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DERRAME PLEURAL Dr. Jorge H. GIANNATTASIO 1ª. CÁTEDRA DE NEUMOTISIOLOGÍA U. B. A. Esquemas de ambas pleuras (según Croxatto). - PowerPoint PPT Presentation
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DERRAME PLEURAL
Dr. Jorge H. GIANNATTASIO
1ª. CÁTEDRA DE NEUMOTISIOLOGÍA
U. B. A.
Esquemas de ambas pleurasEsquemas de ambas pleuras(según Croxatto)(según Croxatto)
1. Mesotelio, 2. Capa conectiva avascular sub- mesotelial, 3. Lámina elástica interna, 4. Tejido subpleural: en la pleura parietal forma la fascia endotorácica y en la pleura visceral se interna en el pulmón formando los tabiques interlobulillares, 5. Planos profundos
Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatológicos IMecanismos fisiopatológicos I
I.I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos Aumento de la presión en capilares y linfáticos subpleurales con transudación o pasaje a la subpleurales con transudación o pasaje a la cavidad pleural en:cavidad pleural en:
-- Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva - Obstrucción vena cava superior- Obstrucción vena cava superior
- Pericarditis constrictiva- Pericarditis constrictiva
Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatológicos Mecanismos fisiopatológicos
IIII
II. Descenso de la presión osmótica sanguíneaII. Descenso de la presión osmótica sanguínea -- Hipoalbuminemia (nefrosis, Hipoalbuminemia (nefrosis,
cirrosis, def. nutricional)cirrosis, def. nutricional)III. Compromiso anatómico pleuralIII. Compromiso anatómico pleural
- - Infecciones, neoplasias, vasculitis Infecciones, neoplasias, vasculitis o traumatismos o traumatismos
IV.IV. Aumento de la presión negativa intrapleuralAumento de la presión negativa intrapleural - Atelectasias- Atelectasias
Principales causas de derrames pleurales Principales causas de derrames pleurales diagnosticados por toracentesisdiagnosticados por toracentesis
CausaCausa Incidencia Incidencia anualanual
TransudadosTransudados ExudadosExudados
Insufic. card. congest. 500.000 SiSi No
Neumonía 300.000 No SiSi
Cáncer 200.000 No SiSi
TEP 150.000 Ocasional Ocasional
Enfermedad virósica 100.000 No SiSi
By pass coronario 60.000 No SiSi
Cirrosis con ascitis 50.000 SiSi No
Según tablas de LightSegún tablas de Light
EvaluaciónEvaluación
H.Cl. y exámen físico sumamente importantesH.Cl. y exámen físico sumamente importantes
a)a) Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V. Ruidos Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V. Ruidos respiratorios disminuidosrespiratorios disminuidos
b)b) Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC)Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC)c)c) Tromboflebitis (sugiere TEP)Tromboflebitis (sugiere TEP)d)d) Adenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásicaAdenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásicae)e) Ascitis, probable hepatopatíaAscitis, probable hepatopatía
Rx torax – el derrame puede ser confirmadoRx torax – el derrame puede ser confirmadoPor Por ecografíaecografía, , RRx. x. een decúbito lateral y por n decúbito lateral y por TACTAC
Derrame pleuralDerrame pleural¿ Hay derrame pleural evidenciado por ¿ Hay derrame pleural evidenciado por
ecografía o ecografía o RRx en decúbito lateralx en decúbito lateral o TAC o TAC ? ?
NoNo
Observación
SiSi
Tiene diag. de i. card.
congestivaNo Si
Hay derrame pleural “asimétrico”,
dolor torácico o fiebre?
Si No
Diuresis y
observ.Derrame que persiste > 3
días
Punción pleural
Cont.
Derrame pleuralDerrame pleural¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o ¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o RRx en decúbito lateralx en decúbito lateral o TAC o TAC ? ?
