Dr. Marsilio Francucci

m.francucci@aospterni.it

La diversificazione dell’offerta chirurgica:

un’opportunità per implementare l’intensità

di cura

Innovazione tecnologica Sviluppo della chirurgia miniinvasiva Filosofia ERAS Riduzione dei tempi di osservazione post-operatoria

Cambiamenti culturali Centralita’ del paziente ed aumento delle

aspettative Maggior attenzione al comfort Gestione del dolore postoperatorio

Efficienza nell’impiego delle risorse

Ospedale per intensità di cura coerente con l’evoluzione della chirurgia

Applicare le Buone Pratiche in chirurgia Ottimizzare la fase pre-intra e post operatoria per favorire l’appropriatezza clinica

Outcomes

• Ridurre le complicanze

• Ottimizzare il percorso chirurgico

• Ridurre la durata del ricovero

• Aumentare la soddisfazione del paziente

Differenziare l’offerta chirurgica

Ricovero ordinario tradizionale

Week Surgery

Day Surgery/One Day Surgery

Chirurgia ambulatoriale complessa

Chirurgia ambulatoriale

Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi

chirurgici per i quali si rende opportuna una osservazione postoperatoria superiore alle

24 ore che, di norma, non si prolunga oltre le 72 ore, in regime di ricovero ordinario in

strutture funzionanti in maniera continuativa dal lunedì al venerdì.

Definizione

Piano Sanitario Regionale 2003-2005

Week Surgery

Accordo Conferenza Stato-Regioni dell’ 1.8.2002

Regime assistenziale alternativo al ricovero ordinario che garantisce identiche condizioni di sicurezza per il cittadino e minor disagio connesso all’intervento chirurgico (art. 1: Finalità)

Day Surgery

Possibilità di effettuare, con opportune modalità cliniche, organizzative ed amministrative, interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semiinvasive in regime di ricovero, limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, locoregionale o generale (art. 2: Definizione)

Repertorio Atti n. 1516 del 1° agosto 2002 come rettificato con

Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002

f.to Carpino

CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 1° AGOSTO 2002

Oggetto: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province

autonome di Trento e Bolzano sul documento di

“Linee guida per l’organizzazione delle attività di Day surgery”.

Elementi Normativi

CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 1 Agosto 2002

“Linee guida per l’organizzazione delle attività di Day surgery”.

Migliorare l’appropriatezza, implementando modalità

innovative di erogazione dell’assistenza;

Riprogettare la struttura dell’offerta;

Favorire l’accessibilità, sviluppare i percorsi assistenziali e la

gestione dipartimentale delle risorse;

Migliorare la qualità dell’assistenza;

Favorire l’efficienza, ridurre i posti letto mantenendo o

incrementando i dati di attività;

Limitare i costi di gestione e qualificare la spesa.

Day surgery e riorganizzazione aziendale

Ruolo del pernottamento

Interventi gravati da più frequenti complicanze

emorragiche (adenotonsillectomia)

Chirurgia mininvasiva per via laparoscopica e

toracoscopica

Possibilità di ampliare la tipologia degli

interventi effettuabili con sicurezza in regime

diurno

Opportunità del ricovero diurno per pazienti

residenti lontano dalla struttura sanitaria

SICADS ed altre Società Scientifiche

Indicazioni per la codifica della scheda di dimissione ospedaliera

Circolare 23/10/2008

Ricovero diurno chirurgico (Day Surgery): da utilizzare in caso di interventi chirurgici o procedure invasive e seminvasive.

Le prestazioni chirurgiche che prevedono un solo pernottamento, la cosiddetta one day surgery, devono essere indicate nella SDO come prestazioni in regime ordinario.

