Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur weniger

www.mhh-unfallchirurgie.de 1 Unfallchirurgische Klinik www.mhh-unfallchirurgie.de Unfallchirurgische Klinik

Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur

weniger Komplikationen mit weniger Geld? C. Krettek,

U. Wiebking, N. Hawi

www.mhh-unfallchirurgie.de 2 Unfallchirurgische Klinik

Disclaimer / Conflict of Interrest

Co-Editor Skeletal Trauma (Elsevier)

Associate Editor J Bone Joint Surgery

Leitthemenherausgeber Der Unfallchirurg (Springer)

Medizinischer Leiter OTUpdate (medUpdate)


Beispiel 1 72J OP oder konservativ ?




Beispiel 3 NN, > 60J OP oder konservativ ?



4.4.2011

11.4.2011 3.12.2012


auswärts OP Empfehlung

Beispiel 2 58 y B1-2 Neer III.3

6W 3M Constant Score 56

after reduction

www.mhh-unfallchirurgie.de 8 Unfallchirurgische Klinik www.mhh-unfallchirurgie.de Unfallchirurgische Klinik

Beispiel 3 NN, > 60J OP oder konservativ ?


•  sensibilisieren •  Studienlage •  Behandlungsrealität in Deutschland •  MHH Behandlungsalgorithmus •  offene Fragen


prediction of osteoporotic fractures of the proximal humerus occurring in patients 60 years and older as calculated with a regression model

Pavanen et al. CORR 2006

Predicted Increase in proximal humeral fractures

age-adjusted incidence (per 100,000individuals) of hospital treated osteoporotic fractures of the proximal humerus in patients 60 years and older.

Predicted Increase in proximal humeral fractures


Dislokation? ja ++ OP? nein

Wovon hängt das funktionelle Ergebnis ab? Alter? ja +++

126 patients 75 y/o

Disloziert > 1cm / > 45°

Kohortenstudie, prospektiv

71,1

73,6

69,5 70

70,5 71

71,5 72

72,5 73

73,5 74

operation conservative

Nee

r sco

re

Neer Score OP - 2.5 Punkte

statistisch nicht signifikant

Court-Brown et al JBJS Br 2001

Dislokation

-33% -66% - 100% >100%


nur dislozierte 3 &4 part Frakturen AO Typ B2 (52%) and Typ C2 (48%) in each group

LCP or Immobilization (sling) 2 weeks + physio

Fjalestad et al Injury (2009) n=50, > 60y, avg. 72, 1y FU

nach 1 Jahr kein Unterschied in ...

1. Health Related Quality of Life 2. Behandlungskosten

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

direct only + indirect

cost

s in

€

SurgeryConservative

Prospectiv randomierte Studie winkelstabile Platte vs konservative Therapie

2) Direkte und indirekte Kosten ? 1) Health-related quality of life ?

25 OP: LCP

25 konservativ

randomisiert

Surgery

Conservative

15D Score (15 items)

1a.


OP

Fälle operiert LCP n=25 konservativ n=25 difference (p-value)

AO classifikation B2 n=13, C2 n=12 B2 n=13, C2 n=12

12 months Constant Score (95% CI) 52.3 (43.2-61.2) 52.2 (44.6-59.7)

0.1 (n.s.)

Constant Score Difference (between injured and uninjured

side) (SD) 35.2 (17.2) 32.8 (16.2)

2.4 (p = 0.62)

Adjusted Constant score (SD) 74.4 (29.4) 74.4 (22.9)

0.0 (p = 0.99)

ASES Self-Assessment Score (injured side) (SD) 14.8 (6.6) 15.5 (6.9)

0.7 (p=0.71)

Hardware failure or dislocation, requiring secondary surgery

1 1

Non-union (painless) - 2

Screw penetration related Implant removal

7 3

-

Advanced avascular necrosis 2 -

n=50 Patienten Alter > 60 Jahre Zweiarmig, prospektiv randomisiert nur dislozierte (>1cm/>45°) 3-/4-Teilfx

J Orthop Trauma 2011 B2 C2

1b.

Σ: gleicher outcome, 13 mal mehr revisionspflichtige Komplikationen


>55y: 56-92y (mean 74y) dislocated 3 part

(>10mm/>45°), 2 surgeons

OP n=30 NU n=27

konservativ n=30 NU n=26

Neer classification 3 part (greater tuberosity) 97% 100%

24 Mo Constant Score (SD) 61.0 (19.2) 58.4 (23.1) 0.64 (n.s.)

DASH (SD) 26 (25.2) 35 (26.8) 0.19 (n.s)

EQ-5D 0.70 0.59 0.26 (n.s)

unplanned surgery 30% 3%

2.

Σ: gleicher outcome, Platte: jeder dritte nachoperiert konservativ: jeder 33. nachoperiert


2.

