Développement du LangageDe sa connaissance aux définitions des troubles

TSL

La dysphasie …

Octobre 2008 A Charollais

Trouble du langage

• Apport médical:– Compréhension langage oral /langage écrit– Connaissance et compréhension fonctions

développementales nécessaires au langage oral– Incidence d’un dysfonctionnement dans l’un

des composants sous tendant le langage

Les troubles d’apprentissages : une polémique

• La dysphasie et la dyslexie n’existent pas ou on la voit partout…

• Est tout neurologique ou toute psychologique• 10 à 15% d’enfants en échec scolaire:

– Trouble Socio-économique

– Trouble psychologique

• En fait 5 à 10% de trouble spécifique• Très souvent intriqué: en développement …

Historique

• 2001 : création des centres de référence– Rapport Ringard– Centre MULTIDISCIPLINAIRE

• Équipe

– Centre Universitaire• Recherche

Etat des connaissances

• Expertise collective :INSERM janvier 2007

• Bilan de la littérature internationale par des experts dans le cadre d’un programme de santé de l’enfant

• Dyslexie, dysorthographie : le point est nécessaire pour des recommandations nationales

• La dysphasie et la dyspraxie devraient aussi être « expertisées »

INSERM janvier 2007Liliane Sprenger-Charolles (expert)

• Lecture a pour objectif la compréhension : niveau de langage oral

• Langage écrit ne se construit que sur un langage oral ET avec un bon niveau d’automaticité dans l’identification des mots écrits – Travaux de recherche montrent que les enfants

apprennent par une procédure sub-lexicale (graphème/phonème) au début dépendant de la régularité (espagnol> français> anglais)

– Prédicteurs: analyse phonémique, connaissance des lettres, mémoire CT phonologique , dénomination rapide

INSERM 2007F Ramus expert

• Hypothèse d’un déficit cognitif car le facteur « environnemental » seul n’est pas toujours présent

• Déficit majeur phonologique : dans le traitement , la représentation mentale des sons et de la parole

• Facteurs familiaux: gènes perturbant la mise en réseau des différentes aires nécessaires au langage oral resollicité lors du langage écrit

• Pas un déterminisme: dépend d’interaction avec différents facteurs très divers

INSERM 2007C Billard expert

• Interet de la prise en charge de tous les enfants présentant des difficultés de lecture précocément en milieu scolaire: 50 à 75 % des enfants présentant des difficultés de décodage peuvent rejoindre le groupe en quelques mois.

• Population à risque : troubles du langage oral+++. Un programme preventif n’est efficace que s’il associe un travail sur les compétences phonologiques du lo et du LE

• Soins: axes de rééducations articulés avec les programmes pédagogiques

La dysphasie et la dyspraxie devraient aussi être « expertisées »

prochainement

L’école est essentielle

• La où le trouble est repéré

• Retentissement direct sur la vie scolaire

• Les personnes ressource de l’EN sont en premier

• La pédagogie devra s’inspirer directement des spécificités du TSL– Lui permettre de continuer les apprentissages

Pourquoi parler de TSL

• Pour les ENFANTS

• Parce que ce qu’ils nous apprennent servira aux autres

L’apport de la neurologie

• Comprendre les fonctionnements neuropsychologiques en référence aux modèles

• Comprendre pourquoi ces types de difficultés

L’histoire … de la neurologie du XIXème siècle

• des adultes perdent, à la suite d'une lésion cérébrale, la faculté de : – Parler :

• Produire les mots et les phases « Tantan » (Broca) ou • Comprendre en conservant un jargon(Wernicke)

– Lire : de façon analytique (picrado) ou globale (monsieur)

• Les fonctions cognitives sont localisées dans le cerveau

• Le langage est constitué de différents composants

L’APPORT DES MODELES

• Comprendre le fonctionnement normal – Langage oral– Lecture et orthographe– Graphisme

• Situer les déficits dans le processus

• Émettre des hypothèses sur les troubles

• Construire la rééducation et la pédagogie

Langage :neurodéveloppement

• Toutes ces compétences se situent dans le cerveau:

– APPORT de la neurologie :• il ne s’agit pas d’une anomalie clastique sur un

cerveau mature

– APPORT du développement:• Comment met on en place toutes ces fonctions pour

lire et écrire « normalement »

Apports neurologies comportementales IRM fonctionnelles

• L Hertz Pannier G Dehaene C Chiron– Imagerie du langage chez l’enfant

• Organisation complexe mais précise avec des étapes développementales clés

• Compensation et transfert des fonctions dépendent de l’âge

– Les aires motrices du langage Aire de Broca reliées par le faisceau arqué à l’aire de Wernicke

– Neurones miroirs

Développement

• Tout petit enfant:Le développement cérébral est le résultat d’interactions

CONSTANTES entre le programme génétique et les influences de l’environnement et des apprentissages.