Punción pleural
Relación proteínas pleurales con proteínas séricas > 0.5
ó
Relación LDH pleural con LDH suero > 0.6
ó
Nivel LDH del líquido > 2/3 del límite superior del nivel normal
suero
No Si
Transudado:
I. card. congest.- cirrosis - nefrosis
Exudado:
Rec. celular – nivel glucosa – citología -
cultivos
Linfocito: TBC No descartar embolismo
Test indicado de acuerdo al aspecto del líquidoTest indicado de acuerdo al aspecto del líquido
AspectoAspecto TestTest Interpolación del resultadoInterpolación del resultado
Sero hemáticoSero hemático HematocritoHematocrito
< 1% no significativo
1-20% cáncer – embolia pulmonar
traumatismos
>50% del hematocrito periférico:
Hematotorax
Nuboso o Nuboso o turbioturbio
CentrifugadoCentrifugado Turbidez
Sobrenadante niveles lípidos
Turbidez Turbidez sobrenadantesobrenadante
Niveles de Niveles de triglicéridostriglicéridos
> 110 mg/dl quilotorax
> 50 mg pero < 110 análisis de lipoproteínas
Quilomitrones quilotorax
Olor pútridoOlor pútrido Siembra y Siembra y cultivocultivo
Olor pútrido posible anaerobios
PielPiel
MMúúsculosculo
Pleura parietalPleura parietal
Espacio pleural Espacio pleural con lcon lííquidoquido
PulmPulmóónn
Resultados de la biopsia pleural en Resultados de la biopsia pleural en enfermos portadores de una pleuresia enfermos portadores de una pleuresia
tuberculosa o neoplásicatuberculosa o neoplásica
TuberculosisTuberculosis NeoplasiaNeoplasia
PositivosPositivos 690 690 (70%)(70%) 190 190 (68%)(68%)
NegativosNegativos 292 292 8989
982 279982 279
Resultados obtenidos de acuerdo Resultados obtenidos de acuerdo al tipo de derrame (% y totales)al tipo de derrame (% y totales)
CáncerCáncer Tuberc.Tuberc. Negat.Negat. TotalTotal
SerohemáticoSerohemático 43.643.6 3434 6767 179179
SerofibrinosoSerofibrinoso 10.510.5 61.661.6 27.827.8 10631063
PurulentoPurulento 00 5.35.3 94.794.7 1919
TotalesTotales 190190 690690 381381 12611261
Diferentes resultados de las Diferentes resultados de las biopsias pleurales con agujabiopsias pleurales con aguja
Biopsias Biopsias eficaceseficaces
Permiten un diagnóstico etiológico: carcinoma, tuberculosis, micosis, etc.
Biopsias Biopsias negativasnegativas
Solo muestran Solo muestran alteraciones histolalteraciones histológicas inespecíficas: necrosis, esclerosis, organización de la fibrina, etc. ó tejido normal
FracasosFracasos
A. A. Material no representativoMaterial no representativo: cuando no se : cuando no se ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc)ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc)
B. B. Material insuficienteMaterial insuficiente: se ve pleura pero tan : se ve pleura pero tan
exigua que no permite hacer diagnexigua que no permite hacer diagnóstico
Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y en un trozo pleural biópsico de 300 casosen un trozo pleural biópsico de 300 casos
Examen Examen directodirecto
CultivoCultivo TotalTotal
Líquido pleuralLíquido pleural 33 33 66
Trozo pleural Trozo pleural (AP)(AP)
33 8080 8383
TotalesTotales 66 8383 8989
MTTS pleural A.C. – Col. pas
Trastornos vagotónicosTrastornos vagotónicosSudores fríosSudores fríosPalidezPalidezPulso pequeňoPulso pequeňoDescenso de la presión arterialDescenso de la presión arterial
ConductaConductaDetener la punciónDetener la punciónAcostarlo con descenso de la cabezaAcostarlo con descenso de la cabezaOxigenarloOxigenarloAtropina Atropina
Sobreinfección de la pleura por germ. PiógenosSobreinfección de la pleura por germ. PiógenosEs baja. 2% pueden tener este origenEs baja. 2% pueden tener este origen
Efectos adversos
Incidentes y accidentes Incidentes y accidentes de las puncionesde las punciones
Punción “blanca” o negativaPunción “blanca” o negativa
Por plaquipleuritisPor plaquipleuritis
Líquido tabicado o aguja muy finaLíquido tabicado o aguja muy fina
Punción del pulmónPunción del pulmón. Tos y esputos hemoptoicos. Tos y esputos hemoptoicos
Neumotórax.Neumotórax. Puede necesitar avenamiento Puede necesitar avenamiento
Hemorragia intrapleural por herida del paquete VNHemorragia intrapleural por herida del paquete VN..
Si es pequeña es benigna, sin tratamientoSi es pequeña es benigna, sin tratamiento
Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a
una paquipleuritis y fibrotóraxuna paquipleuritis y fibrotórax
Características del derrame pleural Características del derrame pleural según su etiologíasegún su etiología
EtiologíaEtiología CelularidadCelularidad P.H.P.H. Glucosa Glucosa DistintivoDistintivo
BacterianoBacteriano P.M.N.P.M.N. < 7.10 *< 7.10 * < 40 *< 40 * MicrobiologíaMicrobiología
TuberculosisTuberculosis Linfocitos **Linfocitos ** 7.39-7.39-
7.007.00
< Suero< Suero MicrobiologiaMicrobiologia
BiopsiaBiopsia
MalignoMaligno HematíesHematíes
LinfocitosLinfocitos
< 7.30 *< 7.30 * SueroSuero CitologíaCitología
BiopsiaBiopsia
EmbolismoEmbolismo HematíesHematíes
P.M.N./ Linfocitos**P.M.N./ Linfocitos**
EosinófilosEosinófilos
PseudoatipiasPseudoatipias
< 7.30< 7.30 = Suero= Suero
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
PancreatitisPancreatitis P.M.N.P.M.N. 7.30-7.30-
7.357.35
= Suero= Suero AmilasaAmilasa
QuilotoraxQuilotorax LinfocitosLinfocitos > 7.40> 7.40 = Suero= Suero QuilomicronesQuilomicrones
TriglicéridosTriglicéridos
P.M.N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P.M.N. variables