DEMANS ve DELİRYUMDEMANS ve DELİRYUM

Dr. Levent TokuçoğluDr. Levent Tokuçoğlu

Mart, 2004Mart, 2004

Bilişsel bozuklukBilişsel bozukluk

4-5 mil4-5 milyyon Amerion Amerikalının bilişsel kalının bilişsel bozukluğu var.bozukluğu var.

İnsanlar yaşlandıkça bu sayı artarİnsanlar yaşlandıkça bu sayı artar DemDemansans veve delir deliryyum um bir “beyin bir “beyin

yetmezliği”dir.yetmezliği”dir.

Yaşlanma ve DemansYaşlanma ve Demans

0

10

20

30

40

50

60-69 70-79 80+ 90+

Incidence (per 1000) Prevalence (%)

Demans nedir? Demans nedir? 11DSM-IV DSM-IV

A.A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. A1.A1. Bellekte bozulmaBellekte bozulma ( (yeni şeyleri yeni şeyleri

öğrenme ve bunları anımsamada öğrenme ve bunları anımsamada bozukluk)bozukluk)

A2.A2. Aşağıdakilerden biri ya da daha Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlasının olmasıfazlasının olması AAfazifazi ApraApraksiksi Agnosi Agnosi Yürütücü işlevlerde bozulmaYürütücü işlevlerde bozulma

Demans nedir? Demans nedir? 22

DSM-IVDSM-IV

B.B. Bilişsel işlevlerdeki bozulmanın toplumsal Bilişsel işlevlerdeki bozulmanın toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin sorunlara ve mesleki işlevsellikte belirgin sorunlara yolaçması ve kişinin önceki işlevsellik yolaçması ve kişinin önceki işlevsellik düzeyinin altına inmesi.düzeyinin altına inmesi.

DemansDemans … …

İşlevsellikte ilerleyici bir bozulmaİşlevsellikte ilerleyici bir bozulma Bellek kaybıBellek kaybı Diğer kortikal işlev bozukluklarıDiğer kortikal işlev bozuklukları Kişilikte değişimKişilikte değişim

Demans NedenleriDemans Nedenleri

Alzheimer’s Alzheimer’s HastalığıHastalığı (SDAT): >50% (SDAT): >50% VaskülerVasküler ((multi-infarmulti-infarkkt demt demans)ans)

DiğerDiğer: : OOtoimmtoimmüün n ToToksikksik NeoplastiNeoplastikk MetaboliMetabolikk

Sık rastlanan demans nedenleriSık rastlanan demans nedenleri

AlzheimerAlzheimer Hastalığı (%50’den fazlası) Hastalığı (%50’den fazlası) Vasküler DemanslarVasküler Demanslar AIDS AIDS demansıdemansı AAlklkoliolikk dem demansans(Korsakoff(Korsakoff demansı demansı)) Frontotemporal Frontotemporal demansdemans

Demans TanısıDemans Tanısı

Hasta ve yakınlarıyla görüşmeHasta ve yakınlarıyla görüşme Fizik bakıFizik bakı Nörolojik bakıNörolojik bakı Mental ve işlevsel durumları Mental ve işlevsel durumları

değerlendirmedeğerlendirme Laboratuar testleri ve görüntüleme Laboratuar testleri ve görüntüleme

(MR/BT)(MR/BT)

Demansın Ayırıcı TanısıDemansın Ayırıcı Tanısı

DDelirium elirium EEmotional (Mood) disorders motional (Mood) disorders MMemory problems emory problems EEnvironmental factors nvironmental factors NNeurologic syndromes eurologic syndromes TToxins oxins IIntelligence (low ntelligence (low a prioria priori) ) AAmnestic syndromesmnestic syndromes

Belirgin bir bellek bozukluğu var mı?Belirgin bir bellek bozukluğu var mı?