Appropriatezza Organizzativa

Patto per la Salute 2010-12 - Intesa 3 dicembre 2009

Prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime di Day surgery

ALLEGATO A

- Liberazione del tunnel carpale - Liberazione del tunnel tarsale - Ricostruzione della palpebra

- Intervento di cataratta - Interventi sul cristallino

- Riparazione di ernia inguinale - Riparazione di ernia crurale - Riparazione di ernia ombelicale

Prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime di RO

ALLEGATO B

055 Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola 059, 060 Tonsillectomia e/o

adenodeictomia 061, 062 Miringotomia con inserzione di tubo 119 Legatura e stripping di vene 158 Interventi su ano e stoma senza CC 160, 162, 163 Interventi per ernia

168, 169 Interventi sulla bocca 227 Interventi sui tessuti molli

Repertorio Atti n. 98 del 5 agosto 2014 f.to M. C. Lanzetta

Regolamento recante: Definizione degli standard

qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi

relativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione dell’art. 1, comma 169 della legge 30/12/04 n. 311 e dell’art. 15 comma 13

lettera C del Decreto legge 06/07/2012 n. 95 convertito, con

modificazioni, dalla legge 07/08/2012 n. 135

Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le

Province Autonome di Trento e Bolzano

Ministero della Salute di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze

Con il termine chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità clinica, organizzativa e amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi-invasive praticabili senza ricovero in anestesia topica, locale, loco-regionale e/o analgesia, (fino al II grado della scala di sedazione) su pazienti accuratamente selezionati.

Si individuano i pazienti afferenti alle classi ASA 1 e ASA 2 come possibili candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale e alle prestazioni effettuabili nei presidi extraospedalieri di day surgery.

Le Regioni classificano le strutture che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale in base a:

complessità tecnica/invasività delle prestazioni,

tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili,

possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente,

gradiente di sicurezza igienico ambientale dell’area operatoria

e definiscono in tal senso classi diverse di standard strutturali, tecnologico-impiantistici, qualitativi e di sicurezza e quantitativi.

Regolamento standard ospedalieri

Le Regioni, qualora si intenda ricomprendere nella chirurgia ambulatoriale anche interventi chirurgici effettuati in anestesia generale limitatamente alle sole ipotesi di recupero da parte dell’utente dell’autonomia motoria e della piena vigilanza entro le due ore successive alla conclusione dell’intervento e non implicanti assistenza continuativa post-intervento, definiranno ulteriori standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi tenendo conto della maggiore complessità della prestazione erogata e del maggior rischio per utenti e operatori.

Inoltre definiranno i requisiti delle sale operatorie, tenuto conto della tipologia delle prestazioni, assumendo come riferimento i corrispondenti locali chirurgici dove si effettuano prestazioni di day surgery.

Regolamento standard ospedalieri

Il patto per la salute prevede di trasferire in regime ambulatoriale un elenco di prestazioni, alcune delle quali relativamente complesse, come l’ernia inguinale ed ombelicale. Il decreto per gli standard dell’assistenza ospedaliera fornisce elementi per l’organizzazione della chirurgia ambulatoriale complessa, la cui organizzazione è demandata alle singole Regioni.

Evoluzione del concetto di Chirurgia Ambulatoriale

Gruppo di lavoro per il Governo degli interventi chirurgici effettuati in Day Surgery e in regime ambulatoriale. Settembre 2012

Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o procedure diagnostico/terapeutiche invasive praticabili: senza ricovero con un periodo di assistenza post operatoria limitata

alle sole ore del giorno e comunque tale da consentire, senza rischi aggiuntivi, il ritorno del paziente al proprio domicilio

con qualunque tipo di anestesia su pazienti a basso rischio clinico in strutture con specifici requisiti di sicurezza

Chirurgia Ambulatoriale complessa

Patto per la Salute 2014-2016

Specialistica ambulatoriale: In vista dell’adozione del DPCM di aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, resta confermato che la lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza, di cui all’allegato 2C del DPCM 29/11/2001 è integrato in base alla lista contenuta negli elenchi A e B al Patto per la Salute 2010/2012. Si conferma che le Regioni e le Province autonome assicurano l’erogazione delle prestazioni già rese in regime di R.O. diurno ovvero, previo il loro inserimento nel nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale con specifica definizione e relativo codice, in regime ambulatoriale.

