·~-

Bu kitabı sevgili babam, Fevzi Arıkan' aithaf ediyorum ...

Dr. M. Kemal Arıkan1998, istanbul

... iLK TRiAMiNER}iK ETKiliANTiDEPRESAN

i.. Triaminerjik etkili güçlü antidepresan

i.. Kognitif ve psikomotor fonksiyonları olumlu etkiler

i.. Sosyal Fobi'nin uzun süreli tedavisinde etkilidir.i.. Yaşlı hastalarda da güvenle kullanılır.

Cinsel işlev bozukluğuna yol açmaz.c. Çok iyi tolere edilir.

i.. Aktif ve çalışan hastanınantidepresanıdır.

moklobemid

TEŞEKKÜR

Türk hekimleriyle bilgi ve deneyimimi paylasabilmemde verdiğidestekten dolayı Roche ilaç firmasma tesekkür ederim ...

Doç. Dr. Kemal Arıkan

CJNSÖZ

Son yirmi, yirmibeş yil içerisinde genel hüyenik koşu//ann ivıve gitmesi,beslenme koşu//annm düzelmesi ve mikro{Jlarla ya{Jilanmücadelede el-de edilen besemer. insan ortalama ömrünü uzatmıştır. Buna bağlı ola-rak, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşlınüfus çok artmıştır. Yaş-Iı nüfustaki bu artışla birlikte, yaşlilarda organik ve fonksiyonel {Jsikiyat-rlk hastalarm tam ve tedavileri önem kazanmıştır.

Organik beyin hastalıklan arasmda Demans Sendromlan başta gelmek-tedir. Son yı//arda demans konusunda veoüen çalışmalara tıbbi literatür-de oldukça sık rastlanmaktadır.

Pslkiyatri ve nörolojide ihtisas vecetı hekimlerin ve uzmanlann, DemansSendromlan ile ilgili klinik bilgilere hakim olması ve tamda yardımcı la-boratuar tekniklerini iyi öğrenmesi gerekmektedir.

/') mans Sendromlannda komputetize tomografi (cn ve manyetik re-onet» (MR) ile veeilen çalışmalar çok fazladır. Ancak demansta EECve

i ıvtuıdınum; potensivelterin önemi üzerinde, özellikle ülkemizde yeterikı ıaer durulmadığmı gözlemekteyiz.

i, ıvuı Doç. Dr. Mehmet Kemal ARıKAN, "Psikiyatrik Elektrofizyoloji -i ('ımms" adlı bu kita{JçJğJile gerçekten önemli bir hizmet vermiştir.

kıldı Cık, demans biyolojisi, kliniği ve ku//amlan psikometric ve diğerıı» II ne ilgili yeterli bilgi verdikten sonra, konvansiyonel ve kom-i LI il(rı e EECkonusunda çok geniş literatüre dayanan veriler sunmak-ı.ı Iıı. i ler bir Demans Sendromunda EEC'nin tam ve hastalığm gidişinini Imm sı konusundaki değeri üzerinde durulmuştur.

',illi Yll/Qrda klinik ders kita{Jlarmda bir cümle ile geçen demanstaiLV, uı: 111111"171$ ootsraıvenenn işlenmesi evtı bir önem taşımaktadır.

IIl i III1I (Iİ bilgilerinin dışmda her konunun sonunda verilen özet, okuyu-(1/'011/1,1 konu üzerinde odaklaşma olanağı vermektedir.

1)/, M. f(, mal ARıKAN, kita{Jçığmda kendi çalışmalanm da içeren çesitli(lı 1/IIı 1/1', IIQkalanna ve arastırmalanna ait EEC ve uyandmımıs ooterı-ıYıilli iiIi ılgılı örnekler vererek, deneyimlerini bizlerle {Jaylasmıstır.

IILI W O~ fakat öz kita{JçJğJn bu alandaki bosıuçu dolduracağmaJr i/ t i~i(ıı tnsnıvoturn.

Prof. Dr..Engin EKER

içiNDEKiLER

CiRiş

DEMANS BiYOLOJiSiKliNiK ÖZELliKLERELEKTROENSEFALOGRAFi

I. NORMAL YAŞlı EEG'Siii. DEMANSTA EEG

A. GENEL ÖZELliKLERB. SENDROMLAR

1. ALZHEiMER HASTAllGIKOMPÜTERiZE EEG BULGULARI

2. PICK HASTAllGI3. VASKÜLER DEMANS4. HUNTINGTON HASTAllGI5. PARKINSON HASTAllGI6. JACOB-CREUTZFELDT HASTAllGI7. AIDS8. NORMAL BASINCLI HiDROSEFALI9. RED SENDROMU

10. KARBONMONOKSiT ENTOKSiKASYONUNA BAGLI DEMANS11. HEPATiK oRijiNli DEMANSTA EEG12. ALKOLiK DEMANS

C. ELEKTROKLiNiKSEL BAGLANTILAR1. DEMANS AYIRICI TANısıNDA EEG2. KliNiK DEMANS DERECESi3. SOSYAL PERFORMANS4. HASTALlGIN iLERLEME HIZI5. MORTAliTE BEKLENTiSi6. KORTiKAL METABOLiZMA HIZI7. NÖRORADYOLOJiK BULGULAR8. NÖROPATOLOJiK BULGULAR9. DELiRYUM-DEMANS AYIRICI TANısıNDA EEG

10. PSEUDODEMANS-DEMANS AYIRICI TANısıNDA EEGFARMAKOLOJiK EEC

4

UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLERi. GIRiŞii. NORMAL YAŞlıLARDA UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLER

III. GÖRSEL UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLER (VEP)IV. SOMATOSENSORiEL UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLER (SEP)V. IŞITSEL UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLER (AEP)

Vi. KOGNiTiF UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLER (ERP)VII. ÖZETVIIi. DEMANSTA UYANDIRILMIŞ POTANSiYEL BULGULARıNıN DEGERi

KI\YNAKLAR

5

CiRiş DEMANS BiYOLOJiSi

Diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi, demansta da beyin, eksitas-von ile inhibisvon arasmdaki, genel denge durumunu kaybetmiştir. Kav-bolan dengenin, yeniden kurulması için değişik süratlerde çalışan sevı-sız kompansasvon mekanizması vardır. Demans gibi "stste-oependent"olmavan hastalıklarda, beyin normal dışı yeni bir denge konumuna geç-miştir.

Bir başka ifade ile eksitasvon veya inhibisvonun "set-point: i değişmiş-tir. Elektrofizvolojik değişkenler, bu durumdan doçtuaen etkitenecek-tir. Sonuçta, demans patolojisinde ver aldJğJbilinen ve bilinmeven tümbivolojik süreçlerin son ürünü bir fenomen, elektrofizvolojik testlerletespit edilebilecektir.

Bilimsel kural/ann buuuıuvte uvgulandığı araştırmalann sağlavacağı bi-oelektrik aktivite profil/eri, "gold-standard" niteliğine sahiptir. Kitaptanedenleri ve çözümleri ile birlikte ver-ver tartışıldığı üzere, eiektrotizvo-lojik veriler henüz o işlevi verine getirecek kadar iddialı değildir. Ancak,bütün soru işaretlerine rağmen eldeki ölçütler, klinisvenler ve araştır-macılar için büyük değer taşımaktadır.

6

Bilim ernekcısı için, böyle bir standart, hastalığın altında yatan biyolojikfaktörlerin analizinde önemli işlere varamaktadır. Denge kornpansatu-

rlarının surati. varlığı, azlığı ya da vokluçu. güçlüğün beynin belirli böl-elerinde mi, yoksa tümünde mi kaynaklanmakta olduğu ve benzeri

sorulara cevap arayan araştırmacı, elektrofizyolojik bulguları kullanmak-. t ve elektrofizyolojideki gelişmelere paralelolarak eski çalışma ve hioo

t zlerini yeni bilgiler ısığında tekrar-tekrar test etmektedir. Bu bölüm-e, demans için böyle bir süreç sonrasında elde edilen biyolojik bulgu-

i r kısaca aktarılmıştır.

vashlık tüm dokuları aynı şekilde etkilememektedir. Örneğin beyinde,vaslılıkla beraber, Meynert'in bazal çekirdeği, "basal forebrain bundle"."Iocus coeruleus". ve "substantia niçra. pars cornpacta" bölgeleri yaşlı-Iıktan etkilenmekte ve sonuçta kolinerjik aktivite; noradrenerjik aktivi-te; doparnlneriik aktivite azalmaktadır. Son zamanlarda noradrenerjiksistemle etkileşim içerisinde bulunan serotonerjik nöronlarda da aktivi-tenin azaldığı gösterilmektedir (1)' Beynin sayılan bölgelerindeki yaşlı-lığa bağlı normal sayılabilecek değişiklikler, yaşlılığın hastalık olduğu so-nucunu doğurmaz. Ancak vaslıvı her türlü hastalığa karşı hassas kıldığıbir gerçektir.

Herhangi bir psikolojik (dinamik), sosyal veya biyolojik zorlanma söz ko-nusu anatomik yapıları büyük ölçüde etkileyebilecektir.

Alzheimer hastalığı, noradrenerjik ve kolinerjik sistemi içeren anatomikyapılardaki nöron kaybından dolayı ortaya çıkmaktadır. Buna ek olarak,hipokampus ile neokorteks arasında bağlantı oluşturan önemli sistem-lerden glutamaterjik nöronlarda da kayıp vardır. Neokorteksin ııı. ve V.tabakalarındaki piramidal glutamaterjik nöronlar hastalıktan selektifolarak etkilenmektedir. Neden nöron kaybı olmaktadır? Bu sorununcevabı henüz tam olarak bilinmemektedir. Tüm demans olgularınınyaklaşık %50-60 kadarı Alzheimer tipindedir. Şiddetli demans görmeolasılığı, 65-70 yaş grubunda %1 iken, 85 yaşından sonra bu %15 lereulaşmaktadır Hastalığın sebebi konusunda son zamanlarda büyük ge-lişmeler olmaktadır. Alzheimer büyük bir olasılıkla bir genetik hastalık-tır. Buna karşın, moleküler düzeyde kanıtlanamayan bu güçlü olasılıkhalen bir hipotez olma niteliğindedir. Hiç bir koruyucu önlem yoktur.Ancak, kolinerjik sistemi uyaran bazı ilaçlar ile tedavi konusunda bazıümit verici sonuçlar alınabilmektedir.

7

Bütün demans çeşitlerinin biyolojik temellerine dair tartışma bu kitabınamacını asmaktadır. Ancak kolinerjik sistemin süreçteki rolünü vurgula-r:ıası bakı~ından kısaca Parkınsona bağlı demansa temas etmek iste-rım. parkın~on. hastahöınm. öncelikle substantia nigra patolojisindenkay.naklandıgı bılınmektedir. Ama, locus coeruleus da belirli derecelerdeetkılenm.ekt~.dır. ~ncak Parkinson'a demans eşlik ettiğinde patolojik sü-rece, kolinerlik noronların da eklendiği anlaşılmıştır.

G~nel olarak, demans hakkında yıllardır hipotezler ileri sürülmekte, spe-k.ulasy~nlar yapıl~aktadır (2). Bunlardan ilginç olanları; noradrenerjik~ıstemın mer~ezı olan I~cus coeruleus patolojisi nedeniyle, noradrena-lının kortek.s uzerındekı _"real-time-event" in, bilinçli bir şekilde algılan-ması gorevının. b?~u.I~u~u'"d?layısıYla kognitif performansı n demanstab~ nedenle ?UştU9U ılerı surulmektedir. "Medial basal forebrain bund-le ıse,.bılı~çlı olayların depolanması ve kortekse hafıza olarak depolananbu ~erılerın tekrar okunmasını sağlamakla görevlidir diye düsunulrnek-t~dır Depo, t~.mporal lobda olabileceği gibi, korteksin herhangi bir ye-rı~de. de o~abılı~,ancak depo nerede olursa olsun tamamı kolinerjik si-nırlerın" sagladıg.ı f~~d-back mekanizmasının etkisi altındadır. Sonuçta,ko~l~erJık.veter~ızlıgın, demansta gözlenen öğrenme ve hatırlama güç-lugune boyle bır mekanızma ile neden olduğu düşünülmektedir.

8 9

KLiNiK ÖZELLiKLER

Kllnlsven için elektrofizyolojik değişkenler, tanı, avincı tanı, prognozuni i nmesi, tedavi seçimi, tedaviye cevabın belirlenmesi gibi anlamlar ta-ım kt dır. Bu alanda da elektrofizyolojik veriler standart gereksinimini

k r uavan önemli parametreler sağlamaktadır. Bu bölümde, elektrofiz-V i ~Inln demans kliniğindeki önemini ve yerini anlayabilmek için yararlı( I, i ii cek klinik bilgiler gözden geçirilmektedir.

i nt Ilektüel yıkım, kişisel bakım ve sosyal performans düşüklüğü ile ka-i .ıkt rıze bir sendrom olan demans, yaşlı popülasyonun gün geçtikçe

( J ldığı cağımızda, bir psikiyatristin klinik uygulamada her an karşısına~ıkı Ilen bir hastalıktır.

111111 meyenlerle dolu bu hastalık karşısında hekim ne yapacaktır?

i ı'llklV trik muayenede, orvantasvon. kısa dönem hafızası, soyutlama,i \( 'ıı P vaprna gibi kognitif elementlerin dikkatle gözden geçirilmesi ge-II ıkın ktedir. Demans, entellektüel işlevlerden hafızayı mutlaka etkiIe-IiI< kt dır. Diğer kognitif işlevlerden (konuşma, visuo-spatial yetenek, ki-I,ılllk,muhakeme, obje tanıma, giyinme vb. yarı otomatik işlevler, soyut-I,ıın, , hesap yapma, enformasyon sentezi, problem çözme vs) ise en azi ılı I'ılnl bozmaktadır. Hafıza bozukluğu ilk ortaya çıkan sorundur. Yeni',ı(Vi rln öğrenilmesi zorlasır Önceden öğrenilmiş şeylerin hatırlanmasıı('ıcl. Ir. Eğitim ve zeka düzeyi gibi faktörler kognitif kapasitenin testdılı sini zorlaştırabilmektedir. Bu ve benzeri nedenlerle tanı için, aile-

(lı 11 lınan hikayenin değeri büyüktür (3). Demans, nadiren remisyoni ıt rse de coçunlukla. progresif bir kognitif yıkılma ile gitmektedir.

AI1 k, geri donüstü durumlar da vardır; depresvon. ilaç toksisitesi, nor-11111 basınçlı hidrosefali, hipotiroidi, subdural hematom. tümör vs. buii ıb girmektedir. Altmışdan fazla sebebi olduğu bilinen demans avın-i ( nısı bu bakımdan büyük önem taşımaktadır (4) Deliryumdan fark-

Ii i rak, bozulma birkaç aydan uzun sürer. Mental retardasyondan far-ı, yıkılmanın ileri yaslarda (genellikle 18 yaşından sonra) ve kazanılmış

olm sıdır. Demans ayırıcı tanısı konusunda yapılan bir gözden geçirme-ıl .tüm demans olgularının; %56 sının primer demans, %15 inin sekon-tl r gerLdönüşlü (bunların %56 sı depresvon. %25 i metabolik orhinlioir).i LV rsibl demans, %13 ünün sekonder geri dönüssuz. irreversibl de-111 ns. ve %15 inin yanlış tanı almış demans olduqu gösterilmiştir (5).

Elektrofizyolojik açıdan önemi nedeniyle, demansı genelolarak üç anagrupta sınıflamak uygun olacaktır:

i. Kortikal1. Alzheimer2. Pick (frontallob ceienerasvonuı3. Normal basınçlı hidrosefali4. Epilepsi5. Creutzfeldt Jacob.

II. Subkortikal1. Binswanger2. Huntington3. Progresif supranükleer palsv4. Spinoserebellar dejenerasyon5. Depresyon6. AIDS7. Multiple Skleroz

iii. Karışık1. Multi-Infarkt2. Lacuner3. Hemodinamik4. Parkinson5. Wilson6. Sifiliz7. Tümörler (primer, rnetastatlkı8. Toksik metabolik (CO, alkol, radyasyon, vitamin eksikliği gibi

etkenler)9. Travma

10. Endokrinopatiler (hipotiroidi vs)

Klinik ölçülere göre subkortikal demans ile kortikal demans ayrımındaşunlar dikkate alınır; hareket bozukluğu var ise subkortikal yapılar etki-leniyor demektir. Subkortikal demansta hastaya ipuçları verilirse hatırla-ması sağlanabilir. Cünkü, hafıza "retrtevar işlevi bozulmuştur Depolamaişlevi sağlamdır. Oysa, kortikal demansta ipucu vs ile hatırlamak olanak-sızdır, zira hafızanın depolama işlevi bozulmaktadır. Ayrıca, kortikal de-mansta kuralolarak nörolojik muayene normaldir. Ancak, demans çokkez her iki yapıyı da etkilemektedir.

10

Dolayısı Ile hem tanı ve hem de ayırıcı tanı için laboratuar tetkikleri ge-re k ve sarttır. Bu rutin analizler; idrar tahlili, kan elektrolitleri, akciğer

r, Isı, komputerize beyin tomografisi, EKGve EEGolmalıdır. Su andaV r vüzünce 20.000.000 insanı etkileyen ve geleceğin yaşlı dünyasında( tl i Cıvüksağlık sorunu olmaya aday demans için, zararsız, ucuz, duyar-Lı i(',II r geliştirmek zorunludur. Ne yazık ki. doğrudan tanı sadece, be-VIIl 'I kusunun bivopsisi ile konabilmektedir. Dolayısıyla indirekt tanıV LLL mlerine şiddetle ihtiyaç vardır.

