Diagnostic radiologique de l’HIP (2)

Diagnostic radiologique de l’HIP (2)Diagnostic radiologique de l’HIP (2)• IRM cérébrale: utile au diagnostic étiologiqueIRM cérébrale: utile au diagnostic étiologique

• Scanner cérébral:Scanner cérébral:

Signes directs Signes indirectsSignes directs Signes indirects

Diagnostic radiologique de la Diagnostic radiologique de la thrombophlébite (1)thrombophlébite (1)


IRM:Hypersignal = thrombus

ARM: thrombus = pas de flux visible Artériographie:

thrombus = pas de flux visible


IRM permet de voir les éventuelles complications:Thrombose d’un sinus latéral avec infarctus

veineux hémorragique

Thrombose du sinus latéral

Infarctus veineux hémorragique

Etiologies des AICEtiologies des AIC

• Multiples et de fréquence variée• Dans 30%: origine inexpliquée

• AthéroscléroseAthérosclérose• Cardiopathies emboligènesCardiopathies emboligènes• Dissections des artères cervico-encéphaliquesDissections des artères cervico-encéphaliques• Infarctus dits « lacunaires »Infarctus dits « lacunaires »

Etiologies des AIC : AthéroscléroseEtiologies des AIC : Athérosclérose

• 30% des AIC environ30% des AIC environ• Mécanisme:Mécanisme:– AIC thrombo-emboliques (fragmentation d’un thrombus

sur plaque et occlusion d’une artère distale)– rarement hémodynamiques (sténose serrée)

• Prédomine:Prédomine:• à l’origine des carotides internes• au siphon carotidien• à l’origine des artères vertébrales et sylviennes• au tronc basilaire.

• Diagnostic par identification d’une sténose > 50% de l’artère d’amont chez un patient porteur de facteurs de risque

Etiologies des AIC : AthéroscléroseEtiologies des AIC : Athérosclérose

Mécanisme de formation des lésions d’athérome

Localisation préférentielle des lésions d’athérome

Etiologies des AIC : Etiologies des AIC : Cardiopathies emboligènesCardiopathies emboligènes

• 20% des AIC environ20% des AIC environ• Mécanisme: Mécanisme: – Fibrillation auriculaire (FA) dans la moitié des cas– Arythmie = formation de thrombus

Etiologies des AIC : Etiologies des AIC : Infarctus dits « lacunaires »Infarctus dits « lacunaires »

• 20% des AIC environ20% des AIC environ• Mécanisme:Mécanisme:– Petit infarctus profond (< 15 mm de diamètre) par

occlusion d’une artériole profonde– Localisés dans les noyaux gris centraux, la capsule

interne, le pied de la protubérance = localisation PROFONDE= localisation PROFONDE

– Suspectés chez un patient hypertendu

Etiologies des AIC : dissection des Etiologies des AIC : dissection des artères cervico-encéphaliques (1)artères cervico-encéphaliques (1)

• Représentent 20% des AIC du sujet jeune environReprésentent 20% des AIC du sujet jeune environ• Mécanisme: Mécanisme:

– Déloppement d’un hématome dans hématome dans la paroi de l’artèrela paroi de l’artère, responsable d’une sténose (avec risque d’embol distal) voire d’une occlusion de l’artère disséquée

– Facteur traumatique au cou (choc, hyperextension, …) les jours précédents < 50%des cas

– Anomalie artérielle préexistante (dysplasie fibromusculaire surtout, maladie du tissu élastique plus rarement)


• Symptomatologie :Symptomatologie :– Signes locaux :

• Cervicalgie/céphalée: céphalée péri-orbitaire sur dissection carotidienne, postérieure sur dissection vertébrale

• Acouphène pulsatile par perception de l’accélération du flux sanguin dans la carotide intrapétreuse

• Claude-Bernard-Horner– Signes ischémiques : ils découlent de l’occlusion artérielle d’aval ou au

niveau de la dissection

• Examens :Examens :– diagnostic sur la visualisation à l’IRM cervicale de l’hématome pariétal de

l’artère (au-dessus du bulbe pour la carotide interne au cou, en regard de C1-C2 pour la vertébrale

– échodoppler cervical révèle la sténose artérielle (visualise parfois l’hématome)


