı
ve yaygın sürekli tıp eğitimi programlarının bulunmaması, altyapı eksiklikleri gibi
hata ve zarar olasılığını arttıran sorunlar malpraktisin eskiye göre daha fazla
gündeme gelmesine neden olmaktadır (Civaner, 2011: 9). Sağlık çalıĢanları ve sağlık
kurumlarına bağlı sebepler ile birlikte, medyanın da sağlık çalıĢanlarını suçlu olarak
gösteren tavrı ve yüksek miktarlı tazminat kararları sağlık çalıĢanlarında kaygı
oluĢtururken bu durum sağlık çalıĢanlarında Ģikayet edilme korkusunu arttırmaktadır.
Malpraktiste oluĢan zarar; maaĢ kaybı, tıbbi maliyetler ve yaĢam bakım
maliyetleri gibi ekonomik zararları ve görme kaybı, organ veya uzuv kaybı,
yetersizlikten veya sevgisizlikten dolayı yaĢamdan hoĢlanmada azalma, Ģiddetli ağrı
ve duygusal bozukluklar gibi fiziksel ve psikolojik bozukluklar içeren ekonomik
olmayan zararlarıda içermektedir (Yıldrım vd., 2009: 357).
5,1
8,6
10,4
10,4
15,5
20,7
20,7
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Yasalara aykırı tıbbi uygulama
Yetersiz teĢhis
Hatalı ve dikkatsiz tedavi
Geçikmeli ve hatalı sevk
Yetersiz önlem ve tedavi
Tıbbi giriĢimde geçikme
Yetersiz gözlem, eve erken gönderme
8
Malpraktis olgusu Türk Ceza Kanunu (TCK) m.53/6‟da “belli bir meslek
veya sanatın gerektirdiği dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla iĢlenen
taksirli suç” biçiminde tanımlanmaktadır. Bu tanıma bağlı olarak hizmet kaynaklı
zararların soruĢturulmasında temel olarak bilirkiĢilik kurumuna baĢvurulmakta,
bireysel sorumluluk değerlendirilmektedir. Son olarak mesleki sorumluluk
sigortasının yasal olarak zorunlu hale getirilmesiyle birlikte birey odaklı
yaklaĢımların tüm boyutları uygulamaya geçirilmiĢ bulunmaktadır (Civaner, 2011:
9). Hekim mesleğini icra ederken önüne çıkabilecek durumların belirsizliği içinde
hastasına en iyi sağlık hizmetini vermeye çalıĢmakta ve oluĢabilecek olumsuz
durumların tamamını ortadan kaldırmaya çalıĢmaktadır. BilirkiĢilerin rapor
hazırlama sürecinde hekimin içinde bulunduğu bu durumu dikkate alarak rapor
hazırlamalarının önemi büyüktür. Bu nedenle tıbbi malpraktis davalarında
bilirkiĢilerin hazırladıkları rapor hasta ve hekim açısından önem arz etmektedir.
Hekimlerin davranıĢları sonucu hastada ortaya çıkan zararlı sonuçtan hukuksal olarak
sorumlu tutulabilmesi için; kusurlu bir hareketinin olması gereklidir. Elbette ki tıbbi
hatanın tespiti teknik bir konu olduğu için, yargı makamı böyle bir hatanın olup
olmadığını yine hekimlere sormaktadır. Türkiye‟de mahkemeler tarafından sıklıkla
"bilirkiĢi" olarak saptanan Adli Tıp Kurumu ve Yüksek Sağlık ġurası, resmi
bilirkiĢilik kurumları olarak, bu yönde değerlendirme yapmaktadır (Altun ve
Yorulmaz, 2010:9).
Amerikan Tıp Birliği (AMA) tarafından yaptırılmıĢ olan bir ankete göre,
katılımcı hekimlerin yüzde 5‟inin 2010 yılında malpraktis suçlamasıyla karĢı karĢıya
kaldığı belirtilmektedir. Florida‟da gerçekleĢtirilen bir baĢka araĢtırmaya göre 1975-
1980 yılları arasındaki dönemde uzman hekimlerin yüzde 15‟inin, kadın hastalıkları
ve doğum uzmanları ile anestezistlerin yüzde 34‟ünün, cerrahi uzmanlık alanlarında
çalıĢan hekimlerin yüzde 48‟inin araĢtırmayı içeren dönemde en az bir kez
malpraktis suçlamasıyla karĢılaĢtığı ve savunması için para harcamak ya da davacıya
ödeme yapmak zorunda kaldığı tespit edilmiĢtir (Barut, 2011). Bu araĢtırmalarda
görüldüğü üzere daha çok cerrahi branĢlarda hizmet veren hekimlerin tıbbi
malpraktis suçlamasına maruz kaldığı anlaĢılmaktadır. Öyle ki cerrahi branĢlarda
yapılan iĢlemlerin daha fazla risk taĢıyor olması sebep olarak gösterilebilmektedir.
9
ABD‟de malpraktisi önlemek için düzenlenen kurslara verilen paralar, diğer
klinik veya klinik olmayan kurslara harcanan paralardan çok yüksek hale gelmiĢ ve
defansif tıbbı savunan hekimler tarafından Medical Defence Union (Tıp Defans
Derneği) ve Medical Protection Society (Tıp Koruma Birliği) gibi meslek örgütleri
kurulmuĢtur (Hakeri, 2012: 3). Bu örgütler sayesinde konunun farkındalığının
arttırılması ve hekimlerin dayanıĢma içinde çalıĢmalarının devam etmesi sağlanmak
istenmiĢtir.
Günümüzde teknolojinin hızla geliĢmesi, iletiĢim kaynaklarının yayılması,
daha geniĢ kitlelere kısa sürede ulaĢması olumlu olduğu kadar olumsuz yönleri de
beraberinde getirmiĢtir. Malpraktis davalarının teknolojinin de yardımıyla geniĢ
kitlelere kısa sürede ulaĢmasını sağlamıĢtır. Basında yapılan sorumsuz yayınlar bu
kitlelerin hekimlere karĢı ön yargılarının artmasına yol açmaktadır. Malpraktis
davaları nedeniyle basında yer alan çok yüksek tazminatlar birçok kiĢinin dava
açması için teĢvik olmuĢtur. Malpraktis dava sayılarının artması, yüksek tazminatlar
ve küçülen sigorta pazarı hekimleri malpraktis davalarına karĢı korunma amaçlı
olarak gereksiz tanı testleri istemelerine ve riskli hastalardan çekinmelerine neden
olan tedirgin bir ortam oluĢturmuĢtur (Aynacı, 2008: 4).
Son yıllarda dünyada ve Türkiye‟deki hekimlere yönelik açılan malpraktis
davaları ve Ģikayetler sebebiyle, hekimler hastasıyla kurduğu tedavi iliĢkisinde yeni
davranıĢ modelleri geliĢtirmiĢtir. GeliĢtirilen bu yeni davranıĢ modeli defansif tıp
olarak kavramsallaĢmıĢtır.
1.1.3. Defansif Tıp
Koruyucu tıp, modern tıp, alternatif tıp, kanıta dayalı tıp kavramlarına bir
yenisi daha eklendiği görülmektedir. Defansif tıp, hekimin kendisini dava tehdidine
karĢı korumak amacıyla tanı ve tedaviye yönelik iĢlemleri gereksiz kullanması ve
malpraktis davası ile sonuçlanma riski yüksek olan faaliyetlerin sorumluluğunu
reddetmesi olarak tanımlanmaktadır (Bergen, 1974: 224).
Defansif tıp, “sağlık profesyonelinin sorumluluğu üzerinden atma, riskten
kaçınma, tıbbi uygulamalarda önceliği kendini garanti altına almak” olarak
10
tanımlanmaktadır (Ülgen, 2013: 1). Diğer bir tanım da ise defansif tıp, hekimlerin
görevleri sırasında agresif hasta yakınlarının Ģiddetine hedef olma olasılığı,
malpaktris iddiası, haklarında dava açılmasından, Ģikayet edilmekten ve yönetimden
gelecek baskılara karĢı hekimlerin sorumluluğu üzerinden atmak için; hastaya
doğrudan müdahale etmek yerine, kendi güvenliğini bir nevi garantilemesidir (Türk
Hukuk Sitesi, 2016). Defansif tıp nedeniyle yapılan gereksiz bir sürü iĢlem
neticesinde, hastalar, hekimler ve sağlık kurumları aĢırı derecede meĢgul olurlar.
Gereksiz yapılan iĢlemler hastaları olumsuz etkilese de hekimlerin de kendini
koruma davranıĢları çok da yanlıĢ değildir. Haklarını bilen ve arayan hastalar, yüksek
tazminat ödemeleri, sağlık hukuku alanında uzmanlaĢan avukatlar, çok büyük idari
yükler, hekimlerin olumlu davranıĢlarına karĢı diğer zorlayıcı etmenler nedeniyle
hekimler defansif tıp uygulamalarına baĢvurmaktadır.
Literatüre bakıldığında, araĢtırmalarda defansif tıp uygulamalarının klinik ve
uzmanlık dalları arasında çeĢitlilik gösterdiği görülmektedir. ABD‟de yapılan bir
araĢtırmada defansif tıbbın % 79-93 oranında görüldüğü; bu uygulamaların acil tıp,
kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığı ile diğer yüksek riskli dallarda yaygın olduğu
bulunmuĢtur (Selçuk 2015: 27). Hekimlerin tedavilerden sonra oluĢabilecek ceza
veya hukuk davalarını önleyemeyeceği açıkça görülmektedir. Hukuki düzenlemeler
hekimlerin tanı ve tedavilerini etkilemektedir. Bu hukuki düzenlemeler ülkeler
arasında farklılık göstermektedir. Söz konusu düzenlemeler Türkiye‟de son yıllarda
geliĢmektedir. Fakat yapılan bu düzenlemeler hekimleri ağır sorumluluk altına
sokmaktadır. Bu da hekimlerin defansif tıbba daha sık yönelmelerine neden
olmaktadır (GökĢen, 2014: 21).
Korunmacı veya savunmacı olarak da adlandırılan defansif tıp davranıĢ ve
tutum modeli özetle, hekimin malpraktise iliĢkin kendisini dava tehdidine karĢı
korumak için tanı ve tedaviye yönelik tıbbi iĢlemleri gereksiz yere arttırmıĢ ve
malpraktis davası ile sonuçlanma riski yüksek olan tıbbi müdahalelerden kaçınmak
ve sorumluluk almamak için baĢka hekimlere veya sağlık merkezlerine
yönlendirmeyi esas alan bir olgudur. Bu olgunun iyice anlaĢılıp analiz edilmesinin,
hekimlerin kaygılarını giderici önlemler alınmasına ve sunulan sağlık hizmeti
kalitesini de olumlu etkileyeceği düĢünülmektedir. Çünkü hekimlerin bu endiĢeleri
11
nedeniyle oluĢturdukları davranıĢ öncelikle hastaya, hekime, sağlık kurumuna zarar
vermekte ve devamında da sağlık harcamalarını arttırmakta, kaynakların israfına
sebep olmaktadır.
Ġstanbul Barosu Sağlık Hukuku Komisyonu‟nun Yeditepe Üniversitesinde 22
Eylül 2006 tarihinde düzenlediği 2.Ulusal Sağlık Hukuku Sempozyumu‟nda Sayın
Arın Namal, konuĢmasında “yapılan geniş çaplı araştırmalar, tanı ve tedavi
girişimlerinin pek çoğunun gerçek endikasyonlardan -gereksinimlerden-
kaynaklanmadığını, yasa karşısında hekimin kendisini savunabilmek kaygısıyla
istediğini ortaya koyuyor. Oysa bir yandan ekonomikleştirme rüzgarları esiyor, daha
ucuza mal etme, gittikçe teknolojikleşen tıp çok pahalı olduğu için masrafları,
giderleri kısma, ama öbür türlü yasaların kontrolü altında kendini savunmak isteyen
hekimin çok daha fazla gereksiz uygulamalar içine itilmesi ve aynı zamanda büyük
hasta yükünden söz etmekte ve yakınmaktayken pek çok sağlık merkezi yasa
karşısında kendisini savunabilmek için hekimi dokümantasyon zorunluluğu içine
itiliyor, 5 dakikada geçiştirdiği muayeneyi 20 dakika kayıtla hasta dosyasına şunu da
yaptım, bunu da yaptım, bunu da eksik bırakmadım tarzında işleme zorunluluğu
yaşıyor. Bunlar arasındaki denge güdülemediğinde, korunamadığında defansif tıp bu
zeminde boy atıyor, hekim aşırı tanı, aşırı tedavi ya da hastadan kaçma, onu
üstlenmeme noktasına sürüklenebiliyor. Bunların hepsi açıktan değil, ama fark
edilmeyen bir tarzda hastaya zarar veren sonuçlardır.” Ģeklinde defansif tıbba dair
değerlendirme yapmıĢtır. Buradan hareketle hekimin sağlık uygulayıcıları ve hukuk
sistemi arasında kaldığı görülmektedir. Dengelerin sağlanmasında kanun yapıcıların
tüm aĢamaları gözden geçirmeleri önem arz etmektedir.
1.2. Defansif Tıbbın Tarihi Süreci
Defansif tıp hakkındaki ilk çalıĢma Smith tarafından 1970 yılında yapılan ve
1971 yılında yayınlanan “The Medical Malpractice Threat: A Study of Defensive
Medicine” isimli makaledir. Bunun akabinde birbirinden bağımsız araĢtırmalar
yapılmıĢ ve defansif tıbbın var olduğu ve dava edilme korkusunun hekimleri tıbbi
uygulamalara karar verme aĢamasında etkilediği sonucuna ortaya konmuĢtur.
12
Tancredi ve Barondess 1974 yılında ve Hirsh 1985 yılında defansif tıp hakkında
araĢtırmalar yapmıĢtır.
Türkiye‟de defansif tıp ile ilgili alandaki ilk basılı bilgi Prof. Dr. Oğuz
POLAT‟a aittir. Polat, 2001 yılında yayınlanan “Adli Tıp” isimli kitabında defansif
tıp, çekinik tıp veya “defensive medicine” terimlerini kullanmadan bu durumu
“Kamuoyunun biraz da basının yönlendirmesiyle ve bilgisizliğin getirdiği
şartlanmayla her talihsiz olayda hekimlerin sorumlu tutulması artık toplumumuzda
yerleşmiş bir davranış halini almıştır. Özellikle bu tip davaların ele alınmasında
herhangi bir kriterin olmaması ve bilirkişiliğini herkesin üstlendiği bu tip olaylarda
objektif kararların çıkmaması sonucunu getirmektedir. Hastayı tedavi etmekle
yükümlü hekimin bu standartlar sağlanmadığı takdirde risk içeren olaylarda
görevini yapmaktan kaçınacağı veya en azından başkasına yollayacağı ihtimalinin
varlığı zaten yetersiz koşullarda çalışan tıp camiasının yakın gelecekte kaçınamadığı
bir durum olacaktır” Ģeklinde ifade ettiği görülmektedir.
Defansif tıp kavramı son dönemde ve özellikle 1 Haziran 2005 tarihinde yeni
TCK‟nın yürürlüğe girmesinden sonra Türkçe kaynaklarda defansif tıp (Hakeri,
2012; OdabaĢı ve Tümer, 2006; Yorulmaz, 2005), çekinik tıp (OdabaĢı ve Tümer,
2006), savunmacı ve temkinli tıp (Yorulmaz, 2005) olarak kullanılmaya baĢlanmıĢtır.
2005 yılında JAMA‟da yayınlanan bir araĢtırmada Pennsylvania‟da yüksek
riskli uzmanlık alanlarında (acil tıp, genel cerrahi, ortopedik cerrahi, nöroĢirurji,
jinekoloji ve radyoloji) uygulama yapan ve rasgele örnekleme yöntemi ile seçilen
1333 hekim ile yapılan araĢtırmada hekimlerin %88‟i daha önce en az bir defa dava
edildiklerini, %48‟i son üç yıl içinde en az bir defa dava edildiklerini ve %51‟i
sigorta Ģirketleri tarafından son 5 yıldır sigortalanmadıklarını belirtmiĢlerdir
(Studdert et al., 2005: 17)
1.3. Defansif Tıp ÇeĢitleri ve Özellikleri
Defansif davranan hekimler tarafından da kabul edildiği görülmektedir.
Defansif tıp kavramı “güvence davranıĢı” ve “kaçınma davranıĢı” olmak üzere iki alt
bölümde incelenmiĢtir. Güvence davranıĢları için en sık “pozitif defansif tıp”,
13
kaçınma davranıĢları için ise “negatif defansif tıp” tanımlaması yapılmaktadır
(AltıniĢ, 2014: 89). ABD‟de defansif tıbbı inceleyen yasal organ olan Secratary‟s
Commission Medical Malpractihce de defansif tıbbı, pozitif ve negatif defansif tıp alt
baĢlıklarında incelemektedir (Gürdeniz, 2005: 15).
Sorumluluktan kaçmak maksatlı olarak hasta için izlenecek prosedürlerin
tıbben herhangi bir faydası olmamasına rağmen arttırılması tarzında olan ve
uygulayıcının hastalığın teĢhis ve tedavisinde üzerine düĢenden daha fazlasını
yaptığını göstermek amacıyla baĢvurduğu güvence davranıĢları olarak da
adlandırılan pozitif defansif tıbbi uygulamalardır (Yılmaz vd., 2014: 21). Riskli
hastalardan ve riskli tanı ve tedavi yöntemleri ile karĢılaĢtığında hizmet vermekten
çekinmesi ise negatif defansif tıp olarak ifade edilmektedir.
1.3.1. Pozitif Defansif Tıp (Güvence DavranıĢı)
Pozitif defansif tıp, tanı ve tedavi hizmeti verecek olan hekimi veya sağlık
hizmeti veren kiĢiyi sorumluluktan kurtarmak için çok gerekli olmayan iĢlemler
yapmak olarak tanımlanmaktadır.
Pozitif defansif tıp, hekimin olumsuzlukları ortadan kaldırmak için yaptığı bir
uygulamadır. Bunun için hastaların medikal haklarını kullanmasına engel olmaya
çalıĢır. Uygulanan hizmetin standart olduğunu belgelerle kanıtlamaya çalıĢır, bunu
gelecekte herhangi bir dava söz konusu olduğunda baĢlamadan sonlandırmak için
yapar. Hekim, tıbben gerekmeyen tetkikler ve konsültasyonlar ister. Pozitif defansif
tıp fenomeni en sık olarak tanı tetkiklerinin aĢırı kullanılması durumuyla
örneklendirilmiĢtir (Ertan, 2007: 4). Hastaların kontrol ve takiplerini artırır. Ayrıca
tıbben gerekmeyen ilaçları önerir (Studdert vd., 2005: 2610)
Pozitif defansif tıp uygulamaları Ģu Ģekillerde kendini gösterir (Selçuk, 2015:
10):
1. Hastaneye yatması gerekmeyen hastanın yatırılması,
2. Tıbben gerekmeyen tahlillerin yapılması,
3. Tıbben gerekmeyen görüntüleme incelemelerinin yapılması,
14
4. Tıbben gerekmeyen ilaçların yazılması,
5. Tıbben gerekmeyen konsültasyonların istenmesi,
6. Sık vizit yapma,
7. Gerekmeyen ameliyatların yapılması,
8. Ayrıntılı kayıt tutma,
9. Hasta ve yakınlarının memnuniyetine aĢırı özen gösterme,
10. Hasta ve yakınlarını bilgilendirmeye aĢırı özen gösterme,
11. AydınlatılmıĢ onam belgelerine aĢırı özen gösterme,
12. Hastayla ilgili olumsuzlukları fazla ayrıntılı olarak tutanağa dökme gibi
uygulamaları içermektedir.
Pozitif defansif tıbbi davranıĢların değerlendirilmesi çerçevesinde; pozitif
uygulamaların iyi tıbbı karĢıladığı, bu uygulamalar sayesinde hekimlerde özellikle
kayıtların sıkı tutulması alıĢkanlığının yerleĢtiği, dolayısıyla; kayıt tutma hatalarının
sebep olduğu yanlıĢ taraf cerrahisi, yanlıĢ hastaya müdahale etme gibi
olumsuzlukların yaĢanma ihtimalinin ortadan kalkabileceği ya da fazladan
görüntüleme tekniklerine baĢvurma ve fazladan tahlil isteme gibi davranıĢlar
sayesinde hekimin hastada olma ihtimalini düĢünmediği hastalıkların dahi tespit
edilebileceği ifade edilmiĢtir (Yılmaz vd., 2014: 22). Pozitif defansif tıbbın hasta
memnuniyetini arttırdığı gözlemlenmekte ise de mali kaynaklar ve zaman kaybı
açısından değerlendirildiğinde uzun vadede hasta ve ülke ekonomisine yararları
tartıĢmalıdır (AydaĢ, 2014: 72). Malpraktis davalarından çekinen hekimler daha fazla
maliyeti olmasına rağmen davalar sonucunda kötü sürprizlerle karĢılaĢmamak için
maliyet hesabı yapmadan, kendilerini yasalar karĢısında güvenceye almak için
defansif tıbbı tercih etmektedirler (GökĢen, 2014: 8).
Studdert vd., (2005) yüksek riskli uzman hekimlere yaptığı bir araĢtırmada
katılımcıların % 93‟nün defansif tıp uyguladıkları, primer olarak da pozitif defansif
tıbbın aĢırı görüntüleme formunun uygulandığı belirtilmektedir. Acil servis hekimleri
ciddi bir hastalığı dıĢlamak istediklerinde özellikle pozitif defansif tıp
uygulamalarına eğilimli olduğu görülmüĢtür.
15
1.3.2. Negatif Defansif Tıp (Kaçınma DavranıĢı)
Negatif defansif tıp “hekimlerin kendilerini yasal risk kaynaklarından
uzaklaĢtırmak amacıyla malpraktis davasıyla sonuçlanma riski yüksek tanı ve tedavi
yöntemlerini uygulamaktan kaçınmaları” olarak tanımlanmıĢtır (Aynacı, 2008: 3).
Riskli hastaların gözünü korkutarak kaçırma, riskli tedavi yöntemlerinden kaçınma,
hastaları baĢka yere sevk etme, riskli inceleme yöntemlerinden kaçınma ve riskli
cerrahi giriĢimlerden kaçınma gibi davranıĢlar negatif tıp uygulamaları için örnek
olarak verilmektedir.
Negatif defansif tıp uygulamaları Ģu Ģekilde kendini gösterir (Selçuk, 2015:
15):
1. Riskli hastalardan kaçınma,
2. Riskli tedavi yöntemlerinden kaçınma,
3. Riskli inceleme yöntemlerinden kaçınma,
4. Riskli cerrahi giriĢimlerden kaçınma,
5. Riskli hastaları baĢka yere sevk etme,
6. Riskli hastaların gözünü olası yan etkilerle korkutup kaçırma,
7. Riskli hastaları baĢka sağlık kurumlarını överek kaçırma,
8. GiriĢimlerden önce olası bir olumsuzlukta hasta ve yakınlarının
tepkilerinden korunmak için giriĢimlerin riskini abartma gibi
uygulamaları içermektedir.
Malpraktis suçlamasından kaçınmak için riskli tedavi protokollerini
uygulamaktan kaçınan hekimlerin uyguladıkları negatif defansif tıp uygulamaları
nicelikleri kadar tedavilerin niteliklerine etkisi de önemli sorun oluĢturmaktadır. Bir
hekim ve sağlık kuruluĢu olanakları yeterliyken, risklerden kaçınmak için hastayı
baĢka yere sevk etmekle, zaman kaybından ve nakil sırasındaki yetersiz olanaklardan
dolayı hastanın zarara uğramasına neden olan negatif defansif tıp davranıĢları etik
değildir ve hukuka aykırıdır (Selçuk, 2015: 15). Ayrıca büyük Ģehirlerde üst düzey
sağlık kuruluĢlarında bulunan hekimler negatif defans uyguladıklarında hasta büyük
16
bir mağduriyet yaĢamaktadır, nedeni ise; eĢ değer sağlık hizmetine ulaĢmakta
zorlanmaktadırlar.
Hekimler belirli hastalardan veya giriĢimlerden kaçındıklarında negatif
defansif tıp pratiği ortaya çıkmaktadır. Negatif defansif tıp uygulamaları tıbbi
malpraktis iddialarına ivme kazandırabilir. Defansif tıp uygulamaları, tıp
literatüründe sürekli olarak bahsedilmekte ve mahkemelerin malpraktis kararlarında
da yer alabilmektedir (Polat, 2005: 4).
1.4. Defansif Tıbbın negatif ve Pozitif Boyutları
Hekimlerin çoğu defansif tıp hakkında yeteri kadar bilgi sahibi olmadıkları
bilinmektedir. Oysa hekimlerin büyük çoğunluğu defansif tıbbı bilerek veya
bilmeyerek yapmaktadır. Hukuki sonuçlarını bilmedikleri için defansif tıp
uygulayarak kendilerini korumayı çalıĢırken kendilerini güç duruma
düĢürmektedirler. Malpraktisten korunmaya çalıĢırken malpraktis yapar konuma
gelmektedirler (Selçuk, 2015: 2). Tıbbi uygulamaları düzenleyen yasal sistemler
ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Ġyi düzenlenmemiĢ sistemler hekimleri tıbbi
tedavinin yüksek maliyetlerinden sorumlu olan defansif tıp uygulamalarına
zorlamaktadır (Volpintesta, 1993: 57). Türkiye‟de Ģartların oluĢmadığı uzun bir
sessizlik döneminden sonra hukuki düzenleme çalıĢmalarının baĢlaması ile ve
özellikle hekimleri ilgilendiren hukuki düzenlemelerle Yeni TCK‟nın 1 Haziran 2005
tarihinde yürürlüğe girmesinden sonra tıp meslek örgütleri, tıp çevreleri ve çok az da
olsa sağlık hukuku çevrelerinde defansif tıp uygulamalarının baĢlayacağı ve artacağı
belirtilmeye baĢlanmıĢtır (Aynacı, 2008: 28).
Defansif tıp uygulamaları öncelikli olarak davadan korunmak için kanıta
dayalı tıp kuralları içinde uygulanan tıbbi iĢlemlerdir (Kumar, 2010: 2126). Pozitif
defansif tıp uygulaması üç kategoride değerlendirilebilir. Birincisi, kötü sonuçların
ortaya çıkmasını azaltmak için yapılan uygulamalar; ikincisi, hastaları malpraktis
iddialarından caydırmak için yapılan uygulamalar ve üçüncüsü ise hukuksal sürece
girecekse standart tedavinin verildiğine dair kanıt hazırlamak için ilave ama gereksiz
testlerin yapıldığı uygulamalardır (Project, 1971: 994). Pozitif defansif tıp
uygulaması içinde bulunan aydınlatılmıĢ onam alma, hasta ile ilgili belgelerin daha
17
düzenli tutulması, hastanın sırrının saklanması, hukukun yasakladığı tıbbi
uygulamalardan uzak durma gibi uygulamalar hasta yararına olan ve hukukun
istediği davranıĢlardır (Selçuk, 2015: 32). Bu kayıtların düzenli bir Ģekilde alınması
ve saklanması hasta için olumlu iken hekim açısından da tıbbi malpraktis
suçlamalarından korunmak ve kurtulmak için de oldukça önemlidir.
Negatif defansif tıbbı uygulayan hekim kamu görevlisi ise, negatif defansif
tıp amacıyla riske girmemek için yapabileceği giriĢimleri yapmamakla görevini
yapmamıĢ ya da ihmal etmiĢ de olmaktadır. Hekim bu durumda TCK‟nın 257.
Maddesini (görevi kötüye kullanma) de ihlal etmiĢ olur. Negatif defansif tıp
uygulaması sırasında vücut bütünlüğünün zarar görmesi, kasten yaralamanın
iĢlenmesi TCK 88. Maddede açıklanmaktadır (Selçuk, 2015: 46). Negatif defansif tıp
uygulamaları hastanın mağduriyetine ve hatta hastanın zarar görmesine neden
olmaktadır.
1.4.1. Gereksiz Tahlil ve Tetkik Yapılması
Hekimlerin malpraktis davalarına karĢı geliĢtirdikleri davranıĢlar içerisinde
yer alan pozitif defansif tıp hastaya müdahale edilip gerekli önlemlerin alındığının ve
gerekli olan tüm tanı-tetkik ve tedavilerin yapıldığının kanıtı olarak belgelendirilmek
isteğinden doğar. Hekimler bir tetkiki yapmayı gerekli görmediğinde bunun klinik
tercihini bilimsel olarak açıklayabilmelidir (Woodward, 2010: 335). Bunun için tıbbi
kayıtların düzenli ve ayrıntılı tutulması önemlidir. Gereksiz görüntüleme yöntemleri
Anayasanın 17. Maddesine, HHY‟nin 6, 11 ve 24. Maddelerine aykırıdır. Bir
hekimin ya da sağlık kuruluĢunun ekonomik çıkar sağlamak için gerekmediği halde
görüntüleme uygulaması yapması sonucunda oluĢan yan etkiler komplikasyon olarak
kabul edilemez. Bu durumda kasten veya olası kasıtla yaralama suçu oluĢabilir
(Selçuk, 2015: 43).
Karın ağrılı hastalar için daha fazla tanısal görüntüleme yöntemleri kullanımı
ve boğaz ağrısı ile hekime baĢvuran hastada kan tahlilleri, idrar tahlili, ileri
radyolojik tetkikler, hatta hastanın hastanede yatırılarak takip edilmesi defansif tıp
uygulamasının örnekleri arasında ifade edilebilir.
18
Yapılan bir araĢtırmada defansif tıp uygulamalarından biri olan tıbben gerekli
olmayan tetkikleri isteme sıklığıyla ilgili olarak hekimlerin % 44,8‟inin çok sık veya
sıklıkla bu yönteme baĢvurdukları tespit edilmiĢtir (Aytur, 2013: 36). Ülkemizde
yapılan benzer bir araĢtırmada da hekimlerin yaklaĢık %30,3‟nün her zaman veya
çoğu zaman gerekli olmayan tetkikleri isteme gibi bir pozitif çekinik tıp
uygulamasına yöneldikleri bildirilmiĢtir (Aynacı, 2015: 47). Pozitif defansif tıp
uygulaması hastanın memnuniyetini arttırmakta ve hekimin hastayla daha çok
ilgilendiği kanısını oluĢturmaktadır. Bu nedenle hekimler bu uygulamayı daha çok
tercih etmektedirler.
1.4.2. AydınlatılmıĢ Onam
Günümüzde “babacan” hekim tavrı olarak adlandırılan, kararın hekim
tarafından verilip yapılacakların hastaya iletilmesi Ģeklinde yürüyen ve hastanın
neredeyse tamamen edilgen durumda bulunduğu paternalistik hasta-hekim iliĢkisi
miadını doldurmuĢ bir iliĢki türü olarak görülmektedir Hasta-hekim iliĢkileri gerek
sağlık hizmetlerinin ticarileĢmesi yüzünden, gerekse de hastaların/toplumun
bilinçlenmesi, eğitim düzeyleri ve beklentilerindeki geliĢmelerden kaynaklı olsun
yeni bir boyut kazanmıĢtır (Bakar, 2016: 10). Kazanılan bu boyut sayesinde
hastaların bilgilendirilmesi ve hastanın tedavi sürecine dahil edilmesi
sağlanmaktadır.
ABD‟de bir hastanın 1957 yılında karĢılaĢtığı komplikasyonlardan
bilgilendirilmediği için dava açması sonrası Amerikan Yüksek Mahkemesi Amerikan
Cerrahlar Birliği‟nin yaptığı bir tanıma dayanarak “aydınlatılmıĢ onam” kavramını
gündeme getirmiĢtir (Namal, 2006: 15). AydınlatılmıĢ onam ve hastayı aydınlatma
süreci; hasta-hekim arasındaki güvene dayalı iletiĢimin açık, samimi ve dürüst bir
göstergesi olması ile birlikte hastanın kendi geleceğini belirleme özgürlüğü, kiĢilik
hakları ve hasta haklarına saygının da en önemli belgesidir (Bakar, 2016: 11). Onam
formu sayesinde hasta kendisine yapılacak iĢlemin detaylarını ve üzerine düĢen
sorumlulukları öğrenmektedir.
HHY‟nin 15. Maddesinde hastanın; “sağlık durumunu, kendisine
uygulanacak tıbbi iĢlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları,
19
alternatif tıbbi müdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya
çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri ve neticeleri konusunda sözlü
veya yazılı olarak bilgi istemek hakkına sahip olduğu” belirtilmiĢtir. HHY‟nin 24.
Maddesinde hastanın onamının (rızasının) gerekliliği belirtilmektedir.
“Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dıĢında, kiĢinin vücut
bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi
tutulamaz.”
Sağlık Bakanlığı Sağlık Kalite Standartlarının (SKS) Hasta ve ÇalıĢan Odaklı
Hizmetlerin 5.standardı da onamlarla ilgilidir (SKS, 2016: 123).
“HHD05 Her türlü tıbbi müdahale öncesinde hasta rızası alınmalıdır.”
Onam formları eskiden yalnız ameliyatlardan önce “Ameliyatı kabul
ediyorum, isim soyisim ve imza” biçiminde hasta dosyasında küçük bir not Ģeklinde
yer alırken; günümüzde genel vekâletnameleri andırır hastaya özgün onam
belgelerine dönüĢmüĢtür. Ek-3‟te ayrıntılı ve defansif tıp özellikleri taĢıyan bir onam
belgesi yer almaktadır. Müdahalenin hayati önem taĢıdığı hallerde de müdahalenin
risklerinin belirtilmesi gerekir. Aksi takdirde hastanın ameliyata rıza göstermeme
ihtimalinin bulunması, aydınlatmanın yapılmamasının gerekçesi olamaz (Hakeri,
2012: 290).
Onam, bilgilendirme yapılmadan alınırsa, yapılacak iĢlem tıbba, ahlâka,
mevzuata ve kamu düzenine aykırı olması nedeniyle hastanın sonradan tedaviyi
istememesi durumunda geçersizdir (Kara, 2009: 41).
1.4.3. Gereksiz Ġlaç Yazma
Hekimin gereksiz ilaç yazması baĢlı baĢına suç teĢkil etmektedir. Öyle ki
ilaçların yan etkisi açısından hasta olumsuz etkilenirken, maliyet açısından
değerlendirildiğinde de ülke ekonomisi olumsuz etkilenmektedir. Defansif tıp
uygulaması olarak değerlendirilen gereksiz ilaç yazma iĢlemi bu bağlamada yanlıĢ
bir davranıĢ olarak kabul edilmektedir. Hekim ve sağlık kuruluĢu kendi çıkarları için
20
bilerek ve isteyerek ilaç verdiklerinde ortaya çıkan neticeden kasten sorumlu
olmaktadırlar (Selçuk, 2015: 44).
Anayasanın 17. Maddesine “Herkes, yaĢama, maddî ve manevî varlığını
koruma ve geliĢtirme hakkına sahiptir. Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller
dıĢında, kiĢinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbî
deneylere tâbi tutulamaz.” Hükmü yer almaktadır. Bu bağlamada hastanın gereksiz
yere ilaç verildiğini bilmesi halinde buna onam vermeyeceği ve onam verse bile tıbbı
endikasyon olmadığından geçersiz olacağına göre bu iĢlem hukuka aykırı olacaktır.
Ayrıca gereksiz ilaç yazma iĢlemi HHY‟nin 6. ve 24. Maddesince de kabul
edilmemektedir.
1.4.4. Gereksiz Ġnvaziv Tıbbı ĠĢlem Yapmak
Tıbbi giriĢimin hukuki olması için gerekli dört koĢuldan biri tıbbi giriĢim için
tıbbi gereklilik (endikasyon) olması gereğidir. Tıbbi gereklilik olmadan yapılan
iĢlemler hukuka aykırı olacaktır. Endikasyon olmadan yapılan giriĢimsel iĢlem
taksirli fiil olarak kabul edilemez, çünkü bilerek ve isteyerek yapılır. Defansif tıp
kapsamında yapılan uygulamalar da tıbbi endikasyon olmadan yapıldığı için
yaralama ile sonuçlanırsa bu kasten yaralama suçunu oluĢturacaktır (Selçuk, 2015:
41)
Gereksiz invazif uygulamalar hasta için çok önemli riskler ortaya
çıkarmaktadır. AraĢtırmalarda birçok uzman hekim biyopsi yapmalarını veya
hastaları biyopsiye göndermelerini defansif sebepler olarak tanımlamıĢlardır.
Biyopsinin en fazla istendiği klinik durumlardan birisi meme kanserleri olduğundan,
defansif tıbbın artan riskinden en büyük oranda etkilenmiĢ görünen kadın hastalardır.
DüĢük verimli tanı testleriyle iliĢkili yanlıĢ pozitif sonuçlar, özellikle de Ģüpheli
bulgular kalite konusunda duygusal huzursuzluk oluĢturduğu durumlarda, ilave
invazif veya komplikasyon riski yüksek tıbbi yöntemlerin uygulanmasına
yönlendirmektedir (Studdert et al., 2005). Biyopsi iĢlemi gerçekleĢtirmeden büyük
bir cerrahi geriĢimde bulunmanın da doğru bir uygulama olduğunu söylemek yanlıĢ
bir ifade olacaktır.
21
1.4.5. Hekimin Hizmetten Çekilmesi veya Hastayı Sevk Etmesi
Kurum içi defansif tıp uygulamaları, pozitif defansif uygulaması olarak
konsültasyon istemek, negatif defansif uygulaması olarak da hastayı sevk etmek
olarak görülmektedir. Konsültasyon ihtiyacı olmayan bir hasta için hekim ortaya
çıkabilecek riskleri paylaĢmak ve/veya sorumluluğu baĢka bir hekime atmak adına
konsültasyon talebinde bulunur ve pozitif defans uygular. Konsültan hekimler ise
defansif uygulama olarak yollanan materyalin yetersiz olduğunu, BT, MRG ve USG
tetkiklerde hastanın uyumsuzluğu, hastada gaz olması gibi nedenlerle raporlamanın
sağlıklı biçimde yapılamadığını öne sürerek yuvarlayarak yanıtlamaktadır (Selçuk,
2015: 16).
Hekimin tedaviyi reddetme hakkı vardır. Hekimin tedaviyi reddetme hakkı
konusu Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 18. ve 19. Maddelerine dayanmaktadır.
Hekim, çağdaĢ bilimsel tıp olanaklarına uymayan tedavilerini reddetme hakkına
sahiptir. Bu nedenle hekimin, uygulayacağı tedavi yöntemini seçerken bilimsel,
çağdaĢ tıp olanaklarını kullanma hakları vardır (BüyüksağiĢ, 2005: 120). Hekimin
tedaviyi reddetme hakkı ancak çeĢitli koĢullar yerine geldiğinde mümkün
olabilmektedir. Hekimler acil durumlarda hastasını stabil duruma getirmeden
hastasını reddetme hakkına sahip değildir.
Hekim, elindeki imkanları ile tedavi etmesi gereken hastayı gerekmediği
halde baĢka bir sağlık kuruluĢuna yönlendirmesi halinde hastaya ulaĢım süresi içinde
bir zarar gelirse bundan sorumlu olacaktır. KiĢinin ölmesi halinde TCK Madde 83‟e
göre kasten öldürmenin ihmali davranıĢla iĢlenmesi, hastanın vücut bütünlüğü zarar
görmesi halinde ise TCK Madde 88‟e göre kasten yaralamanın ihmali davranıĢla
iĢlenmesi söz konusu olabilmektedir. Hekimler, malpraktis dava iddialarından
kurtulmak için doğrudan defansif uygulama yaptıkları gibi birbirlerine sorumluluk
atmaya çalıĢırken hastaya tekrar defansif uygulama yapabilmektedirler.
1.5. Türkiye’deki Defansif Tıp Uygulamaları
Özellikle 1990‟lı yıllarda ülkemizde malpraktis konulu davaların artıĢ
göstermeye baĢladığı retrospektif araĢtırmalarla tespit edilmiĢ ve bu artıĢın istikrarlı
22
bir Ģekilde devam edebileceği hususu da vurgulanmıĢtır (Yılmaz vd., 2014: 29).
Konu ile ilgili ülkemizdeki yayınlar henüz kısıtlı ama bazı bulgular suçlayıcı-
cezalandırıcı malpraktis modeli ve tazminat sisteminin en yoğun uygulandığı
ABD‟nin uzun yıllar süren tecrübesinin kötü sonuçlarının Türkiye‟de de aynı Ģekilde
ilerleyeceğini desteklemektedir. Türkiye olarak aynı süreçleri 10-20 yıl yaĢayıp
sonrasında Amerika‟daki gibi kötü sonuçları gösteren aynı yayınları yapmak, aynı
tartıĢmalara girmek büyük bir iĢgücü, maliyet ve hastalara zarara neden olacaktır
(Olcay vd., 2015). Konu hakkında dünyadaki uygulamalardan örnek alarak,
kültürümüze uygun çalıĢmaların yapılması sayesinde bahsi geçen zararların
Türkiye‟de oluĢmasının önüne geçilebilmesi sağlanabilir.
Yazılı baĢvurma alıĢkanlığı olmayan topluma „alo Ģikayet hattı‟ ile kolay
Ģikayet yolu açılması, HHY gereğince sağlık kurumlarında kurulan hasta hakları
kurullarının, Ģikayet durumunda ayrıntılı inceleme yapması defansif tıbbın artıĢında
etkili olduğu görülmüĢtür.
Hekimin hastasından tetkik isterken bütçe uygulama talimatları nedeniyle
kendini sınırlandırılmıĢ hissetmesi, performans sistemiyle kotayı doldurmak için çok
sayıda hasta bakmak zorunda olması ve karĢılaĢabileceği malpraktis davaları
hekimleri defansif davranmaya itmektedir. Türkiye‟de de tıbbi uygulama hatası
iddiası ile açılan davalarda ve bilirkiĢilik kurumlarına yapılan hasta hakları ihlalleri
ile ilgili baĢvurularda önceki yıllara göre önemli artıĢ gözükmektedir (Yorulmaz,
2005; Ertem vd., 2009; Sayek, 1998; Gökmen vd, 2010; Çokar, 2009).
Hekimin yapmıĢ olduğu tıbbi müdahaleden dolayı bir zararın ortaya çıkması
durumunda, tazminat sorumluluğunun kaynağını doğrudan doğruya kanun hükümleri
belirler (Canbolat, 2009: 166). Tıbbi müdahaleden doğan zarar nedeniyle hekim
yüksek miktarlarda tazminat ödemek zorunda kalmaktır.
Son yıllarda hasta hakları ve tıp mesleğindeki etik kurallarla ilgili ulusal ve
uluslararası kuralların yaygınlaĢması ile hekimlik sözleĢmesinin dayandığı temel
olan hekim ile hasta arasındaki “güven” iliĢkisinin sağlanması ve korunması
amaçlanmaktadır. Bu belgelerde hastalara tanınan haklar ile hekime yüklenen borçlar
ve verilen yetkilerin ihlali hukuksal ve cezai sorumluluk doğurabilir (Fidan, 2010:
23
361). Hekimlerin meslek uygulamaları sırasında yaralama ya da ölüme neden
olduklarında hekimlere özel yaptırım getiren bir kanun bulunmamakta ve hekimler
TCK‟nın ilgili maddeleriyle yargılanmaktadır (Hancı, 1999: 78). Hekimlerin tıbbı
giriĢimlerindeki temel yaklaĢımlar, kuralları ve istenmeyen bir sonuçla
karĢılaĢtığında, bu durumun kusur mu, yoksa kaçınılmayan sonuç mu olduğunun
saptanmasında kullanılacak temel ölçütleri belirleyen bir düzenlemeye gereksinim
duyulmaktadır. Bu düzenlemenin bizim en temel yasamız olan tıp ve hekimlik
alanına iliĢkin temel kuralları düzenleyen 1219 Sayılı Tababet ve ġuabatı
Sanatlarının Tarzı Ġcrasına Dair Kanun‟da hekimler ile ilgili bölümde yapılması ile
hekimler TCK‟nın ilgili maddelerinin baskısı olmadan mesleklerinin gereğini yerine
getirebileceklerdir (OdabaĢı ve Tümer, 2006: 59).
