deutsche Germany 3 Angaben zur Person der Witwe / des ... · Antrag auf Beitragserstattung bei Aufenthalt im Ausland Claim for refund of contributions for persons residing outside

Antrag auf Beitragserstattung bei Aufenthalt im AuslandClaim for refund of contributions for persons residing outside Germany

Bei Schriftwechsel bitte Versicherungsnummer, Kennzeichen undPersonenstandsdaten des Versicherten angeben / Please quote the insurance number, the code and the insured'spersonal data in any communication

Eingangsstempel / Receipt Stamp

V0901

Versicherungsnummer / Insurance number Kennzeichen /Code

Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buchesdes Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) - von Ihnen einige wichtige Informationen undUnterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten und uns dieerbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60 - 65 des Allgemeinen Teilsdes Sozialgesetzbuches (SGB I) ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine rasche Erledigung IhrerAngelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die Leistung ganz oderteilweise versagen dürfen (§ 66 SGB I). Wenn Sie weitere Anträge benötigen, stehen Ihnen alle entsprechendenAntragsvordrucke auch im Internet unter www.deutsche-rentenversicherung.de zur Verfügung.

Please note: To enable us to properly decide on your claim we require some important information and documentsfrom you. The legal basis for this is German Social Code Book Six (Sechstes Buch des Sozialgesetzbuches -Gesetzliche Rentenversicherung - SGB VI -). Therefore, please answer the questions below completely and submitthe requested docments as soon as possible. Your cooperation, as defined in sections 60 - 65 of the General Part ofthe German Social Code Book One, will enable us to quickly process your claim. Please note that we may denyyour claim in full or in part if you fail to cooperate (§ 66 SGB I). If you need more claim forms you can also downloadthem from the Internet at www.deutsche-rentenversicherung.de.

V0901-00Version 11012

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1.1

Antragsart1. Type of claim

Erstattung an Versicherte Refund to the insured person

Erstattung an Witwen / Witwer /hinterbliebeneLebenspartnerinnen /hinterbliebene Lebenspartner /Waisen

1.2 Refund to widows / widowers /surviving life partners / orphans

Angaben zur Person der Versicherten / desVersicherten

Information about the insured person

2.

Name Last name

Vorname (Rufname) First name (normally used)

Geburtsname Name at birth

Frühere Namen Other names used in the past

Zutreffendes bitte ankreuzen Please tick where appropriate



Straße, Hausnummer Street, house number

ggf. Postleitzahl, Wohnort

Staat

Postal code, if applicable, city

State

Geburtsort (Kreis, Land)Place of birth (city, province,state)

Telefonisch tagsüber zuerreichen (Angabe freiwillig)

Daytime telephone number (voluntary information)

Telefax (Angabe freiwillig)Fax number (voluntary information)

Datum der Ausreise ausDeutschland

Date on which the insured personleft Germany

Letzte Adresse in derBundesrepublik Deutschland (Straße, Hausnummer,Postleitzahl, Wohnort)

Last address in the FederalRepublic of Germany(Street, house number, postalcode, place)

Tagday

Monatmonth

Jahryear

Staatsangehörigkeit(ggf. weitere oder bis wannfrühere Staatsangehörigkeit)

Citizenship(if applicable, other citizenships or former citizenship until)

Geburtsdatum

Tagday

Monatmonth

Jahryear

Date of birth

Geschlecht Sex

männlich / male

weiblich / female

Persönliche deutscheIdentifikationsnummer fürsteuerliche Zwecke

Personal ID number for taxpurposes in Germany

Angaben zur Person der Witwe / des Witwers / der hinterbliebenen Lebenspartnerin / deshinterbliebenen Lebenspartners / der Waise (nur bei Antrag nach Ziffer 1.2)

Information about widow / widower, surviving lifepartner or orphan (only in case of claim according to number 1.2)

Sterbeurkunde bitte beifügen Please enclose death certificate

3

Name Last name



Geburtsdatum Date of birth

Tagday

Monatmonth

Jahryear


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Street, house numberStraße, Hausnummer


Staat


State



Familienstand Marital status



3.1 Sind weitere Hinterbliebenevorhanden?

Falls ja, welche ?

Are there any other survivors?