• Pronostic : Pronostic : – Régression de l’hématome de paroi avec le plus

souvent récupération ad integrum de la paroi artérielle (rares anévrysmes résiduels)

– Récidive exceptionnelle– Séquelles = celles de l’AIC

Facteurs de risque des AVCFacteurs de risque des AVC

• HTA :HTA : principal facteur de risque des AVC, ischémiques ou hémorragiques(> 50% des AVC surviennent sur HTA chronique)

• Tabac Tabac (Important facteur de risque d’athérosclérose carotidienne)

• Hypercholestérolémie : Hypercholestérolémie : RR = 1,5• Diabète : Diabète : RR = 1,5

• Migraine : augmentation du risque chez la femme jeune, mais surtout en cas de tabagisme et contraception orale associés

Conduite à tenir si déficit focal < 6H=Conduite à tenir si déficit focal < 6H=Urgence = ThrombolyseUrgence = Thrombolyse

• But: Limiter l’extension de l’AVC vers l’ischémie• Indication: déficit focal sans récupération pendant les 3 premières H

Risques:Risques:Hémorragique (7-8%)

Bénéfices: Bénéfices: Pour 7 patients traités, 1 handicap évitéPour 6 patients traités, 1 DC évité

Contre-indications:Contre-indications:Crise d’épilepsie initialeSignes de gravité au scannerCI à l’utilisation des thrombolytiquesHTA majeureHyperglycémie

Conduite à tenir si déficit focal < 6H=Conduite à tenir si déficit focal < 6H=

• Dès l’arrivée du patient:Dès l’arrivée du patient:– INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins) :

• noter l ’heure exacte du début des symptômes (déficit constaté le matin au réveil ?)• suspicion de crise d ’épilepsie inaugurale• notion de céphalées (hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, hématome…)• contre indications à la thrombolyse (infarctus ou hémorragie récents, chir. récente,

anticoag)• contre indication à l ’IRM (pacemaker, valves, stent récents)

– Évaluer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l ’HTA que si >à 220/ 120 mm Hg)

– Mesurer la glycémie capillaire et la température (traitement immédiat)– Evaluer la gravité neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la

vigilance, Glasgow, déviation de la tête et des yeux, asymétrie pupillaire– ECG systématique– Prélèvements biologiques urgents : coag, NFS plaquettes, Ht, iono sang, glycémie– Poser une VVP avec du sérum physiologique

• CONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D’ UCVCONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D’ UCV

Traitement spécifiqueTraitement spécifique

• Antiagrégants plaquettairesAntiagrégants plaquettaires (Aspirine 250 mg) + HBPM préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)

• Anticoagulation efficace dans certaines indications:Anticoagulation efficace dans certaines indications:– Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable– Dissection artérielle– Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale– Thrombophlébites– Sténoses intracrâniennes symptomatiques– AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc basilaire

Contre-indications:Contre-indications:• Hémorragie au scanner cérébral• AVC massif• HTA non contrôlée

Etiologie des hématomesEtiologie des hématomes

• HTA:HTA:– 50% des HIP– Topographies les plus fréquentes : capsulo-thalamique et

capsulo-lenticulaire, puis cérébelleuse• Rupture d’une malformation vasculaireRupture d’une malformation vasculaire• Traitements antithrombotiquesTraitements antithrombotiques• Tumeurs cérébralesTumeurs cérébrales• Autres:Autres:– Angiopathie amyloïde (HIP lobaires récidivants + déficit cognitif

chez un sujet âgé)– Anomalies de l’hémostase– Thrombophlébite cérébrale– Endocardite infectieuse (rupture d’anévrisme mycotique),

alcoolisme chronique et aigu, toxiques, artérites cérébrales

Conduite à tenir devant un hématomeConduite à tenir devant un hématome

• Si hématome profond (cause HTA++Si hématome profond (cause HTA+++)– Contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80)– Mesures générales (cf) et surveillance neuro et TDM

• Si hématome corticalSi hématome cortical– Recherche malfo artérioveineuse (angio TDM ou

artério)– Contrôle TA, mesure générales– Surveillance neuro et TDM– Traitement anti-épileptique si crise– Indications chirurgicales rares +++

