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Diagnóstico sobre barreras y facilitadores en la implementación del Programa
Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal.
Estudio de caso en la provincia de Misiones, Zona Sanitaria Capital
Instituto Nacional del Cáncer
Asistencia financiera a proyectos de investigación en cáncer de origen nacional II (2014 – 2015)
Poyectos de investigación en implementación de políticas y programas
Índice
• Contexto: investigación en implementación
• Contexto: piloto PNCCR en Posadas
• Objetivos
•Metodología
•Resultados
•Discusión: algunas ideas
Investigación en implementaciónOMS/OPS
Global Forum for Health Research (GFHR)
Council of Health Research and Development (COHRED)
Alliance for Health
ISAGS (UNASUR)
UE-LAC Health
Redes (EVIPNet, GDNet, INASP, otros)
NIH (NCI)
Discusiones sobre el rol de la evidencia científica en la generación de políticas
públicas.
Discusiones sobre el problema de la traducción1 de los resultados de la investigación
en herramientas para la toma de decisiones de política pública
1 La traducción de los conocimientos para la salud es un proceso dinámico e iterativo que incluye la síntesis, ladifusión, el intercambio y la aplicación éticamente acertada de los conocimientos para mejorar la salud de lapoblación, ofrecer servicios y productos de salud más eficaces y fortalecer el sistema de atención de salud
(OPS, Documento CD49/10, 2009)
Investigación en implementación
Hunter, C. Dissemination and Implementation Research in Diabetes and Obesity. TIDIRH 2014. Presentado por Cynthia Vinson en Taller PICC (NCI-INC), octubre 2014
Diseño
Implementación
Investigación en implementación
Diseño
Implementación
Contexto general: recapitulando
Programas de tamizaje del CCR. Experiencias internacionales y PNCCR
Epidemiología del CCR
Metas , monitoreo y evaluación PNPCCR. Registro del CCR
Representaciones sociales del CCR
PNCCR en Misiones
Costo-efectividad del TiSOMF y costos de los tratamientos
Comunicación y CCR
Guías clínicas para la atención integral del CCR
Contexto: Zona sanitaria Capital
Fuente: Ministerio de Salud de Misiones en base a datos Censo 2010
47. 459
Contexto: Zona sanitaria Capital
Fuente: Ministerio de Salud de Misiones y SISA (MSAL)
ObjetivosObjetivo general
• Detectar potenciales barreras y facilitadores a la implementación del programa
piloto del PNCCR en la Zona Sanitaria Capital
Objetivos específicos
• Identificar las representaciones sociales de los equipos de salud sobre el CCR y la
población-objetivo del PNCCR.
• Identificar las representaciones sociales de los equipos de salud sobre el PNCCR y la
detección Temprana del CCR.
• Relevar, sistematizar opiniones de los equipos de salud sobre el PNCCR (objetivos,
procesos, normativa, comunicación, acciones, estructura).
• Mapear los actores y relaciones relevantes para la implementación del programa
• Analizar la interacción / tensiones entre los actores mapeados y las posibles barreras
y facilitadores
• Elaborar, comunicar y discutir con los integrantes del PNCCR y los responsables
locales las barreras y facilitadores detectadas, y los posibles cursos de acción.
Hipótesis de trabajo
El éxito del PNCCR en lo que refiere específicamente a las actividades de
tamizaje poblacional, medido como el porcentaje de participación efectiva
de la población objetivo en las acciones preventivas, no sólo depende de la
planificación de normas y procesos operativos sino también del contexto
sociocultural en el que dicho programa se desarrolla; entendiendo por
contexto las características de dicha población objetivo como así también el
funcionamiento de los equipos de salud encargados de desarrollarlo y las
dinámicas institucionales relacionadas con el sistema de salud en general.
Metodología: aspectos operativos
Investigación previa al campo
Relevamiento bibliográfico y entrevistas. Entrevistas en profundidad a informantes clave,expertos académicos y miembros de ONGs. En Argentina y en otros países.
