Degenerative Veränderungen in der Schulter-operative und ... · Acromion 9. Clavicula 1. M. trapezius 6. M. latissimus dorsi 7. ... Fraktur Oberarm / Schulter proximales Drittel

Degenerative Veränderungen in der Schulter-operative und

konservative Methoden OA Dr. Schintler Friedrich

Unfallchirurgie, LKH-Univ. Klinikum

Definition Degeneration

• Abbau oder Funktionsverlust anlagebedingt oder aufgrund von chronischen Schädigungsfaktoren oder unzureichendem Gebrauch

• Rückbildung, Verfall von Zellen, Geweben oder Organen

06.10.2015 LKH – Univ. Klinikum Graz OA Dr. Friedrich Schintler

Anatomie der Schulter

1. M.pectoralis major

2. Sulcus deltoideopectoralis

3..V. Cephalica

4. M- biceps brachii

5. M. Triceps brachii

6. M. deltoideus

7. Fossa infraclovicularis

8. Acromion

9. Clavicula

1. M. trapezius

6. M. latissimus dorsi

7. M. biceps brachii

8. Pars clavicularis M. deltoidei

9. Pars acromialis M. deltoidei

10. Pars spinalis m. deltoidei

11. Caput longum m. triceps

12. M. infraspinatusd

8. M. trapezius

9. M. deltoideus

10. M. biceps brachii

11. Sulcus bicipitalis medialis

17. Caput longum m. tricipitis brachii

Schultergürtel


Elevation


Degeneration

• 1) Degeneration am Knochen

• 2) Degeneration am Knorpel

• 3) Degeneration am Kapsel- Labrumkomplex

• 4) Degeneration im subacromialen Raum

• 5) Degeneration an der Rotatorenmanschette


1) Degeneration am Knochen

• Osteoporose


Osteoporose mit typischer Folge


Fraktur Oberarm / Schulter proximales Drittel

Subcapitale Oberarmfraktur / 2 Fragmentfraktur

Subcapital dislozierte 4 Fragmentfraktur/ four part fracture

Intraoperativer Befund bei osteoporotischer Fraktur


Osteosynthesen Plattenosteosynthese / winkelstabil Marknagelosteosynthese


Winkelstabile Plattensysteme zur Behandlung im degenerativen osteoporotischem Knochen

Philos Platte


Humerusblock


Humerusblock


2) Degeneration am Knorpel und Knochen

Arthrose/ Osteoarthrose- Rö.


Omarthrose mit intakter RM

Omarthrose mit gerissener RM, Cuff Arthropathie

Omarthrose mit Gelenksdestruktion

Knorpel Normalbefund

Schultergelenk arthroskopisch : Gesunder hyaliner Knorpel 24a


Arthroskopie : Knorpeldefekt Schulter


Arthroskopisches Microfracturing


Knorpeltransplantation


3) Degeneration am Kapsel- Labrumkomplex

• SLAP Läsionen : Superiores Labrum v. anterior n. posterior

• Degeneration

• Trauma

• Kombination aus Trauma und Degeneration


SLAP- Repair Arthroskopisch


Bizepssehnenpartialruptur Arthroskopie


Tenodese oder Tenotomie der langen Bicepssehne


Degeneration im Subacromialraum

• Bursitis / Schleimbeutelentzündung

• Bursitis calcarea

• Impingement/ Schulterenge


Tendinitis calcarea

• Konservative Therapie, Infiltrationen , Physiotherapie

• Stosswellentherapie

• Operative Kalkentfernung


AC-Arthrose


Therapie der AC- Arthrose


Degeneration im Subacromialraum

• Bursitis / Schleimbeutelentzündung

• Bursitis calcarea/ Tendinitis calcarea

• Impingement/ Schulterenge


5) Degeneration an der Rotatorenmanschette

• Tendinopathien der Rotatorenmanschette

• Rotatorenmanschettenpartialruptur

• Rotatorenmanschettentotalruptur

• Rotatorenmanschettenmassenruptur

• Fettige Atrophie der Muskulatur


Rotatorenmanschettenrupturen


Degeneration Supraspinatussehne


Schädigung der RM Sehnen v.a. des SSP im weniger durchbluteten ansatznahen Bereich durch chronische Druckbelastung

• viele RM Rupturen sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt

• 50% aller 70jährigen sind betroffen

• kommt es zur Disbalance entsteht ein Impingement

• bei großen RM Rupturen kommt es zur Funktionseinschränkung

Charakteristik


Ursache

• passives AR- IR Trauma beim jungen Menschen (Verhinderung eines Sturzes)

• als Folge von Luxationen

• Rupturen an SSP und ISP sind ab dem 35. LJ als degenerativ zu werten, beim SSC ab ca. dem 45.LJ

• oft gibt es ein Trauma als Trigger

• am häufigsten betroffen SSP und ISP


• die Folge sind höhertreten

des Humeruskopfes – Cuff

Arthropathie, Arthrose


Funktionelle Ursachen


Disbalance der Rotatorenmanschette mit relativer Dezentrierung und höhertreten des Humeruskopfes, oft mit psychischen Belastungssituationen kombiniert

MRT


Konservative Therapie

• Analgetische Therapie: NSAR, Opiate,…

• Infiltrationstherapie

• Hyaluronsäure

• Physiotherapie

• Akupunktur

• Osteopathie

• Muskelaktivierung /Sport


Therapie bei Schulterverletzung Osmanische Handschrift nach Abulcasis, 15. Jh.


