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DIABETES: INICIO DE INSULINIZACIÓN
Adriana Carrasco Fernández MIR MFYC 3er año
Sesión 06/02/19
1. INTRODUCCIÓN
2. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN
3. PROCEDIMIENTO
4. OBJETIVO DEL CONTROL
5. PAUTA DE INSULINIZACIÓN BASAL
6. TIPOS DE PAUTAS INSULINICAS
7. INTENSIFICACIÓN
8. PACIENTES PROTOTIPOS PARA CADA
TIPO
9. EJEMPLO
1. INTRODUCCIÓN
• En España, del total de pacientes que los SUH atienden al año, un 30-40% son
consultas de pacientes diabéticos.
• De este porcentaje se ingresan un 11-21%
• Por tanto, el 79-89% de pacientes son dados de alta a domicilio desde los SUH y en
ellos el médico de urgencias es responsable del tratamiento al alta hospitalaria
Hiperglucemia: Además de ser un marcador de gravedad, conlleva:
2. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN
• DM 1
• DM gestacional
• DM 2
• En el momento del diagnóstico con HbA1c >9 en paciente con sintomatología cardinal.
• Fracaso del tratamiento con otros antidiabéticos a pesar de combinación en dosis plenas (con 2-4 fármacos orales) tras 3 meses de control.
• Embarazo.
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral o insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.
• Cetonuria/cetonemia intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.
• Cetoacidosis diabética o Síndrome Hiperosmolar
3. DEBUT EN LA INSULINIZACIÓN ¿CÓMO EMPEZAR?
- Explicar en qué consiste el tratamiento con insulina y por qué la necesita. Dudas
- Derivar a la consulta de enfermería:
Entrega de material y manejo
Autoanálisis
Autoinyección: método, áreas inyección
Manejo de complicaciones: hipoglucemia
Ajuste del régimen nutricional y de ejercicio.
Conservación insulina.
Recordatorios del día anterior
INYECCIÓN CON PLUMAS DE INSULINA
TÉCNICA DE INYECCIÓN
Estudio TITAN
JERINGAS PRECARGADAS SoloStar
®
Innolet
®
KwikPen
®
Flexpen
®
FlexTouch
®
ÁREA DE INYECCIÓN
4. OBJETIVO DEL CONTROL
American Diabetes Association. Position Statement. 2017.
¡Individualizar!
4. OBJETIVO DEL CONTROL: HBA1C
American Diabetes Association. Position Statement. 2017.
TIPO DE PACIENTE
OBJETIVO HbA1c
En general < 7 %
Evolución corta DM2
Expectativa de vida larga
Ausencia Complicaciones
Riesgo Bajo Hipoglucemia
6 – 6.5 %
Evolución DM2 > 10 años
Expectativa de vida corta
Presencia Complicaciones
Hª Hipoglucemias graves
7 – 8 %
5. PAUTA DE INSULINIZACIÓN BASAL
American Diabetes Association. Position Statement. 2017.
Inicio de Insulinización Basal Habitualmente mantener metformina +/- otros fármacos no
insulínicos
Inicio: 10 U/día ó 0.1-0.3 U/Kg de peso/día
Ajuste: Aumentar 10-15% o 2-4 U cada 3 días hasta alcanzar
el objetivo de Glucemia Basal de la Mañana:
Si hipoglucemias: Analizar las causas y corregirlas; si no es
posible, disminuir la dosis 4 U ó 10-20%.
Si Glucemia Basal <80mg/dl disminuir 2U
80-130mg/dL
OJO:
!! Sulfonilureas,
glinidas, pioglitazona!!
6. TIPOS DE PAUTAS INSULÍNICAS
Basal Premezclas Basal-bolo
HbA1c ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓↓
Glucemia basal Mejor Peor Mejor
Glucemia
postprandial
Peor Mejor Mejor
Complejidad Baja Moderada-alta Alta
Dosis de
insulina
+ ++ +++
Hipoglucemia + ++ +++
Aumento de
peso
+ ++ +++
Características de insulinización con basal / premezclas / basal-bolo
Tomado de: Artola S. Mata M. Insulinización en diabetes tipo 2. Fundación para la formación. OMC. 2016
TIPOS DE INSULINAS
TIPOS DE INSULINA
Ventajas de las nuevas insulinas basales: Glargina 300 (Toujeo ®) y Degludec (Tresiba ®)
Cobertura efectiva de 24h
Reducción del riesgo de hipoglucemia (especialmente nocturna)
Momento de inyección (Mañana-noche): indiferente
Flexibilidad horaria en el momento de inyección
Reducción del volumen del depósito subcutáneo (glargina U300)
Glargina
U300
Degludec
Duración > 24 horas SÍ SÍ
Perfil acción plano SÍ SÍ
Baja variabilidad SÍ SÍ
Bajo riesgo de
hipoglucemias
(frente a glargina
U100)
SÍ SÍ
Eficacia similar
(frente a glar U100)
SÍ SÍ
Incremento peso
(frente a glar U100)
NO ó ↓ NO
Seguridad a largo
plazo
Sí ?
Impacto sobre ECV Neutro
(ORIGIN)
?
Financiación SÍ SÍ (con visado)
Coste DDD $
(biosimilar)
$$$
Dosis equivalente
frente U100
Puede
precisar
incremento
de 10-18%
=
TIPOS DE INSULINA
Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom
Mañana Mañana Mañana
Noche Noche Noche Noche
40 h 40 h 40 h
8 h 8 h
24 h
Insulina degludec: Variedad de intervalos posológicos diarios (entre 8 y 40 horas)
Restricciones (visado): “Pacientes que
necesitarían dos inyecciones diarias y
presentan un riesgo relativamente alto de
sufrir hipoglucemias.”
