DIAGNOSI DI PROLIFERAZIONE MICROACINARE ATIPICA: LA ... · ENDOMETRIOSI – EPIDEMIOLOGIA- Comiter CV, Urol Clin North Am 2002 Yohannes P, J Urol 2003 Mounsey AL et al, Am Fam Physician

Dott. Luigi Da Pozzo USC Urologia

AO Papa Giovanni XXIII Bergamo

ENDOMETRIOSI:

COUNSELLING UROLOGICO

Picco di incidenza tra i 30-35 anni

ENDOMETRIOSI DEL TRATTO URINARIO

Abeshouse et al. J Int Coll Surg 1960 Schneider et al. Int J Urol 2006

Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006

2% di tutte le pazienti affette da endometriosi

Primo caso scoperto nel 1917

Cullen. Bull Johns Hopkins Hosp 1917

Comiter CV, Urol Clin North Am 2002 Yohannes P, J Urol 2003

Mounsey AL et al, Am Fam Physician 2006 Mahutte NG et al, Obstet Gynecol Clin North Am 2003

Pérez-Utrilla Pérez et all, Urology 2009 Strowitzki T et al Hum Reprod 2010

Selak V et al Cochrane Database Syst Rev 2007

ENDOMETRIOSI – EPIDEMIOLOGIA-

Comiter CV, Urol Clin North Am 2002 Yohannes P, J Urol 2003

Mounsey AL et al, Am Fam Physician 2006 Mahutte NG et al, Obstet Gynecol Clin North Am 2003

Pérez-Utrilla Pérez et all, Urology 2009 Strowitzki T et al Hum Reprod 2010

Selak V et al Cochrane Database Syst Rev 2007

ENDOMETRIOSI VESCICALE –EPIDEMIOLOGIA-

Chapron et al. Hum Reprod 2006

Delle pazienti affette da D.I.E., l’11% presenta una localizzazione vescicale


Recidiva pari al 30%

Abrao et al. Fertil Steril 2009

Spesso associata a localizzazioni endometriosiche nel retto-sigma

Rientra nell’ambito della Deep Infiltrating Endometriosis (D.I.E.)

L’endometriosi vescicale è isolata nel 36% dei casi.

ENDOMETRIOSI VESCICALE-SINTOMATOLOGIA-

Acker et al. Ann Chir 2003 Abrao et al. Fertil Steril 2009


Spesso sfumata ed aspecifica

Sintomo Incidenza

Algie a sede ipogastrica o sovrapubica con

pollachiuria

40%

Disuria catameniale 20%

Ematuria catameniale 20%

Urge incontinence 30%

Dispareunia 20%

Infezioni ricorrenti delle vie urinarie 10%

ENDOMETRIOSI VESCICALE –DIAGNOSI-

Sede Dimensioni Grado di infiltrazione di mucosa e detrusore Correlazione con sincrona adenomiosi uterina

ASPETTO ECOGRAFICO TIPICO nodulo ipoecogeno in prossimità del setto vescico-vaginale infiltrante il detrusore

Seracchioli et al. J Endourol 2002 Betay et al. Radiol Case Rep 2006

ECOGRAFIA SOVRAPUBICA/TRANS-VAGINALE


RX CISTOGRAFIA RETROGRADA e MINZIONALE

Difetto di riempimento aspecifico

ENDOMETRIOSI VESCICALE -DIAGNOSI-

RM: segnale iperintenso nelle sequenze T1 e persistente nelle sequenze con sottrazione di grasso

Individuazione di altri foci nell’asse escretore

Sensibilità: 88% Specificità: 99% Accuratezza 98%

Mettler et al. JSLS 2008 Comiter. Urol Clin North Am 2002


CISTOSCOPIA

Acker et al. Ann Chir 2003 Gustillo. J Minim Invas Gynecol 2006


Individuazione e caratterizzazione della lesione:

Nodulo bluastro a sede sottomucosa maggiormente evidente durante la mestruazione

ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO-


Solo in caso di fallimento della terapia medica

TRATTAMENTO CHIRURGICO

L’approccio iniziale deve essere sempre medico

- estroprogestinici per os - progestinici - LH-RH analoghi

ENDOMETRIOSI VESCICALE -TRATTAMENTO CHIRURGICO-

Resezione endoscopica

L’endometriosi ha origine extravescicale e la TUR è per definizione non radicale

Vercellini et al. Am J Obstet Gynecol 2002

NO

L ’ endometriosi vescicale origina nel pericistio, non sempre la mucosa è coinvolta

Pérez-Utrilla-Pèrez et al. Urology 2009


Dubuisson et al. Hum Reprod 1994 Sanchez Merino et al. Arch Esp Urol 2005

Recidiva pari al 20-30%

La radicalità impone una perforazione vescicale mirata

Seracchioli et al. Fertil Steril 2009

Percentuale di recidiva inversamente proporzionale all’età della paziente


ENDOMETRIOSI VESCICALE -TRATTAMENTO CHIRURGICO-

NO

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA ENDOMETRIOSI VESCICALE


Donne in epoca pre-menopausa Donne in età fertile con desiderio di gravidanza Necessità di riscontro istopatologico in caso di primo episodio di D.I.E., con localizzazione vescicale

Tisserand et al. Prog Urol 2009 Antonelli et al. Eur Urol 2006

Comiter. Urol Clin North Am 2002 Granese et al. Eur J Obste Gynecol Reprod Biol 2008

Vercellini et al. J Urol 1996

SI

ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO CHIRURGICO-

Cistectomia parziale

Consente la rimozione en bloc della lesione endometriosica

Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Chapron et al. Hum Reprod 2010

Exeresi del nodulo endometriosico + 0.5-1 cm della porzione profonda del miometrio adiacente

Fedele et al. Fertil Steril 2005

SI

ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO CHIRURGICO -

Cistectomia parziale OPEN

Consente l’ esplorazione degli ureteri e la palpazione manuale di miometrio e detrusore

Fedele et al. Fertil Steril 2005

Cistectomia parziale LAPAROSCOPICA

Nerli et al. J Endourol 2007

INDICAZIONI Se focolaio endometriosico distante da: - collo vescicale - osti ureterali - trigono Margine indenne dalla lesione di 1-2 cm

Vercellini et al. J Urol 1996 Fedele et al. Fertil Steril 1998

Donnez etr al. Fertil Steril 2000 Chapron et al. Fertil Steril 2002

Carsesten et al. Ther Umsch 2007

ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO CHIRURGICO -

ENDOMETRIOSI URETERALE –EPIDEMIOLOGIA-

1. Terzo distale 2. Terzo medio 3. Terzo prossimale

Stanley et al. Surg Gynecol Obstet 1965 Zanetta et al. Obstet Gynecol 1998

Gagnon et al. Nephrol Dial Transplant 2001 Antonelli et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004

Spesso unilaterali (89%) - destra: 41% - sinistra: 48 % Raramente bilaterali (20%)

ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA 75-80% Invasione del lume ureterale da parte di tessuto endometriosico esterno all’uretere Presenza di ghiandole endometriali e di stroma nel tessuto avventiziale periferico, inglobanti l’uretere Presenza di tessuto fibrotico Effetto compressivo della lesione endometriosica sull’uretere

Comiter. Urol Clin North Am 2002 Acker et al. Ann Chir 2003

Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Pérez-Utrilla et al. Urology 2009

ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA

75-80% invasione del lume ureterale da parte di tessuto endometriosico esterno all’uretere Presenza di ghiandole endometriali e di stroma nel tessuto avventiziale periferico, inglobanti l’uretere Presenza di tessuto fibrotico Effetto compressivo della lesione endometriosica sull’uretere




Rischio di insufficienza renale ingravescente 30% dei casi

Pérez-Utrilla et al. Urology 2009

ENDOMETRIOSI URETERALE –DIAGNOSI-

ASINTOMATICITA’ nel 50% dei casi

UROLOGO : Porre sempre la D.I.E. in diagnosi differenziale nelle uropatie ostruttive delle donne in età fertile

Comiter. Urol Clin North Am 2002 Arruda et al. Hum Reprod 2003

Antonelli et al. Eur Urol 2006 Lee et al. Clin Nephrol 2009

Seracchioli et al. Fertil Steril 2009

Rischio di insufficienza renale ingravescente

GINECOLOGO: Eseguire sempre uno studio dell’alta via urinaria nelle donne affette da D.I.E.