" / konusu testlerin Sensitivite ve Spesifisiteleri:

WAI ; Sensitivite %61.5, spesifisite %63.3 (6),

LLL ırospectlve Collateral Dementia lnterview (RCDI): Sensitivite %88,ı,p ılPlslte %80 (7).

1I,ıınllCon Depresyon Skalası: Sensitivite; depresyon %82, demans %9,',IH "ırlite; depresyon %88, demans %92 (8),

~Ol III mada Akıcılık Değerlendirmesi werbal fluency measures): Sensiti-vIl i i, %100; spesifisite, %92.5 (9).

~1"ıI Akıı Muayenesi ( Mini-Mental State Examinationl: Sensitivite %96,'ıl H ı,ırı Ite %98 (10).

1,111111< r nı: Sensitivite %72, spesifisite %86,

NINe S-ADRDA(yeni bir teşhis kriteri): Sensitivite %91, spesifisite %92,

'ıl i CT: Sensitivite %96, spesifisite %98 (11),

lı,lı! Testi (Üç bölümden oluşur, saat çizme, saat kurma, saat okuma):1,( nsltlvte %94, spesifisite %93 (12),

Iı nnscranial Doppler Sonography (Damarın puIsatilite karakteristiklerine(I,ıy rtarak. mikrosirkülasyonda kan akımına karşı gelişen direnci ölçer)Mil - AD ayırıcı tanısında: Sensitivite %95.24, spesifisite %70.59 (13),

Iı .ınskülturel Kognitif Değerlendirme Skalası tcross Cultural Cognitivei xarnination (CCCE)): Spesifisite (> %94) , sensitivite b %99) (14).

11

,

Tek ölçüt sensitivitesi %61; multidisipliner vaklasım, sensitivite <>%99)(15)-

DSM III-R 'gold standard'; Spesifisite: 0.93, sensitivite: 0.61. (16)EEG:erken dönem sensitivite % 87.2

ileri dönem sensitivite % 92negatif prediktif değer % 82.5patolcilde şiddet spesifisite % 95.9 (17)-

CT (Medial temporallob atrofisil: Sensitivite %94, spesifisite %93

SPECT(parietotemporal hvoooer+usıonı Sensitivite %96, spesifisite %89

CT+SPECT: Sensitivite %90, spesifisite %97 (18)-

Kolinerjik antagonistlere (tropicamde vs) pupil dilatasvon cevabı: Sensi-tivite %95 (19)-

Hachinski iskemi Skoru (Hachinski Ischemic Score-HIS) ve AlzheimerSkalası (the Dementia of the Alzheimer's Type Inventory-DATIl birlikte:%95.6 (sıralamada önce HIS,sonra DATIkullanılmalıdır) (20).

Yer kaplayan tezvonlar. enfeksiyonlar, toksik ve metabolik süreçler, er-ken dönemde ciddi EEGanormallikleri gösterebilmektedir. Mülti infarktdemans-Alzheimer ayrımı; demans-deliryum ayrımı, demans-pseudo-demans ayrımı da EEG ile yapılabilmektedir. Öte yandan, uyandırılmıspotansiyellerin demans ayırıcı tanısında ve tanısındaki yerini de unutma-mak gerekir. Örneğin, görsel uyandırılmıs potansiyeller (visual evokedpotentials-VEP) Alzheimer tanısında önemli ipuçları vermektedir. Kogni-tif uyandırılmıs potansiyeller (ERPve CNV) çok değerli elektrofizyolojiktestlerdir. Yine göz hareketleri, tsmootn pursuit ve eye fixaüon: gibi pa-rameterler yardımıyla, Alzheimer'da patolojik bulgular elde edilebilmek-te ve bu bulgular yardımı ile pseudodemans, Pick hastalığı vb. klinik du-rumlarla avıno tanı mümkün olabilmektedir (21). Söz konusu tetkikle-re, rutin olamayacak baska sevler de eklenmistir. 80S da nöropeptid ta-yini (ki dusükturı. PET,SPECTvs. Ancak tüm bu teknikler kUllanıldığında,antemortem Alzheimer tanısı koyma olaSılığı en fazla %80 olabilmekte-dir. %100 tanı için, kortikal biyopsi gerektiği hatırdan çıkarılmamalıdır(22)- .

Tedavide hedef, potansiyel geri dörıus olasılığına uygun tedaviler, iler-leme hızını azartacak önlemler, psikososyal destek ve spesifik bazısemptomların yeniden düzeltilme çabası olmalıdır (23)-

12

ELEKTROENSEFALOCRAFiNormal Yaşlı EEC si:

Normal vetiskinlerde EEGoksipital bölgede dominant olan 10 - HZ ~i-ra ritmi ile karakterizedir. Insanlar yüz vasıra da gelse normal alfa rıt-mi gösteren bir EEG' ye sahip olabilirler.

HZI-TEl36

PICT\JREN~"'l

OELTA4ll-99EXTFlEME3I>-L911ARKEO2tl-20MOOERATE

~~~O~IGHT

THETA·6IJ.99EXTREIoIE45·591rı1ARI(EO

• :JO-.I41ıo101lEIlATE

~;!"'L~'wl(iHTLPHA

60-99EXTREME

45·52MARKEDlO·.4 •••00ERATE

6~;;9L~ı:HT

Şekil 1 de CEEG ile eldeedilen verilere dayanarakltil tarafından formüleedilen algoritmalar sonu-cu oluşturulan normaleriskine ait "Dynamic BrainMapping" görülmektedir.Bu sekilde oksipital alfadominansı ve diğer fre-kans dağılım özellikleriaçıkça sergilenebilmekte-dir. Dominant aktiviteningözden kaybolması, yanibeynin hiçbir yerinde her-hangi bir frekansın domi-nans göstermemesi .GIe-mans için ipucu niteliğin-dedir.

~MW~.~""""'.~""."""'T''''--~-~ _00

Sekil 2

HZI-TEL

"

Sekil1

Konvansiyonel EEG nin bir önemliözelliği alfa reaktivitesinin bu yön-temle kolayanlasılır olmasıdır. Sekil 2de, gözler açıkken, alfa ritminin göz-den kaybolduğu gözlenmektedir. su-na alfa reaktiftir denir. Sekil 3 de isealfa ritminin nonreaktif olduğu sap-tanmaktadır. Buna alfa nonreaktiftirdenir. Nonreaktif alfa varlığı demansiçin önemli bir ipucu olabilir.

13

Busse ve arkadaşları, 60 yaş üzerindeki normal kişilerin %51 inde EEGanorma/likleri olduğunu, bunun daha çok anterior-temporal bÖlgedefokalolarak ortaya çıktığını saptamışlardır (24). .

Fokal anorma/liklerin yüzdesi vasla birlikte yükselerek, 40 - 59 yaş guru-bunda aşağı yukarı %20'lerde iken, 60 - 79 yaş gurubunda %30 - %40'la-ra ulaşır (25)'

Bu bulgular diğer pek çok araştırmacı tarafından da teyit edilmiştir. Fo-kal değişiklikler normal yaştaki kişilerin EEGkayıtlarında %25'in üzerineçıkmamaktadır.

Normal yaştaki kişilerin EEG'lerinde tanımlanmış diğer değişiklikler şun-lardır.

1 - Ana alfa ritim frekansında 0,5 ila 1.0 HZ lik yavaşlamalar (26).2 - Beta ritim miktarında artış; hızlı aktivitede artış vasnda (70 yaş üzeri)

normal erişkinden iki kat fazladır. Normal eriskinde bu oran %12 ikenvasnda %24 olmaktadır (27).

3- Yaslabirlikte, yavaş aktivitede de bir yükselme görülür. Bu yükselmeyine normal gençlerdeki artıştan iki kat fazladır. Söz konusu artış,genç yetişkinlerde %7 iken, 70 yaş üzerindekilerde %15 olarak sap-tanmıştır (27)'

Normal yaşlıların %50 sinde rastlanabilen bu tür EEGanorma/likleri klinikolarak anlamsız kabul edilmelidir. Bununla birlikte Obrist, subklinik arte-riosklerozun, (diğer belirtiler ortaya cıkrnacanı bu tür EEGanorma/likle-ri olanlarda, normal EEGöze/likleri gösterenlere kıyasla daha fazla oldu-ğunu saptamıştır (28)' Drachman ve Hughes subklinik EEGanorma/lik-leri ile hafıza fonksiyonlarının azalması arasında bir korelasyon bulmuş-lardır. Normal erişkinlere oranla, anormal EEG'si olan yaşlı kişilerde ( 51- 65 yaş arası) hafıza testlerinde gösterilen performans daha düşük bu-lunmuştur ( normal yetişkinlerden %67 daha düşük) (29)' Ancak, nor-mal EEG'si olan yaşlılarda performans kavbı. normal erişkinlere çok ya-kındır ( normal yetişkin seviyelerine göre %96 L. Şu sonuca varılmakta ki,toplumdaki normal yetişkin kapasitesindekilerin aşağı yukarı yarısındabulunan hafif EEGanormal/ikleri, ne yazık ki onlarda optimal serebralfonksiyonun azaldığını gösteren subklinik işaretlerdir.

Fast Fourier Transform ku/lanılarak yapılan bilgisayarlı EEG analizinde,normal vasnda istatistiksel düzevde anlamlı bir frekans dağılımı, veya

14

c simetrik değişime rastlanmamaktadır. Yalnız yaşlı kadınlarda delta. az,i ta fazla bulunmaktadır. Frekans ortalaması vasnda ge~çlerden d~.şuki ulunmaktadır Ancak bu istatistikselolarak anlamlı düzevde de9,II?lr(:50), Daha sonra aynı teknik kullanılarak, 32 kanal EEGçalışıldı. BU.tuni ınt "power" larında gençlere göre istatistiksel düzeyde ~nlamlı dususol uğu gösterildi. Aynı çalışmada normal vaslıda, asımetrık sol ~arıeto-i rnporal delta ve teta artışı gençlerden yüksek bul~nmuştur. Yıne yaş-LLLrın mid-parietal alfa düzeyinin oksipital alfadan bıraz daha fazla oldu-

u saptanmıştır (31)'

15

DEMANS'TA EECCenel Özellikler

Berger, 1933'de, demansta EEGnin temel aktivite paterninin vavasladı-ğını göstermiştir. Bu daha sonra pek çok araştırmacı tarafından doğru-lanmıştır (32).

Demansta, EEGanormalliklerinin yüzdesi demansın tipine bağlı olmaküzere %20 ile %100 arasında değişir (33, 34>' Alfa frekansı yavaşlar (sık-lıkla 8 HZ) ve keza alfa "percent-time spent' azalır (35)' Daha ciddi de-mans vakalarında alfa ritmin tamamen yok olduğuna sıklıkla şahit olmakmümkündür (36)' Normal alfa ritmin reaktivitesi azalmıştır, hatta ba-zen tamamıyla yok olmuştur. Gözlerin açılması background patternIer-de herhangi bir değişikliği orovoke etmez (Şekil 3) (37)'

',", '.' Dejaiffe ve arkadaşları demans"I"1,;o.'-<tt.~"",.,iO..~.,..j ·""".'u_", •."_~"JoI"i~WJ.'_;;';"1 .... .V'/""-'V~-v-.,../",,--~· ~'yv;vV'-V~ kotuleştıkçe, alfa ritim reaktivite-

. , sinin daha fazla bozulmuş oldu-, .. " '" -A, ğunu ortaya koydular (38). Bizim

" ,~~;.;,,,,,:, -»,', ~·"'''''''''\'''~''''''''J''''''I'''~.I'~':'tecr~belerimize gör~ de demans• , teşhısınde nonreaktif alfa ritmi•..,\:",~.I'~ .•.~·ı .'';'''''.''1.''''~''''''''''''', •..•o;.A'~'~i''"W.tv...II\;.-. """

. daha dogru bır ıfade ıle nonreak-_"~,J ••,j'Ur'VVJ\"".'~~~~ tif temel aktivite, anormalliğin

.,........./'\;,'y..~",,--,_.!\, -.'.J-,/."·,......" •.,-'---v."-·--..:,i ..v'-...•.,./,/',\,.,,."\/~ .. '" .., " i i ' , 'II /I'" /1,'1: ii: çok onemlı bır ısaretıcır. Bu kanı

00 Sekil 3 komputerize EEG çalışmaları ilede teyit edilmektedir. Bir çalışma-

da gözler açıkken ve kapalı iken alfa power değerlendirilmiş, 6.5-12 HZbandında gözler açıldığı halde yeterli alfa power azalması olmadığı sap-tanmıştır (39). Buna ilaveten demans sıklıkla slow aktivitenin anlamlı birşekilde artışıyla karakterizedir (40).

Fokal anormallikler primer dejeneratif demans vakalarının küçük bir bö-lümünde (%13) bulunabilir. Anterior bradiaritmi olgularında frontal sub-kortikal veya kortikal disfonksiyon olabileceğine işaret eden buıcuıarmevcuttur (41)' Aslında genel kanı, frontal. intermittent ritmik, yavaşaktivite varlığının, spesifik olarak subkortikal demans olasılığını kuvvet-lendirdiği yönündedir. Bir çalışmada, subkortikal demansın alfa ritminrnispeten koruduöu, önde gelen özelliğinin amplitüd azalması olduğuve asimetrik EEGdeğişiklikleri ile teta insidenside artış olabileceği vurgu-

16

lanmıs, kortikal-subkortikal demans avıno tanısında EE~ nin önemineişaret edilmiştir (42)' Vasküler dem ansıi hastaların %50'~lne kada~ vara-bilen grupta fokal belirtiler gözükür. Bu fokal anormallıkler~ coçu za-man herhangi bir nörolojik klinik belirti eşlik etmez (43)' Bılateral pa-roksismal aktivite hastaların yaklaşık bir çeyreğinde bulunmuştur. Bubulguya vasküler demansta (%25) ve primer dejeneratif demansıarda(%25) oranında rastlanmaktadır (44)' Demans da transient periyodikEEGdeğişikliklerinden, trifazik aktivite sıklığı ile ilgili gözleml~r dıkkat. çe-kicidir. Genellikle, trifazik aktivite başta hepatik ensefalopatı olmak uz~-re metabolik ensefalopatilerin karakteristik bulgusu olarak kabul edil-rnektedir. Ancak, bu patern ile birlikte asteriksis gözlenmiyor ise de-mans olasılığı akla gelmelidir. Bu fenomenin demans olgularında, beyınsapı/diensefalik dokular etkilendiğinde ortaya çıktığı sanı.lmak~adır(45).Demansta ortaya çıkan trifazik dalgalar daha çok posterıor bolgelerdenkavnaklanrnakta. çok yavaş bir temel aktivite zemininden ortaya çık-makta ve nadiren periyodik olma özelliği göstermektedır (45)' Bır gruprastırrnacı. söz konusu bulgunun Creutzfeldt -Jacob demansında da

ortaya çıktığını, ancak o durumda paternin kalıcı olduğunu, buna rnuka-1)11 trifazik dalgaların Alzheimer demansında pnömoni vb. enteksıvon-i rla tetiklendiği için, böyle bir durumda altta yatan ateş yükseltici has-ı. Iık geçtiğinde trifazik dalgaların da ortadan kalkacağını iddia etmekte-dlrler. Ve Creutzfeldt tanısında böyle EEGpaternleri ile tanı koymadan

nce dikkatli olunması gerektiğini belirtmektedirler (47)' Bir çalışmada,cl mansta trifazik aktivite eşlik ediyorsa bunun kötü prognoz işareti ola-i Ileceği sonucu çıkmıştır (48)' Bu klinisyen için ilgi çekici bir bilgi olma-Iıclır.

I<onvansiyonel EEGile elde edilen verilerin "bias" riski yüksektir. Çünkü,okuvucunun sübjektifdeğerlendirmesinden, deneyiminden vs etkilen-ın ktedir. Ayrıca elde edilen veriler istatistik analizler için pek çok deza-vantailara sahiptir. Tüm bunlara ek olarak, qünurnuzde teknoloji, b.üyükv( rllerin biriktirilebilmesine, proses edilebilmesıne ve urun elde edılme-',Ine olanak sağlamaktadır. Bu nedenlerden dolayı, artık gerek klinik veıorekse araştırma amaçlı elektrofizyolojik çalışmalarda kompüterize sis-

iomler kullanılmaktadır (49). Demansta kompüterize EEG bulguları,onvansiyonel EEGbulguları ile uyum içerisindedir. Buna gör~, d~.ma~s-

i ıl bevnln birim zamanda ürettiği ıpercent-üme soentı alfa rıtmı ıst~tıs-Ilk i olarak anlamlı derecede azalmaktadır. Yine değişik demans turle-ılnoe farklı bulgulara rastlanmaktadır. Örneğin, mülti-infarkt demanstaiok i yavaş ritim kondansasvonu. veya asimetrik temel aktive dorni-ılıınslan ortaya çıkmaktadır (itil ve ark. baskıdaı

17

sendromlar:

YUkarıdaki bilgiler, demansın bütün tiplerinde eşit şekilde belirmez. Pri-mer dejeneratif ve vasküler demans arasındaki farklılıktan az önce bah-sedi/di. Cesitf tiplerdeki demansın EEGanormal/ik/erinin kısa bir ince/en-mesi aşağıda verilmiştir.

Alzheimer Hastalığı(Senil ve Prensenil Demans tipinde Alzheimer)

Daha önce tartışılan bütün EEGanormal/ikleri sıklıkla görülür (50, 51>'Alfa ritim frekansında ve "alfa percent-time-spent" inde azalma, yavaşaktivitede artma ve nonreaktif temel aktivite hemen daima bulunur vekeza sıklıkla fokal ve paroksismal anormal/ikler mevcuttur. HastanınEEG'sinormal paternlerden sapmadığı taktirde, normal EEGnadir oldu-ğundan dolavı Alzheimer hastalığı teşhisinden şüphelenilmelidir.

Alzheimer hastalığında saptanan anormal EEGpatern/eri ile histopatolo-jik bUlgular arasındaki ilişkiler, hastalığın beyin dokusunda sebep olduğupatolojik sürece bağlı değişik EEGanomalileri bulunabileceğini rasvona-Iize etmektedir. Örneğin, periYOdik senkronik desartlar i/e, temporalhorn di/atasyonu, diffüz atrofi, neurofibril/ary tangle miktarı, Lewy ci-simcikleri, vb. bulgular arasında anlamlı ilişki oldUğuna dair olgu bildiri-leri bulunmaktadır (52)'

Kompüterize EECBulguları:

Bizim deneyim/erimize göre, temel değişiklik alfa "percent-time spent"azalmasıdır. Alzheimer da alfa yüzdesi düşmektedir. Bu veriler diğeraraştırmacılar tarafından da desteklenmektedir. Bizim verilere genelolarak eklenen şey, Alzheimer'da delta ve teta frekansında da artış ol-duöu şeklindedir. Ancak, bizim yaptığımız çalışmalar, bÜYÜk bir popu-lasvonda, drug-free ve homojen kosularda gerçekleşmiştir. Genel ola-rak EEGfrekansında yavaşlama eğilimi saptanmış olmasına rağmen, is-tatistiksel olarak anlamlı bUlunmamıştır. Bir kısım araştırmacılar çalışma-larında Alzheimer için fokal temel aktivite değişiklikleri saptamaktadırlar.Frontal yavaşlama dısında, bu konuda bir konsensus yoktur. Genelliklefronto-temporo-parietal anomali/erden söz edilmektedir. Örneğin, bir

çalışmada, sağ parieto-tempo.ral. teta. frontal delta oranının asimetrikolarak yüksek bulunduğunu goruyoruz (53)'

i t oro-parleto frontal yavaşlamanınAncak son yıllarda dah~ çok, so keO~~aktadır (54)' Yapılan bir çalışma-sağ taraftan fazla oldugu o~aya, i ve frontal vavaslama-