If yes, please specify

Please enclose proof

nein / no ja / yes

Beweismittel bitte beifügen

Witwe

Witwer

hinterbliebene Lebenspartnerin

hinterbliebener Lebenspartner

Halbwaise / Halbwaisen

Vollwaise / Vollwaisen

widow

widower

surviving life partner (female)

surviving life partner (male)

half orphan / half orphans

orphan / orphans

3.1.1 Name Last name




Geschlecht Sex

Tagday

Monatmonth

Jahryear

männlich / male

weiblich / female

Geschlecht Sex

männlich / male

weiblich / female

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Zutreffendes bitte ankreuzen Please tick where appropriateStaatsangehörigkeit(ggf. weitere oder bis wannfrühere Staatsangehörigkeit)



ggf. Postleitzahl, Wohnort Postal code, if applicable, city

Staat State



3.1.2 Name Last name




Tagday

Monatmonth

Jahryear

SexGeschlecht

männlich / male

weiblich / female



Staat


State





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in der Eigenschaft als: in the capacity of:

gesetzlicher Vertreter legal representative

Vormund

Betreuer

Bevollmächtigter

guardian

person in charge / custodian

authorized representative



Staat


State





4. Antragstellung durch andere Personen Der Antrag wird in Vertretung gestellt von

Claim filed by third parties The claim is filed by the following legalrepresentative

Beweismittel bitte beifügen Please enclose proof

Name, Vorname, Dienststelle(ggf. Aktenzeichen)

Last name, first name, office (file / reference number, ifapplicable)

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Angaben zum Versicherungsverhältnis inDeutschland - sämtliche vorhandenenVersicherungsunterlagen bitte beifügen

5. Information about German insurance relationship - please enclose all available insurance documents

5.1 Wurde bereits ein deutscherVersicherungsverlauf erteilt?

Has a German insurance recordalready been issued?

Ist er vollständig und richtig?Is the record complete andcorrect?

Welche (weiteren) Beitragszeiten oderBeschäftigungszeiten haben Sie in Deutschlandzurückgelegt (z. B. als Lehrling, Angestellter,Arbeiter, Beschäftigter im Bergbau, Seemann,Selbständiger, Künstler, Wehr- oder Zivildienst-leistender, Bundesfreiwilligendienstleistender,Bezieher von Lohnersatzleistungen oderVorruhestandsgeld, Pflegeperson ab 1.4.1995,geringfügig entlohnter Beschäftigterab 1.4.1999)?

Do you have (other) contribution and / oremployment periods in Germany (e. g. asapprentice, salaried employee, wage earner, miningemployee, seaman, self-employed person, artist,person performing compulsory military service oralternative non-militaryservice, person performingfederal volunteer service, recipient of wagereplacement benefits orearly retirement pension,person providing nursing care since 1. April 1995,carrying out insignificant employment since 1. April 1999)?

Zeitraumvom - bis (Tag, Monat, Jahr)

Genaue Bezeichnung derBeschäftigung bzw. Tätigkeit (z. B. nicht kaufmännischerAngestellter, sondernBilanzbuchhalter)

Arbeitgeber (Name, Sitzund Art des Betriebes)bzw. Vermerk"selbständig"

An welche Krankenkasseund zu welchemRentenversicherungs-träger wurden Beiträgegezahlt?

Periodfrom - to(day, month, year)

Please describe exactly whatjob or jobs you did (e.g. not"clerk", but "accountant")

Employer (Name, headoffice and type ofenterprise) or "self-employed"

To which health insurancefund and to which pensioninsurance scheme werecontributions paid?

5.2

ja / yes

nein (weiter bei Ziffer 5.2) / no (continue at 5.2)

ja (weiter bei Ziffer 6) / yes (continue at 6)

nein (weiter bei Ziffer 5.2) / no (continue at 5.2)

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5.4 Haben Sie Kinder innerhalb derersten 10 Lebensjahre erzogen,für die Zeiten derKindererziehung bisher nicht beiIhnen angerechnet wurden?

nein / no ja / yes

Falls ja, bitte Vordruck V0800ausfüllen und beifügen, wenndiese Zeiten bisher bei keinemanderen Berechtigtenangerechnet wurden bzw.angerechnet werden sollen.

Haben Sie (weitere) freiwilligeBeiträge zur deutschengesetzlichen Rentenversicherunggezahlt?

5.3 Have you paid any (additional)contributions to the German statepension insurance scheme?nein / no ja / yes

vom - bis (Tag, Monat, Jahr) from - to (day, month, year)

Name des VersicherungsträgersName of pension insuranceinstitution

Did you raise any children duringthe first 10 years of their life, forwhich child raising periods havenot yet been taken into accountfor your pension insurance?