Etiologie des thrombophlébites Etiologie des thrombophlébites cérébralescérébrales

• Causes/facteurs générauxCauses/facteurs généraux– Période post opératoire– Grossesse et surtout post-partum ++ (méfiance devant toute céphalée dans ce

contexte)– Contraception orale– Affections hématologiques– Troubles de l’hémostase congénitaux (déficit en protéine C, S, antithrombine III) ou

acquis (anticoagulant circulant, CIVD, cryoglobulinémie)– Infections (septicémies, endocardite)– Cancers et chimiothérapie– Maladies inflammatoires (Behcet notamment)– Causes diverses (déshydratation sévère, cirrhose, syndrome néphrotique, …)

• Causes/facteurs locaux infectieuxCauses/facteurs locaux infectieux– Infection de voisinage ++ (otite, mastoïdite, sinusite, infection buccodentaire, …)– Infection intracrânienne (abcès, empyème sous-dural, méningite)

• Causes/facteurs locaux non infectieuxCauses/facteurs locaux non infectieux– Traumatisme crânien (ouvert ou fermé, avec ou sans fracture), intervention

neurochirurgicale– Malformation vasculaire (fistule dure-mérienne)– Cathétérisme jugulaire

Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une thrombophlébite cérébralethrombophlébite cérébrale

• Héparine à dose efficace Héparine à dose efficace (adaptée au poids)

• HTIC: mannitol• Antiépileptique en cas de crise• Étiologique : ATB, corticoïdes

Examens complémentaires dans le cadre Examens complémentaires dans le cadre d’un AVCd’un AVC

• Examens biologiques de base (NFS- plaquettes, ionogramme, Examens biologiques de base (NFS- plaquettes, ionogramme, glycémie)glycémie)

• ECGECG• Echo-doppler cervicalEcho-doppler cervical• Echocardiographie transthoraciqueEchocardiographie transthoracique

• Les autres examens dépendent du contexte et des possibilités Les autres examens dépendent du contexte et des possibilités locales :locales :– doppler transcrânien, ARM intracrânienne et cervicale, parfois

angioscanner hélicoïdal (artériopathies)– échocardiographie transoesophagienne (étude oreillette/auricule

gauche, septum interauriculaire, crosse de l’aorte)– hémostase complète (recherche d’une thrombophilie : déficits en

protéine S, C, antithrombine III)– angiographie cérébrale

Pronostic des AVCPronostic des AVC

Mortalité et récidiveMortalité et récidive• Mortalité après AVC: 20% à 1 mois et 40% à

1 an• Surmortalité à distance surtout liée à

l’augmentation du risque coronarien (40% décès à distance d’un AVC)

• A 5 ans, 30% des AVC ont récidivé.

MorbiditéMorbidité- 1/3 des survivants dépendants-1/3 avec séquelles mais indépendants-1/3 à leur état antérieur

• Pronostic fonctionnel difficile à établir à la phase aiguë• L’essentiel de lar récupération dans les 3 premiers mois jusqu’à 6 mois• Puis amélioration fonctionnelle en rapport à une meilleure adaptation au handicap résiduel

Particularités de l’HIPParticularités de l’HIP• Mortalité précoce plus élevéeque l’AIC, liée à l’effet de masse• Pronostic fonctionnel meilleur

Après un AVC… Après un AVC…

• Installation brutale et modification soudaine de la Installation brutale et modification soudaine de la communicationcommunication– Troubles de l’articulation et de la voix– Troubles de la déglutition– Troubles du langage:

• Compréhension• Expression

– Syndrome de l’hémisphère mineur• Trouble du langage rarement isoléTrouble du langage rarement isolé

Nécessité d’adaptation du patient et de son entourageNécessité d’adaptation du patient et de son entourage Parler n’est plus naturel: demande beaucoup d’attentionParler n’est plus naturel: demande beaucoup d’attention

Après un AVC… Après un AVC…

• Troubles de la déglutition:Troubles de la déglutition:– Avis après bilan orthophonique sur le pronostic de

récupération– Pose de gastrostomie?– Conseils: eau gazeuse plutôt que plate, bonne position

de la tête….