~~~;~~~~;,::~~g~~~~~~Js~:~:ja~y'le::~~m~~~o~~~a!eli~~~S~ilk~~~~~:~~:2'~:S~~deniyiedahagüvenilirdir~an~ı~a::sı~.;:,~i~~~~~~~~-sayarların. ç?zümleme ka~.asıtesı, on-line ana iZar~metresinin analizineAyrıca, bılgısayar teknoloJIsı, daha ~a.zla EEG p i' 'd' Bu şekilde,olanak vermektedir .. Bunlardan bırısı kOi~~~~~t ~~~~f~rıır~Ide edilebil-

~:~~d:~C:ır~~r:~~~~kk~~~:~~ah~~~i~~el~~~~~~~di:~~~~~~:~nB~~~lerin kıyaslanabılr:ıesı ?derçekt~~o~k~ k~rtikallifıerıe bağlantılı alanlarınbir çalışma, Alzheımer a uzu - buna karşın kısa

~~~~~a~~~~~o(~~~C:~~~~f~E~~~o~~~~~~~~~:~~~~~;'~a~:~~~~:~ln~l~h~il~:;,~~hs~~t~~%~~~ğınl bildirmektedi.r. Visual kOhera~sl~ ~~~~i!Olduğu (trait dependentı. fascicle koheransın ıse state depen enğu ayrıca belirtilmektedir (56)'

Pick Hastalığı (Frontal Lob Dejenerasyonu)

/\Izheimer hastalığında antemortem tani~o~~~i~~ ;:~e~ı~~~~kee~'b~ii~~

i) stalığı içibnbu, 20 ~~~tTk~7~~~~~sk~~~b'undan sayılan Pick hastalığın-uzun yıllar oyunca, . d ok hafif anormallik gös-i konvansiyonel EEGnkınSlklıbk!ıartaçory~~:/a bu

a~astaıarda kantitatif EEG

( rmis olmasıdır. Anca son '- 57 58)kullanılarak, anlamlı olabilecek bazı gelişmeler saglanmıştır ( , •

Vasküler Demans (Multi - infarkt nemansıd tternlerdeki asimetriler Alzheimer

i okal a_normaldlikıhervek bgaOCrku..gıu·r~~~9t~emel aktivite özellikleri; genel ola-iı stalıgından a a Si • .. . rt tr Ok-i ılk, alfa aktivitesi azalmıştır vet'irreugku"~er~~~Tpe;~e~~~~v~(e~~~ul~l~ş~~rve',Iı Ital delta oranı yukselmış ır. y

19

l 21

bunlar davranış bozuklukları ve deliryumda daha da belirginlik kazan-maktadır (60). Vasküler demans konusunda klinik olarak önemli olabi-lecek bir soruya cevap getirmeye çalışan bir araştırmada, ilk serebro-vasküler ataktan sonra demans gelişme olasılığının, EEGile belirlenebi-leceği ileri sürülmektedir. Atak sonrası ortaya çıkan anormal EEGpater-ninin (fokal veya diffüz vavaslarnaı CVA sonrası demans riskinin yüksekolacağını gösterdiği iddia edilmektedir (61),

Huntington Hastalığı:

EEG sıklıkla düzensiz düşük voltailı hızlı paternler gösterir. Daha ciddianormallikler nadirdir (62, 63),

Parkinson Hastalığı

Demans tablosu göstermeyen Parkinson hastalarında EEG çoğu keznormaldir. Ancak demans eşlik ediyorsa EEG anormallileri sıklıkla çokciddi boyuttadır. Bu, şiddetli Alzheimer hastalığında ortaya çıkan anor-malliklerin aynısıdır. Söz konusu benzerlik üzerinde yapılan çalışmalaruyum içerisinde olmakla beraber, Parkinson demansında yavaşfrekanslarda artışın daha belirgin olduğu gösterilmektedir (64),Yavaşlama. delta frekansında ve oksipitaldedir. Bu bulgunun, deman-sivel Parkinson ile non-demansiyel Parkinson arasındaki temel ayırıcıözellik olduğu ileri sürülmektedir (65, 66). Henüz demans bir haylihafif boyutlarda iken bile EEGanormallikleri bildirilmiştir. Bununla birlik-te, ortaya çıkan demans tablosunun ilaç etkisine bağlı olup olmadığınıayırmak sıklıkla güçtür. Cünkü pek çok parkinsonian demans olgusundailaç etkisini ekarte etmek için, EEGkayıtlarından önce tedaviyi kesmekmümkün olamamaktadır. Bu güçlükten dolayı Parkinsonian Demanshakkındaki elektrofizyoloji literatürünün oldukça az olduğunun söylen-diği yıllardan (67, 68) bu yana pek bir değişiklik olmamıştır.

Jacob Creutzfeldt Hastalığı:

Bu hastalık için çok karakteristik bir EEGpaterni vardır: hastalardan eldeedilen EEGlerin çok büyük bir coöunluöu. sureçen. 1 HZ bifrontal, tek-rarlayan keskin dalgalar (kontinvu. 1HZ, bifrontal, tekrarlayıcı, sharp-wa-ve paterni" -PSWC) göstermektedir (69, 70>. Ancak, araştırmacılar

'20

i

PSWC bulunmamasının tanıyı ekarte etmeye yetmeyeceği konusundauyarmaktadırlar (71), PSWCpaterninin ortaya çıkması ile hastalığın şid-deti arasında ilişki olması, bu uyarıyı dikkate almayı gerekli kılmaktadır.

AFAZİ DEMANS, MYOKLONUS

12 hafta

AFAzİ ~./'-·\r~--v'""'.r'V"'v"'/ \."~~-f'---/""'-.V'-J'~--/'-v~

4 ay"'\ ••,.': \,...t\h-~.",:t"'J,\. t.,~/ ', -. ". , r '~.': ~",..-J/"l;-ı........,."v ı"""J{'''''{\'/' rJ:""","-",/.A", =r-~r-'f"!Jf"J"-r'---f'-"f'-<'-~' /r'-·~'~'....,"'-'''-, ..., .......",-...,..v"--\""'-'I'-~.........,.. r-....r ..•••... "'- '\......

A..:/.,~.t'ı- -r .,."';'''/."1/\/ ....: .'.. =. ", ..-.f"vJ,J"......'""-v·v ~~ ('v"/''\,;'''''' j\ ~':/ 1"' •..• ',' »-,

",."./'-~"""",'"\..-,,"""':,"v~{'--':'-."\....:f\.- -, -."'- <:

,-'\rı..-.I"""v<J....."..."-·~ ••...•..·r-:-i-J- '-, -c, ---:"-

~~ .•...•.•....~----~~~~-.~- ".-.../"~f'-.......-". __.r-.f __

___ 150~VA B 1 saniye150~V

---ısaniye

Şekil 4

(Sekil 4) de, aynı hastadan 4 ay ara ile elde edilmiş 2 EEGgörülmektedir.(A) EEGsinde PSWCyoktur. Ama 4 ay sonra elde edilen (B) EEGsinde,delta dominant temel aktivite üzerinde jeneralize PSWC paterni görül-mektedir. (8) EEGsi çekildiği sırada hasta derin komadadır, ve spontanmyoklonusları vardır. Aynı şekilde bir başka uyarı, PSWCnin ilaç etkisiy-le ortaya çıkabileceği ve demansla ilgisinin olmayabileceği konusundayapılmaktadır. Bu konudaki uyarı özellikle litvum ve nortriptilin için ya-pılmaktadır (72, 73), PSWCpaternine ateşli hastalıkların eşlik ettiği Alz-heimer demansında rastlanabileceğine yukarda işaret etmtstik. Ayrıca,benzeri bir durum Binswanger (aterosklerotik demansı için de geçerli-dir (74),

AIDS

AIDS de, EEGanteriorda dominant olmak üzere, sürekli veya intermit-tent yavaşlama göstermektedir Eğer, fokal yavaşlama veya sharp aktivi-teler varise. hastalığa fokal MSSsüreçleri eklenmiş demektir ttoksoplas-mosis. lenfoma vs) (75). Bir grup araştırmacı amplitüd düşüklüğü üze-rinde durmaktadır. Bu değişkenin hastalığın şiddeti ile orantılı olduğu-nu belirtmektedirler (76). Daha henüz AIDS'e özgü klinik bulgular orta-ya çıkmadan EEGanomalisi saptanabilir (77, 78). Bunu destekleyen ve-riler yetersizdir Karşı bulgular vardır (79L Ancak, tüm çalışmalar, AIDSsüreci klinik olarak başladıktan sonrası için EEGanomalisine dair herhan-gi bir çelişki içermemektedir

Normal Basınçlı Hidrosefali

BOS basıncındaki artışa paralel olarak. temel aktivitede delta ve tetabaşta olmak üzere genel bir yavaşlama olmaktadır (80L

Rett Sendromu

Genç kızlarda ortaya çıkan, demans, ataksi. otizm, elleri amaca yönelikkullanma güçlüğü, ve epileptik ataklarla karakterize bir hastalıktır. Pato-lojisinde noradrenerjik sistem hipotonksivonu olduğuna dair ipuçlarıvardır (81). Herhangi bir spesifik EEGpatemi yoktur. Ancak, EEGzamangeçtikçe bozulmaktadır (82L Şekil 5 de Rett sendromu tanısı almış birkız çocuğundan 3 yıl ara ile elde edilen iki EEGgörülmektedir. Üst

Uyarıık

Fp,C3

Fp,C4

CJ02

C402

C~T3

C4T4

T3Fp,

T.Fp2

Uyanık

F,C3

F2C.

CıD,

C,O,

f7TJ

faT,

Şekil 5

22

NREM-Uyku

NREM-Uyku

iki EEGden soldaki hasta uyanıkken, sağdaki NREM uyku aşamasındaiken elde edilmiştir. Bu EEGçocuk 2 yaşında iken çekilmiştir. Herhangibir patolojik bioelektrik aktivite görülmemektedir. Alt iki EEGden, yinesoldaki uyanık, sağdaki NREM uyku aşamalarında elde edilmiştir Bu çe-kim sırasında, hasta 5 yaşındadır. Her iki EEG'dede belirgin bozulma var-dır. Oksipital dominant ritim kavbolrnustur. Temel aktivite yavaşlamıştır.Fokal ve jeneralize epileptiform aktiviteler gözlenmektedir. NREMEEG'sinde hipsaritmik patern dikkat çekmektedir. Bu hastalıkta, disorca-nize, yavaş dalgalar dominanttır. Multi fokal epileptiform aktiviteler or-taya çıkar. Bunları, jeneralize yavaş, spike-wave kompleksieri izler. Bubulgu daha çok sentral ve temporal orijinlidir (83L EEGbu hastalıkta ta-nı ve özellikle de klinik derecelendirme için kullanılır (84L

Karbon Monoksit EntoksikasyonunaBağlı Demans

60-70 yaşlarından sonra karbon monoksit entoksikasyonuna beyin du-yarlılığı artmaktadır. Nöropsikiyatrik sekel riskini etkileyen diğer faktör-ler; şuur kaybının süresi ve mevcut fiziksel hastalıklardır. Sekellerin orta-ya çıkması, 2-40 gün içerisinde olmaktadır. En sık rastlanan semptom-lar; apati. aptal bir yüz ifadesi, amnezi, disorvantasvon. hlpokinezi. mu-tizm, distraktibilite, üriner ve fekal inkontinans ve refleks patolojileridir.EEG anormaliliğine %58 sıklıkla rastlanmaktadır. Diffüz bir yavaşlamavardır (85L

Hepatik Orijinli Demansda EEC

Trifazik aktivitelere sık rastlanır. Yukarda da anlatıldığı gibi, bu aktivitehepatik ensefalopati için patocnornonik değildir. Ancak, spesifik benzo-diazepin reseptör antagonisti (Ro-15 1788-flumazenill ile ortadan kalkı-yor ise hepatik ensefalopati nedeniyle ortaya çıkmış olma olasılığı çokyüksektir.

Alkolik Demans

Sık rastlanan bulgu, temporal "spike" lardır (86).

23

ElEKTROKıiNiKSEl BAClANTIlARl

Demans Ayırıcı Tanısında EEC

Örneğin, MID ile Alzheimer ayırıcı tanısında konvansiyonel EEGfazla du-yarlı :,onuçlar.vermemektedir. Cünkü, her iki patoloji için de patogno-monık sayılabılecek bir patern yoktur. Farklılık tamamen temel aktivite-d.e ortay~. çıkmaktadır. Temel aktivite değişkenlerinin analizi ise konvan-sly?~e.1yontemde pek çok karıştırıcı etken nedeniyle yeterince bilimseldegıldır. O~uyucunun deneyimi, temel aktivite değişikiiierine özgü pa-rametrelerın gozle hesaplanmasının güçlÜğü vs. buna sebep olmakta-dır. Buna karşın, Alzheimer'da ve MID'de klasik konvansiyonel EEGpa-

~

." • • i -./'o.-.~---------"'--'-""-'-"""~'-""'-'''-''''-''''~' ''_-'''''''

6 ••••........... "'---~ ....• ~~~~,..:......,.7 _ ••• _ 3

8 _. __~''vv''v-..-'VoI~~,-

1100ııv __ -r--_~~---...-......~~ .~~-~~.~""'--~--~...-~

~~-~, .••.--------"-----,~.,~-...----....~, ,

Sekil6

$ekiı?

~ernleri şekil 6 ve 7 de gösterildiği gibidir Sekil 6 da, 55 yaşında Alzhe-ımer hastası bir kadından elde edilen EEGgörülmektedir. Temel aktivi-tenin teta intermixed yavaş alfa dominant olduğu ve bunun üzerinde

24 25

irregüler, 1-3HZ delta aktivitelere sık rastlandığı dikkat çekmektedir. Se-kil 7 de ise, 65 yaşında MID hastası bir erkeğe ait EEGgörülmektedir. Te-mel aktivitenin düzensiz teta ve beta karışımından oluştuğu, bununüzerinde daha çok sol hemisferde olmak üzere ortaya çıkan delta akti-vitelerinin süperimpoze olduğu gözlenmektedir. Multi infarkt deman-sın. EEGde asimetrik değişikliklere sık sebep olduğunu hatırdan çıkar-mamak gerekir.

EEG/Brain Mapping yönteminin demans tanısında olduğu kadar, de-mansın etyolojik ayrımında da değerli bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır.DSM-III tanı kriterlerine göre değerlendirdikleri 111 olgu içeren büyükbir çalışmasında Saletu ve arkadaşları, Alzheimer ve Multi Infarkt De-mans (MIDl ayırıcı tanısında kantitatif EEG/brain mapping yöntemini kul-lanmıştır (87L. Beyin barttasında. Alzheimer'da vavaslarna. alfa ve betafrekanslarında azalma saptarruslardır. Bu bulguların, parieteal ve tempo-ral bölgelerde belirgin olduğunu göstermişlerdir. MID'de ise, delta veteta artışı daha ön plandadır. Ancak, yine de alfa ve beta MID'de de azal-mıştır. Bu bulgular özellikle vijilans azalmasına işaret eden elektrofizyo-lojik paternlerdir EEGdeğişiklikleri ile CTverileri arasında korelasyon ko-efisyanı anlamlı sonuç vermektedir. CTde anterior boynuz, lateral vent-rikül uzaklığı, Evans indeksi parametreleri EEGdeğişiklikleri ile anlamlıilişki içerisindendir ilginç bir diğer ilişki ise kortikal dansite ile delta/tetaartışı ve alfa azalışı arasındaki ilişkidir. Nootropik ilaçlar EEGanormallikle-rini düzeltmektedir. Bir başka çalışmada, kompüterize EEGkullanılarakParkinsona bağlı demansın, depresyona bağlı demans, Alzheimer venormal vaslılıkta elektrofizyolojik profil farklılıkları analiz edilmiştir. Sözkonusu çalışmada, EEGparametreleri ile kısa akıl muayenesi ve HamiltonDepresyon Skalası mukayeseli olarak gözden geçirilmiştir. Sonuçta budört grubun EEG parametreleri kullanılarak yapılan diskriminant anali-zinde, birbirinden ayrılabileceği gösterilmiştir (88L. Normal yaşlı, MID veAlzheimer'in rnukavese edildiği bir başka çalışmada MID'de oksipital del-ta artışı, diffüz teta artışı, ve alfa azalması saptanmıştır. Alzhelmerda.spektral profil analizinde asimptotik eksponansiyel pik frekansın 4.33HZolduğu belirlenmiştir (89). Leuchter ve arkadaşları yine, Alzheimer'dasol temporal YÜksek frekans/düşük frekans oranının ileri derecede dü-şük olduğunu göstermişlerdir. Ancak, MID ile ayırıcı tanıda özellikle, ko-herans analizini spesifik bulmuşlardır (90L. Fokal bulgular konusundakiçelişkiler demans etyolojisinin araştırıldığı çalışmalarda da devam et-mektedir. Örneğin bir başka araştırmacı grup, ayırt edici parametreninsol değil sağ posterior bölgeden elde edilebileceğini ileri sürmektedir.

Söz konusu çalışmada, üç değişik davranış koşulunda EECdeğerlendir-mesi yapılmıştır. 1. Dinlenme halinde ve gözler açık iken, 2. Kelime ez-berlerken, 3. Kelimeleri hatırlarken. Bu koşullarda yapılan analizin sonu-cunda sağ posterior te ta aktivitesindeki değişikliklerin ayırt edici niteliktaşıdığı iddia edilmektedir (91)'

Finlandiyalı bir grup araştırmacı fotik stimulasyon sırasında Alzhe-imer'da EECanormalliklerinin arttığını ortaya koymuştur. Fotik stimu-lasyonun Alzheimer'da alfa temel aktivitesini belirgin derecede azalttığıve teta/delta gibi yavaş dalgaları artırdığı saptanmıştır. MID'de ise farklıolarak, ışık uyaranı ile EECde fokal anormallikler ve spike aktiviteleri or-taya çıkmaktadır. Bu ekibin iddiasına göre, avırıcı tanıda, temel aktiviteanalizinden çok uyarılma ile ortaya çıkan EECdeğişiklikleri güvenilir ipuç-ları vermektedir (92). c

Klinik Demans Derecesi:

EECanormallikleriyle. entellektüel yıkım ve zeka gerilemesi arasında birbağ olduğu gösterilmektedir (93). Üç puanlı demans skalası kullanıla-rak, demansın derecesiyle, EECslow aktivite yüksekliği ve alfa ritim dü-şüşü arasında bir bağlantı olduğu ileri sürülmektedir. Bu değişiklik, pekçok yazar tarafından da doörulanrnaktadır. Özellikle Alzheimer hastalı-ğındaki EEC anormallikleriyle demansın şiddeti arasınqaki korelasyonyüksektir. EECnin patolojide şiddeti gösterme spesifisitesi %95.9 dur(94). Şekil 8 de Itil ve ark tarafından vavına verilen bir çalışmada, Alzhe-

Normal Yaşlı, Hafif ve Şiddetli AlzheimerHastalarının CEECProfilieri

IHzi Veri Bankası>

PERCENT TIME SPENT12,-----~------------~

10

8--- NORMAL

+ HAFiF

"* ŞiDDETLi

°2.5~13.5:-:-:'.'::-:'.'::-:6.'-::-'.':-::-8.5 9:-::-."::-:0.'-::-'11.5:-:-:,,::-:.5 13::-::-.""""'.0-=-17.0'---".-:-:-0 ":-:-.,,-,.O-,,.O-ee.-OUP

FREKANS BANDLARI

Sekil 826

imer şiddeti ile frekans bandlarındaki değişim arasındaki ilişki görülmek-tedir. Özellikle 7.5-10.5 HZ frekanslannda. sağlıklı populasvona göre"percent time spent" (birim zamanda beynin belirli bir frekansı üretmeyüzdesi) azalması dikkat çekicidir. Azalma orta ve şiddetli demansdaönemli farklılık göstermektedir.

Kognitif performans ile alfa, teta ve delta verileri arasında lineer ilişki ol-duğu değişik çalışmalarla gösterilmiştir (95, 96). Bunlardan özellikleyavaş dalga artışı ile demans şiddeti arasındaki ilişki çok sayıda arasurma-da birbirini teyit eder şekilde tekrarlanmaktadır. Bir çalışmada, kognitifyetmezliğin frontal disfonksiyon ile değil, parietal disfonksiyon ile orta-ya çıktığını gösterir nitelikte veriler elde edilmiştir (97)'

Sosyal Performans:

Lundervold ve arkadaşları sosyal performans ile EEC anormalliklerininderecesi arasında bir korelasyon saptamışlardır (98)'

Hastalığın ilerleme Hızı:

, Hızlı gelişenlere oranla, yavaş gelişen demans vakalarında EECanormal-likleri daha az görülür (98)' Ayrıca hastalığın ilerleme hızı ile trifazik ak-tivite vb fokal bulguların ilişkisine yukarıda değinilmişti.

Mortalite Beklentisi:

Klinik olarak mortalite riskini artıran faktörlerden başlıcaları; cinsiyetinerkek olması, erken başlangıç (65 yaşından önce) ve davranış bozukluk-larının fazla olmasıdır (99). Cahan ve arkadaşları 233, yaşlı psikiyatrikhastada çalışma yaptılar. Bunların 6S'inde EEC normal iken, 158' indeanormaldi. Anormal EEC'si olanların, normal EEC'si olanlara göre 1 yıliçerisinde olrne olasılığının 2 - 3 kat daha yüksek olduğunu kanıtla-dılar (100).

27

Kortikal Metabolizma Hızı:

Serebral kan akımı ( CBFı, serebral metabolizma oranı ( CMR ı, ve EEGanormallikleri arasında bir korelasyon bulunduğu değişik yayınlarda be-lirtilmektedir Bu korelasyon 28 demanslı hastada bölgesel serebral kanakımı (RCBFı için, ilk defa Ingvan ve Gustafson tarafından 1970 de gös-terildi (101). SPECT(single photon emmission computed tornoçraphvıile elde edilen rCBF verileri diğer araştırmacılar tarafından değişik pro-tokoller kullanılarak tekrarlanagelmektedir, Genelolarak, beyin dokuperfüzyonu ile biyoelektrik aktivite arasında fizyolojik ilişki vardır, Bu iliş-ki özellikle alfa frekansı ile perfüzyon oranı arasındadır (102). Farklı so-nuçlar bulan araştırmacılar da vardır, Örneğin bir çalışmada parietal rCBFdüşüklüğü ile teta artışı arasında istatistiksel ilişki bulunmuştur (103).Ancak bilim emekçilerinin ortak görüşü, alfa power ile perfüzyon oranıarasındaki ilişkinin kuvvetli olduğu dOğrultusundadır (104). Bu bulgu-lar, son yıllarda Pozitron Emisyon Tomografisinin (PETıkUllanımıyla be-raber pek çok yazar tarafından doqrulanrrustr (105).

NöroradYOlojik Bulgular:

EEG'nin nöroradyolojik bulgularla bağlantıları daha zavıftır. EEG'de yay-gın temel aktivite yavaşlaması ile serebral atrofi bağlantılıdır, Bununlaberaber Sisson ve arkadaşları (106) tarafından ortaya konan bulgular-da olduğu gibi, bu konuda birbiriyle çelişen pek cok rapor vardır, Bubağlantısızıık, daha önceleri, 1945 de Greenblat tarafından da gözlen-miştir (107)' 67 demanslı hastada EEGve pnömoensefalografik bulgu-lar rnukavese edilmiştir, Ciddi ventriküler genişlemesi olan hastaların%63'ünde EEGanormal bulunurken, hafif veya orta derecede genişle-me ile birlikte %33 - %50 oranında anormal EEGbulgularına rastlanmış-tır. Yazarlar hastalardaki ventriküler dilatasvonta birlikte görülen normalEEG'nin demans sürecinin duraklamasının bir işareti olabileceğini var-saydılar, Ve, hastalığın iyileşme düzeyinin birinci derecede serebral at-rofinin derecesinden değiL, EEGanormalliklerinden daha güvenilir birşekilde anlaşılabileceğini bellrtedller. Bu bulguları pek çok yazar tarafın-dan son yıllarda bilgisayarlı beyin tomografisi (CTı kullanımı ile de onay-landı (108, 109, 110).

28

Nöropatolojik Bulgular:

Gloor ve arkadaşlarının iyi dokümante edilmiş bir çalışması ile nörooato-lojik bulgular ile EEGanormallikleri arasında ilişki olduğu gösterilmi~~ir(111). Onların çalışmasından elde edilen bilgiden şu sonuca varılabılır:(aı Nöropatolojik anormallik gösteren bütün olgularda, EEGback gro-

und anormallikleri bulunur;(bı Subkortikal gri madde anormallikleri olan kişilerin EEGlerinde ana

bulgu bileteral paroksismal aktivite ve periodisite olmaktadır;(cı Beyaz madde anomalileri gösteren hastalarda, önde gelen patern

polimorfik delta aktivitesi olmaktadır;(dı Kortikal ve subkortikal gri madde anomalisi olanlarda, az ya da çok

EEGde bir fokal anormallik ortaya çıkmaktadır,

Deliryum Demans Ayırıcı Tanısında EEC

Deliryum sürecinde, Mini-Mental skalasındaki değişim ile alfa, power ?,e-ğişimi arasında ileri derecede anlamlı ilişki vardır, ,Demansta ıse aynı ılış-ki delta power ile tespit edilebilmektedir, Bu veriler. d,elır~um tanısı v'!demans ile ayırıcı tanısı için bilgisayarlı EEGsistemlerinın ışe yarar verı-ler sağladığını göstermektedir (112)'

psödodemans nemaris Ay!rıCI Tanısında EEC

Kognitif yakınması olan yaşlı hastalarda, erken demans olasılığı ile =:resyonun ayırt edilmesi gerekmektedir, Bu ayrım yapllrT}aksızınted~vlbelirlemek, her iki patolojik sürecin birbirlerine zıt nıtelıktekı btvolojközellikleri nedeniyle hastaya yarardan çok zarar verebilecektir. Ozellıklevurgulanması gereken husus; antikolinerjik yan etkili antidepresanlarındemans sürecini kötüye götürmesi riskidir.

Demans, psödodemans avincı tanısında MRI kullanılmış~sonuçta ~u ,te~-nolojinin sensitivitesinin %93, spesifisitesinin %84 old~~u 1,lane~ılmıştır,Yukarda değinildiği üzere, MRI ile temporal lob degışl~lıkl~rı ı~celen-mektedir (113). Bir başka çalışmada, Research Diagnostıc Crıterıa (R~Cıile tanı konan pseudodemans ve Alzheimer olgularında, demans ıçınCornell Skalası (Cornell Scale for Depression in Dementia-CSDDı ve Ha-milton Depresyon skalasının (HDSı sensitivitesi incelenmiştir, Her ikisi

29

,

birden kullanıldığında bunun %90; spesifisitenin ise %75 olduğu göste-rilmiştir. Sadece HDS kullanıldığında ise bu değerler güvenilirlik eşiğininaltında kalmaktadır (114).

Genelolarak depresyonda alfa düzeyi yükselir, demansda ise artar{115>' Şekil 9 da değişik tanı gruplarının normal populasvonla rnukave-

Grup Delta Teta Alta Beta••

Sekilg

OrtalamaZ Skoru

.0.7

•Normal(n=60)

-0.7

Ünipolardepresyon(n=35)

Blpalardepresyon(n=35)

AlkolizmCn = 30

Hafifk~gnltil •bozulma(n=76)

Ortalamaskor

+ 1.5

Demans(n=93)

-0.7

30

se edilmesi ile elde edilmiş z-skor beyin haritaları görülmektedir. Dep-resyonda (özellikle unipolar depresvonda) ve demansta alfa z- skorlarıarasındaki ayna görüntüsüne benzer farklılık dikkat çekicidir. (Renk ko-yulaşması frekans bandının normale göre arttığını, renk açıklığı ise azal- i

dığını işaret etmektedirL. Şekil 10 da büyük bir popülasyonun analizi ile, "Itil ve arkadaşları tarafından elde edilmiş t-skor beyin haritası görülmek- \

tedir. Alfa frekansında GRUP T SKOR HARiTASı ~ iistatistikselolarak an- oALZHEIMER N: 3660N

o

ORMAL N: 56 TSCO;I:e ilamiı düşüş dikkat çek-mektedir. Bu denli tersi-ne bir parametre, bek- 1

lendiği gibi, demans- DELTA TETA i::pseudodemans ayırıcı Otanısında güvenilir ve . ·5·7

geçerli bir elektrofizyo- ALFA BETA ©-1998H21.

lojik işaret olarak kulla- T score + /01.96 P < .05 LeveI11

.as.1991

nılmaktadır. Yapılan biraraştırmaya göre, bilgi-sayarlı EEGve ERP(EventRelated Potentials) bir-likte kullanıldığında,depresyona bağlı de-mansın tüm demans 01-gularından ayırt edilmeolasılığının %85 olduğusaptanmıştır (116)'

HERBIR KANAL VE BANDiçiN iSTATisTiKLERi

~~F~3~~~F~7~F~.~C~3~C~4P3~P4~T3IT.T4rT5 T6 01 o

3.5 1.4 .8 -1.0 -'.7 1.2 1.0 .7 .1.1 _.1 .2 -.2 1.1 1.0 -8.

7.5 -.7 9.2 -1.3 .5 1.0 1.0 1.1 1.2 .6 .9 1.2 1.7 .9 1.

15.5 .2.9 -2.7 -1.3 -1.3 -3.0 -3.1 -2.1 -2.5 ".0 -3.0 -1.6 -2.3 -2.4 -ı.UP 1.6 1.8 3.0 2.4 1.2 1.6 1.1 1.1 1.1 1.6 1.1 .6 1.5 1.

Sekil10

Demans, pseudodemans ayırıcı tanısında uvku elektrofizyolojisine veuyku ile ilgili diğer parametrelere özel önem verilmektedir. Bunu moti-ve eden en önemli faktör, depresyona özgü uvku paternleri hakkındaelde bulunan veri zenginliğidir.

Bu güne kadar yapılan çalışmalar içerisinde, uyku elektrofizyolojisine aitparametrelerin demans-pseudodemans ayırıcı tanısındaki yerini incele-yen en büyük popülasyonu içeren çalışma Reynolds ve arkadaşları tara-fından yapılmıştır. 235 olgu üzerinde inceleme yapılmıştır. Depresyonve demansta uyku değişiklikleri diskriminant fonksiyon analizlerine tabitutulmuştur. Bu analiz yöntemlerinden, "backward discriminant functi-on analysis "kullanıldığında olguların %80 i doğru tanımlanmıştır. Buoran, "general stepwise discriminant function analysis"kullanıldığında

31

%81'e çıkmıştır, Temelde dört parametrenin ayırıcı tanıda yardımcı ol-duğu belirlenmiştir: 1, REM latensi «iepresvonda kısa); 2, REM yüzdesi«iepresvonta yüksek); 3, indetermine non-REM yüzdesi rdernansta yük-sek, yani demansda iğcik (spindle) ve K-kompleks yüzdesi düşmektedirl;4, Sabah erken uyanma rdepresvonda yüksek), Bağımsız alt gruplar alı-narak, "cross-validatıon" calrsıldıöında. her iki diskriminant fonksiyonu-nun da %78 vakayı doğru yere yerleştirdiği tespit edilmiştir, Bu değiş-kenler, demansa bağlı depresyonda da duyarlı sonuçlar vermektedir,Sonuçta, demans ve depresyonda uyku sürekliliği, uyku yapısı, REM da-ğılımı belirgin farklılıklar göstermektedir, Bu çalışmada elde edilen veri-ler, uyku regülasyon ve mekanizmaları hakkında önemli ipuçları sağla-mıştır (117)' Reynolds ve ekibi, depresyon-demans ayrımında uykudeprivasyonuna cevabı çalıştılar (bir gecelik uyku deprivasyonunu izle-yen ikinci geceki uyku özellikleri gözden geçirildi- buna toparlanma uy-kusu ırecoverv-sleepı denmektedir), REM latensinin normal gruptaazaldığı, ama diğer iki grupta arttığı görüldü, Depresyonda zaten bozukolan uyku sürekliliğinin daha da bozulduğu ve non-REM uyku yoğunlu-ğunun arttığı gözlendi, Demansta REMyüzdesinin azalması, bu çalışma-nın verdiği bir diğer sonuç oldu (118). Aynı ekip elde ettikleri bu veri-lere dayanarak, uyku deprivasyonuna REMcevabını demans-depresyonayırıcı tanısında kullanmayı denemiştir, Sonuçta, ilk REM periodunundepresyonda daha uzun sürdüğünü bulmuslardır. Bulgunun duyarlılığı-nın %88,5 olduğu belirtilmektedir (119). Benzeri bir sonuç daha önce-ki yıllarda Vitiello tarafından da elde edilmiştir (120).

Aynı grubun dar;:ı önce, yine geniş bir popülasyon üzerinde yapılmış bir,çalışmada, "sleeo-aonea ye Alzheimer'da %42,9 oranında rastlandığı,depresyonda ise bu oranın %17,6, normal grupta %4,3 bulunduğu sap-tanmıştır, Sleep apnea ile Alzheimer demansı arasında, sadece kadınlariçin istatistikselolarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır, Ayrıca, apne indek-sinin demansın şiddeti ile orantılı olduğu görülmüştür (121)' Bu veri-ler, "sleep-apnea" indeksinin demans-pseudodemans ayrımında kuuarn-.labilecek bir diğer uyku parametresi olabileceğini göstermektedir, Bubulgu daha sonraki bir çalışmada daha ayrıntılı incelenmiş ve Alzhe-imer'da apne ataklarının daha çok non-REM döneminde ortaya çıktığıgösterilmiştir (122)'

32

FARMAKO,LOJiK EEC

Kantitaif EEG,farmakolojik amaçla da uygulanmaktadır, Buna kantitatiffarmako EEG adı verilmektedir, Demans tedavisinde kullanılacak ilaç,kan-beyin bariyerini geçip, beyinde hedef reseptörlere ulaşarak istenenfizyolojik değişikliklere yol açabilmekte midir? Kısaca, biyoyararlanımıvar mıdır? Bu yöntemin temel kullanım amacı bu soruya cevap vermek-tir, Buna ek olarak, kullanılacak ilaca olgu cevap verecek midir? Ne yön-de cevap verecektir? ilacın MSSüzerinde toksik etkisi var mıdır? Hangiminlrnal-doz efektif olacaktır? ilacın akut etkisi nasıldır? Kronik etkisi na-sıldır? Gibi temel farmakolojiyi ilgilendiren ve klinik yararı olan pek çoksoru söz konusu yöntemin uygulama alanına girmektedir,

Genel ilke olarak, demansda hastalık sürecine özgü EEGprofilinin tersi-ne etki yapan ilaçların terapötik değerinin olabileceği düşünülür, itil vearkadaşlarının gösterdiği gibi profiller üst üste eklendiğinde, bu adetabir ayna görüntüsü oluşturmaktadır, Şekil 11 sağlıklı kontrol grubu ileyapılan mukayese sonucunda elde edilen t-istatistik profili görülmekte-dir, Veri, sağ oksipitalden alınmıştır, Profilin hastalığın şiddeti ile orantı

Alzheimer ile Normal Yaş Grubunun Kıyaslanması, (Oz Kanalından Elde Edilen verilere Dayalı

T istatistik Crafiği>Li

8,-----------------------~

-+-HAFiF

ŞiDDETLi-2

-4

-6 -------- .••• ııiiiııiiılllI'"

