Upload
roi
View
64
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
RSUD dr.H.ANDI ABDURRAHMAN NOOR
Jl. H.M Amin KM.10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan Selatan (72171) Telp/Fax : (0518) 7713448/ 7713449
NAMA :Dx. MEDIS :TGL. PENGKAJIAN :
UMUR :NO. RM : JAM :
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
1. NYERI
Faktor yang berhubungan :
Peningkatan produksi asam lambung
Penurunan suplai O2 ke jantung
Peningkatan tekanan intracranial
Agen injuri biologis, kimia/mekanik
DS:
Px mengatakan nyeri DiDO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Karakteristik:
P:
Q:
R:
S:
T:
Px terlihat meringis ( )
Gelisah ( )
Gangguan tidur ( )
Selera makan kurang ( )
Terfokus pada nyeri ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, nyeri dapat teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. GCS 4-5-6
3. TTV dalam batas normal
4. Nyeri dilaporkan berkurang/hilang
5. Istirahat/tidur terpenuhi
6. Nutrisi terpenuhi
7. Aktifitas mandiri
8. 1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas)
3. Berikan posisi aman dan nyaman
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Anjurkan istirahat yang cukup
6. Berikan terapi oksigenasi bila perlu
7. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
8. Bantu px dalam aktivitas
9. Evaluasi keefektifan control nyeri
10. Batasi pengunjung
11. Kurangi factor presipitasi nyeri
12. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
13. Ajarkan teknik nonfarmakologi
14. Kolaborasi dalam pemberian terapi medis mengukur TTV dan observasi K.U
Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas)
memberikan posisi aman dan nyaman
mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
menganjurkan istirahat yang cukup
memberikan terapi oksigenasi bila perlu
mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
membantu px dalam aktivitas
mengevaluasi keefektifan control nyeri
membatasi pengunjung
mengurangi factor presipitasi nyeri
menggunakan teknik komunikasi terapeutik
mengajarkan teknik nonfarmakologi
berkolaborasi dalam pemberian terapi medis
S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Karakteristik:
P:
Q:
R:
S:
T:
Px terlihat meringis ( )
Gelisah ( )
Gangguan tidur ( )
Selera makan kurang ( )
Terfokus pada nyeri ( )
Istirahat ( )
Tidur ( )
Makan minum ( )
A:
.
P: lanjutkan intervensi
.
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
2. HIPERTERMIFaktor yang berhubungan :
Dehidrasi
Peningkatan metabolisme tubuh
Proses infeksi penyakit
Terpapar lingkungan panas
Medikasi pengobatan
Trauma
.............
DS:
Px mengatakan badannya panas
...
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Akral hangat
Berkeringat ( )
Kulit tampak kemerahan ( )
Takikardi ( )
Peningkatan frekuensi pernafasan( )
Data penunjang:
....Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, hipertermi dapat teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Tidak ada perubahan warna kulit
4. Istirahat/tidur terpenuhi
5. Tidak ada tanda kejang
6. Keseimbangan cairan stabil
7. Bebas dari kedinginan
8. 1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Anjurkan keluarga px untuk melakukan kompres hangat
3. Anjurkan px banyak minum air putih
4. Anjurkan px memakai pakaian tipis dan mudah menyerap keringat
5. Kaji adanya tanda kejang
6. Kaji adanya tanda dehidrasi (kulit kering, mukosa kering, akral dingin, turgor kulit menurun, nadi lambat)
7. Monitor intake dan output cairan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
9. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretik10. Mengukur TTV dan observasi K.U
Menganjurkan keluarga px untuk melakukan kompres hangat
Menganjurkan px banyak minum air putih
Menganjurkan px memakai pakaian tipis dan mudah menyerap keringat
Mengkaji adanya tanda kejang
Mengkaji adanya tanda dehidrasi (kulit kering, mukosa kering, akral dingin, turgor kulit menurun, nadi lambat)
Memonitor intake dan output cairan
Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretikS:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Akral hangat ( )
Berkeringa ( )
Kulit tampak kemerahan ( )
Takikardi ( )
Peningkatan frekuensi pernafasan( )
A:P: lanjutkan intervensi
.
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
3. PENURUNAN CURAH JANTUNG
Faktor yang berhubungan :
Perubahan afterload/preload
Perubahan kontraktilitas jantung
Vasokonstriksi miokardium
Penurunan isi sekuncup
...............