If so, please complete andenclose form V0800 if theseperiods have neither been norwere to be taken into account foryou or for any other entiledperson.

nein / no ja / yes

6. Angaben zum Versicherungsverhältnis imAusland

Information about insurance relationship outsideGermany

6.1 Haben Sie Beiträge zu einemVersicherungsträger in einemStaat der EU, der EWR, in derSchweiz oder in einemAbkommensstaat gezahlt oderZeiten einer gesetzlichenVersicherung im Auslandzurückgelegt? (EU / EWR: Belgien, Bulgarien, Dänemark,Deutschland, Estland, Finnland,Frankreich, Griechenland, Großbritannien,Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland,Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta,Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen,Portugal, Rumänien, Schweden, Schweiz,Slowakei, Slowenien, Spanien,Tschechien, Ungarn, Zypern

Abkommensstaaten: Australien,Bosnien-Herzegowina, Brasilien, Chile,Israel, Japan, Kanada / Quebec, Kosovo,Marokko, Mazedonien, Montenegro,Serbien, Südkorea, Tunesien, Türkei, Uruguay, USA)

Have you paid any social securitycontributions in a Member Stateof the EU, the EEC, inSwitzerland or in an agreementstate or completed stateinsurance periods outsideGermany?

(EU / EEA: Austria, Belgium, Bulgaria,Croatia, Cyprus, Czech Republic,Denmark, Estonia, Finland, France,Germany, Greece, Hungary, Ireland,Iceland, Italy, Latvia, Liechtenstein,Lithuania, Luxemburg, Malta, Netherlands,Norway, Poland, Portugal, Romania,Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden,Switzerland, United Kingdom

Agreement states: Australia, Bosnia-Herzegovina, Brazil, Canada / Quebec,Chile, Israel, Japan, Kosovo, Morocco,Macedonia, Montenegro, Serbia, SouthCorea, Tunisia, Turkey, Uruguay, UnitedStates)

vom - bis (Tag, Monat, Jahr)

Staat

ausländischerVersicherungsträgerausländischeVersicherungsnummer

from - to (day, month, year)

State

Insurance agency abroad

Insurance number abroad


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ausländischerVersicherungsträgerausländischeVersicherungsnummer

6.2



Haben Sie sich nach Vollendungdes 15. Lebensjahres in denNiederlanden bzw. nachVollendung des 16. Lebensjahresgewöhnlich in einem derfolgenden Länder aufgehalten:Australien, Dänemark, Finnland,Island, Israel, Kanada / Quebec,Liechtenstein, Norwegen,Schweden, Schweiz?

Have you, after completion of age15, habitually resided in theNetherlands or, after completionof age 16, habitually resided inone of the following countries:Australia, Canada / Quebec,Denmark, Finland, Iceland, Israel,Liechtenstein, Norway, Sweden,Switzerland?

nein / no ja / yes


Staat

State


Staat State

6.3nein / no ja / yes

Sind Sie aktuell im Auslandrentenversicherungspflichtig?

Are you currently liable to paycontributions to a state pensioninsurance scheme outsideGermany?

Staat State

ausländischerVersicherungsträger Insurance agency abroad

ausländischeVersicherungsnummer Insurance number abroad

6.4 Sind Sie nach dem Recht einesanderen Staates der EU / EWRoder der Schweiz aktuell in dergesetzlichen Rentenversicherungfreiwillig versichert? (EU / EWR: Belgien, Bulgarien, Dänemark,Deutschland, Estland, Finnland,Frankreich, Griechenland, Großbritannien,Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland,Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta,Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen,Portugal, Rumänien, Schweden, Schweiz,Slowakei, Slowenien, Spanien,Tschechien, Ungarn, Zypern)

Do you currently pay voluntarycontributions to a state pensioninsurance fund under the law ofanother Member State of the EU /EEA or Switzerland? (EU / EEA: Austria, Belgium, Bulgaria,Croatia, Cyprus, Czech Republic,Denmark, Estonia, Finland, France,Germany, Greece, Hungary, Ireland,Iceland, Italy, Latvia, Liechtenstein,Lithuania, Luxemburg, Malta, Netherlands,Norway, Poland, Portugal, Romania,Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden,Switzerland, United Kingdom)

Staat State

ausländischerVersicherungsträger

ausländischeVersicherungsnummer



Staat

State


nein / no ja / yes

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6.5 Bei Antragstellung durch den ausländischenVersicherungsträger:

If the claim is submitted to a pension agencyoutside Germany:

Durch den Abdruck desDienststempels wird dieRichtigkeit der vorstehendenAngaben zu Ziffer 6 bestätigt,soweit sie das eigene Rechtbetreffen.