-8 '-------------~__:::_::_:::_::_:::-::-:::-:-:-:-::-:::-:-:::_::_:::=2.53.54.5 5.5 6.5 7.5 8.5 9.510.511.512.513.515.0 17.0 20.0 26.0 32.0 42.0 LIS.OUP

CEEG BANDLARI

Sekil11

33

\

Tedaviye yanıt Veren GrubunNormal Gruba Kıyasla T Skor Grafikleri

(N-Gl (N-1901

3

T

LT sccre ·1- 1.00 • P < 0.061

Çok Kanaılı Çok Frekansları T-ProfilineGöre Psikostimülanların CEEG Veri Tabanı

(Hzı Veri Bankası XII)

T- Değeri (7 Saat-Pre)

4,1------------------------------------~

i

4 i1.3 2.5 3.5 4.5 4.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 11.5 12.5 13.5 15.0 17.0 20.0 26.0 32.0 42.0 48

CEEG BANDLARI

Sekil12Iı olarak değiştiği gözlenmektedir. Değişim özellikle alfa bandında belir-gindir. Sekil12 de ise kognitif aktivatör etkisi bilinen psikostimülan gru-bu ilaçların sağlıklı gönüllü-deneklerde beyin bioelektrik aktivitesineolan etkisi görülmektedir. Veriler 02 elektrotundan alınmıştır. Grafik,baseline EEGile ilaç verildikten 7 saat sonra elde EEGverilerinin t-skor-ları ile elde edilmiştir. ilaç, özellikle alfa frekansında percent-time-spentartışına sebep olmaktadır. Bu, son iki grafiğin üst üste kovulduöu hayaledilirse, adeta bir ayna görüntüsü oluştuğu anlaşılır. Tüm bu veriler, itilve arkadaşlarının geniş populasyonlar üzerinde kurallara uygun şekildeyaptıkları çalışmaların sonucunda elde edilmiştir. Ilacın akut etkisi ile,kronik etkisi arasındaki ilişkinin varlığı, tedavi seçiminde klinisyen için za-man kazandırıcı olacaktır. Ne yazık ki, bu konuda, demans için güçlüipuçları henüz yoktur, Oysa depresyon konusunda böyle bir ipucu, itil,Arıkan ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (173).

34

VALUE

2

-2

-3L-.a........a.......'---''---'--L--L--'---'---'---'---L.-'--'--'--'--'--...L--J2.53.54.55.56.57.58.59.510.511.512.513.515.017.0 20.0 26.0 32.0 42.0 48.0 UP

Tedaviye vamt veren GrubunNormal Gruba Kıyasla T Skor Grafikleri

(N-Gl (N-1901

3

T

2

v~ o~~~ ~~ _

UE

-2

_3L-.a........a.......'---''---'--L--L--'---'---'---L.-'--'--'--'--'--'--~2_53.54.55.56.57.58.59.510_511.512.513.515.017.020.0 26.0 32.0 42_048.0 IF

-t- TEDAVi ÖNCESi -B- TEDAViNiN 9. HAFTASı

Sekil13Sekil 13 de, tedaviye cevap ile EEGdeğişiklikleri arasındaki ilişki gösteril-mektedir. Mavi çizgi tedavi öncesinde depresyona özgü CEEGprofilinigöstermektedir. Kırmızı çizgi, aynı populasyonu n 9 haftalık antidepresifilaç tedavisinden sonra gösterdiği bioelektrik profile aittir. Üstteki gra-fik, 'klinik olarak tedaviye cevap veren populasvona. alttaki ise tedaviyedirençli gruba özgü mukavesevi ortaya koymaktadır. Tedaviye cevabın,beyin bioelektrik aktivitesinde normalizasyona yol açtığı dikkat çekicidir.Demansın tedavisinde etkili ilaçların özgün ve ayrıntılı farmakolojisi bu

35

,

Pick hastalığında fluoxetine ile ortaya çıktığı gözlenen reversibl. ritmikmyoklonus ve EECanomalisinin bu hastalıkta, 5-HT1A reseptörlerindeaşırı duyarlılık olduğunu dair bir ipucu olabileceği fikrine yol açmıştır(131)'

Bir bitki ekstresi olan ve antioksidan özelliği bilinen gingko-biloba konu-sunda çalışmaların YOğunlaştığı görülmektedir. Bu ilacın kognitif aktiva-tör olduğu ve EECde tedaviye cevabın akut etki profili ile anlaşıldığı ko-nusunda yaygın bir görüş birliği vardır. Cingko-biloba ile ortaya çıkanEECprofilinde alfa artışı ön plandadır. Konuyla ilgili veriler, bizim elde et-tiklerimizle uyum içerisindedir (132, 133, 134>'

MSSde ilaç toksisitesini gösteren ilginç bir gözlem antineoplastik ilaç te-davisi gören bir hasta üzerinde yapılmıştır. Bu gözlem, MSSde toksik et-ki olasılığı bulunan ve dolayısıyla demansa yol açabilen bütün ilaçların ta-kibinde EECnin yerini göstermesi bakımından önemlidir (135)'

Bir antikolinerjik olan scopalaminin EECüzerinde oluşturduğu etki ilgi'çekici bulunabilir. Cünkü, demansda kolinerjik sistemin önemli yeri ol-duğu bilinmektedir. Bu sistem üzerinde doğrudan etkisi olan bir ilacınortaya kovacaöı değişiklikler hem klinik ve hem de temel bilimler açısın-dan zengin ipuçları sağlayabilir. Sekiz, sağlıklı gönüllü üzerinde ıtalya'dayapılan bir çalışmada deneklere 0.25-0.75 mg scopalamin i.m. yoldanverilmiştir. 30, 90 ve 120 dk. sonra EECdeğişiklikleri incelenmiştir. So-nuçta scoplaminin doza bağlı olarak, düşük ve yüksek frekansları artır-

, dığı ama anlamlı denecek değişikliğin 8-13.5HZ frekansındaki düşüş ol-duğu gösterilmiştir. Anlamlı sayılabilecek bulgular posterior bölgedenelde edilmiştir. Aynı zamanda deneklerin nöropsikolojik testlere cevap-ları bozulmuştur. Bozulma doza bağlı olarak artmıştır. 0.75 mg doz de-nek için rahatsız edici olmuştur. Ama 0.50 mg. scopalaminin rahatlıklatolere edilebildiği belirtilmektedir (136)'

kitabın kapsamına alınmamıştır. Ancak, bu ilaç grubuna farmako-EECçalışanları kognitif aktivatör adını vermektedir. Söz konusu ilaçların, de-mansta düşük bulunan alfa oranını yükseltmesi umulur. Bunu desteklerpek çok veri bulunmaktadır (123, 124, 125). Örneğin ltll'e ait veribankası bunu destekler mahiyettedir (Şeki1121.Yine Itil ve arkadaşlarınınçalışmalarından elde ettikleri büyük bir veri bankası vardır. Bu verilerkullanılarak değişik pslkotrop ilaçların MSS üzerindeki etkileri dört anagruba ayrılmaktadır. Uygulanan yeni bir ilacın bu gruplardan hangisineyakın özellikler taşıdığı salt elektrofizyolojik parametrelerle saptanabile-ceği iddia edilmektedir (126). Bu fikri n doôruluöunun her ilaç için ge-çerli Olmadığı anlaşılmaktadır. Örneğin, pyritinol'ün kognitif düzelmeyaptığı aynı zamanda alfa düzeyini normalize ettiğini bildiren bir çalış-mada alfa düzeyindeki normalizasyonun özellikle vüilans artışı ile paralelgittiği belirtilmektedir (127). Öte yandan aynı ekip bir başka kognitifdüzenleyici denbufylline için yaptıkları çok titiz bir çalışma sonucunda,demans tedavisinde etkili olan bu ilacın daha çok alfa frekansında azal-maya yol açtığını göstermişlerdir (128, 129).

Bazen bu tür çelişkiler araştırmacıların farklı çözümleme yöntemleri kul-Ianmasından da kaynaklanabilmektedir. Bu tür farklılıkların ortadan kal-dırılmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Nitekim bu amaçlaDünya Sağlık Örgütü belirli temel kriterleri saptamaya yönelik girişimler-de bulunmaktadır. Ayrıca, kantitatif farmako EECalanında çalışan bilimemekçilerinin oluşturduğu bir birlik analiz spesifikasyonlarını daha önce-den oluşturmuş ve deklare etmiştir. Teknolojideki gelişme hızı, bu alan-da belirli standartların saptarımasım ve geniş bir net-work içerisinde ca-Iışılmasını zorunlu kılmaktadır. Zira, çalışmalar dünyanın hemen her ül-kesinde yoğun bir tempo içerisinde sürmektedir. Ve bu süreçte sayısızilaç incelenmektedir. Ama elde edilen verilerin teknik nedenlere dayalıuyumsuzluk göstermesi, büyük bir veri deposunu işe yaramaz kılmak-tadır.

Bu kitapta sadece birkaç ilacın EECüzerinde Oluşturduğu etki ve diğerbClZIözelliklerinde söz etmek mümkün olabilecektir.

Bir araştırmada naftidrofuryl'eEEC cevabının demans etvoloilsi ile ilişki-sine dikkat çekilmektedir Etyoloji ayrımında bu ilacın "challenqe" testolarak kUllanılabileceği ileri sürülme1<tedir (130).

36 37

,

özet:

Demansla birlikte olan EEGanomalileri sık!ıkla alfa ritim frekansında birdüşme, alfa ritim "percent-time spent"inde bir azalma, hatta zaman-za-man ortaya çıkması beklenen alfa aktivitelerinde tam bir süpresyon vetemel aktivitenin hipo- veya non reaktif olması şeklinde tanımlanmak-tadır. Daha az sıklıkla fokal anomaliler ve bilateral paraksismal aktivitelervardır. Klinik demans şiddeti ile EEGanormallikleri arasında yüksek dere-cede bir bağlantı mevcuttur. Bu bağlantı aynı zamanda sosyal perfor-mans, hastalığın ilerleme hızı, ölüm ihtimali ve serebral kan akımı vemetabolizma azalmaları arasında da vardır. Serebral atrofi, ventrikülerdilatasyon ve nörapotolojik bulgular ile EEGanomalileri arasındaki bağ-lantı daha düşük bulunmuştur.

38

UYANDIRILMIŞ POTANSiYELLER(EVOKED POTENTIALS)

Giriş:

Uyandırılmış potansiveller, periferal ve santral sinir sisteminin sensorvaluvarısıvla. uvandınlrrus. ortaya çıkarılmış tepkilerdir. Bu potansiyeller (0.5- 20 mikrov ) küçük bu amplitüde sahip oldukları için normal, ortalama25-100 mikraV düzeyinde süre giden bir EEG'nin temel aktivitesi içindeayırt etmek zordur. Uyandırılmış potansiyelleri elde etmek için şu mo-daliteler kullanılır:(a) Pattern-reversal veya flas kullanılarak retinal stimülasyon ile elde edi-

len görsel uyandırılmış potansiyel (visual evoked potentials - VEP );(b) Kliklerle kokleanın stimülasyonu ile elde edilen isltsel uyandırılmış po-

tansiyel (auditorv evoked potentials - AEP );(c) Periferal sinirlerin elektriksel stirnulasvonu sonucunda ortaya çıkan

somatosensory evoked potentials (SEPL

Cevaplar üç aşamada incelenebilir1 . Subkortikal: Spinal kord veya beyin sapında lokalize olmuş kısa latens

ve çok küçük amptlitüdlü cevap.2. Spesifik kortikal r prlrnarv complex ı Spesifik kortikal bölgelerden

en erken dönemde ortaya çıkan, orta latensli cevap.3 . Nonspesifik kortikal ( secondary cornolexı Kortikal cevabın uzun la-

tens safhasıdır. Denekten istenen; verilen uyarı ile ilgili göreve bağlı-dır ve muhtemelen diffüz bir şekilde korteksin assostasvon bölgele-rinden kaynaklanmaktadır.

Uyandırılmış potansiyellerden elde edilen pik parametreleri: Pik polari-tesi, negatif (N) veya pozitif (P) dir. Milisaniye cinsinde pik latensi; uyarı-nın verildiği andan itibaren en büyük yüksekliğe ulaşıldığı ana kadar ge-çen süreyi, pik amplitüdü; ulaşılan en büyük yüksek pikin sıfır hattındanne kadar uzakta olduğunu tanımlar. Mikra volt cinsinden belirtilir. Ör.P100 denildiğinde, en yüksek amplitüde uyarıdan 100 milisaniye sonraulasıldıöı anlaşılır.

Normal Yaşlılarda uyandırılmış potansiyeller

Latenslerde vasa bağlı hafif bir uzama görülür. Örneğin P300 latensi,normal vasnda her yıl, 0.3 msn. uzamaktadır (137). Latens uzaması 45yasından sonra özellikle frontal bölgede ortaya çıkar. Amplitüd vasıa de-ğişmez {138L.

39

\

Demansda uyandırılmış potansiyeller

Genelolarak latens uzaması saptanmaktadır, Amplitüd değişikliğine faz-la rastlanmamaktadır. Örneğin, somatosensoriel uyandırılmış potansi-yeide Alzheimer da N20-P40 uzar, Binswanger'de N13-N20 uzar, BrainStem Evoked Potentials da, i ve Varasında interpik latensi her iki de-mansda da uzarrusbulunmaktadır. P100 latensinde uzarna yoktur,N200 ve P300 latensleri uzar, Alzheimer'da özellikle P200 latensinde be-lirgin bir gecikme vardır (139).

Görsel uyandırılmış potansiyeller (VEP)

Straumanis ve arkadaşları 20 adet arteriosklerotik beyin sendromlu has-tayı VEP aracılığıyla incelediler ve orta - latensli pikierin amplitüdündebir yükselme ve uzun latensli pikierin de latenslerinde uzarna keşfettiler(140)' Alzheimer tipi senil demanslı 19 hastanın muayenesinde ( flasVEP aracılığıyla) Visser ve ekibi keza bu tipte demansıarda uzun latenspik için latens uzaması ve orta - latens pikler için amplitüd yükselmesibuldular (141)' Cosi ve arkadaşları 1982 de şu verileri saptadılar Nor-mal erişkinlerde (19-40 yaş), P100 latensi 117.5 +/- 13,3 ms: atrofi veyademansı olmayan 41-81 yaş grubu vashlarda. P100 latensi 139,4 +/- 27ms. atrofisi olan ama demansı olmayan yaşlılarda P100 latensi 150+/- 22ms. atrofi ve demansı olan yaşlılarda P100 latensi 193,3+/- 33,7 ms.(142), Bu verilerden anlaşıldığı gibi, demansın derecesi ile VEP latensuzunluğu arasında bir korelasyon vardır,

Eski verileri teyit eder mahiyette, demansta flaş VEP' in latensinin uzunolduğuna dair bulgular içeren çalışmaların (143) yanı sıra bunu teyit et-meyen araştırmalara da rastlamak mümkündür (144). Ancak, örneğinCoben hafif derecede Alzheimer hastalarında çalışmıştı ve hepsi outpa-tient gruptu, Flaş VEP latensini uzun bulan gruplar ise daha çok inpati-ent populasvonda çalışmıştır, Belkide bu ayrılık Cosinln bulguları vasıta-sıyla açıklanabilir, O, VEP anomalilerinin derecesiyle demansın ciddiyetiarasında bir korelasyondan söz etmiştir (142). Kaldı ki, Coben ve arka-daşları, orta dereceli demanslı hastalardan oluşan gruplarında patternreversal VEP kullandıklarında özellikle geç pik'ler için anlamlı latens uza-maları görmüşlerdir (144). Bu bulgu pattern reversal VEP kullanılarak,yapılan çalışmada senil demansın Alzheimer tipinde hospitalize hastalar-da da doğrulanmıştır (145). Araştırmacılar bir dönem yalnızca major

40

pozitifpeak P100'den söz ettiler, gecikmiş pikierin analizini ihmal etti-ler, Alzheimer tipi Demansa ait bu bulgular ile Parkinson ve Jakob-Cre-utzfeldt hastalıkları için elde edilen bulgular büyük benzerlik göster-mektedir,

Özetle demansda pattern shift visual EP normal, flas kullanılarak eldeedilen 'VEP anormal bulunmaktadır, Ortaya çıkan bozukluk P200 gecik-mesi şeklinde olmaktadır (146, 147, 148>'

somatosensory Evoked potentials (SEP)

SEPile yapılan ilk çalışmalara bakıldığında, Levy ve arkadaşlarının, 1971de SEP'te geç pikierin latensinde uzarna saptadıklarını görüyoruz(149)' Ancak bu bulgu diğer çalışmalarla teyit edilemedi (150). Bunakarşın, Huisman ve arkadaşları ilerki yıllarda, Akıı hastanesinde yatan, birgrup demans olqusunda. ıevv'nln bulgularını elde etti (151).

Bir diğer çalışmada SEPbulgularının Alzheimer'da normalolduğu, bunamukabil, MID'da N13-N20 aralığının uzadığı saptanmıştır, Dolayısı ıleSEP'in tanıdan çok avincı tanıda yararlı bir teknik olduğu vurgulanmıştır(152)'