• Volumi di attività specifici per percorsi assistenziali

(PDTA) e processi (Day Surgery/Ch. Ambulatoriale)

• Appropriatezza dei ricoveri e delle procedure ed

individuazione delle risorse

• Correlazione tra volumi di attività, qualità delle cure

(Outcomes) e sicurezza

OIC: un’opportunità per l’area chirurgica

Regolamento: Definizione degli standard dell’assistenza ospedaliera - Accordo 05/08/2014

Coerente numero dei posti letto in un contesto di efficace sistema di governance

Ospedale per intensità di cura

• Riconosce la diversità del paziente in termini di complessità del quadro clinico ed intensità di assistenza di cui necessita.

• Focalizza l’attenzione al paziente, intorno al quale si muovono i professionisti, invertendo la logica tradizionale per cui era il paziente che veniva allocato secondo l'appartenenza disciplinare.

• Commisura assistenza e cura ai bisogni del paziente.

Principi fondamentali

Posti letto per acuti A.O. S. Maria - Terni

A.O. «S. Maria» Terni – S.S. Controllo di Gestione

Analisi del contesto organizzativo

Stima volume di attività trasferibile

PROCEDURA

ICD

9C

M

AC

CO

RD

O

01/0

8/0

2

PATTO

SALUTE S. S.

Sant'ANNA PISA

Professionisti

DS AMB ONE

D. S. DS AMB

Angioplastica percutanea coronarica transluminale (PTCA) 0066 X 0 ODS

Rimozione di trazione transcranica o dispositivo di halo 0295 X 0 ODS

Cordotomia percutanea 0321 X 0 DS

Inserzioni di catetere nel canale vertebrale per infusione di

sostanze terapeutiche 0390 X 0 DS

Rimozione di neurostimolatore spinale 0394 X 0 DS

Denervazione percutaneadella faccetta articolare 0396 X 0 ODS

Demolizione dei nervi cranici e periferici 042 X 0 ODS

Suture di nervi cranici e periferici 043 X DS DS DS

Liberazione del tunnel carpale 0443 X DS AMB AMB AMB

Liberazione del tunnel tarsale 0444 X AMB DS DS AMB

Altre decompressioni dei nervi periferici e dei gangli o separa 0449 X DS DS ODS DS

Analisi del contesto organizzativo

Elenco procedure trasferibili in Day Surgery/Ch. Ambulatoriale

PROCEDURA

ICD

9C

M

DR

G0

1

DR

G0

2

DR

G0

3

DR

G0

4

DR

G0

5

DR

G0

6

DR

G0

7

DR

G0

8

DR

G0

9

DR

G1

0

DR

G11

DR

G1

2

DR

G1

3

Asportazione di linfonodi cervicali profondi 4021 63 77 171 234 270 293 394

Asportazione di linfonodi mammari interni 4022 270 394

Asportazione di linfonodi ascellari 4023 63 77 171 234 270 394

Asportazione di linfonodi inguinali 4024 77 171 234 270 344 345 394

Asportazione semplice di altre strutture linfatiche 4029 63 77 171 234 270 293 344 345 394

Asportazione di linfonodi regionali 403 63 77 171 234 270 293 344 345 394 293 344 345 394

Asportazione radicale di linfonodi, SAI 4050 49 77 171 270 315 344 345 353 394 407 540

Asportazione radicale dei linfonodi ascellari 4051 171 234 270 394 407 540

Disseazione radicale della regione inguinale 4054 171 234 270 303 305 335 353 394 407 540 394 407 540

Asportazione radicale di altri linfonodi 4059 49 77 171 234 270 303 305 335 353 394 407 540

Riparazione di ernia ombelicalecon protesi 5341 160 163

Altra erniorrafia ombelicale 5349 160 163

Riparazione di ernia su incisione 5351 160 163

Riparazione di altra ernia della parete

addominale anteriore 5359 160 163

Riparazione di ernia su incisione con protesi 5361 160 163 443 486

Riparazione di altra ernia della parete

addominale anter con pr 5369 160 163

Incisione della parete addominale 540 120 171 201 270 315 407 540 443 486

Laparoscopia 5421 171 199 200 270 315 361 394

Correlazione tra procedura ICD9CM e DRG

Azienda Ospedaliera “S. Maria” Terni – Ufficio Statistico

CHIR: dimessi con DRG chirurgico

13966 pazienti

DS: pazienti trattabili in Day Surgery

5062 DRG Chirurgici

ATDS: pazienti effettivamente trattati in Day Surgery

1587 DRG

Indice di Trasferibilità (DS/CHIR 36,2%)