Les rôles respectifs de l’inné et des stimulations constituent le fond du débat « nature –culture »

Les progrès de la neurobiologie et de nos connaissances du développement du cerveau ont transformé nos pratiques médicales.

La plasticité cérébrale est une des caractéristiques principales du développement : elle devrait nous aider dans les méthodes de rééducation

Développement du langage oral

• Dès 6 mois le fœtus • commence à traiter les sons du langage

• À se familiariser avec les caractéristiques de la voix de sa mère et de la langue qu’elle parle

• Il se sensibilise à la prosodie

Modulation de réseaux neuronaux en fonction des sons plus souvent entendus …

Développement du langage oral :

– Apprentissage de la communication et le traitement du langage oral débute dès les premières interactions du bébé avec ses partenaires humains.

– Dès qu’il a reconnu en l’adulte un partenaire privilégié pour agir sur autrui

• Adulte pour le solliciter et lui répondre

Développement du langage oral

– Premiers mois: adulte est principalement à l’initiative de la communication

– Capacités perceptives lui permettent de comprendre au cours des 12 premiers mois des variations de plus en plus complexes ( changement d’intonation, frontières entre les mots …)

– Production: 0 à 3 mois par les mimiques et vocalises s’instaure un « dialogue d’actions » ; l’adulte met des mots sur les objets et les personnes et simplifie par l’intonation

– Compétences initiales sont sélectionnées et seuls le sons entendus seront discriminés

– Les enfants n’apprennent pas à parler seuls

– Modulation des réseaux neuronaux au stade sensori moteur

Développement du langage oral 0-12 mois

– 0 3 mois: vocalises …– 4 mois: vocalises seules teste la boucle audio

phonatoire– 6 mois: babillage : séquençage répétition

monosyllabique • Attention conjointe : « biberon »

– 9 mois : babillage canonique « mama »• Répétition et redondance avec du sens…

– 12 mois : babillage plus riche « papa » « tata »

Développement du langage oral

• De 18 mois à 3 ans: – EXPLOSION LEXICALE

• Augmentation très rapide du nombre de mots connus et OPPOSES

– Plusieurs nouveaux mots par semaine

• L’opposition conditionne la phonologie– « bobo » « toto »

• Le nombre de mots conditionne la syntaxe– « Papa parti ture » « ture papa parti »

Développement du langage oral :

• Tous les enfants ne bénéficient pas de ces conditions idéales : – Langage instrumental plutôt que d’évocation

– Lexique limité

– Peu de temps aux activités communes et partagées

– Communication plus destinée à contrôler les comportements qu’à prendre les enfants comme des interlocuteurs avec lesquels on a envie d’échanger des idées.

Langage et PSM

• « L’hétérogénéité des compétences des enfants lorsqu’ils arrivent à l’école est en lien pour une part avec les situations de communication qu’ils ont pu expérimenter dans la famille »– Certains ne comprennent pas d’emblée qu’une question

appelle une réponse verbale de leur part et ne dépasse guère la fonction instrumentale du langage

– Le lexique peut être très limité ainsi que la syntaxe

• MAIS pour une autre part ???

Langage Oral

• A 18 mois: mutisme ou aucune répétition monosyllabique – ANORMAL

• Surdité

• Défaut de stimulation : reste examen NL (praxies??)– Guidance et revoir

• Retard langage : expression/ compréhension ?– Retard + global :guidance et orthophonie

– Trouble communication « CHAT »: pédopsychiatrie

18 mois Langage Oral

• Fin du stade sensori- moteur:– Perceptions sonore, visuelle , motrice sont déjà

normalement mises en place ET « connectées « 

• Début du Stade Lexical:– Mise en place du vocabulaire: le lexique

• Compréhension: réception: désignation

• Production: un mot pour un objet: « lolo »

• Elément central du langage

18 /36 mois

• 24 mois : phrases deux mots– Entre les deux : explosion lexicale– De Mots étiquettes >>>> fonction (qu’est ce que c’est ?