Bellek kaybına dair örneklerBellek kaybına dair örnekler Yakın bellekte bozulma (uzak bellek Yakın bellekte bozulma (uzak bellek

iyi)iyi) İsim ve yüz anımsamada güçlük var İsim ve yüz anımsamada güçlük var

mı?mı? Yürürken, araba kullanırken kaybolmaYürürken, araba kullanırken kaybolma

Demansın Psikiyatrik YönüDemansın Psikiyatrik Yönü

AAjitasyonjitasyon Amaçsızca Amaçsızca

gezinmegezinme YürümeYürüme InsomniaInsomnia İstifçilikİstifçilik Şiddetli tepkilerŞiddetli tepkiler Capgras sCapgras sendromuendromu

PsikozPsikoz DepresDepresyyonon AnAnksksiyiyeteete AgnosiAgnosi AAfazifazi ApraApraksiksi Soyut düşünme Soyut düşünme

bozukluğubozukluğu

Demansta DeğerlendirmeDemansta Değerlendirme

Hasta ve Hasta ve bakıcısıyla bakıcısıyla görüşmegörüşme

Klinik gidişKlinik gidiş ADLs, IADLsADLs, IADLs Hastalık öncesi Hastalık öncesi

işlevsellik düzeyiişlevsellik düzeyi

B12B12 TSHTSH RPRRPR Beyin görüntülemeBeyin görüntüleme

BBT, MRI)T, MRI) gerekirsegerekirse EEG/LP EEG/LP

Demasta PsikozDemasta Psikoz

Varsanı yaygınlığı Varsanı yaygınlığı %30%30

Varsanılar daha Varsanılar daha çok hızlı ilerleyen çok hızlı ilerleyen Alzheimer ile Alzheimer ile bağlantılıbağlantılı

Hastaların Hastaların %25’inde yanlış %25’inde yanlış algılamalaralgılamalar vardır.vardır.

(Anımsama ya da tanıma (Anımsama ya da tanıma bozukluğu nedeniyle olabilir)bozukluğu nedeniyle olabilir)

Sanrılar, Sanrılar, konfabulasyonlar konfabulasyonlar olabilir.olabilir.

Hızlı nöron Hızlı nöron yitimiyle ilişkilidir.yitimiyle ilişkilidir.

Özellikle Özellikle Lewy Lewy Bodies Bodies demansında demansında sıktırsıktır

Lewy BodLewy Bodies ies ilaçlarınilaçların parkinsonparkinsonyeyen n etkilerine aşırı etkilerine aşırı duyarlıdırduyarlıdır

Psikoz, bakıcıların Psikoz, bakıcıların en büyük sıkıntı en büyük sıkıntı kaynağıdır.kaynağıdır.

SDATSDAT Normal AgingNormal Aging

SDAT Normal Aging

ALZHEIMER’S -- NEUROSCIENCEALZHEIMER’S -- NEUROSCIENCE

Amyloid plaAmyloid plaklar klar ((nörondışınörondışı))

NNöroörofibrilfibrilerer yumaklar yumaklar and tau protein and tau protein ((nöroniçinöroniçi))

KKolinerolinerjjiikk innerva innervasysyon on kaybı kaybı (nucleus basalis of (nucleus basalis of Meynert)Meynert)

SSerebral atroerebral atrofifi ((özgül değilözgül değil))

TTemporoparietal emporoparietal kkorteorteksks ve ve hipohipokkampusampusun un metabolizma ve metabolizma ve dolaşımında azalmadolaşımında azalma

DefiDefisitlersitler bilişsel bilişsel bozukluktan önce olabilirbozukluktan önce olabilir

Abnormal extraneuronal Abnormal extraneuronal processing of processing of -amyloid -amyloid precursor protein (precursor protein (-APP) -APP) to 42- a.a. instead of 40-to 42- a.a. instead of 40-a.a. fragmenta.a. fragment

Familial AD -- single-point Familial AD -- single-point mutations in mutations in -APP-APP

Transgenic miceTransgenic mice Presenilins (chromosome Presenilins (chromosome

14 and 1) may be 14 and 1) may be -APP -APP secretasessecretases

Apolipoprotein E4 -- risk Apolipoprotein E4 -- risk factor for sporadic AD.factor for sporadic AD.

Subtle deficits in younger Subtle deficits in younger life - decreased “idea life - decreased “idea density”density”

Vascular DementiaVascular Dementia Normal AgingNormal Aging

Vascular Dementia Normal Aging

Vasküler DemansVasküler Demans

Risk Risk unsurları:unsurları: HT, HT, diabetes, hdiabetes, hiiperlipidemi, perlipidemi, ssigaraigara ((SVH gibiSVH gibi))

Tedrici yıkımTedrici yıkım Kişilik korunmuşKişilik korunmuş Çok sayıda küçükÇok sayıda küçük veya veya

tek büyük infarkttek büyük infarkt LaLakükünneer r bölgeler bölgeler -basal -basal

ganglia, thalamus, ganglia, thalamus, internal internal kkapsapsüüll

SubSubkkortiortikkal demal demansans – – psikomotor yavaşlamapsikomotor yavaşlama