Hekim sorumluluk sigortası 30.07.2010 tarihinden itibaren zorunlu hale
gelmiĢtir ve tam adı „Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk
Sigortası‟ olarak değiĢtirilmiĢtir. Konuya iliĢkin 23 Mayıs 2015‟te yayınlanan tebliğ
aĢağıdadır (Resmi Gazete, s. 29364)
„Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında
Kurum Katkısına İlişkin Usul Ve Esaslara Dair Tebliğ (2010/1)
Bu tebliğin amacı, Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali
Sorumluluk Sigortası primine yapılacak kurum katkısına ilişkin usul ve
esasların belirlenmesidir.
Bu Tebliğ doğrudan sağlık hizmeti sunan, kamu veya özel sağlık kurum
ve kuruluşları ile sağlık birimlerinde çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta
uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ile ilgili kurum ve kuruluşları
kapsar.
Primlerin Ödenmesi ve Kurum Katkılarının Tahsili ile İadesi
(1) Kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri ve
tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar, yaptıracakları sigorta
sözleşmesinin primlerini sigortacıya veya sigorta acentesine ödedikten sonra,
ödedikleri prim tutarının yarısını döner sermayesi bulunan kurumlarda döner
sermayeden, döner sermayesi bulunmayan kurumlarda kurum bütçesinden
geri alır. Geri ödemeler, sigortaya ilişkin poliçe veya sigorta şirketi ya da
sigorta acentesinin kaşesini taşıyan prim ödeme makbuzunun bir örneğinin
ibrazı üzerine ilgili kurum tarafından en geç otuz gün içinde yapılır.
(2) Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri
ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olan sigortalılar için yapılacak
24
sigorta sözleşmesinin primleri, kurum ve kuruluşları tarafından sigortacıya
veya sigorta acentesine ödenir. Ödenen primin yarısı sigortalıya yansıtılır.
(3) Mesleklerini serbest olarak icra eden tabipler, diş tabipleri ve tıpta
uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ile sözleşmeli aile hekimlerinin
sigorta primlerinin tamamı kendileri tarafından ödenir.
(4) Kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri ve
tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların, herhangi bir nedenle sigorta
sözleşmesinin sona ermesi durumunda, sona erme tarihinden sonraki günlere
ait iade edilen primin kurum katkısına karşılık gelen kısmı otuz gün içinde
sigorta ettiren tarafından ilgili kamu kurum veya kuruluşuna ödenir.
(5) Kamu kurum ve kuruluşunda çalışan sigorta ettirenin, kurum katkı
yükümlüsünü değiştirecek şekilde iş değişikliği yapması durumunda, sigorta
sözleşmesi sona erdirilmemişse, değişiklik tarihinden sonraki günlere ait
primdeki kurum katkısı otuz gün içinde sigorta ettiren tarafından ilgili kuruma
geri ödenir.
(6) Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler, diş tabipleri
ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların, herhangi bir nedenle
sigorta sözleşmesinin sona ermesi durumunda, sona erme tarihinden sonraki
günlere ait iade edilen primin sigortalının katkısına karşılık gelen kısmı otuz
gün içinde sigorta ettiren tarafından sigortalıya ödenir.
Bu Tebliğ 30.07.2010 tarihinde yürürlüğe girer.‟‟
Kamu sağlık kurum ve kuruluĢlarında çalıĢan tabipler, diĢ tabipleri ve tıpta
uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar, tıbbi kötü uygulama nedeniyle
kendilerinden talep edilebilecek zararlar ile kurumlarınca kendilerine yapılacak
dönüĢlere karĢı sigorta yaptırmak zorundadır. Bu sigorta priminin yarısı kendileri
tarafından, diğer yarısı döner sermayesi bulunan kurumlarda döner sermayeden,
döner sermayesi bulunmayan kurumlarda kurum bütçelerinden ödenir (Tıbbi Kötü
Uygulamaya ĠliĢkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına ĠliĢkin
Usul ve Esaslara Dair Tebliğ (2010/1)‟de DeğiĢiklik Yapılmasına ĠliĢkin Tebliğ
(2015/9) Geçici Madde 1).
Bu sigorta hekimleri herhangi bir mesleki faaliyeti nedeniyle verdikleri
müdahaleye karĢı güvence altına almaktadır. Hekim mesleki sorumluluk sigortası
poliçede yazılı olan teminat limitinde ödenecek tazminat miktarı belirlenir.
Ġstanbul Sağlık Odaları Koordinasyonu tarafından 03.07.2002 tarihinde
yapılan basın açıklamasında Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulamasından Doğan
Sorumluluk Kanun Tasarısı ile benzer yasaların uygulandığı ülkelerde görüldüğü gibi
25
defansif tıp eğiliminin artmasına neden olacağı belirtilmiĢtir. Ġstanbul Tabip
Odası‟nın 12 Aralık 2006 tarihli Etik Kurul Toplantısında Defansif tıp geliĢmesinin
tüm sağlık ortamımız için olumsuzluklara neden olacağı vurgulanmıĢtır. Ġzmir Tabip
Odası‟nın milletvekillerine yazdığı 24.01.2007 tarihli mektupta ise Zorunlu Mali
Sorumluluk Sigortası yasa tasarısı metninin kabul edilmesi ile hekim hasta
iliĢkilerinin bozulacağı, hekimlerimizi defansif tıp uygulamasına yönelteceği
uyarılarında bulunulmuĢtur (Aynacı, 2008: 28).
Mesleki sorumluluk sigortasının olası sonuçları aĢağıdaki gibi sayılabilir:
Ortaya çıkan mesleki uygulama hatalarını azaltıcı sağlık hizmetinin
niteliğini arttırıcı bir etkisinin olmadığı,
Sağlık hizmet sunumu sonrasında açılan davaları sayısal olarak arttırdığı,
Primlerin yüksekliği sebebiyle hekimlerin gelirlerini azaltıcı etkisinin yanı
sıra hekimleri riskli hizmetleri sunmaktan kaçınmaya sevk ettiği,
Olası riskin azaltılması amacıyla çok sayıda tetkike baĢvurulması,
Defansif tıp eğiliminin artması sebebiyle hizmetin pahalılaĢmasına sebep
olduğu,
Toplumsal yarar açısından uygun olmadığı.
Türkiye Sigorta Birliğinin açıkladığı verilere göre 2016 yılında mesleki
sorumluluk sigortası için toplanan prim tutarı 48 milyon 267 bin 453 TL’dir. Aynı
yıl sağlık hizmetlerinden kaynaklanan zararlar nedeniyle ödenen tazminat (hasar)
tutarı ise 7 milyon 738 bin 387 TL’dir. Yani yıllık toplanan primin yalnızca
%16.03’ü sağlık hizmetinden doğan zararlar nedeniyle mahkemelerce karar verilen
tazminatların ödenmesi için kullanılmıĢtır. Toplanan paranın %84’ü ise sigorta
Ģirketlerine gitmiĢtir. Üstelik tazminat ödemelerinde kullanılan %16.03‟lük payın
içine yargılama giderleri, avukatlık ücreti, harçlar nedeniyle yapılan kesintiler de
dahildir. Dolayısıyla toplanan primin yaklaĢık %10‟unu mağdur olan hastalara
ayrıldığı görülmektedir. Toplanan kaynağın %90‟ı ise amaç dıĢı kullanılmaktadır
(http: //www.ttb.org.tr, 2017). Amaç dıĢı kullanılan bu miktarın azımsanmayacak
kadar çok oluĢuna dikkat çekmek ve yeni düzenlemelerin sağlanması için gerekli
çalıĢmaların yapılması oldukça önem arz etmektedir.
26
1.6. Diğer Ülkelerde Defansif Tıbba BakıĢ
Defansif tıp eğiliminin bu kadar çok olmasının bir nedeni de yıllar içerisinde
giderek artan malpraktis tazminatlarıdır. 2000 yılında Amerika‟da bu artıĢ %175 ile
ortalama bir milyon dolara ulaĢmıĢtır. Tazminatlardaki artıĢ sigorta sorumluluk
primlerinin de yükselmesine neden olmaktadır. Yine Amerika‟da bu primler
1975‟ten günümüze yaklaĢık %2000 oranında artıĢla toplam 26 milyar dolar
olmuĢtur. Malpraktis sorumluluk sigorta primleri Amerika‟da sadece 2002 ve 2003
yılları arasında %60 artmıĢtır. Bu davacıların talep ettikleri tazminat sayı ve
büyüklüğünü yansıtmaktadır (Tuers, 2013: 4; Akt. Aytur, 2013: 9)
Kanıta dayalı tıp ve klinik kılavuzlar; hekimin tanı ve tedavi boyunca karar
vermesine yardımcı olan kanıt, deneyim ve özen yollarını gösteren güncel
yaklaĢımlardır. Bu kılavuzlar, hekimler arasındaki görüĢ, yorum ve birikim farkı
nedeniyle tam benimsenmemiĢtir. Amerika‟da hekimlerin kanıta dayalı
savunmalarına karĢın davacılar da ihmalli davranıĢları öne sürmektedir (Selçuk,
2015: 58)
Amerikan Tıp Birliği (AMA) BaĢkanı Dr. Donald J Palmisano
“Massachusetts‟deki tıbbi sorumluluk ortamının hekimlerin hizmetlerinin
kısıtlamaya, hastaların da hizmet alamamaya baĢladığı bir noktaya kadar bozulması
AMA‟yı kaygılandırmaktadır. Yasa koyucu ciddi reformlar yapana kadar
ulusumuzun krizi sadece ağırlaĢacaktır” diyerek konuyla ilgili endiĢesini ifade
etmiĢtir (Zengin, 2004). Tıbbi sorumluluk nedeniyle hekimlerin dava edilmeleri,
hekimleri iĢlerinin gereğini yapmaktan alıkoymakta ve hastaların da ihtiyaç duyduğu
sağlık hizmetinden yoksun bırakmaktadır.
Yapılan bir araĢtırmada, ABD‟de her yıl 44 bin - 98 bin arasında gereksiz
ölümlerin, 1 milyonun üzerinde yaralanmanın tıbbi hatadan kaynaklandığı tahmin
edilmektedir. 100-300 yatak kapasiteli hastanelere tıbbi hatalara bağlı uzun süre
kalmalardan ve komplikasyonlardan dolayı her yıl bir milyon ile üç milyon dolar
arası maliyet çıktığı ve milyonlarca dolarlık tazminat davaları açıldığı
belirtilmektedir (Yıldırım vd., 2009: 358)
27
ABD‟de defansif tıbbın 2008 yılında toplam sağlık harcamalarının %2.4‟üne
denk gelen 55.6 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir (Mello vd., 2010: 77)
ABD‟de malpraktis krizleri esnasında hastaları seslerini yükseltmeye teĢvik
eden güvenlik kampanyaları ve basının sorumsuz yayınları neticesinde hastalar
önyargılı hale getirilmiĢ, bunlara ilaveten basında yer alan milyon dolarlarla ifade
edilen yüksek ödül niteliğindeki davalar birçok kiĢi için yeni malptraktis davaları
açılmasında motivasyon kaynağı oluĢturmuĢtur (AydaĢ, 2014: 62). Bu kaynağın
sonucu olarak da hekimler defansif tıp uygulamalarına yönelmektedirler.
ABD‟de pozitif defansif tıbbın en büyük teĢvik kaynağı hastanın var olan
sağlık sigortasıdır. Böylelikle hekim de hasta da bakım giderlerini yüklenmemektedir
(Kessler, 2011: 95). Japonya‟da yapılan bir anket çalıĢmasında gastroenteroloji
uzmanları arasında % 98 oranında defansif tıp uygulaması saptanmıĢtır (Hiyama et
al., 2006: 7675)
Ġngiltere‟de 300 hekim üzerinde yapılan bir araĢtırmada katılımcılardan
%98‟i hasta Ģikayeti olasılığına karĢılık uygulamalarda bazı değiĢiklikler yaptıklarını,
sadece %2‟si hiç bir değiĢiklik yapmadıklarını belirtmiĢ; Hekimlerin dava edilme
endiĢeleriyle defansif tıp uygulamaları arasında yüksek bir korelasyon bulunmuĢtur.
AraĢtırmanın sonuçları hastanın Ģikayet olasılığının sonucu olarak hekimlerin önemli
uygulama değiĢiklikleri yaptıklarını göstermiĢtir. Hekimlerin yarısından fazlasının
gerçekleĢtirdiğini belirttiği defansif tıp uygulamalarından en yaygın olanları teĢhis
tetkiklerinde artıĢ, sevklerde, tedavi sonrası takipte, daha detaylı hasta
bilgilendirmede ve detaylı kayıt tutmada artıĢ olarak tespit edilmiĢtir. Hekimlerin
%30‟dan fazlası dava edilme veya Ģikayet edilme endiĢesi yaĢadıklarını belirtmiĢtir.
Bütün defansif tıp uygulamaları hekimin riskle ilgili endiĢeleriyle önemli bir Ģekilde
bağlantılı görünmüĢ, fakat bu bağlantının negatif defansif tıp uygulamalarında daha
güçlü etkisi olduğu bildirilmiĢtir (Summerton, 1995: 27).
28
1.7. Defansif Tıbbın Nedenleri
Defansif tıbbın nedenleri arasında ilk olarak hekim ve hasta iliĢkisi
önemsenmekte ve aralarındaki güven duygusuna vurgu yapılmaktadır. Sağlık sektörü
hizmet sektörü içerisinde yer alsa da sağlık iĢletmeleri diğer hizmet sektörlerinde yer
alan iĢletmelerden farklılık göstermektedirler. Diğer hizmet sektörlerinde müĢteri
alacağı hizmet ile ilgili beklenti ve istekleri sayesinde iĢletmeleri yönlendirebilme
imkanına sahipken, sağlık iĢletmelerinden hizmet alan hastalar yeterli teknik ve
profesyonel yeterliliğe sahip olmadığından dolayı sağlık hizmetlerini yönlendiremez
ve etkileyemezler (Gemlik ve ġiĢman, 2011: 91). Bu nedenle hekimin hastaya
hastanın da hekime güvenmesi oldukça önemlidir. Hekime duyulan güvenin iletiĢim
sürecindeki rolü ġekil 1‟de gösterilmiĢtir.
ġekil 1. Hasta Ġle ĠletiĢim Süreci
Kaynak: Berrios-Rivera vd., 2006: 386.
ġekil 1‟den anlaĢılacağı üzere hekim hasta iletiĢiminde kavramsal çerçevesi
çizilmiĢ olan iliĢkide hekime duyulan güven, hastanın pozitif tavır ve davranıĢlar
Hekim ĠletiĢim Stili
Hasta
Hekime Güven
Pozitif Tutum ve DavranıĢlar
Olumlu Sağlık Çıktıları
29
sergilemesi ve olumlu sağlık çıktıları elde edilmesini sağlamaktadır. Hasta haklarının
çok önemsenmesi nedeniyle hastaların tavır ve davranıĢları olumsuz yönde değiĢmiĢ;
bu süreç hekimlerin ürkek davranmasına sebebiyet vermiĢtir. Aynacı‟nın 2008
yılında yapmıĢ olduğu araĢtırmada hekimlerin, Türkiye‟deki tıbbi malpraktis dava
sayılarının artmakta olduğu gerçeğinin farkında oldukları ama bu farkında olmanın
gereklerini tıp hukuku konularına gereken önemi vermeyerek yerine getirmedikleri
tespit edilmiĢtir. Hekimlerin, komplikasyon-malpraktis ayrımının net olarak
yapılamadığını düĢündükleri ve tıbbi malpraktis sigortası hakkındaki fikirlerin
dağınık olduğu tespit edilmiĢtir.
Defansif uygulamalar yaĢamın her alanında kiĢiler arası özel iliĢkilerden her
türlü iĢ yaĢamında görülmektedir. Tıp bilimine uygun tıbbi tedaviye rağmen hasta
sağlığına kavuĢmazsa hekim sorumlu değildir. Tıp kurallarına ve hukuka uygun
davrandığı sürece ortaya çıkan durumlar komplikasyondur. Ancak Tıp ve hukuk
kurallarına aykırı davranıĢ halinde oluĢan malpraktisden hekim sorumludur (Selçuk,
2015: 17). TeĢhis koyamama ya da yanlıĢ teĢhis koyma, yetersiz gözlem malpraktis
nedeni sayılmasından dolayı hekimlere haklarında malpraktis davası
açılabilmektedir. Hasta ve yakınları tarafından Ģikâyet edilen hekimler medya
tarafından da kötü hekim olarak isnat edilmektedir. Bununla birlikte sağlık kuruluĢu
yönetiminin malpraktis davalarında kurumun adının geçmesini istememesi ve bu
nedenle de çalıĢan hekimlerine dikkatli olmaları konusunda baskı yapılması gibi
nedenlerden de kaynaklanmaktadır.
Yazılı baĢvurma alıĢkanlığı olmayan topluma „alo Ģikayet hattı‟ ile kolay
Ģikayet yolu açılması, Hasta Hakları Yönetmeliği (HHY) gereğince sağlık
kurumlarında kurulan hasta hakları kurullarının Ģikayet durumunda ayrıntılı inceleme
yapması defansif tıbbın artıĢında etkili olmuĢtur.
Hekimlerin zorunlu mesleki sigorta yaptırmaları Ģikayet artıĢında ayrı bir
etkendir. Hastaların, hekimlerin sigortasının olması nedeniyle Ģikayetlerini
sürdürmeleri dikkat çekicidir. Çünkü hekimin ödeme gücü olmasa da sigortadan para
alma garantisi düĢüncesi Ģikayette bulunana cazip gelmektedir. Yargının da karar
gereğinin sigorta tarafından ödenecek düĢüncesiyle hasta lehine karar vermelerinin
etkili olduğu düĢünülmektedir.
30
1.7.1. Hekim Odaklı Nedenler
Hekimler, malpraktis iddialarından korunmak için dava açma ihtimali yüksek
hasta ve hasta yakınlarına daha detaylı bilgi vermektedirler. Pozitif defansif tıp
uygulamalarından sayılan bu davranıĢta da hastaya detaylı bilgi verilerek tedaviden
vazgeçirme, baĢka bir merkeze hasta ve hasta yakınlarını yönlendirme ya da detaylı
bilgi vererek sorumluluk almama Ģeklinde sonuçlanması mümkündür (AydaĢ, 2014:
85)
Ayrıca hekimlerin hasta ile ilgili kayıtları tutması doğal bir olay olarak
değerlendirilirken defansif tıp uygulayan bir hekimin kendini güvence altına almak
gayesiyle kayıtları daha detaylı tuttuğu ve gereksiz bilgilere de yer verdiği ifade
edilmektedir. Bu durum herhangi bir maliyet olarak yansımamasına rağmen ciddi bir
zaman kaybı ve gereksiz iĢ yükü olarak karĢımıza çıkmaktadır.
Bir hekim çokça tetkik ve tahlil yaptığında seyrek görülen bir bozukluğu
saptayabilir. Örneğin erken dönem malignite belirleyebilir. Bu durum hekimin adının
toplumda ünlenmesine ve iyi bir hekim olarak bilinmesine neden olabilir. Bu nedenle
hekimler ender görülen bir hastalığı ya da klinik belirti vermemiĢ bir durumu
saptamak için olanaklar ölçüsünde gereğinden fazla inceleme yaparak pozitif
defansif tıp yapar duruma gelmektedirler (Selçuk, 2015: 23).
Hekim odaklı bir diğer defansif uygulaması ise gereksiz invaziv iĢlemde
bulunmak sayılabilir. Öyle ki normal doğum yapabilecek bir gebe için oluĢabilecek
risklerden kaçınmak için geBeyi sezeryana yönlendirmek örnek olarak verilmektedir.
Bu iĢleme bağlı olarak insan kaynağı, malzeme, ekipman, mekan ve ilaçlar, yapılan
fazla mesailer defansif tıbbın maliyet olarak yansımasın neden olmaktadır.
Yetersiz yapılan tetkikler hekimleri savunmalarında zor durumda kalmalarına
yol açarken, fazladan istenilen tektiler de ise hekimlerin daha rahat bir savunma
yapmalarını sağlamaktadır. Bu nedenle gereksiz yere hastanede yatıĢ verilmesi,
yoğun tahlil ve tetiklerin yapılması, gereksiz konsültasyon talepleri hekim odaklı
defansif tıp uygulamaları arasında sayılmaktadır.
Defansif tıbbın hekim kaynaklı nedenleri aĢağıdaki gibi özetlenebilir;
31
Hekimin, hasta yakınlarının Ģiddetine hedef olma korkusu,
Hekimin tanıyı koyamama endiĢesi,
Hakkında dava açılması kaygısı,
ġikayet edilme ve medyanın yargısız infazına maruz kalma korkusu,
Yönetimden gelecek baskılar,
Hekimlerin sorumluluğu üzerlerinden atma çabası,
Hastaya doğrudan müdahale etmek yerine, kendi güvenliklerini ön planda
tutmalarıdır.
1.7.2. Hasta Odaklı Nedenler
Hastaların ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerini eriĢilebilir, kaliteli ve
tatminkâr bir Ģekilde kullanabilmeleri en doğal hakları arasında yer almaktadır. Bu
konu HHY sayesinde hukuksal bir boyut kazanmıĢtır.
Temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması olan ve baĢta
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası‟nda, diğer mevzuatta ve milletlerarası hukuki
metinlerde kabul edilen “hasta hakları”nı somut olarak göstermek ve sağlık hizmeti
verilen bütün kurum ve kuruluĢlarda ve sağlık kurum ve kuruluĢları dıĢında sağlık
hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakıĢır Ģekilde herkesin “hasta
hakları”ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde
hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usül ve esasları düzenlemek
amacı ile hazırlanan HHY, hastaların haklarına dair pek çok gereksinimi ana
hatlarıyla oluĢturmaktadır (Resmi Gazete, s. 23420). Bu haklar çerçevesinin dıĢına
çıkan hasta ve yakınlarının davranıĢları hekimleri defans yapmaya itmektedir.
Defansif tıbbın hasta odaklı nedenlerinin bir diğeri de sağlık çalıĢanlarına
Ģiddet uygulaması olarak karĢımıza çıkmaktadır. Hastanelerde sağlık çalıĢanlarına
karĢı artan Ģiddet olaylarının önüne geçmek için harekete geçen Sağlık Bakanlığı,
ALO 113 ihbar hattı ve “1111 Beyaz Kod” uygulamasını devreye sokmuĢtur. Sağlık
Bakanlığı Hukuk MüĢavirliği‟nin 2013-2017 yıllarına ait Ģiddet sayıları Grafik 2‟de
gösterilmiĢtir.
32
Grafik 2. 2013- 2017 (Ġlk Altı Ayı) Yıllarına Ait ġiddet Sayıları (Kaynak: Sağlık Bakanlığı
Hukuk MüĢavirliği)
ġeker‟in (2017) yaptığı araĢtırmaya göre sağlıkta yaĢanan Ģiddet olaylarıyla
ilgili bazı veriler aĢağıdaki gibidir:
2017‟nin ilk 6 ayında Ģiddete maruz kalan toplam 5 bin 347 sağlık
çalıĢanının yüzde 55‟i hekim, yüzde 37‟si hekim dıĢı sağlık personeli,
diğerleri ise idari personeldir.
2016 rakamlarına göre Ģiddet uygulayan 11 bin 867 kiĢinin yüzde 70‟i
erkek, yüzde 30‟u kadın, yüzde 50‟si hasta yakını, yüzde 36‟sı ise
hastanın kendisidir.
2013-2017 ortalamalarına göre sağlıkta Ģiddet olaylarının büyük
çoğunluğu devlet hastaneleriyle, eğitim ve araĢtırma hastanelerinde
gerçekleĢmiĢtir.
Hekimlere yapılan müracaat sayısına göre 2016 yılında en fazla Ģiddet
olayının yaĢandığı 3 kent sırasıyla Karabük, Iğdır ve Çorum‟dur. En az
Ģiddet olayının yaĢandığı kentler ise ġırnak, Elazığ ve Batman‟dır.
Özellikle acil servislerde sağlık çalıĢanlarının hasta ve yakınlarını
bilgilendirmemesi, hasta ve hasta yakınlarının hastane ortamına henüz alıĢamamaları
ve hasta yakınlarının aĢırı kaygılı olmaları nedeniyle sağlık çalıĢanlarına Ģiddet
vakalarına daha çok rastlanmaktır. Sağlık çalıĢanlarının Ģiddette maruz kalmamak
için hastayı baĢka bir sağlık kurumuna sevk etmeleri negatif defansif tıp
10715 11174 11919 11867
5347
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2013 2014 2015 2016 2017 (ilk Altı
Ayı)
2013 - 2017 Yıllarına Ait ġiddet Sayıları
33
uygulamasını ifade etmektedir. Hekimin hizmetten kaçınma durumu maliyet olarak
bir yük getirmemekte, fakat hastanın sağlık durumunu kötü yönde etkilemektedir.
Sağlık hizmetlerinde artan uzmanlık ve teknolojileĢmenin hekim hasta
arasındaki iliĢkilerin azalmasına yol açarak, hekimlere karĢı dava sayısının artmasına
sebep olan birçok sosyolojik kısıtlamaların ortadan kalkmasına yol açacağı
belirtilmiĢtir. Bunun aksine artan dava sayısının hekim hasta iliĢkilerini kötüleĢtirdiği
yönünde görüĢler mevcuttur. Hangi faktörün buna sebep ve sonuç olduğuna
bakılmaksızın uzmanlaĢma ve teknolojileĢme trendi devam ettikçe malpraktis
davalarının hekim hasta iliĢkilerinin azalmasına neden olmaya devam edeceği
düĢünülmektedir (Aynacı, 2008: 19).
1.7.3. Sistem Odaklı Nedenler
Sistem odaklı nedenlerin ilki hasta hakları uygulamalarıdır. Hasta hakları
uygulamları zaman zaman hekim ile hastayı, hasta ile sağlık çalıĢanını karĢı karĢıya
getirebilmektedir. Hasta hakları öncelikle hasta veya yurttaĢ ile devlet arasındaki
iliĢki ve yükümlülüğü ele alır. Sağlık profesyoneli ile hasta arasındaki iliĢki hasta
haklarının temeli değil yalnızca bir parçasıdır. Kısaca sağlık ortamını düzenlemek,
insanların sağlık hizmetine etkin ve zamanında eriĢimini sağlamak, sağlıkta
eĢitsizlikleri kaldırmak, herkese eĢit, ulaĢılabilir ve etkin sağlık hizmeti sunmak
siyasi iktidarların sorumluluk alanıdır (Ülgen, 2013: 3).
Defansif tıp uygulamalarının sistem odaklı yansıması tıbbi malprkatis ve tıbbi
malpraktis iddilarıdır. Tıbbi malpraktis davalarının artıĢ nedenlerini aĢağıdaki gibi
özetlenmiĢtir (Gökmen ve Güleç, 2010: 12);
Tıp eğitimindeki eksiklikler,
Tıp ve teknolojideki hızlı geliĢmeler,
Sistemin malpraktis davalarında hekimi sorumlu durumda bırakan
uygulamaları,
Medyada malpraktisin geniĢ yer bulması ve bu konuda herhangi bir
kontrolün olmaması,
34
Malpraktis davaları neticesinde ödenen yüksek tazminatlar,
Sivil topum örgütlerinin çoğalması ve etkilerinin artması,
Hastaların beklentilerinin artmasına neden olan sağlık politikaları.
Yukarıdaki nedenlerin dıĢında tıbbi malpraktis iddialarının sayısındaki artıĢın
en önemli nedeni devletin politikaları kapsamında hasta hakları uygulamalarıdır.
Hükümetlerin, hekimlere göre hastayı daha korumacı politikalar izlemeleri ve oy
kaygısı gibi nedenlerden dolayı hastaları gerektiğinden daha fazla hak arama
davranıĢına itmektedir. Bu durum ise sistemden kaynaklı olarak hekimleri defansif
tıp uygulaması yapmaya itmektedir.
Türkiye‟de hekimlere karĢı olumsuz davranıĢ izleyen medya, en küçük
vakaya açıkça tıbbi hata olup olmadığı belli olmadan dahi “sağlık skandalı” olarak
günlerce yer vermektedir. Medya bunu yaparken reyting sağlamak için hekime
yüklenmektedir. Hükümet ve özel sağlık kuruluĢlarının oluĢturdukları sisteminin hiç
kusuru yokmuĢçasına hekimler aleyhine yazılar yazılmakta ve sağlık üzerinde baskı
kurulmaktadır (Selçuk, 2015: 19). Sağlık hizmetine ulaĢma hakkı, garanti
edilemeyen sağlıklı olma ve kalma hakkıyla karıĢtırılmaktadır. Medya, hekimlere
karĢı olumsuz bir davranıĢ içindedir ve yapılan en küçük bir hata bile “sağlık
skandalı” olarak günlerce medyada yer bulabilmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı
artan davalar karĢısında defansif tıp uygulamalarının dolaylı olmayan sonuçları da
dava konusu olmaktadır (Ovalı, 2010: 37).
Gerek hekim odaklı gerekse hasta odaklı defansif tıp uygulamalarının birçok
olumsuz etkisi olduğu için bu tür davranıĢların oluĢmaması için gerekli tedbir ve
önlemlerin alınması gerekmektedir.
35
1.8. Defansif Tıbbın Sonuçları
Hekimlik mesleğinin gereği riskleri, tecrübeleri ve bilimsel verileri iyi
değerlendirip hasta için en yararlı uygulamayı seçmek ve uygulamaktır. Bu
kapsamda gerek pozitif gerekse negatif defansif tıp uygulamasından kaçınmak
gerekmektedir. Defansif tıp uygulamalarının sonuçlarını, sağlık sistemi açısından,
hekim açısından ve hasta açısından olmak üzere üç ana baĢlık altında değerlendirmek
gerekir. Malpraktis davaları neticesinde hastalar tarafından kazanılan tazminatlar,
tıbbi hataların medyada geniĢ yer bulması, sağlıkta Ģiddet, TCK‟da yapılan yeni
düzenlemeler, mesleki sorumluluk sigortasının hekimleri değil de hastaları koruyucu
özellikleri hekimleri defansif davranmaya yönlendirmektedir (AydaĢ, 2014: 88).
1.8.1. Hasta Açısından
Defansif tıp uygulamaları, hastalarda fiziksel ve ekonomik zararlar
oluĢmasına neden olabilmektedir. Hastaların gereksiz tahlil, tetkik ve iĢlemlere
maruz kalması hastanın zarar görmesine sebebiyet verebilir. Hastalar, uygulanan
negatif defansif tıp davranıĢı sebebiyle ihtiyaç duyulan sağlık hizmetine ulaĢmada
mağduriyetler yaĢayabilmektedirler. Endikasyon olduğu halde yapılmayan ve
endikasyon olmadığı halde yapılan uygulamalar sonucunda hastalar zarar
görebilmektedirler (Bergen, 1974: 1189).
Hekimler karar aĢmasında hastasındaki olumlu ve yardımcı yaklaĢımları göz
önüne alarak karar vermektedir. Fakat buradaki olumsuzluklar hekimlerin kararını
olumsuz etkileyebilmektedir. Bunun sonucu olarak hastalar tedavi sırasında bazı
sıkıntılar yaĢayabilmektedirler.
Hekim, hastasına uygulayacağı tedaviyi yapmaktan kaçınarak yani negatif
defans uygulaması yaparak hastalar baĢka sağlık kuruluĢuna yönlendirilmekte ve
bunun sonucu olarak da hastanın tedaviye ulaĢması geciktirmekle birlikte hastanın
maliyet açısından da zarara uğradığı görülmektedir.
36
1.8.2. Hekim Açısından
Hekimler açısından defansif tıbbın sonuçlarını iĢ yükünün artması, ihmal
suçunun oluĢabileceği, hasta memnuniyetsizliğinin ve Ģikayetlerinin artabileceği ve
hasta saldırılarına maruz kalınabileceği Ģeklinde sıralamak mümkündür. Artan dava
sayısının hekim hasta iliĢkilerini kötüleĢtirdiği bunun sonucu olarak da hekimlerin
iĢlerine karĢı yabancılaĢtıkları söylenebilir. Yapılan iĢlemler ile ilgili suçlamalar veya
haksız ithamlar istenmedik Ģekilde hekimlerin uygun olmayan bakım sunmalarına ve
bunun sonucunda önemli karıĢıklıkların ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
Hekimleri performans puan ortalamasına ulaĢmak için endikasyonları
geniĢletme, daha çok muayene yapma, daha fazla ameliyat daha fazla giriĢimsel
iĢlem yapmaya itmektedir. Dolayısıyla pozitif defans uygulaması sonucunda
hekimlerin çok daha fazla çalıĢtıkları defansif tıbbın hekim açısından diğer bir
sonucu olarak karĢımıza çıkmaktadır.
1.8.3. Sistem Açısından
Toplumların sağlığını koruma altına almak, devletlerin asli görevleri arasında
yer almaktadır. Devletler bu asli görevlerini yerine getirmek için sağlık sistemini
oluĢturmak zorundadır. Sağlık sistemi açısından değerlendirildiğinde maliyetlerin
artabileceği, kaynakların gereksiz israf edilebileceği defansif tıbbın sonuçları
arasında yer almaktadır. Hekim emin olmak için bir test isteyecek sonra herhangi bir
hatadan kaçınmak için uzman hekime refere edecek, daha sonra uzman hekim de
testleri yeniden isteyecektir. Maalesef son 20 yılda hekimler hasta merkezli tıp
uygulamalarından ziyade test merkezli tıp pratiğini uygulamaktadırlar (Aytur, 2013:
12). Test merkezli tıp uygulamaları nedeniyle en son yapılacak iĢlemlerin ilk olarak
yapıldığı görülmekte ve fiziki muayene uygulamalarının azaldığı görülmektedir.
Bu davranıĢa bağlı olarak maliyet artıĢından söz edilmektedir. Defansif tıbbın
maliyet harcamalarının kaynağı olarak, malpraktis ödemeleri, tahlil-tetkikler ve
giriĢimler, sağlık primleri, sorumluluk sigortası sayılabilir. DeğiĢik yayınlara göre
hekimlerin defansif amaçlı baĢvurdukları testlerin giderleri göze batacak biçimde
artmaya baĢlamıĢtır. Defansif tıp uygulamalarının payının yalnız sağlık hizmeti
37
içinde değil sağlık giderleri içinde de arttığı düĢünülmektedir (Hermer ve Howard,
2010: 472)
Massachusetts Medical Society‟nin 2008 yılında yaptığı araĢtırmada
radyolojik görüntüleme istemlerinin %20-%30‟nun defansif tıp davranıĢının sonucu
olarak istendiğini tespit edilmiĢtir. Ayrıca Rothberg ve arkadaĢları 2014 yılında
Baystate Medical Center‟in üç kliniğinde 2014 yılında yaptıkları araĢtırmada defansif
tıp davranıĢının oluĢturduğu maliyetlerin hastane harcamaları içindeki yerini ġekil
2‟deki gibi tespit etmiĢledir.
ġekil 2. Defansif Tıp Maliyetlerinin Hastane Harcamalarındaki Yeri
(Kaynak: Rothberg vd. 2014)
ġekil 2‟de görüldüğü üzere tüm hastane harcamalarının içerisinde %13 kısmı
defansif tıp nedeniyle oluĢtuğu ve en büyük payın da hastane yatıĢlarının sahip
olduğu görülmektedir.
Yapılan tıbbi hatalarla ilgili olarak hastaların %70‟inin haklarını bilmediği
ortaya konmuĢtur. Bununla beraber, hekimler incelendiğinde de hekimlerin
%94‟ünün TCK‟nın yanlıĢ tedaviyle ilgili maddelerini bilmediği, %67‟sinin
HHY‟den haberdar olmadığı, %47‟sinin tedavi sırasında hastadan yazılı onay
almadığı ve %20‟sinin ilaçların nasıl kullanılacağını hastalarına anlatmadığı ortaya
çıkmıĢtır (Ovalı, 2010: 37).
Sağlık sistemindeki hataları en aza indirebilmek için karĢılaĢılan her türlü
olumsuz sonucun rapor edilmesi gerekmektedir. Ancak bu durumda hataya götüren
uygulamalar saptanabilir ve bir sonraki olguda zarara neden olmadan önlem
alınabilir. Mevcut sigorta sistemi ve bunun sonucu dava açılma korkusu, bu tip
38
olguların hekimler tarafından rapor edilmesini engellemektedir. Bunun sonucunda da
gereksiz abartılı temkinli tıp anlayıĢı “defansif tıp” geliĢmektedir. Yapılan gereksiz
uygulamalar çok yüksek maliyetler getirdiği gibi riskli hastaları tedavi edememe
durumu ile karĢı karĢıya getirebilmektedir (http: //www.ttb.org.tr).
Sağlık sisteminin en önemli basamaklarından bir tanesi de ekonomik
boyutudur. Küçükusta (2011:69) defansif tıp bir taraftan sağlık harcamalarını
artırırken ve hekimler ile laboratuvarların boĢ yere zamanını alırken diğer taraftan
hastayı gereksiz masraflara ve daha da önemlisi risklere soktuğunu ileri sürmektedir.
Bütün dünya bilmektedir ki esasen sağlıkta hatalı hizmeti ortaya çıkaran asıl
neden sağlık ve eğitim sisteminin sorunlarıdır. Hata nedenlerini açıkça analiz edip,
iyileĢtirmeyen bir sistem hatalarını sürdürecektir. Ülkemizde uygulanan sorumluluk
sistemi ise hekimleri suçlayan, sistemi gözden geçirmeyen, hastalar ile hekimleri
karĢı karĢıya getiren çatıĢmacı bir sistemdir. Sonuçta bu sistem, hekimleri sağlık
sistemine ve hastalara güvensiz hale getirmiĢ, defansif tıp uygulamaya yöneltmiĢtir
(http: //www.ttb.org.tr). Bahsi geçen sorunlar için kök neden analizlerinin yapılması
ve sorunların kaynağında çözülmesi defansif tıbbın önlenmesine dair olumlu katkı
sağlayacağı kanısını oluĢturmaktadır.
Etik ilkeler konusunda yapılacak her türlü eğitim, çalıĢma ve gayret sağlık
çalıĢanlarının profesyonelliğini artırdığı gibi kurumun kalite alt yapısının kurulması
ve güçlenmesine de ciddi katkılar sağlar. Gereksinim duyulan güncel yasalar toplum
sağlığı ve esenliği ile tıp gibi bir uzmanlık alanının sahip olduğu değerler ve ilkelere
uygun esaslar belirlenmeli ve ülke gerçekleriyle birlikte değerlendirilmelidir
(AltındiĢ, 2014: 91). Bu değerlendirme sayesinde yapılacak olan çalıĢmalar ülke
refahına olumlu etki sağlayacaktır. Hekimlerin ve hastaların güven içinde olmaları
sağlık sistemini pozitif yönde etkileyeceği düĢünülmektedir.
39
2. ĠKĠNCĠ BÖLÜM
ARAġTIRMANIN METODOLOJĠSĠ
Bu bölümde araĢtırmanın amacı, önemi, sınırları, modeli, katılımcıları,
araĢtırmacının konumu, araĢtırma sürecinde kullanılan yöntem ve uygulama
aĢamasına dair bilgiler yer almaktadır.
2.1. AraĢtırmanın Amacı ve Önemi
Hekimlerin kendilerini koruma amaçlı sergiledikleri defansif tıp, hastaya,
hekime ve sağlık sistemine zararları dokunan bir davranıĢtır. Bu bağlamda
hekimlerin bu konuda ne düĢündükleri, defansif tıbba iten nedenlerin neler olduğu,
defansif tıp sonrası ortaya çıkan sonuçları hangi boyutlara ulaĢtığı ve olumsuz
sonuçların ortadan kaldırılması için çözüm önerilerinin neler olduğu bu araĢtırma ile
tespit edilmeye çalıĢılmıĢtır.
ÇalıĢmanın ilk bölümünde detaylı bir Ģekilde etik, malpraktis, komplikasyon,
defansif tıp ve çeĢitleri kavramlarına değinilmiĢtir. Literatürde defansif tıp ile ilgili
araĢtırmalara bakıldığında, nicel araĢtırma yöntemlerinin kullanıldığı görülmektedir.
Ancak bu araĢtırmada hekimlerin defansif tıp konusu hakkındaki görüĢlerine
derinlemesine yer verilmiĢtir. Söz konusu olan konu, kiĢisel, sistemsel ve örgütsel
alanlarda değerlendirilmiĢtir. Literatüre defansif tıbbın nedenleri ve sonuçlarına dair
bir kaynak eser sunulması, özellikle de hekimleri defansif tıbba iten nedenlerin
derinlemesine araĢtırılması sağlık alanında önem arz etmektedir. Bu araĢtırma ile
defansif tıbbın nedenleri, sonuçları ve ortadan kaldırılması için çözümlerine dair
bulgular ortaya konulması hedeflenmiĢtir. AraĢtırmacının araĢtırma kapsamında
bulunan kurumda uzun yıllar çalıĢmıĢ olması katılımcıların konu hakkında
düĢüncelerinin sansürsüz ifade etmelerini sağlamıĢ ve bu nedenle elde edilen verileri
çok kıymetli kılmıĢtır. Öyle ki konunun detaylandırılması ve yaĢanılan deneyimlerin
sansürsüz olarak paylaĢılması bu araĢtırmanın önemini arttırmıĢtır.
40
2.2. AraĢtırma Sorusu
AraĢtırma “Defansif tıbbın nedenleri ve sonuçları nelerdir?” sorusunun
cevabının neler olabileceğinin merak edilmesinden doğmuĢtur. Bu amaç
doğrultusunda aĢağıdaki sorulara cevap aranmıĢtır;
1. Defansif tıbbın nedenleri nelerdir?
Hasta kaynaklı nedenler neler olabilir?
Hekim kaynaklı nedenlerden bahseder misiniz?
Sistem kaynaklı nedenler hakkında neler söylersiniz?
2. Defansif tıbbin sonuçlarına dair görüĢleriniz nelerdir?
Hekimler açısından sonuçlarına değinir misiniz?
Hastalar açısından sonuçları neler olabilir?
Sisteme açısından sonuçları sizce neler olabilir?
3. Defansif tıbbın olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak için çözüm
önerileriniz nelerdir?
Hukuksal çözümler nelerdir?
Kurumsal çözümler nelerdir?
Sistemsel çözümler nelerdir?
2.3. AraĢtırmanın Yöntemi
Bu araĢtırmada nitel araĢtırma yöntemi kullanılmıĢtır. Nitel araĢtırma
kavramının bir Ģemsiye kavram olarak kullanılmasından ve bu Ģemsiye altında yer
alabilecek birçok kavramın değiĢik disiplinlerle yakından iliĢkili olmasından dolayı
tam bir tanımını yapmak mümkün değildir. Kültür analizi, antropoloji, durumsal
araĢtırma, yorumlayıcı araĢtırma, eylem araĢtırması, doğal araĢtırma, betimsel
araĢtırma, kuram geliĢtirme, içerik analizi bu kavramlardan sadece birkaç tanesidir.