Indice di Trasferimento (ATDS/DS 31,4%)

Indice di Copertura (ATDS/CHIR 11,4%)

Azienda Ospedaliera “S. Maria” Terni – Ufficio Statistico

Stima attività trasferibile Calcolo dei volumi di attività e

degli indicatori di appropriatezza

Anno 2015

Indice Trasferimento Ridefinito (ATDS+R.O. 1g)/DS 64,1%)

Pazienti R.O. di 1 giorno

1659 DRG

DRG chirurgici trattati in Day Surgery

Ministero della Salute – www.sanita.it/sdo

Contesto nazionale

Differenziazione offerta chirurgica in Umbria

www.ministerosalute.it

Anno 2003

Anno 2013

Evoluzione o involuzione?

25,2%

49%

23,0%

39% 32,1%

30,8%

44%

45,1%

36,9%42,2%

43%

36,3%

35,6%

35,1% 32,4%

32,9%29,6%

26,3%22,0%

20,0%

20,6% 19,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

PA Tre

nto

Umbr

ia

Ligu

ria

Veneto

Piemon

te

Tosc

ana

Valle d'Aos

ta

Sicilia

Mar

che

Emilia

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agna

Italia

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Friuli V

. G.

Lazio

Lomba

rdia

PA Bolza

no

Campa

nia

Abruz

zo

Calab

ria

Sarde

gna

Molise

Puglia

Contesto

regionale

Differenziazione offerta chirurgica in Umbria: Evoluzione o involuzione?

Fonte Dati: Rapposto SDO Ministero della Salute

Circolare Ministeriale 23/10/2008

% Ricoveri in Day Surgery > 64% 57-64% 50-57% 43-50% <43%

Indicatore MES

Qualificazione della rete ospedaliera

Linee guida per il riordino della rete ospedaliera (DCR 7926 del 11.11.96)

Riorganizzazione della rete ospedaliera regionale (DGR 311 del 03/02/97):

Previsione in tutte le Aziende di Unità di day surgery dedicate.

Misure per la riqualificazione dell’assistenza e il controllo della spesa sanitaria :

direttiva vincolante alle aziende (DGR 514 del 23.05.01)

Applicazione di modelli organizzativi che favoriscano il trasferimento

delle prestazioni dal ricovero ordinario alla day surgery

Effettuazione in day surgery di almeno il 70% degli interventi individuati

dalle Linee Guida Regionali

• Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001 Tra gli obiettivi prioritari viene inserita la day surgery, come strumento per

qualificare la funzione ospedaliera.

• Piano Sanitario Regionale 2003 – 2005 Definizione degli indicatori di appropriatezza.

Riorganizzazione dell’offerta ospedaliera chirurgica distinta in: chirurgia

ambulatoriale, day surgery, week surgery e chirurgia ciclo continuo.

ridefinizione del fabbisogno dei posti letto (day surgery e ricovero ordinario).

Linee guida per l’organizzazione della Day Surgery (DGR n°. 2088 del 09.04.97)

Definizione di Chirurgia ambulatoriale e day surgery

Elenco procedure trasferibili

Previsione del pernottamento

Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi (DPR 14.01.97)

Raccomandazioni per avviare la riorganizzazione dell’area chirurgica e

criteri per l’accreditamento delle strutture

L’attivazione della Day Surgery viene considerata uno dei parametri per la

valutazione dei Direttori Generali

Istituzione del Comitato di garanzia e qualità per il monitoraggio

dell’applicazione delle Linee guida

Incentivi economici

Previsione di un finanziamento aggiuntivo, fino alla copertura del 70% della

spesa sostenuta per la riorganizzazione (DGR n° 2088 del 09/04/97)

Aggiornamento del tariffario regionale per le prestazioni di assistenza

ospedaliera in regime di ricovero (DGR n°. 3270 del 28.05.97)

Rivalutazione (100% della tariffa) dei DRG, definiti “traccianti”.