DS:
Px mengatakan
pusing
dada terasa panas/ tertindih benda berat
sesak nafas
..DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Sesak nafas ( )
Gelisah ( )
Edema ekstremitas ( )
Bradikardi ( )
Takikardi ( )
Peningkatan CVP ( )
Keletihan ( ) CRT > 3 detik ( ) Murmur jantung ( )
Kulit lembab ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, curah jantung dapat teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Tidak sesak
4. Tidak mengeluh nyeri dada
5. Istirahat terpenuhi
6. Tidak edema
7. CRT < 3 detik
8. Tidak terjadi CVP
...1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan abnormal
3. Monitor bunyi jantung
4. Monitor adanya kelelahan
5. Catat fluktuasi TD
6. Berikan posisi aman dan nyaman
7. Kaji adanya nyeri dada
8. Tinggikan ekstremitas yang edema
9. Batasi aktifitas
10. Monitor intoleransi aktifitas
11. Monitor status EKG
12. Monitor balance cairan
13. Bantu px dalam pemenuhan ADL
14. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
15. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
16. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretik
17. .... Mengukur TTV dan observasi K.U
Memonitor pola pernafasan abnormal
Memonitor bunyi jantung
Memonitor adanya kelelahan
Mencatat fluktuasi TD
Memberikan posisi aman dan nyaman
Mengkaji adanya nyeri dada
Meninggikan ekstremitas yang edema
Membatasi aktifitas
Memonitor intoleransi aktifitas
Memonitor status EKG
Memonitor balance cairan
Membantu px dalam pemenuhan ADL
Memberikan terapi O2 sesuai indikasi
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi antipiretik..S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Sesak nafas ( ) O2 ( )
Gelisah ( )
Bradikardi ( )
Takikardi ( )
Peningkatan CVP ( )
Keletihan ( )
Murmur jantung ( )
Kulit lembab ( )
CRT > 3 detik
Edema
ekstremitas ( )
A:
P: lanjutkan intervensi
..
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
4. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
Faktor yang berhubungan :
Ansietas
Keletihan Otot Pernapasan
Trauma Dinding Dada
Efusi Pleura
Pneumonia/ Pneumothorax
Proses inflamasi
..................
DS:
Px mengatakan
sesak nafas
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Sesak nafas ( ) nafas pendek ( )
Pernafasan bibir ( )
Pernafasan cuping hidung ( )
Gelisah ( )
Ronchi ( )
Wheezing ( )
Sianosis ( )
Peningkatan ekspansi dada ( )
Batuk ( )
..
Data penunjang:
...Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, pola nafas efektif
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Pola nafas teratur
4. Tidak sianosis
5. Tidak ada suara nafas tambahan
6. 1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan abnormal
3. Atur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Ajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam
6. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
7. Pantau saturasi oksigen
8. Batasi aktifitas fisik
9. Kaji adanya sianosis perifer
10. Lakukan fisioterapi dada
11. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
12. Mengukur TTV dan observasi K.U
Memonitor pola pernafasan abnormal
Mengatur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)
Mempertahankan jalan nafas yang paten
Mengajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam
Memberikan terapi O2 sesuai indikasi
Memantau saturasi oksigen
Membatasi aktifitas fisik
Mengkaji adanya sianosis perifer
Melakukan fisioterapi dada
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
S: .........
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Sesak nafas ( ) nafas pendek ( )
Pernafasan bibir ( )
Pernafasan cuping hidung ( )
Gelisah ( )
Ronchi ( )
Wheezing ( )
Sianosis ( )
Peningkatan ekspansi dada ( )
Batuk ( )
..
..
A:
P: lanjutkan intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
5. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT/ JARINGAN
Faktor yang berhubungan :
Gangguan sirkulasi darah
Iritan zat kimia
Kelebihan cairan
Factor mekanik (tekanan, koyakan, robekan)
Hambatan mobilitas fisik
Perubahan status metabolis
.....................DS:
Px mengatakan
Luka .DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Terdapat luka di..