Tüm bu kavramlar araĢtırma deseni ve analiz teknikleri açılarından birbirlerine
benzer yapılara sahip olduğu için nitel araĢtırma bu kavramları içine alan genel bir
kavram olarak kabul edilir. Her ne kadar tüm bu yönelimleri, yöntemleri, süreçleri ve
özellikleri kapsayan bir tanım yapmak güç ise de nitel araĢtırma gözlem, görüĢme ve
41
doküman analizi gibi nitel veri toplama yöntemlerinin kullanıldığı, algıların ve
olayların doğal ortamda gerçekçi ve bütüncül bir biçimde ortaya konmasına yönelik
nitel bir sürecin izlendiği araĢtırma olarak tanımlanabilir. BaĢka bir deyiĢle nitel
araĢtırma kuram oluĢturmayı temel alan bir anlayıĢla sosyal olguları bağlı
bulundukları çevre içerisinde araĢtırmayı ve anlamayı ön plana alan bir yaklaĢımdır
(Yıldırım ve ġimĢek, 2008). Nitel araĢtırmanın özellikleri Tablo 1‟de gösterilmiĢtir.
Tablo 1. Nitel AraĢtırmanın Özellikleri
Özellikler Açıklamalar
Doğal ortam Olguların, olayların ya da davranıĢların gerçekleĢtiği doğal ortamda
çalıĢılır.
Doğrudan veri toplama AraĢtırmacı verilere doğrudan kaynağından ulaĢır.
Zengin betimlemelerin
yapılması
Bağlam ve olguların derinlemesine anlaĢılmasını sağlayacak detaylı
betimlemeler yapılır.
Sürece yönelik Olgu ve davranıĢların nasıl ve neden gerçekleĢtiğine odaklanır.
Tümevarımcı veri analizi Sentezlenerek elde edilen bilgilerden yola çıkarak ikna edici
genellemeler yapılır.
Katılımcının bakıĢ açısı
(AraĢtırmacının katılımcı rolü) Katılımcının anlamasına ve anlamlandırılmasına odaklanır.
AraĢtırma desenlerinde esneklik AraĢtırma deseni, araĢtırmanın gerçekleĢtiği duruma göre geliĢir ve
değiĢir.
Kaynak: Büyüköztürk vd., 2010: 255.
Tablo 1‟den anlaĢılacağı üzere nitel araĢtırmanın; olguların, olayların ya da
davranıĢların araĢtırılmasında doğal ortamında doğrudan verilerin toplanması,
toplanan verilerle zengin betimlemelerin yapılması, olgu ile olayların neden ve nasıl
gerçekleĢtiğini sentezleyerek tümevarımcı bir analizle katılımcı bakıĢının ortaya
çıkarılmasını kapsayan bir süreç olduğu ifade edilebilir.
AraĢtırmada, sosyal ve beĢeri bir soruna dayalı olarak kiĢilerin veya grupların
atfettiği anlamları keĢfetme ve anlama amacı olduğundan nitel araĢtırma yöntemi
kullanılmıĢtır (Creswel, 2013b: 4). Sosyal bilimlerdeki araĢtırmalarda çalıĢılan olay
ve olgular kendi ortamları içerisinde incelenmekte ve araĢtırmacı bu olay ve olguları
ayrıntılı bir biçimde ve derinlemesine açıklamaya ve yorumlamaya çalıĢmaktadır
(Yıldırım ve ġimĢek, 2013;34). AraĢtırmanın amacına en uygun desen
fenomenolojidir (olgubilim). Fenomenoloji, kurucusu Edmun Husserl olan, 20.
Yüzyılın baĢlarında görülen düĢünce ve bilimlerdeki genel bunalım içerisinde
doğmuĢ ve geliĢmiĢ bir felsefe akımıdır. Fenomoloji deseni bireysel tecrübe ya da
olayların ortak noktasını bulmayı hedef alan analizleri öngörür (Kocabıyık, 2016:
55). Nitel araĢtırma desenlerinden biri olan fenomenoloji, farkında olduğumuz ancak
42
hakkında derinlemesine ve detaylı fikir sahibi olmadığımız olguları daha yakından
tanımak amacı taĢıyan bir yaklaĢımdır (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 78).
Bir sosyal bilim disiplini haline gelen fenomenoloji; insan bilimlerinde daha
çok insanın iç dünyasına, onların bilinç yapılarına yönelir (Mayring, 2011: 110).
Fenomenolojik araĢtırmalarda veri analizi yaĢantıları ve anlamları ortaya çıkarmaya
yöneliktir. Bu amaçla yapılan içerik analizinde verinin kavramsallaĢtırılması ve
olguyu tanımlayabilecek temaların ortaya çıkarılması çabası vardır. Sonuçlar
betimsel bir anlatım ile sunulur ve sık sık doğrudan anlatılara yer verilir. Bununla
birlikte ortaya çıkan temalar ve örüntüler çerçevesinde elde edilen bulgular açıklanır
ve yorumlanır (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 81). Bu bağlamda araĢtırmacı önce
detaylara indikten sonra genellemelere yaparak tümevarımsal mantığı kullanır
(Creswel, 2013a: 20-21). Bu çerçevede araĢtırmanın katılımcıları olan hekimlerin
görüĢleri alınmıĢtır. Hekimlerin defansif davranmalarının nedenleri, bu davranıĢ
sonrası ortaya çıkan sonuçlara iliĢkin fikirleri ve deneyimlerine dayalı yükledikleri
anlamlar yorumlanarak, uygulamaya yönelik bazı önerilerde bulunulmuĢtur.
2.4. AraĢtırmacının Konumu
Aynı sosyal grubun birden fazla üyesinin algılarına ulaĢarak, o grup içindeki
düĢünce ve davranıĢın kültürel örüntüsü hakkında bilgi sahibi olunabilir. AraĢtırmacı,
araĢtırılana konu hakkında kendisinin ve diğerlerinin davranıĢlarının neler olduğunu
anlamaya yönelik bir araĢtırma yapar (Glesne, 2013: 11). AraĢtırmacı, sağlık sistemi
içinde uzun süredir çalıĢmaktadır. Bu çalıĢma süresinde edindiği deneyimlerde
araĢtırma konusunu önemli bir problem olduğunu kanısına varmıĢ ve hekimleri
defansif tıbba iten nedenlere dair hekimlerin davranıĢlarının neler olduğunu
anlamaya çalıĢmıĢtır.
Nitel araĢtırmalar için „öznel‟ demek doğru bir yaklaĢım olmayacaktır. Ancak
nitel araĢtırmalarda, daha önce değinildiği gibi standart ölçüm araçlarının ve sabit
analiz standartlarının olmaması, „araĢtırmacı‟yı araĢtırma sürecinin kritik bir unsuru
haline getirmektedir (Punch, 2011: 143). Bu araĢtırmada araĢtırmacı, çalıĢılan
konuyla ilgili derin, detaylı, geniĢ kapsamlı ve yeterli düzeyde bilgi toplamıĢ ve
inceleme yapmıĢtır. Literatür taraması sonrasında elde edilen bilgiler doğrultusunda
43
doğru yöntem seçilmeye çalıĢılmıĢtır. AraĢtırmacı, verilerin toplanmasında, verilerin
analizinde ve yorumla aĢamalarında yanlı davranmaktan kaçınmıĢtır.
Kullanılabilecek nitelikte ve güvenilir bulgu elde etmek için disiplin, bilgi
birikimi, eğitim, sahada vakit geçirme, uygulama, yeniliklere açıklık ve sıkı çalıĢma
gerektirir (Patton, 2014: 5). AraĢtırmacı, bu araĢtırmada bu gereklilikleri yerine
getirmeye çalıĢmıĢtır. AraĢtırma raporunda sade bir dil kullanılmıĢ, uzun
söylemlerden kaçınılmıĢ ve net söylemler tercih etmiĢtir. AraĢtırmacının katılımları
sonucunda elde ettiği kazanımlar Tablo 2‟de verilmiĢtir. Bu çerçevede araĢtırma,
araĢtırmacıya bilgi ve deneyim açısından çok fazla katkı sağlamıĢtır.
Tablo 2. AraĢtırmacının Süreç Ġçerisinde Katıldığı Eğitim ve Kurslar
Tarih Yer Eğitim/Kurs Adı Eğitmen
20-21.06.2016 Isparta Nitel AraĢtırmaya GiriĢ
Anı Yayıncılık
Doç. Dr. Ali ERSOY
26.11.2017 Burdur Nvivo ile Nitel Veri Analizi Dr. Hilal ASLAN
19.01.2018 Isparta Nitel ve Nicel AraĢtırma Yöntemleri Dr. Öğr. Üyesi Selçuk BeĢir DEMĠR
06.03.2018 Isparta Nitel Analiz Yöntemlerinin Uygulaması Dr. Öğr. Üyesi Elif KAYA,
Dr. Öğr. Üyesi Necla YILMAZ
2.5. AraĢtırmanın Sınırlılıkları
Nitel araĢtırmada elde edilen bulguların genellenmesi güçtür. Bunun nedeni
sosyal olayların süreklilik ve değiĢkenlik göstermesidir. Gerek ortam gerekse zaman
yönünden aynı sosyal olay baĢka bulgulara sahip olacağından araĢtırmanın bulguların
baĢka sosyal olaylara genellemek güçtür (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 98). Bu nedenle
araĢtırma sonuçlarının genellenebilirliği ile istatistikî manada geçerliliği iddia
edilmemektedir.
Katılımcı sayısı ise bu araĢtırmanın diğer sınırlılığıdır. Nitel araĢtırmalarda
örneklemin geniĢ olması çoğu zaman mümkün değildir. Gerek araĢtırma
kaynaklarının sınırlılığı, gerekse kullanılan bilgi toplama ve analiz yöntemlerinin
özelliği nedeniyle çok sayıda bireyi araĢtırma örneklemine dahil etmek gerçekçi
olmaz (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 95).
Öğretim üyesi olan hekimler ile yapılan görüĢmeler, görüĢme yapmak için
hazırlanmıĢ yarı-yapılandırılmıĢ görüĢme formu, görüĢme kayıtları nitel araĢtırmanın
doğası gereği araĢtırmacının akademik birikimi, deneyim ve gözlemleri ile sınırlıdır.
44
2.6. AraĢtırmanın Veri Toplama Yöntemi
Nitel araĢtırmalarda en sık kullanılan veri toplama yöntemleri, görüĢme, odak
grup görüĢmesi, gözlem ve doküman incelemesidir (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 97).
Nitel araĢtırmalarda kullanılan görüĢme tekniğinin nihai hedefinin de görüĢülen
kiĢilerin bakıĢ açılarını ortaya çıkarmak olduğu söylenebilir (KuĢ, 2012: 87).
Katılımcıların kendi deneyimlerinden ve dünyaya bakıĢ açılarından hareketle
defansif tıbbın nedenleri, sonuçları ve ortadan kaldırılabilmesi ya da azaltılabilmesi
için çözüm önerilerini düĢünme amacı nitel araĢtırma metodu içerisinde yüz yüze
derinlemesine görüĢme (mülakat) tekniğinin seçilme gerekçesini oluĢturmuĢtur.
Sıradan konuĢmaların aksine görüĢmelerde bir araĢtırma sorusu üzerine odaklanılır
ve sorunun cevabı derinlemesine irdelenir. GörüĢmeyi yapan araĢtırmacı ana
araĢtırma sorusuna odaklanarak, durumun niçin oluĢtuğu, hangi anlam ya da
anlamlara geldiği ve nasıl bir süreçte geliĢtiğine yönelik görüĢmeyi sürdürür. Diğer
araĢtırma soruları ise hassaten süreçle ilgilenir (Rubin ve Rubin, 2012: 5-6). Bu
nedenle araĢtırmada derinlemesine görüĢme yöntemi kullanılmıĢtır.
Katılımcı olan öğretim üyesi hekimlerin iĢ yoğunlukları göz önüne alınarak
kendilerinden randevu talep edilmiĢtir. GörüĢmelerin amacına ulaĢması niyetiyle
katılımcının kendisini rahat hissettiği kendine ait öğretim üyesi odasında görüĢmeler
gerçekleĢtirilmiĢtir. GörüĢmelerin öncesinde her katılımcıdan sözlü ve yazılı
bilgilendirilmiĢ onam (Ek 1) aracılığıyla izin alınmıĢtır. GörüĢme esnasında,
katılımcı ifadelerinin eksiksiz aktarılabilmesi amacıyla katılımcıların izni
doğrultusunda ses kayıtları alınmıĢtır. Katılımcılara, kimlik bilgilerinin gizli
kalacağı, verdikleri bilgilerin tez hazırlama ve bilimsel araĢtırmalar amacı dıĢında
kullanılmayacağı belirtilmiĢtir. Veri toplama esnasında, araĢtırmacı nitel araĢtırma
yöntemlerinde iletiĢim teknikleri ile görüĢmecilere araĢtırmanın amacını ve önemini
detaylı bir Ģekilde anlatmıĢtır. GörüĢme formu yaklaĢımı sayesinde görüĢme
sırasında soruların cümle yapısı ya da sırasının değiĢtirilebilmesi, cevaplanan
soruların tekrar sorulma zorunluluğu olmaması ve gerektiğinde de önemli konuların
ayrıntısına girilebilmektedir (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 150). Bu nedenle araĢtırmacı
görüĢme formunda yer alan soruları görüĢmenin gidiĢatına göre doğru zamanda ve
doğru ifadelerle sorarak maksimum sayıda ve nitelikte veri elde etmeye çalıĢmıĢtır.
45
AraĢtırmacıya önceden hazırladığı sorulara ilaveten ek sorular sorma özgürlüğü
vermesi nedeniyle de yarı yapılandırılmıĢ soru formu yöntemi kullanılmıĢtır. Bu
yöntem ne tam yapılandırılmıĢ görüĢmeler kadar katı ne de yapılandırılmamıĢ
görüĢmeler kadar esnektir; iki uç arasında yer almaktadır (Karasar, 1995: 165).
Hazırlanan taslak görüĢme soruları ile görüĢmeler yapılmıĢtır. Pilot uygulama
kapsamında 5 hekim ile görüĢme gerçekleĢtirilmiĢtir. AraĢtırmacı bu süreçte,
görüĢme sorularında bir takım değiĢiklikler yapılmasına, soruların yeniden gözden
geçirilerek geliĢtirilmesine karar vermiĢtir. Sonrasında uzman görüĢüne baĢvurulmuĢ
ve uzman değerlendirmeleri neticesinde görüĢme formu soruları daha anlaĢılır
Ģekilde yenilenmiĢtir. GörüĢ alınan uzman kiĢiler araĢtırmanın danıĢman öğretim
üyesi, sağlık yönetimi anabilim dalı baĢkanı, nitel araĢtırma konusunda birden fazla
kitap yazarlığı yapmıĢ öğretim üyesi ve doktora tezlerinde nitel araĢtırma yöntemi
kullanan akademisyenlerdir.
2.7. AraĢtırmanın Katılımcıları
AraĢtırmaya konu olan katılımcıların belirlenmesinde, öncelik defansif tıp
konusunda bilgi ve deneyimlerini paylaĢacak hekimler olmalıdır. Bu bağlamda
amaçlı örneklem yöntemi tercih edilmiĢtir. Amaçlı örnekleme yöntemi, zengin
bilgiye sahip olduğu düĢünülen durumların derinlemesine çalıĢılmasına imkân tanır
(Patton, 1987: 167). Katılımcıların belirlenmesi için amaçlı örnekleme
yöntemlerinden ölçüt örneklem türü kullanılmıĢtır.
Defansif tıp konusunda bilgi verecek ve sağlık sektöründe uzun zaman yer
almıĢ kiĢiler araĢtırmaya dahil edilmiĢtir. Sağlık sistemine, sağlık kurumu iĢleyiĢine
vakıf olabilmesi amacıyla en az 15 yıl çalıĢma Ģartı koĢul sayılmıĢtır. Bu bilgiler
doğrultusunda görüĢülen katılımcıların seçiminde aĢağıdaki 5 ölçüt aranmıĢtır:
1. En az 15 yıllık öğretim üyesi olmak,
2. Hekim olarak da görev yapıyor olmak,
3. Üniversite hastanesinde çalıĢıyor olmak,
4. Defansif tıp konusunda fikri olmak,
5. Gönüllü olarak araĢtırmaya katılıyor olmaktır.
46
Veri toplama, döküm ve analiz sürecinde katılımcıların gerçek isimlerinin
kullanılması tercih edilmiĢtir. AraĢtırma tamamlandıktan sonraki aĢamada Glesne
(2013:159) bir müstear isim listesi oluĢturularak katılımcıların gerçek isimleriyle yer
değiĢtirilmiĢtir.
Tablo 3‟te görüldüğü gibi katılımcılar Dahili Tıp ve Cerrahi Tıp Bilimlerinde
görev yapmaktadırlar. Dahili Tıp Bilimlerinde; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Göğüs
Hastalıkları, Ġç Hastalıkları, Acil Tıp, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Adli Tıp
dalları bulunmaktayken, Cerrahi Tıp Bilimlerinde ise Beyin Cerrahisi, Çocuk
Cerrahisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Üroloji, Genel Cerrahi, Kalp-Damar
Cerrahisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Göğüs Cerrahisi, Plastik Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahisi dalları bulunmaktadır.
Tablo 3. Katılımcıların Unvan, Birim ve Uzmanlık Alanı Bilgileri Katılımcıya Verilen Müstear Ad Unvan Birimi Uzmanlık Alanı
1 Orhan Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Kadın Hastalıkları ve Doğum
2 Latif Bey Doç.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Göz Hastalıkları
3 Seçkin Bey Doç.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Adli Tıp
4 Ahmet Bey Prof.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Ġç Hastalıkları
5 Ferhunde Hanım Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Anesteziyoloji ve Reanimasyon
6 Tuna Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Kalp Damar Cerrahisi
7 Ömer Bey Prof.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
8 Erhan Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Genel Cerrahi
9 Metin Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Kadın Hastalıkları ve Doğum
10 Gamze Hanım Doç.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Acil Tıp
11 ÖkkeĢ Bey Doç.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Acil Tıp
12 Serhan Bey Prof.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Adli Tıp
13 Erkan Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Kalp Damar Cerrahisi
14 Tarkan Bey Doç.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Üroloji
15 Mehmet Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Genel Cerrahi
16 Rıfkı Bey Doç.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Göğüs Cerrahisi
17 Erdal Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Kadın Hastalıkları ve Doğum
18 Derya Hanım Doç.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Plastik Cerrahi
19 Ġsmet Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Çocuk Cerrahisi
20 Arda Bey Prof.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Göğüs Hastalıkları
21 Akif Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Üroloji
22 Seda Hanım Prof.Dr. Dahili Tıp Bilimleri Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
23 Meriç Bey Prof.Dr. Cerrahi Tıp Bilimleri Beyin Cerrahisi
GörüĢmeler öğretim üyesi odasında gerçekleĢtirilmiĢtir. En kısa görüĢme
süresi yirmiyedi dakika 53 saniye (27:53) iken, en uzun görüĢme süresi bir saat
yirmidört dakika otukdokuz saniyedir (1:24:39). GörüĢme dökümlerinin sonucunda
toplam 256 sayfadan oluĢan bir metin kitabı elde edilmiĢtir.
47
Tablo 4. Katılımcıların Mezuniyet Yeri ile Yılı ve GörüĢme Bilgileri
Katılımcıya
Verilen Müstear
Ad
Unvan Mezuniyet Yeri Mezuniyet
Yılı
Meslekteki
Hizmet
Süresi
(Yıl)
Malpraktis
Davası GörüĢme Yeri
GörüĢme
Süresi
(Dk)
1 Orhan Bey Prof.Dr. Akdeniz Üniversitesi 1996 20 evet Öğretim Üyesi Odası 35.45
2 Latif Bey Doç.Dr. Ankara Üniversitesi 1990 27 hayır Öğretim Üyesi Odası 41.53
3 Seçkin Bey Doç.Dr. Uludağ Üniversitesi 1989 27 hayır Öğretim Üyesi Odası 33.45
4 Ahmet Bey Prof.Dr. Ġstanbul Üniversitesi 1996 20 hayır Öğretim Üyesi Odası 32.32
5 Ferhunde Hanım Prof.Dr. Ġstanbul Üniversitesi 1989 28 hayır Anestezi Doktor Odası 48.31
6 Tuna Bey Prof.Dr. Ankara Üniversitesi 1991 26 evet Öğretim Üyesi Odası 38.47
7 Ömer Bey Prof.Dr. Hacettepe Üniversitesi 1998 20 hayır Öğretim Üyesi Odası 51.52
8 Erhan Bey Prof.Dr. Ġstanbul Üniversitesi 1987 30 evet Öğretim Üyesi Odası 50.02
9 Metin Bey Prof.Dr. Hacettepe Üniversitesi 1997 20 evet Öğretim Üyesi Odası 55.35
10 Gamze Hanım Doç.Dr. Akdeniz Üniversitesi 1998 17 hayır Öğretim Üyesi Odası 45.52
11 ÖkkeĢ Bey Doç.Dr. Ege Üniversitesi 1992 25 hayır Öğretim Üyesi Odası 59.56
12 Serhan Bey Prof.Dr. Trakya Üniversitesi 1985 31 hayır Öğretim Üyesi Odası 1.24.39
13 Erkan Bey Prof.Dr. Ankara Üniversitesi 1984 33 evet Öğretim Üyesi Odası 39.37
14 Tarkan Bey Doç.Dr. Ankara Üniversitesi 2000 16 evet Öğretim Üyesi Odası 52.06
15 Mehmet Bey Prof.Dr. Ankara Üniversitesi 1975 42 hayır Öğretim Üyesi Odası 1.13.30
16 Rıfkı Bey Doç.Dr. Akdeniz Üniversitesi 1999 18 hayır Öğretim Üyesi Odası 1.14.10
17 Erdal Bey Prof.Dr. Gazi Üniversitesi 1998 20 hayır Öğretim Üyesi Odası 42.20
18 Derya Hanım Doç.Dr. Ege Üniversitesi 2001 17 hayır Öğretim Üyesi Odası 44.19
19 Ġsmet Bey Prof.Dr. Atatürk Üniversitesi 1994 23 hayır Öğretim Üyesi Odası 51.12
20 Arda Bey Prof.Dr. Uludağ Üniversitesi 1985 32 evet Öğretim Üyesi Odası 37.54
21 Akif Bey Prof.Dr. Ege Üniversitesi 1989 28 hayır Öğretim Üyesi Odası 27.53
22 Seda Hanım Prof.Dr. Ankara Üniversitesi 1992 25 hayır Öğretim Üyesi Odası 28.15
23 Meriç Bey Prof.Dr. Hacettepe Üniversitesi 1984 33 hayır Öğretim Üyesi Odası 30.45
Yukarıdaki tablolar incelendiğinde, katılımcıların 4‟ünün kadın, 19‟unun
erkek olduğu görülmektedir. Katılımcıların 15‟i cerrahi tıp birimlerinde, 8‟i ise dahili
tıp birimlerinde görev yapmaktadır. Diğer yandan katılımcıların 16‟sı profesör, 7‟si
doçenttir. Meslekteki süreleri incelendiğinde ise en az 16 yıl en fazla 42 yıllık
deneyime sahip oldukları görülmektedir.
2.8. AraĢtırma Verilerinin Analizi
2.8.1. Verilerin Kodlanması
GörüĢme yapılan 23 öğretim üyesi hekimin ses kayıtları ham veri olarak
Microsoft Word yazı iĢleme programı aracılığıyla metne dönüĢtürülmüĢtür. Ses
kayıtlarının dökümü eĢ zamanlı olarak yapılmıĢtır. Herhangi bir cümle ya da ifadenin
kaçırılmaması için her ses kaydı durdurularak, birçok kez dinlenerek, doğru
anlaĢıldığından emin olarak yazılmıĢtır.
Patton (2014) tarafından geliĢtirilen satır-satır analiz (line by line analysis)
yaklaĢımı kullanılmıĢtır. Bu yaklaĢımda veri analizi için bir sözcük ya da sözcük
öbeklerinin yanı sıra bir cümle de birim olarak kullanılabilmektedir. Kodlama
sürecinde ise açık ve seçici kodlama teknikleri birlikte kullanılmıĢtır. Açık kodlama
48
verilerin ayrıntılı olarak incelenmesi, sınıflandırılması ve kategorilendirilmesini
içermektedir. Burada esas amaç verileri kavramsallaĢtırmaktır. Elde edilen verilerin
soyut, ayrıntılandırılmıĢ, bütünleĢtirilmiĢ ve temellendirilmiĢ resmini ortaya koymayı
amaçlayan seçici kodlama ise açık kodlama kullanılan tekniklerin daha soyut hale
getirilmesidir (Punch, 2011: 201-206). Yazınsal dökümleri birden fazla okuma
sonrasında olası kodların neler olabileceğine dair altyapı oluĢturulmuĢtur. Dökümler
soru sırasına göre sıralama yapılmadan kodlama iĢlemi gerçekleĢtirilmiĢ ve ilk açık
kodlama iĢlemi tamamlanmıĢtır. Birinci kodlamadan sonra tekrar okunarak bazı
kodlar çıkarılmıĢ ve benzer olanlar birleĢtirilerek ikinci olarak eksen kodlama
yapılmıĢtır. Bu kodlamalar sırasında uzman görüĢlerinden yararlanılmıĢtır. Son
olarak üçüncü aĢamada seçici kodlama yapılmıĢtır. Kodlama sürecinde hiyerarĢik
olarak atama yapılarak, tree nodlar (ağaç kodlar) oluĢturulmuĢtur. Kod listesi,
temalar oluĢtukça kendiliğinden geliĢme göstermiĢtir.
Kodlama oluĢturulurken sürekli karĢılaĢtırma tekniğinden yararlanılmıĢtır. Bu
karĢılaĢtırma tekniği soyut kavramların belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır.
Son olarak araĢtırmanın tutarlılığını artırmak için kodlama oluĢturmada araĢtırmacı
ile birlikte alandan bir uzman kodlayıcı olarak katılmıĢtır. Kodlama oluĢturmada
kodlayıcılar arası uyumun gerçekleĢtirilebilmesi için araĢtırmacı ve uzmanın
gerçekleĢtirdiği kodlamaların benzerlikleri ve görüĢ ayrılığı olan kodlar
belirlenmiĢtir.
2.8.2. Verilerin Analizi ve Veri Analiz Programı
Nitel veri analizi, araĢtırmacının verileri düzenlediği, analiz birimlerine
ayırdığı, sentezlediği, biçimleri (pattern) ortaya çıkardığı, önemli değiĢkenleri
keĢfettiği ve hangi bilgileri rapora yansıtacağına karar verdiği bir süreçtir (Bogdan ve
Biklen, 1992: 43).
AraĢtırmadan elde edilen veriler betimsel ve içerik analiz yöntemleri ile
analiz edilmiĢtir. Ġçerik analizi yönteminde araĢtırmacı elde ettiği veriler arasında
ortak kodlar ve temalar aramaya odaklanmaktadır. Bunun gerçekleĢmesi halinde
ilgili kodların ve temaların olgularla nasıl temsil edildiği ortaya konulmuĢ olacaktır
(Gibbs, 2007: 48).
49
Bu araĢtırmanın verilerinde ayrıca yorumlayıcı fenomenolojik analiz yöntemi
de kullanılmıĢtır. Bu yöntem “kiĢiye özgü, tümevarımsal ve sorgulayıcı” olarak
özetlenmektedir (Smith vd., 2009: 52). Özellikle karmaĢık, belirsiz ve duygu yüklü
olan konularda tercih edilen bir yöntem olduğundan (Smith ve Osborn, 2015: 41) bu
araĢtırmada tercih edilmiĢtir. Bu yöntemde araĢtırmacı, mümkün olduğu kadarıyla
önyargılarından uzak olmalı ve katılımcının hikâyesini içtenlikle dinlemelidir
(ġahlar, 2017: 27).
Açık, eksen ve seçici kodlama yapmak amacıyla, nitel araĢtırma yöntemine
uygun ve güvenilirliği artıran NVivo 11 Pro paket programı analiz programı olarak
seçilmiĢtir. Bağımsız kodlayıcılar arasındaki görüĢ birliği araĢtırmanın tutarlığını
sağlamaktadır.
Nitel araĢtırmada, tema ve alt temalara ait alıntıların ne kadar olması gerektiği
konusu araĢtırmacıya bırakılmıĢtır. Okuyucuyu bunaltmayacak kadar alıntıya yer
vermek ve verilerin ayrıntı düzeyini ayarlamak yine araĢtırmacının inisiyatifine
bırakılmıĢtır (Merriam, 2015: 240). AraĢtırmanın analizinde inandırıcılığın
sağlanabilmesi amacıyla bulgular bölümünde her temanın altında katılımcıların
söylemleri detaylı bir Ģekilde gösterilmiĢtir. Katılımcı ifadelerinin tema ile
iliĢkilendirilen kısımları koyu renkli olarak iĢaretlenerek, gerekiyorsa bir önceki ve
bir sonraki cümle ile beraber alıntı yapılmıĢtır. Aynı temaya vurgu yapan katılımcı
ifadeleri art arda ya da açıklama yapılarak cümle içerisinde verilmiĢtir. Bu sayede
kategorilere ait temalar, örüntüler, anlamlar ve iliĢkiler ortaya çıkmıĢtır. Defansif
tıbbın nedenleri, sonuçları ve önerilerine dair kategori, tema ve kodlar tablosu Tablo
5‟te gösterilmiĢtir.
50
Tablo 5. Kategori, Temalar ve Kodlar Tablosu
TEMALAR KATEGORĠLER KODLAR
Defansif Tıbbın
Nedenleri
Makro Nedenler
BilirkiĢilik
Eğitim sistemi
Hekime karĢı Ģiddet
Medya
Performans sistemi
Sağlık politikaları
ġikayet kanalları
Tıbbi malpraktis davaları
Zorunlu mesleki sigorta
Mikro Nedenler
Beklenti
Çıkar
Ekipman eksikliği
Güvensizlik
Hekimdeki ego
ĠletiĢimsizlik
Kaçınma
Korunma isteği
Memnuniyetsizlik
TükenmiĢlik
Vicdan ve ahlâk
Zorunluluk
Defansif Tıbbın
Sonuçları
Hekim Açısından
Hekimin değersizleĢmesi
ĠĢ yükü
ĠĢe yabancılaĢma
Kaçınma
Maddi çıkar elde etme
Hasta Açısından
Hizmete ulaĢamama
Kalitesiz bakım
Kaygı ve korku oluĢması
Maddi kayıp
Yoksunluk
Zarar görme
Sistem Açısından
Maliyet artıĢı
Tıbbı malprkatis davalarının artması
Vasıfsız insan yetiĢmesi
Defansif Tıbbın
Önlenmesine Dair
Öneriler
Hukuksal
Asılsız Ģikayetlere yaptırım sağlama
Beyaz kod cezalarının arttırılması
BilirkiĢilerin donanımlı hale gelmesi ve sayısının arttırılması
Hukuk büroları ve dal mahkemeleri kurulmalı
Kayıtların doğru tutulması
Malpraktis avukatlarının memur olması
Kurumsal
Hekimleri zorlamamak
Hekimlerin empatik davranmasını sağlamak
ĠletiĢim ve sağlık okuryazarlığı eğitimleri yapılmalı
Kurum avukatı olmalı ve dava masraflarını kurum karĢılamalı
Mesleki tatmin sağlanması
ġikayet kanallarında eleme sistemi olmalı
Sistemsel
Basamak sistemi (sevk zinciri) olmalı
Hekim haklarına vurgu yapılmalı
Koruyucu hekimlik sistemi olmalı
Kurul ve konseyler oluĢturulmalı
Hekimlerin maaĢ sistemleri revize edilmeli
Sağlık politikaları değiĢtirilmeli
ġikayet kanalları ücretlendirilmeli
Tıp eğitiminin yeniden yapılandırılması
Üniversite hastanelerinin geri ödemelerinin iyileĢtirilmesi
51
Tablo 5‟ten anlaĢılacağı üzere araĢtırma 56 kod, 8 kategori ve 3 temadan
oluĢmaktadır.
AraĢtırmanın sonunda elde edilen resmin tamamının görülebilmesi, temaların
tamamının katılımcılar bazında değerlendirilmesi amacıyla Lejant Tablosu
hazırlanmıĢtır. Bu sayede katılımcıların araĢtırmaya katkılarının ne oranda olduğu da
ortaya çıkmaktadır.
Tablo 6. Lejant Tablosu
No Katılımcılar Uzmanlık Alanı Defansif Tıbbın
Nedenleri
Defansif
Tıbbın
Sonuçları
Önlenmesine
Dair Öneriler
1 Orhan Bey Kadın Doğum ♜ ♞ ¶ ❖ ◆ ♣ &
2 Latif Bey Göz Hastalıkları ♜ ♞ ✿ ❖ ◆ ♣ &
3 Seçkin Bey Adli Tıp ♜ ♞ ✿ ❖ ♣ &
4 Ahmet Bey Ġç Hastalıkları ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ◆ ♣ &
5 Ferhunde Hanım Anestezi ve Reanimasyon ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ◆ ♣ &
6 Tuna Bey Kalp Damar Cerrahisi ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ◆ ♣
7 Ömer Bey Çocuk Hastalıkları ♜ ♞ ✿ ❖ ◆ ♣ &
8 Erhan Bey Genel Cerrahi ♜ ♞ ¶ ♣
9 Metin Bey Kadın Doğum ♜ ♞ ¶ ❖ ◆ ♣ &
10 Gamze Hanım Acil Tıp ♜ ♞ ¶ ✿ ◆ ♣ &
11 ÖkkeĢ Bey Acil Tıp ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ♣ &
12 Serhan Bey Adli Tıp ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ◆ ♣ &
13 Erkan Bey Kalp Damar Cerrahisi ♜ ♞ ¶ ❖ ♣ &
14 Tarkan Bey Üroloji ♜ ♞ ¶ ✿ ◆ ♣
15 Mehmet Bey Genel Cerrahi ♜ ♞ ❖ ◆ ♣ &
16 Rıfkı Bey Göğüs Cerrahisi ♜ ♞ ✿ ♣ &
17 Erdal Bey Kadın Doğum ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ◆ ♣ &
18 Derya Hanım Plastik Cerrahisi ♜ ♞ ✿ ❖ ◆ ♣ &
19 Ġsmet Bey Çocuk Cerrahisi ♜ ♞ ¶ ❖ ◆ ♣ &
20 Arda Bey Göğüs Hastalıkları ♜ ♞ ¶ ✿ ◆ ♣ &
21 Akif Bey Üroloji ♜ ♞ ✿ ❖ ◆ ♣ &
22 Seda Hanım FTR ♜ ♞ ¶ ✿ ❖ ◆ &
23 Meriç Bey Beyin Cerrahisi ♜ ♞ ¶ ✿ ♣ &
Defansif Tıbbın Nedenleri Defansif Tıbbın Sonuçları Önlenmesine Dair Öneriler
♜ Makro Nedenler ✿ Hekim Bazlı ◆ Hukuksal
♞ Mikro Nedenler ¶ Hasta Bazlı ♣ Kurumsal
❖ Sistem Bazlı & Sistemsel
Lejant Tablosu incelendiğinde, kadın hastalıkları ve doğum öğretim üyesi
Erdal Bey, adli tıp öğretim üyesi Serhan Bey, anestezi ve reanimasyon öğretim üyesi
Ferhunde Hanım ve iç hastalıkları öğretim üyesi Ahmet Bey‟in defansif tıbbın
52
nedenleri, sonuçları ve önlenmesine dair öneriler konularında en çok katkı sağlayan
katılımcılar olduğu görülmektedir. Göğüs cerrahisi öğretim üyesi olan Rıfkı Bey
defansif tıbbın sonuçları temasında sadece hekim açısından sonuçlarına, Genel
cerrahi öğretim üyesi Mehmet Bey sadece sistem açısından sonuçlarına, Genel
cerrahi öğretim üyesi Erhan Bey ise sadece hasta açısından sonuçlarına değindikleri
tablodan anlaĢılmaktadır. Defansif tıbbın önlenmesine dair çözüm önerilerinde en az
katkı sağlayan Erhan Bey, bu temada kurumsal öneride bulunduğu görülmektedir.
2.9. Nitel AraĢtırmanın Ġnandırıcılık, Aktarılabilirlik, Tutarlık ve Teyit
Edilebilirlik Analizleri
Nitel araĢtırmanın doğasına uygun olarak iç geçerlik yerine “inandırıcılık”,
dıĢ geçerlik yerine “aktarılabilirlik”, iç güvenilirlik yerine “tutarlık” dıĢ güvenilirlik
yerine de “teyit edilebilirlik” kavramları kullanılmaktadır (Yıldırım ve ġimĢek, 2013:
298).
AraĢtırmada inandırıcılığın sağlanması için uzman incelemesi ve katılımcı
teyidi stratejilerinden faydalanılmıĢtır. Uzman incelemesi stratejisi için araĢtırma
deseni, bunların analizi ve sonuçların yazımına iliĢkin tüm dokümanlar, toplanan
ham verilerin tamamı bir uzmana gönderilmiĢ ve bir baĢka bakıĢ açısı ile
araĢtırmanın aĢamalarının geçerliliği ve tutarlı olması sağlanmıĢtır. Bununla birlikte
katılımcı teyidi stratejisi olarak da toplanan veriler düzenlenmiĢ ve analizlerin
ardından katılımcılar ile paylaĢılmıĢtır. Katılımcılar, verilerin tamlığının ve
sonuçların kendi duygu ve düĢüncelerini yansıttığına dair geri bildirimde
bulunmuĢlardır.
Nitel araĢtırmada, aktarılabilirliği arttırmak için ayrıntılı betimleme ve amaçlı
örneklem yöntemleri kullanılmaktadır (Yıldırım ve ġimĢek, 2013: 304). AraĢtırmacı
okuyucunun verilerin elde edildiği ortamında zihninde canlandırabilmesi için
ayrıntılı betimleme yapmıĢtır. Ayrıca genele ait bilgileri ortaya koymak yerine hem
genele ait hem de özele ait bilgilerin ortaya çıkması için amaçlı örneklem yapılarak
araĢtırmanın aktarılabilirliği arttırılmıĢtır.
53
AraĢtırmada tutarlılık ve teyit edilebilirliğin sağlanması için araĢtırmanın
baĢından sonuna kadar tüm aĢamalarında uzman kiĢilerle değerlendirmeler
yapılmıĢtır. Nitel araĢtırma yöntemlerinin niteliğini artırmak için uygulanan
stratejiler ve bu stratejilerin temsil ettiği yöntemler doğrultusunda araĢtırmaya iliĢkin
bulgular Tablo 7‟de ifade edilmiĢtir.
Tablo 7. AraĢtırmanın Ġnanılırlık, Aktarılabilirlik, Tutarlık ve Teyit Edilebilirlik ÇalıĢması
Stratejiler Kullanılan yöntemler Uygulama
Durumu
Ġnanırlık /
özgünlük
Uzun Süreli
EtkileĢim
Daha samimi bir ortam oluĢması için görüĢme
süresinin uzun olması
Derin Odaklı Veri
Toplama
Elde edilen verilere eleĢtirel gözle bakma,
sürekli karĢılaĢtırma, alınan cevapların
araĢtırma soruları için yeterliliğin sorgulanması
ve gerçeğe uygun olup olmadığının teyit
edilmesi
ÇeĢitleme Ortaya çıkacak gerçeğin farklı yönlerine
ulaĢabilmek için katılımcıların farklı algılarını,
deneyimlerini ve bakıĢ açılarının bütün
zenginliği ile sergilenmesi
Uzmanın
AraĢtırmacı Ġle
Birlikte
Değerlendirme
Toplantısı Yapması
AraĢtırmacının sözel olarak tüm süreçleri,
topladığı verileri, ulaĢılan sonuçları,
yaklaĢımını, düĢünme tarzını uzman ile birlikte
değerlendirmesi ve uzmanın geri bildirimde
bulunması
Toplanan Tüm
Dokümanların
Uzmana
Gönderilmesi
AraĢtırmaya ait tüm dokümanların uzmana
gönderilmesi ve geri bildirim alınması
Katılımcı Teyidi AraĢtırma grubuyla yapılan mülakatların yazılı
hale dönüĢtürülmesi, yazılı metinlerin
doğruluğunun teyit edilmesi için yazılı metinler
katılımcılar tarafından incelenmesi ve her
katılımcıdan dökümlerin kendi görüĢleri
olduğuna dair teyit alınması
Aktarılabilirlik
/ uygunluk
(transfer
edilebilirlik)
Ayrıntılı Betimleme Elde edilen sonuçların araĢtırmanın uygulandığı
yerlerde geçici yargılara ulaĢılması ve test
edilebilmesi
Amaçlı Örnekleme Hem genele hem de özele ait bilgilere
ulaĢabilmek için katılımcıların farklılığı
yaratabilecek Ģekilde seçilmesi
Tutarlık Tutarlık Ġncelemesi Verilerin benzer süreçlerde toplanması,
verilerin kodlanma sürecinde kavramsallaĢtırma
yaklaĢımı ve verilerin sonuçlarla iliĢkilerinin
kurulması
Teyit
edilebilirlik
Teyit Ġncelemesi Süreç içinde elde edilen ham verileri ve
kodlamaların ilgililerin inceleyebilmelerine
imkân sunmak için araĢtırmacılar tarafından
saklanması
Kaynak: Uysal, 2018: 117
54
2.10. AraĢtırma Etiği
Bilimde ve bilimsel araĢtırmada ilerleme güvene dayalı bir ortamda
gerçekleĢir. Bilimsel araĢtırmalarda toplum yararı gözetilmeli, insanlığa zarar
verecek bilimsel araĢtırmalara yer verilmemelidir (Küçük, 2003: 257). Bunların
gerçekleĢtirilmesinde de dürüstlük ve titizlik çok önemlidir. AraĢtırmaların yapılması
sırasında kabul görmüĢ etik ilkeler bilinçli onay, gizlilik, özel hayata saygı, verilere
sadık kalma, katılımcılara zarar vermeme, aldatmama ve yanıltmamadır (Yıldırım ve
ġimĢek, 1999: 121). Bu ilkelere dair araĢtırma yapmak için gerekli etik kurul izni (Ek
5) alınmıĢtır. Katılımcılara araĢtırmanın amacı ve kapsamı, ses kayıt cihazının
kullanılacağı hakkında ayrıntılı bilgi verilerek sözlü ve yazılı izin alınmıĢtır. Gönüllü
olarak katılmayı kabul edenlere görüĢmelerin bilimsel amaç dıĢında
kullanılmayacağı, kimlik bilgilerinin gizli kalacağı gibi konuların yazıldığı
bilgilendirilmiĢ onam formu imzalatılmıĢtır. Katılımcıların kimlik bilgilerinin
gizliliğini korumak amacıyla görüĢme dökümlerinin internet ortamında
paylaĢılmamasına dikkat edilmiĢtir. Ses kayıt cihazından bilgisayar ortamına
aktarılan görüĢmeler Microsoft Word programında yazılı çıktılar haline
dönüĢtürülmüĢ ve üzerinde değerlendirme ve analizler yapılmıĢtır. Etik ilkeler gereği
araĢtırmanın yapıldığı, görüĢmelerin gerçekleĢtiği sosyal ve kültürel ortamı
tanımlayıcı bilgiler verilmelidir (Johnson ve Christensen, 2014: 116).