Aggiornamento del tariffario regionale per le prestazioni di assistenza

ospedaliera in regime di ricovero (DGR n° 1502 del 30/10/02)

Rivalutazione (125% della tariffa) dei DRG chirurgici, ricompresi nei LEA.

• Revisione tariffario regionale (DGR n° 1950 del 09/12/04)

Tariffa diversificata per complessità della struttura (fascia A, B e C).

DRG ricompresi nella DGR 2088: 85%.

Progetto ministeriale ex art. 12 D. lgs. 502/92

Implementazione dell’assistenza chirurg ica a ciclo diurno per qualificare

la rete ospedaliera reg ionale: individuazione di strumenti per la

programmazione dei servizi ed il miglioramento continuo della qualità.

(DGR n° 1419 del 04/12/2000)

Regione Umbria: Potenziamento della Day Surgery

Delibera Giunta Regionale n. 389 del 11/4/2016 «Misure relative all’appropriatezza organizzativa ospedaliera delle

prestazioni potenzialmente inappropriate»

La Regione intende supportare le Aziende nel processo di miglioramento definendo strategie che favoriscano il completamento del passaggio al setting assistenziale più appropriato; Attivazione un sistema di monitoraggio e controllo sulla qualità dell’assistenza e sull’appropriatezza delle prestazioni rese.

Ricoveri chirurgici ordinari o One day surgery trasferibili in regime ambulatoriali.

Dimissioni del paziente nell’arco della giornata senza pernottamento. Qualora le condizioni cliniche lo richiedano potrà essere attivato un periodo di osservazione breve post chirurgica di durata non superiore alle 18 ore dall’intervento chirurgico

Prestazioni erogabili in regime ambulatoriale

Il trasferimento dell’attività dal contesto ospedaliero a quello ambulatoriale deve essere realizzato nel presupposto che l’attività trasferita è identica a quella originaria

S.S. Controllo di Gestione A.O. S.Maria Terni

Circolare Ministeriale 23/10/2008

Accorpamento Dip. Testa Collo

Accorpamento Ch. Urgenza

Appropriatezza organizzativa

% Ricoveri in Day Surgery > 64% 57-64% 50-57% 43-50% <43%

Indicatore MES

Interventi trasferibili in Day surgery – Anno 2015

B: Day Surgery Dipartimentale; C: Testa-Collo; D: Ginecologia; E:Cardiologia; F: Neuro

Procedure invasive in

reparti medici

Procedure invasive in

reparti medici

5062 Ricoveri potenziali

A: 0907; B: 0909; C: 0910; D: 1201; E: 1301; F: 1401; G: 3601; H: 3603; I: 4301; L: 5201; M:; N: 5801; O: 6901

Percentuale di interventi trasferibili in Day surgery - 2015

Unità Operative afferenti all’Unità di day surgery

3467 Ricoveri potenziali

1876 interventi (54.9%) effettuati c/o U.O. Day Surgery

Analisi del contesto aziendale

• Modalità e contesti organizzativi diversi per effettuare la

Day Surgery

• Risorse non adeguate:

la coabitazione con un reparto di chirurgia d’urgenza ha

determinato notevoli interferenze con l’occupazione dei posti letto

da parte del Pronto Soccorso

le sedute anestesiologiche attribuite (3% delle risorse complessive)