Programas de tamizaje para cáncer y programas de prevención en general
Grupos focales y entrevistas de campo
Realización de 3 viajes a la ciudad de Posadas (sept 2014, nov 2014 y feb 2015) para laorganización y el desarrollo de las actividades de campo (grupos focales, entrevistas enprofundidad y observación no participante)
Universo de referencia
Equipos de salud relacionados con la implementación de la prueba piloto de tamizaje.El equipo de salud fue considerado en sentido amplio, incluyendo a todos los eslabones delcircuito de tamizaje segín el diseño del PNCCR:
Promotores de salud, enfermeros y médicos de APS, bioquímicos y técnicos de
laboratorio, médicos dedicados a la consejería en el 2do nivel de atención, médicos
especialistas (gastroenterólogos, endoscopistas, cirujanos, patólogos y oncólogos) y
también el personal administrativos y los responsables de gestionar estos servicios.
Metodología : grupos focales y entrevistas realizadas
Síntesis de relevamiento cualitativo en campo
APS / CAPSHEA Dr. Ramón
MadariagaTotal
Grupos Focales 5 0 5
Entrevistas individuales 1 10 11
Entrevistas grupales 0 1 1
Total personas involucradas
42 13 55
Metodología : dimensiones del análisis• Percepciones sobre el cáncer, el CCR y la población objetivo
Imaginarios sobre el cáncer: grado de conocimiento, valores, actitudes y comportamientosobservados en relación al cáncer en general y al CCRPrácticas preventivas desarrolladas en la actualidad en relación al CCRTesteo de las recomendaciones a la estrategia comunicacional (Ramos et. al; 2013)
• Percepciones y opiniones sobre el PNCCR
Percepción general sobre programas de saludValoración de las capacidades de gestión y articulación de actores de niveles nacionales,provinciales, localesGrado de conocimiento y valoración general del PNCCRGrado de conocimiento sobre la normativa del PNCCREvaluación general sobre el proceso de tamizaje propuestoPercepción sobre los roles de cada actor e institución en el proceso de tamizajeVisión sobre la distribución, utilización y circuito de los testEvaluación de la estrategia comunicativa propuesta
• Percepciones y opiniones sobre en funcionamiento del piloto a nivel local
Evaluación de programas preventivos anterioresPercepción de barreras objetivas a la implementaciónDisponibilidad de recursos físicos y humanos
Resultados : percepciones sobre el cáncer , el CCR y su detección
Personal del equipo de salud y población en general comparten los mismos preconceptos y resistencias.
Discurso científico-sanitario vs. Creencias y mitos.
Todavía es tema tabú
“palabra conjuro”: tan sólo pronunciarla, atrae el mal.
Está presente la idea de que “tocarlo”
físicamente lo “despierta”, “activa” o
“desparrama”.
“Yo no me haría el test, porque si me detectan algo y me hacen
estudios, una vez que se toca, sonaste! El cáncer se despierta y
empieza a correr por todos lados!”
(Enfermera, Grupo de enfermeras de CAPS).
Resultados : percepciones sobre el cáncer , el CCR y su detección
“Nosotros estamos en la ´línea de fuego´ y tenemos una presencia
continua en los CAPS y con los promotores, para que el programa
funcione.”
(Entrevista a Personal Administrativo y de Gestión).
• Enmarcado en la “metáfora militar” (S Sontag) , se utilizan ideas como: ´invasión,guerra química, combatientes, sobrevivientes (ver trabajo sobre prensa, 2014)
• Lejos de la idea de poder, por ejemplo, convivir con una enfermedad crónicacontrolada, se impone la de estar tomado por un agente extraño, potencialmentemortal, con quien se encara una lucha encarnizada, a “matar o morir”.
