Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur weniger

  • View
    222

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur weniger

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 1 Unfallchirurgische Klinik www.mhh-unfallchirurgie.de Unfallchirurgische Klinik

    Schulter im Seniorenalter Proximale Humerus Fraktur

    weniger Komplikationen mit weniger Geld? C. Krettek,

    U. Wiebking, N. Hawi

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 2 Unfallchirurgische Klinik

    Disclaimer / Conflict of Interrest

    Co-Editor Skeletal Trauma (Elsevier)

    Associate Editor J Bone Joint Surgery

    Leitthemenherausgeber Der Unfallchirurg (Springer)

    Medizinischer Leiter OTUpdate (medUpdate)

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 3 Unfallchirurgische Klinik

    Beispiel 1 72J OP oder konservativ ?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 4 Unfallchirurgische Klinik

    Beispiel 2 58J OP oder konservativ ?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 5 Unfallchirurgische Klinik

    Beispiel 3 NN, > 60J OP oder konservativ ?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 6 Unfallchirurgische Klinik

    Beispiel 1 72J OP oder konservativ ?

    4.4.2011

    11.4.2011 3.12.2012

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 7 Unfallchirurgische Klinik

    auswrts OP Empfehlung

    Beispiel 2 58 y B1-2 Neer III.3

    6W 3M Constant Score 56

    after reduction

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 8 Unfallchirurgische Klinik www.mhh-unfallchirurgie.de Unfallchirurgische Klinik

    Beispiel 3 NN, > 60J OP oder konservativ ?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 9 Unfallchirurgische Klinik

    sensibilisieren Studienlage Behandlungsrealitt in Deutschland MHH Behandlungsalgorithmus offene Fragen

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 10 Unfallchirurgische Klinik

    prediction of osteoporotic fractures of the proximal humerus occurring in patients 60 years and older as calculated with a regression model

    Pavanen et al. CORR 2006

    Predicted Increase in proximal humeral fractures

    age-adjusted incidence (per 100,000individuals) of hospital treated osteoporotic fractures of the proximal humerus in patients 60 years and older.

    Predicted Increase in proximal humeral fractures

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 11 Unfallchirurgische Klinik

    Dislokation? ja ++ OP? nein

    Wovon hngt das funktionelle Ergebnis ab? Alter? ja +++

    126 patients 75 y/o

    Disloziert > 1cm / > 45

    Kohortenstudie, prospektiv

    71,1

    73,6

    69,5 70

    70,5 71

    71,5 72

    72,5 73

    73,5 74

    operation conservative

    Nee

    r sco

    re

    Neer Score OP - 2.5 Punkte

    statistisch nicht signifikant

    Court-Brown et al JBJS Br 2001

    Dislokation

    -33% -66% - 100% >100%

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 12 Unfallchirurgische Klinik

    nur dislozierte 3 &4 part Frakturen AO Typ B2 (52%) and Typ C2 (48%) in each group

    LCP or Immobilization (sling) 2 weeks + physio

    Fjalestad et al Injury (2009) n=50, > 60y, avg. 72, 1y FU

    nach 1 Jahr kein Unterschied in ...

    1.Health Related Quality of Life 2.Behandlungskosten

    0

    5000

    10000

    15000

    20000

    25000

    30000

    direct only + indirect

    cost

    s in

    SurgeryConservative

    Prospectiv randomierte Studie winkelstabile Platte vs konservative Therapie

    2) Direkte und indirekte Kosten ? 1) Health-related quality of life ?

    25 OP: LCP

    25 konservativ

    randomisiert

    Surgery

    Conservative

    15D Score (15 items)

    1a.

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 13 Unfallchirurgische Klinik

    OP

    Flle operiert LCP n=25 konservativ n=25 difference (p-value)

    AO classifikation B2 n=13, C2 n=12 B2 n=13, C2 n=12

    12 months Constant Score (95% CI) 52.3 (43.2-61.2) 52.2 (44.6-59.7) 0.1 (n.s.)

    Constant Score Difference (between injured and uninjured

    side) (SD) 35.2 (17.2) 32.8 (16.2) 2.4 (p = 0.62)

    Adjusted Constant score (SD) 74.4 (29.4) 74.4 (22.9) 0.0 (p = 0.99)

    ASES Self-Assessment Score (injured side) (SD) 14.8 (6.6) 15.5 (6.9) 0.7 (p=0.71)

    Hardware failure or dislocation, requiring secondary surgery

    1 1

    Non-union (painless) - 2

    Screw penetration related Implant removal

    7 3

    -

    Advanced avascular necrosis 2 -

    n=50 Patienten Alter > 60 Jahre Zweiarmig, prospektiv randomisiert nur dislozierte (>1cm/>45) 3-/4-Teilfx

    J Orthop Trauma 2011 B2 C2

    1b.