Meneghini L, Atkin SL, Bain S, Gough S, Raz I, Blonde L, Begtrup K, Johansen T, Birkeland KI. Flexible once-daily
dosing of insulin degludec does not compromise glycemic control or safety compared to insulin glargine given once daily at
the same time each day in people with type 2 diabetes. Abstract presented at: 71st Scientific Sessions of the American
Diabetes Association; 24-28 June 2011; San Diego, California, USA. Abstract 35-LB.
DEGLUDEC
7. INTENSIFICACIÓN: PAUTAS INSULÍNICAS
Si glu basal >130
Añadir 2U I.basal
cada 3 días
AJUSTES:
Si gluc post>180
Añadir 1-2U
prandial cada 3
días
0.3-0.5 U/Kg/dia
50% basal
50% prandial
PERFIL DE PACIENTE: I. BASAL + ArGLP-1
Paciente “obeso” (IMC >30 kg/m2)
Eficaz como I. prandial, menos pinchazos
Menor incremento de peso e hipoglucemias
No recomendado en insuficiencia renal
moderada-severa
ArGLP-1 con diferente acción:
• Postprandial: lixisenatida (Lyxumia ®) y
exenatida diario
• Basal: dulaglutide (Trulicity ®), exenatida
semanal (Bydureon ®), liraglutida, albiglutida
Paciente obeso, antecedentes de hipoglucemias o riesgo
de sufrirlas, no deseo o dificultad de pauta compleja
Paciente “con vida activa”
Objetivo de control estricto
Capacidad de entender manejo de insulinas
Variabilidad en horario de comidas
Paciente con horarios flexibles y
objetivo de control estricto
PERFIL DE PACIENTE: BASAL-PLUS
De inicio: 4 u.i. ó 10% dosis insulina basal
Ajustes: ↑ 1-2 u.i. 1-2 veces/semana hasta objetivo
Si hipoglucemia: analizar causa y corregirla; ↓ 2-4 u.i.
Paciente “mayor”
Objetivo de control menos estricto
Vida “sedentaria”
Vida bastante regular
Poco interés manejo de insulinas o difícil
manejo por parte paciente
Paciente con vida regular y fracaso ADO +
I. basal, resistente a intensificar
tratamiento
PERFIL DE PACIENTE: I. MEZCLADA
Cambio de I. Basal a I. Premezclada:
• Opción A: Misma dosis I. basal 60% dosis desayuno - 40% dosis
cena
• Opción B: Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes desayuno y 1/3 antes cena
PONGAMOS UN EJEMPLO…
Nuestro paciente se llama Jose,
tiene 65 años y DM tipo 2 de
20 años de evolución. Acude a
Urgencias por glucemias elevadas,
vómitos y tendencia al sueño
AP: HTA, Dislipemia y
cardiopatía isquémica hace 7 años.
Tto para DM2:
Metformina 1000 mg + Linagliptina 50 mg 1-0-1.
Empaglifozina 10 mg 1-0-0.
Problema:
Glucemias 350-400 mg/dl, pH 7,24, bicarbonato <
15 mEq/l, cetonuria positiva y anión gap elevado
Diagnóstico: Cetoacidosis diabética
Se procede ingreso en Endocrinología
¿QUÉ HACEMOS?
¿QUÉ HACEMOS?
• 1 - Añadir otro antidiabético oral.
• 2 - Añadir insulina basal.
• 3 - Añadir insulina basal e insulina “rápida”
• 4 - Está bien controlado.
1 – 14 Unidades.
2 – 10 Unidades.
3 – 20 Unidades.
4 – A ojo.
¿CUÁNTO DE BASAL?
11. CONCLUSIONES
• El paciente diabético al alta de Urgencias difícilmente va a ser seguido
posteriormente por el médico de Urgencias que prescribe el tratamiento,
por ello, debe recomendarse un seguimiento por: - Atención Primaria: Siempre.
- Endocrinología: Pacientes con debut diabético (especialmente menores de
35 años), debut como cetoacidosis diabética o situación hiperosmolar y/o
pacientes que comiencen insulinización de novo. También podrían incluirse los
pacientes que comiencen con tratamiento con aGLP1 para reevaluar la
indicación si procede.
• No existen datos concluyentes, para recomendar ningún régimen de
insulinoterapia en particular, en DM tipo 2: Individualizar.
• Las insulinas basales controlan preferentemente glucemias en ayunas
• Las mezclas controlan preferentemente glucemias postprandiales
• Las mezclas son superiores a basales en el descenso de A1c, pero similares
a bolo-basal
• Las insulinas basales se asocian a menos hipoglucemias globales y a
menor ganancia de peso, y similares a las mezclas en la estratregia bolo-
basal
11. BIBLIOGRAFÍA
• Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:
10.26322/2013.7923.1505400428.03.
• ADA. Standards of medical care in diabetes. Pharmacologic approaches to
glycemic treatment. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1): S64-74
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014.
Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-80.
• Guía de Actualización en Diabetes. Fundación redGDPS
• Cuervo Pinto R, Alvarez-Rodriguez E, Gonzalez Perez de Villar N, Artola-
MenéndezS, Girbés Borrás J, Matas-Cases M, Galindo Rubio M, Puig Larrosa J,
Muñoz Albert R, Díaz Perez JA. Managing the discharge of diabetic patients from
the emergency deparment: a consensus paper. Emergencias 2017;29:343-352