LYNN B. OERTEL, MS, NP‐BC, CACPNURSING PRACTICE SPECIALIST

ANTICOAGULATION MANAGEMENT SERVICEMASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

THSNA –March 7, 2018, San DiegoNursing Pre‐Summit Workshop 1 – 4pm

Thrombosis and Hemostasis Patient Education: Kernels and Pearls

Developing a management plan to incorporate DOACs into what was a traditional warfarin clinic

Disclosures

Alere

Roche

Pfizer

Challenges at the start….

Gain consensus among stakeholders that this is the ‘right thing’ to do

Identify knowledge gaps and plan staff education and patient education materials

Address technical challenges within clinic and institution

Lack of quality examples for ‘how to do’ this

Consensus among stakeholders

MISCONCEPTIONS“DOACs are easy”

“No monitoring is needed”

“No drug or food interactions”

“It’s easy for patients”

IN ACTUALITY . . . . .

Dosing adjustments not well understood and often not done

Renal (and liver) function require monitoring

There are a few, but important, drug interactions

Patients are challenged: affordability, multiple transitions

2018 NPSG

Use approved protocols for initiation and maintenance of therapy

Assess baseline coagulation status

Provide education regarding anticoagulant therapy to prescribers, staff, patients, and families.  Patient/family education includes the following:◦ The importance of follow‐up monitoring◦ Compliance◦ Drug‐food interactions◦ The potential for adverse drug reactions and interactions

Evaluate anticoagulation safety practices, take action to improve practices, and measure the effectiveness of those actions in a time frame determined by the organization.

https://www.jointcommission.org/

NPSG.03.05.01  Take extra care with patients who take medicines to thin their blood

Identify knowledge gaps and plan education

Pre and Post knowledge assessments (AMS staff required to achieve 100% on post test)◦ 23 multiple‐choice items

Post‐assessment “open book”

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

score

Pre‐assessment results

GOAL

Clinical staff education curriculum

Blended learning experience

Credit hours awarded (5.66 CHs from institution professional development office plus 1 from online program)

Required reading assignments

RUFF CT ET AL. THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE (2016) 129, S1‐S29

BURNETT AE ET AL. J THROMBTHROMBOLYSIS (2016) 41:206–232

DOACs At‐a‐Glance Reference Tool

Patient and Family Education Slideshow

Phone Education Appointment• Existing AMS patients transitioning to a DOAC

• Packet mailed in advance• Average time on phone ~ 20 minutes

Office Education Appointment• New patient to AMS• Average time 30‐30 minutes

DOAC Medication Guides – Spanish translations available

Revised existing Patient Agreement to incorporate DOACs

Technical Challenges

Purchase and install DOAC modules for DawnAC®• Staff training

Interfaces with hospital systems• Outbound message from DawnAC® to populate AMS Icon for DOAC patients

Create DOAC referral and renewal order with Epic/Cadence Team• Staff and hospital staff training

Develop strategy to measure and validate work• Patient risk stratification to guide follow‐up and measure workload• Identify value to institution (safety and quality)

DOAC Referral

Cascading options presented according to:◦ Indication◦ Drug/dose options◦ Transitioning, if applicable◦ Acknowledge renal/liver assessment

◦ Off label use statement

RNs complete worksheet to confirm eligibility

INITIAL  ASSESSMENT + BASELINE LABS + EDUCATIONAL VISIT

1 MONTH(RN assess need for additional contact for new VTE lead‐in dose change)

3 MONTHS(LAB if renal risk)

LOW RISK RENAL

ADHERENCE CLINICAL EVENT

HIGH RISK

6 Mo + LABS

9 Mo + LABS

6 Mo + LABS

12 Mo + LABS

Then 3 Mo  F/Us,  LABS twice annually

12 Mo + LABS

9 Mo

Then annual F/U with LABS

1 Mo 1 Mo F/U and LABS

12 Mo + LABS

Then 3 Mo F/U with LABS

When resolved, return to previous 

risk class

When resolved, return to previous 

risk class

Based on risk stratification, continued follow‐up (F/U) plan 

Standard follow‐upplan

EpisodicHigh Risk

Age => 75 yrseGFR <51%Hct↓ 6 pts

Patient Follow‐up: periodic phone assessments, based on risk class, includes assessment of adherence and medication changes