Doğru desen ve istatistik kullanılarak usulüne uygun yapılan bilimsel
araĢtırmadan bilimsel bilgi elde etme olasılığı oldukça yüksektir. AraĢtırma süreci
boyunca elde edilen veriler açıkça ortaya serilirse, okuyucuların da araĢtırmaya karĢı
olan güveni artabilir (Roberts vd., 2006: 45). Bu nedenle araĢtırmanın yürütüldüğü
hastane, katılımcıların özellikleri ve araĢtırmacının konumu ile birlikte araĢtırmacının
tüm süreçleri de Ģeffaf ve doğru bir Ģekilde ayrıntılarıyla anlatılmıĢtır.
55
3. ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
ARAġTIRMANIN BULGULARI
Bu bölümde hekimlerin defansif tıbba yönelik eğilimlerinin nedenleri,
sonuçları ve çözümlerine iliĢkin araĢtırma sonucunda elde edilen verilerin bulguları
yer almaktadır. Üç ana soru kapsamında elde edilen cevaplar seçici ve açık kodlama
iĢlemleriyle ayrıntılı olarak analize tabi tutulmuĢ olup, belli baĢlı temalar altında
tümevarım yöntemiyle toplanmıĢtır.
3.1. Defansif Tıbbın Nedenlerine ĠliĢkin Bulgular
Öğretim üyesi hekimler ile yapılan görüĢmeler neticesinde defansif tıbbın
nedenlerine iliĢkin bulgular elde edilmiĢtir. Hekimlere, “Sizce defansif tıbbın
nedenleri nelerdir?” ana sorusunun yanı sıra, “Hekimler neden defansif
davranırlar?”, “Sağlık sisteminin, çalışma ortamının defansif davranmaya ne gibi
etkileri olabilir?” ve “Bunlar dışında hangi nedenler defansif tıbbın nedenleri
arasında sayılabilir?” gibi sonda sorular sorulmuĢtur.
Katılımcıların verdiği cevaplara göre kod ve temalar çıkartılmıĢtır. Defansif
tıbbın nedenleri teması “Makro Nedenler ve “Mikro Nedenler” olmak üzere iki
kategoriden; defansif tıbbın sonuçları teması “hekim açısından” “hasta açısından” ve
“sistem açısından” olmak üzere üç kategoriden; çözüm önerilerine dair tema ise
“hukuksal” “kurumsal” ve “sistemsel” olmak üzere üç kategoriden oluĢmuĢtur.
Defansif tıbbın nedenlerine iliĢkin kavram haritası ġekil 3‟de gösterilmiĢtir.
56
ġekil 3. Defansif Tıbbın Nedenlerine ĠliĢkin Kavram Haritası
3.1.1. Makro Nedenler
Katılımcı görüĢleri neticesinde “bilirkiĢilik” “eğitim sistemi” “hekimlere
karĢı Ģiddet” “medya” “performans sistemi” “sağlık politikaları” “Ģikayet kanalları”
“tıbbi malpraktis davaları” ve “zorunlu meslek sigortası” olmak üzere 9 baĢlıkta
değerlendirilebilir:
BilirkiĢilik
Tıbbi malpraktis davalarındaki dosyaların bilirkiĢiler tarafından incelenerek
raporlanması hekimler için oldukça önemlidir. Fakat bilirkiĢilerin sayı olarak yetersiz
olması, bazı bilirkiĢilerin gerekli tecrübeye ve eğitime sahip olmaması ve vakayı
değerlendirirken hekimin içinde bulunduğu Ģartları değerlendirmediği gerekçesiyle
defansa neden olduğu katılımcılar tarafından ifade edilmektedir.
“Şimdi eğer yeterli bilgi ve donanım halinde değilse yargıç veya yargı
heyeti zaten onlar bilirkişilere gönderiyorlar. Ama sonuçta kendi
insiyatiflerini de kullanıyorlar, bilirkişi çok önemli. Ne yazık ki Türkiye‟de
bilirkişi sistemi de çok doğru işlemiyor. Hatır gönül çok önde oluyor, bu
nedenle bilirkişilik sistemi çok iyi işlemediği için hekimlerin de duyarlı
57
olmaları lazım ve deneyimli insanlar bulmak lazım o da gözetilmediğinden
dolayı bu durumlar oluyor.” (Erkan Bey)
“Bilirkişilerin, sayısı yetersiz. Bu nedenle defans yapılıyor. Gerçi kadın
doğumda çok fazla var, Allah‟tan kadın doğum açısından çok iyi ve alınabilen
ceza çok az.” (Orhan Bey)
“Bilirkişlik, hem sağlıkta yetişmiş hekim, sonra bir de hukukçu olmuş.
Hukuk alanında iyi, sağlığı da bildiği için ince ayrıntıları biliyor. Bildiği için
ben bunu bilirim bunu böyle yaparım diyor fakat hiç o ortamı ve o anı hesaba
katarak düşünmüyor. O ortamda nasıl yapılır ne yapılır hiç düşünmüyor.
Bilirkişi bazen bilir bilmez kişi olabiliyor. Bilmiyor, bildiğini sanıp yazıyor
ama bilmiyor bence.” (Ökkeş Bey)
“Malpraktis olayları açığa çıkartıldığı gibi yani hekim kusurlu mudur
değil midir defansif tıp da açığa çıkartılabilir aslında doğru dürüst bir
bilirkişi incelemesiyle.” (Serhan Bey)
Eğitim Sistemi
Defansif tıbbın makro nedenleri arasında yer alan eğitim sistemi, 23
katılımcının 15‟i tarafından defans yapma nedeni olarak görülmektedir.
Katılımcılardan Ġsmet Bey riskli iĢlemlerden kaçınırken asistan eğitimin
sekteye uğradığını ifade ederek “Ben defans göstersem, mesela riskli karaciğer
kitlesini almadım, şu kitleyi almadım doğumsal anomani almadım çok riskli. E benim
asistanım nasıl eğitim görecek. Ya öğrenci eğitimini de olumsuz etkiliyor.”
yorumunda bulunmuĢtur.
Meriç Bey de benzer bir ifade ile “hekimlerin deneyim ve eğitim eksiklikleri
var. Hani de onun da altı geniş. Eğitim standardizasyonu yok” Ģeklinde kendi
düĢüncesini anlatmıĢtır.
Katılımcı sınıflandırması incelendiğinde erkeklerin eğitim problemine dair
daha çok yorum yaptıkları gözlenmiĢtir. Serhan Bey, Metin Bey ve Erhan Bey‟in bu
konuya dair açıklamaları aĢağıda yer almaktadır.
“Yeterince etik eğitim, etik analiz eğitimi ve meslek etiği eğitimi
almadıklarından dolayı ve yasal süreçleri de yeterince öğrenemediklerinden
dolayı kendi yetkilerini ve sorumluluklarını da bilemiyorlar. Yetkilerini ve
sorumluluklarını bilemediklerinden dolayı da aslında savunabilecekleri
işlemlerden de korkuyorlar” (Serhan Bey)
58
“Eğitimdeki eksiklikler. Eğitim planlamayı yapamayan tıp fakültesi
öğretim üyesi değil, bu kadar kontenjan artıran idareciler politikacılar yani
aslında hepsinin sorumluluğu var” (Metin Bey)
“Hekimler, örneğin kalp damar cerrahisi uzmanı oluyorlar ama
görmeleri gerekenleri görmeden mezun oluyorlar. Örneğin ben Yüksek
İhtisastan Türkiye Yüksek İhtisastan ihtisaslıyım. Şimdi Konya‟dan,
Manisa‟dan, Eskişehir‟den olan adamlar bizim düzeyimizde olabilirler mi,
olamazlar. Şimdi Türkiye‟de eğitimin de bir üniformluğu yok. Yani
akreditasyon yok, akreditasyon görülse de akreditasyon özde akreditasyon
değil sadece uydurma akreditasyon.” (Erkan Bey)
“Ayrıca, tıp eğitimi de artık çok değişti. Sen 5000 tane adamı eğitmeye
çalışırken şu anda 15 000 adamı eğitiyorsun ya yılda 15000 hekim
yetiştirmeye çalışıyorsun. Kontenjanlar manyak artmış vaziyette yani şu okula
bile 275 kişi geliyor ilk geldiğimde 40 kişiydi yani ilk mezunlar 40 kişiydi.”
(Erhan Bey)
Ayrıca Mehmet Bey‟in eğitim eksikliği ile ilgili iması da Ģu Ģekilde olmuĢtur:
“İki sene evvel, bir sene evvel temel bilimlerden geliyor öğrenciler
burada soruyorum, Fakat tın tın. Bir şey yok, yani temeli olmayan şeyleri şey
durmuyor, alışmadık kıçta don durmaz. Burada bu cerrahi edinebilmek için
cerrahi birikimi sağlayabilmek için anatomi çok önemli” (Mehmet Bey)
Hekime KarĢı ġiddet
Daha kaliteli sağlık hizmeti talep eden hastalar, meydana gelen
komplikasyonlarda bile hekimi suçlamakta, zaman zaman ise hekimlere sözel ve
fiziksel saldırılarda bulunmaktadırlar. Hekimler, kendilerini hasta ve hasta
yakınlarının sözel ve fiziksel Ģiddet uygulamalarından korunma amaçlı defans
yaptıklarını ifade ediyorlar. Sonuç bağlamında Ģiddetin varlığına yönelik görüĢ
bildiren katılımcıların ifadeleri aĢağıda yer almaktadır.
Tuna Bey bu konuyla ilgili “Size hakaret edebiliyor, darp, eleştirme,
aşağılama, yargılatmak. Sizin hakkınız susmak. Susma hakkı eşitliği bozan bir
şeydir, dolayısıyla biz de defansif tıbba devam etmek zorunda kalıyoruz.” Seda
Hanım da “Saldırıyorlar, dövüyorlar, öldürüyorlar. O zaman ben de hasta bakmak
istemiyorum. Kendimi korumak zorundayım. Hatta benim şuradaki çekmecemde bir
bıçağım bulunurdu. Kendimi koruma amaçlı. Hasta ile karşı karşıya kalıyorum.
Başka bir hekimi öldüren bana da saldırabilir. Bu kadar saldırgan bir toplum
hekimin gözünde değersizleşti” değerlendirmesini yapmıĢlardır.
59
“Bizim camiamızda 3 tane kişi öldürüldü, göğüs cerrahisi alanında 3
kişi öldürüldü. Bunlardan bir tanesi Profesör Göksel Kalaycı hocadır. Göksel
Kalaycı Türkiye‟de göğüs cerrahisini getiren insandı, yani o ekibin içerisinde,
camianın duayeni. ve bu kişi “babam öldüğü gün senin de ölüm haberin
Hürriyet gazetesinde yayınlanacak” diyen bir hastanın oğlu tarafından
otoparkta sabah mesaiye geldiğinde öldürüldü. İkincisi Ersin Arslan, benden
küçük ihtisas aldığı şehrin devlet hastanesinde çalışırken 90 küsür yaşındaki
bir dedenin torunu tarafından kalbinden bıçaklandı. Üçüncüsü Kazım Potuk,
o da Samsun‟da başhekime kızan bir manyak yüzünden koridorda katledildi.
Dördüncüsü geçen haftalarda İstanbul‟da bir hekim hanım, “seninle
görülecek hesabımız var aşağı in” diyen bir hasta yakını sıkmak üzereyken
güvenlik ekipleri tarafından kurtarıldı.” (Rıfkı Bey)
Medya
Defansif tıbbın nedenlerinden bir diğeri de teknolojik unsur, bir kitle iletiĢim
kaynağı olarak haber medyasıdır. Medyada en çok iĢlenen konulardan bir tanesi
kiĢilerin sağlıklarından hekimlerin sorumlu olduğu düĢüncesidir. Oysa kiĢilerin
sağlığının korunması kendilerine ait olduğu unutulmamalıdır. Medyanın malpraktis
yapan hekim hakkında kötü hekim Ģeklindeki itibarsızlaĢtırması ve reyting amacıyla
ya da bilemediğimiz baĢka nedenlerle sıradan tıbbi vakaları bile “skandal var” baĢlığı
ile büyük yer ve zaman ayrılması hekimleri defans yapmaya neden olan bir diğer
unsurdur. Bu unsura iliĢkin görüĢ bildiren katılımcıların ifadeleri aĢağıda yer
almaktadır.
“Medyada, gazetede ve internette tıbbi malpraktis dava haberleri
hekimde sağlık çalışanında baskıya sebep oluyor. Bu baskı yanlışlığa sebep
oluyor. Yapabileceğiniz bir şeyi yapmak istemiyorsunuz. Aman uğraşmayayım
artık başıma bir şey olmasın diyorsunuz.” (Ahmet Bey)
“Bir örnek vereyim basında hasta yakını şöyle bir şikayette
bulunuyor; SDÜ üniversitesinde basit bir göğüs ağrısı ile girdi babam ertesi
günü ölüsü çıktı, bu hastaya göre böyle olabilir. Ama olayın gerçeği şudur o
hasta kalp krizi geçiriyor. Kalp krizinde dünyada ilk altı saat içinde vakaların
belli bir orandaki yaparsanız yapın ölür. Şimdi bu kişi kalp krizi geçiriyorsa
ölmüşse tıbben hiçbir ihmal yanlış yoktur. Ama kişiye bakarsanız basit bir
göğüs ağrısından o hastanede öldü algısı var, dolayısıyla bunun hiçbir şekilde
davalık olmaması gerekirdi” (Latif Bey)
“Medyanın olayları büyüterek vermesidir. Hekimlerle ilgili, sağlık ile
ilgili olumsuz durumları abartarak üçüncü sayfa haberlerinden belki
manşetlere taşıyor olmaları nedeniyle yıllar içerisinde hızlı bir trend gelişti.”
(Seçkin Bey)
“Hemen hemen her gün malpraktis ile ilgili haber seyrediyorsunuz.
Ama hekimlerin mükemmel yaptığı işleri söylemiyorsunuz. Toplumun algısını
basın yoluyla değiştiriyorsunuz. Hekimler hata yapar, hemşireler hata yapar,
60
dolayısıyla hakkınızı arayın mesajı veriyorsun. Örneğin, on sene önce iğne
yaparken felç oldu diyor, eee on sene araştırmamışsın ama bugün dava edip,
para kazanmaya çalışıyorsunuz. Çünkü özellikle yeni gelişen hukukçular bu
işte büyük açık gördüler. Büyük para kazanabiliriz diye bu yolları yaptılar,
şikayetleri artıran biraz da onlar.” (Tuna Bey)
Performans Sistemi
Performans sisteminin defans gerekçesi olduğunu 23 katılımcının 14‟ü ifade
etmiĢtir. Katılımcılar ifadelerinde riskleri az ama bir o kadar puanı yüksek iĢlerin
yapılması tercih edilerek negatif defansif tıp uygulandığını öne sürmektedir.
“Defansif tıbbın ikinci nedeni de performans sistemi. Şimdi nasıl
oluyor! Performansa dayalı sistemi, bir kere ne yapıyor, ben riske girmeden
işte şu ameliyattan şu kadar yaparsam şu kadar puan toplarım. Örneğin 1000
puan toplarım yani dört tane sünnet yaparsam 800 puan toplarım ama bir
özafagus stentleme, konşental anomali, hastaya yemek borusu yapacak
olursam aynı puan alırım dolayısıyla risk faktörleri hesaplandığı zaman
sünnet daha mantıklı geliyor ve dolayısıyla insanlar riskli ve puanı düşük
işlemlerden kaçıyor.” Ġsmet Bey‟in ifadesidir.
“Performans sistemini, hekimler, parası çok yükte hafif pahada ağır
şeylere ihtiyaç, yani sorumluluğu az işlemlere yöneliyor. Mesela bir genel
cerrah işini bırakıyor endoskopi kursu almak suretiyle sadece endoskopi
yaparak günde 20 tane endoskopi yapsa 4000 puan kazanıyor. Ben o puanı
kazanmak için akşama kadar ameliyat yapsam kazanamıyorum. Bir de bunun
sorumluluğu az olduğu için yani endoskopinin komplikasyonu ve riski az,
benim yaptığım ameliyatın riski ve kompliksayonu çok, puanı az.” Ģeklinde
ifade ediyor Mehmet Bey.
Ayrıca iĢin içine para girdiği zaman insanların davranıĢlarındaki değiĢikliği
ÖkkeĢ Bey aĢağıdaki gibi açıklamıĢtır:
“Daha net söyleyeyim işin içine para girdiği için sistemler para ile
çalışmaya başladı. İnsanlar para sistemleri ile çalışmaya başladı. Ondan
sonra bonusu bol, riski az vakaları yapmaya başladı. Bonusu az riski fazla ise
kimse dokunmak istemiyor.”
Diğer bir bakıĢ açısı da performans sayesinde fazla kazanç elde etmek isteyen
cerrahların ameliyathaneden çıkmadığı ve tıp öğrencileri ihmal ettikleri yönünde
“Performans sistemi yüzünden öğretim üyesi ameliyathaneden çıkmıyor diğer
taraftan öğrenci bekliyor da bekliyor. Eğitim ikinci plana itilmiş oluyor.” (Seda
Hanım)
Diğer katılımcıların ifadelerinden bazı örnekler aĢağıda verilmiĢtir:
61
“Performans sistemine kesinlikle karşıyım hani onu söyleyeyim. Yani
bütün hekimler gibi; ama hekimlerin etik bilinçlenmesi olmadıkça bu tarz
sistemler konmalı. Çünkü performans sistemi dışındaki uygulamada da
hekimler başka etik problemleri yüzünden hastalara başka sorunlar
yaşatılıyordu. Şimdiki performans; Devlet, hekime „muayenehaneye gitme,
burada bak. Ben sana burada parayı vereyim‟ şeklinde oldu kısacası. “Performans sistemi çok kötü bir sistem, o yüzden defans yapıyorum, ben
bazı hastaya bakıyorum, çaktırmadan bazı hastaları da gönderiyorum” diyen
meslektaşıma bu davranışlar doğru değil, burada sen öğretim üyesisin
diyorum. Çok örneği var branşlardan ama kimseyi suçlamak istemediğim için
isim vermek istemiyorum. Sen buranın öğretim üyesisin burada yapıyorsan
bunu başka bir üniversiteye gönderemezsin sen burada devlet üniversite
kurmuş bu üniversitede sen imkanların çerçevesinde bunu yapmak zorundasın
yapacaksın ben bundan anlamam diyemezsin.” (Serhan Bey)
“Şimdi performans sistemi şöyle, performans sistemi hekimlerin
bazılarını daha fazla işlem yapması para kazanmak için daha fazla işlem
yapmasına neden olur, bir realite bu. Hatalı tıbbi uygulamalara neden oldu.
Bu da aslında şikayete neden oldu. Özellikle devlet hastanelerinde falan şu
kadar puan alayım diye gereksiz işlemlerin yapıldığını duyuyoruz. Ben hangi
işlem kaç puan gerçekten bilmiyorum. Profesör olmama rağmen kalp
ameliyatı yaparsam ne kadar alıyorum, hiç bakmadım. Sisteme nasıl giriliyor
onu da bilmiyorum. Neden! ben işimi yapayım zaten puan gelirse gelir, öyle
bakıyorum. O zaman daha böyle elit ve para düşünmeden insani ve vicdani
olarak bakmış oluyorsunuz. Hekimlerin bu hatası vardır, biz hatasızız
demiyoruz. Bizlerin de hatası vardır. Performans sistemi nasıl olmalı bence;
performans sistemi şöyle olmalı; belirli bir vasfın olmalı üniversite sınavına
giriyormuş gibi, o vasfın üstesini eşit dağıtmalısın. Eşit dağıtınca insanlar bir
hırsla gereksiz ameliyatlar yapmazlar, vereceğin parayı ver. Zaten ameliyat
yapmayanla yapan arasında 500 lira değişiyor. 500 lira için bu kadar riske
gerek yok. Çünkü devlet bundan şöyle kaybediyor; bir, hastalar ve insanlar
mağdur olabiliyor. İki malzeme israf oluyor, büyük maliyetler ortaya çıkıyor.
Hasta yatışını artırıyorsunuz, maliyet olarak büyük külfet daha büyük külfet
getiriyor. Mesele hastanenin yatak kapasitesinin iki katını yatırmak değil ki
sonuçta devlet bir cebinden alıp başka bir cebine veriyor sonuçta işin
doğrusu.” (Tuna Bey)
“Performans yasası çıktı yaptığımız işin karşılığı da ekonomik
anlamda çok düştü. İnsanlar ne performansla uğraşsın gerçek ameliyatı
yapsın işini güzel yapsın. Şimdi bak bu kadar koşturma ile de malpraktis
artıyor bu kadar travma niye biliyor musun sen? Performanstan
kaynaklanıyor insanlar anormal çalışıyorlar.” (Rıfkı Bey)
Performans sisteminin hekimlerin ekonomik kaygıları ve pozitif defans
pratiği nedeniyle gereksiz tetkike sevk ettiği de katılımcı Ahmet Bey “Defansif tıpla
performans sistemi arasında şöyle bir bağlantı olabilir; performas sistemi, daha
fazla hasta bakılmasını tetiklediği için hekim ne yapıyor zaten kafam da rahat olsun,
aynı zamanda da parada kazanayım diyebilir. Yani bunlar birbirini besleyebilir.”
şeklinde ifade ediliyor benzer biçimde Erhan Bey‟de “Ne yapıyorsan onun parasını
62
alıyorsun, gerekli gereksiz işlem yapabilirsin” derken; Ökkeş Bey ise “Performans
sistemi bir taraftan defansif tıbbı artırıyor diğer taraftan da bonuslar bana gelsin
diye gereksiz tahlil tetkikleri artırıyor.” Ģeklinde ifade etmiĢlerdir.
Sağlık Politikaları
Hızla değiĢen piyasa koĢulları hasta merkezli sağlık politikaları, kamuoyunda
hasta haklarının geliĢmesine de sebep olmuĢtur. Bununla birlikte tıp teknolojisindeki
ilerlemeler hastaların hekimlerden beklentilerini arttırmıĢtır. Sağlık politikaları ile
hekimler; hasta üzerinden çeĢitli manipülasyonlarla gereksiz teĢhisler yaptırarak,
gereksiz tedaviler sunarak daha fazla performans puanı, ilaç firmalarının
promosyonları gibi haksız maddi kaynak temini yoluna giderek “ahlâk algısı aĢınmıĢ,
paragöz” bir profil çizer hale gelmesi ile tarihi misyonunu zedeler bir pozisyona
geçmiĢtir (AkkaĢ, 2014: 224). Selçuk (2015: 21) yaptığı araĢtırmada sağlık düzeni ve
sağlık politikalarının etkisi defansif tıbbın dinamiklerinden biri olarak belirtmiĢtir.
Katılımcılarımız görüĢlerini aĢağıdaki gibi ifade etmiĢlerdir:
“Hekim hakları yok. Ben bundan çok muzdaribim, yani bizim
sıkıntımızı çözecek Sağlık Bakanlığı yok arkamızda.” (Ferhunde Hanım)
“Defansif tıp, sağlık sektöründe yapılan değişiklikler ya da hekimlere
ya da sağlıkçılara uygulanan politikalar insanları bu yollara itmiştir. Son
zamanlarda özellikle Sağlık Bakanlığı‟nın uyguladığı stratejiler yani sağlık
politikası bana göre aramızda kalsın keseyi doldurma politikası. Hükümetin
oyla doldurma, sandığı doldurma politikası. İnsanlara her türlü rahatlığı
sağlık açısından getirmekle beraber son 15-20 yıldır Türkiye‟de bu hasta
haklarına özellikle bu hükümetin çıkardığı yönergeler şeyler hasta haklarına
popüler yapmıştır. Hekim hakkı diye bir şey yoktur.” (Mehmet Bey)
“Türkiye‟de politik iklimin hastaların hekimlere karşı çok fazla
doldurulduğu düşüncesindeyim. Saygınlığımızın düştüğü kanaatindeyim.
Bunda bizim de katkımız var. Politik iklimin de katkısı var.” (Meriç Bey)
“Hasta hakları demeyelim de sağlık üzerinden siyaset yapmak diyelim
buna. En kolay siyaset sağlık üzerinden oluyor, politikaları en kolay
yapabileceği en güzel halkın gözüne girecek veya birilerini feda edecek
politikalar bunun üzerine oluyor. Böyle olunca hasta hakları değil de yani
başka amaçlar güdülüyor bunda sekonder kazançlar ortaya çıkıyor ve bu
nedenle de gereksiz yere bazı şeyler oluyor.” (Erkan Bey)
Makro nedenlerden biri olan sağlık politikalarına iliĢkin katılımcıların
neredeyse tamamı fikir bildirmiĢlerdir. Katılımcılardan Seçkin Bey ve Ahmet Bey
sağlık politikaları ile ilgili düĢüncelerini Ģöyle ifade etmiĢlerdir:
63
“Başka bir neden ise sağlıkta dönüşüm programıdır. Bu program, bir
dünya bankası programıdır, iktidarların icat ettikleri mucidi oldukları bir
program değildir. Aslında ilk başladığı yıllarda sağlıkta dönüşüm
programında görev alan danışmanlar on bin dolar ücretlerle çalışan kişiler,
sağlık müdürleri falan bunlar bakanlığa bağlı danışman kadrosunda bir de
dünya bankasında para aldılar. Bu programı dayatıp Türkiye‟ye
döşeyebilmek için açıkçası sağlıkta dönüşüm neyi getirdi performansı
getirdi. Aynı zamanda neyi getirdi, sağlık sisteminin kapitalize olmasını
getirdi. Peki ne oldu sonra özel sağlık sektörünün hizmet sınıfına almaya
başladı. Devlet kendisi güya kontrol ediyor. Ama vatandaş memnun istediği
kadar hastaneye gidebiliyor. Bundan on yıl önceki verilere baktığınızda
seksen milyonun hastaneye yılda bir kez gittiğini görüyoruz şimdi seksen
milyon 10 kez gidiyor. 800 milyon müracaat giriş oluyor hastaneye.” (Seçkin
Bey)
“Gündeme yeni yeni gelen bir olay hasta hakları biliyorsunuz, çok
fazla hastanın benim hakkım var diye hekime ile karşı karşıya geliyor.
Hekimin de bir hakkı var ama o ikinci plana atıldığı için hekimler defans
yapıyorlar. Bu da doğal olarak defansif tıbbın artışına sebep oldu.” (Ahmet
Bey)
Katılımcılardan Gamze Hanım‟ın konuya iliĢkin yaptığı benzetme ise
aĢağıdaki gibidir:
“Defansif tıbbın nedenlerinde biri de sağlık politikalarına bağlı olarak
eskiden baştık şimdi ayak olduk. Eskiden ayaklar da şimdi başı oynuyorlar,
siz 6 sene eğitim gören bir adamla hiç eğitim almamış bir adamın haklarını
birbirine eşitlerseniz hatta eğitimsizin haklarını eğitimlinin üzerinde
tutarsanız bananecilik başlar. Herkes idealist olmak zorunda değil, zaten
herkes idealist olsa bu kadar zengin bir ülkede biz bu durumda olmazdık.”
(Gamze Hanım)
ġikâyet Kanalları
Yazılı baĢvurma alıĢkanlığı olmayan topluma „alo Ģikayet hattı‟ ile kolay
Ģikayet yolu açılması, HHY gereğince sağlık kurumlarında kurulan hasta hakları
kurullarının, Ģikayet durumunda ayrıntılı inceleme yapması defansif tıbbı artıĢında
etkili olmuĢtur. Katılımcıların bu konuda genel değerlendirmeler içeren görüĢlerine
aĢağıda yer verilmektedir.
“Bence hekimler doğru yaptıkları işleri yüzünden şikayet edildikleri
için iş yapmak istemiyorlar.” (Arda Bey)
“Şikayet edilmek istememek. Örneğin, hekim ilgilenmedi, hekim
gelmedi, hekim dokunmadı bile, görmedi bile veya ameliyat yapılması
gerekiyordu ameliyat yapmadı niye yapmadı şeklindeki iddialar nedeniyle
hekim arkadaşlarımız defansif tıbbı istemeksizin, düşünmeksizin o yola
başvurmak durumunda kalıyorlar.” (Şeçkin Bey)
64
ġikayet kanallarında eleme sistemi olmadığını bu yüzden gelen her Ģikayet
için cevap yazmak zorunda kaldığını belirten Ġsmet Bey, ÖkkeĢ Bey ve Ahmet Bey
durumu aĢağıdaki gibi özetlemiĢlerdir:
“BİMER ve CİMER gibi şikayet kanallarında eleme sistemi yok. Net
söylüyorum orada elek diye süzgeç diye bir şey yok. Bilgisayarın başına
geçiyor şimdiki gençlik de her şeyi biliyor. O sisteme nasıl ulaşacağını, nasıl
şikâyet edeceğini biliyor. Tamam kendi yaşadığı şeyi yazsın ama bir de karşı
taraf açısından bakarak yazsın. Hep kendi açısından bakıyor, ben girdim
kapıdan bakmadılar diye. Beklemesi gerektiğini ve daha kötü hastaların
olduğunu söylüyorsunuz ama anlamıyor. Önce benim, beni niye önce
muayene etmedi, bana şöyle baktı bana bu lafı etti, diye şikâyet ediyor. Böyle
laflar üzerinden gidiyor sistem. (İsmet Bey)
Sana bir örnek vereyim. Biri güldü diyor, biri ağladı diyor. Eee ben
nasıl davranayım. Ben de insanım sonuçta, gün gelecek güleceğim, gün
gelecek ağlayacağım. İyi günüm de kötü günüm de olacak. Güldü diye şikayet
edeni de gördüm, ağladı diye şikayet edeni de gördüm, bana ters baktı diye
şikayet edeni de gördüm. Hepsi geliyor yani. Bunlara cevap yazmak
durumunda kalıyoruz bu iş yoğunluğumuzun arasında” (Ökkeş Bey)
“Bürokrasi yüzünden BİMER‟e şikayet ediliyoruz sonra bu şikayete
yanıt vermek insanı rahatsız ediyor. İş gücü kaybı, dosyayı çıkartıyorsun,
bakıyorsun rahatsız oluyorsun. Her hekim buna yanıt verirken rahatsız oluyor.
Bu kadar kolay olmamalı. Bir hasta ya da yakını sizin hakkınızda şikayette
bulunabiliyor ama asılsız, fakat tersi çevirdiğimizde asılsız olduğu zaman da o
hastaya herhangi bir yaptırım yok. Bu nedenle bu sistem yozlaştı diyebiliriz.
Gerçekten lüzumlu şikayetler de artık gözden kaçıyor olabilir.” (Ahmet Bey)
“Bir örnek daha vereyim ben tabipler odası başkanıydım, bir kadın
doğumcu arkadaşımız doğum yaptırıyor. Eski doğum hastanesinde. Özel
hastanede takip ettiren vatandaş hani ücret ödememek amacıyla özel
hastaneye takiplerini orada yaptırıyor hani doğumunu doğum evinde
yaptırıyor. Orda ultrasonlarda diyelim ki 3,750 gram olarak ölçüyor arkadaş.
Ama çocuk 3 kilo doğuyor bu bebeğin babası valiliğe oraya buraya sağa sola
her tarafa şikayette bulunuyor, dolayısıyla bu açıkçası hekimlerin moralini
bozuyor.”(İsmet Bey)
Tıbbi Malpraktis Davaları
Hekimlerin defansif tıbbın ana nedeninin tıbbi malpraktis davalarından
kaynakladığı konusunda hem fikir oldukları gözlenmiĢtir. Literatürde de defansif
tıbbın tanımı yapılırken “malpraktis davalarından kaçınmak için” ibaresinin yer
aldığı görülmüĢtür. Katılımcılar, tıbbi malpraktis davalarının kendilerinde kaygıya
neden olduğu bu gerekçe ile defansif tıbbın arttığını ifade etmektedirler.
Katılımcıların ifadelerinden birkaç örnek aĢağıda verilmiĢtir.
65
“Defansif daha çok 1980-1890‟lardan sonra daha fazla gündemde olan
bir şey ve giderek de daha çok gündeme yansıyor. Defansif tıp dediğiniz
zaman gözlemlediğimiz bunu meslektaşlarımız iki şekilde uyguluyorlar; ya
aşırı tetkik isteyerek yani hekimler koruma amaçlı ya da bazı şeylerden
kaçınarak, Bunun ortaya çıkış sebebi tabi ki malpraktis davaları. Eskiden
beri olan bir şey. 1960‟lardan sonra özellikle de globalizasyon sisteminin
değişmesiyle birlikte ekonomik bir sistem olarak sistemin içine ekonominin
girmesiyle birlikte malpraktis davaları daha da arttı ve kötü kullanıma
yönelik arttı. Eskiden sağlık şurası vardı. Zaten bir tıbbı yanlışlık olduğunu
düşünen kişiler oraya başvururdu. Tıbbi şurada bunlar değerlendirilirdi, tıbbı
uygulama hatası varsa gerekli ceza uygulama yapılıyordu. Sonra ne oldu ama
bazı değişikliklerle malpraktis davalarının açılmasına yol açıldı, ama
dünyada olan bir değişiklik sadece belli kıtalarda olan bir şey değil.
Amerika‟dan başlayıp dünyanın doğusuna kadar her yerde olan bir
değişiklik ve bunu gerekse bazı gençlik grupları ve bazı hastalar bunu kazanç
haline getirmeye çalıştı.” (Erdal Bey)
“Şimdi tıbbi malpraktis yüzünden dava edildiğiniz zaman hekim
olarak mesleği yapmak istemiyorsun. Sonra kendini değerlendiriyorsun ben
yanlış yaptım mı? Hayır yapmadım, ama işte problem şu; Türkiye‟de defansif
tıbbın gelişmesinin nedeni bu konu ile ilgili hukukun gelişmemiş
olmasıdır.” (Tarkan Bey)
“Herşeyden önce tıbbi malpraktis davalarına maruz kalmamak için
yaparlar. Neden çünkü, siz hukuk noktasında hekimler hukuk alanına vakıf
değil, hukukçularda sağlığı çok fazla bilemedikleri için bu davalarda
bilirkişilerin çok önemli söz sahibi olması gerekiyor. Ama onun da yeterli
olmadığı ve bu yüzden hekim olarak ben yapacaklarımı yaparım ama daha
fazlasına ne para için ne şey için girişmem deyip savunmacı davranış
sergiliyorsunuz.” (Ömer Bey)
Herhangi bir olumsuzluğu önlemek amacıyla fazla tektik istenmesi bazen
hekimin ahlâki yaklaĢımına ters olabilir. Eğer bu tür tetkik ve tıbbi uygulamaların
hastaya yarardan çok fiziksel, psikolojik ya da ekonomik maliyetleri varsa bu
tetkikleri yapmak demek klinik karar verme sürecinin ve standart tedavinin ihlali
olarak düĢünülebilir. Katılımcılardan Gamze Hanım malpraktis davalarından
kaçınmak için defansif davranıĢın en büyük malpraktis olduğunu ifade etmiĢtir:
“İşini iyi yapıyorsan defansif tıp diye bir şey yoktur, sonuçta biz hasta
için varız. Kendimizi korumak için eğer hastanın hayatını kurtarmak için
milyonda bir bile şans olsa verebileceğin bir işlemse bunu yapman gerekiyor,
bunu zaten gerekli literatür bilgilerine ve bilimsel temellere dayandırdığında
malpraktis davası ile karşılaşsan da savunabilirsin. Ama sırf malpraktise
uğrarım aman sicilime kötü işlenir diye sen bir takım şeylerden
kaçınıyorsan bence malpraktisin en büyüğü bu.”
66
Zorunlu Meslek Sigortası
Katılımcıların 10 tanesi zorunlu meslek sigortasının hekimlerin defans
yapmasında bir gerekçe olduğunu ifade ettikleri belirlenmiĢtir. Özellikle adli tıp
anabilim dalı öğretim üyesi hekimi olan Serhan Bey, “Mesleki zorunlu sağlık
sigortası hekimlere saldırmak için bir araç.” diyerek Ģunları eklemiĢtir;
“O yüzden hekimler da bu araç yüzünden artı bir saldırıya maruz
kalıyorlar. Bu saldırı, avukatlar tarafından oluyor, bu da tabi ki defansif
tıbbı artırıyor. Çünkü hekimin sigortası bütün sorunları çözüyor demek değil.
Öyle ki tazminat davası ile beraber ceza davası da açılıyor. Sigorta tazminatta
400 bin lira ya kadar ödüyor. Ayrıca diyelim ki 2 yıl hapis cezası çıktı, o ayrı
gidiyor tazminatı ödeyince hapisten kurtulmuyor hekim. Ama dava açıldığında
önce ceza davası açılıyor, sonra tazminat davasını açıyorlar, çünkü ceza
aldırtırsa tazminat davasına emsal teşkil etmesi için yapılıyor. Ama
bilmiyorlar ki mahkemeler biri birinden bağımsız. Hâlbuki hekimlere hapis
cezası verdirtmek istemiyorlar anlıyorum bunu, ama tazminat davasını yüksek
almak için cezadan da bir şeyler aldırtıp oraya da emsal teşkil ettirip,
tazminat da almak istiyorlar. Dolayısıyla bu zorunlu meslek sigortası,
hekimleri hedef haline getirmekte ve hekimlerden bu durumu yaşamamak için
defans yapıyor. Mesleki zorunlu sağlık sigortası da bir defansif tıp için sebep
ama dünyada bunu uygulaması çok farklı ülkelerde çok şey denenmiş.
Hekimlerin da hatalı olduğu durumlar için ceza almaları gerekir. Ne tür
cezalar verilmeli? Hekim bir zarara neden olduysa bu zararın karşılanması
lazım.” (Serhan Bey)
Ayrıca zorunlu meslek sigortasının defansif tıbbın nedeni olarak sayılmasında
katılımcılardan Ġsmet Bey ve Derya Hanım‟ın sigorta Ģirketleri ve avukatlar için
kazanç kapısı olduğuna iliĢkin örnek ifadeleri Ģunlardır:
“Gerçekte olanlara baktığımız zaman da şöyle bir gerçek var;
malpraktis ve komplikasyon ayırt edilmeli. Ama malesef komplikasyondaki
bütün tekstlerde yazar diyelim ki herhangi bir ameliyatı yaptığınız zaman
yüzde bir de olsa bir komplikasyon vardır. Dolayısıyla bu komplikasyonlarda
hep bir dava konusu olup, hekimler mağdur edildiği için defansif yapar.
Şimdi avukatlar buradan para kazanmayı bekliyor. Sigorta şirketleri iki
türlü senin zor durumda bırakıp bir şekilde kendini kaskolatmanı istiyor. Dolayısıyla sıkıntılı bir durum.” (İsmet Bey)
“Zorunlu mesleki sağlık sigortası da defansif tıbbın bir nedeni bence.
Çok fazla zarar ediyoruz diye sigorta şirketleri bu sene sigorta yapmadılar ve
ben de Ekim‟e kadar sigortasız kaldım. Ya düşünsene bir tümör çıkarmaya
çalışıyorsun hasta ölüyor. Zaten süreci biliyorsun. Hastanın yaşamına dair bir
şey katar mıyım diye uğraşıyorsun, ama maalesef hasta ölüyor ve hasta
yakınları seni mahkemeye veriyorlar. Sigorta, hasta yakınları ve avukatlar
için davaları cazip hale getiriyor. Hekimler de bırakıyor “ne uğraşacağım,
bana ne deyip çekiliyor” bence çok büyük kayıplar var. İnsanlar bu yüzden
67
özele kaçıyor, insanlar bu yüzden özel muayene hane açıyor ve bu yüzden
üniversitelerdeki hocalar ayrılıyorlar.” (Derya Hanım)
Bu nedenlerin yanında göğüs cerrahı olan öğretim üyesi Rıfkı Bey‟in zorunlu
meslek sigortasına dair yaĢamıĢ olduğu olay konun ehemmiyetini vurgular
niteliktedir.
“Avukatlar, haksız kazanç elde ediyorlar. Şimdi ben sana şöyle bir
gerçekten bahsedeyim. Ben Urfa‟da çalıştım 2008-2010 da Urfa‟da hastanede
biri öldüğü zaman hastane otoparkında en az 10-15 tane AV plakalı arabalar
olurdu. Avukat gelir “bacım başın sağ olsun, neydi sıkıntı? Hekiminiz sizi
ziyaret etti mi? İhmal etti mi? Etmedi mi? Bak hallederiz acını hafifletiriz”
diyor. Acınızı alamaz ama acınızı hafifletiriz diye yanaşıyor. Damardan
giriyor acını hafifletiriz diyor tamam mı bu yüzden oradaki Beyin cerrah olan
hekim arkadaş bütün parasını davalara vermeye başladı, çekti gitti, istifa etti.
Lanet olsun bu memlekete, bu memleketin insanın deyip çekti gitti. Dolayısıyla
bu adam bir daha ne kadar cesur olur, mesleğini uygularken yani mümkün
mü? Avukatlar artık ekmeğini böyle götürüyor evine, bizim sırtımızdan. Biz
sigortalandık ya güya Allah muhtaç etmesin ya çok kötü durum. Bu
malpraktis yasası bak ona ben karşı değilim, malpraktis yasası olsun. Ama
yani ayarını kaçırmayacak tamam mı ama malpraktis yasası olurken beni de
bir şeyin koruması lazım, beni korumazsan ben sana nasıl hizmet verebilirim
ya mümkün mü?” (Rıfkı Bey)
Cerrahi branĢlarda görev alan öğretim üyesi hekimler görevleri gereği riskli
vakalarla sık sık karĢı karĢıya kaldıkları için sigortalanmanın gerekliliğini kabul
etmektedirler. Katılımcı ÖkkeĢ Bey düĢüncelerini “Sigortanın olması gerekiyor,
ama sigortan var diye de sigortada para birikti diye de hasta ve yakınlarının o
parayı almak için dava açması ve uğraşması gerekmiyor. Gerçekten hak ediyorsa
alması gerekiyor, ortada yapılmış bir hata varsa almalı. Maalesef böyle değil tabi. O
yüzden de insanlar kötü hastaya dokunmak istemiyor açıkçası.” Ģeklinde ifade
etmiĢtir.
3.1.2. Mikro Nedenler
Defansif tıbbın nedenlerin mikro nedenler daha çok katılımcıların kiĢilik
özelliklerine ve içinde bulundukları ortamlara göre oluĢan nedenleri kapsamaktadır.
Bu nedenler katılımcı görüĢleri neticesinde “beklenti”, “çıkar”, “ekipman eksikliği”,
“güvensizlik”, “hekimdeki ego”, “iletiĢimsizlik”, “kaçınma”, “korunma isteği”,
“memnuniyetsizlik”, “tükenmiĢlik”, “vicdan- ahlâk” ve “zorunluluk” olmak üzere 12
68
baĢlıkta değerlendirilmiĢtir. Bunlar içerisinde en çok “kaçınma”, “korunma isteği”
“iletiĢimsizlik” ve “güvensizlik” baĢlıkları katılımcılara tarafında ifade edilmiĢtir.
Kaçınma
Bu baĢlığın altında özellikle hekimlerin son dönemde olan hastaya bakmaktan
kaçındıkları, doğru yaptıkları iĢler yüzünden Ģikayet edildikleri ve risk almak
istemedikleri için kaçınarak defans yapıkları ifadeleri yer almaktadır. Katılımcılardan
dahili bilimler alanında görev yapan Arda Bey “Bence hekimler doğru yaptıkları
işleri yüzünden şikayet edildikleri için iş yapmak istemiyorlar ve kaçınma davranışı
olarak defans yapıyor.” diyerek görüşlerini belirtmiştir.
“Bu şehirde bu hastane dışında kafatası cerrahisi yapan doçent ünvanlı
sadece bir meslektaş var. Sadece bu kadar. En basit şeyleri bile aktarıyorlar. Risk
almak istemiyorlar. Yapabilecekleri vakaları bile yapmaktan kaçınıyorlar.” (Meriç
Bey)
Diğer katılımcıların ifadelerinden birkaç örnek aĢağıda verilmiĢtir.