işitsel uyandırılmış potansiyeller (AEP)lt

AEP'te geç pik latensinde uzama olduğuna dair yayınlar vardır (153)'Hatta benzeri latens uzamasının, demansta BAEP'te ıshort - laterıcv.Brain 'Stem, Auditory Evoked Potentials) "pik V"de de meydana gelebil-diği belirtilmektedir ( 154>'

Kognitif Evoked potentials

Amplitüd değişmeksizin, P300 latensinde uzarna olduğunu ~ös~erençalışmalar coöunluktadır. Bazı çalışmalar Söz konusu anomalılerın soltemporo-parietal bölgede belirgin olduğunu belirtmektedir (155)'P300 latensinde uzama tespit edemeyen çalışmalar da vardır (156)' Butür cetlskilerin. yukarda farmakolojik EEGkonusunda değinmeye çalıştı-ğım deney koşullarının standardize edilmemiş olmasından kaynaklanmaolasılığı yüksektir,

41

,

tör analizi yaparak faktör skorlarını elde etmişlerdir. Her bir stimulus,faktör ve elektrot için elde edilen normal faktörlerin dağılımına ait orta-lama ve standart deviasyonları hesaplamışlardır. Artık, her bir ERP, bustandardize faktörlerle yeniden yapılandırılabilecektir. Bir sonraki aşa-mada z-transformasyonu yapılmış ve artık ERPdalga şekline ait objektifdeğişkenler sağlanmıştır. Z-skor topografik haritalaması artık kolayca ya-pılabilecektir. Tüm bunlar yapıldıktan sonra, bir olgunun normalden dı-şarı çıkma olasılığı rahatlıkla söylenebilecektir. Özetle, bu istatistik tek-nikten önce, bir kişinin ERPile hasta olup olmadığı %20 olasılıkla doğrusaptanırken. bu teknikle olasılık %63'e çıkmıştır. Faktör z-skorları kulla-nılarak yapılan multivariate-diskriminant -fonksiyonu ile tanı gruplarıgeçerli ve tekrarlanabilir şekilde yapılabilmektedir. Böylece, ERPkullanı-larak demans, şizofreni, ya da bloolar affektif bozukluk tanıları birbirin-den ayrılabilmektedir (166)' istatistikteki gelişmeler, başka araştırmacı-larda da, ERPvb uyandırılmış potansiyel uygulamalarının klinik yararlarıhakkında cesaretli projeler üretmeye yol açmıştır Örneğin, bir grup ca-hsrnacı. demans-depresyon ayırıcı tanısında ERP'nin eskiden zannedildi-ği kadar az duyarlı bir ölçüm olmadığını ileri sürmektedirler (167)' Oy-sa bu ayrım eski çalışmalarda olanaksız gibi gözükmekte idi. Zira, P3 şi-zofrenide de, demansta da uzun bir Iatense sahipti (168). istatistiktekigelişmelere ilave olarak bilgisayar teknolojisi de gelişmektedir. Böylecedaha fazla parametre çok daha kompleks istatistik analizlerle gerçeğeen yakın şekilde işlenebilecek hale gelmektedir. Son birkaç yıldır, ERP,CEEG,CNV, RT, parametreleri hep birlikte kullanılarak ayırıcı tanı yapıl-maya çalışılmaktadır. Ve demans artık çok erken dönemlerde teşhis edi-lebilir hale gelmektedir (169). ••

Bir başka çalışmada P300 uzun bulunmuş, ama bunun istatistiksel an-lamlılığı yetersiz kalmıştır. Buna karşın, söz konusu çalışma, N1, P2, N2latenslerinde uzama olducunu ortaya koymuş ve elde edilen bu sonuç-lara dayanarak, N1 ve P2 nin mental sürat; N2 nin kısa dönem hafıza ileilgisi olabileceğine dikkat cek.lmtstir. Ve P3 uzamasının kortikal, P3 denönce ortaya çıkan dalgaların uzamasının subkortikal orijine işaret edebi-leceği iddia edilmiştir (157). Bu görüş pek çok araştırmacı tarafındandestek bulmuştur. P300 uzamasının istatistiksel anlam kazanmasınınkognitif yıkımın şiddeti ile ilgili olabileceğini düşündüren araştırmalarvardır (158, 159). Benzeri bir bulgu Parkinson demansı için saptan-mıştır. Demans olmadığı halde P2, N2 latenslerinde uzama olduğu vebunun L-DOPAtedavisi ile düzelmediği görülmüştür. P3 latensinin var-lığının dernarısa işaret ettiği ileri sürülmekte, ayrıca P3'ün normal bu-lunmasının farmakolojik antiparkinson tedaviye iyi yanıt olasılığının yük-sek olduğuna dair bir ipucu olabileceği belirtilmiştir (160). Bu veriler birbaşka çalışma ile teyit edilmiştir (161)' Bir başka karşılaştırmalı çalışma-da P1 (50 msnl oluşumunun Alzheimer'da ve Parkinson'da yüksek oran-da gerçekleşmediği gösterilmiştir. Bundan hareketle P1 oluşumununkolinerjik sistemin etkisinde bulunduğu ileri sürülmüştür (162).

Sonuçta her tür demansta P300 latensi uzamakta, buna N1 ve P2 uza-ması ekleniyorsa subkortikal orijin olasılığı kuvvet kazanmaktadır. AIDS'ebağlı demansda elde edilen veriler bunu destekleyen pek çok ipucun-dan birisidir. N1, P2 ve P3 hepsinin latensi uzamaktadır. Ancak AIDS'dekognitif yıkıma dair klinik belirtiler ortaya çıkmadan da bu değişikliklerolabilmektedir. Dolayısı ile HIV ensefalopatisinin erken tanısında ERP iyibir araçtır (163)'

Alzheimer tipi demansta CNV tcontınçent negative variationl ve reaksi-yon zamanı (RTl uzamaktadır. Bu bulguların nicergolin tedavisine alınanhastalarda düzeldiği görülmektedir (164)' Alzheimer'da CNV uzamasıolmadığını ama RT geCikmesinin mutat olducunu ortaya koyan çelişkiliraporlara rastlamak mümkündür (165).

Kitap boyunca sık-sık tekrarladığım gibi, tüm bu klinik çalışmalar temel-de bilgisayar teknolojisi ve istatistik bilimindeki gelişmelere bağımlıdır.Bunun tipik bir örneğini, John ER ve arkadaşları vermektedir. Bu ekipbüyük bir normal VEP ve ERPdata bankası oluşturmuşlardır. Daha son-ra dalga şekillerini yeniden düzenlemek üzere faktör analizini kullanmış-lardır. Böylece dalga biçimlerinden Varimax döndürme yöntemi ile fak-

42 43

Özet:

Demans flaş VEP, geç-komponent pikierde bir anormal latens uzamasıgösterir. Özellikle 'de SDAT(Senile Dementia, Alzheimer tvoeı da bu be-lirgin olarak saptanabilmektedir. Aynı şey SEP'in geç kompleks pik'leri ve

YAS 68 4 8 82

Demansta uvandmmuşpotansiyel Bulgularının Değeri

Uyandırılmış potansiyeller SDAThastalanvla. normal yaşlı kişiler arasında-ki ayrımı göstermeye yardımcı olabilir. Burada önemli bir nokta vardır.Her türlü biyolojik "market" gibi, bunun da değeri ancak, en az iki farklıhastalığı birbirinden ayırabiliyorsa geçerlidir Bu nedenle, yukarda anla-tılan çalışmalarda (144, 145) Cohen ve Visser çalışmalarına depresyon-daki yaşlıları da aldılar. Her iki çalışmada da uvandmlrrus potansiyel anor-mallikleri sadece demans grubunda ortaya çıktı.

Cohen grubu yaptıkları bir çalışmada demans grubunda EEGanomalile-rini de ortaya koydu (170). Fakat VEPve EEGsonuçlarını mukayese et-medi. Visser 1985'de yaptığı çalışmada, bu mukavesevi denedi ve EEGanormalliklerinin demansı ortaya koyma konusunda, VEP'den elde edi-len verilerden daha güvenilir olduğunu gösterdi. Cünkü demansın teş-hisinde EEG'nin duyarlılığı VEP'inkinden daha fazladır ve uyandırılmışpotansiyeller, demans klinik teşhisinde EEG'nin yerini tutmamaktadır.CEEGve EP birlikte kullanıldığında depresyon-demans ayırıcı tanısı ko-nusundaki duyarlılık artmaktadır (171)'

Diğer yandan, uyandırılmış potansiyeller, EEG'den daha fazla spesifikbilgi verebilmektedir. Subkortikal ve beyin sapı bozukluklarında, short-Iateney pikler anormaldir. Beyaz maddenin demyelinizasyonu ile ilgilihastalıklarda primer kompleks Iateney pikieri (SEP için N20; VEP içinP50, N 60, ve P100 ) gecikmektedir. Bu tip bir sınıflandırma, yalnızcaEEGkullanılarak mümkün değildir.

Primer kompleks pik'ler. primer spesifik kortikal bölgelerden oriiinlerinialırlar ve oralarda lokalize olurlar Late kornplex. long-Iatency pik'ler isedaha geniş alana vayılırlar. muhtemelen orüinlerini assosiative kortikalalanlardan alırlar ve bilgi işlem fazını yansıtırlar. Uyandırılmış potansiyelçalışmalarından çıkarılabilecek bir sonuca göre, primer dejeneratif de-mansta anormallik esas olarak associative kortekste lokalizedir. Bu so-nuç nöropatolojik bulgularla bir hayli uyum içerisindedir (172). Posit-

'ron emisyon tornoqrafisi (PET)ile elde edilen veriler ise bu inancı dahada kuvvetlendirmektedir. Tüm bu veriler bir araya geldiğinde, Alzhe-imer'da anormallik, parieto-temporal associative kortikal bölgelerde 10-kalizedir diye düşünülebilir.

oLATENS

200MSN300 400

45

100

YAS 77 11 8 82

o 100LATENS

200 400MSN300'"ocı

»;;::'D

r::::. o +-~-+-~{-+--\--+,~-4'-=~-ı ocoı=< ~cı

Sekil14

muhtemelen AEP için de doğru kabul edilir. Sekil14 de üstte Alzheimerdemansı olan bir hastadan elde edilen VEP, alttaki şekilde ise normal

. VEP görülmektedir Demansta VEP dalgalarının morfolojisindeki değiş-me ve P100 (uyarıdan 100 milisaniye sonra oksipital bölgede ortaya Çı-kan pozitif bioelektrik cevap genel uygulamanın tersine, uyandırılmışpotansiyellerde pozitivite alt tarafa yöneliktir-) latensinde gecikme dik-kat çekicidir.

44

Kaynaklar

1, Vanderwolf CH; Baker GB Evidence that serotonin mediates non-cholinergic neocortical low voltage fast activity, non-cholinergichippocampal rhythmical slow activity and contributes to intelligentbehavior. Brain Res, 374:2, 342-56, 1986,

2, McGeer PL,: The 12th J, A. F, Stevenson memorial lecture. Aging,Alzheirner's disease, and the cholinergic system, Can J PhysiolPharmacol, 62:7, 741-54, 1984,

3, Cummings JC" Benson DF,: nementla. A clinical aoproach. 2,edBoston, 1992

4, Katzman R,: Differential diagnosis of dementing ülnesses. NeurolClin, 4:2, 329-40, 1986,

5, Mclntvre L; Frank J Evaluation of the demented patient. J FamPract, 24:4, 399-404, 1987,

6, Caffarra P, Scaglioni A, Malvezzi L Girotti F, Soliveri P, Musicco M,Previdi P: Fuld's FormulaAnd WAISSubtests in Differential Diagno-sis of nementıa. Functio,nal Neurology; 6(1):23-7, 1991,

7, Davis PB,White H, Price JL, McKeel D, Robins LN: RetrospectivePostmortem Dementia Assessment. Validation of a New Clinical In-terview to Assist Neuropathologic Study, Archives of Neurology;48(6):613-7,1991,

8, Lichtenberg PA, Marcopules BA, Steiner DA, Tabscott JA: Compari-son of The Hamilton Depression Rating Scale and The GeriatricDepression Scale: Detection of Depression in Dementia Patients,Psychological Peports. 70(2):515-21, 1992, '

9, Monsch AU, Bondi MW, Butters N, Salmon DP, Katzman R, Thal LJ:Comparisons of Verbal Fluency Tasks in the Detection of Demen-tia of the Alzheimer Tvpe. Archives of Neurology; 49(12):1253-8,1992,

10, Wells JC, Keyl PM, Chase GA, Aberava A, Folstein MF, Anthony JC:Discriminant Validity of A Reduced Set of Mini-Mental ExaminationItems for Dementia And Alzheimer's Disease, Acta PsychiatricaScandinavica; 86(1):23-31, 1992,

11, Dewan MJ, Gupta S: Toward a Definite Diagnosis of Alzheimer's Di-sease, [ReviewL. Comprehensive Psychiatry; 33(4):282-90, 1992,

12, Tuokko H, Hadjistavropoulos L Miller JA, Beattie BL:The Clock Test:A Sensitive Measure to Differentiate Normal Elderly From ThoseWith Alzheimer Disease, Journal of the American Geriatrics sodetv.40(6):579-84,1992, \

46

13, Ries F, Horn R, Hillekamp J, Honisch C, Konig M, Solymosi L: Diffe-rentiation of Multi-Infarct And Alzheimer Dementia by IntracranialHemodynamic Parameters, Stroke; 24(2):228-35, 1993,

14, Glosser G, Wolfe N, Albert ML, Lavine L, Steele JC, Calne DB, Scho-enberg BS: Cross-Cultural Cognitive Examination: Validation of aDementia Screening Instrument for Neuroepidemiological Rese-arch. Journal of the American Geriatrics sodetv. 41(9):931-9, 1993,

15, Verhey FR,Jolles J, Ponds RW, Rozendaal N, Plugge LA, de Vet RC,Vreeling FW, van der Lugt PJ: Diagnosing Dementia: A ComparisonBetween a Monodisciplinary And A Multidisciplinary Aoproach. Jo-urnal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences; 5(1):78-85,1993, 16, Dollear TJ, Gorelick PB, Dollear WC, Harris Y, Wilson RS,Freels S: Comparison of Dementia Criteria: Sensitivity And Specifi-city Testing Among African American Patients, Neuroepidemi-ology; 13(1-2):59-63, 1994,

17, Robinson DJ, Merskey H, Blume WL rrv R, Williamson PC, Hachins-ki VC: Electroencephalography As an Aid in the Exclusion of Alzhe-irner's Disease, Archives of Neurology; 51(3):280-4, 1994,

18, Jobst KA, Hindley NJ, King E, Smith AD: The Diagnosis of Alzhe-irner's Disease: A Question of Image? [ReviewL. Journal of ClinicalPsychiatry; 55 Suppl:22-31, 1994,

19, Scinto LF, Daffner KR, Dressler D, Ransil BI, Rentz D, Weintraub S,Mesulam M, Potter H: A Potential Noninvasive Neurobiological Testfor Alzheimer's Disese, Science; 266(5187):1051-4, 1994,

20, Absher JR, Sultzer DL, Mahler ME, Fishman J: P(C)Analysis Facilita-tes Dementia Diagnosis, Medical Decision Making; 14(4):393-402,1994,

21, Torres F; Hutton JT.: Clinical neurophysiology of dernentia. NeurolClin, 4:2, 369-86, 1986,

22, oauthler S; Robitaille Y; Quirion R; Leblanc R,: Antemortem labora-torv diagnosis of Alzheimer's disease, Prog Neuropsychopharma-col Biol psychiatry, 10:3-5, 391-403, 1986,

23, Pary R; Tobias CR; Lippmann S Dementia: what to do, South MedJ, 83:10, 1182-9, 1990,

24, Busse EW, Barnes RH, Friedman EL, Kelty EJ Aged individuals withnormal and abnormal electroencephaloorarns. J Nerv Ment Dis,124: 135 - 141, 1956,

25, Busse EW, Obrist WD, Pre - senescent electroencephalographicchanges in normal sublects. J Gerontol , 20 :315 - 320, 1965,

47

26. Obrist WD. The electroencephalogram of normal aged adults.Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 6: 235 - 244, 1954.

27. Gibbs FA, Gibbs EL. Changes with age, awake. ın: Gibbs FA, GibbsEL ( eds ) Atlas of electroencephaloqraphv. vol i. Methodologyandmethods. Addison - Wesley, Reading ( Mass ); pp 82 - 88, 1951.

28. Obrist WD. The EEGof healthy aged males. In: Birren JE, Butler RN,Greenhouse SW, Sokoloff L, Yarrow MR ( eds ) Human aging: a bi-oloçical and behavioral study. USGovt Printing Office, WashingtonPHS Publ No 986, pp 79 - 93, 1963.