BinswangerBinswanger hastalığı hastalığı - -frontal hemisfrontal hemisferfer beyazbeyaz cevherinde cevherinde iskemiiskemi- - görseluzamsalgörseluzamsal işlevler korunmuşturişlevler korunmuştur

Özgül bir tedavisi yokÖzgül bir tedavisi yok Sigarayı kesSigarayı kes Kan basıncını kontrol Kan basıncını kontrol

etet Trombosit inhibisyonuTrombosit inhibisyonu

Alkolik DemansAlkolik Demans

Yaşlı alkoliklerin %6-25’ inde görülürYaşlı alkoliklerin %6-25’ inde görülür Korsakoff demansı olarak adlandırılırKorsakoff demansı olarak adlandırılır ADAD ile örtüşebilir ile örtüşebilir PPerieriferikferik n nööropatropati ile bağlantılıdıri ile bağlantılıdır Konuşma işlevi korunmuşturKonuşma işlevi korunmuştur ““Masal uydurma”Masal uydurma” Tanısı görece zordurTanısı görece zordur KKolinesteraolinesterazz inhibitor inhibitorleryle iyileşme leryle iyileşme

olduğuna dair vaka yayınları vardırolduğuna dair vaka yayınları vardır

FRONTOTEMPORALFRONTOTEMPORAL DEMADEMANSNS

FFrontal rontal veve temporal temporal lobloblarda dejenerasyonlarda dejenerasyon

Apati ve disinhibisyonApati ve disinhibisyon Yürütücü işlevler ve Yürütücü işlevler ve

adlandırmada bozulmaadlandırmada bozulma Görseluzamsal yetiler Görseluzamsal yetiler

salimsalim Başlangıçta yanlışlıkla Başlangıçta yanlışlıkla

depresyon, mani, depresyon, mani, psikopati teşhisi alırlar.psikopati teşhisi alırlar.

Pick, ALS Pick, ALS altgruplardandır.altgruplardandır.

SSerotoninerotonin azalması azalması FFrontal and temporal rontal and temporal

lobloblarda metabolizma larda metabolizma hızında azalmahızında azalma

Ailevi tipindeAilevi tipinde kkromoromozzom 17om 17’ deki’ deki tau gentau geninde inde mutasyonlar vardırmutasyonlar vardır

Diğer bilişsel bozukluklarDiğer bilişsel bozukluklar

AAfazifazi:: doğru sözcüğü bulmada doğru sözcüğü bulmada güçlük; cümlenin ortasından güçlük; cümlenin ortasından bölünmesi;yineleme, kekeleme.bölünmesi;yineleme, kekeleme.

AApraksipraksi:: giyinme, saç tarama, giyinme, saç tarama, yemek yapma ve yemede güçlük.yemek yapma ve yemede güçlük.

AgnosAgnosii:: aşina yüzleri, nesneleri, aşina yüzleri, nesneleri, yerleri tanımada güçlük.yerleri tanımada güçlük.

Yürütücü işlevlerde bozuklukYürütücü işlevlerde bozukluk

Fizik bakıFizik bakı

DeriDeri: : kızarıklıklarkızarıklıklar GözGöz: : KKataraatarakktt BaşBaş//BoyunBoyun: : bruitsbruits, t, tiiromegalromegalii KalpKalp: : üfürümlerüfürümler AkciğerAkciğer: : solunum sesinde zayıflmasolunum sesinde zayıflma KarınKarın: : karaciğer bozukluğuna dair izlerkaraciğer bozukluğuna dair izler DamarlarDamarlar: : periferik damar hastalıklarıperiferik damar hastalıkları NörolojikNörolojik

Nörolojik bakıNörolojik bakı

Fokal Fokal xx yaygın süreçyaygın süreç DerinDerin tendon refl tendon reflekslerieksleri, ton, , ton, duyumduyum Arka kordonArka kordon SSerebellar erebellar işlevlerişlevler

Mental Mental Durum BakısıDurum Bakısı

Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) (30 p(30 puan üzerindenuan üzerinden) )

15-24: 15-24: hafif-orta bozulmahafif-orta bozulma

<15: <15: belirgin bozulmabelirgin bozulma Mayo Short Test of Mental Status (38 pMayo Short Test of Mental Status (38 puanlıuanlı) ) <22 – <22 – demansı düşündürürdemansı düşündürür