• Troubles du langage:Troubles du langage:– Compréhension– Expression

• Évaluer ce qui est préservé/ Évaluer ce qui est préservé/ perturbé = base de la perturbé = base de la communication pour communication pour l’ensemble de l’équipe l’ensemble de l’équipe soignantesoignante

– Expression orale– Compréhension orale (de la

désignation à la compréhension de la lecture)

– Répétition– Dénomination– Lecture– Compréhension écrite– Expression écrite– Calcul– Conscience du trouble

1° étape: bilan orthophonique1° étape: bilan orthophoniqueÉtat de la situation à une date donnéeÉtat de la situation à une date donnée

(Quelques heures à quelques jours après l’installation du trouble)(Quelques heures à quelques jours après l’installation du trouble)

• Déterminer les éléments sur Déterminer les éléments sur lesquels s’appuyer pour lesquels s’appuyer pour favoriser la communicationfavoriser la communication

• Transmettre ces données au Transmettre ces données au médecin, et personnel (AS, médecin, et personnel (AS, IDE, kinésithérapeute)IDE, kinésithérapeute)

• A la famille (question de la A la famille (question de la démence souvent posée par démence souvent posée par la famille, le temps qu’il la famille, le temps qu’il faudra pour être comme faudra pour être comme avant?...)avant?...)

• Le bilan a souvent mis le patient Le bilan a souvent mis le patient devant ses devant ses difficultés (parfois sa famille)difficultés (parfois sa famille)

• Objectif: Bâtir un Objectif: Bâtir un projet adapté à chaque patient projet adapté à chaque patient (= du temps et de l’énergie)(= du temps et de l’énergie)

• TravailTravail d’ajustements fréquents d’ajustements fréquents pour le patient et pour le patient et ses prochesses proches

• Phases différentes selon les prises en charge:Phases différentes selon les prises en charge:– HospitalisationHospitalisation– Passage en rééducation, soins de suitePassage en rééducation, soins de suite– Retour au domicilRetour au domicilee

2° étape: rééducation sans délai 2° étape: rééducation sans délai après le bilanaprès le bilan

• Aphasies: Aphasies: – Expression réduite mais compréhension conservée:Expression réduite mais compréhension conservée:

• Susciter l’expression, la favoriser: – ébauche orale, contextuelle– Aider les échanges en conversation

– Compréhension perturbé avec jargonnophasie:Compréhension perturbé avec jargonnophasie:• Canaliser le patient• Parfois passer par le non-verbal (formes, couleur)

• Rarement isolée: co-existe avec de troubles moteurs Rarement isolée: co-existe avec de troubles moteurs ou du comportement:ou du comportement:– ApathieApathie– DistractibilitéDistractibilité– PersévérationsPersévérations– Troubles du contrôle de soi et des comportements sociauxTroubles du contrôle de soi et des comportements sociaux

2° étape: rééducation sans délai 2° étape: rééducation sans délai après le bilanaprès le bilan

• Importance de la relation avec l’orthophoniste, qui en vous Importance de la relation avec l’orthophoniste, qui en vous

communiquant ses résultats de bilan, vous aide à vous adapter aux communiquant ses résultats de bilan, vous aide à vous adapter aux capacités du patientcapacités du patient

• Le but de la rééducation est la communication, communiquer n’est Le but de la rééducation est la communication, communiquer n’est plus naturel pour le patientplus naturel pour le patient

• Séances avec orthophonistes souvent épuisantesSéances avec orthophonistes souvent épuisantes• Veiller à s’installer dans un espace de communication:Veiller à s’installer dans un espace de communication:

– Attention, position du corps et du visage, orientation du regardAttention, position du corps et du visage, orientation du regard– Éloigner les nuisances: bruits de couloir, TV, radio, téléphoneÉloigner les nuisances: bruits de couloir, TV, radio, téléphone– Veiller aux port des lunettes, prothèses auditives, maintien des appareils Veiller aux port des lunettes, prothèses auditives, maintien des appareils

dentairesdentaires

• Conserver une communication de base même avec les patients Conserver une communication de base même avec les patients mutiques: « bonjour », « merci, SVP » la présentation, programme mutiques: « bonjour », « merci, SVP » la présentation, programme de la journée ou du soin à venir, commentaires…….de la journée ou du soin à venir, commentaires…….