29. Drachman DA, Hughes JR .Memory and the hippocampal cornple-xes. 111 Aging and temporal EEGabnormalities. Neurology ( Min-neapolis l, 21: 1 - 14, 1971.

30. Giaquinto S; Nolfe G The EECin the normal elderlv. a contributionto the interpretation of aging and dementia. ElectroencephalogrClin Neurophysiol, 63:6, 540 - 6, 1986.

31. Breslau J; Starr A; Sicotte N; Higa J; Buchsbaum MS TopographicEECchanges with normal aging and SDAT.Electroencephalogr ClinNeurophysiol, 72:4, 281 - 9, 1989.

32. Berger H. Über das Elektrencephalogramm des Menschen V. ArchPsychiatr Nervenkr, 98: 231 - 254,1933.

33. Weiner H, Schuster DB The electroencephalogram in dementia -some preliminary observations and correlations. Electroencepha-logr Clin Neurophysiol, 8: 479 - 488, 1956.

34. Gordon EB,Sim M .The EECin presenile dementia. J Neurol Neuro-surg Psychiatr, 30: 285 - 291, 1967.

35. Stoller A. Slowing of the alpha rhythm on the EEGand .its associ-ation with mental deterioration and epilepsv. J Ment Sci, 95: 972 -984,1949.

36. Obrist WD, Henry CE. Electroencephalographic freguency anavsisof aged pschiatric patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol,10: 621 - 632, 1958.

37. Andermann K, stoller A. EEGpatterns in hospitalized and non -hospitallzed aged.Electroencephalogr Clin Neurophvsiol. 13: 319,1961.

38. Dejaiffe C, Constantinidis i. Rey - Bellet J. Tissot R. Correlationselectroclinigues dans lesdemences de I' aça avance. Acta NeurolBelg, 64: 677 - 707, 1964.

39. Signorino M; Pucci E; Belardinelli N; Nolfe G; Angeleri F. EECspect-ral arıelvsis in vascular and Alzheimer dementia. Electroencepha-logr Clin Neurophvslol. 94:5, 313-25, 1995.

48

40. Mc Adam W, Robinson RA. Senile intellectual deterioration and theEEC;guantitative correlation. J Ment ScL 102: 819 - 825, 1956.

41. Shiohama N; Shinomiya S; Nagaoka M Clinical features of anterlerbradyrhythmia. Clin Electroencephalogr, 24:4, 194-201, 1993.

42. Fowler CJ; Harrison MJ. EEG changes in subeorucal dementia: astudy of 22 patients with Steele-Richardson-Olszewski (SRO)syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 64:4, 301-3,1986.

43. Obrist WD, Busse EW, Eisdorfer C, Kleemeier RE. Relation of theelectroencephalogram to intellectual function in senescence. JCerontol, 17: 197 - 206 , 1962.

44. Liddell DW . Investigations of EEGfindings in pressenile dementia.J Neurol Neurosurg Psychiatr, 21: 173 - 176, 1958.

45. Aguglia U; Cambardella A; Oliveri RL; Lavano A; Quattrone A.Non-metabolic causes of tripbasic waves: a reappraisal. Clin Electroen-cephaloor. 21 :3,120-5,1990.

46. Blatt i; Brenner RP Triphasic waves in a psychiatric population: aretrospective study .. J Clin Neurophysiol, 13:4, 324-9, 1996.

47. Brick JF; Cutierrez AR; Cheek JC; Breen L. Transient apoearance ofperiodic EEGdischarges in senile dementia. Clin Electroencepha-loçr. 22:2, 108-11, 1991.

48. sundararn MB; Blume WT Triphasic waves: elinical correlates andmorphology .. Can J Neurol Sci, 14:2, 136-40, 1987.

49. Itil TM. The use of electroencephalography in the practice ofpsychiatry. Psychosomatics, 23(8), 124-137, 1982.

50. Letemendia F, Pampiglione C C linical and EECobservations in Alz-helrners disease. j Neurol Neurosurg Psychiatr, 21: 167 - 172,1958.

51. Gustafson L, Risberg J, Hagberg B, Hoigaard K, Nilssen L, Ingvar DHCerebral blood flow, EECand psychometric variables related to cli-nical findings in presenile dementia. Acta Neurol Scand ( Suppl ),51: 439 - 440,1972.

52. Yamamoto T; Imai T. A case of diffuse Lewy body and Alzheimer'sdiseases with periodic synchronous discharges. J Neuropathol ExpNeurol, 47:5, 536-48, 1988.

53. Miyauchi T; Hagimoto H; Saito T; Endo K; Ishii M; Yamaguchi T; Ka-jiwara A; Matsushita M. EEC background activity in patients withdementia of the Alzheimer type-with special reference to analv-sis by t-statistic significance probability mapping (SPM) in Alzhe-imers disease and senile dementia. Seishin Shinkeigaku Zasshi,91:4,244-59,1989.

Ja'-""' _

49

54. Rice DM; Buchsbaum MS; Starr A:,Auslander L; Hagman J; Evans WJ.Abnormal EECslow activity in left temporal areas in senile demen-tia of the Alzheimer tvpe. J Cerontol, 45:4, M145-51, 1990.

55. Miyauchi T; Hacimoto H; Ishii M; Endo S; Tanaka K; Kajiwara $; EndoK; Kajiwara A; Kosaka K. Quantitative EECin patients with presenileand senile dementia of the Alzheimer tvpe. Acta Neurol Scand,89:1,56-64,1994.

56. Dunkin JJ; Leuchter AF; Newton TF; Cook lA. Reduced EECcohe-rence in dementia: state or trait marker? Biol Psychiatry, 35:11,870-9, 1994

57. Yener CC; Leuchter AF; Jenden D; Read SL;Cummings JL; Miller BL.Quantitative EEC in frontotemporal dementia. Clin Electroencep-haloor. 27:2, 61-8, 1996

58. Neary D; Snowden JS; Northen B; Coulding P. Dementia of frontallobe type. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 51:3, 353-61, 1988.

59. Erkinjuntti T; Larsen T; Sulkava R; Ketonen L; Laaksonen R; Palo JEECin the differential diagnosis between Alzheimer's disease andvascular dementia .. Acta Neurol Scand, 77:1, 36-43, 1988.

60. Sato K; Kamiya S; Okawa M; Hozumi S; Hori H; Hishikawa Y On theEEC component waves of multi-Ynfarkt dementia seniles .. Int JNeurosci, 86:1-2,95-109,1996.

61. Cur AY; Neufeld MY; Treves TA; Aronovich BD; Bornstein NM;Korczyn AD. EECas predictor of dementia following first ischemicstroke. Acta Neurol Scand, 90:4, 263-5, 1994.

62. Vogel F, Wentd CC,Oepen H. Das EECund das Problem einer Früh-diagnose der Chorea Huntington. Dtsch Z Nervenheilk, 182: 355 -361, 1961.

63. Scott OF, Heathfield KWC,Toone B, Margerison JH. The EECin Hun-tinotons chorea: a clinical and neuropathological study. J NeurolNeurosurg Psychiatr, 35: 97 - 102, 1972.

64. Pin JC; Neau JP; Paquereau J; Rostykus C; Cuehl D; Aubert i; Maril-laud A; Cil R Comparative study by computerized EECof dementiaof the ALzheimer tvpe and Parkinsons disease with dementia. Ne-urophysiol Clin, 22:4, 301-12, 1992.

65. Soikkeli R; Partanen J; Soininen H; PAaAakkAonen A; Riekkinen P Sr.Slowing of EECin Parkinsons disease. Electroencephalogr Clin Ne-urophysiol, 79:3, 159-65, 1991.

66. Neufeld MY; Inzelberg R; Korczyn AD EEC in demented and non-demented parkinsonian patients. Acta Neurol Scand, 78:1, 1-5,1988.

50

67. England AC, Sehwab RS,Peterson E. The electroencephalogram inParkinson's syndrome, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 11:723 - 731, 1959.

68. Laidlaw J, Catling J. An EECassessment of encephalopathy in Par-kinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 27: 232 - 236, 1964.

69. Abbott J. The EECin Jakob - Creutzfeldt's disease. Electroencep-haloor Clin Neurophysiol, 11: 184 - 185, 1959.

70. Jones DP, Nevin S. Rapidly progressive serebral degeneration ( su-bacute vascular encephalopathy ) with mental disorder, fokal dis-turbances and myoclonic epilepsv. j Neurol Neurosurg Psychiatr,17: 148 - 159, 1954.

71. Zochodne DW; Young CB; McLachlan RS;Cilbert JJ; Vinters HV; Ka-ufmann JC Creutzfeldt-Jakob disease without periodic sharp wavecomplexes: a cllnlcal. electroencephalographic, and pathologicstudy. Neurology, 38:7, 1056-60, 1988.

72. Finelli PF Drug-induced Creutzfeldt-Jakob like syndrome. J Psychi-atry Neurosci, 17:3, 103-5, 1992.

73. Smith SJ; Kocen RSA Creutzfeldt-Jakob like syndrome due to lithi-um toxidtv. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 51:1, 120-3, 1988.

74. Kuroda Y; Ikeda A; Kurohara K; Kakigi R; Ryuh S; Kouda H; Misago N;Sugihara H Occurrence of paroxysmal synchronous EECdischargesin subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's dise-ase).. Intern Med, 32:3, 243-6, 1993.

75. Cabuzda OH; Levy SR; Chiappa KH.Electroencephalography in AIDSand AIDS- related complex. Clin Electroencephalogr, 19:1, 1-6,1988.

76. Harden CL; Daras M; Tuchman AJ; Koppel BS. Low amplitude EECsin demented AIDS patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol,87:1,54-6,1993.

77. Parisi A; Di Perri C; Strosselli M; Nappi C; Minoli L; Rondanelli ECUse-fulness of computerized electroencephalography in diaqnosinq.staging and monitoring AIDS-dementia complex. AIDS,3:4,209-13,1989.

78. Parisi A. C Neurophysiological diagnosis of AIDS dementia comp-lex: importance of electroencephalography Ital Med Lav, 11:1-2,19-21,1989.

79. Newton TF; Leuchter AF; Miller EN; Weiner H Quantitative EEC inpatients with AIDSand asvrnptomatic HIV infection. CIin Electroen-cephaloor. 25:1, 18-25, 1994.

.&....-_ ...••.••~--------------~-----------~_.-....;;;-.----._-- ----51

80. Sand T; Bovim G; Gimse R Quantitative electroencephaloqraphv inidiopathic normal pressure hvdrccephalus: relationship to CSFoutflow resistance and the CSFtap-test. Acta Neurol Scand,89:5,317-22,1994.

81. Zoghbi HY; Percy AK; Glaze DG; Butler IJ; Riccardi VM Reduction ofbiogenic amine levels in the Rett syndrome. N Engl J Med, 313:15,921-4, 1985.

82. Verma NP; Chheda RL; Nigro MA; Hart ZH Electroencephalographicfindings in Rett syndrome.. Electroencephalogr CIin Neurophysi-01,64:5,394-401,1986.

83. Trauner DA; Haas RH. Electroencephalographic abnormalities inRett syndrome. Pediatr Neurol, 3:6, 331-4, 1987.

84. Glaze DG; Frost JD Jr; Zoghbi HY; Percy AK. Rett's syndrome. Cor-relation of electroencephalographic characteristics with clinicalstaolnç. Arch Neurol, 44:10, 1053-6, 1987.

85. Min SK.A brain syndrome associated with delayed neuropsychiat-ric sequelae following acute carbon monoxide intoxication. ActaPsychiatr Scand, 73:1, 80-6, 1986.

86. Hughes JR; Shanmugham S;Wetzel LC; Bellur S; Hughes CA The re-lationship between EEG changes and cognitive functions in de-mentia: a study in a VA population. Clin Electroencephalogr, 20:2,77-85,1989.

87. Saletu B; Anderer P; Paulus E; GrAunberger J; Wicke L; Neuhold A;Fischhof PK; Litschauer G. EEG brain mapping in diagnostic andtherapeutic assessment of dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord,5 SuppI1:, S57-75, 1991.

88. Primavera A; Novello P Quantitative electroencephalography inParkinson's disease, dementia, depression and normal aging. Ne-uropsvchobloloov, 25:2, 102-5, 1992.

89. d'Onofrio F; Salvia S; Petretta V; Bonavita V; Rodriguez G; TedeschiG Quantified-EEG in normal aging and dementias. Acta NeurolScand, 93:5, 336-45, 1996.

90. Leuchter AF; Spar JE; Walter DO; Weiner H. Electroencephalograp-hic spectra and coherence in the diagnosis of Alzheimer's-typeand multi-Ynfarkt dementia. A pilot study. Arch Gen Psychiatry,44:11,993-8,1987.

91. Martin-Loeches M; Gil P; Jimenez F; Exposito FJ; Miguel F; Cacabe-los R; Rubia FJ. Topographic maps of brain electrical activity in pri-mary degenerative dementia of the Alzheimer tvpe and multiin-farct dementia. Biol Psychiatry, 29:3, 211-23,1991.

52

92. Erkinjuntti T; Larsen T; Sulkava R; Ketonen L; Laaksonen R; Palo J.EEGin the differential diagnosis between Alzheimers disease andvascular dementia. Acta Neurol Scand, 77:1. 36-43, 1988.

93. Mundy - Castle AC, Hurst LA, Beerstecher DM, Prinsloo T. The elect-roencephalogram in senile psvcehoses. Electroencephalogr ClinNeurophysiol, 6: 245 - 252, 1954.

94. Robinson DJ, Merskey H, Blume WL rrv R, Williamson PC, Hachins-ki VC: Electroencephalography As an Aid in the Exclusion of Alzhe-imers Diease. Archives of Neurology; 51(3):280-4, 1994.

95. Grusendorf PE EEGsin cognitive stages of Alzheimer's-type de-mentia .. J Neurosci Nurs, 26:1,42-6,1994.

96. Schellenberg R; Todorova A; Dimpfel W; Schober F Pathophysi-ologyand psychopharmacology of dementia-a new study de-sign. i. Diagnosis comprising subjective and objective criteria ..Neuropsychobiology, 32:2, 81-97, 1995.

97. Edman A; Matousek M; Wallin A EEGfindings in dementia are rela-ted to the parietallobe syndrome. Dementia, 6:6, 323-9, 1995.

98. Lundervold A, Engeset A, Lonnum A The EEGin serebral atrophv.World Neurol, 3: 226 - 234,1962.

99. Barclay LL; Zemcov A; Blass JP; MeDowell FH. Factors associatedwith duration of survival in Alzheimer's disease. Biol Psychiatry,20:1,86-93,1985.

100. Cahan RB, Yeager CL. Admission EEGas a predictor of mortalityand discharge for aged hospital patients. j Gerontol, 21: 248 - 256,1966.

101. Ingvar DH, Gustafson L. Regiönal serebral blood flow in organicdementia with early onset. Acta Neurol Scand 46 ısucp 9), 43: 42- 73, 1970.

102. Leuchter AF; Cook lA; Mena i; Dunkin JJ; Cummings JL; Newton TF;Migneco O; Lufkin RB; Walter DO; Lachenbruch PA Assessment ofserebral perfusion using quantitative EEG cordance .. PsychiatryRes, 55:3, 141-52, 1994.

103. Pozzi D; VJEazquez S; Petracchi M; Dancygier G; GarcJEia H; Starks-tein S. J Quantified electroencephalographic correlates of relati-ve frontal or parietal hypoperfusion in dementia. NeuropsychiatryClin Neurosci, 8:1, 26-32, 1996.

104. Sloan EP; Fenton GW; Kennedy NS; MacLennan JM Electroencep-halography and single photon emission computed tomography indementia: a comparative study .. psychol Med, 25:3, 631-8, 1995.

53

105. Friedland RP, BudingerTF, Ganz E, Yano Y, Mathis CA, Koss B, OberBA, Huesman RH, Derenzo SE. Regional serebral metabolic altera-tions in demantia of the Alzheimer tvpe: positron emission to-mography with 18 Flfluorodeoxyglucose. J Comput Assist To-mogr, 7: 590 - 598, 1983

106. Sisson BD, Ellingson RJ. The EEGin serebral atrophv. J Nerv MentDis, 123: 244 - 248, 1956.