“Yapabileceğimiz işlemleri yapmaktan kaçınıyoruz. Hastayı
tartıyorsunuz. Bakıyorsunuz problemli bir hasta. Kaçınıyorsunuz.
Yapmıyoruz bazen. Hasta ve hasta yakının tavır tutumları bunun en büyük
nedenidir.” (Seda Hanım)
“Amerika‟dan sonra Avrupa‟da ve 2000‟den sonra Türkiye‟deki hukuki
altyapı nedeniyle hekimler yapabilecekleri işlemleri yapmaktan kaçınıyor ve
defansif yaklaşım sergiliyor.” (Erhan Bey)
Fakat Serhan Bey‟in ifadesi meslektaĢlarının düĢüncelerine cevap verir
nitelikteydi ve “Doğru bildiğiniz iĢi yapın yargılanmaktan korkmayın. Ama bundan
kaçıĢ olmaz bu süreci bir Ģekilde doğru bilirkiĢilerle doğru adli süreç yönetimi ile
aĢabilirsiniz. Ama hekimler “ben bunla uğraĢmak istemiyorum diyorlar ve
kaçıyorlar” ama kaçmak da defansif tıpda ayrı bir suç.” diye ifade ediyor.
Korunma Ġsteği
Hekimler, korunma isteği nedeniyle defans yaptıklarını ifade etmektedirler.
Katılımcı sınıflandırmasına baktığımızda cerrahi tıp bilimlerinde görev yapanların bu
konuda ifadelerinin olduğu belirlenmiĢtir. Katılımcılardan Ġsmet Bey, “Riskli
69
işlemlerde hekimler kendilerini koruma amaçlı bu davranışı sergiliyorlar.” derken;
Seda Hanım “hekimlerin kendilerini savunmak için yaptıkları ve kendimizi korumak
için yaptığımız bir yaklaşımdır.” ifadesinde bulunmuĢtur.
Korunma isteğinin en büyük göstergesi olarak betimsel bir yorum yapan Rıfkı
Bey Ģunları söylemiĢtir:
“Yasalar senin aleyhinde, dolayısıyla herkes ayağını firenin üstüne
koymaya başladı. Özellikle yeni jenerasyon özellikle yetişme aşamasında bu
kanunların düzenlendiği döneme denk gelene kişi de ayağı frenin üzerine
gidiyor.
Diğer katılımcıların konuya iliĢkin görüĢlerinden birkaç ifade aĢağıda yer
almaktadır:
“Aşırı tetkik isteyerek hekimler kendilerini koruma amaçlı olarak
defansif tıbba başvuruyorlar. Tetkikler hastayı sonuca götürmüyor, ortada
bırakmak yönünde kalıyor. Tetkikler bir sonuca varmak amaçlı değil de hekim
kendini koruma amaçlı istediği tetkikleri yapıyor.” (Erdal Bey)
“Hekimler, kendini koruma güdüsü ile defansif tıbba
yönlendirmektedir.” (Latif Bey)
“Hekim kendini korumak için defansif davranabilir diye
düşünüyorum.” (Derya Hanım)
ĠletiĢimsizlik
Hasta ve yakınları ile hekimin karĢılık bu kelimeyi çıkar iletiĢimsizliğinin
defansif tıbbın nedeni olduğu ve bunun da beraberinde güvensizliği getirdiğine dair
katılımcıların ifadelerinden örnekler Ģunlardır:
“Karşılıklı iletişim ve güvenin sağlanması defansif tıbbı azaltabilir.
Öyle ki hasta ve yakınları “hoca arkasını dönmedi, elinden geleni yaptı”
dedirttiğin zaman, olumsuz olaylarının % 60 -70‟i bir kere baskılanır.” (Rıfkı
Bey)
“Hekimlerin iletişim eksiklikleri var. Kültürü ve eğitimi yetersiz olan
bir kişiye ameliyatı anlatamam çünkü o anlamaz diye bir yaklaşım da
bulundukları olabiliyor. Ama bu yanlış bir yaklaşımdır. Hekimlerin hastanın
dili ile konuşabilme yeteneği olmalıdır, becerisi olmalıdır. Hekimin hastanın
dili ile konuşma yeteneği var ama hekimler bunu kullanmıyorlar.” (Serhan
Bey)
ÖkkeĢ Bey ise iletişimsizliğin her sektörde olduğunu söyleyerek Ģunları
eklemiĢtir:
70
“İletişimsizlik, artık hiçbir sektörde iletişim yok. Günümüzde yani şu
Türkiye ortamında herkes öncelikli kendisini düşünüyor yani. Herkes kendini
düşünüyor bireyselleşti, empati falan da yok artık. Hangi kuruma gidersen git,
sadece bizim sağlık kurumlarında değil, diğer kurumlara da öncelik
istiyoruz. Beklemeye tahammül edemiyoruz. Öncelik olsun, randevu alıp gel o
zaman. Ama randevu sistemi de bizde işlemiyor. Maalesef.! Ben bunu
Almanya‟da gördüm. Almanya‟da randevu sistemi işliyor. Randevuyu
verdiysen o dakikada, o şeyde sistem işliyor. Ama sana da 10 dakika sonraya
randevu vermiyor, randevu alacağın zaman 2 hafta sonra 3 hafta sonra diyor
ve o hafta o saatte o dediği yerde oluyor. Bizde her türlü sektörde aynı,
sanayisinde de aynı, sağlığında da aynı. Sana verdiği randevular aksıyor.
Sistem bir şekilde aksıyor. Gerçi biz acil tıpta randevu usulü çalışmıyoruz o
ayrı mesele de bizde randevu olmaz yani çat kapı gelir hasta.”
Cerrahi Tıp bilimlerinde görev yapan Metin Bey iletiĢimsizliği “Hekimlerde,
iletişim becerileri hala biraz eksik. Hekimler iletişim olayını tam oturtamadılar,
esas sorun sanki bu gibi geliyor. Hasta hekimin tanı koymasını ve hastaya hiçbir
sorumluluğu bırakmamasını istiyor. Ama hatalı bir durum olursa eskiden sesi
çıkmıyordu, ama şimdi sorgulamaya başlıyor.” sözleriyle açıklamıĢtır.
Ortaya çıkan bulgular yapılan literatür araĢtırma sonuçlarını
desteklemektedir. Nitekim hasta ve/veya yakınları ile zayıf iletiĢim, hekim ve hasta
arasındaki iletiĢim sorunu ve iletiĢim engelleri defansif tıbbın nedeni olduğu
yönündedir (Tekinaslan, 2015: 8; Aytur, 2013: 15). Yapılan bir araĢtırmada da hasta
ve/veya yakınlarının Ģikayetlerinin % 40,4 oranında iletiĢim kaynaklı sorunlar olduğu
tespit edilmiĢtir (Uludağ, 2011: 655). Hastalar ile etkili iletiĢim kurmak, ne
yapılacağını ve neden yapılacağını sıklıkla anlayabilecekleri bir dille anlatmak iyi bir
iletiĢim tekniğidir. Malpraktis davalarının pek çoğu da hastalara yapılan hatadan
dolayı değil, hekime duyulan öfkeden dolayı açılmaktadır.
Güvensizlik
Bilindiği üzere güven iki yönlü olarak oluĢur ve tarafların karĢılıklı olarak
güvenmesi oldukça önemlidir. Güvenilen taraf dürüstlük, tutarlılık, açıklık, yetkinlik,
doğru kararlar alma, sadakat, düzgün bir iletiĢim, özen gösterme, yardımseverlik gibi
özelliklere sahip olmalıdır (Bakar, 2016: 22). Öğretim üyesi hekimlerin güvensizlikle
ilgili örnek ifadeleri Ģöyledir:
“Hekime güvenmeyen hastayı tedavi etmeyeceksin. Hekim kendi
güvenliğini, kendi sağlığını koruyarak tedavi etmek ister. Hasta sana
küfrediyorsa o hastayı tedavi ederek ona iyilik yaparak olmaz. Şimdi şöyle
71
söyleyeyim; benim prensibim bir hasta bana güvenmiyorsa, şüpheli ve bana
karşı tehditkâr davranıyorsa, başka problemler varsa o hastayı asla tedavi
etmem, sorumluluğunu almam. Önce hasta güvenecek, önce hekime teslim
olacak, kimliğine güvenecek teslim olacak, o hastayı tedavi ederiz. Hastanın
yaptığı hukuksuz davranışlar karşısında hekim kendini güvensiz ve korumasız
hissetmektedir.” (Arda Bey)
“Burada karşılıklı güven ve iyi niyet önemli. Hekim hastaya
güvenmezse ne yapar defans yapar. Defansif tıbbı uygular.” (Erdal Bey)
“Hekimin davranışının en temel nedeni hastaların ya da bizim alanda
daha çok hasta yakınlarının güvensizliğidir.” (Ferhunde Hanım)
Ayrıca Mehmet Bey‟in güvensizlikle ilgili olarak yaptığı benzetme oldukça
manidardır:
“Baştan pimpirikli hasta olduğu belli, pimpirikli insanların işleri de
rast gitmez. Kesinlikle rast gitmez. Biz birçok komplikasyonu çok kişinin
karıştığı işlerde buluruz. Mesela tıp camiasından hastanın karışanı çoktur,
karışanı çok olunca da iş bitmez. Yani horozun çok öttüğü yerde sabah
olmaz. Hasta hekimine güvenecek, hekim de hastasına güvenecek.”
Katılımcılardan Ömer Bey, güvenin sağlanması önemli fakat güven
sağlayabilmek için çalıĢma ortamının uygun olmadığını ve içinde bulunduğu ortamı
Ģöyle anlatıyor:
“Hasta ve hasta yakınları ile hekimler arasındaki iletişim ve güvenin
sağlanamaması defansif tıbbın nedenidir. Bir insan çok hoşgörülü olabilir,
karşıdaki kişinin nasıl farklı davranabileceği o an ne hissettiğini o an öyle
davranabildiğini anlayabilir. Ama güveni günde 50 hasta bakarak
sağlayamazsınız. Hastanın güvenmesi için onunla zaman geçirmeniz gerekli
insan üç dakika zaman geçirdiği insana nasıl güvensin. Ben sizinle üç
dakika geçireyim sonra bana güven! Sana niye güveneyim, üç dakika
gördüğüm adama neden güveneyim? Burada ne bizim hasta ile oturup
konuşmamız, onun soru sormasına fırsat vermemiz lazım, öbür hasta araya
girip hocam bizim otobüsümüz kalkacak derse nasıl güven olsun!”
Katılımcıların kaçının bu konu hakkında ifade belirttiği incelendiğinde, dahili
ve cerrahi tıp bilimlerinde görev alan 11 katılımcının güvensizliği bir neden olarak
gördükleri bulgulardan elde edilmiĢtir. Metin Bey, Tuna Bey, Seda Hanım, Rıfkı
Bey, Meriç Bey ve Latif Bey hekim ve hasta iliĢkisinde güvenin çok önemli
olduğunu ve hekimlerin güvensizlik hissettikleri anda defansif davrandıklarını
konusunda hem fikirdirler. Elde edilen bulgular gösteriyor ki iletiĢimsizlik
güvensizliği, güvensizlik Ģikâyetlerin oluĢmasını, Ģikayetler Ģiddetti ve Ģiddet de
72
defansif tıbbı oluĢturuyor. Hekim hasta arasında yaĢanan bu döngü ġekil 4‟te
gösterilmiĢtir.
ġekil 4. Defansif Tıbbın ĠliĢki Boyutuyla Döngüsel AkıĢı
3.2. Defansif Tıbbın Sonuçlarına ĠliĢkin Bulgular
Öğretim üyesi hekimler ile yapılan görüĢmeler neticesinde defansif tıbbın
sonuçlarına dair bulgular elde edilmiĢtir. Öğretim üyesi hekimlere “Defansif tıbbın
sonuçlarına dair görüĢleriniz nelerdir?” ana sorusunun yanı sıra, “Hekimlere yönelik
etkileri neler olabilir?” “Sizce hasta ve yakınları açısından etkileri neler olabilir?”
“Sağlık sistemine ne tür etkileri olabilir” ve “Bunlar dıĢında defansif tıbbın sonuçları
arasında neler sayılabilir?” Ģeklinde sonda sorular sorulmuĢtur. Defansif tıbbın pek
çok olumsuz sonucunun olduğu ortaya çıkmıĢtır. Bu sonuçlar “hekim açısından”,
“hasta açısından” ve “sistem açısından” olmak üzere 3 kategoriye ayrılmıĢtır. ġekil
5‟te tema, kategori ve kodları görmek mümkündür,
İletişimsizlik
Güvensizlik
Şikayet Şiddet
Defansif Tıp
73
ġekil 5. Defansif Tıbbın Sonuçlarına ĠliĢkin Kavram Haritası
3.2.1. Hasta Açısından Sonuçları
Defansif tıbbın hasta açısından sonuçları “hizmete ulaĢamama”, “kalitesiz
bakım”, “kaygı ve korku oluĢması”, “maddi kayıp”, “yoksunluk” ve “zarar görme”
olmak üzere 6 baĢlık altında değerlendirilebilir. Bunlar içerisinde özellikle “hizmete
ulaĢamama” ve “yoksunluk” baĢlıkları katılımcılar tarafından en çok ifade edilen
baĢlıklar olarak karĢımıza çıkmaktadır.
Hizmete UlaĢamama
Hastaların ihtiyaç duydukları sağlık hizmetine ulaĢamamaları defansif tıbbın
en önemli sonuçlarından biridir. Bu konuyla ilgili katılımcıların ifadelerinden birkaçı
aĢağıda yer almıĢtır:
“Defansif tıbbın sonuçlarından biri de bazı hastalar büyük şehirlerde
hastane hastane dolaşıyor, hiçbir hekim elini sürmüyor. Hasta oraya gidiyor,
buraya gidiyor fakat ihtiyacı olan sağlık hizmetini alamıyor. Son evrede olan
hastayı hekim almaktan kaçınıyor. Neden hasta yakınları para koparmak için
hekimle uğraşacaklar. Hekim de başıma bela olacak düşüncesiyle negatif
defans yapıyor.” (Arda Bey)
74
Orhan Bey, defansif tıbbın hasta açısından sonuçlarından olan hizmete
ulaĢamamaları için “hastalar ortada kalıyor, kimse elini sürmüyor” metaforunu
kullanarak yaĢadığı bir örneği anlatıyor:
“Örnek vereyim bak; bir hastamız var, şimdi enfeksiyon nedeni ile
yatmış serviste, mental bir kız, 20 yaşında, çok büyük bir kitlesi var ve kitle
pelvis kökenli, sinir kökenli, kalp damar cerrahı ben girmem diyor. Genel
cerrahlar anlamıyor. Beyin cerrahisinin konusu aslında, Beyin cerrahisi hiç
bilmediğim için ben bu ameliyata girmem diyor. Kimse almıyor, hasta ortada
kaldığı için ben bütün onamlarını aldırarak hastayı almayı düşünüyorum.
Yani defansif tıp ya da bu şikayetler olmasaydı hekimler bu kadar çekinik
olmasaydı bu hastanın ameliyatı hiç problem olmayacaktı. Geldiği gün hasta
ameliyat olmuş olurdu. Hangi bölümün olduğu önemli değil, herhangi bir
bölüm açardı, ama başıma bir şey gelir mi diye kimse elini taşın altına
sokmuyor aslında.”
Seda Hanım dahili tıp bilimleri alanında hizmet veren bir hekim olarak
yaĢadığı bir olayı üzülerek Ģu ifadeler ile anlatmıĢtır:
“Öncellikle hastaları etkiliyor. Hastalara gerekli işlemler
yapılmıyordur belki. Ameliyat olması gerekiyordur, ama kimse ameliyat
etmiyordur. Örneğin bir tane hastam oldu. Ankolizanspondolit.
Merdivenden düşmüş omurgasında kırık oluşmuş. İlerleyici bir güç kaybı
var. Kimseye veremedim. Kimse ameliyat yapmak istemedi. Çünkü omurilik
felci olursa ve hasta şikayet ederse düşüncesiyle kimse almak istemedi. Ne
kadar sıkıntı çektim. Sağ olsun hocalardan bir tanesi ameliyat yapmayı kabul
etti de hastanın ihtiyacı olan sağlık hizmetini alabildi. Hasta dolaylı olarak
davranış biçimi dolayısıyla kendi zarar görüyor.”
Katılımcılardan Tuna Bey hastaların hizmete ulaĢamamaları hakkında Ģu
ifadeler ile betimleme yapmıĢtır:
“Hasta açısından bakacak olursak, hastanın mağdur olması, ihtiyaç
duyduğu sağlık hizmetine ulaşamaması diyebiliriz. Mesela açık kalp
ameliyatı olması gereken bir hasta, biz defalarca düşünüyoruz. Çünkü hasta
yaşarsa hastanın çayını bile içemiyoruz, teşekkür bile etmiyor. Ama hasta
ölürse veya bir yerine bir şey olursa hasta ya da yakınları burnumuzdan fitil
fitil getiriyor. Şimdi ben kalp damar cerrahıyım, çok riskli işler yapıyorum,
aslında ölümcül çok işler yapıyorum. Hastalar ölüm riski var mı diyorlar, evet
yüzde yüz diyorum.”
ÖkkeĢ Bey ve Ġsmet Bey de konuyla ilgili olarak hekimler artık hastaları
baĢka sağlık kurumlarını sevk etmekteler Ģeklinde ifade etmiĢlerdir. ÖkkeĢ Bey‟in
“artık hekimler hastayı sevk ederim ve riskli vakalarla uğraşmam” dediklerini ve
hatta üçüncü basamaktan üçüncü basamağa hasta gönderdikleri yönünde deneyimini
anlatmıĢtır.
75
Katılımcılardan Ferhunde Hanım ihtiyacı olan her türlü hastaya hizmete
ulaĢması için elinden geleni yaptığı hatta yer olmaması sebebiyle sevk etmek
zorunda kaldığında çok üzüldüğünü bildirerek Ģunları söylemiĢtir:
“Ben kurtarabileceğim hastayı özellikle 3. Basamak hizmetine ihtiyacı
olan hastayı almaya çalışıyorum, ama şimdi ona da ihtiyaç kalmadı.
Gerçekten ihtiyacı olduğu halde yerimizin olmaması sebebiyle kabul
edemediğimiz hastalar oluyordu, ihtiyacı olup da alamadığımız hastaları
başka yere göndermekten dolayı üzülüyorum. Vicdanım da el vermiyor.
Çünkü hasta Afyon‟a, oraya buraya yani şehir dışına gitmek zorunda kalıyor.
O yüzden işte gerçekten ihtiyacı olanlar bizde olsa daha mutlu olacağım.”
Yoksunluk
Katılımcılar yakın gelecekte ameliyat yapacak hekim sayısının yok denecek
kadar azalacağı hatta reçete yazacak hekimlerin kalmayacağını ifade etmiĢlerdir.
Defansif tıbbın hasta açısından sonuçlarından olan yoksunluğa dair katılımcıların
ifadelerinden bazıları aĢağıda belirtilmiĢtir:
“Defansif tıp, bu şekilde giderse vatandaşa kimse el sürmeyecek. Tıp
camiasındaki çınarlar emekli olduktan sonra, belirli bir yaş ortalamasının
altındaki hekimler bırak ameliyat yapmayı, reçete bile yazmayacaklar.”
(Rıfkı Bey)
“İleride ne olacak biliyor musun? Hastalar, hocalara yalvaracaklar,
beni muayene et diye. Maalesef defansif tıbbın sonuçları böyle.” (Arda Bey)
“Herkes defansif davranıyor söyleyeyim ben gözü karayım alıyorum,
ama ben de tüm onamları almaya çalışıyorum. Ama biliyorum ki yine de
tehlikedeyim, onun farkındayım. Yeni nesil çok kötü zaten, çok iyi adamlar
gelmiyorlar. Bir süre sonra ameliyat yapacak kimse bulunmayacak.” (Erkan
Bey)
Katılımcı sınıflandırmasına bakıldığında yoksunluğu hastalar için defansif
tıbbın sonucu olduğunu ifade edenlerin cerrahi tıp bilimleri alanında görev yapan
hekimler olduğu görülmüĢtür. Özellikle Rıfkı Bey bu konuda Ģöyle bir açıklamada
bulunmuĢtur:
“Dünyada en çok görülen akciğer kanserinin cerrahi girişimi bizim
alanımız. Fakat bundan 20-30 sene sonra en sık görülen kanser türünün
tedavi için ameliyat edecek cerrah bulamaz hale gelineceğini düşünüyorum. Kısacası dünyada en sık görünen akciğer kanserini cerrahi olarak tedavi
edemez hale gelecek bu ülke. Bunu neden söylüyorum biliyor musun? Şimdi
nesil, riski az, hasta ve hasta yakını ile daha az iletişimde olduğu için
biyokimyacı olmak istiyor. Ben öğrencilere soruyorum. Her staj da 25 kişi var
ve cerrah olmak isteyen 3‟ü geçmez. O üç kişi de göğüs cerrahı, kalp cerrahı,
76
Beyin cerrahı, genel cerrahı olmak istemiyor daha çok göz uzmanlığını
istiyor. Herkes biyokimyacı olacak.”
Maddi Kayıp
Defansif tıbbın hasta açısından sonuçlarında diğer baĢlık, maddi kayıptır.
Maddi kayıp hastaların ceplerinden ödemek zorunda kaldıkları özel ücretleri ve
ileride sağlık hizmetini pahalıya alacakları anlamına gelmektedir. Konuyla ilgili
olarak Tarkan Bey, Latif Bey, Ġsmet Bey‟in ifadelerinden örnekler vermiĢtir:
“Defansif tıbbın diğer sonucu; belli bir maaş veya düzende devlet
düzeninde çalışan hekimler artık özel sektöre kayıyor. Mesela riskli işlemleri
biz yapıyoruz, İstanbul‟da bir devlet hastanesi ya da eğitim araştırmada zor
yaptırırsın. Özel hastaneye gideceksin, insanlar bunu görmüyor bu yaptıkları
sonucunda ilerde çok daha pahalı sağlık hizmeti alacaklar ve kendilerine
bakacak hekim bulamayacaklar. Ciddi rakamlara ancak yaptırabilecekler.”
(Tarkan Bey)
“Defansif tıp gittikçe artacak hekimler kendini korumaya alacak ve
emeğini ve becerisini pahalı satmaya başlayacak. Artık ben o yüzden öyle
diyorum, bir ameliyat için on bin lira demişler özel hastanede. Ucuzuna
yaptıramayacak. Hekimler iki ameliyatta alacağın parayı bir ameliyatta alır
ve daha az yorulur ve daha az riske girer. Ondan sonra insanlar anlayacak ki
sağlık hizmeti alırken pahalıya alacak.” (Latif Bey)
“Siz ya da biz bir sağlık personeli olarak bir yakınınızın çok önemli bir
ameliyatını yaptıracak olursak bunun birinci elden çok iyi yapan birine
yaptırmak için çok ciddi rakamları gözden çıkarmak durumundayız. 100.000
lira gibi rakamlar. Yani bugün bir Beyin ameliyatı için min. 100.000 lira
gözden çıkarmanız lazım. Ya da bir kalp ameliyatı için 100.000 lira gözden
çıkarmak lazım.” (İsmet Bey)
Korku ve Kaygı OluĢması
Hekimler, tıbbi malpraktis iddialarından kendilerini korumak için,
aydınlatılmıĢ onam formlarına daha fazla önem vermektedirler. Tıbbi uygulamaların
daha detaylı açıklanması, tıbbi kayıtların daha detaylı tutulması ve aydınlatılmıĢ
onam formlarına daha fazla önem verilmesi gibi uygulamalar negatif defansif tıp
davranıĢlarındandır. Katılımcı öğretim üyeleri hekimlerin ayrıntılı onam alma
iĢleminin hastalarda korkuya ve kaygıya neden olduğuna dair bulgular elde
edilmiĢtir.
“Hastalardan onam alınması oldukça önemlidir. Ben hastalarıma
ölebilirsin diye çok rahatlıkla söylüyorum, yüzde vermiyorum, ciddiyetin
olduğunu söylüyorum, anlatıyorum. Zaten hastalarımız bir seferde asla
anlamıyorlar. Onamı okutuyorum, anladınız mı diyorum? En sonda gel imzayı
77
at diyorum. Bize doğru anladık diyorlar fakat anladıklarına ihtimal
vermiyorum. İki tane cümlemi anlamayan koskoca 3-4 sayfa kağıtta yazanları
anlamasına ihtimal vermiyorum. Ama kendimizi korumaya çalışıyoruz.”
(Tuna Bey)
“Hastalarda panik hali oluşuyor. Örneğin Amerika‟daki arkadaşım
beni panikle aradı telefonla, ne oldu diyorum. Başarılı bir hekime eşimi
götürdüm ve en ufak bir risklerden bahsederek bizi panik haline soktu diyor.
Amerika‟dan 3-4 gün için çıkıp geldi arkadaşım ve eşi. Oradaki hekimler
davalar ile uğraşmamak için onamlarda tüm riskleri ve oluşabilecek
komplikasyonları detaylandırdıkları için hastalar panik olabiliyorlar.”
(Ahmet Bey)
Katılımcılardan Orhan Bey “Hastalara daha önceden bahsetmediğimiz nadir
komplikasyonlardan bahsetmek zorunda kalıyoruz” diyerek alanından bir örnek
vererek Ģöyle devam etmiĢtir:
“Hasta kaygısını arttırdı. Neden hasta kaygısını arttırdı; en büyük
nedeni şu daha önce hiç hastalara bahsetmediğimiz hiç olmayabilecek
komplikasyonları bile artık anlatıyor olduk. Örneğin, hasta sezeryan oluyor,
sezeryan sırasında bir kadının bacağında yanık olur mu? Olmaz. Eskiden
bundan bahsetmiyorduk ama çok nadiren koter plağını koyduğumuz yerde
yanık olabilir, milyonda bir. Artık bunu bile bahseder olduk. Defansif tıp, bize
bu durumlara itti. Eskiden en fazla sezeryanda iltihap olabilir, enfeksiyon,
kanama olabilir diyorduk Ama şimdi tam tersi, her şeyi söylüyoruz ve ister
istemez bu durum hastaların kaygısını artırdı. Bunu yapmamızın nedeni de
şu; hastayı geri çevirmek reddetmek almamak değil bir problem olduğu zaman
biz bunu sana söylemiştik demek. Defansif tıbbın en büyük zararını bence
hastalar gördü. Onun nedeni de bu hasta kaygısını artırdı yaptığımız her
işlemden artık onay alır olduk. Örneğin ultrason yapıyoruz önceden hiçbir
şey yapmazdık şimdi yaptığımız ultrasonlardan bile ultrasonda yeteri kadar
bebeği görememiş olabilirim diye imza alıyoruz ve bunu kabul ettim diye imza
veriyor. Hastanın stresini artırıcı kaygıyı artırıcı ve tedaviden uzaklaştırıcı
bir yöntem.”
3.2.2. Hekim Açısından Sonuçları
Hekim açısından defansif tıbbın sonuçlarına dair katılımcı görüĢleri
mevcuttur. Bu görüĢler, “hekimin değersizleĢmesi”, “iĢ yükü”, “iĢe yabancılaĢma”,
“maddi çıkar elde etme “kaçınma” davranıĢlar olmak üzere 5 baĢlığa ayrılarak
sınıflandırılmıĢtır.
Hekimin DeğersizleĢmesi
Zor ve uzun bir eğitim sürecini tamamladıktan sonra yorucu intörlük
sürecinden geçerek hekim olunmaktadır. Hekimlik, çok büyük çaba ve emek isteyen
78
bir iĢtir. Bu kutsal mesleği yapanlar değerli ve saygıya değer olması gerekir.
“Huzuruna çıkılan insan” imajından, “suratına yumruk indirmekte hiçbir sakınca
görülmeyen insan” imajına bu denli hızlı bir geçiĢ yapılmıĢtır (Semih, 2010:??).
Yaptığımız araĢtırmada defansif tıbbın hekim açısından çıkan sonuçlar arasında ilk
olarak hekimin değersizleĢmesinden söz edilebilir. Bu konuda Seda Hanım, Arda
Bey ve Tuna Bey görüĢlerini aktarmıĢlardır.
“Hekim açısından bakacak olursak, hekimin değersizleştirilmesi ve
itibarının kaybettirilmesidir.” (Tuna Bey)
“Defansif tıbbın en önemli sonucun devletin hekimlerinı, öğretim
üyelerini halka hizmet edecek hizmetçi konumuna düşürmesidir. Hasta hakları
ile bir kesimi memnun ederken diğer kesimi mutsuz ve değersiz hale
getiriyor.” (Arda Bey)
“Hastanın gözünde hekim değersiz olduğu gibi hekimin gözünde de
hasta değersizleşti.” (Seda Hanım)
ĠĢ yükü
Defansif tıbbın diğer önemli bir sonucu da yoğun olan hekimlerin iĢ yükünü
arttırmasıdır. Katılımcıların bu baĢlığa yönelik örnek alıntıları aĢağıdaki gibidir:
“Onam formlarını hastalara okutacaksınız her sayfayı
imzalatacaksınız, okudum anladım yazdıracaksınız.” (Derya Hanım)
“Hastayı stabil edecek, tahlilleri isteyecek, filmleri çekecek vs hani iş
yükü olacak, order yazacak, girişini bilgisayara işleyecek. Kısacası bir sürü
iş yükü getirmiş oluyor. Dolasıyla hastayı almak istemiyorlar ve başka kliniğe
sevk etmek istiyorlar. Topu bize atıyor almak istemiyorlar hastayı “
(Ferhunde Hanım)
Katılımcılardan Latif Bey konuya iliĢkin olarak hekimlerin iĢ yüklerini nasıl
arttırdıklarını Ģöyle ifade etmiĢtir:
“Hekim, pozitif anlamda tetkik tahlil isteyerek, aman başıma bir şey
gelmesin diye bir MR fazladan istiyor. Hasta yarın bize dava açar
düşüncesiyle tahlil yani daha kendi çok rahat müdahale edebilecekken başıma
iş açarım diye hastayı başka yere gönderme başka hekime gönderme yoluna
başvuruyor. Böylelikle iş yükünü arttırıyor. Ayrıca gereksiz yere davalarla
hem hekimi hem sistemi meşgul ediyor.”
ĠĢ yükünün arttığını 10 hekim ifade etmiĢ ve bu hekimlerin tamamının cerrahi
tıp bilimlerinde görev aldıkları tespit edilmiĢtir. Hekimlerden Orhan Bey, “Aşırı
bilgilendirme ve onam alma” nedeniyle vakit harcadıklarını belirtmiĢtir.
79
Fakat Serhan Bey, iĢ yükü nedeniyle yapılması gereken açıklamaları
yapmayan hekimlerin sonra daha büyük problemlerle uğraĢtıklarını ve “hekimler
bunlarla uğraşmak istemiyor çünkü bunlarla uğraşmak sanki bir ayrıntı gibi
geliyor. Ama buralardan başlarına dert açılıyor, davalar açılıyor.” diyerek
konunun önemli olduğu vurgulamıĢ ve Ģöyle devam etmiĢtir:
“Hastaya algılatacaksın riskleri! Hasta “ben anladım, hekim bana
dedi ki “ölürmüşüm”, hekim bana dedi ki “sakat kalırmışım” ama
hastalığımın da iyileşmesi için nadir de olsa bunlar olacakmış. Büyük
ihtimalle ben işte tedavimin gerçekleşeceğini söyledi. Çok nadir de olsa benim
işte sakat kalacağım, efendim yaşamsal tehlike, kanama olabileceği gibi,
mesela bir organımın yaralanabileceği, işte bir sinir telimin sindirimimin
yaralanabileceği ve hani felç yada yarı felç gibi durumlar gerçekleşebileceği
bana anlatıldı ama bunların çok çok nadir olabileceği söylendi”
diyebilmelidir. Olan riskleri de gördüm anladım kabul ediyorum diye 3 satır
bir şey yazmasını sağlamalıdır. Hekimler yeterince zaman ayırıp bunu
yapmalılar, hastayı bilgilendirmeliler.”
Kaçınma
Hekimlerin defansif tıp uygulamasının sonucunda mesleklerinin
gerekliliklerini yerine getirmeyerek kaçınma davranıĢında bulundukları araĢtırmanın
bulgularındandır. Katılımcıların büyük çoğunluğunun kaçınma davranıĢına dair
söylemleri bulunmaktadır. Ferhunde Hanım “Hekimler kendilerini hem maddi hem
manevi olarak üzmek istemiyorlar”, Erdal Bey “Hekim özellikle riskli branşlarda
hastaya normalde uygulaması gereken tedaviyi yapmıyor.” Ģeklinde ifadelerde
bulunmuĢlardır.
Konuya iliĢkin olarak katılımcı Orhan Bey, “baĢıma bir Ģey gelir mi diye
kimse elini taĢın altına sokmuyor” ifadesiyle metafor kullanmıĢtır. Malpraktis
davası bulunan katılımcılardan Tarkan Bey “Bir miktar mesleksel gelişimini negatif
yönde etkileyebiliyor” derken Serhan Bey “Hekimler devamlı stres altında, defans
yapıyorum diye düşünüyor. Çünkü hekim onun bilincinde ve suç işlediğinden dolayı
da stresini yaşıyor. Devamlı olarak bana acaba şikayet gelecek mi stresini yaşamak
diğer yapacağı işleri de eksik yapmasına, yanlış yapmasına yol açıyor ve mutsuz
insanların oluşturduğu bir toplum oluyor.” Ģeklinde düĢüncelerini ifade etmiĢtir.
Ġsmet Bey‟in verdiği açıklamayla kaçınmanın boyutu tarif edilmektedir:
80
“Üçüncü basamak sağlık kurumlarından arıyorlar yer yok gerekçesiyle
buraya gönderiyorlar. Yani kimse üçüncü basamak sağlık kuruluşları da
artık hastaya dokunmak istemiyorlar. Bunlar maalesef defansif tıbbın
sonuçları.”
Nitekim literatürde defansif tıbbın tanımında kaçınma davranıĢı ibaresi
kullanılmaktadır. Hekimlerin ekonomik ve sosyal güç kaybı yaĢaması, ilgili ve
yetkililerin hekimi kusurlu bulmaları nedeniyle hekimler yaptıkları iĢte isteksiz ve
kararsız davranmaktadırlar.
Fakat Gamze Hanım ise tam tersini düĢünmüĢ ve “malpraktise uğrarım,
aman sicilime kötü işlenir diye sen bir takım şeylerden kaçınıyorsan bence
malpraktisin en büyüğü bu.” diyerek kaçınma davranıĢı sergilemediğini ve bu
davranıĢa baĢvuranların tıbbi hatanın en büyüğünü yaptıklarını ifade etmiĢtir.
ĠĢe YabancılaĢma
Hekimler defansif tıp uygulamalarının sonuçlarında iĢlerine
yabancılaĢtıklarını ifade etmiĢlerdir. Meriç Bey “YabancılaĢma etkisi diye bir Ģey
var. Yaptığınız iĢe yabancılaĢıyorsunuz. Hep derslerde söylüyorum hastaya
dokunmalıyız biz, hekimlik elle, dille, gözle yapılan bir iĢ, bilgisayarla değil. Biz
tetkik istiyoruz, MR, tomografi gibi. O zaman hasta ile insani bir kontağınız
olmuyor, yaptığınız iĢin bir kıymeti olmuyor. Bu bir yabancılaĢma etkisi, bundan
dolayı iĢinizden soğuyorsunuz ve mutsuz oluyorsunuz.” diyerek konuyu
betimlemiĢtir.
Seçkin Bey “hekimler mesleklerini icra edemez hale getirdiler,” derken
Tarkan Bey “kiĢi inandığı bir Ģeyi yapıyor. Türk hukuk sisteminde sen onun yanlıĢ
bir uygulama olmadığını ispat etmeye çalıĢıyorsun. Leke ya da iftira her ne dersen,
atmak çok kolay ama temizlemesi çok uzun sürüyor ve dediğim gibi de o süreçte
mesleğinden uzaklaĢıyorsun. Daha sonra hasta seçmeye baĢlıyorsun sonra kendine
inandıkça iĢte süreçte ilerledikçe falan normal sürece yavaĢ yavaĢ dönüyorsun ama
çok Ģey kaybettiriyor.” diyerek kendi yaĢadıklarından örnekler vermiĢtir.
81
Maddi Çıkar Elde Etme
Hekim açısından sonuçların sonuncusu olarak maddi çıkar elde etme
baĢlığının bulguları yer almaktır. Katılımcılar bu konuyla ilgili örnek ifadeleri
aĢağıdaki gibidir:
Katılımcı Ömer Bey, “Çok getiri gelmesi için düĢük olasılıklı hastalıklara
bakar.” açıklamasıyla gelir elde etmek için ihtimali düĢük hastalıkların teĢhisi tahlil
ve tetkik sayısını arttırdığını ifade etmiĢtir. Ferhunde Hanım “Bazı hekimler ihtiyacı
olmayan hastayı 30-50 gün gereksiz yatış yaparak hastane yatağını meşgul ediyor ve
performanslarını artıyor ve para da kazanıyor olabilir” diyerek maddi çıkar elde
edildiğini ifade etmektedir.
Ġsmet Bey konuyu bir örnek vererek Ģöyle açıklamıĢtır: “Şöyle de bir gerekçe
var. Şimdi hekim diyor ki ya ben ameliyatı A Hastanesinde yaparsam elime şu
kadar geçecek. Biliyorsunuz hem burada çalışan hem dışarda çalışan var. B özel
hastanesinde yapacak olursam şu kadar para alacağım dolayısıyla burada A
hastanesinde defans oluşturuyor. Bir de böyle bir sonuç var.”
Hekimlerin daha fazla maddi kazanç elde etmek için özel sektöre kaydığını
ifade eden Tarkan Bey “Defansif tıbbın diğer sonucu; belli bir maaş veya düzende
devlet düzeninde çalışan hekimler daha çok özel sektöre kayıyor.” diyerek defansif
tıbbın hekim açısından sonucunu olarak maddi çıkar elde etmek baĢlığına
değinmiĢtir.
Latif Bey, Rıfkı Bey ve Serhan Bey‟in, pozitif defans yaparak hekimlerin
maddi kazanç elde ettikleri görüĢünde hem fikir oldukları bulgular arasında yer
almaktadır.
3.2.3. Sistem Açısından Sonuçları
Katılımcıların verdiği cevaplar doğrultusunda defansif tıbbın sistem açısından
sonuçları “maliyet artıĢı”, “tıbbi malpraktis davaları” ve “vasıfsız insan yetiĢmesi”
olmak üzere 3 baĢlıkta değerlendirilmiĢtir.
82
Maliyet ArtıĢı
Defansif tıbbın en önemli sonuçlarından biri de sağlık ekonomisinde maliyet
artıĢıdır. Gereksiz yapılan tahlil ve tetkikler, gereksiz yatıĢlar, gereksiz reçeteler vb.
gibi davranıĢlar nedeniyle maliyetlerin arttığı katılımcıların ifadelerinden
anlaĢılmaktadır. Örnek ifadeleri aĢağıdaki gibidir:
“Gerekli olmayan bir sürü tetkik isteniyor, bu da sağlık sektöründe
harcanan maliyeti doğal olarak artırıyor. Gereksiz tetkikler gereksiz
işlemlerin artmasıyla sağlık maliyetleri artıyor.” (Erdal Bey)
“Geçen yıl ki boş yere yazılan reçete, boş yere yapılan ameliyatlarla 5
milyar dolar Türkiye‟nin kaybı var. Çünkü boşuna reçete yazıyorsun
performans için. İlaç dışardan geliyor, boşuna ameliyat yapıyorsunuz,
malzemeler dışardan geliyor. Bunların hepsinin zararı Türkiye‟ye pahalı.” (Erkan Bey)
“Diğer bir sonuç sağlık harcamalarında ve hastane giderlerinde artıĢların
yaĢanması. Hekim, bir Ģey atlamamak için her türlü tetkiki isteyerek, SUT‟un paket
fiyatını geçebilir, bu da hastane giderlerini arttırır. Gereksiz ilaç yazımıyla da sağlık
harcamalarının artmasına sebep olur.” ifadesiyle Ferhunde hanım konuyu açıklamıĢ
ve sağlığın özelleĢtiğini belirtmek için “15 yıl önce %5 olan özel hastane yatak oranı
Ģuanda Türkiye‟deki hastanelerin yataklarının %50‟sinden fazlasına sahipler!”
söyleminde bulunmuĢtur.
Profesyonel Sorumluluk Komitesi (AMA)‟nin 1984 yılında yaptığı
araĢtırmada defansif tıp ve onun uygulama maliyetleri listenin baĢında yer almıĢ ve
bu rakamın yıllık 15,1 milyar dolar olduğu tahmin edilmiĢtir. Hesaplamalar daha
önceki AMA sosyoekonomik gözetleme sistemi tarafından yapılan bir araĢtırma
neticesinde, artan malpraktis iddiaları riskine karĢı hekimlerin %40‟ı ilave tanı
tetkikleri istediklerini ve %27‟den fazlası ilave tedavi yöntemi istediklerini belirten
çalıĢmanın gözden geçirilmesinden sonra hesaplamalar yapıldığı bildirilmiĢtir (Hirsh,
1989). Ġyi düzenlenmemiĢ sistemler hekimleri tıbbi tedavinin yüksek maliyetlerinden
sorumlu olan defansif tıp uygulamalarına zorlamaktadır (Aynacı, 2008: 5). Tıbbi
malpraktis davalarına maruz kalmamak veya tıbbi malpraktis davasına maruz
kalınması durumunda savunma yapabilmek adına hekimler pozitif defans
uygulamakta böylelikle de sağlık harcamalarında artıĢa neden olmaktadırlar.
83
Tıbbi Malpraktis Davaları
Tıbbi malpraktis davalarındaki artıĢ defansif tıbbın diğer bir sonucu olarak
görülmektedir. Katılımcıların, hukuk sisteminin yükünün arttığı, gereksiz yere
mahkemelerin meĢgul edildiğini ve hekimlere karĢı hem ceza hem de tazminat
davalarının açıldığı yönünde söylemleri olmuĢtur. Konu aĢağıdaki ifadelerle
örneklendirilmiĢtir:
“Amerika‟da bazı avukatlık firmaları 200.000 doların altındaki
davaları kabul bile etmiyor. Burada öyle değil, bir dilekçe veriyorsun, dosya
masrafı 180-200 lira mı ne! Hem ceza davası hem tazminat davası açsın
ondan sonra karşı taraf uğraşsın dursun. Uğraşmak istemiyorsan da para
almak için anlaşsın. Hastayla kendi arasında anlaşıyor, aldığın paranın şu
kadarını ben alayım diye. Böyle bir şey hiç hoş değil yani. (Erdal Bey)
“Herkes nasıl olsa kaybedecek bir şeyim yok, bir şansımı deneyeyim
hani ne kurtarırsak kâr, gerekçesi ile gereksiz yere davalarla hem hekimi
hem sistemi meşgul ediyor.” (Latif Bey)
Kalp Cerrahi Erkan Bey, malpraktis davalarının hasta ve yakınları için kötü
niyet çerçevesinde açıldığını söyleyerek baĢından geçen bir olayı Ģöyle anlatıyor:
“Bakın ben size bir şey söyleyeyim. Kaç, 1993‟te yaptığım bir
ameliyattan dolayı, beni birisi aradı, sene 2005. Ben ameliyatı yapalı 12 yıl
olmuş. Yaptığım ameliyatta kapalı interval atonomi yapmışım. Kişinin ömrüne
4-5 yıl sağlayan bu ameliyattı, hasta hâlâ yaşıyor. Ameliyatlarda o zaman
ipek vardı, 1993‟te ipek kullanıyorduk. Şimdi daha az kullanıyoruz ipeği.