Quelques conseils… de façon généraleQuelques conseils… de façon générale

• Rester naturel dans la communication:Rester naturel dans la communication:

– Sur les mots mais pas seulement…Sur les mots mais pas seulement…– La mimique, le regard, intonation, comportement, toucher, les mains..La mimique, le regard, intonation, comportement, toucher, les mains..– Eviter de parler à la place de la personne aphasique: la réussite de la Eviter de parler à la place de la personne aphasique: la réussite de la

communication étant de suppléer aux carences de l’autre mais sans prendre sa communication étant de suppléer aux carences de l’autre mais sans prendre sa placeplace

– Veiller à ne pas parler trop vite, à faire des phrases courtes, à signaler les Veiller à ne pas parler trop vite, à faire des phrases courtes, à signaler les changements de thèmechangements de thème

• Respecter les temps de silence pour laisser un « espace de parole »: le Respecter les temps de silence pour laisser un « espace de parole »: le patient aphasique a besoin de temps pour initier le discourspatient aphasique a besoin de temps pour initier le discours

• Créer un climat de confiance et signaler au patient lorsqu’on ne le Créer un climat de confiance et signaler au patient lorsqu’on ne le comprend pas (ne pas laisser croire au patient que vous avez compris sa comprend pas (ne pas laisser croire au patient que vous avez compris sa demande et que vous allez y répondre si ce n’est pas le cas)demande et que vous allez y répondre si ce n’est pas le cas)

• Choisir des thèmes qui interessent le patient, faire en sorte que le langage reste une Choisir des thèmes qui interessent le patient, faire en sorte que le langage reste une expérience stimulante et agréableexpérience stimulante et agréable

• La perte du plaisir à communiquer mène à l’appauvrissement des échangesLa perte du plaisir à communiquer mène à l’appauvrissement des échanges• S’assurer de l’adéquation du oui/non, veiller à la concordance du geste/mot pour déceler S’assurer de l’adéquation du oui/non, veiller à la concordance du geste/mot pour déceler

une évnetuelle contradictionune évnetuelle contradiction

• Ce que dit le patient peut être le fait de productions automatiques Ce que dit le patient peut être le fait de productions automatiques

qu’il ne peut contrôler (formules toutes faites, jurons ou mots qu’il ne peut contrôler (formules toutes faites, jurons ou mots grossiers)grossiers)

• Être attentif aux troubles associés:Être attentif aux troubles associés:– Désorientation spatiale: citer l’hôpital, faire des repères dans la chambre, des Désorientation spatiale: citer l’hôpital, faire des repères dans la chambre, des

objets personnelsobjets personnels– Désorientation temporelle: calendrier, horlogeDésorientation temporelle: calendrier, horloge– Héminégligence: Héminégligence:

pour stimuler le patient pour stimuler le patient se placer du côté atteint lors des séances se placer du côté atteint lors des séanceslui placer les objets du quotidien, les plats lors des repas lui placer les objets du quotidien, les plats lors des repas du côté sain du côté sain

• Demander l’avis du patient quant à la présence de la famille, tout Demander l’avis du patient quant à la présence de la famille, tout en essayant de maintenir sa place dans les débats, décisionsen essayant de maintenir sa place dans les débats, décisions

• Lors de la démutisation, l’orthophoniste peut s’aider du chant de Lors de la démutisation, l’orthophoniste peut s’aider du chant de

mélodies, de séries automatiques, mais ces technques facilitatrices mélodies, de séries automatiques, mais ces technques facilitatrices ne doivent pas perdurer (attention à l’installation de stéréotypies)ne doivent pas perdurer (attention à l’installation de stéréotypies)