107. Greenblatt M, Levin S, Atweli C. Comparative value of electroen-cephalogram and abstraction tests in diagnosis of brain damage.J Nerv Ment Dis, 102: 383 - 391, 1945.

108. Roberts MA, McGeorge AP, Caird FI. EEGand computerized to-mooraphv in vascular and non - vascular dementia in old age. JNeurol Neurosurg Psychiatr, 41: 903 - 906, 1978.

109. Soininen H, Partanen VJ, Helkala EL, Riekkinen PJ. EEGfindings insenile dementia and normal aging. Acta Neurol Scand, 65: 59 - 70,1982.110. Soininen H, Partanen JV; Puranen M, Riekkinen PJ. EEGand computed tornoçraohv in the investigation of patients withsenile dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 45: 711 - 714,1982.

111. Gloor P, Kalabay O, Giard N. The electroencephalogram in diffuseencephalopathies. Electroencephalographic correlates of greyand white matter lesions. Brain, 91: 779 - 802, 1968.

112. Jacobson SA; Leuchter AF; Walter DO; Weiner H Serial quantitativeEEGamong elderly subjects with delirium .. Quantitative EEGLabo-ratorv. UCLA Neuropsychiatric Institute and Hospital. Biol Psychi-atry, 34:3, 135-40, 1993.

113. O'Brien JT, Desmond P, Ames D, Schweitzer i, Tuckwell V, Tress B:The Differentiation of Depression from Dementia by Temporal Lo-be Magnetic Resonance Imaging Psychological Medicine;24(3):633-40, 1994.

114. Vida S, Des Rosiers P, Carrier L, Gauthier S: Depression in Alzhe-imer's Disease:Receiver Operating Characteristic Analvsis of theCornell Scale for Depression in Dementia and the Hamilton Dep-ression Scale. Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology;7(3):159-62,1994.

115. John ER; Prichep LS; Fridman J; Easton P Neurometrics: compu-ter-assisted differential diagnosis of brain dysfunctions .. Science,239:4836,162-9,1988.

116. Jordan SE; Nowacki R; Nuwer M. Computerized electroencepha-lography in the evaluation of early dementia. Brain Topoor. 1:4,271-82,1989.

54

117. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Hoch CC; Stack JA; BermanSR;Zimmer B Reliable discrimination of elderly depressed and de-mented patients by electroencephalographic sleep data.. ArchGen Psychiatry, 45:3, 258- 64, 1988.

118. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Hoch CC; Houck PR; Stack JA; BermanSR;Campbell PI; Zimmer B. Sleep deprivation as a probe in the el-derlv. Arch Gen Psychiatry, 44:11. 982-90, 1987.

119. Buysse DJ; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Hoch CC; StackJA; Berman SR. Electroencephalographic sleep in depressive pse-udodementia. Arch Gen Psychiatry, 45:6, 568-75, 1988.

120. Vitiello MV; Bokan JA; Kukull WA; Muniz RL; Smallwood RG; PrinzPN.Rapid eye movement sleep measures of Alzheimer's-type de-mentia patients and optimally healthy aged individuals. BiolPsychiatry, 19:5, 721-34, 1984.

121. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Taska LS; Hoch CC; Sewitch DE; Resti-fo K; Spiker DG; Zimmer B; Marin RS; Nelson J;Sleep apnea in Alz-helmer's dementia: correlation with mental deterioration. J Clinpsychiatry, 46:7,257-61,1985.

122. Hoch CC; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Berman SR;StackJA Sleep-disordered breathing in normal and pathologic aging .. JClin Psychiatry, 47:10, 499-503,1986.

123. lakhno NN; Damulin IV; Zakharov VV; Levin OS; Elkin MN. Experien-ce with using high doses of cerebrolysin in vascular dementia TerArkh, 68:10, 65-9, 1996.

124. Albizzati MG; Bassi S; Calloni E; Sbacchi M; Piolti R; Frattola LCyclandelate versus flunarizine. A'''double-blind study in a selectedgroup of patients with dementia .. Drugs, 33 Suppl 2:, 90-6, 1987.

125. Martucci N; Manna V; Agnoli A Pharmaco-EEG study on vincamineand on teproside in patients with chronic cerebrovascular dise-ase.. Int J Ciin Pharmacol Res, 4:4, 291-302, 1984.

126.Jtil TM; Menon GN; Songar A; Itil KZ. CNSpharmacology and clinicaltherapeutic effects of oxiracetam. Clin Neuropharmacol, 9 Suppl3:, S70-2, 1986.

127. Fischhof PK; Saletu B; RAuther E; Litschauer G; MAoslinger-Geh-mayr R; Herrmann WM Therapeutic efficacy of pyritinol in patientswith senile dementia of the Alzheimer type (SDAT) and multi-Ynfarktdementia (MIDl. Neuropsychobiology, 26:1-2, 65-70, 1992.

128. Saletu B; Anderer P; Fischhof PK; Lorenz H; Barousch R; BAohmerF EEG mapping and psychopharmacological studies with den-bufylline in SDATand MID.. Biol Psychiatry, 32:8, 668-81, 1992.

55

129. Saletu B; MAoller HJ; GrAunberger J; Deutsch H; RAossner M. Proc

pentofylline in adult-onset cognitive disorders: double-blind, pla-cebo-controlled, elinical. psychometric and brain mapping studi-es. Neuropsychobiology, 24:4, 173-84, 1990-1991.

130. Grossmann WM; Standl A; May U; van Laak HH; Hirche H Naftidro-furvl in the treatment of mild senile dementia. A double-blindstudy .. Pharmacopsychiatry, 23:6, 265-73, 1990.

131. Lauterbach EC. Reversible intermittent rhythmic rnvoclonus withfluoxetine in presumed Pick's disease. Mov Disord, 9:3, 343-6,1994.

132. Kanowski S; Herrmann WM; Stephan K; Wierich W; HAorr R Proofof efficacy of the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpa-tients suffering from mild to moderate primary degenerative de-mentia of the Alzheimer tvpe or multi-Ynfarkt dementia. Pharma-copsvchiatrv. 29:2,47-56, 1996.

133. Pidoux B Effects of Ginkgo biloba extract on functional brain actl-vity .. An assessment of clinical and experimental studies .. PresseMed, 15:31, 1588-91, 1~86.

134. Warburton DM Clinical psychopharmacology of Ginkgo biloba ext-ract. Presse Med, 15:31, 1595-604, 1986.

135. Kuzuhara S; Ohkoshi N; Kanemaru K; Hashimoto H; Nakanishi T; To-yokura Y Subacute leucoencephalopathy induced by carmofur, a5-fluorouracil derivative.. J Neurol. 234:6, 365-70, 1987.

136. Sannita WG; Maggi L; Rosadini G. Effects of scopolamine (0.25-0.75mg l.m.) on the quantitative EEGand the neuropsychological sta-tus of healthy volunteers. Neuropsychobiology, 17:4, 199-205,1987.

137. Slaets JP; Fortgens C On the value of P300 event-related potenti-als in the differential diagnosis of dementia .. Br J Psychiatry, 145:,652-6,1984.

138. Kraiuhin C; Gordon E; Stanfield P; Meares R; Howson A P300 andthe effects of aging: relevance to the diagnosis of dementia .. ExpAging Res, 12:4, 187-92, 1986.

139. Tachibana H; Takeda M; Okuda B; Kawabata K; Nishimura H; Koda-ma N; Iwamoto Y; Sugita M. Multimodal evoked potentials in Alz-helrner:s disease and Binswanger's disease. J Geriatr PsychiatryNeurol, 9:1. 7-12, 1996 ..

140. Straumanis JJ, Shagass C, Schwartz M. Visually evoked serebralresponse changes associated with chronic brain syndromes andaging. J Gerontol. 20: 498 - 506, 1965.

56

141. Visser SL,Stam FC,Van Tilburg W, Op den Velde W, Blom JL, De Rij-ke W. Visual evoked response in senile and presenile dementia.Electroencephalogr Clin Neurophvsiol. 40: 385 - 392, 1976.

142. Cosi V, Vitelli E, Gozzali L, Corona A Ceroni M, Callieco R. Visualevoked potentials in aging of the brain. In: Courjon J, MauguiereF, Revol M ıedsı Clinical applications of evoked potentials in neuro-ıoov Raven, New York, pp 109 - 115, 1982

143. Wright CE, Harding GFA, Orwin A. Presenile dementia - the useof the flash and pattern VEP in diagnosis. Electroencephalogr ClinNeurophysiol. 57: 405 - 415,1984.

144. Coben LA, Danziger WL, Hughes CP. Visual evoked potentials inmild senile dementia of Alzheimer tvpe. Electroencephalogr ClinNeurophysiol, 55: 121 - 130, 1983.

145. Visser SL, Van Tilburg W, Hooijer C, Jonker C, De Rijke W. Visualevoked potentials ( VEPs ) in senile dementia ( Alzheimer tvpe )and in non - organic behavioural disorders in the elderl: compari-son with EEGparameters. Electroencephaloogr Clin Neurophysi-01,60: 115 - 121, 1985.

146. Harding GF; Wright CE; Orwin A Primary presenile dementia: theuse of the visual evoked potential as a diagnostic indicator .. Br JPsychiatry, 147:, 532-9, 1985.

147. Wright CE; Harding GF; Orwin A The flash and pattern VEP as a di-agnostic indicator of dementia. Doc Ophthalmol, 62:1, 89-96,1986.

148. Orwin A; Wright CE; Harding GF; Rowan DC; Rolfe EB. Serial visualevoked potential recordings in Alzheimer's disease. Br Med J (ClinRes Ed), 293:6538, 9-10, 1986.

149. Levy E, Isaac A, Behrman J. Neurophysiological correlates of seni-" le dementia. 11 The somatosensory evoked response. Psychol

Med, 1: 159 - 165,1971.150. Hendrickson E, Levy R, Post F. Averaged evoked responses in re-

lation to cognitive and affective state of elderly psychiatric pa-tients. Br J Psychiatry, 134: 494 - 501, 1979.

151. Huisman UW, Posthuma J, Hooijer V, Visser SL,De Rijke W. Soma-tosensory evoked potentials in healthy volunteers and patientswith dementia. Clin Neurol Neurosurg, 87: 11 - 16, 1985.

152. Abbruzzese G; Reni L; Cocito L; Ratto S; Abbruzzese M; Favale E.Short-Iatency somatosensory evoked potentials in degenerativeand vascular dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 47:9,1034-7,1984.

57

153. Laurian S, Lobrinus S,Wertheimer J, Gaillard JM. Evoket responsesin dementia and the significance of the vertex potential. Electro-encephalogr Cli Neurophysiol, 43: 525 - 526, 1977.

154. Mc Evoy TM, Harkins SW. Brainstem auditory evoked potentials inpatients with presenile dementia. Abstracts Xii Intern CongressGerontology, Hamburg, vol 2, p 218, 1981

155. Ortiz T; Martin Loeches M; Miguel F; Abdad EV; Puente AE P300 la-tency and amplitude in the diagnosis of dementia. J ClinPsychol, 50:3, 381-8, 1994.

156. Sara G; Kraiuhin C; Gordon E; Landau P; James L; Howson A; Me-ares R. The P300 event related potential component in the diag-nosis of dementiaAust N Z J Med, 18:5, 657-60, 1988.

157. Verma NP; Nichols CD; Greiffenstein MF; Singh RP; Hurst-GordonD. Waves earlier than P3 are more informative in putative subcor-tical dementias: a study with mapping and neuropsychologicaltechniques. Brain Topoçr. 1:3,183-91, 1989.

158. Polich J; Ehlers CL; Otis S; Mandeli AJ; Bloom FE. P300 Iateney ret-lects the degree of cognitive decline in dementing iliness. Elect-roencephalogr Clin Neurophvsiol. 63:2, 138-44, 1986.

159. Onofrj M; Gambi D; Del Re ML; Fulgente T; Bazzano S; ColamartinoP; Malatesta G.Mapping of event-related potentials to auditoryand visual odd-ball paradigms in patients affected by differentforms of dementia. Eur Neurol, 31:4, 259-69, 1991.

160. Ebmeier KP; Potter DD; Cochrane RH; Crawford JR; Stewart L; Cal-der SA; Besson JA; salzen EA. Event related potentials, reaction ti-me, and cognitive performance in idiopathic Parkinson's disease.Biol Psychol, 33:1, 73-89, 1992.

161. Toda K; Tachibana H; Sugita M; Konishi K. J P300 and reaction ti-me in Parkinsons disease. Geriatr Psychiatry Neurol, 6:3, 131 c6,1993.

162. Green JB; Flagg L; Freed DM; Schwankhaus JD The middle Iateneyauditory evoked potential mav be abnormal in dementia .. Neuro-logy, 42:5, 1034-6, 1992.

163. Gil R; Breux JP; Neau JP; Becq-Giraudon B Cognitive evoked po-tentials and HIV infection. Neurophysiol Clin, 22:5, 385-91, 1992.

164. Zappoli R; Arnetoli G; Paganini M; Versari A; Battaglia A; Grignani A;Sacchetti GContingent negative variation and reaction time in pa-tients with presenile idiopathic cognitive decline and presenileAlzheimer-type dementia. Preliminary report on long-term nicer-goline treatment.. Neuropsychobiology, 18:3, 149-54, 1987.

58

165. Zappoli R; Versari A; Arnetoli G; Paganini M; Muscas GC; ArneodoMG; Gangemi PF; Bartelli M Effect of physiological and patholoçi-cal aging processes on topographic bit-mapped cognitive evo-ked potentials in presenile subjects Acta Neurol (Napoli). 13:6,569-73, 1991.

166. John ER; Prichep LS; Easton P Standardized varimax descriptorsof event related potentials: evaluation of psychiatric patients ..Psychiatry Res, 55:1, 13-40, 1994.

167. Grapperon J; Bruschera D; Vidal F; Raoul Y Can neurophysiologictests differentiate between depression and dementia.? Ann MedPsychol (Paris), 152:4, 217-28, 1994.

168. Pfefferbaum A; Wenegrat BG; Ford JM; Roth WT; Kopeli BSClini-cal application of the P3 component of event-related potentials.ii. Dementia, depression and schizophrenia. ElectroencephalogrClin Neurophysiol, 59:2, 104-24, 1984.

169. Zappoli R; Versari A; Paganini M; Arnetoli G; Muscas GC; GangemiPF; Arneodo MG; Poggiolini D; Zappoli F; Battaglia A Brain electrl-cal activity «ıuantltatlvo EEG and bit-mapping neurocognitiveCNV components), psychometrics and clinical findings in preseni-le subjects with initial mild cognitive decline or probable Alzhe-imer-type dementia .. Ital J Neurol Sci, 16:6, 341-76, 1995.

170. Coben LA, Danziger WL, Berg L. Freguency analvsis of the restingawake EEGin mild senile dementia of Alzheimer tvpe. Electroen-cephaloor Clin Neurophysiol, 55: 372 - 380, 1983.

171. Jordan SE; Nowacki R; Nuwer Computerized electroencephalog-raphv in the evaluation of early Oiementia. M. Brain Topoor. 1:4,271-82, 1989.

172. Brun A,Gustafson L. Limbic lobe involvement in presenile derneri-tia. Arch Psychiatr Nervenkr, 226: 79 - 93, 1978.

173. Itil TM., Arikan MK., Itil K., Le Bars P., Eralp E.; Clinical CEEG/DBMFindings with a ~ew Antidepressant: Dothiepin; IntegrativePsychiatry, 8(3), 241 - 51, 1992.

(Yazının redaksivonunda verdiği emek için master öğrencim Psk. Seyyare- " Cansıza teşekkür ederim)

59