Kondisi luka: bersih ( ) kotor ( )
Turgor kulit: baik ( ) jelek ( )
Perubahan pigmentasi kulit ( )
Ganguan sensasi ( )
Penurunan sirkulasi ( )Sianosis ( ) Nyeri ( )
Bula ( )
Tanda infeksi ( )
Data penunjang:
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, kerusakan integritas kulit/jaringan teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Tidak terjadi tanda infeksi
4. Menunjukkan perbaikan luka
5. Integritas kulit/jaringan baik
6. Perfusi jaringan baik
7. Tidak sianosis perifer
8. Sirkulasi darah baik
9. ...1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji Karakteristik luka
3. Bersihkan luka dengan teknik aseptic
4. Monitor kondisi kulit/jarinagn
5. Pertahankan sirkulasi darah ke jarinan
6. Anjurkan px menggunakan pakaian yang longgar
7. Monitor status nutrisi
8. Bantu mobilisasi px secara berkala
9. Kaji adanya tanda tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsio leisa)
10. Ganti balutan pada interval waktu yang telah di tentukan
11. Jaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan lingkungan
12. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi nutrisi
13. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
14. Mengukur TTV dan observasi K.U
Mengkaji karakteristik luka
Membersihkan luka dengan teknik aseptic
Memonitor kondisi kulit/jarinagn
Mempertahankan sirkulasi darah ke jarinan
Menganjurkan px menggunakan pakaian yang longgar
Memonitor status nutrisi
Membantu mobilisasi px secara berkala
Mengkaji adanya tanda tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsio leisa)
Mengganti balutan pada interval waktu yang telah di tentukan
Menjaga kebersihan tempat tidur, pakaian dan lingkungan
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi nutrisi
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Terdapat luka di..
Kondisi luka: bersih ( ) kotor ( )
Turgor kulit: baik ( ) jelek ( )
Perubahan pigmentasi kulit ( )
Ganguan sensasi ( )
Penurunan sirkulasi ( )
Nyeri ( )
Bula ( )
Tanda infeksi ( )
A:.
P: lanjutkan intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
6. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan menelan
Ketidakmampuan absorbsi nutrisi
Mual muntah berlebih
Intake nutrisi tak adekuat
Faktor biologis
......................
DS:
Px mengatakan
Sakit menelan
Tidak nafsu makan
Mual/muntah
..
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
mual ( ) muntah ( )
tampak tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan ( )
membrane mukosa pucat ( )
nyeri perut ( ) diare ( )
bising usus hiperaktif ( )
BB menurun ( )
Kelemahan otot ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, keseimbangan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Menghabiskan porsi makan yang disediakan
4. Menunjukkan peningkatan BB ideal
5. Tidak terjadi perubahan status nutrisi1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji status nutrisi
3. Pantau input nutrisi dan output
4. Timbang berat badan secara berkala
5. Berikan makan sedikit sedikit tapi sering
6. Anjurkan makan selagi hangat
7. Monitor mual/muntah
8. Monitor turgor kulit
9. Kaji adanya alergi makanan
10. Berikan edukasi tentang penting nya pemenuhan nutisi
11. Berikan tablet Fe bila perlu
12. Anjurkan makan makanan yang tinggi serat
13. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi
14. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
15. .. Mengukur TTV dan observasi K.U
Mengkaji status nutrisi
Memantau input nutrisi dan output
Menimbang berat badan secara berkala
Memberikan makan sedikit sedikit tapi sering
Menganjurkan makan selagi hangat
Memonitor mual/muntah
Memonitor turgor kulit
Mengkaji adanya alergi makanan
Memberikan edukasi tentang penting nya pemenuhan nutisi
Memberikan tablet Fe bila perlu
Menganjurkan makan makanan yang tinggi serat
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
mual ( ) muntah ( )
Ma/ mi ( / )
porsi makan habis ( )
Napsu makan ( )
membrane mukosa pucat ( )
nyeri perut ( ) diare ( )
bising usus hiperaktif ( )
BB menurun ( )
Kelemahan otot ( )
....
A:..
P: lanjutkan intervensi
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
7. GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Faktor yang berhubungan :
Perubahan kapasitas darah pembawa O2
Perubahan membrane alveolar
Ventilasi - perfusi
..............