• Si présence de stéréotypie: urgence à l’inhiber, surtout si le patient Si présence de stéréotypie: urgence à l’inhiber, surtout si le patient a la charge d’intonation donnant l’illusion d’un discours informatifa la charge d’intonation donnant l’illusion d’un discours informatif– On peut lui répéter ce mot pour lui signifier qu’il est vide de sensOn peut lui répéter ce mot pour lui signifier qu’il est vide de sens– A l’extrême, on peut arrêter toute communication orale, se cantonner aux A l’extrême, on peut arrêter toute communication orale, se cantonner aux

gestesgestes– Reprendre quand le patient a pu respecter le silence c’est à dire inhiber sa Reprendre quand le patient a pu respecter le silence c’est à dire inhiber sa

stéréotypiestéréotypie• Essayer d’obtenir du patient, en situation, de façon naturelle: les « bonjours, merci, au revoir, à Essayer d’obtenir du patient, en situation, de façon naturelle: les « bonjours, merci, au revoir, à

demain », en réponse à votre propre discours et comportementdemain », en réponse à votre propre discours et comportement• Penser que le patient ne peut peut-être pas vous poser de questions, donc essayer de venir aux Penser que le patient ne peut peut-être pas vous poser de questions, donc essayer de venir aux

devants de ses demandesdevants de ses demandes

Face à un patient………Face à un patient………avec expression réduite et compréhension conservée (1)avec expression réduite et compréhension conservée (1)

• On peut parfois aider le patient à produire en initiant l’ébauche On peut parfois aider le patient à produire en initiant l’ébauche

orale, efficace que si l’on est sûr de ce que le patient veut dire, mais orale, efficace que si l’on est sûr de ce que le patient veut dire, mais cela ne constitue pas une aide à l’informativitécela ne constitue pas une aide à l’informativité

• Attention au danger de l’habituatio de l’ébauche orale: la patient ne Attention au danger de l’habituatio de l’ébauche orale: la patient ne peut plus initier (à utiliser avec modération)peut plus initier (à utiliser avec modération)

• Quand le patient ne peut terminer sa phrase: lui répéter ses Quand le patient ne peut terminer sa phrase: lui répéter ses propres mots depuis le début peut l’aider à trouver la fin (de façon propres mots depuis le début peut l’aider à trouver la fin (de façon plus efficace que des propositions); utiliser également cette plus efficace que des propositions); utiliser également cette méthode lorque le patient n’est pas satisfait du mot qu’il a produitméthode lorque le patient n’est pas satisfait du mot qu’il a produit

• Garder à l’esprit que le mot émis n’est pas forémment le mot voulu Garder à l’esprit que le mot émis n’est pas forémment le mot voulu et que le patient peut ne pas être satisfaitet que le patient peut ne pas être satisfait

Face à un patient………Face à un patient………avec expression réduite et compréhension conservée (2)avec expression réduite et compréhension conservée (2)

• Discours souvent abondant sans être informatif: aider le patient à Discours souvent abondant sans être informatif: aider le patient à

s’écouter et à écouter les autress’écouter et à écouter les autres• Importance de lui signifier que l’on a pas compris son messageImportance de lui signifier que l’on a pas compris son message• Tout cela dans le but de le canaliser: il faut souvent passer par un Tout cela dans le but de le canaliser: il faut souvent passer par un

moment de silence imposé pour essayer de calmer l’agitation.moment de silence imposé pour essayer de calmer l’agitation.• En effet le patient s’énerve vite car il n’a pas de feed-back et pense En effet le patient s’énerve vite car il n’a pas de feed-back et pense

que son langage est compréhensible, alors il ne comprend pas que son langage est compréhensible, alors il ne comprend pas pourquoi on ne répond pas à ses demandespourquoi on ne répond pas à ses demandes

Face à un patient………Face à un patient………avec discours fluent et compréhension perturbée (1)avec discours fluent et compréhension perturbée (1)

• Pendant les premiers temps, il peut être bon de faire les soins dans Pendant les premiers temps, il peut être bon de faire les soins dans

le silence: cela permet au patient de travailler son attention et sa le silence: cela permet au patient de travailler son attention et sa capacité à comprendre une situation grâce à l’environnement et capacité à comprendre une situation grâce à l’environnement et sans avoir à traiter le langagesans avoir à traiter le langage

• Garder à l’esprit que le patient aphasique peut utiliser un mot à la Garder à l’esprit que le patient aphasique peut utiliser un mot à la place d’un autre, sans pouvoir se corriger. Il est bon parfois de place d’un autre, sans pouvoir se corriger. Il est bon parfois de reformuler ce que l’on pense avoir comprisreformuler ce que l’on pense avoir compris

Face à un patient………Face à un patient………avec discours fluent et compréhension perturbée (2)avec discours fluent et compréhension perturbée (2)

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