    : gleicher outcome, 13 mal mehr revisionspflichtige Komplikationen

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 14 Unfallchirurgische Klinik

    >55y: 56-92y (mean 74y) dislocated 3 part

    (>10mm/>45), 2 surgeons

    OP n=30 NU n=27

    konservativ n=30 NU n=26

    Neer classification 3 part (greater tuberosity) 97% 100%

    24 Mo Constant Score (SD) 61.0 (19.2) 58.4 (23.1) 0.64 (n.s.)

    DASH (SD) 26 (25.2) 35 (26.8) 0.19 (n.s)

    EQ-5D 0.70 0.59 0.26 (n.s)

    unplanned surgery 30% 3%

    2.

    : gleicher outcome, Platte: jeder dritte nachoperiert konservativ: jeder 33. nachoperiert

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 15 Unfallchirurgische Klinik

    2.

    : Platte: gleicher outcome, 9 mal mehr revisionspflichtige Komplikationen

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 16 Unfallchirurgische Klinik

    n=55, dislocated 4-part fractures mean age 77y (58-92) randomized (arthroplasty vs non-operative)

    @ 24 Monaten keine signifikante Differenz bzgl. Constant Score, Activities of Daily Life ROM, Strength DASH Score und Pain (VAS)

    nur im EQ-5D eine Differenz von 0.16 (0.81 vs 0.65 (p=0.02) zu Gunsten der Prothese

    3.

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 17 Unfallchirurgische Klinik

    alle anderen Patienten > 60 geeignet fr konservative Behandlung

    80% nicht- oder minimal disloziert

    approx. 10% fx dislocation, headsplit, tumor, offen ..

    80% > 60J

    20% < 60J

    Alter & Dislokation Evidenzbasierte OP Indikation

    Was muss operiert werden ... was wird operiert?

    Versorgungsrealitt 2010 in Deutschland prox Humerus: 60% OP Quelle: MDK

    20% disloziert, HeadsplitTU, offen

    nur 15% aller Patienten profitieren von OP

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 18 Unfallchirurgische Klinik

    Alter & Dislokation Evidenzbasierte OP Indikation

    Was muss operiert werden ... was wird operiert?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 19 Unfallchirurgische Klinik

    Behandlungsrealitt in Deutschland 2010

    60% operative Behandlung

    40% konservativ

    Versorgungsrealitt 2010 in Deutschland prox Humerus Quelle: MDK, approximiert

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 20 Unfallchirurgische Klinik

    Anzahl prox. Humerus Fx (2010: AOK): n=21.500 Frakturen stratifiziert nach Fraktur Typ und Alter Kalkulation der Behandlungskosten nach G-DRG Wrde OP Indikation Level 1 evidence folgen ... 46% Einsparung 37.000.000

    conomic Aspects

    Alter & Dislokation Evidenzbasierte OP Indikation

    konomische Aspekte

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 21 Unfallchirurgische Klinik

    76 Jahre, weiblich AO B1 re, AO A3 links

    R L L

    eine Patientin, zwei Behandlungen eine Seite OP, die andere konservativ

    wo?-was?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 22 Unfallchirurgische Klinik

    R L L

    2 Jahre NU links Constant Score 75

    1 Jahr NU rechts Constant Score 78

    ?

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 23 Unfallchirurgische Klinik

    64y Rheumatoid arthritis AO 11 C2 Neer III.3

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 24 Unfallchirurgische Klinik

    64y Rheumatoid arthritis 2005: AO 11 C2 Neer III.3 2y Constant Score 74 2013: Dekompensation ... Prothese ... wie vorher

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 25 Unfallchirurgische Klinik

    Primr Prothese nach Trauma Revisionsrate 17%

    Prothese nach Versagen kons. Therapie Revisionsrate 7% P. Habermeyer Schulterchirurgie, 2010 Elsevier, Mnchen

    Prothese nach Versagen operativer Therapie ... massive Probleme ... Gohlke Schulterkurs Tegernsee 2012

    Optimal Timing for Total Shoulder Arthroplasty after Fracture ? Is secondary Arthroplasty really worse?

    Hepp 2011 Frakturprothese auf dem Rckzug, inverse Prothese Ausnahme

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 26 Unfallchirurgische Klinik

    61 J

    AO 11 B1

    Neer II.2

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 27 Unfallchirurgische Klinik

    61 J

    6 Wochen Constant-Score 47

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 28 Unfallchirurgische Klinik

    61 J, 3 Monate

    Constant-Score 80

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 29 Unfallchirurgische Klinik

    84 y AO 11 B2, Neer III.3 6 w

    3M

    If it looks good, it works good?

    is this true the

    other way around ?

    6 w 12 w

    12 w

    48 w

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 30 Unfallchirurgische Klinik

    Alter wichtiger Faktor? Fehlverheilte Fraktur proximal Humerus

    - 46J, 22 varus (CCD 116) - Impingement Syndrom, VAS 8/10, ROM - RM intakt (US, MRI) - arbeitsunfhig (Metallarbeiter) - Constant Score 44

    CCD 116 22varus

    95 abduction 100 flexion

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 31 Unfallchirurgische Klinik

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 32 Unfallchirurgische Klinik

    6M postoperativ

    properativ

    Abduktion 95 135 Flexion 100 145 arbeitet wieder seit 10. postop Woche Constant score 44 84

  • www.mhh-unfallchirurgie.de 33 Unfallchirurgische Klinik Krettek et al 2011 Der Unfallchirurg

    Technik der