The official seal confirms thecorrectness of the aboveinformation under question 6insofar as it relates to the law ofthe respective state.

Ort, Datum, Unterschrift Place, date, signature


7. Ehescheidung und Versorgungsausgleich Divorce and pension rights adjustment

War oder ist einEhescheidungsverfahren bzw. einVerfahren zur Aufhebung derLebenspartnerschaft oder eindamit zusammenhängendesVerfahren über denVersorgungsausgleich bei einemdeutschen Gericht anhängig?

Are divorce proceedings orproceedings for annulment of theregistered life partnership orrelated proceedings regardingpension rights adjustmentpending before a German court?

Familiengericht Family court

Aktenzeichen File / reference number


8. Bisherige Leistungen der gesetzlichenRentenversicherung


Benefits received from the state insurancepension fund


nein / no ja / yes

Haben Sie in Deutschland eineLeistung bereits erhalten oderbeantragt (z. B. Renten wegenBerufsunfähigkeit undErwerbsunfähigkeit oderErwerbsminderung, Leistungenzur medizinischen Rehabilitationoder zur Teilhabe amArbeitsleben sowie Zuschüsse zuHeilmitteln und Hilfsmitteln - auchfür Ehegatte / eingetragenenLebenspartner / Kind - oder eineBeitragserstattung)?

Art der Leistung

nein / no ja / yes

Have you claimed and / orreceived any German benefits (eg. benefits on account ofoccupational disability / incapacityto work or reduced earningcapacity, benefits for medicalrehabilitation or participation inworking life and / or contributionstowards medication and auxiliaryaids - also for your spouse /registered life partner / child - or arefund of contributions)?

Type of benefit

8.1

Versicherungsträger

Versicherungsnummer

Insurance agency

Insurance number

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8.2 Haben Sie im Ausland eine Renteerhalten oder beantragt?

ausländischerVersicherungsträger

ausländischeVersicherungsnummer

nein / no ja / yesHave you claimed or do youreceive a pension outsideGermany?




9. Ergänzende Angaben bei Erstattung anHinterbliebene (nur bei Antrag nach Ziffer 1.2)


Additional information in case of refund tosurvivors(only in case of claim according to number 1.2)


Todestag

Tagday

Monatmonth

Jahryear

Day of death

Todesursache Cause of death

Ist der Tod des Versichertendurch Unfall, Arbeitsunfall odereine Berufskrankheit,Wehrdienstbeschädigung bzw.Zivildienstbeschädigungverursacht worden?

nein / no ja / yes

9.1

Did the insured person's deathoccur through an accident,industrial accident or anoccupational disease or as resultof military or paramilitary service?

Bis wann stand der Verstorbenein Schulausbildung bzw.Berufsausbildung?

vom - bis (Tag, Monat, Jahr)

9.2 When did the deceased personattend school / vocationaltraining?

from - to (day, month, year)

Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers10. Declaration by claimant

Es ist mir bekannt, dass mit der Beitragserstattungdas bisherige Versicherungsverhältnis aufgelöst wird.Ansprüche aus den bis zur Erstattungzurückgelegten rentenrechtlichen Zeiten(Beitragszeiten, Ersatzzeiten, Anrechnungszeiten,Berücksichtigungszeiten) bestehen nicht mehr. Diesgilt auch für Zeiten, für die keine Beiträge erstattetwerden (z. B. Kindererziehungszeiten, Wehr- undZivildienstzeiten, Nachversicherungszeiten, Beiträgevor einer Leistung zur medizinischen Rehabilitationoder zur Teilhabe am Arbeitsleben).Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben indiesem Vordruck nach bestem Wissen gemachthabe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falscheAngaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führenkönnen.

I know that a refund of contributions dissolves theformer insurance relationship. All entitlements basedon social security credits acquired prior to the refund(contribution periods, substitute periods, accountedperiods, credited periods) ceased to exist. This alsoapplies to periods for which no contributions arerefundable (e. g. periods for bringing up children,compulsory military service and alternative non-military service periods, contributions prior to medicalrehabilitation benefits or for participation in workinglife).I declare that to the best of my knowledge theinformation given in this form is true and complete. I am aware that if I have deliberately given falseinformation action may be taken against me.