LaboratLaboratuaruar/ / GörüntülemeGörüntüleme Tam kan sayımıTam kan sayımı Tam idrar analiziTam idrar analizi EleElektolitlerktolitler, BUN/, BUN/kkreatinin, Ca reatinin, Ca TTiiroid, B12 roid, B12 RPR RPR veyaveya FTA-ABS FTA-ABS BBT or MRIT or MRI

AlzheimeAlzheimer Hastalığının Sağaltımır Hastalığının Sağaltımı

Erken başlamalıErken başlamalı Hasta Hasta ve ve ailesini kapsamalı Soruna ekip halinde yaklaşılmalıSoruna ekip halinde yaklaşılmalı

ALZHEIMEALZHEIMER HastalığıR Hastalığı SağaltımıSağaltımıKolinerjikKolinerjik Aricept (donepAricept (donepeezil) 5 zil) 5

mgmg başla başla, 10 mg, 10 mg’ a çık’ a çık Alzheimer’da orta Alzheimer’da orta

düzeyde ama sürekli düzeyde ama sürekli etkilidir.etkilidir.

MMSEMMSEüzerine etkili üzerine etkili değildirdeğildir, , fakatfakat ADLs, ADLs, bellekbellek, , dikkat ve dikkat ve nöropsikiyatrik nöropsikiyatrik semptomlarasemptomlara sıklıkla sıklıkla iyi geliriyi gelir

33 ay denenmesi ay denenmesi önerilirönerilir

Exelon (rivastigmine)Exelon (rivastigmine) Reminyl (galantamine)Reminyl (galantamine)

NöronkoruyucuNöronkoruyucu AntioAntioksidanlarksidanlar

(Vitamin E, L-(Vitamin E, L-Deprenyl)Deprenyl)

Anti-inflamatorAnti-inflamatorlarlar (steroid(steroidlerler, NSAIDs), NSAIDs)

SSeekkretaretaz inhibitörleriz inhibitörleri -amyloid-amyloid’e karşı ’e karşı

aşılaraşılar ADAD başlamadan önceki başlamadan önceki

markerlar araştırılmalımarkerlar araştırılmalı

Alzheimer sağaltımındaki yeni görüşlerAlzheimer sağaltımındaki yeni görüşler

Idea Treatment Comments

Inflammation is part ofAD pathology

NSAIDs, steroids Steroids not safe (ulcers),Vioxx not effective, ?ibuprofen may be best

Elevated homocysteineassociated with AD

Folate May be associated withvascular dementia

Abnormal lipoproteinmetabolism in AD

Statins Statins decrease -amyloidexpression in vitro

Vaccine against -amyloid

Intrathecal or intranasalvaccine

Adverse event (mening-encephalitis)

Demansta davranışçı girişimlerDemansta davranışçı girişimler

Tutarlı, sakin bir çevreTutarlı, sakin bir çevre Anımsamaya yarayan ipuçlarıAnımsamaya yarayan ipuçları Bilişin iyi yönlerinin üzerinde durmaBilişin iyi yönlerinin üzerinde durma MüzikMüzik Işık terapisiIşık terapisi Gezinme için güneli bir çevreGezinme için güneli bir çevre Gündüz egzersizleriGündüz egzersizleri, , şekerlemeleri azaltmakşekerlemeleri azaltmak

Ajitasyonun İlaçla SağaltımıAjitasyonun İlaçla Sağaltımı

Haldol /Haldol /2-3 mg/2-3 mg/ Paranoya ve kuşkuculuk için 2-3mg, Paranoya ve kuşkuculuk için 2-3mg, o.5 veya 0.75 mg'dan daha iyidir ama EPS (+)o.5 veya 0.75 mg'dan daha iyidir ama EPS (+)

Risperdal/Risperdal/1-2 mg/1-2 mg/ Yapılan en geniş Yapılan en geniş çalışma(n=625) ; özellikle paranoya ve kuşkuculuk için iyi; çalışma(n=625) ; özellikle paranoya ve kuşkuculuk için iyi; 2 mg EPS (+) 2 mg EPS (+)

Olanzapine/Olanzapine/5 mg/5 mg/ 5 mg yüksek dozlarından daha 5 mg yüksek dozlarından daha iyidir; paranoya ve kuşkuculuk için iyidir; yan etkileri iyidir; paranoya ve kuşkuculuk için iyidir; yan etkileri minimaldir.minimaldir.