a quoi ça sert ?) et syntaxe ( voiture est rouge , je monte dans la voiture)

– Ecoute du langage écrit

• 36 mois : phrases trois mots– Troubles de prononciation « secondaires » mais

« réglés au cours de la GSM » – Utilise les pluriels, et le je

En pratique: trouble du langage oral

• « Toute plainte sur LO à 3 ans doit être prise en considération »

• Repérer dès fin petite section– Troubles du langage secondaires– Troubles spécifiques avec critères de gravité

Toujours un programme d’enrichissement langagier

Langage et PSM

• « L’hétérogénéité des compétences des enfants lorsqu’ils arrivent à l’école est en lien pour une part avec les situations de communication qu’ils ont pu expérimenter dans la famille »– Certains ne comprennent pas d’emblée qu’une question

appelle une réponse verbale de leur part et ne dépasse guère la fonction instrumentale du langage

– Le lexique peut être très limité ainsi que la syntaxe

Développement des compétences langagières

• Difficultés:– Absence de participation aux conversations de

nombreux enfants (30%) tous niveaux– Les premiers découragés et conscients de ne pouvoir

participer s’installent à l’écart et souvent pour longtemps

– maternelle : 25% en début de GSM difficultés de compréhension orale de consignes simples et en jugement de grammaticalité

– Corrélations: résultats inférieurs de ceux qui participent le moins et idem sur les suivi au CP et CE1

Développement des compétences langagières

• Travail en petits groupes 6 à 9 de courte durée mais régulière leur permet de transférer leurs compétences

• Travail est axé sur – le lexique– Caractéristiques sonores – Règles conversationnelles: échanger des points

de vue

Langage et PSM

• « L’hétérogénéité des compétences des enfants lorsqu’ils arrivent à l’école est en lien pour une part avec les situations de communication qu’ils ont pu expérimenter dans la famille »– Certains ne comprennent pas d’emblée qu’une question

appelle une réponse verbale de leur part et ne dépasse guère la fonction instrumentale du langage

– Le lexique peut être très limité ainsi que la syntaxe

• MAIS pour une autre part ???

Signes d’alerte nécessitant immédiatement une évaluation plus

précise

• Pas de babillage à l’âge de 12 mois

• Pas de gestuel « montrer » du doigt

• Pas de mots isolés à 16 mois

• Pas de petites phrases de 2 mots à 24 mois

• Toute régression ou perte d’habilités du langage ou de socialisation à n’importe quel âge

Les troubles spécifiques du langage oral : définition

• Les troubles spécifiques du langage oral :– Un langage oral déficitaire– Sans raison claire : pas de surdité, pas de

trouble massif de la communication ou comportement, pas de déficit intellectuel

Du retard de langage au dysphasie de développement

Troubles spécifiques : à 3-4 ans

Critères de gravité :• Inintelligible• Agrammatisme• Compréhension altérée

Évaluation et rééducation orthophonique

Pas de critères de gravité• Pas de nécessité de prise en charge de soins• Nécessité d’un accompagnement pédagogique• D’une guidance parentale• Et d’un suivi

Dysphasie: TSL

• Trouble spécifique durable primitif sévère

• Dénomination diverse – Expression : témoin d’une déviance

• Complexification ? Substitution ? Simplification ? Elision ?

• Multiples catégorisations – Fonction réception / adulte – Forme frontière

L’absence de spécialisation

• Absence des asymétries physiologiques

– Planum temporale– Opercules pariétaux

Etat des connaissances Approche fondamentale

• Anomalies du corps calleux

• Anomalies de la migration

• Perte de l ’asymétrie « planum temporal »

• Désorganisation des structures magno cellulaires

• Anomalies cérébelleuses

Etat des connaissances Approche IRMf

• Dysphasiques adultes : micro-architecture neuronale différente – Absence d’asymétrie physiologique des aires

du langage

• Différents des aphasies acquises : macro-architecture différente (lésion)– Asymétrie physiologique conservée

Toute plainte sur le langage oral doit être prise en considération

• 7 % des enfants de 3 ans (Silva)

• 40 % des enfants déficitaires à 3 ans auront à 7 ans et demi soit une déficience mentale, soit un déficit du langage oral, soit un déficit de lecture : fini le “ça s’arrangera”