DS:
Px mengatakan
Sesak nafas
Kelelahan
Pusing
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Sesak nafas ( )
Penurunan kesadaran ( )
Pernafasan abnornal ( )
Takikardi ( )
Gelisah ( )
Gangguan penglihatan ( )
Sianosis ( )
Pucat ( )
pH darah abnormal ( )
Hb menurun ( )
Kelelahan ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Pola nafas teratur
4. Tidak sianosis
5. Hasil GDA dalam batas normal
6. Tidak terjadi sianosis
7. Ventilasi adekuat
8. Aktivitas mandiri
9. .....1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan abnormal
3. Atur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Ajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam
6. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
7. Pantau saturasi oksigen
8. Batasi aktifitas fisik
9. Kaji adanya sianosis perifer
10. Monitor hasil GDA (gas darah analisis) dan Hb
11. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
12. Mengukur TTV dan observasi K.U
Memonitor pola pernafasan abnormal
Mengatur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)
Mempertahankan jalan nafas yang paten
Mengajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam
Memberikan terapi O2 sesuai indikasi
Memantau saturasi oksigen
Membatasi aktifitas fisik
Mengkaji adanya sianosis perifer
Memonitor hasil GDA dan Hb
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Sesak nafas ( ) O2 ( )
Penurunan kesadaran ( )
Pernafasan abnornal ( )
Takikardi ( )
Gelisah ( )
Gangguan penglihatan
( )
Sianosis ( )
Pucat ( )
pH darah abnormal ( )
Hb menurun ( )
Kelelahan ( )
Istirahat ( )
A:....
P: lanjutkan intervensi
...
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
8. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL
Faktor yang berhubungan :
Edema serebral
Cedera kepala
Serangan iskemik/stroke
Tumor serebral
Peningkatan tekanan intrakranial
......................
DS:
Px mengatakan
Mual/muntah
Badan terasa lemah
Pusing
.
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Perubahan respon motoric ( )
Pola nafas dangkal ( )
Kejang ( ) mual/muntah ( / )
Takikardi ( ) bradikardi ( )
Gelisah ( )
Gangguan penglihatan ( )
Rakun eye ( )
Pucat ( ) sulit berbicara ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, perfusi jaringan serebral efektif
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Kesadaran CM
4. Tidak terjadi kejang
5. Pola nafas normal
6. Istirahat terpenuhi
7. Aktivitas mandiri
8. .1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor pola pernafasan abnormal
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Ajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam
6. Berikan terapi O2 sesuai indikasi
7. Pantau saturasi oksigen
8. Batasi aktifitas fisik
9. Kaji sistem neurologis (respon verbal, motoric, orientasi)
10. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi
11. Mengukur TTV dan observasi K.U
Memonitor pola pernafasan abnormal
Mengatur posisi senyaman mungkin (fowler, semifowler)
Mempertahankan jalan nafas yang paten
Mengajarkan teknik relaksasi dan pola nafas dalam
Memberikan terapi O2 sesuai indikasi
Memantau saturasi oksigen
Membatasi aktifitas fisik
Mengkaji sistem neurologis (respon verbal, motoric, orientasi)
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
perubahan respon motorik ( )
Pola nafas dangkal ( )
O2 ( )lpm
Kejang ( )
mual/muntah ( / )
Takikardi ( )
bradikardi ( )
Gelisah ( )
Gangguan penglihatan( )
Pucat ( )
sulit berbicara ( )
A:....
P: lanjutkan intervensi
...
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
9. KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN
Faktor yang berhubungan :
asidosis metabolik
tidak adekuatnya gradient osmotic dialisis
kegagalan mekanisme regulasi
retensi cairan berlebih
inpute/ output cairan berlebih
......................
DS:
Px mengatakan
Badannya bengkak
Mual muntah
.
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
BAB cair ( )
Membrane mukosa kering ( )
Peningkatan BB( )penurunan BB( )
Turgor kulit jelek ( )
Haus ( ) Ma/ Mi ( / )
Poliuria ( ) oliguria ( )
Edema ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, keseimbangan cairan teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Balance cairan terpenuhi
4. BB ideal
5. Tidak edema
6. Turgor kulit normal
7. Kadar elektrolit normal
8. .1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji inpute dan output cairan
3. Monitor status nutrisi
4. Batasi intake cairan berlebih
5. Kaji adanya edema
6. Pasang urine kateter bila diperlukan
7. Berikan cairan parenteral sesuai indikasi
8. Pantau elektrolit serum (bun,ur/cr)
9. Pantau hasil pemeriksaan darah lengkap
10. Kolaborasi dalam pemberian terapi medis
11. Mengukur TTV dan observasi K.U
Mengkaji inpute dan output cairan
Memonitor status nutrisi
Membatasi intake cairan berlebih
Mengkaji adanya edema
memasang urine kateter bila diperlukan
Memberikan cairan parenteral sesuai indikasi
Memantau elektrolit serum (bun,ur/cr)
Memantau hasil pemeriksaan darah lengkap
Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis
S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
BAB cair ( )
Membrane mukosa kering ( )
Peningkatan BB ( )
penurunan BB ( )
Turgor kulit jelek ( )
Haus ( ) Ma/ Mi ( / )
Poliuria ( ) oliguria ( )
Edema ( )
A:....