SeroquelSeroquel/25-50mg//25-50mg/ Yayımlanmış çalışma yok. Klinik Yayımlanmış çalışma yok. Klinik izlenimler olumlu.izlenimler olumlu.

Depakote /Depakote /Düzey = 50-100/Düzey = 50-100/ Yaygın dürtüselliğe Yaygın dürtüselliğe karşı iyi, ancak bulantı ve sedasyon yaşlılar için sorun karşı iyi, ancak bulantı ve sedasyon yaşlılar için sorun yaratır.yaratır.

Demanstaki diğer Demanstaki diğer sağaltımlarsağaltımlar

AntidepresAntidepresanlaranlar BBenzodiazepinenzodiazepinlerileri az kullanınaz kullanın-- sedasedasyonsyon, ,

paradoparadoksik ksik aajitasyonjitasyon/stimulation/stimulation BenzoBenzo.. en son tercih olmalıen son tercih olmalı --restless restless

leg/myoclonusleg/myoclonus hariç- hariç- Trazodone Trazodone demanslı ve demanslı olmayan demanslı ve demanslı olmayan

hastalarda uyku için iyi bir seçimdirhastalarda uyku için iyi bir seçimdir- 25 mg q hs- 25 mg q hs BuspironeBuspirone

Demansta ayırıcı tanıDemansta ayırıcı tanı

DelirDeliryumyum EmoEmosyonelsyonel (Mood) (Mood) bozukluklarbozukluklar Bellek sorunlarıBellek sorunları Çevresel unsurlarÇevresel unsurlar Nörolojik sendromlarNörolojik sendromlar ToToksinlerksinler Zeka Zeka ((““a prioria priori “düşük “düşük) ) AmnestiAmnestik sendromlark sendromlar

DelirDeliryumyum

AAkutkut başlayan konfüzyon halidirbaşlayan konfüzyon halidir Biliş, duygudurum, dikkat, uyanıklık Biliş, duygudurum, dikkat, uyanıklık

ve farkındalık işlevlerinde ve farkındalık işlevlerinde dalgalanan dalgalanan birbir bozukluk. Demansı bozukluk. Demansı andırabilir; ayırıcı tanı önemlidir.andırabilir; ayırıcı tanı önemlidir.

DelirDeliryumyum

Bilinçte bulanıklaşmaBilinçte bulanıklaşma, , yönelimde yönelimde bozulmabozulma

Dikkatte bozulmaDikkatte bozulma Bazen, belirgin psikotik özelliklerBazen, belirgin psikotik özellikler Konuşmada bozulmaKonuşmada bozulma Normal uyku ve yeme örüntüsünde Normal uyku ve yeme örüntüsünde

bozulmabozulma

Demans x DeliryumDemans x DeliryumGenellikle acil Genellikle acil değildirdeğildir

Bilişsel işlevlerde Bilişsel işlevlerde yaygın bozuklukyaygın bozuklukEn çok belleği etkilerEn çok belleği etkilerGeri dönüşü yokGeri dönüşü yokYavaş ilerlerYavaş ilerlerSinsice başlarSinsice başlar

Acil tanı ve tedavi Acil tanı ve tedavi gerekirgerekirBilişsel işlevlerde Bilişsel işlevlerde fokal bozuklukfokal bozuklukEn çok dikkati etkilerEn çok dikkati etkilerGeri dönüşü olurGeri dönüşü olurDalgalı giderDalgalı giderHızlı başlarHızlı başlar

Deliryumun ele alınmasıDeliryumun ele alınması

Amaç altta yatan bir bozukluğu saptamakAmaç altta yatan bir bozukluğu saptamak EnfeksiyözEnfeksiyöz MetabolikMetabolik YapısalYapısal ( (iskemikiskemik) ) ÖyküÖykü ( (ilaç, madde, alkol kullanım öyküsü ilaç, madde, alkol kullanım öyküsü

dahil)dahil) Fizik bakıFizik bakı Kan kimyasıKan kimyası, , kankan, , kültürkültür, , lomber ponksiyonlomber ponksiyon EKG EKG GörüntülemeGörüntüleme

Deliryumun sağaltımıDeliryumun sağaltımı

Altta yatan durum düzelmeden ek Altta yatan durum düzelmeden ek ilaç vermekten kaçınınilaç vermekten kaçının

Nedeni belirleyinNedeni belirleyin Çabuk müdahale edinÇabuk müdahale edin