ENDOMETRIOSI URETERALE INTRINSECA 20-25%

presenza di tessuto endometriosico a partenza ureterale

Presenza di ghiandole endometriali e di stroma nella mucosa, nella lamina propria e/o nella tonaca muscolare dell’uretere. La lesione è aggettante nel lume ureterale

Le lesioni ureterali intrinseche hanno origine spesso ematogena o linfatica

Sintomo più comune è la macroematuria catameniale



INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Sintomaticità

Dilatazione dell’asse escretore

Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006


UROGRAFIA


RMN rappresenta attualmente la metodica diagnostica di riferimento

Kinkel et al. Eur Radiol 2006


TRATTAMENTO CHIRURGICO

1.Posizionamento di tutore ureterale autostatico tipo D-J

2. Ureterolisi

3. Resezione ureterale


Weingertner et al. Int J Obstet Gynecol 2008

1. Temporanea soluzione ad uno stato di sofferenza renale

2. Strumento insostituibile per prevezione/riparazione dei danni ureterali

3. Guida su cui eseguire una ureterolisi

Assimos et al. J Urol 1994 Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006

ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA TRATTAMENTO CHIRURGICO

SI catetere ureterale JJ

Indicazioni alla resezione ureterale

1. Lesioni di lunghezza > 3 cm 2. Localizzazione al di sotto dell’incrocio con i vasi

iliaci

Yohannes. J Urol 2003 Weingertner et al. Int J Obstet Gynecol 2008

Marcelli et al. prog Urol 2006

ENDOMETRIOSI URETERALE INTRINSECA -TRATTAMENTO CHIRURGICO-

ENDOMETRIOSI URETERALE -Trattamento Chirurgico-

RESEZIONE URETERALE: Confezionamento di anastomosi termino

terminale

Reimpianto vescico-ureterale con plastica anti-reflusso (sec. Leadbetter-Politano o Lich-Gregoire)

Psoas-hitch



REIMPIANTO VESCICO-URETERALE

Leadbetter-Politano Lich-Gregoire

PSOAS HITCH

INDICAZIONI:

D.I.E. con idronefrosi ed ipofunzionalità renale Necessità di resezione di segmento ureterale lungo Ureterolisi sconsigliata per fibrosi o infiltrazione con

ostruzione secondaria del lume ureterale

Carmignani et al. Fertil Steril 2009

CONTROINDICAZIONI:

Ridotta capacità vescicale Ostruzione vescicale



PSOAS HITCH


PSOAS HITCH

URETEROLISI CON OMENTOPLASTICA Uretere lombare

Laparotomico – Laparoscopico - Robotico

47% delle pazienti è sottoposta a NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA perchè:

1. perdita di funzionalità del rene 2. la lesione endometriosica mima un carcinoma uroteliale

Klein et al. Urology 1979 Yohannes. J Urol 2003

Al-Khawaja et al. Hum Pathol 2008

ENDOMETRIOSI URETERALE GRAVE -TRATTAMENTO CHIRURGICO-

Descritti casi di evoluzione in iperplasia endometriale e trasformazione maligna

Indicazione ad immunostains per ER, PR, CK7, CA 125,CD 10

L’endometriosi è un patologia che coinvolge l’ambito urologico

La più frequente localizzazione intrinseca è quella vescicale

Sempre da considerare la diagnosi differenziale con il carcinoma vescicale, nelle donne in età fertile: counselling ginecologico

Chirurgia radicale non endoscopica quando possibile

CONCLUSIONI

La più frequente localizzazione estrinseca è quella ureterale: counselling urologico. Indicazioni chirurgiche: cateterismo ureterale trattamento temporaneo/palliativo.

Indicazioni al trattamento chirurgico per evitare perdita di unità funzionali renali.

CONCLUSIONI

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DIAGNOSI DI PROLIFERAZIONE MICROACINARE ATIPICA: LA ... · ENDOMETRIOSI – EPIDEMIOLOGIA- Comiter CV, Urol Clin North Am 2002 Yohannes P, J Urol 2003 Mounsey AL et al, Am Fam Physician