Hasta kalp üzerine gelen yerdeki dikişinin atması nedeniyle beni dava etmeye
çalışıyor. O zaman benim avukatım da hakkınızda davacı olsun ve ocağınıza
incir ağacı dikeyim dedim. Sonra vazgeçtiler. Tamamen kötü niyet.”
Katılımcılardan cerrahi tıp bilimlerinde görev yapan Orhan Bey yaĢadığı bir
olay örnek olsun diye Ģöyle anlatmıĢtır:
“Defansif tıbbın sonuçları oldukça fazla. Çok basit bir örnek vereyim
Özel Isparta Hastanesi‟nde bir hasta ameliyat edildi bundan iki ay kadar
önce, belki 3 ay kadar, belki daha fazla. Çok genç bir hasta çok ileri bir
evrede over ca (yumurtalık kanseri). Zaten iki ay sonra da öldü. Hasta
yakınları ultrason yapılmadı diye dava açmışlar. 40.000 lira tazminat
istiyorlar. Hekim, o hastayı açmak zorundaydı. Ama ultrason yapmadılar diye
dava açıyorlar. Gereksiz malpraktis davaları yüzünden hukuk sisteminin
yükü artıyor.”
Katılımcılardan cerrah olan ve malpraktis davası bulunmayan Ġsmet Bey de
kendi düĢüncesini Ģöyle ifade etmiĢtir : “Tıbbi malpraktis davalarını da artırıyor.
Hani çok Ģükür baĢımıza böyle bir Ģey gelmedi ama gelen arkadaĢımız var. Hiç
84
ortada bir Ģey yokken bir yara izinin abartılı olması nedeniyle mahkemeye
gidiyorsunuz. Yani bu ayıklanmadığı sürece hekimler de yavaĢ yavaĢ dört defa beĢ
defa benim de baĢıma gereksiz bir soruĢturma gelecek olursa ben de defans
uygulamaya baĢlayacağım. Çünkü bir Ģekilde özveri nereye kadar!”
Sağlık sistemiyle ilgili hoĢnutsuzluklar beraberinde malpraktis dava sayılarını
ve dolayısıyla bu davaların tazminat miktarlarının artmasını da doğal olarak ortaya
çıkartmıĢtır (Panting, 2005). Artan malpraktis dava sayısının hekim hasta iliĢkilerini
kötüleĢtirdiği yönünde görüĢler mevcuttur. Hangi faktörün buna sebep ve sonuç
olduğuna bakılmaksızın uzmanlaĢma ve teknolojileĢme trendi devam ettikçe
malpraktis davalarının artmaya devam edeceği vurgulanmıĢtır (Project, 1971: 935).
Tıbbi malpraktis davalarındaki hızlı artıĢ, sağlık çalıĢanları üzerinde ileri derecede
tedirginlik oluĢturmaktadır. Bunun sonucu hekimlerin defansif tıbba olan eğilimi
daha fazla olmuĢtur (Tekinarslan, 2015: 11). Nitekim araĢtırmanın bulguları da
literatür tarafından desteklenmektedir.
Vasıfsız Ġnsan YetiĢmesi
Defansif tıbbın sistemsel sonuçlarının sonuncusu vasıfsız insan yetiĢmesidir.
Öyle ki katılımcılarımız olan öğretim üyesi hekimler, defansif tıp nedeniyle
asistanlar eksik bilgi ve yetersiz deneyimle mezun oluyorlar. Bu durum da hekim
olarak mezun olan kiĢilerin tecrübesizliklerine bağlı defans yapmalarına sebep
olmaktadır. AnlaĢılacağı üzere tam bir kısır döngü oluĢmaktadır. Bu durumu Derya
Hanım Ģu Ģekilde ifade etmiĢtir: “İyi yetiştirilmemiş olanlar, ne bilip ne bilmediğinin
farkında olduğu için baştan defans yapmak durumunda kalıyor bence.” Erkan Bey
de Derya hanımın söylemlerini destekler tarz Ģu ifadeleri kullanmıĢtır:
“Uzman olmayan adama yetki veriyoruz, kaç tane ameliyat yapmış
burada, kaç tane ameliyatı yapıyorlardı, kaç tane, ne kadar deneyimi var! Hiç
deneyimleri yok, toplasan hiç biri 200 tane varis amaeliyatı yapmamışlardır.
100 tane bile yaptıklarını zannetmiyorum. Her yerde asistanlık ve uzmanlık
eğitimini verdirtmeyeceksin. Siz hekimlerinizi hakikaten iyi standardize
ederseniz o zaman zaten hukuk da gereksiz dosyalardan kurtulmuş olacak.”
Tahlil ve tetiklerin gereksiz yere istenmesi, fiziki muayenelerin yapılmaması
veya az önemsenmesi gibi durumlarda yetiĢen asistanlar ve uzmanlar baĢtan defans
yapmayı öğreniyorlar. Ferhunde Hanım‟ın bu konu hakkındaki görüĢleri “Hekimler
85
de artık o kadar donanımlı değil, eskiden daha iyi eğitimleri vardı ve hekim işte
diyelim ki aldı bir iki tahlil, fizik muayene çok önemliydi. Şimdi kimse fiziki
muayene yapmıyor. Hep kağıt üzerinden görülüyor hastalar, hani gerekli olursa
aşama aşama gidiliyor, bir BT istemesi en son yapılıyordu. Şimdi en son yapılacak
işlemler en başta yapılıyor.”
Vasıfsız insan yetiĢmesi defansif tıbbın sonuçları arasında yer almasıyla
birlikte öğretim üyesi olan hekimlerin var olan eğitim sistemiyle ilgili ifadeleri de
Ģöyledir:
“Ben ilk staja başladığımda biz 11 kişiydik. Şimdi 64 kişilik gruplar
gelmeye başladılar. Ya biz 11 kişiyle çalışıyorduk. 11 kişiyle başladık ve
hepsiyle birebir ilgileniyorduk yani. Trakeostomi takıyorduk, uygulamaları
beraber yapıyorduk, dikiş atıyorduk vs. Şimdi 64 kişiyle nasıl yapacağız.
Düşünün hasta viziti yapıyorsun. Hasta viziti yaparken o odaya kaç kişi
sığılabilir. Tabi bu kadar tıp fakültesi açılması ve bir standart eğitim modeli
olmaması nedeniyle çok anlamlı bulmuyorum. Maalesef kendimizi emanet
edeceğimiz hekim sayısı azalıyor. Defans nedeniyle öğrenci ve asistan görmediği vakalarla uzman olup gidecek.” (İsmet Bey)
“Hekimlerin deneyim ve eğitim eksiklikleri. Hani de onun da altı
geniş. Eğitim standardizasyonu yok. İnsanlar ehil olarak çıkmıyorlar.
Özellikle ihtisastan. Bu da bir faktör.” (Meriç Bey)
“Öğretim üyelerinden özele kayanlar çok oldu. Ondan dolayı tıp
eğitimi kötü etkilendi. İşin kötü tarafı öğrenci yetiştirme açısından da büyük
problemler yaşadı Türkiye ve hâlâ yaşıyor.” (Orhan Bey)
Gamze Hanım‟ın yaptığı benzetme konunun özeti niteliğinde; “biz bilgisayar
başında epikriz formu ve anemnez formu doldurmayı ve tahlil istemeyi hekimlik
sanıyoruz artık.”
3.3. Defansif Tıbbın Önlenmesine Dair Bulgular
Öğretim üyesi hekimler ile yapılan görüĢmeler neticesinde defansif tıbbın
önlenmesine dair bulgular elde edilmiĢtir. Katılımcılara, “Defansif tıbbın ortadan
kaldırılması için çözüm önerileriniz nelerdir?” ana sorusu ile birlikte “Hukuki,
kurumsal ve sistemsel olarak neler yapılabilir?” sonda sorusu sorulmuĢtur. Defansif
tıbbın önlenmesine dair öneriler içerisindeki konuları, “hukuksal öneriler”,
“kurumsal öneriler” ve “sistemsel öneriler” olmak üzere 3 baĢlıkta toplamak
86
mümkündür. Defansif tıbbın önlenmesine dair öneriler ile kavram haritası ġekil 6‟da
gösterilmiĢtir.
ġekil 6. Defansif Tıbbın Önlenmesine Dair Öneriler
3.3.1. Hukuksal Öneriler
Defansif tıbbın önlenmesine dair olarak hukuki önerileri “Asılsız Ģikayetlere
yaptırım sağlaması”, “Beyaz kod cezalarının arttırılması”, “BilirkiĢilerin donanımlı
hale gelmesi ve sayısının arttırılması”, “Hukuk büroları ve dal mahkemeleri
kurulması”, “Kayıtların doğru tutulması” ve “Malpraktis avukatlarının memur
olması” alt baĢlıkları altında toplanmaktadır.
Asılsız ġikâyetlere Yaptırım Sağlama
Arda Bey, Ferhunde Hanım, Tuna Bey ve Latif Bey‟in asılsız Ģikayetlere
yaptırım sağlamaya dair önerilerde bulunmuĢlardır:
“Hekimler itibarsızlaştırılıyor. Onur, şeref, haysiyet kaybı değişik
denetim mercilere iftira ederek şikâyet etseler ve bu şikayetlerin iftira
87
olduğunun tespit etse dahi hasta yakınlarına hiçbir şey olmuyor. Adam
BİMER‟e şikayet ediyor, ama hekimi on kişiyi soruşturuyorsun, yanlış
olunca ne oluyor, hasta yakınına hiçbir geri dönüşü yok. Hastanenin bir
tanesinde bir soruşturma geldi bana, bir hasta demiş ki; “benden para istedi,
şunu etti, bunu etti, böyle konuşuyor” diye bu konuda soruşturma yaptım.
Çağırdım hastayı gel diye, Yazı yazdım gelmedi. Şöyle yazdım gelmedi. İftira
atmış resmen, mahkeme tabi böyle bir şey olmadığını tespit etmiş. Ben de
dedim ki rektörlüğe bu gibi durumlarda karşı dava açılmalıdır.” (Arda Bey)
“BİMER ve CİMER ya da hastane halkla ilişkiler biriminden bize yazı
geliyor, soruşturma yapılıyor. Sonuçta bir hata çıkmadığında şikayet edene
cezai bir uygulaması yok. Şikayet etti hani biz cevap veriyoruz ne oluyor?
Şikayet eden hakkında ben de bir yaptırım da bulunmak istiyorum. Ona da
bir yaptırım getirseler ben suçlu bulunsaydım cezai dava açılacaktı ama o
yanlış, ona niye dava açılmıyor? Niye ona yaptırım yapılmıyor? Niye ona biz
karşı bir soruşturma açamıyoruz? Ona da bir soruşturma açılsın. Her canı
sıkılan önüne gelen şikayet etmemeli, edememeli.” (Ferhunde Hanım)
“Neden atak davalar, karşı davalarda, karşı şikayetler olmuyor? Ben
yapıyorum bunun gibi şikayetlerde hemen karşı dava açıyorum. Hasta şikayet
ediyor, şikayet ettiği yanına kar kalıyor. Bu sefer sizi hedef tahtası haline
getiriyor. Örneğin bir ay öncesinde hiçbir maddi menfaat beklemeden tedavi
ettiğim hasta benden para koparmak için bana iftira atıyor. Ben de şikayet
yollarına başvurdum.” (Tuna Bey)
“Herkes nasıl olsa kaybedecek bir şeyim yok, bir şansımı deneyeyim,
ne kurtarırsak kâr, gerekçesi ile gereksiz yere davalarla hem hekimi hem
sistemi meşgul ediyor. O yüzden dava eden kişilere karşı da bunun bir
yaptırımının olması hissettirmek lazım.” (Latif Bey)
Beyaz kod cezalarının arttırılması
Defansif tıbbın önlemesine dair sağlık çalıĢanlara Ģiddet cezalarının
arttırılarak caydırıcı hale gelmesini sağlamak yönünde katılımcıların ifadeleri
Ģöyledir:
“Hastalara hekim hakkının olduğunu söylesen bile hasta idrak etmiyor.
En basit yeni kanunlarda şöyle bir şey var; kişi seni tehdit etti 6 ay ile
yargılanıyor. Hiçbir hekim bunu kullanmıyor. Vaktimiz olmuyor. Hasta neyle
yargılanacağını bilmiyor. Cezaların caydırıcı nitelikte olması belki çözüm
olabilir.” (Orhan Bey)
“Ben Sağlık Bakanı olsam ya da söz sahibi bir bürokrat olsam her
şeyden önce hekimin toplumdaki değerinin artması için girişimlerde
bulunurdum. Hekime şiddete ağır cezalar verilmesini sağlardım. Bir daha
hekime el kaldıramasın kimse. Bu konuları da medyada ses bulmasını
sağlardım.” (Seda Hanım)
88
BilirkiĢilerin donanımlı hale gelmesi ve sayısının arttırılması
BilirkiĢilerin donanımlı hale gelmesi ve sayısının arttırılması için
katılımcıların örnek ifadeleri aĢağıda yer almaktadır:
“Bilirkişiler için kriterlerin olmasını ve bu kişilerin sayısının
arttırılmasını sağlardım.” (Seda Hanım)
“Hekimler hukuk alanına vakıf değil, hukukçularda sağlığı çok fazla
bilemedikleri için bu davalarda bilirkişilerin çok önemli söz sahibi olması
gerekiyor. Bilirkişilerin sayısını ve niteliklerinin arttırılması çok güzel olur.” (Ömer Bey)
“Bilirkişinin seçimine iyi kriterler koymak lazım. Atıyorum mesela
meslekte on yıllık tecrübesi olsun şuralarda çalışmış olacak, ama öyle değil
ki; bilirkişi olmak için başvuruyorsun bilirkişi oluyorsun. Bilirkişi olmak için
belli şartlarımız olmalı. Bize gelir, bilirkişi olmak istiyorsanız başvurun
adliyeye diye istiyorsan gidip başvurabiliyorsun.” (Orhan Bey)
“Hekimler, bilirkişiler sayesinde kendilerini güvende hissedeceklerdir.
Bu nedenle alnında uzman bilirkişilerin sayısı arttırılmalıdır.” (Ferhunde
Hanım)
“Bilirkişilik eğitimleri olmalı bence. Şimdi herhalde bir kurs
düzenleniyor, Tabipler Birliği başlamış, öyle 3 günlük, bilirkişi hekimlere
yönelik o çok olumlu bir şey. TTB‟nin deneyimi var bu konuda onun
hukukçuları falan verebilirler. Kursu ayrıca bilirkişilik tıp eğitimine de
entegre edilebilir. Bir de tersi var hukukçuların da tıp eğitimi alabilirler, bu
alanda uzman olacak kişiler.” (Metin Bey)
Hukuk büroları ve dal mahkemeleri kurulmalı
Hukuk ve dal mahkemelerinin kurulmasının defansif tıbın önlenmesine dair
öneri olarak sunan Arda Bey ve Akif Bey Ģunları söylüyorlar:
“Hekimler için hukuk bürosu kurardım. Yani anında ücretsiz avukatı
olmalı, kurumun avukatları olmalı, hekimi koruyabilmeli hekimliğe yapılan
asılsız bütün iftiralara karşı bir dava açarak, karşı tarafın onur, haysiyet ve
şeref kaybına yol açması yönünde gereken yaptırımların çok hızlı bir şekilde
yapılmasını sağlardım. Hekimin çok rahat ücretsiz müracaat edebileceği
avukatı ya da hukuk bürosu olmalı, anında yapılan iftiralara karşı dava
açtırabileceği. Düşünsene, hekim günde 50 tane hasta bakan günde 5 tane
şikayet olursa 5 şikayete kadar savunması alınacak 5 tane cebinden avukat
tutmaya kalkarsa ne olacak? Ayda 500 tane hasta bakan 50 tane şikayet olsa,
50 tane şikayet dava olsa, 50 davaya kendi cebinden avukat tutup mücadele
ederse ne olacak bu çıkmaz olur.” (Arda Bey)
“Güçlü hukuk büroları olmalı ve tıbbi malpraktis davalarında o
alanda uzman olan avukatların girmesi diğer çözüm önerim. Hukuk bürosu
89
olmalı ve bir de dediğim gibi malpraktisten çıkan para cezalarını hastane
ödemeli, hekim ödememeli.” (Akif Bey)
Kayıtların doğru tutulması
Yapılan iĢlemlere dair kayıtların doğru tutulması hem hasta hem de hekim
için oldukça önemlidir. Kayıtların doğru tutulmasıyla birlikte hekimin defans
yapmasına ihtiyaç yoktur. Çünkü doğru kayıtlar sayesinde hekimler zan altında
kalmayacaklardır. Bu konuda öneride bulunan Latif Bey‟in ifadesi Ģöyledir:
“Kağıt üzerindeki kayıtlarda yapılanlar işlemler doğru kaydedilmez ya
da kurallarına uygun yazılmazsa kayıtlarda siz suçlu görülebilirsiniz.
Atıyorum siz yarım saat boyunca hastaya uğraştınız, döndürmeye çalıştınız,
ilaç verdiniz falan. Hasta şu saatte geldi, şu saatte kalbi durdu, şu saatte de
öldü kabul edildi, yazdınız zaman suçlusunuz niye; işte yarım saat boyunca
masaj yaptığını, adrenalin yaptığını kayıtlara geçmediysen sen bunu eksik
yapmışsın. Ben yaptım ama hayır burada öyle görünmüyor, yani kayıtlar çok
önemlidir.”
Malpraktis avukatlarının memur olması
Defansif tıbbın oluĢmasının en önemli nedeni malpraktis davalarının
varlığıdır. Bu davalara bakan avukatların devletin memuru olarak görev yapması
hem gereksiz dava sayısını azaltacak hem de haksız kazanç elde etme giriĢimlerini
karĢılıksız bırakacaktır. Malpraktis davalarını yürütecek olan avukatların memur
olması önerisinde bulunan Erdal Bey ve Ahmet Bey‟in görüĢleri Ģöyledir:
“Tıbbi malpraktis davalarının kesinlikle bence olması lazım. Bir kere
özel avukatlara verilmemesi gerekir. Bu iş kazanç için yapılmayacak. Bir
yanlışlık varsa onunla ilgili cezai işlem tabi ki uygulanacak bunu yüksek
sağlık şurası yapabilir, atanacak avukatlar da bu işten kazanç elde etmeyecek
avukatlar olmalı.” (Erdal Bey)
“Sağlık sektörü ile uğraşan avukatlar ve sağlık sektörü ile uğraşan
hukukçular olmalı. Bunlar devletin himayesinde çalışmalı, özel olmamalıdır.”
(Ahmet Bey)
3.3.2. Kurumsal Öneriler
Kurumsal öneriler içerisinde “hekimleri zorlamamak”, “hekimlerin empatik
davranmasını sağlamak”, “iletiĢim ve sağlık okuryazarlığı eğitimleri yapılması”,
“kurum avukatı olması ve dava masraflarını kurumun karĢılaması”, “mesleki tatmin
sağlanması”, “Ģikayet kanallarında eleme sistemi olması” konuları yer almaktadır.
90
Hekimleri Zorlamamak
Ömer Bey ve Ahmet Bey hekimlerin çok fazla hasta bakmaları yönünde
zorlanmamaları defansif tıp için bir öneri olabilir Ģeklinde Ģunları ifade etmiĢlerdir:
“Yani defansif tıp yani önlemek için ne yapmamız lazım! Önce sistemi
düzelteceğiz, hekimi hasta yoğunluğuna boğmayacağız, onu daha çok hasta
bakması için zorlamayacağız.” (Ahmet Bey)
“Hekimler çok hasta bakmaları yönünde zorlanmamalıdır. Hekimin
bakabileceği sayılar belli olmalı, mesela endokrin hastası için 20 hasta
baksın. Atıyorum cildiye belki biraz daha hızlı olduğu için 40 hasta baksın
ama 20 ile 40, o iki katı ücret almasın.” (Ömer Bey)
Hekimlerin Empatik Davranmasını Sağlamak
Hekimlerin davranıĢlarında hastalarına karĢı daha empatik davranmaları
malpraktis davaları baĢta olmak üzere defansif tıbbın oluĢmasına neden olan olguları
azalabilir hatta ortadan kaldırabilir. Katılımcıların önerilerine dair ifadeleri Ģunlardır:
“Hekim hasta arasındaki ilişki güvene dayalı bir ilişki. Hekimin biraz
daha özverili, güler yüzlü, biraz daha empati yaparak yaklaşması aslında
haklarında dava açılmasına olumsuz durumun ortaya çıksa dahi hakkında
dava açılmasını engelliyor. Bu aslında defansif tıbba bir çare olabilir, Biraz
daha hastalarımıza empati yapmamız, onların bilgi ihtiyaçlarını bilgi
açlıklarını bilgi vermek adına onlara yaklaşmamız çoğu problemi ortadan
kaldırır. (Seçkin Bey)
“İletişim çok önemli. Empati, güler yüz falan. Bunlar önemli hastaya
hastalığın ve oluşabilecek komplikasyonları zaman ayırıp anlatmalıyız. Fakat
böyle bir alışkanlığımız yok. Hasta ile iletişimin şeklini değiştiğini fark
etmemiz ve ona göre kendimizi alıştırmamız lazım. Hastaya hastalığı ile ilgili
bilgi nasıl verilir? Ne kadarını vermek lazım, bunların hepsinin eğitimi
olması lazım.” (Tarkan Bey)
ĠletiĢim ve Sağlık Okuryazarlığı Eğitimleri Yapılması
Hastaların ve hekimleri alması gereken eğitimler sayesinde defansif tıbbın
önlenebileceğine dair öneriler aĢağıdaki cümlelerle vurgulamıĢtır:
“Hekimlerin belli eğitimler alması gerekiyor. Özellikle sağlık hukuku ve
iletişim konularından olabilir. Hasta ve yakınlarına eğitim verilebilir. Şu
olabilir; kliniklere yatan hastalara haftanın belli günlerinde bu konu ile
görevli birileri hekimlerimizi anlatabilir, hastanın ne yapacağını anlatabilir,
hemşirenin ne yapacağını anlatabilir, onun görevleri şunlar, bunlar sizi
bilgilendirmek için geldik falan diye belki olabilir.” (Derya Hanım)
91
“Eğitim verilebilir belki hekimlere hasta hekim iletişimi diye. Ama tıp
hekimlere böyle bir eğitim var dediğinizde toplama şansınız yok. Topladığınız
zaman hakikaten bir şey yapmanız gerekir.” (Gamze Hanım)
Katılımcılardan Serhan Bey, Mehmet Bey, Orhan Bey, Metin Bey, Latif Bey
ve Erdal Bey‟de iletiĢim becerilerinin geliĢtirilmesi için eğitimlerin verilmesi
hususunda görüĢ bildirmiĢlerdir.
Kurum Avukatı Olmalı ve Dava Masraflarını Kurum KarĢılamalı
Sağlık kurumlarının sağlık çalıĢanlarının haklarını korumaya yönelik kurum
avukatlarının olmasıyla ilgili katılımcılar Ģunları ifade etmiĢlerdir:
“Hekimlerin kendilerini güvende hissedecekleri ve başlarına bir
problem geldiğinde kurumun avukatları tarafından destek alabildikleri bir
sistemin oluşması gerekir. Hekimin bir kere güvenliğini, hekimi koruyucu
önlemleri, hekimler için hukuk bürosu kurardım. Yani anında ücretsiz avukatı
olmalı, kurumun avukatları olmalı, hekimi koruyabilmelidir.” (Arda Bey)
“Bir hekim, burada SDÜ tıp fakültesinde çalışıyor, SDÜ Tıp Fakültesi
Hastanesi o hekime güveniyorsa, onun malpraktis ile ilgili davalarında dava
masraflarını karşılamalı diye düşünüyorum, hekimin kendisi değil de
hastane yapmalı bunu.” (Akif Bey)
Mesleki Tatmin Sağlanması
Hekimlerin mesleklerinde tatminin sağlanması için gerekli donanım ve tıbbı
cihazın sağlanması önerisiyle ilgili Arda Bey Ģunları ifade etmiĢtir:
“Tedavi şartlarının, cihazlarının ve donanımlarının sağlanması gerekir.
Gerekli ameliyathane, gerekli ekipmanları yoksa ve yeterli donanımlarının
yoksa hekim ne yapsın. Örneğin hemşire yok aşağıda ya şimdi test yapacağız
test yapacak teknisyen yok.” (Arda Bey)
Diğer katılımcı Ömer Bey‟in istatistiki bilgilerle hekimlerin tatminleri
sağlanabileceğine dair söylemleri aĢağıdadır:
“Olması gereken şu: bir bölümün baktığı hasta sayısı, yaptığı
girişimler, istediği tahliller, hastane girişler çıkışların verileri alınmalı ve
geçen ay böyleydi evvela ikinci ay şöyle üçüncü ay böyle bir yıl böyleydi
şeklinde istatistiki değerlendirmeler yapılmalıdır. ikinci yıl, üçüncü ayda
düşüş var denilebilir. İşte insanları motive eden budur, mesleki tatmin için
gerekli olan rakamlardır. Sonra bu raporları bölümlere iletmek lazım.”
Katılımcılardan Rıfkı Bey konuyu örnek vererek Ģöyle ifade ediyor:
92
“Ekonomi anlamda cerrahiler cazip hale getirilmeli. Ekip olarak
cazip hale getirilmeli. Misal ben Urfa‟da branşımda tek hekimdim.
Adıyaman‟daki göğüs cerrahi arkadaşım tek kişiydi. Bak, Mardin‟deki göğüs
cerrahi arkadaşım tek kişiydi. Üç komşu il bunlar yani güç birliği olması
gerekirken, her birimiz ayrı bir ilde görev yapıyorduk. Birlikten kuvvet doğar.
Bu üç kişi bir araya getirilerek çalışmaları sağlanırsa hem hastalar hem de
hekimler için daha mutlu bir ortam sağlanır. Türkiye‟de 900 tane göğüs
cerrahı var diyelim şu anda İngiltere de kaç tane var? Aslında biz çok azız
biliyor musun? Türkiye‟de branşlara baktığın zaman en az göğüs
cerrahlarıdır. Ama İngiltere‟de 90 civarı ya vardır ya yoktur. Ama orada
travma merkezi var, onkoloji merkezi var ve hastayı hızlıca merkeze
naklediyorlar. Bizde de bu tarz merkezlerin kurulması mesleki tatmin için
önemli bir adım.”
Ahmet Bey ise “hekimin kafası maddi ve manevi rahat olduğu zaman daha
çok zaman ayıracak ve bu türlü problemlerle daha az muhatap olmuş olacak.”
yorumunu yapmıĢtır.
ġikayet Kanallarında Eleme Sistemi Olmalı
ġikayetlerin öncelikle elemeye tabi tutulması ve gereksizlerin bertaraf
edilmesine yönelik katılımcıların önerileri Ģöyledir:
“Şikayetlerle ilgili olarak bir ara mekanizmanın devreye girmesi
lazım. Bize şikayetler geliyorlar “boşuna ameliyat etti, işte ameliyatında hata
yaptı” şeklinde. Bunu bir ara mekanizmanın değerlendirip bir karar vermesi
buna rağmen davalık olacaksa sağlıklı bir dava sürecinin uygulanması
lazım.” (Latif Bey)
“BİMER aslında olması gerekene güzel bir geri dönüş sistemi. Fakat
bazı eksiklikleri var. Eleme sistemi olması gerekir. Saçma sapan şikayetler de
olabiliyor. Hasta canı sıkılmış şikayet etmiş diyecek, o süzgeci kuramıyor.
Sağlık İl Müdürlüğü tarafından şikayet eden kişiye dönülecek “hekim bana
hakaret etti” diyen kişiye “kim vardı yanında” sorularla şikayetin gerçek olup
olmadığını değerlendirmelidir. Bir süzgeç yok. İl Sağlık Müdürlüğü birinci
süzgeç olmalı, ikincisi de Dekanlık olmalı veya hastanelerde başhekimler
olmalı diye düşünüyorum.” (Ömer Bey)
3.3.3. Sistemsel Öneriler
Defansif tıbbın önlenmesine dair sistemsel öneriler “basamak sistemi (sevk
zinciri) olmalı”, “hekim haklarına vurgu yapılmalı”, “koruyucu hekimlik sistemi
olmalı”, “kurul ve konseyler oluĢturulmalı”, “hekimlerin maaĢ sistemleri revize
edilmeli”, “sağlık politikaları değiĢtirilmeli”, “Ģikayet kanalları ücretlendirilmeli”,
“tıp eğitiminin yeniden yapılandırılması”, “üniversite hastanelerinin geri
ödemelerinin iyileĢtirilmesi” konularını içermektedir.
93
Basamak sistemi (sevk zinciri) olmalı
Sevk zinciri sayesinde yoğunlukları azalacak olan hekimlerin defansif tıbbın
önleneceğine dair ifadeleri Ģöyledir:
“Sistemi önce çözmemiz lazım ve şuna kesinlikle katılıyorum önce aile
hekimine gidilecek yani basamak sistemi, ondan sonra devlet hastanesi,
ondan sonra üniversiteye gelinecek. Bunu çözdüğümüz zaman hekim daha
rahat hareket edecek bu kadar hastayla boğuşmayacak birçok şikayete gerek
olmayacak.” (Ahmet Bey)
“Sağlık ocağı sisteminin tekrar yürürlüğe girmesini sağlardım. Aile
hekimliği sistemini daha etkin hale getirip, sevk zinciri uygulamasını
zorunlu tutardım.” (Meriç Bey)
“Gereksiz hastaların önüne geçilmeli, şimdi şöyle söyleyeyim, buraya
reçete yazdırmaya gelen hastadan tut da, grip - nezle, bademcik
rahatsızlıklarında üniversite hastanelerine geliyorlar. Bu durumun çözülmesi
lazım.” (Rıfkı Bey)
Hekim Haklarına Vurgu Yapılmalı
Hasta haklarının ön plana çıkması ve hekim haklarının ötelenmesi nedeniyle
defansif tıbbın arttığı araĢtırma bulgularındandır. Hekim haklarına vurgu yapılarak
hekimlerin değerlerinin tekrar gündeme gelmesini ifade eden görüĢler Ģunlardır:
“Sağlık politikalarında hekim haklarını önce gözetip ondan sonra hasta
haklarına vurgu yapılmalıdır.” (Orhan Bey)
“Hekim haklarıyla birlikte hekimlere değerleri tekrar verilmeli diye
düşünüyorum. Defansif tıp ciddi bir problem. Bunun farkında olup
nedenlerinin ortadan kaldırılması sağlanmalı.” (Meriç Bey)
Katılımcılardan Ömer Bey hekim haklarına vurgu yapılması önerisini Ģu
ifadelerle açıklıyor:
“Hasta hakları yanında hekim haklarına da vurgu yapılmalıdır.
Hasta bir defa sıra beklemenin haksızlık olduğunu düşünüyor, şimdi böyle bir
şey olabilir mi? Sen hak verdiğin zaman hasta “ben her şeyde haklıyım”
havasına giremez. Kurallar çerçevesinde haklı olduğunu bilmelidir. Onu
anlamıyor ki, örneğin muayene için 25. sırayı vermişiz, fakat “hocam işte 2
saat bekliyoruz” diye şikayetler başlıyor. Ne olacak 25. sıradasın ve
bekleyeceksin. Ben 25 numarayı bankada aldığım zaman bekliyorum. Hasta
bunun haksızlık olduğunu düşünüyor. Sonuçta nerde haklı, nerde haksız
olduğunu anlayamayan bir toplumun içindeyiz. Bu neye benziyor biliyor
musunuz; daha toplum kuralları bilmeden demokrasi vermeye benziyor. Siz
çocuğunuza artık 8 yaşına geldin git dolaş gel çarşıyı diyebilir misiniz? Belli
bir kural koyuyorsunuz, hasta kanunları bilmeden hak sahibi olmaya
94
çalışıyor. Bence bunun toparlanması lazım kanun üstünlüğünü, kural
üstünlüğünü algılayamıyorlar. Sabah geliyorum kırmızı da geçen herkes
yeşilde duran insanlar var, onu bile algılayamamış bir toplumuz.” (Ömer Bey)
Koruyucu Hekimlik Sistemi Olmalı
Koruyucu hekimlik sistemi sayesinde insanların daha az hasta olacakları ve
hekime baĢvuran kiĢi sayısının azalacağı ve böylelikle defansif tıbbın önlenmesi
sağlanabileceğini ifade eden Ġsmet Bey Ģunları ifade etmiĢtir:
“Sağlık maliyeti artırıyor, doğal olarak devletin sağlık harcamalarını
azaltması için çalışmalar yapması lazım. Örneğin Amerika‟da sigorta
şirketlerinin bazıları sigara içenleri sigorta kapsamına almıyor. Diyor bu
adam hasta olur, bana maliyetli olur diyor. Koruyucu hekimlikle uğraşmak
lazım. Koruyucu hekimlik sistemine kurmak anlamlı olabilir. Bu şekilde
insanları bilgilendirmen lazım. Obeziteyle uğraşmak lazım. Dahili
hastalıkların % 90‟ı önlenebilir hastalıklardır, şimdi obeziteyi engellediğimiz
zaman kardiyak sorunları, diyabet gibi hastalıkları baştan engellemiş oluruz.”
Kurul ve Konseyler OluĢturulmalı
Kurul ve komisyonlar sayesinde hem hekimler korunacak hem de hasta
güvenliği sağlanmıĢ olacak diye düĢünen katılımcıların ifadeleri aĢağıda
bildirilmiĢtir:
“Vakaları daha fazla kurul içinde konuşmak lazım. Bunla ilgili belki
kurul ya da komisyonlar kurulmalı. Ne yapılabileceğinin detaylı bir şekilde
konuşmak fikir birliğine varmak sorumlu hekimi de rahatlatacağını
düşünüyorum. Böylelikle hasta güvenliği de sağlanmış olur.” (Metin Bey)
“Etik analizin yapıldığı konseyler kurulması ve orada hastanın
yararına ortak kararlar alınmalıdır. Örneğin yoğun bakımda Beyin ölümü
gerçekleşmiş bir hasta için tedavi yapalım mı yapmayalım mı gibi konular
tartışılmalı ve karara bağlanan sonuç gerekçeleri ile tutanak altına
alınmalıdır. Bu konseylerle etik analizlerin yapılma kültürü oluşması lazım.
Hekimin tek başına karar vererek tüm sorumluluğu üzerine almasına gerek
yok.” (Serhan Bey)
Hekimlerin MaaĢ Sistemleri Revize Edilmeli
MaaĢların yeniden revize edilmesi önerisi katılımcıların büyük çoğunluğu
tarafından ifade edilmiĢ olup, örnek birkaç ifade aĢağıda yer almaktadır:
“Asıl işimiz bizim eğitim. Para derdine düşmemeli buradaki öğretim
üyesi. Güzel bir maaş sistemi ve performansı da kaldırırlarsa çok güzel olur.
Öğrencilerle daha çok ilgilenilir. Bu performans sisteminden önce üniversite
hastanelerinde çalışılmıyor muydu? Mükemmel çalışılıyordu. Biz bu yola baş
95
koyduk. Para ile çalışmıyoruz, ben ve benim dönemimdekiler. Öyle eğitim
aldık ve gönüllü geldik.” (Seda Hanım)
“Hekimin hem ekonomik hem de çalışma ortamı açısından mutlu
edersen hem hastaneler uçar hem sağlıkta memnuniyet uçar. Ama buradan
kastım şu değil; muayeneciliği aç, herkese muayene kartı verilsin, insanlar
soyulsun değil. Devlet maaşlarımızı düzenlensin ve iyi bir maaş versin.”
(Rıfkı Bey)
“Performans sistemi, derhal kaldırılması gereken bir sistem. Bunun
yerine vereceksin mesela en azından 20-25 milyar maaş. Yani biz her zaman
risk alıyoruz. Aldığımız risklerin karşılığında maaşlarımızın yeniden
değerlendirilmesi gerekir” (Erkan Bey)
“Bizim işimize biçtiğimiz değer ile sistemin biçtiği değer maddi
anlamda arasında çok büyük fark var. Aldığımız riskler yüksek. Bu riske o
değerin değmediği düşüncesi bizi uzaklaştırıyor. Sistemin bizim yaptığımız
işlere biçtiği değer, verdiği puanlar çok düşük. Yıllardır bir artış olmadığı
gibi hatta bazıları düştü bile. Yüksek mental ve fiziksel güç harcayıp, ciddi risk
alarak yaptığınız iş sizi maddi anlamda da tatmin etmiyorsa yapmıyorsunuz.
İyileştirici düzenlemeler gerçekleştirilmelidir.” (Meriç Bey)
Sağlık Politikaları DeğiĢtirilmeli
Sağlık politikaları hekimler için önemli olmakla birlikte hekimlerin güven
içinde çalıĢmasını sağlayacak Ģekilde değiĢtirilmesi sistemsel öneriler arasındadır. Bu
öneri için katılımcıların söylemleri Ģöyledir:
“Bakanlığın politikalarının her türlü sorunda, ihmal olmadığı
sürece, hekimin arkasında olduğunu hissettirmesi lazım. Atıyorum sezeryanı
niye çoğaltıyoruz, çünkü basit. Bir kırık olduğunda normal doğumda hekimi
suçluyorsun, şimdi bu hekim yarın bir kırık çıkık olursa beni suçlarlar onunla
uğraşacağıma sezaryen yaparım diyor. Bunun çıkış noktası budur. Açıkçası,
benim hastam bile ölse benim sicilime bakmaları, kaç ameliyat yapmış, kaç
hastası ölmüş, kaçı şifa bulmuş yani bu sicil hekimlerin hekimliklerinin
değerlendirmesini sağlar. Böylelikle de başarılı olan hekimler mesleklerini
icra ederken kendilerini güvende hisseder ve defans uygulamaz.” (Latif Bey)
“En önemlisi sağlığın ticarileşmesini ortadan kaldırmak gerekiyor, bu
da sağlık politikası ile olacak.” (Ferhunde Hanım)
ġikâyet Kanalları Ücretlendirilmeli
Asılsız Ģikâyetlerin önüne geçilmesi ve caydırıcılığının olması için ÖkkeĢ
Bey “ġikayet kanallarına ücret sistemi getirilmelidir. Bu baĢvurularda üç lira, beĢ
lira neyse alacaksın. KiĢi bilgisayarın baĢına geçti mi bu kadar param gidecek diye
düĢünecek. Böylelikle önemsiz ve asılsız Ģikâyetlerden vazgeçecektir.” Ģeklinde
öneride bulunuyor.
96
Tıp Eğitiminin Yeniden Yapılandırılması
Tıp eğitiminin revize edilmesi ve tıp fakültelerinin tamamında standart hale
getirilmesi gerekliliğine vurgu yapan katılımcılar donamlı hekimlerin yetiĢeceğini
ifade etmektedirler. Konuya iliĢkin ifadelerden bazıları aĢağıda yer almaktadır:
“Bence en önemlisi tıp fakültelerindeki eğitim eksikliğinin
giderilmesidir. Şimdi bizim 2. sınıflarda öğrenci sayımız 250‟dir. Bu fiziki
altyapı 90 öğrenci kaldırırken şu anda kaç katı öğrencimiz var. 90 öğrenci
nerde 250 öğrenci nerde, şimdi öğretim üyesi, fiziki şartlar yeterli değil.
Öğretim üyesi sayısı yetersiz, öğrenciye daha az zaman ayırıyor. Ben
öğrencilerime en çok söylediğim şey şudur; siz kendinize nasıl davranılmasını
istiyorsanız annenize, babanıza nasıl davranılmasını istiyorsanız siz de öyle
davranacaksınız hastalarınıza, yani bu nettir yani ben her dersin başında
söylerim bunu. Tıp eğitimi içerisine kesinlikle iletişim ve etik dersi eklenmesi
lazım.” (Ahmet Bey)
“Tıp fakültelerinin asıl amacı eğitimdir ve çocukların iyi eğitmesidir.
Tıp fakültelerinin parasal kaygısı olmamalıdır. Tıp fakülteleri küçülebilir, asıl
işleri olan eğitim, araştırmaya odaklanabilir. O zaman bu fatura meselesi
ortadan bir şekilde kalkmış olur. Örneğin Londra‟da beş tane Beyin cerrahi
vardı. Şimdi biz yardımcı sağlık personeli sayısını arttırmalıyız, üst düzey
uzmanlıklarının sayısını azaltarak eğitim kalitesini de arttırmış oluruz diye
düşünüyorum. Çok fazla tıp fakültesi var, ama donanımlı kişi sayısı az. Üst
düzey eğitimli insan sayısını arttırıyoruz ama o düzeyde eğitim vermiyoruz. Sadece tıpta değil tabi.” (Meriç Bey)
Hekimlik mesleğini 42 yıllık icra eden Mehmet Bey tıp eğitiminin revize
edilmesiyle ilgili olarak Ģunları söylüyor:
“Eğitim, sürekli tekrar ister. Böylece hekimin becerisi artar ve
donanımlı hale gelir. Hekim ne kadar çok uygulama yaparsa o kadar çok
tecrübe edinir ve defansif davranış sergilemez. Bilgi birikimi çoğaldıkça
defansif tıp azalır. Tıp eğitimini tekrar revize etmeliyiz. Ayrıca tıbba
girecekler adaylar mutlaka psikolojik testlerden geçip, sonra tıp eğitimine
dahil edilmelidir.” (Mehmet Bey)
Üniversite Hastanelerinin Geri Ödemelerinin ĠyileĢtirilmesi
Üniversite hastanelerinin görevleri arasında eğitim en birincisidir. Bu nedenle
kâr amacı güden bir iĢletme gözüyle görülmemelidir. Eğitimin ve sağlık hizmetinin
en iyi Ģekilde verilebilmesi için geri ödemelerin iyileĢtirilmesine dair öneriler
Ģöyledir:
“Üniversite hastanesinden 2 milyon Tl kesiliyor fakat özel hastaneden
hiç kesinti yapılmıyor, peşin ödeniyor. Üniversite hastanelerinin parasal
sorunları giderilmelidir.” (Mehmet Bey)
97
“İlk önerim, hastanenin geri ödemelerini olumlu yönde değiştirmek.
Bakanlık üniversite hastanelerini parasal kaygıdan kurtaracak ödeme
planlar geliştirmelidir.” (Meriç Bey)
“Poliklinik çalışmıyor, çok az para giriyor, acil çalışılmıyor çok az
para giriyor dersen burada da bir sıkıntı vardır. Para dengesinin iyi
sağlanması lazım.” (Ökkeş Bey)
Defansif tıbbın önlenmesine dair üst ve alt temaların değerlendirmesini
yapacak olursak, ekonomik kazanç içeren konuların önemsendiği ve daha çok vurgu
yapıldığı görülmektedir. Hekimlerin, ekonomik kazanç sistemlerinin yani maaĢ ve ek
gelir kaynaklarının yeniden revize edilmesinin önemli olduğu kanısına varılmıĢtır.
Ayrıca üniversite hastanelerinin çalıĢma koĢullarında yapılacak iyileĢtirilmelerde
öğretim üyesi hekimlerin görüĢlerinin alınması hastalara ve hekimlere pozitif
yansıma sağlayacağı düĢünülmektedir. ġikayet kanallarının iĢleyiĢinde yapılacak
olan yeni düzenlemeler sayesinde asılsız Ģikayet sayının azalacağı ve devletin
personelinin iĢ yükünde hafifleme olacağı sonucu ortaya çıkmıĢtır.