P: lanjutkan intervensi
...
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
10. KONSTIPASI
Faktor yang berhubungan :
diet, asupan cairan dan serat yang kurang
kebiasaan mengabaikan dorongan defekasi
inflamasi, iritasi, malabsorpsi usus
keterbatasan aktifitas
mekanis: hemoroid, abses rektal, obesitas
gangguan neurologis
..............
DS:
Px mengatakan
Sudah beberapa hari tidak BAB
Sulit BAB (sembelit)
......
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Tidak BAB selama .hari
Keluar darah saat BAB ( )
Bising usus . X ( )
flatus ( ) nyeri ( )
Distensi abdomen ( )
Terbatasnya aktifitas ( )
Data penunjang:
.Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, konstipasi teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. BAB normal
4. Tidak terjadi distensi abdomen
5. Bising usus normal
6. Rehedrasi adekuat
7. Istirahat terpenuhi
8. ....1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor tanda dan gejala konstipasi
3. Monitor bising usus
4. Anjurkan makan makanan tinggi serat dan cukup air putih
5. Berikan edukasi tentang penyakit
6. Anjurkan px untuk meningkatkan aktifitas
7. Kaji adamya keluhan nyeri abdomen
8. Kaji keseimbangan asupan cairan (input output)
9. Anjurkan untuk tidak menahan keinginaan defekasi
10. Rencanakan dalam pemberian Terapi huknah
11. Kolaborasi dalam pemberian nutrisi
12. Kolaborasi dalam pemberiaan terapi medis
13. Mengukur TTV dan observasi K.U
Memonitor tanda dan gejala konstipasi
Memonitor bising usus
Menganjurkan makan makanan tinggi serat dan cukup air putih
Memberikan edukasi tentang penyakit
Menganjurkan px untuk meningkatkan aktifitas
Mengkaji adamya keluhan nyeri abdomen
Mengkaji keseimbangan asupan cairan (input output)
Menganjurkan untuk tidak menahan keinginaan defekasi
Merencanakan dalam pemberian terapi huknah
Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi S: .........O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
BAB ( )
Keluar darah saat BAB
( ) Nyeri ( )
Bising usus ( )
Flatus ( )
Distensi abdomen ( )
Mual ( ) Muntah ( )
Istirahat ( ) Ma/Mi ( / )
Aktifitas ( )
A:......
P: lanjutkan intervensi
.....................
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
11. DIARE
Faktor yang berhubungan :
Hiperkontraktilitas usus
Asupan cairan berlebih
Malabsorpsi usus
Ansietas/ stres
Proses infeksi
...............
DS:
Px mengatakan
BAB cair
.
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
BAB cair x ( )
Keluar darah saat BAB ( )
Bising usus . X ( ) flatus ( )
Nyeri ( ) turgor kulit: baik/jelek
Lemas ( ) tanda dehidrasi ( )
Mual/muntah ( / )
...
Data penunjang:
...
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, diare teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. BAB normal
4. Tidak terjadi dehidrasi
5. Bising usus normal
6. Rehedrasi adekuat
7. Istirahat terpenuhi
8. .1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Monitor bising usus
3. Kaji balance cairan
4. Berikan terapi parenteral sesuai edukasi
5. Anjur cukup banyak minum air (oralit)
6. Kaji adanya keluhan nyeri abdomen
7. Kaji keseimbangan asupan cairan (input output)
8. Kaji tanda dehidrasi
9. Anjurkan istirahatyang cukup
10. Berikan edukasi tentang proses penyakit dan pentingnya menjaga kebersihan makanan
11. Kolaborasi dalam pemberian nutrisi
12. Kolaborasi dalam pemberiaan terapi medis
13. Mengukur TTV dan observasi K.U
Memonitor bising usus
Mengkaji balance cairan
Memberikan terapi parenteral sesuai edukasi
Menganjurkan cukup banyak minum air (oralit)
Mengkaji adamya keluhan nyeri abdomen
Mengkaji keseimbangan asupan cairan (input output)
Menganjurkan istirahat yang cukup
Memberikan edukasi tentang proses penyakit dan pentingnya menjaga kebersihan makanan
Berkolaborasi dalam pemberian nutrisi
Berkolaborasi dengan team medis dalam pemberian terapi S:
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
BAB cair x ( )
Darah saat BAB ( )
Bising usus . X ( ) flatus ( )
Nyeri ( ) turgor kulit: baik/jelek
Lemas ( )
Tanda dehidrasi ( )
Mual/muntah ( / )
Ma/Mi ( / )
Istirahat ( )
A:....