DawnAC® Follow‐Up Questionnaires (QNRs):◦ Adherence* – use 80% rule◦ Medication surveillance for potentially interacting meds* that may require dose adjustment or avoid use

DawnAC® Lab QNR*:◦ eGFR, Creatinine and Hct obtained per Standard F/U plan  (manual process now, future:  via lab interface)

Adverse events – documented in Events TabProcedures – documented in Procedures Tab

Follow‐up (F/U) Assessment documented in Epic Tel Encounter ◦ Hospitalized/ED visit for what reason and when◦ Interruption in DOAC therapy (and details) that AMS unaware of?

◦ Seen by MD other than ‘well’ visits◦ Any side effects?  (assess if bruising increased on DOAC when compared with warfarin experience)

◦ Verification of change in dose as expected (applies to new VTE type indications only: apix on Day 8 of Trt and riva on Day 22 of Trt)

◦ Check on refills provided with initial Rx – how many refills?

◦ Issues with drug procurement/financial concerns about getting refills as needed?

* ‐ This information displayed in AMS icon via Outbound Interface message along with next scheduled F/U date

How do I assess DOAC adherence?

Adherence

Considered adherent if “take medication as prescribed more than 80% of the time” 

(WHO, 2003)

Dose regimen

# missed doses/time period to qualifyfor 20%  (mark as non‐adherent)

Daily

1 out of 7 days3 out of 2 weeks6 out of 4 weeks12 out of 8 weeks

Twice daily

3 out of 7 days6 out of 2 weeks12 out of 4 weeks24 out of 8 weeks

How to Dose a DOAC . . . 

Indication

Age

Renal function

Potential interacting med

FDA approved indications

NVAFVTE◦ Treatment◦ Risk reduction of recurrence  (dose change for apix and riva after 6 months standard treatment)◦ VTE prophylaxis following hip and knee replacement

Betrixaban (Bevyxxa®) – VTE prophylaxis in acutely ill medical patient, FDA approval 2017.   Dose:  80 mg orally daily after bolus of 160mg.  Take with food. Duration 35 – 42 days.  Dose modified by renal function and concomitant P‐gpinhibitors.  Supply:  40 and 80mg capsules. (Prosthetic heart valve patients NOT included.)

DOAC Renal Dosing Adjustment in Atrial Fibrillation

Fanikos J et al. Am J Med. 2017;130(9):1015‐1023

DOACs and potential drug interactions

P‐glycoprotein inhibitors P‐glycoprotein inducers

CYP3A4 inhibitors CYP3A4inducers

Cyclosporine

KetoconazoleClarithromycinItraconazoleQuinidine

RitonavirLopinavirSaquinavirTelaprevir

Tacrolimus

Lapatinib

Amiodarone, CarvedilolVerapamilDronedarone

Propafenone

CarbamazepineRifampinSt. John’s WartTipranavir

ItraconazoleKetoconazole Fluconazole

Clarithromycin

Verapamil

SaquinavirRitonavirTelaprevir

PhenobarbitolCarbamazepinePhenytoin

Rifampin

St. John’s Wart

Tipranavir

Dose AccuracyVTE and non‐recommended doses

Initial therapy N=1635 Long‐Term Therapy N=1725

Non‐recommended 

dose

Non‐recommended 

dose

rivaroxaban  18% rivaroxaban 14%

apixaban 50% apixaban 36%

dabigatran 46%

OUTCOMESIf on non‐recommended dose:  Higher rate of VTE recurrences, similar rate of bleeding or death