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Zahlungsweg Payment of refund

11.1

11.

Der Erstattungsbetrag soll auffolgendes Konto in Deutschlandüberwiesen werden:

The funds are to be remitted tothe following account in theFederal Republic of Germany:

D E

Geldinstitut (Name, Ort) Financial institution (name, city)

IBAN (International Bank Account Number)

11.2 Der Erstattungsbetrag soll auffolgendes Konto innerhalbEuropas (außer Deutschland)überwiesen werden:

The funds are to be remitted tothe following account in Europe(except Germany):

BIC (Bank Identifier Code)

Geldinstitut (Name, Ort) Financial institution (name, city)

11.3 Der Erstattungsbetrag soll auffolgendes Konto im Ausland(außerhalb Europas) überwiesenwerden:

The funds are to be remitted tothe following account outsideGermany (except Europe):

Identifikationsnummer der Bank

11.4 Nur ausfüllen, wenn der Betragnicht auf das Konto derAntragstellerin / desAntragstellers überwiesenwerden soll:

Please only complete if the fundsare not to be remitted to theclaimant's account:

Straße, Hausnummer,Postleitzahl, Wohnort

IBAN (International Bank Account Number)

Geldinstitut (Name, Anschrift)

Kontonummer

Bank Identification Number

Financial institution (name and address)

Account number

Kontoinhaber (Name, Vorname)

Street, house number, postalcode, city

Account holder (last name, first name)

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12. Bestätigung der Personenstandsdaten zu Ziffer 2und 3 durch eine amtliche Stelle (z. B. alle Behördendes Wohnlandes - auch dieRentenversicherungsträger, Notare, Banken,Krankenhäuser, Rotes Kreuz, im Ausnahmefall auchdie Botschaften und Konsulate der BundesrepublikDeutschland)

Confirmation of personal information under numbers2 and 3 by an official agency (e. g. all authorities ofyour country of residence - also pension agencies,notary publics, banks, hospitals, the Red Cross, inexceptional cases the embassies and consulates ofthe Federal Republic of Germany)

Bestätigungsfeld Confirmation field

Stempel, Unterschrift, Datum Stamp, signature, date

Es lag vor

Personalausweis

Reisepass

Einbürgerungsurkunde

Submitted document:

ID

passport

Certificate of Naturalization


13. Anlagen Enclosures

Ist die Vorlage von Versicherungsunterlagen, vonsonstigen Unterlagen und Urkunden erforderlich,bitten wir Sie, diese im Original einzusenden. Esgenügen auch Fotokopien oder Abschriften, sofernderen Übereinstimmung mit dem Original durch eineamtliche Stelle (z. B. alle Behörden des Wohnlandes- auch die Rentenversicherungsträger, Notare,Banken, Krankenhäuser, Rotes Kreuz, imAusnahmefall auch die Botschaften und Konsulateder Bundesrepublik Deutschland) bestätigt ist. Es reicht nicht aus, wenn die Bestätigung derÜbereinstimmung der Fotokopie oder Abschrift mitdem Original von Ihnen selbst, einer Kirchenbehördeoder einem Rechtsanwalt, Rechtsbeistand oderRentenberater vorgenommen wird.

If you are required to send us insurance documents,other documents and / or certificates please onlysend originals. You may also send us copies of theoriginal documents if an official authority (e. g. allauthorities of your country of residence - alsopension agencies, notary publics, banks, hospitals,the Red Cross, in exceptional cases the embassiesand consulates oft he Federal Republic of Germany)has confirmed their conformity with the original.Confirmation provided by yourself, an ecclesiasticalauthority, a lawyer, a legal agent (person entitled toprovide legal advice without being a lawyer) or apension consultant is not sufficient.

Durchschriften ausSozialversicherungsnachweisheftoder entsprechende maschinelleBescheinigungen desArbeitgebers

Carbon copies from SocialSecurity Record Booklet orrelevant electronic vouchers fromemployer

Versicherungskarten Nummer Insurance cards number

AufrechnungsbescheinigungenNummer

Certificate of total contributionsnumber

sonstige Versicherungsnachweise Other proof of insurance

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knappschaftlicheBeitragsunterlagen

Documentation of contributions tothe Miners' Pension Fund


Sterbeurkunde

sonstige Urkunden oderBeweismittel

Ort, Datum Place, date

Unterschrift der Antragstellerin /des Antragstellers Signature of claimant

Other documents or proof

Death certificate

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Documents

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