P: lanjutkan intervensi
......
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
12. GANGGUAN POLA TIDUR
Faktor yang berhubungan :
Faktor Psikologis ( Ansietas, Depresei, Insomnia)
Faktor Biologis ( Nyeri, Ketidaknyamanan, Proses penyakit)
Faktor Lingkungan ( Kelembaban, Bising, Bau, Cahaya)
....................
DS:
Px mengatakan
Tidak Bisa tidur
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Wajah pucat ( )
Mata Panda ( )
Lemas ( ) Gelisah ( )
Tidur Malam ( )
Tidur Siang ( )
Jumlah Jam tidur Jam/ hari
Kualitas tidur .
Data penunjang:
..........Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, Pola tidur teratasi
Kriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Jumlah jam tidur 6-8 Jam/ hari
4. Pola tidur, kualitas dalam batas normal
5. Mampu mengidentifikasi hal yang meningkatkan tidur
6. ..1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Anjurkan beraktifitas sebelum tidur ( Membaca)
4. Batasi pengunjung saat malam hari
5. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
6. Anjurkan cukup minum air putih atau susu sebelum tidur
7. Anjurkan tetap menjaga kebersihan badan, tempat tidur, prei, dan pakaian tetap kering
8. Ajarkan teknik relaksasi sebelum tidur
9. Kolaborasi dalam pemberiaan terapi medis
10. ... Mengukur TTV dan observasi K.U
Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Menganjurkan beraktifitas sebelum tidur ( Membaca)
Membatasi pengunjung saat malam hari
Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman
Menganjurkan cukup minum air putih atau susu sebelum tidur
Menganjurkan tetap menjaga kebersihan badan, tempat tidur, prei, dan pakaian tetap kering
Mengajarkan teknik relaksasi sebelum tidur
Berkolaborasi dalam pemberiaan terapi medis
S: ........
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
BAB cair x ( )
Wajah pucat ( )
Mata Panda ( )
Lemas ( ) Gelisah ( )
Tidur Malam ( )
Tidur Siang ( )
Jumlah Jam tidur Jam/ hari
Kualitas tidur
A:......
P: lanjutkan intervensi
..................
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASIKET
13. Hambatan mobilitas fisikFaktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2
Kerusakan neuromuskuler
Penurunan kekuatan/ketahanan Kerusakan persepsi/kognitif
Nyeri/ketidaknyamanan
Kelemahan umum
Gangguan kondisi kesehatan ...................
DS:
Px mengatakan
Tidak bisa beraktifitas secara mandiri
DO:
Kesadaran:
GCS:
TTV
TD: N:
RR: T:
Wajah pucat ( )
Lemas ( ) Gelisah ( )
Tampak tidak mampu beraktifitas ( )
Tampak aktifitas dibantu ( )
Data penunjang:
..........Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x 24 jam, kemandirian aktifitas meningkatKriteria hasil:
1. K.U baik
2. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S: 36,50 C 37,50 C
RR: 16 20x/mnt
3. Aktifitas mandiri4. Mobilisasi mandiri5. ..1. Ukur TTV dan observasi K.U
2. Kaji kemampuan aktifitas secara fungsional3. Ajarkan terapi fisik ROM aktif / pasif4. Anjurkan untuk selalu mengubah posisi minimal 3 jam sekali5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan6. Berikan alat bantu (tongkat, walker ) jika diperlukan7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutisi8. Kolaborasi dalam pemberian terapi medis 9. ... Mengukur TTV dan observasi K.U
Mengkaji kemampuan aktifitas secara fungsional
Mengajarkan terapi fisik ROM aktif / pasif
Menganjurkan untuk selalu mengubah posisi minimal 3 jam sekali
Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Memberikan alat bantu (tongkat, walker ) jika diperlukan
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutisi
Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis
...S: ........
O:
Kesadaran:
GCS:
TTV:
TD: N:
RR: T:
Wajah pucat ( )
Lemas ( ) Gelisah ( )
Tampak tidak mampu beraktifitas ( )
Tampak aktifitas dibantu ( )
A:......
P: lanjutkan intervensi
..................
NAMA PERAWAT :
TTD :