98
4. DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
GENEL DEĞERLENDĠRME, SONUÇ VE ÖNERĠLER
4.1. Genel Değerlendirme ve Sonuç
Bu bölümde, nitel araĢtırma yöntemi kullanılarak elde edilen araĢtırma
bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. AraĢtırmada 23 öğretim üyesi
hekimin görüĢleri, Türkiye‟deki defansif tıp olgusunun aydınlatılmasına katkı
sağlamıĢtır. AraĢtırmada defansif tıbbın nedenleri, sonuçları ve önlenmesine dair
öneriler öğretim üyesi hekimlerin gözüyle derinlemesine değerlendirilmiĢtir.
Nitel araĢtırmanın doğası gereği genelleme yapılmamıĢtır ancak yapılan
görüĢmelerle olgunun derinlikleri keĢfedilmeye çalıĢılarak, defansif tıp olgusu
katılımcıların kiĢisel ve mesleki görüĢlerinden süzülerek birçok alıntı
değerlendirilmeye alınmıĢtır. AraĢtırmacı elde ettiği bulguları 17 yıllık hastane
deneyimiyle birleĢtirerek zihninde ĢekillendirmiĢ, yorumlamıĢ son olarak olgunun
resmini çizmeye çalıĢmıĢtır.
Toplumun hekime bakıĢ açısı, medyanın baskı ve artan tıbbi malpraktis
davaları hekimler üzerinde kaygıya ve korkuya neden olmaktadır. Korku ve kaygı
insan davranıĢlarını etkiler, normalde yapmayacaklarını yaptırtır. Ġnsan sağlığını
korumak için çalıĢan, hastalıkları tedavi eden hekimlerin karĢılaĢtıkları problemler
nedeniyle korumacı bir davranıĢ geliĢtirildikleri görülmektedir. Her geçen gün
hekimler teĢhis ve tedavi sürecine hastayı dahil ederek kendi güvenliklerini ön plana
çıkarma baĢlamıĢlardır. Böylelikle defansif tıp uygulamasında artıĢlar gözlenmeye
baĢlamıĢtır. Katılımcıların görüĢlerinden de anlaĢılacağı üzere defansif tıp bazen
bilerek bazen bilmeyerek hekimler tarafından uygulanmaktadır. Defansif tıp
hekimleri, hastaları ve sistemleri etkilemektedir. Defansif tıp olgusu her yönüyle
incelenmesi gereken bir olgudur. Bu araĢtırma, hekimleri bu davranıĢa iten nedenleri
ve sonuçları mevcut durumlarını ortaya koyan nitel bir araĢtırmanın olmadığı
düĢüncesi ile ortaya çıkmıĢ ve literatüre mütevazı bir katkı sağlayacak olması
sebebiyle önem arz etmektedir.
99
4.1.1. Defansif Tıbbın Nedenlerine Dair Bulguların Değerlendirilmesi
Katılımcıların defansif tıbbın nedenlerine dair görüĢleri, sistemi kapsayan
büyük nedenler yani makro nedenler ve kiĢisel özellikleri içeren küçük nedenler
diğer bir ifade ile mikro nedenler çerçevesinde değerlendirilmiĢtir. Defansif tıbbın
nedenlerini açıklamaya yönelik çok sayıda tema elde edilmiĢtir. Anlatılar kimi zaman
hekimlerin kiĢisel nedenlerine dayanırken kimi zaman da tıbbın içinde bulunduğu
sistemlerle açıklanmıĢtır. Her bir tema kendi içerisinde birçok örnek, yaĢantı,
deneyim ve gözlem içermektedir.
4.1.1.1. Defansif Tıbbın Makro Nedenlerine Dair Bulguların
Değerlendirilmesi
Makro nedenler arasında en önemli nedenlerden biri tıbbı malpraktis
davalarıdır. Tıbbi malpraktis davaları, hekimleri görevleri esnasında kaygılı
davranmalarına neden olmaktadır. Malpraktise maruz kalmanın sağlık çalıĢanlarına
ve sağlık sistemine olan güveni azalttığı bilinmektedir. Tıbbi tedaviler, her zaman
ceza veya hukuk davalarına sebep olabilecek, hekimin önleyemeyeceği riskleri
içermektedir. Bu yüzden defansif tıp uygulamalarının gerçekleĢtirilmesindeki en
güçlü etken, dava edilme riski ile hareket etmektir.
Katılımcıların büyük çoğunluğu konuyla ilgili olarak tıbbi malpraktis
davalarının üzerlerinde büyük bir baskıya neden olduğunu ve teĢhis ve tedavi
sürecinde yapacakları iĢlemleri tekrar tekrar gözden geçirmelerine neden olduğunu
ifade etmiĢlerdir. Malpraktis davası deneyimi olan hekimlerin “tıbbi malpraktis
yüzünden dava edildiğiniz zaman hekim olarak mesleği yapmak istemiyorsun”
duygusuna kapıldıkları görülmüĢtür. Tıbbi malpraktis davaları sağlık çalıĢanlarını
yıldıran, bezdiren, mesleklerinden soğutan bir düzeye çıkmamalı, sağlık çalıĢanları
tıp mesleğini çekinik karakterde değil mesleki Ģartlar çerçevesinde en iyi Ģekilde
yapmaya çalıĢmalı, bu esnada yasal sorumluluklarını bilmeli ve bu konuda hassasiyet
göstermelidirler (AltındiĢ, 2011: 91).
Hekimlerin hukuk alanında fazla bilgilerinin olmaması ve hukukçuların da
sağlık sektöründeki iĢlemlere vakıf olmaması nedeniyle tıbbı malpraktis davaları
100
hekimlerde yargılanma korkusu oluĢturmuĢtur. Tıbbi malpraktis davalarında
bilirkiĢilerin önemine değinilmiĢtir. BilirkiĢilerin sayıca yeterli olmadığı ve
hazırladığı raporlarda hekimin içinde bulunduğu “ortamı ve o anı hesaba katarak
düşünmüyor” olması hekimleri rahatsız etmektedir. BilirkiĢilik sistemiyle ilgili
olarak bilirkiĢilerin “doğru dürüst bir bilirkişi incelemesiyle” hekimlerin kusurlu
olup olmadığı rahatlıkla ispatlanabilmektedir.
Defansif tıbbın nedenleri arasında eğitim sistemi de sayılmaktadır. “Eğitimin
eksikliklerinin” olması ve “belli bir standardizasyonunun” olmaması nedeniyle
yetiĢen asistanlar ve uzmanlar defansif davranabilmektedir. Bunun nedeni olarak tıp
eğitiminde görmeleri gereken vakaları görmeden mezun olmaları yatmaktadır. Yeteri
kadar donanıma ve tecrübeye sahip olmadan hekimlik unvanını alan kiĢiler
karĢılaĢtıkları vakalara defansif yaklaĢmaktadırlar. Tıp eğitiminin kalitesinin her
geçen gün düĢtüğü ve bu durumun, tıp öğrencilerinin ilgisizliğinden, az hasta
görmelerinden ve yetersiz tıp eğitiminden kaynaklandığı söylenebilir (Yılmaz, 2016:
261). Öğretim üyesi hekimin riskli iĢlemlerden kaçınarak uyguladığı defansif tıp
asistan ve uzman eğitimini sekteye uğratmaktadır. Ayrıca öğretim üyesi hekimlerin
performans sistemi neticesinde eğitim yerine hasta bakma eğilimleri ve
ameliyathaneden çıkmamaları tıp eğitiminin niteliğini yitirmesine sebep olmaktadır.
Kamuoyunda gündeme gelen baĢta hekim, hemĢire ve teknik personel olmak
üzere sağlık çalıĢanlarına yönelik hasta ve hasta yakınları tarafından uygulanan
fiziksel ve sözlü Ģiddettin arttığı görülmektedir. “Saldırıyorlar, dövüyorlar,
öldürüyorlar” bu nedenle hekimler de kendilerini korumak için hasta ve yakınları ile
muhatap olmak istemiyorlar. Tıbbi müdahalede ihmal, tedavide memnuniyetsizlik,
tedavinin gerçekleĢtiği kurumun yetersizliği, medyada yapılan hekim karĢıtı yayınlar,
haksız istekler (rapor, ilaç vb. gibi), sağlık politikaları gibi faktörler de Ģiddetin
oluĢumunda rol oynamaktadır (Ünder, 2012: 267). Ayrıca araĢtırmada ortaya çıkan
bulgular ile iliĢkili olarak literatürde; hekimin, hasta yakınlarının Ģiddetine hedef
olma korkusu nedeniyle defansif tıp uyguladıkları yer almaktadır (Yılmaz, 2016:
153; Aytur, 2013: 22; Selçuk, 2015: 79; Tekinarslan, 2015: 60).
Defansif tıbbın oluĢmasında medyanın rolü vurgulanmıĢtır. Medyanın, tabiri
caizse ateĢe körükle gitmesi defansif tıbba neden olmaktadır. “Medyanın olayları
101
büyüterek vermesi” halkı galeyana getirmekte ve hekimin en küçük hatasının bile
abartılması sağlık çalıĢanlarını değersizleĢtirmektedir. Bu durum sonrasında da sağlık
çalıĢanına Ģiddet olarak ortaya çıkmaktadır. Hastanın gözünde hekimin
değersizleĢmesi hekimin gözünde de hastayı değersizleĢtirmiĢtir.
Performans sistemi hekimlerin bazılarında para kazanma hırsı nedeniyle
gereksiz tahlil, tetkik ve iĢlem yapmasına neden olmaktadır. Öyle ki daha fazla puan
yapmak niyetiyle puanı yüksek riski az olan iĢlemleri tercih ettiği tespit edilmiĢtir.
Katılıcılardan Rıfkı Bey, “Performans yasası çıktı, yaptığımız işin karşılığı da
ekonomik anlamda çok düştü” ve “insanlar anormal çalışıyorlar performans
yüzünden” Ģeklinde ifade ederek, hekimler kazançlarına kazanç katarken sağlık
maliyetlerin arttığı ve kaynakların gereksiz yere kullanıldığı yani israf edildiği açıkça
görülmektedir. Bu konu için açlık kan Ģekeri değeri referans arasında olan ve diğer
kan parametrelerinde de problem olmayan bir hasta için hemoglobin A1c için kan
istemi yapmak pozitif defansif tıp davranıĢı olarak karĢımıza çıkmaktadır.
Hemoglobin A1c kitinin maliyetli olması düĢünüldüğünde tıbben gerekli olmayan bir
tahlil istenerek maliyetlerin artması ve kaynakların israf edilmesi durumu ortaya
çıkmaktadır. Hekime yapılan ödemelerin yetersiz olması durumunda performansa
dayalı ek ödeme sistemi uzman hekimin “ücret” beklentisini değiĢtirebilir hattâ
gelirini yükseltmek amacıyla eline geçen fırsatları değerlendirebilir (Yılmaz, 2016:
263).
Halkın özel hastaneleri tercih etmeleri ve sağlık kuruluĢuna baĢvuran kiĢi
sayısının geçmiĢ yıllara göre arttığı “sağlık sisteminin kapitalize” olduğunun
göstergelerindendir. Ġstenmeyen sonuçlarda tarafların mağdur edilmeyeceklerini
bildikleri kusursuz sigorta ve hukuk sisteminin oluĢturulması için sağlık politikaları
geliĢtirilmelidir (Özata vd., 2018: 132). Uygulanan sağlık politikalarının hekimleri
defansif tıp yapmaya zorladığını yönünde bulgular elde edilmiĢtir. Sağlık politikaları
kapsamında hasta haklarının ön plana çıkarılarken hekim haklarının unutulması
sağlık sektöründeki çalıĢmaları olumsuz etkilemiĢtir. Hekim gözüyle hasta hakları
“sağlık politikalarına bağlı olarak eskiden baĢtık, Ģimdi ayak olduk” Ģeklinde
yorumlanmaktadır. Ayrıca sağlıkta dönüĢüm programı sayesinde sağlığın ticarileĢtiği
belirtilmektedir.
102
Açılan davalar ve Ģikâyetlerden dolayı hekimlerin performansı düĢmekte ve
gelecekteki performanslarını da gözden geçirmelerine neden olmaktadır (Studdert,
et al., 2004; Akt Frati et al., 2015:5). BĠMER, CĠMER, hasta hakları komisyonları
ve Ģikayet mercilerine yapılan, çoğu zaman asılsız Ģikayetler nedeniyle hekimlerin iĢ
yükünün arttığını ve hekimlerin bu Ģikayetlerle uğraĢmaktan dolayı iĢlerini yapamaz
hale geldiklerini bildirmiĢlerdir. “Bürokrasi yüzünden şikayet ediliyoruz sonra bu
şikayete yanıt vermek insanı rahatsız ediyor.” Summerton (1995) tarafından yapılan
bir araĢtırmada hekimlerin %30‟dan fazlasının dava edilme veya Ģikayet edilme
endiĢesi yaĢadıklarını belirttiği görülmüĢtür. Bütün defansif tıp uygulamaları hekimin
riskle ilgili endiĢeleriyle önemli bir Ģekilde bağlantılı görünmüĢ, fakat bu bağlantının
negatif defansif tıp uygulamaları ile daha güçlü bulunduğu bildirilmiĢtir.
Hekimler zorunlu meslek sigortası nedeniyle malpraktis davalarına daha çok
maruz kalmaktadır. Bahsi geçen sigorta yüzünden “avukatlar tarafından saldırıya
maruz kalınıyor” ve “avukatlar buradan para kazanmayı bekliyor” diye
belirtilmiĢtir. Sigorta sayesinde kötü niyetle davalar açılmakta ve “hasta yakınları ve
avukatlar için davalar cazip hale” gelmektedir. Bu olumsuz durumların dıĢında
sigorta sayesinde en ileri teknolojinin bulunduğu durumlarda dahi bünyesinde riski
ihtiva eden hekimlik faaliyetinin teminat altına alınması, sağlık hizmetinin daha etkin
ve verimli sunulmasını amaçlayan bir uygulamadır. Dolayısı hekimin mesleki
sorumluluk sigortası, yapılan çalıĢmalar ile pozitif bir düzenlemeye kavuĢmuĢ ve
hekimler açısından olumlu yönde sonuç doğurmuĢtur (Özkıdık, 2016: 267). Hirsh
(1989: 80)‟de gereksiz yere dava açan avukatların cezalandırıldığı ve hekimlerin
açacağı karĢı davalar ile yasal düzenlemeler çerçevesinde yüksek tazminat kazanma
Ģansına sahip oldukları bildirilmektedir.
Kazanç elde etme niyetiyle açılan malpraktis davalarının sayısının azaltılması
için öneriler “defansif tıbbın önlenmesi için önerilere dair bulguların
değerlendirilmesi” bölümünde yer almaktadır.
103
4.1.1.2. Defansif Tıbbın Mikro Nedenlerine Dair Bulguların
Değerlendirilmesi
Defansif tıbbın hekimlerin kiĢisel özelikleri çerçevesinde oluĢan mikro
nedenler: beklenti, çıkar, ekipman eksikliği, güvensizlik, hekimdeki ego,
iletiĢimsizlik, kaçınma, korunma isteği, memnuniyetsizlik, tükenmiĢlik, vicdan-
ahlâk ve zorunluluk kodlarıyla kodlanmıĢ ve değerlendirilmeye alınmıĢtır.
Hekimler doğru yaptıkları iĢleri nedeniyle kendilerini savunmak durumunda
kalmaları sebebiyle son dönemde hasta ve hasta yakınından kaçınmaktadır.
Yapabilecekleri iĢlemleri yapmaktan kaçınarak negatif defans uyguladıkları
bilinmektedir. Katılımcılar bu durumu “hekimler risk almak istemiyorlar” ve
“yapabilecekleri vakaları bile yapmaktan kaçınıyorlar” diyerek bu durumun
meydana geldiğini onaylamaktadırlar.
Kaçınma davranıĢının altında yatan nedenin kendilerini her türlü olumsuz
duruma karĢı koruma isteğinden kaynaklandığı araĢtırmanın bulguları arasındadır.
AnlaĢılacağı üzere defansif tıbbın nedenleri birbiri ile etkileĢim içerisindedir. Bir
neden diğer bir nedeni doğurmaktadır. Sağlık sistemi ve yasalar karĢısında
kendilerini köĢeye sıkıĢmıĢ olarak hisseden hekimler tabiri caizse ayaklarını frene
basarak hareket etmektedirler.
ĠletiĢimsizlik ve güven konuları da mikro nedenler arasında sayılmaktadır.
Hekim davranıĢlarıyla ilgili olarak geliĢen değiĢiklikler arasında hekim-hasta iletiĢim
ve iliĢkilerinin geliĢtirilmesi ile profesyonel organize yaklaĢımlar önemlidir (Aynacı,
2008: 28). Hekimlerin hasta ve yakınlarının güvenini kazanabilmesi için iletiĢim
yeteneklerini en üst düzeyde kullanmaları gerekmektedir. KarĢılıklı güvenin
sağlanması oluĢabilecek olumsuz durumlarda iyi niyetin devreye girmesine sebep
olacaktır. Doğal olarak da bu durum sayesinde Ģikayetlerin ve tıbbi malpraktis dava
sayılarının düĢük olabileceği düĢünülmektedir.
Sağlık kurumunun personel, ekipman ve teçhizat eksikliği hekimleri defans
yapmaya iten bir neden olarak sayılmaktadır. Katılımcılardan Tarkan Bey, “Hekimin
yeterli personeli olmaması nedeniyle yaşanılan sıkıntıdan dolayı hekim davalık
104
oluyor” Ģeklinde yaĢanılan durumu ifade etmiĢtir. Hekimlerin yeterli ekipmanın
olmamasını gerekçe göstererek hastaları baĢka kurumlara sevk ettikleri ve böylelikle
negatif defans uygulamak durumunda kaldıkları söylenebilir.
Hiçbir hekimin bilerek ve isteyerek hastasına zarar verme düĢüncesinde
olmayacağı katılımcılar tarafından ifade edilmektedir. Hasta ile hasta yakınları ve
hukukun bu bakıĢ açısını dikkate alarak vakaları değerlendirmesi sağlık sektöründe
yer alan taraflar arasında uyumun yakalanmasına katkı sağlayabilir.
Hekimlik mesleğinin çalıĢma Ģartlarının ağır olması göz önüne alındığında bir
zamandan sonra hekimlerin tükenmiĢlik sendromu yaĢamaları normal kabul
edilebilir. TükenmiĢlik sendromu yaĢayan bir hekimin defansif tıbba baĢvurması
diğer bir mikro neden olarak karĢımıza çıkmaktadır. Özellikle katılımcıların öğretim
üyesi hekimlerden oluĢtuğu bu araĢtırmada 28 yıllık hekimlik mesleğini icra eden bir
katılımcının “insanlar tükenmişlik açısından da değerlendirilmelidir. İnsan çalışır
çalışır bir noktada doyuma ulaşır, ondan sonra istese de verimli çalışamaz” ifadesi
konuya açıklık getirmektedir.
4.1.2. Defansif Tıbbın Sonuçlarına Dair Bulguların Değerlendirilmesi
AraĢtırma bulgularına göre defansif tıbbın sonuçları hastalar, hekimler ve
sağlık sistemi olmak üzere üç kategori altında değerlendirilmiĢtir.
4.1.2.1. Defansif Tıbbın Hastalar Açısından Sonuçlarına ĠliĢkin
Bulguların Değerlendirilmesi
Hastalar açısından bakıldığında ihtiyaç duyulan sağlık hizmetine ulaĢamama
en önemli sonuç olarak karĢımıza çıkmaktadır. Ameliyat ile tedavi olması gereken
bir hastanın ameliyatının hiçbir hekim tarafından yapılmaması konunun anlaĢılması
için anlamlı bir örnektir. “Defansif tıp ya da bu şikayetler olmasaydı hekimler bu
kadar çekinik olmasaydı bu hastanın ameliyatı hiç problem olmayacaktı” ifadesi
hekimler için de istenmeyen durum olarak kabul edilebilir. Dahili tıp bilimlerinde
görev yapan bir hekim, hastasına cerrahi iĢlem uygulanması gerektiği halde ilgili
branĢa kabul ettirememesi durumu hekimleri de zor durumda bıraktığı anlamına
gelebilir.
105
Hekimlere uygulanan Ģiddet olayları, kötü niyetle açılan malpraktis davaları,
sağlık sisteminin hekim üzerindeki baskıları nedeniyle yakın bir gelecekte “hekimler
bırakın ameliyat yapmayı, reçete bile yazmayacaklar” ve “vatandaşa kimse el
sürmeyecek” ifadesiyle hastaların yoksunluk yaĢayabilecekleri belirtilmiĢtir.
Hastalar açısından defansif tıbbın diğer bir sonucu da maddi kayıptır.
Hastalar ihtiyaç duydukları sağlık hizmetine ulaĢabilmek için zaman zaman il il
gezmek durumunda kalmaktadırlar. Defansif davranıĢ sergileyen hekimler sayesinde
hastalar mağdur olmakta ve maddi açıdan kayıplar yaĢamaktadırlar. Artan defansif
tıp uygulamaları sayesinde hekimler emeklerini ve becerilerini pahalıya satmaya
baĢlayacaklar ve olası bu durumdan dolayı hastalar önemli ameliyatları
yaptırabilmek için çok ciddi rakamları gözden çıkarmaları gerekecektir.
Hekimler defansif tıp nedeniyle hastaları olabilecek komplikasyonlar
hakkında aĢırı bilgilendirme yaparak hastanın kaygısını ve korkusunu
arttırmaktadırlar. Orhan Bey, “Hekimler davalar ile uğraşmamak için onamlarda
tüm riskleri ve oluşabilecek komplikasyonları detaylandırdıkları için hastalar
panik olabiliyorlar” Ģeklinde ifade etmiĢtir. Defansif tıbbın hasta açısından bir
sonucu olan bu durum hastaların korkmasına bağlı olarak tedaviyi kabul etmemesiyle
sonuçlanabilmektedir.
Defansif tıp uygulamalarında hastanın karĢılaĢtığı durumların baĢında,
tedavinin gecikmesi yer alırken; komplikasyon riski artması ve gereksiz tahlil ve
tetkiklere maruz kalınması gibi durumlar literatürde yer almaktadır. Bu araĢtırmanın
sonunda bahsi geçen durumlara ek olarak, sağlık hizmetine ulaĢamama, maddi kayıp,
kaygı ve korku oluĢması, kalitesiz bakım ve zarar görme nedenleri sayılabilir.
4.1.2.2. Defansif Tıbbın Hekimler Açısından Sonuçlarına ĠliĢkin
Bulguların Değerlendirilmesi
Defansif tıbbın hekimler açısından sonuçları değerlendirildiğinde hekimlerin
itibarsızlaĢtırıldığı ve değersizleĢtirildiği görülmektedir. Devletin hasta hakları
uygulamalarıyla hekimleri “halka hizmet edecek hizmetçi konumuna düşürmesidir.”
Yılmaz (2016) tarafından yapılan bir araĢtırmada, hekimin ülkenin sağlık
106
konjektöründen kaynaklı bir itibar kaybı yaĢadığı ve ekonomik zorluklar nedeniyle
mesleklerinden soğudukları ortaya çıkmıĢtır.
Ġstanbul Barosu Sağlık Hukuku Komisyonu‟nun Yeditepe Üniversitesinde 22
Eylül 2006 tarihinde düzenlediği 2. Ulusal Sağlık Hukuku Sempozyumu‟nda Prof.
Dr. Fatih YAVUZ, “Biliyorsunuz hekimlik uzunca yıllar yarı tanrısal bir meslek
olarak algılandı. Hekim, tamamen hastasının yanında ne yapıyorsa onun için yapan
ve çok yüksek oranda saygı gören bir insandır. Biz de tıp fakültesine öyle girdik, ama
çıktığımızda baktık ki bayağı Ģeyler değiĢmiĢ. Buna uyum sağlamak durumundayız
Ģu an.” ifadesiyle toplumun hekimlere karĢı bakıĢ açısının değiĢtiğine vurgu
yapmaktadır.
Defansif tıbbın hekimler açısından diğer sonuçları değerlendirildiğinde iĢ
yüklerinin arttığı görülmektedir. Yaptıkları tüm iĢlemleri ayrıntılı bir Ģekilde yazma,
malpraktis davalarında kendilerini savunabilmek adına gereksiz tahlil, tetkik ve iĢlem
yapma, aydınlatılmıĢ onam formunun anlaĢılmasını ve doldurtulmasının sağlanması
gibi iĢlemler hekimlere iĢ yükü olarak yansımaktadır. Fakat katılımcılardan adli tıp
öğretim üyesi Serhan Bey, bunları yapmanın hekimler için iĢ yükü olmadığı tam tersi
hekimin görevleri arasında olduğunu söylemiĢtir.
Hekimler açısından bir diğer sonuç ise iĢlerine yabancılaĢtıkları yönündedir.
ĠĢe yabancılaĢma, kariyer hedeflerinden uzaklaĢma ve profesyonel normlara uyum
sağlayamamadan oluĢan olumsuz duygular olarak tanımlanmaktadır (Aiken ve Hage,
1966: 497). Hekimlerin, defansif tıp uygulaması yaparken asıl iĢlerini yapmamaktan
dolayı belli bir zaman sonrasında iĢlerine yabancılaĢtıkları ortaya çıkmıĢtır. ĠĢ
süreçlerinin çalıĢanın katılımı olmaksızın belirlenmesi ve geliĢtirilmesi, onun iĢte
duygusal ihtiyaçlarının karĢılığını bulamaması ve kendine özgü olanı bastırmasına
yol açabilmektedir. Böyle bir çerçeve içinden bakıldığında ise çalıĢanın kendine ve
iĢe yabancılaĢması kaçınılmaz olmaktadır. Katılımcılardan Meriç Bey,
“Yabancılaşma etkisi, bundan dolayı işinizden soğuyorsunuz ve mutsuz
oluyorsunuz” Ģeklinde konuyu özetlemiĢtir.
107
Bunlarla birlikte hekimlerin maddi çıkar elde etmek için pozitif defansif tıp
uyguladıkları belirlenmiĢtir. Bir tıbbi uygulamanın hukuki olması için 5 koĢul vardır.
Bunlar Ģunlardır (Selçuk, 2015: 24):
Uygulamayı yapan hekim (yetkili sağlıkçı) olmalıdır,
Hukuken yasaklanmıĢ olmamalı,
Hastanın aydınlatılmıĢ onamı (rızası) olmalı,
Uygulamayı gerektiren tıbbi endikasyon olmalı,
Tıbbi kurallara uygun olmalı.
Hekimlerin görevi yalnızca hastanın hastalığının tedavisi için gerekli
uygulamaları yapmaktır. Yukarda sözü geçen kurallara göre aĢağıdaki son dört koĢul
çiğnenmektedir. Çünkü defansif uygulamaların büyük çoğunluğu tıbbi gereklilik dıĢı
yapılmaktadır. Hekim bu nedenle cezai, hukuki (tazminat) ve etik açıdan; memur ise
idari açıdan sorumlu duruma düĢmektedir. Ancak bugün için defansif tıbbın
kanıtlanması olanaksız göründüğü için hekimler yaptırımlara uğramamaktadır.
Performans sistemi nedeniyle hekimler daha fazla hasta bakmaya
zorlanmakta, aldıkları eğitim gereği hastalarına nitelikli sağlık hizmeti sunmak
yerine çok sayıda puan toplayarak “paraya çevrilecek iĢlem” yapmaya mecbur
bırakılmaktadırlar (Yetener, 2011: 4). Performans sisteminin defansif tıbbı etkilediği
gerçeği burada bir kere daha karĢımıza çıkmaktadır. Hekimler daha fazla puan
alabilmek için riski az, puanı yüksek olan iĢlemleri tercih etmektedirler. Maddi çıkar
elde etmek için kamuya bağlı hastanelerde negatif defans uyguladığı bir iĢlemi
anlaĢma yaptığı özel hastanede gerçekleĢtiriyor olması diğer bir boyutudur.
AraĢtırma sonucunda defansif tıbbın hekim açısından sonuçları iĢe yabancılaĢma,
maddi çıkar elde etme, iĢ yükünde artıĢ, hekimlerin değersizleĢtirilmesi olarak
belirlenmiĢtir. Hasta memnuniyetsizliği, Ģikayet sayısında artıĢ ve Ģiddete maruz
kalma sonuçları literatürde de yer alan sonuçlardan bazılarıdır.
108
4.1.2.3. Defansif Tıbbın Sistem Açısından Sonuçlarına ĠliĢkin Bulguların
Değerlendirilmesi
Defansif tıbbın sistem açısından sonuçlarının değerlendirilmesine
bakıldığında maliyet artıĢından söz edilmektedir. Öyle ki hekimlerin kendilerini
korumak amaçlı yapılan gereksiz tahliller, tetkikler, yatıĢlar, gereksiz yere yazılan
reçeteler sağlık sistemine yük maliyet getirmektedir. Herhangi bir hastalığın tanısının
atlanmaması niyetiyle yapılan bu uygulamaların Sosyal Güvenlik Kurumu‟na (SGK)
yansımaları göz ardı edilememektedir. Hekim ve hasta penceresinden bakıldığında
bu iĢlemlerin gerekliliği ifade edilirken SGK bu iĢlemler için gerçekleĢtirilmesini
teĢhis ile ilgili gruplar kapsamında standart ücretlere bağlamaktadır. Örneğin safra
kesesinde taĢ bulunan hastaya önce ERCP yapılması sonrasında gerekirse cerrahi
giriĢimde bulunmasını önermektedir. Ayrıca performans sistemine bağlı olarak da
maliyet artıĢı yaĢandığı hekimlerin söylemlerinde yer almaktadır. Yapılan
araĢtırmalarda da defansif tıbbın sağlık sistemine ek maliyetler oluĢturduğu
belirtilmektedir (AMA 1984, Hirsh 1989, Aynacı 2005).
Defansif tıbbın sistem açısından diğer bir sonucunun da artan malpraktis
davaları olduğu sonucuna varılmıĢtır. Gereksiz yere açılan malpraktis davalarının
hukuk sistemine iĢ yükü olarak yansımaktadır. Özellikle hekimlerden kazanç elde
etmeye çalıĢan kötü niyetli hasta ve yakınlarının komplikasyon olaylarını malpraktis
olarak Ģikayete çevirmeleri ile hekimleri zor durumda bırakmakla birlikte dava
sayısında artıĢa neden olmaktadır.
Vasıfsız insan yetiĢmesi ise defansif tıbbın sistem açısından diğer bir
sonucudur. Hekimlerin özellikle de öğretim üyesi hekimlerin defansif tıp davranıĢ
sergilemesi nedeniyle asistan ve uzman hekim eğitimi olumsuz etkilemektedir.
Görerek ve uygulama yaparak öğrenmesi gereken vakaları vakıf olamayan kiĢiler
mezun olduklarında vasıfsız nitelikte hekim olmaktadırlar. Bunun sonucu olarak
sağlık sistemine vasıfsız hekimlerin dahil olmasına bağlı olarak birçok olumsuz
durum ile karĢılaĢmak kaçınılmaz bir son olmaktadır. Hekimlerin deneyim ve eğitim
eksiklikleri sonucunda baĢta hasta olmak üzere sağlık sistemi ve hekimin kendisi
olumsuz etkilenmektedir.
109
4.1.3. Defansif Tıbbın Önlenmesi Ġçin Önerilere Dair Bulguların
Değerlendirilmesi
Defansif tıbbın önlenmesine dair öneriler içerisindeki konular “hukuksal
öneriler” “kurumsal öneriler” ve “sistemsel öneriler” olmak üzere 3 kategoride
değerlendirilmiĢtir.
4.1.3.1. Hukuksal Önerilerin Değerlendirilmesi
Hukuk alanındaki çözümlerin toplandığı bu kategoride karĢımıza ilk olarak
artan asılsız Ģikayetlerin asılsız olduklarının belirlenmesinin akabinde bir yaptırımın
uygulanmasıdır. BĠMER, CĠMER gibi Ģikayet kanallarının asılsız Ģikayetler
nedeniyle çok fazla meĢgul edilmesi ve Ģikayetler için hekimlerin soruĢturma
yapması iĢ yoğunluğunu arttırmakla birlikte ciddi derece önem arz eden Ģikayetlerin
gözden kaçmasında neden olabilir. Bu sebepler doğrultusunda Ģikayetlerin asılsız
çıkması neticesinde Ģikayette bulunan kiĢi için bazı yaptırımların uygulanması önem
arz etmektedir. Böylelikle hekimler bu asılsız Ģikayetlerin soruĢturulmalarıyla
uğraĢmak zorunda kalmayacaklar ve canlarının gereksiz yere sıkılmasının önüne
geçilmiĢ olacaktır.
Diğer bir öneri ise, Beyaz kod yani sağlık çalıĢanına Ģiddet olaylarındaki
cezaların arttırılması, böylelikle caydırıcılığının sağlanmasıdır. Özellik son dönemde
artan sağlık çalıĢanına Ģiddet olaylarının cezalarındaki artıĢların medya kanalıyla
duyurulması çok önemli bir husus olarak belirtilmektedir. Uzun ve zorlu bir eğitimin
ardından yetiĢen hekimlerin Ģiddete maruz kalması hekimleri defansif tıbba
itmektedir. ġiddet olaylarının önlenmesinin sağlanması defansif tıbbın önlenmesine
katkı sağlamak anlamına gelebilir.
Tıbbi malpraktis davalarında bilirkiĢilerin önemi azımsanmayacak kadar
büyüktür. Bu nedenle bilir kiĢilerin donanımlı hale getirilmesi ve sayılarının
arttırılması defansif tıbbın önlenmesine dair hukuksal bir öneri olarak karĢımıza
çıkmaktadır. BilirkiĢilerin yazacağı raporlar sayesinde iĢini doğru yapan bir hekim
mahkeme sonlarında mağdur olmayacaktır. Çetin, (2006: 35) Yeni Ceza
Muhakemesi Kanunu ile kusurun saptanmasında sadece mahkemenin saptadığı
110
bilirkiĢi sistemi ile de yetinilmemiĢ, taraflara “uzman görüĢü” alma ve gerektiğinde
kendi uzmanını mahkemede dinletme, çapraz sorgu sistemi ile açıklama yaptırma
hakkı da verilmiĢtir.
Hekimlerin iĢleriyle ilgili her türlü sorunda danıĢabilecekleri hukuk
bürolarının kurulması ve tıbbi malpraktis davalarının yapılabilmesi için dal
mahkemelerinin kuruması önerisi de bu kategoride yer almaktadır. Dal mahkemeleri
sayesinde alanında uzman hakim ve avukatların olması, bu avukat ve hakimlerin
sağlık alanına vakıf olmaları davaların doğru kararla kısa sürede sonuçlanmasını
sağlayabilir. Adilane olacak hukuki düzenlemeler sayesinde hastaların ve hekimlerin
daha dikkatli davranmaya yönelecekleri düĢünülmektedir.
En önemli önerilerden bir diğeri ise malpraktis davalarına bakacak olan
avukatların baroya bağlı devletin avukatı olmasıdır. Bunun asıl nedeninin
hekimlerden haksız kazanç elde etmeye çalıĢan özel avukatların hasta ve yakınlarını
yaĢanan olumsuz olaylarda hekimlerin kusuru olduğuna inandırarak yüklü tazminat
davaları açmaya ikna etmeleridir. Özel avukatların bu iĢi kazanç kapısına
dönüĢtürdükleri katılımcıların ifadelerinde yer almaktadır. Hekimleri zor durumda
bırakan bu tazminat davaları hekimi defansif tıp yapmaya iten unsurlardan biridir.
4.1.3.2. Kurumsal Önerilerin Değerlendirilmesi
Hekimlerin hasta yoğunluğuna boğarak çok fazla hasta bakmaya
zorlanmaması defansif tıbbın önlenmesine dair bir öneri olarak ifade edilmiĢtir.
Hekimlik mesleğini sanat olmaktan çıkarıp seri imalata geçen fabrika iĢine çevirmesi
hekimler açısından son derece rahatsızlık veren bir davranıĢtır. Özellikle
katılımcıların öğretim üyesi olması sebebiyle öncellikli görevi olan uzmanlık
öğrencisi yetiĢtirmektir. Fakat üniversite hastanelerinin gelir dengelerinin
korunabilmesi amacıyla hekimlerden daha fazla hastaya bakması talep edilmektedir.
Dolayısıyla hekimlerin hasta bakmaya zorlandıkları için defans yapılabileceğini
düĢünmektedirler.
Katılımcılardan öneri olarak gelen diğer bir görüĢ ise hekimlerin hasta ve
yakınlarına karĢı daha empatik davranmaları Ģeklindedir. Empatik davranıp karĢı
111
tarafın içinde bulunduğu ruh halini anlayarak hastaya yaklaĢan hekim, hastasına
güven verecek böylelikle defansif tıbbın oluĢmasına neden olan birçok faktörün
ortadan kalmasını sağlayabilecektir.
Kurumsal öneriler içerisinde, hastaneden hizmet alan hasta ve yakınlarına
iletiĢim ve sağlık okuryazarlığı eğitimlerinin yapılması sayılmaktadır. Bu eğitim
sayesinde hastalardan gelen gereksiz tetkik taleplerinin örneğin MR veya tomografi
çektirmek istemelerinin önüne geçilebileceği öne sürülmüĢtür. ĠletiĢim ile hasta ve
yakınlarının kendilerini ifade edebilmeleri yönünde kısacası kiĢisel geliĢimlerine
katkı sağlanmıĢ olabilir. Sosyal sorumluluk penceresinden bakılacak olursa toplumun
eğitilmesi de desteklenmiĢ olur. ĠletiĢim ve sağlık okur yazarlığının farkındalığı
arttırılarak defansif tıbbın önlenmesine katkı sağlanabilir.
Tıbbi malpraktis dava masraflarının kurum tarafından karĢılanması ve her
kurumun kendine ait avukatının bulunması diğer bir öneri olarak karĢımıza
çıkmaktadır. Hekimlere bu olanaklar sağlanırsa kendilerini güvende hissedecekler ve
yaĢayabilecekleri olumsuz durumlar karĢında kurumlarının kendilerinin yanında
olduğunu bilmeleri nedeniyle iĢ motivasyonlarının artacağı düĢünülmektedir. Tabi bu
önerinin diğer bir boyutu hekimlerin gerçekten suçlu olup olmadıkları dava
öncesinde kesin bir Ģekilde tespit edilemiyor olmasıdır.
Kurumsal olarak çözüm önerilerinin bir diğeri de hekimleri mesleki yönden
tatminlerinin sağlanmasıdır. Bu öneri ile hekimlerin ihtiyaç duydukları ekip ve
teçhizatlarının sağlanması, iĢ ortamlarının rahat çalıĢabilecek Ģekilde hazırlanması ve
yapmıĢ oldukları iĢlerinin sayısal veriler ile paylaĢılması sayılmaktadır. ÇalıĢan
hekimlerin motivasyonunun arttırılması için kurum yöneticilerinin bu talepleri
değerlendirmesi oldukça önemli görülmektedir.
Son bir öneri olarak Ģikayetlerin değerlendirilmesinde eleme sisteminin
oluĢturulması yer almaktadır. Bu konu hekimler için oldukça önemli olarak
görülmektedir. Nedeni ise sistem açısından uygun bulunmayan taleplerin
karĢılanmaması durumunda yapılan Ģikayetlerin yerinde çözülmesi ve hekimin bu
konuda meĢgul edilmemesidir. Örneğin “saat 12: 30‟da hekim yerinde yoktu”
Ģikayetinin değerlendirilmesi yetkili merci tarafından Ģikayet esnasında çözülmelidir.
112
Bu durum için hekimi sorgulamaya, bu Ģikayeti hekim ile paylaĢıp konu hakkında
cevap yazmasını isteme durumları, hekimleri rahatsız eden durumlar olarak
belirtilmektedir.
4.1.3.3. Sistemsel Önerilerin Değerlendirilmesi
Sistemi kapsayacak olarak sunulana önerilerin ilki sevk zinciri yani basamak
sistemi uygulamasının yapılmasıdır. Basmak sistemi uygulamasıyla hastaların
öncelikle aile hekimliğine oradan devlet hastanesine ihtiyaç olursa üniversite
hastanesine yönelmeleri gerekmektedir. Üniversite hastanelerinin soğuk algınlığı,
yumuĢak doku zedelenmesi gibi küçük çaptaki hastalıklar ve reçete yazdırma
nedeniyle hekimlerin meĢgul edilmemesi çok önemlidir. Hekimler eforlarını ciddi ve
araĢtırma gereken hastalıklar için kullanmak istemektedirler. Bu uygulama ile
defansif tıbbın önlenmesi sağlanabilir.
Hasta haklarının çok fazlaca gündemde olmasının defansif tıbbın ana
nedenlerinde biri olduğu daha önce de vurgulanmıĢtı. Bu kapsamda hekim haklarının
varlığının tekrar gündeme gelmesi ve hastalar tarafından bilinir hale getirilmesi
önerisi üzerinde fazlaca durulan öneriler arasında yer almaktadır. Sağlık
politikalarının hekim haklarını destekler nitelikte olması hekimlerin çok istedikleri
bir durumdur. Bu durum sağlanırsa defansif tıp uygulamasının azalacağı kanısına
varılmıĢtır.
Koruyucu hekimlik siteminin oluĢturulması önerisi gerçekleĢirse hasta
sayıları azalacak, sağlık harcamaları olumlu yönde etkilenecek ve defansif
davranıĢlarının önüne geçilecektir.
Sistemsel önerilerden biri diğeri de kurul ve konseylerin oluĢturulmasıdır. Bu
kurul ve konseylerde etik analiz değerlendirmeleri yapılabilir ve hekim sorumluluk
noktasında rahatlatılabilir. Hasta için hayati kararların alınması noktasındaki
durumların bu kurul ve konseylerde tartıĢılması, alınan kararların gerekçeleriyle
birlikte rapor edilmesi hasta güvenliği açsısından da önem arz etmektedir.
Hekimlerin maaĢlarının revize edilmesi özellikle öğretim üyesi hekimler için
olmazsa olmazlardandır. Öğretim üyesi olan hekimler hem asistan yetiĢtirmekte hem
113
de hasta tedavi yapmaktadırlar. YetiĢtirilen asistanların uzman hekim olarak devlet
hastanelerinde çalıĢması sonucu aldıkları maaĢların öğretim üyesi maaĢından fazla
olması hekimleri üzen bir unsurdur. Bu önerinin Sağlık Bakanlığı ve Maliye
Bakanlığı yetkilileri tarafından değerlendirilmesi ve gerekli iyileĢtirilmelerin
yapılması sonucunda hekimlerin defansif tıp davranıĢından kaçınacakları
düĢünülmektedir.
Sağlık politikalarının değerlendirilmesi ve sağlık çalıĢanlarını motive edici
yönde politikaların hayata geçirilmesi tüm sağlık alanında çalıĢan kiĢilerin beklediği
uygulamalardandır. Defansif tıbbın önlenmesi dair öneriler arasında yer almaktadır.
ġikayet sayılarının azaltılması için Ģikayette bulunacak kiĢilerden belli bir
ücret talep edilmesi öneri olarak sunulmuĢtur. KiĢiler BĠMER, CĠMER gibi Ģikayet
kanallarını kullanmak için bir miktar ödeme yapacak olurlarsa gereksiz ve önemsiz
Ģikayetlerin sayısının ciddi oranlarda azalacağı düĢünülmektedir.
Tıp eğitiminin gözden geçirilmesi gerekmekte ve ülkede tıp fakültelerindeki
eğitim için standartlar belirlenmelidir. Hekimler gerekli donanıma sahip olarak
mezun olurlarsa vakıf oldukları tedavi yöntemleri için defansif davranmak zorunda
kalmayacaktır. Bunun için asistan ve uzman yetiĢtirilmesinde olmazsa olmazların
belirlenmesi ve bunların tıp eğitimine entegre edilmesi çok önem arz etmektedir.