Konservativ additive Therapie

• Ernährung (Vitamin D!)

• Lebenswandel

• Anti - Aging


Indikation • primär bei allen Impingementformen ohne RM

Ruptur

• bei älteren Menschen mit RM Ruptur und Kompensation

• bei bestehenden Kontraindikationen zur OP (Schultersteife, Muskelatrophie, Cuff Arthropathie, fehlende Compliance, etc.)

Konservative Therapie


• adäquate Schmerztherapie durch NSAR, subacromiale Infiltration mit Bucain® /Celestan biphase®(3-4 Inf.),

• Akupunktur,

• bei psychischen Komponenten ev. antidepressive Therapie (z.B. Trittico)

• Stosswellentherapie bei Tend. calcarea


Erste staatliche Lehranstalt für Heilgymnastik in Kiel um 1900


• Physiotherapie mit Schwerpunkt auf Zentrierungsübungen des Humeruskopfes und Kräftigung der RM, PNF (propriozeptive neuro-muskuläre Faszilierungs-technik)

• physikalische Therapie: Ultraschall, Elektro-stimulation, TENS etc.


Operative Therapie

• Schulterarthroskopie

•Offene Schulterchirurgie/ minimal invasive Verfahren

• Schulterendoprothetik


Indikation • therapieresistentes IPS

• jüngerer Patient mit frischer RM Läsion

• aktive Patienten mit dekompensierten RM Defekten

• therapieresistente symptomatische AC Arthrose

Operative Therapie


Operatives Spektrum

• arthroskopische subacromiale Dekompression bei therapieresistentem IPS (6-12 Monate)

• arthroskopische RM Refixation bei Rupturen

• arthroskopische laterale Clavicularesektion

• Muskeltransfer ( pectoralis major bzw. lat. dorsi Transfer) bei irreparablen Defekten an der RM bei aktiven Menschen


Indikation zur arthroskopischen RM Refixation

• Totalrupturen (full thickness) mit Retraktion vom Sehnenansatz, MRT verifiziert

• maximale Sehnenretraktion ist der obere Glenoidrand , fettige Degeneration der Muskulatur bis ca. 50%

• aktiver Patient mit guter Compliance, Patientenalter bis ca. 70a, gute OP Tauglichkeit ( lange OP Zeit, hypotensive Anästhesie)


Fettige Degeneration


Kontraindikationen

• alter „inaktiver“ Patient

• Omarthrose mit Humeruskopfhochstand (Cuffarthropathie)

• retrahierte Massenrupturen mit Muskelatrophie

• Schultersteife, Nervenläsionen

• symptomatische KHK, dekompensierte Hypertonie

• fehlende Compliance


Arthroskopie Instrumente


Schulterarthroskopie


SSP Sehnenriss

Shaver

Fadenanker

Arthroskop. RM Refixation

Gesetzte Anker 06.10.2015 LKH – Univ. Klinikum Graz OA Dr. Friedrich Schintler

Rotatorenmanschettennaht arthroskopisch


6 Wochen nach arthroskop. RM Refixation


Rotatorenmanschettennaht offen

„Mini - Open RM- Repair“


Degenerative Veränderungen des Schultergelenkes

• Omarthrose

• Cuff Arthropathie

• Humeruskopfnekrose

• „Trümmerfraktur“


Omarthrose

• Gelenksabnützung unterschiedlicher Genese

• lange asymptomatischer Verlauf

• meist medikamentös und physiotherapeutisch gut beherrschbar

• bei Therapieresistenz ev arthroskop. Debridement bzw. Endoprothese


OP Indikation

• Omarthrose mit Belastungsschmerz

• hoher Schmerzmittelbedarf

• kritische Bewegungseinschränkung

• Gelenkspalt<5mm

• „Head Splitting“ bzw. dislozierte Mehrfragmentfrakturen


Hemiprothese

• bei Omarthrose, Kopfnekrose od. Fraktur

• intakte RM und intakte Gelenkspfanne



Cup Prothese/ Recurfacing

Gelenksflächenersatz bei der posttraumatischen Arthrose beim jungen Patienten


Frakturprothese


Anatomische Prothese

• Deformität sowohl an Kopf als auch an Pfanne


Anatomische Schulterprothese

Voraussetzung intakte Rotatorenmanschette

• bei Omarthrose, Frakturen bei fehlender RM

• Cuff Arthropathie

• Indikation sehr streng/ „Prothesenhaltbarkeit“

Deltaprothese nach Grammont










Komplikationen der Endoprothetik

• Infektion/ Wundheilungsstörung

• Luxation

• Prothesenlockerung/ insbesondere aseptische Prothesenlockerung bei inverser Schulterprothese

• Verlust der Rotatorenmanschette bei anatomischer Prothese oder Frakturprothese

• Periprothetische Fraktur


Periprothetische Fraktur versorgt mit Fremdknochen






Documents

Degenerative Veränderungen in der Schulter-operative und ... · Acromion 9. Clavicula 1. M. trapezius 6. M. latissimus dorsi 7. ... Fraktur Oberarm / Schulter proximales Drittel