Trujillo‐Santos et al. Thromb Haemost 2017; 117:382‐389

Temporary interruptions in therapy

Approx. 10% of VTE patients needed a temporary interruption annually

Surgical or other invasive procedures were required in:◦ 25% of patients in RE‐LY◦ 33% of patients in ROCKET AF and ARISTOTLE

Burnett AE, et al. J Thromb Thrombolysis 2016; 41:206‐232Lip GYH, et al.  Up‐to‐date

Bleeding risk

Thrombotic risk

Suggested management approach (assumes normal renal function)

LOW Bleed Risk SurgeryHold:

HIGH Bleed RiskSurgeryHold:

Resume therapyLOW Bleed risk

Resume HIGH Bleed Risk

Dabigatran 2 doses 4 doses 24 h after surgery 2‐3 days after surgery

Rivaroxaban 1 dose 2 doses 24 h after surgery 2‐3 days after surgery

Apixaban 2 doses 4 doses 24 h after surgery 2‐3 days after surgery

Edoxaban 1 dose 2 doses After adequate hemostasis is established

warfarin When INR < 1.5,omit 2‐3 days

When INR <1.2, omit 3‐5 days

Usually day of or following surgery, provided adequate hemostasis is 

established

Am J Med. 2016 May;129(5 Suppl):S1‐S29

Transitions among oral anticoagulants: not an infrequent patient experienceRecent real‐world evidence on medication switching patterns in anticoagulant‐naïve NVAF patients (N=34,022, Commercial and Medicare claims database):◦ 1 in 5 patients switched from their index DOAC to alternate◦ Older patients switched more than younger◦ Females switched more than males

Of those that switched:◦ 29% switched once◦ 70% switched more than twice◦ 45% switched to warfarin, 44% to another DOAC

Manzoor BS et al. J Thromb Thrombolysis (2017) 44:435‐441

Transitions among oral anticoagulantsFROM WARFARIN TO DOAC

Manufacturerrecommended 

start when INR …

Institutional recommended

start when INR …

dabigatran 2 2

rivaroxaban 3 2

apixaban 2 2

edoxaban 2.5 2

FROM DOAC TO WARFARIN

LOW risk HIGH risk

Continue DOAC AND begin warfarin for 3 days  (days 1, 2,3)

Stop DOAC and begin parenteral anticoagulant AND warfarin at the time of the next scheduled DOAC dose

Stop DOAC and continue warfarin (days 4, 5)

Continue bridge with parenteral anticoagulant and warfarin

Obtain INR on Day 6 and adjust warfarin accordingly

Obtain INR on Day 3 of bridge and adjust warfarin accordingly

Assess patient‐specific risks and renal function. Collaborate, clarify and document plan with provider. 

What we’re learning from “the first 100” DOAC patients

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jun'17 Jul'17 Aug'17 Sep'17 Oct'17 Nov'17 Dec'17 Jan'18 Feb'18TD

MGH AMS Education Visits

All DOAC Office Visits Phone Visits

Warfarin Visits Linear (All DOAC) Linear (Warfarin Visits)

DOAC recruitment started May 30, 2017

Total ‘touched’ = 117

Total active (as of 2/27/2018) = 104

What we are monitoring

Quality & Safety Issues # of casesIdentified dose adjustment based on renal function 5Non‐adherence 0Off‐label use 3Transitions among anticoagulant agents 5VTE dose reduction after 6 months standard treatment 12

Clinical Events Major/Moderate Bleed ‐ 5Major/Moderate TE ‐ 1

Patients in need of help

More than 20 stand alone drug plans offered in MA under Medicare Part D

Free help at SHINE‐ Serving the Health Insurance Needs of Everyone (on Medicare)

SHINE saved 62,000 MA residents $105 million last year.  Visit: mass.gov/health‐insurance‐counseling

Other resources:

Medicare.gov

GoodRx.com

Retail pharmacists can print Medicare Plan Finder for patients – compares plans, costs and coverage

Boston Globe Nov 11, 2017

Disseminate information 

Google:   mgh eedhttp://www.mghpcs.org/eed_portal/

Summary

Educate

Communicate

Evaluate

Modify