a fronte del 36,2% della casistica chirurgica trasferibile

il 46% dei pazienti eleggibili per la Day Surgery sono stati

ricoverati nei reparti di degenza ordinaria

1. Fattibilità della procedura in Day Surgery, Chirurgia

ambulatoriale

2. Definizione del tempo di osservazione postoperatoria a. Tipologia di eventuali complicanze

b. Time from surgery

3. Ricerca di evidenze che supportano la scelta del setting

assistenziale in termini di efficienza, efficacia, outcome e costi

4. Criteri di selezione dei pazienti in funzione di: a. Valutazione preoperatoria

b. Reperto intraoperatorio

c. Decorso postoperatorio

5. Condivisione dei criteri di appropriatezza clinico-organizzativa

con i professionisti

OIC: un opportunità per la chirurgia

Scelta del setting assistenziale

Outpatient laparoscopic laser cholecystectomy

Reddik EJ, Olsen DO

VLC in Day Surgery

37 Day Surgery/83 totale ricoveri (45%)

Fattibilità

American Journal Surgery, 1990

Laparoscopic cholecystectomy: Day-care versus clinical observation

Keulemans Y, Eshuis J, de Haes H, de Wit LT, Gouma DJ

Keulemans Y, Ann Surg 1998

37 pz. in Day Surgery vs 37 pz. in One Day Surgery

• The pathway is a standardised process which should cover 95% of laparoscopic cholecystectomy

cases, but it does have the flexibility to allow for exceptions. • The pathway is applicable to all

patients undergoing surgery, irrespective of whether they are cared for within a day case, 23-hour or inpatient environment.

• Day case surgery is the norm

rather than the exception in the majority of elective procedures;

this requires the development of a day case mindset across the

organisation.

2010

2015

2014

2015

2013

Interventi per Colecistectomia Laparoscopica (51,23)

372 Interventi effettuati nel 2015

240 Elegibili per la Day Surgery

47

193

A.O. «S. Maria» Terni – S.S. Controllo di Gestione

Chirurgia proctologica in regime ambulatoriale

Fattibilità

2015

Chirurgia dell’ernia inguinale e crurale in regime ambulatoriale

Fattibilità

1955

2009

2014

Interventi per ernia inguinale monolaterale e bilaterale

345 Interventi effettuati nel 2015

290 Elegibili per la Day Surgery

30

208

52

A.O. «S. Maria» Terni – S.S. Controllo di Gestione

S.S. Controllo di Gestione A.O. S.Maria Terni

Numero adeguato di sedute sala operatorie

Posti letto tradizionali, tecnici e poltrone

Appropriatezza organizzativa

% Ricoveri in Day Surgery > 64% 57-64% 50-57% 43-50% <43%

Indicatore MES

Obiettivo 2016

Percorsi diagnostico terapeutici

Condivisione con i professionisti

Tecnologia – appropriatezza clinico/organizzativa

Requisiti specifici per la Day Surgery

• Erogazione di un “pacchetto” di prestazioni

• Separazione dei flussi

• Spazi dedicati (utilizzo esclusivo)

Corriere dell’Umbria

Giovedì, 19 gennaio 2006

Vantaggi per il paziente

il day surgery consente economie di costo

nell’ordine del 30% dei costi diretti rispetto

all’attività in degenza ordinaria;

l’attività di day surgery erogata in free-

standing units può consentire economie di costo

nell’ordine di un ulteriore 20% rispetto alla day

surgery presso strutture tradizionali.

Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto

Spazi dedicati: vantaggi per l’organizzazione

Impatto del modello organizzativo sui costi di produzione

L’impatto sui costi di produzione

Modello

integrato

Modello

autonomo

Modello

parz.

integrato

Dati Regione Veneto

Chirurgia ambulatoriale complessa e Day Surgery inserite nell’area della chirurgia di giorno (Day Care), collocata in un’area distinta all’interno dell’ospedale.

Previsione di ’’letti tecnici’’ per la chirurgia ambulatoriale in analogia con l’OBI e la dialisi

Monitoraggio dei risultati

Implementazione Day Care

Azioni da mettere in atto

Requisiti specifici per la Day Surgery

Adeguata informazione per favorire una scelta consapevole

Technical Skills

Non technical skills Leadership Gestione delle risorse ed organizzazione del lavoro Comunicazione e lavoro di gruppo Decision Making Cooperazione per perseguire gli obiettivi

Organizzazione

Lavoro in Team

Gestione per processi

Procedure ed istruzioni operative

Chirurgia a Medio-Bassa complessità

Sviluppo delle competenze professionali

Azioni da mettere in atto