Ülkenin en eski ve en geliĢmiĢ tıp fakültelerinde bile ciddi bir eğitim öğretim sorunu
varken, geliĢigüzel kurulmuĢ tıp fakültelerinde, geliĢigüzel yetiĢtirilmiĢ kiĢilere
hekimlik unvanın verilmesi üzerinde durulması gereken konulardandır. Bu öneri
hayata geçirilirse sağlık alanında geleceğe yönelik önemli bir adım atılmıĢ olacaktır.
Üniversite hastanelerinin mali sıkıntılar yaĢadığı kamuoyu tarafından
bilinmektedir. Üniversite hastanelerinin mali yönden desteklenebilmesi için geri
ödeme sistemlerinin gözden geçirilmesi ve üniversite hastanelerini parasal kaygıdan
kurtaracak sistemlerin geliĢtirilmesi defansif tıbbın önlemesi açısından yapılan
öneriler arasında bulunmaktadır. Asistan ve uzman hekimler yetiĢtirmekte önemli
yeri bulunan üniversite hastanelerinin iĢleyiĢlerini devam ettirebilmeleri ve Sağlık
Bakanlığı‟nın üvey evladı konumundan çıkarılmaları sağlık sistemi için gerekli
görülmektedir.
114
Özdemir (2009), defansif tıbbın önlenmesine dair önerilerini aĢağıdaki gibi
sıralamıĢtır:
Hekimler, mesleklerini en iyi Ģekilde öğrenmeli ve bilgilerini sürekli
yenilemeliler,
Kendilerini hastanızın yerine koyup, sizin hekimden ve sağlıkçıdan nasıl
bir yaklaĢım istediğini tahmin edip, gerekli ihtimamı, dikkati, ilgiyi ve
faydalı olma uğraĢınızı belli edip, esirgememelisiniz.
Hekim ve tüm sağlıkçıların yasal hak ve sorumluluklarını, her sağlık
ünitesinde, hasta hakları ve özellikle sorumluluklarını panolara yan yan
yana asılmasını sağlamalısınız.
Her eğitim kurumunda hasta hakları ve Ģikâyet kurulları” gibi “hekim
hakları ve Ģikâyet kurulları” da oluĢturmalı ve sağlık çalıĢanlarının
çalıĢma Ģevklerini kırıp motivasyonlarını olumsuz etkileyecek gereksiz
Ģikâyetlerden korumalı ve ilk elemeleri yapmalıdır.
Sağlık hukuku mahkemeleri ile sağlık hukukuna da vakıf bilirkiĢilerin
kurumsallaĢması için kanun yapıcıları harekete geçmesini sağlamalısınız.
Tüm sağlık çalıĢanları sağlık hukuku, haklar ve sorumluluklar konusunda
eğitilmeli ve tıp fakültelerinde mutlaka öğretilmelidir.
Hekimlerin defansif tıp uygulamasından kaçınmak için bahsi geçen önerileri
dikkate almaları hem kendi iĢ motivasyonları hem hastalar hemde içinde
bulunduğumuz sağlık sistemi için faydalı olacağı kanısına varılmıĢtır.
4.2. Öneriler
Nitel araĢtırma yöntemiyle kurgulanmıĢ bu araĢtırma ile defansif tıbbın
nedenleri, sonuçları ve önlenmesine dair öneriler çerçevesinde katılımcıların
görüĢleri derinlemesine incelenmiĢtir. Defansif tıp uygulamalarına bütüncül yaklaĢım
ve tıp eğitimi konularında da birçok önemli sonuç elde edilmiĢtir. AraĢtırma
sonuçlarından yola çıkılarak geliĢtirilen önerilere aĢağıda yer verilmiĢtir:
115
Klinik uygulamalarda hekimin hata yapmasını önleyecek deontoloji
derslerinin tıp fakültelerindeki eğitim sistemine entegre edilmesi ve
deontoloji ve tıp etiği derslerinin zorunlu hale gelmesi sağlanabilir.
Basamak sistemi diğer bir ifadeyle sevk zinciri uygulamasının
sağlanmasıyla üniversitelerde ve eğitim ve araĢtırma hastanelerinde görev
yapan öğretim üyesi hekimlerin hasta yoğunluğunun azaltılması ve klinik
araĢtırmalara yoğunluk verilmesine imkân sağlanmalıdır.
Üniversite hastanelerinin mali yönetim sistemlerinin reforma tabi
tutulması, gelir gider sistemlerinin revize edilmesi, finansal
sürdürebilirliğinin sağlanması için geri ödeme sistemlerinin iyileĢtirilmesi
çalıĢmaları yapılabilir.
Hasta hakları uygulamalarının yanında hekim hakları uygulamalarına da
ivme kazandırılmalıdır.
Sağlığın nicelikle ölçüldüğü bir anlayıĢ olan performansa dayalı ödeme
sisteminin üniversite hastanelerinde uygulanmasının önüne geçilmeli,
öğretim üyesi hekimleri kapsayacak yeni bir ödeme sistemi
geliĢtirilmelidir.
Verdiği sağlık hizmetleri ile yaĢam kalitesine katkı sağlayanları
ödüllendirirken; standartlara uymayan verdiği hizmetler ile yaĢam
kalitesini düĢürenleri cezalandırmaya yönelik bir sistem kurulmasıdır.
Hukuki ve cezai sorumluluk bağlamında hekimlik mesleğinin koĢullarını
gözeten yasal düzenlemeler yapılmalıdır.
BilirkiĢilik kurumlarının standartlarının yükseltilmesi ve bilirkiĢilerin
sayısının arttırılması sağlanmalıdır.
Hekimlerin çalıĢma koĢulları gözden geçirilerek iyileĢtirilmesi yönünde
düzenlenmeler yapılmalıdır. Tıp eğitim sistemi, bütüncül anlayıĢın hâkim
olduğu bir eğitim sistemi Ģeklinde revize edilmelidir.
116
Hekimler, hukuki uygulamalar konusunda eğitilmelidir. BĠMER–CĠMER
gibi Ģikayet kanallarına yapılan baĢvurularda, Ģikayetler değerlendirilirken
eleme sistemi uygulanmalı ve Ģikayetin asılsız çıkması sonucunda
Ģikayette bulunan kiĢiye yaptırım uygulanmalıdır.
Sağlık çalıĢanına yapılan Ģiddet için uygulanacak cezaların arttırılması ve
caydırıcılığının sağlanması gerekliliği söylenebilir.
Bu araĢtırma öğretim üyesi hekimler ile gerçekleĢtirilmiĢtir. AraĢtırma
örnekleminin kapsamı değiĢtirilerek hastalar, sağlık alanında hizmet veren
yöneticiler ve branĢ bazında hekimler ile görüĢme yapılması diğer
araĢtırmacılara yöneltilecek öneriler arasındadır.
117
ġekil 7. Defansif Tıbbın Nedenleri, Sonuçları ve Önerilerine Dair Kavram Haritası
118
KAYNAKÇA
Aiken, M., Hage, J., (1966), “Organizational Alienation: A Comparative Analysis”,
American Sociological Review, Cilt 31, Sayı 4, s.497-507.
AkkaĢ, E., (2016). Türkiye‟de Hekimlik Mesleğinin Kültürel Belirleyicileri Üzerine
Nitel Bir Çalışma, Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü
Sağlık Yönetimi Anabilim Dalı, Doktora Tezi, Isparta.
AltındiĢ, M., (2014). “Tıbbi Etik, Malpraktis ve Defansif Tıp”, SD Platform Dergisi
Sayı: 31.
Altun, G., Yorulmaz, A., (2010). Yasal DeğiĢiklikler Sonrası Hekim Sorumluluğu ve
Malpraktis”, Trakya Universitesi Tıp Fakültesi Dergisi, S.27 Suppl 1:7-12
Arda, B., (2004). Etiğe Kavramsal Giriş ve Temel Yaklaşımlar, Eds.: Arda B, Kahya
E, BaĢağaç Tamay G. Bilim Etiği ve Bilim Tarihi. Ankara, Ankara
Üniversitesi Basımevi, s: 21–36.
Arın, N., (2006). Hasta Haklarına Etik Açıdan Bakmak, II. Ulusal Sağlık Hukuku
Sempozyumu, Yeditepe Üniversitesi, Ġstanbul, 22 Eylül 2006,
http://www.turkhukuksitesi.com/showthread.php?t=19191(EriĢimTarihi:
14.05.2014).
AydaĢ, S., (2014). Hekimlerde Malpraktis Kaynaklı Defansif Tıp Davranışları,
Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Hastane ve Sağlık Kurumları
Yönetimi Yüksek Lisans Tezi, Ġstanbul.
Aydın, Ġ., (2006). Eğitim ve Öğretimde Etik. 2. Baskı, Pegem Yayıncılık, Ankara.
Aynacı, Y., (2008). Hekimlerde Defansif (Çekinik) Tıp Uygulamalarının
Araştırılması, Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim
Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi, Konya.
Aytur, G., (2013). Tıp Fakülteleri ve Eğitim Araştırma Hastaneleri Acil Servislerinde
Çalışan Acil Tıp Uzmanları ve Araştırma Görevlilerinin Çekinik Tıp
Uygulamaları Hakkındaki Görüşleri, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil
Tıp Anabilim Dalı, Edirne.
Bakar, M., (2016). Türk Toplumunda Tıbbi Malpraktis, Hekimler ve Sağlık
Personeline Güven, Ġstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü, Sosyal Bilimler
Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Ġstanbul.
Barut, Ç., (2011). “Uzmanlık Alanına Göre Malpraktis Riski”, Medimagazin. https:
//www.medimagazin.com.tr/ (EriĢim Tarihi: 17.03.2018)
Bedük, A., Erdemir N.K., Öz M., (2005). Polis Meslek Etiği (Karaman İlinde Bir
Araştırma) Sakarya, II. Siyasette ve Yönetimde Etik Sempozyumu Bildiriler
Kitabı.
Bergen, R.P., (1974). “Defensive Medicine is Good Medicine”, The Journal of The
American Medical Association, May 27; 228 (9) : 1188-9.
Bogdan, R. C., Biklen, S. K. (1992). Qualitative Research for Education:
Introduction and Methods, Boston: Allyn and Bacon.
119
Büyüköztürk, ġ., Kılıç-Çakmak, E., Akgün, Ö.E., Karadeniz, ġ. ve Demirel, F.
(2010). Bilimsel Araştırma Yöntemleri, (6.Baskı) Pegem Akademi Yayıncılık,
Ankara.
BüyüksağiĢ, E., (2005). Yaşama Şansının Yitirilmesi Sonucu Uğranılan Kayıplar
Açısından Hekimin Tazminat Sorumluluğunun Kapsamı- Uygun İlliyet Bağı
Teorisine Değişik Bir Yaklaşım, Ankara Hukuk Fakültesi Dergisi, C.54, S.4,
s.12-18.
Canbolat, F., (2009). Kamu Hastanesinde Yapılan Tıbbi Müdahalede Hekimin Özel
Hukuktan Doğan Sorumluluğunun Dayanağı, TBB Dergisi, Sayı 80.
Civaner, M., (2011). “Malpraktis Yerine Hizmet Kaynaklı Zarar”, Türk Pediatri
Arşivi Dergisi, 46: 6-11 DOI: 10.4274/tpa.46.02.
Creswel, J.W., (2013a), Nitel Araştırma Yöntemleri: Beş Yaklaşıma Göre Nitel
Araştırma ve Araştırma Deseni, (Çev. Ed. M. Bütün, S.B. Demir), Siyasal
Kitabevi, Ankara.
Creswel, J.W., (2013b), Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed
Methods Approaches (AraĢtırma Deseni, Nitel, Nicel ve Karma Yöntem
YaklaĢımları, (Çev. Ed. S. B. Demir), Ankara: Eğiten Kitap Yayınevi.
Çetin, G., (2005). Tıbbi Malpraktis, Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki
ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi,
Ġstanbul, s.42.
Çokar, M., (2009) Türkiye‟de Malpraktis Konusunda Yasal Düzenleme GiriĢimleri:
Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Bir Çözüm Müdür? Türkiye Biyoetik
Derneği, Yaz-Sonbahar e-Bülteni. 19: 7-16.
Ertan, A., (2007). Adli Tıp Kurumu‟nda Değerlendirilen Olgularda Saptanan
Anestezi Hataları ve Önlenebilirliği, M.Ü, SABE, YDT, s.4.
Ertem, G., Oksel, E., Akbıyık, A., (2009). Hatalı Tıbbi Uygulamalar ile Ġlgili
Retrospektif Bir Ġnceleme. Dirim Tıp Gazetesi 84 (1): 1-10.
Fidan, N., (2010). Hekimin Tıbbi Müdahaleleri Nedeniyle Sorumluluğu, TAAD,
Ekim, Cilt: 1, Yıl: 1, Sayı: 3.
Frati, P., Busardo, F. P., Sirignano, P., Gulino, M., Zaami, S., & Fineschi, V. (2015).
Does defensive medicine change the behaviors of vascular Surgeons? A
qualitative review. BioMed research international. https:
//www.hindawi.com/journals/bmri/2015/170692/ (ErĢim: 10.04.2018, 22: 35)
Gibbs, G.R., (2007), Analyzing Qualitative Data, in Flick, U., (Ed.), London: Sage
Publications.
Glesne, C., (2013), Becoming Qualitative Researchers: An Introduction (Nitel
Araştırmaya Giriş), Çev. A. Ersoy, P. Yalçınoğlu, 3. Baskı, Ankara: Anı
Yayıncılık.
Gökmen, H., Güleç, S., (2010) Tıbbi Malpraktis Riskinin Yönetiminde Bir Araç
Olarak Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortaları. Sağlıkta Performans ve Kalite
Dergisi. Ocak Sayısı: 9-17.
120
GökĢen, Ö., (2014). Defansif Tıp ve Tıbbi Malpraktis Uygulamalarının Hukuki
Boyutu, Çözüm Önerileri ve Mesleki Sorumluluk Sigortası, Yüksek Lisans
Tezi, Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü ĠĢletme Yönetimi
Anabilim Dalı Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Bilim Dalı, Ġstanbul.
Gürdeniz, M., (2005). “Türk Ceza Kanunu: Hekimler ve Sağlık Ortamına ĠliĢkin
Maddeleri, Yorumlar, Öneri ve EleĢtiriler”, Hekimce Bakış Dergisi, C. 62,
S.15, s.15.
Hakeri, H., (2012). Tıp Hukuku, Seçkin Yayıncılık, Ankara.
Hancı, Ġ.H., (1999). Hekimin Yasal Sorumlulukları ve Hakları, Ofset Matbaacılık,
Ġzmir; 1999.
Hermer, D., Howard, B., (2010). Defensive Medicine, Cost Containment, and
Reform. J Gen Intern Med, Cilt: 25, Sayı: 5, ss. 470-473 (EriĢim Tarihi:
17.03.2018).
Hirsh, H.L., (1989). Defensive medicine-friend or foe? Legal Medicine, 145-80,
PMID: 2700005.
Hiyama, T., Yoshihara, M., Tanaka, S., Urabe,Y., Ikegami, Y., Fukuhara,T.,
Chayama, K., (2006). Defensive Medicine Practices Among
Gastroenterologists in Japan, World J Gastroenterol, Cilt: 12, Sayı: 47,
Aralık 21, ss. 7671-7675. (EriĢim Tarihi: 17.03.2018, 23: 45).
Jackson, R., (2010). Physician Study: Quantifying the Cost of Defensive Medicine.
http: //www.jacksonhealthcare.com/media-room/surveys/defensive-medicine-
study.
Johnson, R. B. and Christensen, L., (2014), Educational Research: Quantitative,
Qualitative, and Mixed Approaches, SAGE Publications.
Kadıoğlu, S., (2007). Etik Etik Dedikleri, III. Koloproktoloji- Stomaterapi
Sempozyum Özet Kitabı, 12–14 Nisan. Adana. Adana Ostomi Derneği, Türk
Tabipler Birliği, Çukurova Üniversitesi, Cleveland Clinic katkılı yayın. s: 86–
88.
Kara M., Hızal, A., Arslan, Hızal, S., (2009). Aydınlatılmış Onam, Ġzmir Tabip Odası
Yayını, Ġzmir, ss. 40-41.
Karasar, N. (1995). Bilimsel AraĢtırma Yöntemi. Ankara: 3A AraĢtırma Eğitim
DanıĢmanlık.
Kessler, D.P., (2011). Evaluating the Medical Malpractice System and Options For
Reform, J. Econ Perspect, Cilt: 25, Sayı: 2, ss. 93-110.
Kocabıyık, O., (2016), “Olgubilim ve Gömülü Kuram: Bazı Özellikler Açısından
KarĢılaĢtırma”, Trakya Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, Cilt 6, Sayı 1,
55-66.
Kumar, P., (2010). The Myth of Inexpensive Defensive Medicine, Health Affairs,
Cilt: 29, Sayı: 11, s. 2126. DOI: 10.1377/hlthaff.2010.0987.
KuĢ, E., (2012), Nicel-Nitel Araştırma Teknikleri, Ankara: Anı Yayıncılık.
Küçük, M., (2003). “Bilimsel AraĢtırma ve Etik”, Kurgu Dergisi, S: 20, s: 255-266.
121
Küçükusta, A.R., (2011). Bir İki Üç Tıp-Tabebet Komada, Doktor Depresyonda,
Hasta Teyakkuzda, Hayy Kitap, 1. Baskı, Ġstanbul.
Massachusetts Medical Society, (2008). Investigation of defensive medicine in
Massachusetts.
Mayring, P., (2011), Nitel Sosyal Araştırmaya Giriş, (Çev. A. GümüĢ ve M. S.
Durgun), 1. Baskı, Ankara: BilgeSu Yayınları.
Merriam, S.B., (2015), Nitel Araştırma Desen ve Uygulama için Bir Rehber, (Çev. S.
Turan), Ankara: Nobel Yayıncılık.
Miles, M. B, Huberman, A.M., (1994), Qualitative Data Analysis, Second
Educations, p. 10-12, Sage Publications.
Namal, A., (2006). 2. Ulusal Sağlık Hukuku Sempozyumu. Ġstanbul Barosu Sağlık
Hukuku Komisyonu, Yeditepe Üniversitesi, Ġstanbul.
OdabaĢı, B.A., Tümer A.R., (2006). Çekinik (Defansif) Hekimlik; Yeni Türk Ceza
Kanunu‟nun Uygulanma Aşamasında Toplumu Bekleyen Tehlike, Sted, Cilt
15, Sayı 4, ss. 55-59.
Ovalı F., (2010). Hasta Güvenliği Yaklaşımları, Sağlıkta Performans ve Kalite
Dergisi, Ocak, S.1.
Önal, G., Civaner, M., (2005). “Hasta Hakları Uygulama Yönergesi: Türkiye‟de
Hasta Haklarının YaĢama Geçirilmesi Ġçin Bir Adım”, Türkiye Klinikleri Tıp
Etiği-Hukuku-Tarihi Dergisi, 13 (3): 81-84.
Özata, M., Özer, K., Akkoca, Y., (2018). “Konya Ġl Merkezinde ÇalıĢan Hekimlerde
Defansif (Çekinik) Tıp Uygulamalarının AraĢtırılması”, Gümüşhane
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 7 (1): 132-139.
Özdemir, G., (2009). “Defansif Tıp mı, Hem Defansif Hem Ofansif Tıp mı?”,
Medimagazin Gazetesi, https://www.medimagazin.com.tr/authors/gazi-
ozdemir/tr-defansif-tip-mi-hem-defansif-hem-ofansif-tip-mi-72-32-
2031.html, EriĢim Tarihi:10.04.2018, 23:25)
Özgönül, M.L., (2010). Türkiye‟de Tıp Etiği ve Hukuk Açısından Tıbbi Hata
Kavramı, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıp
Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Ankara.
Özkıdık, D., (2016). “Hekimin Mesleki Sorumluluk Sigortası”, Ankara Barosu
Dergisi, S: 4, s: 245-268.
Panting, G., Doktors on the defensive, http:
//www.guardian.co.uk/society/2005/apr/01/health.comment, EriĢim Tarihi:
10.04.2018, 10: 15.
Patton, M.Q., (2014), Qualitative Research&Evaluation Methods: Integrating Theory
and Practice (Nitel AraĢtırma ve Değerlendirme Yöntemleri), (Ed. M. Bütün
ve S. B. Demir), Pegem Akademi Yayıncılık.
Polat, O., (2005). Tıbbi Uygulama Hataları: Klinik-Sosyal-Hukuksal-Etik Boyutları,
1.Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara, 2005.
122
Project, (1971). “The Medical Malpractice Threat: A Study of Defensive Medicine”,
Duke Law Journal, Vol.1971, No.5.Dec., pp.939-993.
Punch, K. F., (2011), Sosyal Araştırmalara Giriş: Nicel ve Nitel Yaklaşımlar, (Çev.
D. Bayrak, H. Bader Arslan, Z. Akyüz), Ankara: Siyasal Kitabevi.
Resmi Gazete, (1998). Hasta Hakları Yönetmeliği, Sayısı: 23420.
Resmi Gazete, (2010). Sayı: 27648.
Roberts, P., Priest, H. and Traynor, M., (2006), “Reliability and Validity in
Research”, Nursing Standard, 20 (44): 41-45.
Rothberg, M.B., Class, J., Bishop,F., Friderici, J., Kleppel, R., Lindenauer, P.K.,
(2014). The Cost of Defensive Medicine on 3 Hospital Medicine Services,
JAMA Intern Med. 2014;174 (11): 1867-1868. DOI: 10.1001.
Rubin, H. J., and Rubin, I. S., (2012), Qualitative Data the Art of Hearing Data,
Third Edition, Los Angeles: Sage Publications.
Sayek, F., (1998) Sağlıkla Ġlgili Uluslararası Belgeler, TTB Yayınları, Ankara.
Sayek, F., (2009). TTB Raporları / Kitapları, Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler, 2.
Baskı, TTB Yayınları, s. 48, Ankara.
Selçuk M., (2015). Çekinik (Defansif) Tıp, Ġzmir Üniversitesi Sosyal Bilimler
Enstitüsü Sağlık Hukuku Yüksek Lisans Tezi, Ġzmir.
SKS Hastane Versiyon 5, (2016). Sağlık Bakanlığı, Ankara.
Smith, J.A., Flowers, P., & Larkin, M. (2009). Interpretative phenomenological
analysis: Theory, Method and Research. Sage.
Smith, J.A., Osborn, M., (2015), “Interpretative Phenomenological Analysis as a
Useful Methodology for Research on The Lived Experience of Pain”, The
British Pain Society, 9 (1): 41-42.
Studdert, D., Mello, M., M., Sage, W., DesRoches, C.M., Peugh, J., Zapert, K.,
Brennan, T.A., (2005). Defensive Medicine Among High-Risk Specialist
Physicians İn a Volatile Malpractice Environment, JAMA, Cilt: 293, Sayı:
21, s: 17.
Summerton, N., (1995). Positive and negative factors in defensive medicine: a
questionnaire study of general practitioners. BMJ, Jan,7;310 (6971): 27-9.
ġahlar, F.S., (2017), An Interpretative Phenomenological Analysis of The Mothering
Experiences of Working, Upper-Middle Class Women in Turkey, Bahcesehir
University, Ġstanbul.
ġeker, A., (2017). Beyaz Kod‟un kara tablosu, URL: http:
//www.cumhuriyet.com.tr/haber/saglik/860414/Beyaz_Kod_un_kara_tablosu.
html (EriĢim: 22.03.2018, 12: 11).
Tancredi, L.R., Barondess, J.A., (1978). The Problem of Defensive Medicine.
Science, May 26;200 (4344): 879-82.
TTB, (2010). URL: https://www.ttb.org.tr/kutuphane/hizmetzarar.pdf (EriĢim,
11.02.2018, 22: 30).
123
Tekinarslan, M., (2015). Tıbbi Malpraktisin Hasta ve Hasta Yakınları Üzerindeki
Psikolojik, Sosyal ve Ekonomik Etkileri, Süleyman Demirel Üniversitesi
Sosyal Bilimler Enstitüsü Sağlık Yönetimi Anabilim Dalı, Yüksek Lisans
Tezi, Isparta.
Tezcan, M., Özdemir T., Timur Y., (2013). “Doktorun Malpraktis El Kitapçığı”,
URL: http: //www.ankarahukukburosu.org/images/tezcan-
sagl%C4%B1khukuku-kitapc%C4%B1k.pdf (EriĢim: 10.04.2018, 10: 56).
Uludağ, A., “Hastane Hasta Hakları Kurallarının ĠletiĢim Sorunu Ġçerikli BaĢvuru
BakıĢı: Konya Hastaneler Örneği”, Turkiye Klinikleri Journal of Medical
Sciences, Cilt: 31, Sayı: 3, 2011, ss. 653-663.
URL: http: //www.ttb.org.tr/kutuphane/malpraktis.pdf.
URL: http: //www.ttb.org.tr/makale_goster.php?Guid=26735564-aa69-11e7-840b-
62815e579afe (EriĢim, 11.02.2018, 19: 30).
URL: https: //www.medimagazin.com.tr/ana-sayfa/dis-haberler/tr-uzmanlik-alanina-
gore-malpraktis-riski-1-76-37157.html (EriĢim: 10.04.2018, 12: 35).
Ünder, Y.E., (2012). “Sağlık ÇalıĢanlarına Yönelik ġiddet Olgusu”, Ġstanbul Barosu,
Sağlık Hukuku Makaleleri-II, Temmuz, Ġstanbul.
Volpintesta, E.J., (1993). Defensive medicine. Conn Med. Jan: 57 (1): 51.
Woodward, C., (2010). Defensive Medicine Starts at the Top in the United States,
CMJA, Cilt: 182, Sayı: 8, ss. 109-323. DOI: 10.1503/cmaj.109-3236.
Yıldırım, A., Aksu M., Çetin Ġ, ġahan A.G., (2009). “Tokat Ġli Merkezinde ÇalıĢan
Hekimlerin Tıbbi Uygulama Hataları ile Ġlgili Bilgi, Tutum ve DavranıĢları”,
Cumhuriyet Tıp Dergisi, S: 31.
Yıldırım, A., H.-ġimĢek, (2013), Sosyal Bilimlerde Nitel Araştırma Yöntemleri,
9.Baskı, Seçkin Yayıncılık, Ankara.
Yılmaz, K., Polat O., Kocamaz B., (2014). “Defansif Tıp Uygulamalarının Hukuksal
Açıdan Ġncelenmesi”, TAAD, 5, Sayı: 16.
Yılmaz, N., (2016). Tıpta Uzmanlaşma Üzerine Nitel Bir Araştırma, Süleyman
Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Sağlık Yönetimi Anabilim
Dalı, Doktora Tezi, Isparta.
Zengin, N., (2004). ABD‟de Çekinik Tıp Yaygınlaşıyor, http:
//bianet.org/bianet/saglik/38371-abdde-cekinik-tip-yayginlasiyor (EriĢim
Tarihi: 14.05.2016, 22,35).
124
EKLER
125
EK 1. Katılımcı Bilgilendirme ve Yazılı Ġzin Formu
KATILIMCI BĠLGĠLENDĠRME VE YAZILI ĠZĠN FORMU Sayın ……………………………….
Bu formun amacı yapmakta olduğum çalıĢma hakkında sizi bilgilendirmek ve
çalıĢmaya katılımınız konusunda sizden yazılı izin almaktır.
Ben, Süleyman Demirel Üniversitesi AraĢtırma Uygulama Hastanesi Kalite
Yönetim biriminde kalite direktörü olarak çalıĢmaktayım. Aynı zamanda
Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Sağlık Kurumları
Yönetimi Anabilim Dalı‟nda doktora öğrencisiyim. Doktora tez çalıĢması ve
bilimsel araĢtırma projesi kapsamında, Defansif tıbbın nedenlerini ve etkilerini
belirlemek ve bu ortaya çıkan olumsuz etkileri ortadan kaldırmak için çözüm
önerilerini belirlemek amacıyla bir araĢtırma yapmaktayım. Sağlık alanında
hizmet veren bir hekim olarak sizin bu konudaki görüĢleriniz çok önemlidir.
ÇalıĢma neticesinde elde edilecek bilgiler bilimsel amaçlı kullanılacak olup
araĢtırma raporunda katılımcıların gerçek isimleri yerine verilecek kod isimleri
yer alacaktır.
Uygun görmeniz durumunda görüĢmelerimiz ses kayıt cihazıyla kayıt altına
alınacaktır. Dilediğiniz zaman kayıtları dinleyebilirsiniz.
AraĢtırmaya iliĢkin sorunuz olursa her zaman yanıtlayabileceğimi belirtir,
katkılarınız için Ģimdiden teĢekkür ederim.
Aynur TORAMAN
Yukarıdaki açıklamaları okudum ve anladım. AraĢtırmaya gönüllü olarak
katılmayı kabul ediyorum.
Tarih:
Ġmza:
126
EK 2. GörüĢme Formu
GÖRÜġME FORMU
……………………. Bey/ Hanım
………. tarihinde, saat: …………., Defansif Tıbbın Nedenleri ve Sonuçları
üzerine görüĢme yapmak üzere bir araya geldik. Daha önce katılımcı
bilgilendirme ve yazılı izin formunu okudunuz ve araĢtırmaya gönüllü olarak
katıldığınızı Beyan ettiniz. Yapacağımız görüĢmenin ses kayıt cihazına
kaydedilmesinde sizin için bir sakınca var mı?
…………………….
TeĢekkür ederim. Ġzin verirseniz görüĢme sorularına geçmek istiyorum.
1- Defansif tıp ve defansif tıbbın nedenleri nelerdir?
Hasta kaynaklı nedenler?
Hekim kaynaklı nedenler?
Sistem kaynaklı nedenler?
2- Defansif tıbbin sonuçlarına dair görüĢleriniz nelerdir?
Hekim temelli sonuçlar?
Hasta temelli sonuçlar?
Sisteme dair sonuçlar?
3- Defansif tıbbın olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak için çözüm
önerileriniz nelerdir?
Saat: ………. görüĢmemiz burada sona erdi. Zaman ayırdığınız için tekrar
teĢekkür ederim. Eklemek istediğiniz baĢka görüĢ ve önerileriniz olursa bana
her zaman ulaĢabilirsiniz.
127
EK 3. Katılımcı KiĢisel Bilgi Formu
KATILIMCI KĠġĠSEL BĠLGĠ FORMU
1. Cinsiyetiniz: Erkek Kadın
2. YaĢınız: ……….
3. Mezuniyet Bilgileriniz
Mezun Olduğunuz Üniversite: ………………….
Mezun Olduğunuz Yıl: ………………………….
4. Tıbbi malpraktis davanız var mı? Evet Hayır
5. Meslekteki hizmet süreniz? ………………….
128
EK 4. Etik Kurul Ġzni
129
EK 5. Onam Formu
T.C.
SÜLEYMAN DEMĠREL ÜNĠVERSĠTESĠ
ARAġTIRMA UYGULAMA HASTANESĠ
GÖZ HASTALIKLARI A.D. KATARAKT AMELĠYATI (Fakoemülsifikasyon)
ONAM FORMU
KOD HHD.RB.16.07 YAY.TAR 16.07.2012 REV.TAR 09.12.2015 REV.NO: 01 SAYFA SAYISI: 2
Hasta No: …………………………………. Bölüm:
Ad-Soyad: …………………………………. Cinsiyet:
Tarih: …./……./………. Doğum Tarihi: …./……./……
5. 6. Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi; 7. Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teĢhise yönelik her türlü iĢlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta
olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da
kabul etmek veya yapılacak iĢlemleri herhangi bir aĢamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.
8. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi
uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi
belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıĢtır.
A. DURUM VE PROSEDÜR
Tanı Hakkında Bilgi:
………………….…………………. Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için baĢvurmuĢ bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze
…………………………………………………… tanısı konulmuĢtur.
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze KATARAKT ameliyatı
önerilmektedir.
Bu ameliyatın amacı, kesifleĢen ve görme azalmasına neden olan göz merceğinin alınarak, yerine
yapay göz merceği yerleĢtirilmesi ve bu sayede görme artıĢının sağlanmasıdır.
Ameliyat öncesinde, göz bebeğinin büyütülmesi için damlalar damlatılacaktır. Ameliyat eğer
damla anestezisi ile yapılabiliyorsa öncelikle bu yol ile yapılacaktır. Fakat bazı hastalarda göz
arkası ve çevresine iğne yapılaması gerekebilmektedir. Nadiren, iğne yapılmasının sakıncalı
olduğu durumlarda genel anestezi gerekebilmektedir. Anestezinin sağlanmasını takiben, uygun
olan kadranlardan özel bıçaklar ile ön kamaraya girilerek, yüksek frekanslı ses dalgaları ile
katarakt mevcut olan göz merceği temizlenerek (FAKO CERRAHĠSĠ), kalan cep içerisine yapay
göz içi mercek yerleĢtirilecektir. Bu Ģekilde ameliyat tamamlanacaktır. Ancak bazı durumlarda
fako cerrahisinde de göze giriĢ alanlarına dikiĢ konulması gerekebilmektedir. Ameliyat öncesi
dönemde fako yöntemiyle ameliyat Ģansının mevcut olmadığı kararlaĢtırılan durumlarda ya da
ameliyat sırasında fako yöntemi ile devam edilmesi mümkün olmayan durumlarda, göze giriĢ
yerleri bir miktar daha geniĢletilerek göz merceği buradan çıkartılabilmektedir. Bu durumda giriĢ
yerlerine dikiĢ konulmaktadır. DikiĢler 1-3 ay içerisinde alınmaktadır.ĠĢemin tahmini süresi 20
dk-1 saattir.
Tedavi BaĢarı ġansı ve Süresi:
Katarakt cerrahisinin baĢarı Ģansı yüksektir. Ameliyat süresi ortalama 40-60 dk arasında
değiĢmekte ve hastalar genellikle ameliyattan hemen sonra taburcu edilebilmektedir.
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:
Lokal/genel anestezi sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar: 1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme,
2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluĢumu,
130
3. Anestezik ilaca karĢı alerjik reaksiyon,
4. Göz arkasında kanama,
5. Genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan
ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar
Ameliyat sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar: 1. Yapay göz merceğinin içine yerleĢtirildiği zarın yırtılması
2. Yapay göz merceğinin içine yerleĢtirildiği zarın yırtıldığı hastalarda kataraktlı olan merceğin
parçalarının ya da hepsinin gözün arka bölümüne düĢmesi
3. Göz içi basıncının aniden ve fazla düĢmesine bağlı olarak gözün damar tabakasında ayrılma ya
da kanama
Ameliyat sonrasında oluĢabilecek komplikasyonlar: 1.Korneada sıvı toplanması
2. Göz içi basıncı değiĢiklikleri ( yükselmesi ya da aĢırı düĢmesi)
3. Gözün ön ve arkasında enfeksiyon
4. Görme azalması
5. Görme noktasında sıvı toplanması
6. Ameliyat mikroskobunun ıĢığından kaynaklanan görme noktasına harabiyet
7. Yapay göz merceğinin içine yerleĢtirildiği zarda bulanıklaĢma
8. Göz içi merceğinin yerinden kayması ya da göz arkasına düĢmesi
9. DikiĢlere ya da göze giriĢ yerlerinde fako yanığına bağlı oluĢabilen kırma kusuru (yüksek
astigmatizma) 10. Gözün ön ve arka kısmında kanama
11. Ağ tabakada ayrılma ya da yırtık oluĢumu
Bu komplikasyonlarının bir kısmının tedavisi mevcutken, bir diğer kısmına bağlı olarak kalıcı
görme hasarı oluĢabilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karĢılaĢılabilecek komplikasyonlar: 1. Katarakt daha fazla ilerleyip kendi kendine eriyebilir ancak bu durumda göz içi basıncında
artıĢ ve ağrılı bir reaksiyon oluĢumuna neden olabilir
2. Görme daha fazla azalabilir
3. GecikmiĢ katarakt cerrahisinde ameliyat zorlaĢabilir ve süresi uzayabilir, komplikasyon riski
artabilir.
9. ONAY 10. Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aĢağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim.
Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi giriĢimleri açısından
bilgi sahibi oldum. Ek baĢkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve
bilinçli olarak bu iĢlemi onaylıyorum.
11. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum
kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düĢtüğümde onay vermek ve tedavimle
ilgili her türlü bilgiyi almak üzere …………………………………………. isimli kiĢiyi yetkili
kılıyorum ( Hastanın yetkili kıldığı kiĢi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır).
12. ……………………………………………………………………. (El yazınız ile okuduğumu
anladım kabul ediyorum yazınız.)
13. Hasta Ġmza
14. 15. Tarih / Saat
16. Adı-Soyadı (el yazısı ile)……………………….……………….
17. 18. Hasta onay veremeyecek durumda ise:
19. Hastanın vekili / yasal temsilcisi Ġmza
20. Tarih/ Saat
21. 22. Adı-Soyadı (el yazısı ile)……………………….……………….
23. 24. Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak): ………………………………………………………………………………….
25. ……………………………………………………………………………………
131
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan giriĢim, bu
giriĢimin nedeni ve faydaları, giriĢim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, giriĢim için eğer
gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda
yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıĢtır. Hasta/hasta yakını, giriĢime yönelik yeterince
aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıĢtır.
Doktor Ġmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı : ………………….………………….
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. GörüĢüme göre tercüme ettiğim
bilgiler hasta tarafından anlaĢılmıĢtır.
Tercüme Yapanın Ġmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : ………………….…………………. Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm Ģikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta ĠletiĢim
Bölümü‟ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü‟ne baĢvurabilirsiniz.
*Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reĢit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1.derece kanuni mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan
kaldırmaz.
132
ÖZGEÇMĠġ
KiĢisel Bilgiler:
Adı ve Soyadı : Aynur TORAMAN
Doğum Yeri ve Yılı : UĢak, 11.03.1979
Medeni Hali : Evli
Eğitim Durumu:
Lisans Öğrenimi:
Anadolu Üniversitesi, Ġktisadi ve Ġdari Bilimler Fakültesi, ĠĢletme (2005).
Yüksek Lisans Öğrenimi:
Süleyman Demirel Üniversitesi, Ġktisadi ve Ġdari Bilimler Fakültesi, ĠĢletme (2010).
Yabancı Dil (ler) ve Düzeyi:
Ġngilizce (Orta Düzey)
ĠĢ Deneyimi:
1. TNT Express Holdings, MüĢteri Temsilcisi, (2000 -2001)
2. Süleyman Demirel Üniversitesi, AraĢtırma Uygulama Hastanesi, Halkla ĠliĢkiler
Uzmanı, (2002 – 2006)
3. Süleyman Demirel Üniversitesi, AraĢtırma Uygulama Hastanesi, Kalite Yönetim
Direktörü, (2006 – ……)
Bilimsel Yayınlar ve ÇalıĢmalar:
1. Ulusal Hakemli dergilerde yayımlanan makale
AslantaĢ AteĢ B., Toraman A., Karatopuk D., (2018). Üniversite Hastanesinde Tüp
Bebek Ünitesinin Maliyet Analizi, Pamukkale Üniversitesi, Sosyal Bilimler
Enstitüsü Dergisi, doi: 10.5505/pausbed.2018.76487.
Toraman A., Erdem R., (2016). “Kavramsal Açıdan TıbbileĢtirme”, Hacettepe
Sağlık Ġdaresi Dergisi, 19 (4): 503-510.
AslantaĢ AteĢ B., Toraman A., (2016). “3. Basamak Bir Hastanenin Eczanesinde
Yalın Tedarik Zinciri Uygulaması”, Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal
Bilimler Enstitüsü Dergisi, CIEP Özel Sayısı, s. 456-469.
133
Akçakanat T., Toraman A. ve Çarıkçı, Ġ.H., (2015). “Tıp Fakültesi Öğretim
Üyelerinin Sağlıklı YaĢam Biçimi DavranıĢlarının Değerlendirilmesi”,
Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, Cilt: 7,
Sayı: 13, s.84-97.
Bekçi Ġ., Toraman A., (2011). “Kalite Maliyetleri ve Bir Hastanede Hesaplanması”,
Süleyman Demirel Üniversitesi, ĠĠBF Dergisi, Sayı: 16, Sayı: 2, 2011.
2. Ulusal toplantıda sunularak tam metin olarak yayımlanan bildiri
Toraman A., Tarcan Y., “Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi ve Bir
Model: SDÜ AraĢtırma Uygulama Hastanesi”, 6. Sağlık ve Hastane Ġdaresi
Kongresi, 399-404, Isparta, 2012.
Toraman A., Bayer E., Bekçi Ġ., “Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartlarının
Hasta Memnuniyeti Üzerine Etkileri: Isparta Devlet Hastanesi Örneği”, 6.
Sağlık ve Hastane Ġdaresi Kongresi, 551-556, Isparta, 2012.
3. Ulusal ve Uluslararası toplantıda sözlü sunum ve gösterim
Toraman A., Ev KocabaĢ, D., Erdem R., “Üniversite Hastanesinde Hasta
Memnuniyetinin Değerlendirilmesi” 10. Sağlık ve Hastane Ġdaresi Kongresi,
1-3 Aralık, Ankara, 2016.
Ev KocabaĢ D., Erdem R., Toraman A., “Üniversite Personelinin Hastane
Tercihinde Etkili Olan Faktörlerin Ġncelenmesi” 1. Uluslararası 11. Sağlık ve
Hastane Ġdaresi Kongresi, 13-15 Ekim 2017 Trabzon.
Toraman A., TaĢ F., “Hastanedeki TaĢeron ĠĢçilerin ĠĢ Sağlığı ve Güvenliğine
Yönelik Algıları”, 1. Uluslararası 11. Sağlık ve Hastane Ġdaresi Kongresi, 13-
15 Ekim 2017 Trabzon.
AslantaĢ AteĢ B., Toraman A., (2016). 3. Basamak Bir Hastanenin Eczanesinde
Yalın Tedarik Zinciri Uygulaması, Congress on International Economic and
Administrative Perspectives (CIEP): New Regional Visions, 28-30 Eylül,
s.31.
Toraman A., Yüksel H., Tarcan Y., “The Plus Value in Health Sector: Total Quality
Management”, ISSD 2012, May 31-June 1, Sarejevo, s.69-71, 2012.
Toraman A., Eker D., Duran A., Tan G., Akçam Z.F., “Yoğun Bakımlardaki
HemĢirelerin El Antiseptiği Kullanımı” VI .Sağlıkta Performans ve Kalite
Kongresi, Antalya 2016.
4. Uluslararası toplantıda sunulan poster
Toraman A., Eker D., “Ġzolasyon Sembollerinin Üniversitesi ÇalıĢanlarınca
Farkındalığı” V.Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, Antalya
2015.
5. Ulusal kuruluĢlarca desteklenen projede görev alma
Süleyman Demirel Üniversitesi - Bilimsel AraĢtırma Projeleri, 4660-D1-16 Nolu
proje, Prof. Dr. Ġlker Hüseyin ÇARIKÇI yürütücülüğünde, (2016-2018).
![KALDER -EFQM.SUNUSU [Uyumluluk Modu]...• EFQM Modeli’nin tüm içeriği esas alınır. Kalite ç • 75 sayfalık başvuru dokümanı • 4-8 kisilik değerlendirme ekibi •Uzlaşım](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5e2c11bf8947e617cc0bf7ec/kalder-efqmsunusu-uyumluluk-modu-a-efqm-modelianin-tm-ierii-esas.jpg)