• Esta polarización entre el yo (el bien) y el cáncer (el mal) disocia al paciente, que sepercibe débil y vulnerable ante esta suerte de monstruo que lo coloniza hastaquedarse con su cuerpo
Resultados : percepciones sobre el cáncer , el CCR y su detección
Resultados : percepciones y opiniones sobre la población objetivo
• Oportunidad
El CCR todavía no es un tema instalado en la población La visita al CAPS conobjetivos preventivos tampoco. La ausencia de síntomas mantiene a lapoblación lejos de los CAPS. Cuando finalmente acceden a la visita y al control,es difícil también generar la continuidad de la atención
Cuesta mucho que la gente venga al CAPS cuando no se siente
mal. Sobre todo cuando se sienten bien no quieren ver un médico
(Grupo Enfermería CAPS)
Hay mucha gente que ni viene a retirar los PAPS, tenemos una
pila acumulada de resultados (Grupo Enfermería CAPS)
Resultados : percepciones y opiniones sobre la población objetivo
• Prioridad – competencia con otros programas
CCR compite con otros programas y agendas ya establecidas. Las problemáticasrelativas a la salud materno-infantil y/o las enfermedades infecto-contagiosas yECNT adquieren mayor visibilidad en la práctica de la atención primaria porparte de agentes sanitarios y médicos de CAPS.
“Los promotores son polirrubro de campaña, hay varios
programas corriendo y eso les da una excusa “
(Personal Administrativo y de Gestión).
“Los enfermeros te mueven el producto. Las enfermeras son son
más pícaras que los médicos, por ejemplo mientras pesan o vacunan
al nene, les están preguntando la edad a la tía o la abuela y le
ofrecen el test” (Personal Administrativo y de Gestión).
Algunos actores (particularmente del personal de enfermería de CAPS) indican elTSOMF en personas con síntomas.
“Si nos parece sospechoso lo mandamos al médico, por ejemplo si tienediarrea o pierde sangre, y le decimos que se haga el test. Si no tiene algosospechoso, no.”
(Personal de Enfermería de CAPS)
En términos de comunicación, la formulación “Aunque no tengas síntomas” puedeabonar la confusión acerca del público objetivo porque “eso quiere decir que sitengo síntomas también puedo hacerlo –al TSOMF-.”
(Personal de Enfermería de CAPS)
• Población objetivo fuera de foco
Resultados : percepciones sobre el funcionamiento del PNCCR
• El TSOMF: simple pero no tanto
Aunque la toma de la muestra puede ser complicada
“Las primeras de toma era un desastre. O ponía mucho, o casi nada, sedesperdiciaban reactivos. Hay gente que ni siquiera sabe qué es lamateria fecal, tuvimos un caso de un paciente que fue a pedirla a lafarmacia.” (Grupo de Personal de Laboratorio de CAPS)
La simplicidad que aporta el test facilita el tamizaje en gran medida
“Con este sistema es mucho más simple, no necesita la preparación previa tediosa. El colector es muy higiénico, no tiene ni olor.” (Personal de Laboratorio HEA Dr. Ramón Madariaga)
Es tan, pero tan simple que muchos pacientes repiten el test para reasegurarse el mismoresultado, en algunos casos lo replican (o triplican) usando al servicio del HEA Dr. RMadariaga como re-chequeo, por considerarlo una institución más fiable e idónea.
Resultados : percepciones y opiniones sobre el PNCCR
• El TSOMF: simple pero no tanto
A ser tan parecido al test de embarazo muchos asocian elresultado binario (positivo/negativo) con que efectivamentetienen cáncer
“Acá hacemos de psicólogos, la gente se angustia mucho ante un positivo.” (Personal de Laboratorio CAPS Hospital Dr. René Favaloro).
Resultados : percepciones y opiniones sobre el PNCCR
• Comprensión de la lógica del programa
Ciertas dificultades para ver el programa en su totalidad
“No siento que tenga un rol específico
dentro de este programa, es ayudar,
informar... más que información no le
podemos dar… pero la última palabra la
tiene el médico.”