• …60% n’auront plus rienn

Troubles spécifiques : à 5 ans

• Toujours absolument évaluation orthophonique et rééducation– Intense si sévère– Travail sur le déficit linguistique– Préparation du langage écrit : conscience

phonologique et voie d’assemblage

• Toujours réponse pédagogique• Toujours suivi en CP

Les troubles des apprentissages : pas une fatalité

• Au prix d’une « chaîne de prise en charge » : – école au repérage– Leurs personnes ressources au dépistage– Les soins triés, adaptés, intenses– La réponse pédagogique : toujours

• D’une collaboration PARENTS-ECOLE-SOINS

• D’une INFORMATION de TOUS• D’une FORMATION de certains

Cas Clinique• P…petite fille de 4 ans 3 mois • Adressée par son orthophoniste :TSL ? • ATCD:

– 2ème fratrie de 3 : RAS parents RAS– Dev posturo moteur : marche 11 mois– LO: vocalises mais plutôt silencieuse, pas de babillage entre 8 et

14 mois– Premiers mots adaptés à 18 mois – Très nombreuses infections ORL– Puis « bavarde » mais incompréhensible– 2 et 3 ans : crèche – PSM : débute une rééducation au 2ème trimestre– MSM: progrès lents / comportement adapté mais…

P… examen clinique

• Examen somatique : normal– Audition recontrolée

• Ex Brev: – compétences non verbales normales – Motricité fine : crayon ?– Compétences praxiques : manger, vélo …

• LO: pas de complexification en lo spontané• EEG : veille normal

Enfant

• « audimutité »• « aveugle aux mots »• Dyspraxie des enfants prématurés

• En France longtemps considérés comme « une impossibilité d’utiliser sa pensée »

• Puis les connaissances anglo-saxonnes : « Specific language impairment » et « dyslexia »

Historique

• Opposition des 2 conceptions car la « lésion » n’avait pas été mise en évidence.

• Les neurologues ont laissé ce trouble aux psychologues et se sont occupés des aphasies dont la lésion était certaine.

• « rediscussion : les médecins avec les nouvelles techniques d’imagerie et l’aggravation des troubles sans prise en charge adaptée »

Historique

« Lancet » 1896 un autre anglais Kerr , médecin d’hygiène scolaire avait remarqué que des enfants particulièrement aptes à tous les exercices intellectuels ne pouvaient ni lire ni comprendre les lettres ni écrire

Ensuite beaucoup de monde s’occupa de ces troubles

Etat des connaissances actuelles

• Le traitement temporel des informations– Cerveau gauche est gêné par le

dysfonctionnement du cerveau droit qui assure le traitement musical et chronologique.

– Intervention par le corps calleux • Trouble anatomique ou fonctionnel ?le cerveau

gauche ne peut être autonome

• Expliquerait les autres troubles du dyslexiques:– Orientation spatiale, troubles chronologiques…

– PEC psychomotricité permet le support

Historique

Les 1ères explicationsdes psychologues:ces enfants présenteraient des

troubles psychologiques particuliers « pathologie de lien, peur de l’inconnu, disparition

de la curiosité nécessaire a l’apprentissage… Il n’existe pas de pathologie psychiatrique

syndromique internationalement reconnu pour la dyslexie

Parallèlement à cette interprétation d’autres pensaient que cela ne pouvait être que d’origine cérébrale et ne pouvait pas ne pas avoir de base somatique

Dyslexie vient du mot Alexie: variété d’aphasie qui provient d’une lésion cérébrale

« il existait une lésion pour être dyslexique »

Centre de référenceHistorique

• Rapport Ringard 07/2000– Troubles du LO ?

– Insuffisances : recherche pluridisciplinaire, dépistage au dela des divergences conceptuelles actuelles…, nature de la prise en charge harmonisation et transparence des rééducations…Fonctionnement des commissions d’éducation spécialisée, formation des enseignants(repérage) et des médecins, information régulière et circulation des avancées, »

– partenariat :clé de la réussite »

Dyslexiques français, anglais et italiens

Troubles des apprentissages

• Environnement socio-culturel

• Facteurs psycho-affectifs – La communication

– Les enfants « interdits de penser »

– Les troubles de l’humeur et anxieux

• Facteurs cognitifs– Le fonctionnement intellectuel

– Le fonctionnement cognitif spécifique

Ce qui change

• Facteur d’exclusion

• Une vraie mobilisation de l’école– Les nouveaux programmes

– Réunion de l’OBSTA

• Une vraie coordination de la santé– Santé Orthophoniste - centre de référence

– Santé-École