Σ: Platte: gleicher outcome, 9 mal mehr revisionspflichtige Komplikationen


n=55, dislocated 4-part fractures mean age 77y (58-92) randomized (arthroplasty vs non-operative)

@ 24 Monaten keine signifikante Differenz bzgl. •  Constant Score, •  Activities of Daily Life •  ROM, •  Strength •  DASH Score und •  Pain (VAS)

nur im EQ-5D eine Differenz von 0.16 (0.81 vs 0.65 (p=0.02) zu Gunsten der Prothese

3.


alle anderen Patienten > 60 geeignet für konservative Behandlung

80% nicht- oder minimal disloziert

approx. 10% fx dislocation, headsplit, tumor, offen ..

80% > 60J

20% < 60J

Alter & Dislokation Evidenzbasierte OP Indikation

Was muss operiert werden ... was wird operiert?

Versorgungsrealität 2010 in Deutschland prox Humerus: 60% OP Quelle: MDK

20% disloziert, HeadsplitTU, offen

nur 15% aller Patienten profitieren von OP



Was muss operiert werden ... was wird operiert?


Behandlungsrealität in Deutschland 2010

60% operative Behandlung

40% konservativ

Versorgungsrealität 2010 in Deutschland prox Humerus Quelle: MDK, approximiert


Anzahl prox. Humerus Fx (2010: AOK): n=21.500 Frakturen stratifiziert nach Fraktur Typ und Alter Kalkulation der Behandlungskosten nach G-DRG Würde OP Indikation Level 1 evidence folgen ... 46% Einsparung €37.000.000

conomic Aspects


Ökonomische Aspekte


76 Jahre, weiblich AO B1 re, AO A3 links

R L L

eine Patientin, zwei Behandlungen eine Seite OP, die andere konservativ

wo?-was?


R L L

2 Jahre NU links Constant Score 75

1 Jahr NU rechts Constant Score 78

?


64y Rheumatoid arthritis AO 11 C2 Neer III.3


64y Rheumatoid arthritis 2005: AO 11 C2 Neer III.3 2y Constant Score 74 2013: Dekompensation ... Prothese ... wie vorher


Primär Prothese nach Trauma Revisionsrate 17%

Prothese nach Versagen kons. Therapie Revisionsrate 7% P. Habermeyer Schulterchirurgie, 2010 Elsevier, München

Prothese nach Versagen operativer Therapie ‚... massive Probleme ...‘ Gohlke Schulterkurs Tegernsee 2012

Optimal Timing for Total Shoulder Arthroplasty after Fracture ? Is secondary Arthroplasty really worse?

Hepp 2011 Frakturprothese auf dem Rückzug, inverse Prothese Ausnahme


61 J

AO 11 B1

Neer II.2


61 J

6 Wochen Constant-Score 47


61 J, 3 Monate

Constant-Score 80


84 y AO 11 B2, Neer III.3 6 w

3M

If it looks good, it works good?

is this true the

other way around ?

6 w 12 w

12 w

48 w


Alter wichtiger Faktor? Fehlverheilte Fraktur proximal Humerus

- 46J, 22° varus (CCD 116°) - Impingement Syndrom, VAS 8/10, ROM ↓ - RM intakt (US, MRI) - arbeitsunfähig (Metallarbeiter) - Constant Score 44

CCD 116° 22°varus

95° abduction 100° flexion



6M postoperativ

präoperativ

Abduktion 95° → 135° Flexion 100° → 145° arbeitet wieder seit 10. postop Woche Constant score 44 → 84


Krettek et al 2011 Der Unfallchirurg

Technik der konservativen Behandlung

Schaftdislokation > 50% geschlossene Reposition Distales Fragment folgt dem proximalen bei Medialversatz des Schaftes proximale Rolle bei Tuberkulumhochstand: Abduktionsschiene Gilchrist-Verband/Schultertasche, Eigenbeübung (schmerzadaptiert) ab 1W: Pendelübungen ab 3W geführte Bewegungen in der Sagitalebene/Frontalebene <90° ab 6W >90° Dehnen mit Stabübungen, Umlenkrolle, leichte Gewichte Schmerz-!-adaptiert Rö:: 3, 6, 12 W (Studie) Bildverstärker Stabilitäts Untersuchung spielt keine Rolle


Zusammenfassung

•  Wann Konservativ? wenn undisloziert (80% aller Fx) und > 60J auch wenn disloziert (80% der dislozierten sind > 60J)

•  OP: keine Verbesserung > 60J auch wenn disloziert 3 or 4-part fx

•  Alter & Dislokation main predictor for outcome •  OP: 20-30% Komplikations-/Revisionsraten •  Primäre Prothese: nicht besser •  Wann OP? Lux-Fx, headsplit, offene Fx, non-union,

proximale Schrägfrakturen, symptomatischc sek. Repositionsverlust (Impingement) und disloziert <60J


Diskussion

sehen Patienten nicht mehr Daten werden angezweifelt, Gültigkeit für Deutschland (OP Technik in D besser als Skandinavien) was brauchen wir ... bessere Daten Unklarheit bei jungen Patienten was passiert im längeren Follow up? Studien Registerdaten mit klinischem FU

Documents

Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur weniger