(Personal de Enfermería de CAPS )
“Es agregar a nuestro trabajo otro
trabajo más, con todo lo que tengo que
hacer es agregar un trabajo más”
(Personal de Enfermería de CAPS)
Resultados : percepciones y opiniones sobre el PNCCR
• Compromiso, roles, funciones y actividades
El reconocimiento del rol del personal no-médico de los equipos de salud esfundamental. Los agentes sanitarios evidencian su compromiso. Loslaboratoristas se las ingenian para “cerrar” los poros del circuito y los dataentries hacen “trabajo social “ aunque estas actividades parecen estar más enlínea con sus características personales que con la definición operativa de sustareas.
“El data entry no sólo carga la ficha. Si nosotros no tuviéramos un
perfil social, no estaríamos veinte minutos escuchando los
problemas de cada lugar, de las personas que trabajan ahí, para
llevarnos dos fichas. Somos más relacionistas públicos, que data
entries.” (Personal Administrativo y de Gestión).
Resultados : percepciones y opiniones sobre el PNCCR
DiscusiónSistematizando los emergentes del campo podemos sugerir:
Barreras /cuellos de botella
• Representaciones en torno al cáncer en general y al CCR enparticular, que funcionan como barreras al desempeño efectivo delprograma de prevención. Desconocimiento y resistencia a lasintervenciones en el cuerpo (colonoscopía)
•Dificultad de la comunicación e información entre niveles deatención y, de los equipos de salud a los pacientes. En un contexto deresistencia y de competencia entre prioridades saniataras, cualquieraspereza aleja (pacientes) y desmotiva (agentes)
• Caracteristicas específicas del 1er nivel de atención. Escasez deRRHH en CAPS y problemas de infraestructura y funcionamiento.
DiscusiónSistematizando los emergentes del campo podemos sugerir:
Principales Facilitadores
• Estrategias adaptativas e innovadoras. El equipo de salud terminasupliendo falencias del circuito con soluciones ad-hoc y manteniendoel circuito vivo
•Compromiso y voluntad de los agentes: pasible de ser reforzado conacciones simbólicas y afirmativas
•Capacidad para vehiculizar la oferta espontánea (¿oportunista?) detamizaje. Identificación de momentos y circunstancias posibles paraaumentar la captación
Algunas ideas: Fortalecer la difusión pública
Fortalecer las campañas estacionales, con ONGs y otrosprogramas preventivos. “Hacer ruido” de maneraestacional, ayuda a que la gente no lo posponga y sientaque tiene una oportunidad (más que una obligacióntediosa).
Incorporar un plan de comunicación audiovisual masiva
para entrar mejor a los hogares” y generar propagación.Comunicar avances a nivel local.
Trabajar a nivel del imaginario como complemento deldiscurso sanitario explicativo. Apelando a cuestionesemocionales y con el objetivos de remitificar” el tema demanera positiva
Comprometer al paciente que atravesó por el programacomo “difusor” informal en su círculo (por ej.,entregándole el lacito verde). Esto, además,posiblemente aumente las chances del re-test en un año.
Algunas ideas: Evaluar articulaciones a partir del entorno
• Comparar y trabajar la experiencia de Posadas, con las demás
experiencias piloto en curso , incluso experiencias con otras patologías
(CCU, CM, etc.)
• Incentivar mejoras en la organización y vías de comunicación entre
CAPS, actores de la salud, y población objetivo
• Diseño del programa en particular para cada área/espacio de
implementación:
Gestión de Redes y mapa de actores locales para evaluar la posibilidad de flexibilizarlos protocolos que orienten la acción de los equipos médicos y adaptarlos alcontexto.
Equipo de trabajo Universidad Isalud:
Mag. Martín Langsam [email protected]
Lic. Marcela Garriga
Lic. Mariano Salzman
Lic. Mariela Maticic
Lic. Martín Di Marco
Mag. Francisca Dávalos
Preguntas ?
Aclaraciones ?
Comentarios?
¡¡Muchas gracias!!
